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摘要：隨著醫改的深入推進，公立醫院的政策和市場環境發生重大變化，如何通過內控建設實現醫院戰略目標成為當前公立醫院共同探討的話題。本文首先闡述了公立醫院內部控制的內涵、目標和建設原則，并從COSO五要素著手，結合行政事業單位內部控制規范要求，分析公立醫院內控體系建設存在的問題，提出建議針對性優化內控體系建設，以促進公立醫院內控質量的有效提升。

關鍵詞：公立醫院；內部控制；體系建設

近年來財政部相繼印發規范行政事業單位內部控制建設的系列文件，要求包含公立醫院在內的所有行政事業單位全面實施內部控制，為公立醫院內控體系建設提供了制度引領，促使公立醫院探索建立有效的內部控制體系，以更好地防范經營管理風險。

一、公立醫院內部控制內涵、目標及建設原則

公立醫院作為非營利醫療機構，其內部控制內涵可概括為：公立醫院為實現其控制目標而實施的一系列規范經營管理、防范經營風險、履行社會責任的方法和手段的總稱。公立醫院內部控制目標可歸納為以下五個方面：經營活動的合法合規、資產安全和使用有效、財務和經濟活動信息真實完整、防范舞弊和預防腐敗、提高醫療服務的效率和效果。公立醫院開展內部控制建設應遵循全面性原則、風險導向原則、標準化原則、專業化原則、協同性原則和適應性原則。

二、公立醫院內部控制體系建設存在的問題

內控體系建設是需要不斷進行評價和完善的過程，在評價中發現內控體系建設存在的缺陷十分重要。本部分將結合公立醫院內控體系建設實踐，從COSO五要素著手，結合內控規范要求，分析公立醫院在建立內控體系過程中存在的突出問題。

（一）控制環境方面存在的問題公立醫院控制環境建設包括組織架構及決策機制、人力資源政策、文化建設等方面，目前這些方面均存在一些不容忽視的問題。首先，內部機構設計科學性、權責分配合理性欠缺，導致各部門無法做到各司其職，也難以發揮協同作用。未建立科學的決策機制，或“三重一大”制度執行不嚴格，出現“一支筆”、“一言堂”。其次，人力資源政策和醫院業務需要銜接不緊密，沒有注重關鍵崗位的識別及建立輪崗機制，也未充分發揮績效考核對員工的激勵作用。再次，未能有效開展醫院內控文化建設，沒有形成良好的內控文化氛圍。

（二）風險評估方面存在的問題風險評估作為內控體系建設的重要環節，多數公立醫院在風險評估實施與運用方面較為薄弱。第一，醫院未建立有效風險管控機構，無法組織各部門有效開展風險評估工作；第二，風險評估過程中沒有明確風險評估標準和運用適當的評估方法，導致未能識別醫院運營管理重要風險；第三，未能根據風險評估結果并結合醫院風險偏好制定風險應對策略及管控方案，導致關鍵風險沒有得到有效控制。

（三）控制活動方面存在的問題醫院實施有效的控制活動應涵蓋全部經濟活動，只有運用合適的內控方法，才能確保業務活動內部控制的有效性。醫院在實際控制活動中往往沒有根據自身風險承受能力，未能綜合運用幾種控制方法來建立囊括事前、事中、事后的全方位控制活動。由于醫院業務流程復雜，涉及較多部門，在控制活動中依然存在不相容崗位沒有嚴格分離、授權審批控制執行超越授權范圍、歸口管理沒有落到實處等現象。

（四）信息與溝通方面存在的問題信息與溝通是實施內部控制的重要條件。但現實中公立醫院信息系統與內部報告并不完善，存在諸多問題。第一，內部報告體系不完善，造成信息收集不充分、流轉不及時，未能為醫院管理層決策提供信息支持；第二，信息系統開發與使用不合理、維護與變更程序不規范、審批超越授權等，容易出現因重大差錯、舞弊、欺詐而導致損失；第三，信息系統安全保密措施未落實到位，容易造成醫院內部重要信息泄露。

（五）內部監督方面存在的問題內部監督是確保內控效果的重要手段，但公立醫院普遍存在內部監督力度不夠的問題。第一，未建立反舞弊機制，導致無法對可能存在的舞弊事項及時進行識別和處理；第二，內控建設評價機制不夠完善，未能及時發現醫院在管理制度建立、內部控制執行、關鍵崗位及人員設置等方面存在的問題，導致內控目標難以實現。

三、完善公立醫院內部控制體系建設的對策

公立醫院在內控體系建設過程中，要注意內控每個要素都要兼顧內控目標的實現，醫院所有科室需要通過實施與內控要素相應的管理要求來確保內控目標的實現。

（一）營造良好內部控制環境良好的控制環境能夠幫助公立醫院更有效地應對經營風險，內控環境可以從以下三方面進行營造：1.完善機構設置，充分發揮決策機制首先，合理設置內部職能機構，明確組織內各部門及崗位的權責分配。其次，完善決策機制，明確“三重一大”事項的范圍和議事流程，確保重大經濟事項由領導班子集體研究決定。再次，監督部門須對決策事項進行檢查，對決策效率和效果進行跟蹤評價。2.建立輪崗機制，發揮績效激勵作用一是人力資源部門應識別出關鍵崗位，并建立重點崗位輪崗機制，不具備輪崗條件的可采取專項審計、檢查等替代控制措施。二是應建立科學有效的績效考核體系，合理設定考核指標，重視績效考核反饋，充分發揮績效考核的內部激勵作用。3.制定內控手冊，營造內控文化氛圍第一，管理層要帶頭遵守各項規章制度，建立良好的內控管理基調；第二，醫院應有計劃、有針對性地開展內控文化建設并定期進行文化評估；第三，醫院需制定內控手冊，并通過有效途徑，加強內控文化宣貫。

（二）充分發揮風險評估機制風險管理是內控體系建設開展的前提和基礎，醫院實施風險評估時,要重點關注以下兩方面：1.明確牽頭部門，建立風險管理架構明確風險評估牽頭責任部門，并在制度中明確其職責權限。風險評估牽頭責任部門應根據風險管理前沿理論，設計風險評估流程，相關文件包括但不限于風險框架、風險清單、風險評估流程及標準、風險應對方案等。2.開展風險評估，強化評估結果運用第一，風險評估牽頭責任部門應定期開展風險評估工作，評估范圍應覆蓋全院所有業務流程；第二，風險評估結果應向醫院的風控委員會報送，經審核后確定本院風險管控重點領域。第三，重大風險相關的各業務部門應全面審視本院風險管控情況，并擬定風險應對方案，經風控委員會審核后執行。風險評估牽頭責任部門應定期跟進應對方案執行情況。

（三）強化各項業務控制活動針對控制活動存在的問題，以預算、收入、支出、資產管理四方面為例，主要運用不相容崗位相分離、授權審批控制、歸口管理等方法來強化控制活動。1.預算業務控制改進建立完整、高效的預算管理組織架構，確保各預算環節職責權限分配清晰明確且協調一致。藥劑管理處、設備管理處、人力資源處等行政部門作為預算的歸口管理部門，對藥品、設備及耗材、人力成本預算進行匯總和審核，負責監督各部門預算執行情況等工作。2.收入業務控制改進對收入業務實施歸口管理，明確各項醫療收入款項由財務部門統一收取、統一管理，其他任何個人和科室不得收取款項。合理設置結算崗位，確保收入經辦與稽核等不相容崗位相互分離。規范醫療收費退費管理，嚴格退費審批，稽核會計應做好退費復核工作，確保每筆退費符合流程規范及制度要求。3.支出業務控制改進建立健全經費支出管理制度，建立授權審批體系，明確各項經費支出開支范圍、執行標準、審批權限、相關表單等。審批人應當在授權范圍內審批，不得越權審批。要確保支出權限的合理性，應定期梳理全院的支出事項，對支出數據進行分析、評估并視需要更新權限。保障關鍵、重大事項由院領導負責把控，而金額小、風險低的事項可由業務部門負責處理。只有權限與業務需要相匹配，支出風險才能得到有效控制。4.資產管理控制改進建立并完善資產管理制度，資產歸口管理部門應負責對資產新增需求合理性進行評估，并根據資產價值報相應權限人審批后，方可執行相關業務。資產歸口管理部門應組織財務部門與資產使用部門共同進行資產盤點清查，明確資產使用情況，確保實物、資產卡片、財務賬目信息一致。

（四）加強信息化建設及內部溝通醫院在建立與實施信息與溝通內部控制時,要充分發揮信息傳遞與溝通的作用，促進信息在各個層級及時傳遞、有效溝通和正確使用。1.建立信息傳遞機制，發揮內部報告作用建立科學的內部報告傳遞機制，明確內部報告傳遞方式、范圍及各管理層的職責權限。在信息傳遞過程中，縱向傳遞應確保醫院管理層下發的任務能及時明確地傳達至相關責任人，橫向傳遞應確保部門、崗位間信息傳遞通暢。2.嚴格信息系統管理，強化信息保密措施一方面，信息系統開發前須經過嚴謹的項目評估及方案設計，系統運行后歸口管理部門須定期對信息系統進行維護和測試；另一方面，應合理設置用戶操作權限，根據業務性質、重要程度、涉密情況等要素建立不同等級的信息授權審批制度，并避免將不相容職責處理權限授予同一用戶，保證信息系統運行安全有序。

（五）完善內控監督評價機制內控評價與監督是內控建設不斷完善并有效實施的重要保障，應當充分發揮內部監督對內控設計和執行情況的評價與監督作用，促進內控缺陷的完善及改進。1.重視反舞弊機制建設，暢通舉報投訴方式醫院紀檢監察部門須建立舉報人保護機制，對信訪舉報渠道收集的信息進行調查核實，并做好投訴記錄保存工作。發現有舞弊嫌疑的，應及時將相關線索反饋給決策層。2.定期開展內控評價監督，促進內控體系改進提升醫院應建立內控評價與監督機制，內控評價監督可由內審部門負責，通過開展財務審計或專項審計，對醫院內控體系運行情況進行評價,發揮對內控體系的獨立監督作用。

四、結語

公立醫院內控質量直接決定著公立醫院的健康穩定發展。本文通過運用COSO五要素并結合內控規范要求，對公立醫院內控存在問題進行分析，發現針對五要素進行相應改進可有效完善公立醫院內控體系建設。本文研究結論豐富了公立醫院內控建設領域的文獻，為解決公立醫院如何進行內控體系建設提供了重要的參考價值。公立醫院應結合自身特點，不斷完善內控體系，推動整體運營效率提升。

參考文獻：

[1]韓冬青,束中豪.公立醫院內部控制建設實踐與思考[J].中國總會計師,2019,(11):44-46.

[2]陳超群.公立醫院內控建設中存在的問題及對策研究[J].財會學習,2019,(32):245-247.

作者：王慶慶 單位：溫嶺市第一人民醫院