大病保障途徑及效果分析
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大額補充醫(yī)療保險政策的制定
1大額起付線和報銷比例的確定
資金籌集標準：按照全市參保居民和學生100萬人測算，18周歲以上城鎮(zhèn)居民每人每年繳費30元，學生和18周歲以下未成年人以及被征地農民每人每年繳費10元。考慮到大額補充醫(yī)療保險的自愿原則，部分人有可能不參加的因素，結合歷年參保繳費情況，測算每年的籌資總額約為950萬元。起付線和報銷比例確定方法：通過對信息系統(tǒng)中2010年享受住院報銷待遇的所有參保患者醫(yī)療費用情況進行分析和測算，結合2012年大額資金籌集情況，確定大額起付線為6000元，報銷比例為50%。這一政策可使更多的重特大疾病患者在享受基本醫(yī)保待遇后，其個人負擔的醫(yī)療費能夠二次報銷，進一步減輕患者家庭負擔，保證大額資金略有結余，政策可持續(xù)。
2管理模式和辦法
政策規(guī)定“凡參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)保的人員，自愿選擇參加大額補充醫(yī)療保險，參保年度與基本醫(yī)保年度一致”。2012年以前，大額補充醫(yī)療保險由市政府委托中國人壽保險洛陽分公司承辦，市社保經辦機構統(tǒng)一與其簽訂協(xié)議。經辦機構負責征繳及監(jiān)督，保險公司負責報銷業(yè)務。2011年8月，經市政府同意，政策做了重大調整，對個人負擔的醫(yī)療費實行二次報銷。中國人壽保險洛陽分公司單方面提出不再承辦此項業(yè)務。自2012年1月1日起，由市社保經辦機構統(tǒng)一負責。管理辦法（1）診療項目、醫(yī)療服務設施、用藥范圍等，按照《洛陽市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險暫行辦法》和相關政策規(guī)定執(zhí)行。（2）就診程序，急診、特殊疾病門診，轉診與報銷，以及醫(yī)療保險規(guī)定的其他不予支付費用情形及管理辦法等，均按照《洛陽市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險暫行辦法》和相關政策規(guī)定執(zhí)行。（3）大額醫(yī)療費二次報銷待遇與城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險待遇在定點醫(yī)療機構實行同步結算、即時結算，方便參保患者。（4）市人社部門會同財政等部門，根據(jù)城鎮(zhèn)居民醫(yī)療消費水平和大額補充醫(yī)療保險費收支情況，提出調整繳費和支付標準的意見，經城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險聯(lián)席辦公會議研究后，報市政府批準實施。
1第一階段：對超過城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)保基金最高支付限額以上部分，由大額補充醫(yī)療保險按比例支付【案例】參保兒童張某患先天性心臟病，2011年單次住院醫(yī)療費總額為11.5萬元，其個人負擔的自費藥1萬元、住院起付線300元（14歲以下兒童減半執(zhí)行），符合政策的醫(yī)療費為10.47萬元。按照三級醫(yī)院住院60%的報銷比例，統(tǒng)籌基金應報銷6.28萬元。但由于2011年基本醫(yī)保封頂線為6萬元，統(tǒng)籌基金實際報銷6萬元；大額補充醫(yī)療保險對超過基本醫(yī)保基金最高支付限額以上部分，即0.47萬元［10.47萬元-（6萬元÷60%）］，按同比例給予報銷，再次報銷0.28萬元（0.47萬元的60%）。兩項合計報銷6.28萬元，報銷比例為60%。個人實際負擔5.22萬元（自費藥1萬元、住院起付線300元、政策范圍內個人負擔4.19萬元）。
2第二階段：對個人負擔超過6000元以上部分，大額補充醫(yī)療保險按50%給予二次報銷【案例】參保居民趙某患先天性心臟病，2012年單次住院醫(yī)療費總額為11.5萬元，自費藥1萬元和住院起付線600元，符合政策的醫(yī)療費10.44萬元。按照三級醫(yī)院住院60%的報銷比例，統(tǒng)籌基金應報銷6.26萬元。由于2012年基本醫(yī)保封頂線提高為12萬元，實際報銷6.26萬元；個人負擔4.18萬元，大額補充醫(yī)療保險對個人負擔超過6000元的部分，即3.58萬元（10.44萬元-6.26萬元-6000元）按50%給予二次報銷，再次報銷1.79萬元（3.58萬元的50%）。兩項合計報銷8.05萬元，報銷比例為77.1%。個人實際負擔3.45萬元（自費藥1萬元、住院起付線600元、政策范圍內個人負擔2.39萬元）。
3學生兒童重大疾病醫(yī)保報銷比例提高為90%【案例】參保學生李某患先天性心臟病，2012年單次住院醫(yī)療費總額為11.5萬元，自費藥1萬元和住院起付線300元（14歲以下兒童減半執(zhí)行），符合政策范圍的醫(yī)療費為10.47萬元。按照90%的報銷比例，統(tǒng)籌基金應報銷9.42萬元。個人負擔1.05萬元，大額補充醫(yī)療保險對個人負擔超過6000元的部分，即0.45萬元（10.47萬元-9.42萬元-6000元），按50%給予二次報銷，再次報銷0.23萬元（0.45萬元的50%）。兩項合計報銷9.65萬元，報銷比例為92.2%。個人實際負擔1.85萬元（自費藥1萬元、住院起付線300元、政策范圍內個人負擔0.82萬元）。
綜合比較上述3名患者的費用報銷情況，可以看出：第一階段的大額補充醫(yī)療保險政策設計不合理，只有符合醫(yī)保政策并在10萬元以上的部分才能報銷，且報銷費用很低，僅為0.28萬元，醫(yī)保綜合報銷比例為60%。第二階段實行新政策后，個人負擔超過6000元的部分，即可享受二次報銷待遇，且報銷的費用較高，為1.79萬元，是前者0.28萬元的6.39倍，醫(yī)保綜合報銷比例達到77.1%。而學生兒童重大疾病報銷比例提高到90%后，基本醫(yī)保報銷高達9.42萬元，加上二次報銷的0.23萬元，共報銷9.65萬元，醫(yī)保綜合報銷比例達到92.2%（見圖）。
大病保障效果
1二次報銷的實惠
2012年，全市共有2200人享受到大額醫(yī)療費的二次報銷待遇，是前5年享受待遇總人數(shù)1099人的2倍多。大額補充保險共支付800余萬元，人均支付3636元。二次報銷后，住院醫(yī)療費的報銷比例在基本醫(yī)保平均報銷59%的基礎上提高到71.7%，提高了12.7%。僅城市區(qū)就有24人享受二次報銷待遇2萬元以上，其中7人3萬元以上，1人高達6萬元（見表4）。
2學生兒童大病保障效果
2012年，學生兒童重大疾病報銷比例提高到90%后，僅城市區(qū)就有22名白血病和76名先天性心臟病學生兒童從中受益。基本醫(yī)保統(tǒng)籌基金共報銷232萬元，人均2.37萬元，報銷比例達87%,加上二次報銷待遇,醫(yī)保綜合報銷比例高達88.6%。切實減輕了其家庭經濟負擔（見表5）。
政策建議
1盡快推進城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度
整合城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農合和城鄉(xiāng)醫(yī)療救助，由三個部門分別管理，籌資標準、用藥范圍、住院起付線、報銷比例等均有很大差異。大病病種的確定有三個不同版本。以洛陽為例，城鎮(zhèn)居民醫(yī)保有35種門診大病,新農合20種，城鄉(xiāng)醫(yī)療救助對23種大病患者實現(xiàn)醫(yī)前救助，并對個人負擔的醫(yī)療費報銷30%。對學生兒童的大病保障政策，城鎮(zhèn)居民醫(yī)保規(guī)定不滿18周歲（含18周歲）的白血病或先天性心臟病患者；新農合確定為14周歲（含14周歲）以下的學生和兒童，同時規(guī)定白血病類型僅有2種。患同一種病，住同一病房，就因為生在城市或農村，享受到的待遇竟完全不同，有失公平，越發(fā)感受到制度整合的必要性和緊迫性。建議按照十八大報告提出的“統(tǒng)籌推進城鄉(xiāng)社會保障體系建設，整合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度”等要求，將三個制度并軌。
2合理確定籌資標準和待遇水平
洛陽市確定的大額補充醫(yī)療保險籌資標準，多數(shù)群眾承受得起，參保積極性較高。不足之處是籌資標準相對較低，資金總量不大，潛在風險尚存。但待遇合理，二次報銷沒有設定大病病種，而是以個人負擔作為依據(jù)。將起付標準確定為6000元，充分考慮了年度籌資總額，基本做到了“量入為出”。2012年受益的2200余人中，涉及500多種疾病，若單純以病種作為享受二次報銷的前提，將會有很多看起來不是大病，但費用很高的患者被擋在保障范圍之外，不公平。建議大病保障不單純以病種限制，而是以患者實際發(fā)生的醫(yī)療費用作為依據(jù)。
3將大額補充醫(yī)療保險與基本醫(yī)保個人繳費捆綁
有些人總認為患大病與己無關，真正大病纏身，卻又后悔未參加大額補充醫(yī)療保險。2012年洛陽市城市區(qū)有427名參保人員由于沒參加大額補充醫(yī)療保險，患大病住院后不能享受二次報銷待遇，少報銷醫(yī)療費137.6萬元，人均少報銷3222元。為此，建議在新的醫(yī)保年度籌資時，將大額補充醫(yī)療保險與基本醫(yī)保的個人繳費實行捆綁，在人人享有基本醫(yī)保的同時也享有大額補充醫(yī)療保險。（本文作者：馬志榮、楊科 單位：洛陽市社會保險事業(yè)管理局）