非營利醫療機構稅制問題及建議分析
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一、非營利醫療機構定義與職能
（一）醫療機構類型劃分按照不同的劃分標準，醫療機構可以分為不同的類型，但各類醫療機構之間沒有明確的界限，有的醫療機構可能同時兼有幾種類型：按照醫療機構營業范圍劃分，可以分為綜合醫院、專科醫院、中醫醫院、中西醫結合醫院、民族醫醫院、康復醫院等。按照醫療機構產權屬性劃分，可以分為全民所有制醫療機構、集體所有制醫療機構、股份制醫療機構。按照是否營利劃分，可以分為非營利性醫療機構和營利性醫療機構。所有的公立醫療機構都是非營利性醫療機構，但非營利性醫療機構不等于公立醫療機構。
（二）非營利性醫療機構定義非營利醫療機構一般指的是以依法保護社會人民勞動力權益為責任和目標，以保障和維護社會人民健康權益為基本宗旨，以追求社會效益為基本準則，不以非法謀取經濟利潤為任何目的的醫療機構。
（三）非營利性醫療機構職責《醫療機構管理條例》明確指出非營利性醫療機構管理職責是以尊重病人生命，救死扶傷，維護和保證其公民健康權益為其宗旨，以病人為中心，在保障和提高其醫療服務質量的基礎上，完成其教學和科研任務，并不斷地提高其教學、科研的水平，同時負責做好疾病預防、指導醫療基層工作［1］。由此可見非營利性公立醫療機構的管理職責主要有以下幾點:1.承擔政治責任貫徹執行新時期我國衛生健康工作方針，堅持公立醫院公益性；依照法律法規開展運營工作；為行業法律、法規的制定、修訂和規范做出貢獻；按照上級黨委和政府有關部門要求開展對口幫扶、精準扶貧、送醫下鄉等健康扶貧和志愿者服務工作；按照上級衛生行政部門和有關部門批準的范圍開展醫療服務，承擔重大活動醫療保障任務，承擔突發公共事件的醫療衛生救助；承擔上級黨委和政府交辦的其他事項。2.承擔社會責任為人民群眾提供醫療保健、疾病預防、健康教育、健康科普等醫療和一定的公共衛生服務；開展便民、惠民醫療服務；依托“互聯網+”，開展遠程醫療服務，建設互聯網醫院；控制醫療費用不合理增長；經上級衛生行政部門和有關部門批準，組建醫聯體或醫共體，推動形成基層首診、雙向轉診、急慢分治、上下聯動的分級診療模式。3.承擔運營責任堅持醫院戰略管理，按照醫院功能定位及發展目標保持醫院可持續運營；開展臨床醫學和基礎醫學研究，推動醫學科技成果轉化；承擔院校醫學教育、畢業后醫學教育和繼續醫學教育，不斷提升醫學人才能力素質和工作水平；按照上級衛生行政部門和有關部門批準的范圍開展對外技術交流和國際合作；根據規劃和需求，引入社會資本舉辦非營利性醫療機構；實施精細化管理，打造智慧醫院。
二、我國非營利性醫療機構稅收優惠背景
公益性是非營利性醫療機構特有的屬性，為了給百姓提供更加實惠的優質服務，降低非營利性醫療機構運營成本，減輕機構運營壓力，我國對其實施稅收優惠政策。第一階段：非營利性的醫療機構包括了所有的公立和非民營醫療機構，隨著我國公立醫院經營規模的擴大，一元化的資金籌集管理模式已經成為衛生行業的發展一大瓶頸，現有的公立醫院經營管理模式已經無法完全滿足我國人民和群眾對于醫療產品和服務與日俱增的巨大需求。第二階段：隨著對醫療機構的改革、多元化的投資、多形式聯合辦院、公立民營醫療機構產權制度的建立和出現，以及對于股份制醫療服務合作的探索，極大的促進和刺激了我國醫療和服務事業的發展。中共建國初期，為推動我國醫療衛生事業持續發展，中央政府先后頒布了《中央人民政府衛生部轉發中央財政經濟委員會關于醫療機構診所免征工商業稅規定的通知》《中央人民政府衛生部轉發中央財政經濟委員會關于公私立醫療機構診所一律不進行工商業登記的通知》。公私立醫療機構診所稅收的減免優惠政策的實施是充分發揮了稅收調節作用。第三階段：1993年，我國以立法的形式規定對非營利性醫療機構免征營業稅，1997年的《中共中央、國務院關于衛生改革與發展的決定》將醫療衛生事業定性為一項社會性的公益事業，明確指出國家要進一步規范和發展醫療衛生的市場，實施相應的區域衛生發展規劃，合理配置衛生服務資源，提高其利用效率。2000年《關于城鎮醫藥衛生體制改革的指導意見》和《關于醫療衛生機構有關稅收政策的通知》（以下具體簡稱"通知"）指出，將醫療機構按照營利和非營利進行分類管理，根據這兩類的不同性質制定并實施不同的財政、價格政策，非營利性醫療機構享受稅收優惠政策。
三、我國非營利性醫療機構稅收政策
2000年，財政部及國家稅務總局了《關于醫療衛生機構有關稅收政策的通知》（財稅〔2000〕42號）（以下簡稱通知），規定了營利性和非營利醫療機構的稅收政策及納稅管理。通知中對非營利性醫療機構給出了如下的優惠稅收政策：對非營利性醫療機構按照國家規定的價格取得的醫療服務收入，免征各項稅收；非營利性醫療機構將取得的非醫療服務收入，直接用于改善醫療衛生服務條件的部分，經稅務部門審核批準可抵扣其應納稅所得額，就其余額征收企業所得稅；對非營利性醫療機構自產自用的制劑，免征增值稅；對非營利性醫療機構自用的房產、土地、車船，免征房產稅、城鎮土地使用稅和車船使用稅。
（一）稅收優惠政策被濫用我國對營利性和非營利性的專業醫療機構的性質劃分不明。不以追求利潤為目的的醫療機構是確定非盈利性質的必要條件，但《通知》中并未對此問題有明確的界定。在實際操作中簡單地以“經國家批準舉辦經營，所得為國家所有”的標準來區分營利和非營利。而非營利性醫療機構中經營所得用于具備改善其醫療衛生的條件這一基本特征在實操中也較難考查，因此導致一些社會組織、機構或者其他個人在國家舉辦的營利性醫療機構被為非營利性醫療機構，享受著國家免稅的待遇。
（二）稅務監管機制不完善目前，我國對醫療機構的分類管理還處于起步階段，還未進一步建立起完善的外部稅務監管機制，且當地的稅務行政管理部門既不能夠直接參與醫療機構免稅資格的認定，又由于缺乏納稅登記和醫療機構納稅信息申報管理等方面的法律約束，則容易產生導致醫療機構是否由稅務部門審批的高度隨意性。例如以單位或個人名義舉辦的營利性醫療機構，按《通知》和非營利性舉辦醫療機構的特征來進行的界定需將其在當地劃分是否為營利性的醫療機構，但是當地政府為了招商引資，授意衛生行政監督管理等有關部門將其在當地劃分為非營利性的醫療機構，享受降低稅收的優惠政策。
（三）稅收優惠范圍和幅度規定不具體稅收和優惠的判斷依據和標準僅以非營利性醫療產品和服務的價格標準是否高于目前國家財稅法規定的標準作為是否享受醫療機構稅收優惠的主要判斷依據和標準，過于粗略。一是目前我國按照非營利性醫療產品和服務項目的標準收費多，款項繁雜且建設工程量浩大，稅收征管嚴格且費時費力。國家對非營利性醫療機構的稅收和優惠的范圍也不甚明確，具體表現在未完全明確規定對于非營利性醫療機構無關的醫療服務收入的具體征稅標準和范圍；二是沒有明確規定使用應該扣除的醫療服務成本費用的范圍和收費標準［2］。
五、意見建議
（一）明確非營利性醫療機構認定標準對于非營利性基本醫療機構的標準認定方應是囊括行政主管部門和地方稅務機關。從非營利性基本醫療機構的三大基本特征，即以實現和爭取基本醫療服務的效用最大化為其經營主要目的，獲利后將分配的資金用于其擴大再開發生產，社會管理行政部門主要負責處置各類資產，通過制定和完善各類基本機構的醫療和服務的目錄標準來進一步地明確非營利性基本醫療機構的定義。
（二）規范稅收征管改變稅收部門被動參與的局面，充分發揮稅務部門對非營利性醫療機構業務活動的監管作用。非營利性醫療機構執行國家統一的"稅收征管法"，進入納稅登記。稅收部門和衛生行政管理部門共同審批免稅申請，按照機構性質和業務項目雙重標準認定。同時稅務部門應規范醫療機構的會計核算及財務報告，翔實區分免稅和非免稅收入范圍。
（三）明確減免稅種的優惠范圍關于非營利性服務進入醫療機構的減免稅種類和范圍即使用服務收入條件，醫療技術服務收入的合理性，醫療機構的捐贈收入及醫療機構捐贈者的減免稅等，《通知》中的相關規定比較粗略，應當進一步予以研究完善。其中規定了免稅技術服務收入的種類及其相應的醫療服務成本開支和項目，防止非免稅技術服務收入和其他免稅技術服務收入的混淆；明確界定和區分非醫療技術營利性服務收入與其他醫療技術營利性服務收入，并針對其采取不同的相關稅收政策。
（四）實行信息公開化制度社會監督在我國非營利性醫療機構的參與度較低，公眾監督意識薄弱，較少有公眾自發主動監督公益機構；目前新聞監督以后發為主，往往在問題產生后才進行報道，且更重視正面宣傳，揭露問題的較少；沒有獨立的第三方評估組織專門對非營利醫療機構進行監督，為社會提供非營利醫療機構工作績效評估。筆者認為在我國現行國情下，稅務部門可作為監督機構實行信息公開化制度的重要部門，稅務部門具有免稅資格審查和取消免稅資格的權利，能夠迫使非營利醫療機構嚴格按照稅務部門的要求運行，約束自身行為。
參考文獻
［1］徐旭川.論非營利組織盈利行為的稅收政策［J］.經濟論壇，2005（19）.
［2］溫來成.輪構筑中國現代公共事業制度的財政政策體系［J］.四川行政學院學報，2004（3）.
作者：張伊然 單位：綿陽市中心醫院
