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[摘要]目的研究網絡管理下慢性阻塞性肺疾病(COPD)合并支氣管擴張患者的病情演變特點,以及網絡管理在呼吸道慢性病管理中的應用效果。方法選取該院診治的363例COPD穩定期患者,根據是否合并支氣管擴張分為試驗組(合并支氣管擴張)和對照組(未合并支氣管擴張)。借助網絡管理平臺進行18個月的觀察(時間為2019年12月至2021年6月),利用互聯網相關技術對患者進行管理。分析網絡管理后的2組患者慢性阻塞性肺疾病評估測試(CAT)評分、血氣分析指標及急性加重次數的差異。結果網絡管理后,2組患者CAT評分同比均有所下降,差異均有統計學意義(P<0.05);試驗組CAT評分略低于對照組,但差異無統計學意義(P>0.05)。急性加重次數方面,試驗組發生98次(占92.45%),對照組發生203次(占78.99%)。血氣分析方面,網絡管理后試驗組的血氧分壓為(67.17±1.36)mmHg,低于對照組的(74.36±2.03)mmHg,差異有統計學意義(P<0.05);試驗組二氧化碳分壓為(46.64±3.10)mmHg,低于對照組的(52.71±3.21)mmHg,差異有統計學意義(P<0.05)。結論合并支氣管擴張的COPD患者更容易發生急性加重,出現低氧血癥,在二氧化碳潴留方面優于未合并支氣管擴張患者。

[關鍵詞]慢性阻塞性肺疾病;支氣管擴張;血氣分析

慢性阻塞性肺疾病(COPD)是我國最常見的慢性呼吸道疾病,也是最常見的死亡原因之一,會對個人和社會造成沉重的疾病和經濟負擔。COPD患者常同時存在其他疾病,這些共患疾病可影響患者的整體預后。有文獻報道,97.7%的COPD患者存在1種或以上共患疾病[1]。在臨床工作中,COPD合并支氣管擴張較多見,本研究借助網絡管理平臺,對COPD合并支氣管擴張患者進行18個月的連續觀察,從急性加重次數、病情危重程度、慢性阻塞性肺疾病評估測試(CAT)評分方面與其他COPD患者進行了比較分析,現報道如下。

1資料與方法

1.1一般資料

按2019年COPD全球倡議確定入選標準[2],選取本院呼吸內科擬出院及COPD門診、符合條件且最終完成18個月平臺管理的COPD穩定期患者363例作為研究對象。根據肺部高分辨率計算機斷層掃描(CT)結果,以是否合并支氣管擴張分成2組,試驗組(COPD合并支氣管擴張)106例,對照組(COPD未合并支氣管擴張)257例。試驗組男72例,女34例,平均年齡(67.3±5.1)歲,體重指數(19.3±3.2)kg/m2;有并發癥(高血壓、糖尿病、高脂血癥)82例,無并發癥24例;有吸煙史92例,無吸煙史14例;有飲酒史69例,無飲酒史37例;COPD分級Ⅰ級29例,Ⅱ級31例,Ⅲ級46例。對照組男182例,女75例,平均年齡(69.1±4.6)歲,體重指數(20.4±1.3)kg/m2;有并發癥204例,無并發癥53例;有吸煙史214例,無吸煙史43例;有飲酒史149例,無飲酒史108例;COPD分級Ⅰ級80例,Ⅱ級79例,Ⅲ級98例。2組患者一般資料比較,差異均無統計學意義(P>0.05),具有可比性。2組穩定期患者同時在網絡平臺接受專業醫務人員的同等指導管理。排除標準:(1)伴有腦卒中后遺癥;(2)存在影響呼吸功能的其他疾病;(3)存在嚴重的心理精神疾病;(4)合并有腫瘤疾病或嚴重營養不良。

1.2方法

1.2.1網絡管理平臺。隨機設置10個微信群,每個微信群均有呼吸內科臨床醫師、康復師、臨床藥師在線,定期進行疾病、藥品、康復知識的講解,隨時進行醫患交流,解答患者疑問,分析病情,指導正確使用藥物(如吸入劑、抗菌藥物、中藥)及其他治療(制氧機、無創呼吸機);提醒并督促患者及時進行康復鍛煉,完成CAT評分,每3個月定期復診,檢查血氣分析和肺部CT等。1.2.2數據獲取方式。2組患者CAT評分均通過網絡平臺獲取;血氣分析指標在患者門診就診或者住院期間獲取(未吸氧狀態下取樣);急性加重次數通過網絡平臺詢問及住院系統獲取。

1.3統計學處理

采用SPSS20.0統計學軟件進行數據處理。計量資料以x±s表示,組間比較采用t檢驗;計數資料以率或構成比表示,組間比較采用χ2檢驗。P<0.05為差異有統計學意義。

2結果

2.12組CTA評分及急性加重情況比較

經過18個月網絡管理,2組CAT評分同比均有所下降,差異均有統計學意義(P<0.05),但2組間比較差異無統計學意義(P>0.05)。試驗組發生急性加重98次(占92.45%),對照組發生203次(占78.99%)。見表1。

2.22組血氣分析指標比較

血氣分析以血氧分壓與二氧化碳分壓作為觀察指標。經過18個月網絡管理,試驗組血氧分壓有所上升,但差異無統計學意義(P>0.05);對照組血氧分壓上升明顯且高于試驗組,差異均有統計學意義(P<0.05)。網絡管理后,對照組二氧化碳分壓有所下降,但差異無統計學意義(P>0.05);試驗組二氧化碳分壓下降明顯且低于對照組,差異均有統計學意義(P<0.05)。見表2。

3討論

COPD和支氣管擴張都是臨床較為常見的慢性呼吸道疾病,在病因、臨床表現及病理生理學特征方面都有很多相似點,如慢性咳嗽、咳痰,反復感染及加重,不同程度的氣流受限,病情終末期都易出現呼吸衰竭、心力衰竭等。隨著高分辨率CT的廣泛應用,COPD合并支氣管擴張被廣泛認知。研究發現,中度至重度COPD患者的支氣管擴張發病率高達50%[3-4]。當COPD和支氣管擴張共患時,往往會導致更嚴重的氣道炎癥,更長時間和更嚴重的急性發作,更頻繁的潛在的致病微生物定植,以及更嚴重的功能障礙[5]。在本研究中,試驗組患者發生急性加重的占比高于對照組,與黃亞玲等[6]的研究結論一致,而COPD患者的急性加重多與感染相關。目前,國內多數研究表明,在COPD急性加重患者定植菌群中,革蘭陰性桿菌所占比例最大[7-8],王正等[9]的研究結果顯示,革蘭陰性桿菌在COPD合并支氣管擴張患者中占據首要位置,第一為銅綠假單胞菌。該菌為支氣管擴張最常見的定植菌,具有多重耐藥性,是導致支氣管擴張患者反復感染、遷延不愈的重要原因。COPD合并支氣管擴張會增加致病菌定植風險,而反復感染及使用抗菌藥物又會增加耐藥風險,多種因素促使該類患者急性加重較為頻繁。趙京梅等[10]的研究結果發現,中度至重度COPD存在支氣管擴張的高患病率,這組患者存在嚴重的氣流阻塞,下呼吸道存在細菌感染的發生率較高,發生急性加重較頻繁。CAT評分是呼吸內科臨床工作中運用最廣泛的COPD評估方式,其從呼吸道癥狀、體力、睡眠等多方面進行主觀測評,簡單實用。本研究中,2組患者網絡平臺管理18個月后,CAT評分均有下降,但是組間比較差異無統計學意義(P>0.05)。一方面,借助網絡平臺管理,呼吸內科醫生、康復治療師、藥師聯合對COPD患者進行全方位的疾病、生活、康復指導,有利于患者改善肺功能,減少急性加重,促進肺康復鍛煉,提高生活質量,從而改善CAT評分;另一方面,2組患者在主觀評估上無明顯差異,可能提示支氣管擴張在COPD患者自身疾病的主觀感受方面影響不明顯。COPD和支氣管擴張在臨床上都具有反復感染、反復住院、病情遷延不愈、社會醫療資源消耗較大、患者負擔較重的特點,急性加重時往往容易出現呼吸衰竭,甚至危及生命。在評估病情嚴重程度方面,肺功能檢查不能被所有患者耐受,但血氣分析是較好的一項評估指標。本研究將患者網絡管理后的最后1次血氧分壓和二氧化碳分壓檢查結果作為血氣分析研究項目。結果顯示,試驗組患者的血氧分壓低于對照組,對照組患者的二氧化碳分壓高于試驗組,差異均有統計學意義(P<0.05)。除吸入氧水平、肺通氣和彌散功能外,血紅蛋白、血液酸堿度等也是血氧分壓的因影響素。嚴重低氧血癥多見于急性呼吸衰竭、間質性肺疾病等。COPD合并支氣管擴張患者會出現較明顯的低氧血癥,一方面是因為大部分支氣管擴張患者會出現彌散功能障礙,這與肺泡、肺毛細血管床的廣泛破壞和支氣管、肺周圍組織纖維化等因素有關[11];另一方面,COPD合并支氣管擴張患者更易發生急性加重,反復住院,疾病消耗更明顯,往往存在較明顯的貧血、低蛋白血癥等,從而影響血氧分壓。二氧化碳潴留是COPD最為常見的血氣分析改變,這與疾病自身的病理生理特點相關。早期主要為通氣功能障礙,后期合并彌散功能不全,導致Ⅱ型呼吸衰竭的發生。本研究的COPD合并支氣管擴張患者因為急性加重次數較多,呼吸道癥狀變化較快,患者及網絡平臺的醫務人員交流更頻繁,通過CAT評分等資料進行藥物干預和康復指導,可能起到了改善肺通氣功能的作用[12]。綜上所述,COPD合并支氣管擴張患者更容易發生急性加重,住院頻次較多。在血氣分析方面,該類患者有別于未合并支氣管擴張患者,低氧糾正較為困難。針對該類患者,臨床醫生選擇高流量氧療也許效果更好。2組患者CAT評分顯示,借助網絡管理平臺,實現“互聯網+醫療”的管理模式,能方便患者及時發現病情變化、咨詢專科醫生及就診,從而減少病情加重的風險,在一定程度上緩解就醫難題,提高患者生活質量。

作者:吳杰 童雨青 單位:杭州市臨安區第一人民醫院呼吸內科