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摘要：本文從公立醫院采購的現狀、采購的主要風險點及針對采購風險的審計對策等三個方面加以闡述，從風險視角對采購內部審計的方式方法進行探析，以期有效降低公立醫院的采購風險。

關鍵詞：公立醫院；購風險；全程跟蹤審計

一、公立醫院采購的現狀

采購品目繁多。公立醫院因其特有的醫療專業性質，采購物資具有品種多、價值高、專業強的特性。采購品目多達成千上萬余種，金額少則幾十萬元，多則達上千萬元。主要包括藥品、醫用物資、醫療設備、通用設備物資、信息系統、服務和基建等。同時，醫療器械多為臨床所需使用，為保證所采購的儀器設備高效、精密、先進，要求公立醫院有相當高的采購管理水平和專業技術人員。采購部門分散。目前，公立醫院仍沒有實行集中采購模式，部分公立醫院雖已單獨成立采購部門，但采購前后端銜接還不順暢。就大多數公立醫院而言，采購可以是任何一個部門執行，包括行政辦公室、后勤、信息、護理、臨床醫技等各部門。這種相對分散的采購模式不僅增加了采購成本，也很難統一管理和監督。采購方式多樣。公立醫院資金大多都來源于財政資金，應根據政府采購相關制度實施采購，采購方式包括公開招標、邀請招標、競爭性談判、競爭性磋商、單一來源采購、詢價等。對于藥品、醫用耗材、科研試劑等物資的采購，公立醫院為積極響應國家醫療衛生制度改革，探索建立了適應新醫改環境下的集中采購供應鏈模式，構建并完善了集約化、規范化的供應保障體系。

二、公立醫院采購的主要風險點

1.盲目采購的風險

有些醫院在申請預算時，需求部門故意夸大所需設備的功效及產出效能，對設備產生的效益估計編制較為草率，致使設備論證專家給出錯誤評定；有些醫院設備論證不充分，沒有調研臨床的實際需求，對設備使用人員所具備的技術條件不甚了解，致使買來的設備沒有醫技人員可以操作；有些醫院在申請預算時一味貪大求洋，實際上國產設備都能實現這些功能，致使預算金額居高不下，有違國家對國產品牌的政策傾向引導。盲目采購的結果就是設備閑置率高、預算資金浪費，使醫院甚至國家蒙受經濟損失。

2.暗箱操作的風險

有些醫院有長期合作或私下早已屬意的供應商，為了達到自己的目的，往往會采取先試用后的方式，招標實為走過場、拆分項目“化整為零”規避招投標、招標文件設置歧視性條款等方式避免招標，想方設法變相直接指定供應商，導致公開招標不公、不正、不透明。這種風險可能滋生腐敗，在公立醫院采購過程中，如出現單位與個人接受供應商的回扣，包括醫院接受利益相關方的捐贈或科室醫務人員、采購人員接受供應商的紅包、回扣等，勢必加大了采購人員向該供應商傾斜的概率，因優親厚友而排斥其他潛在供應商參與競爭。

3.成本失控的風險

公立醫院采購缺乏專業的醫療設備采購管理人員和監管人員會導致醫療器械招標不力。主要體現在采購過程中的信息不對稱。一般對于設備性能、使用壽命、價格價值、售后服務等信息的掌握程度，賣方更占優勢。采購方如果在價格談判前沒有做好充分的市場調研，談判時很容易被賣方忽悠。如果又遇到事先已同相關科室達成口頭協議的供應商，在談判時會不利于談判。此外，低價中標高價維保的情況也屢見不鮮。醫療設備、信息系統等供應商為了搶占醫院的市場份額，往往投標報價相當低，但后續的封閉式耗材試劑、設備系統維保費用高昂，如買一套信息系統每年要花費15%~20%的維護費用，導致醫院每年的維保成本居高不下。

4.醫療安全的風險

醫療安全始終是公立醫院牢固守衛的“生命線”，不光是對醫生技術上的要求，更是對醫院所用的包括設備、耗材、試劑、藥品等各方面物資的質量都提出了高要求，一旦質量得不到保障，采購與臨床脫節，結果往往會是致命的。但目前招標的評標機制并不健全，綜合評分法評標價格仍占主導地位，“價低者得”的現象普遍存在。供應商無利不為，價格壓低可能伴隨著產品質量不過關、售后服務不及時、配件更換頻率高等多種后遺癥。所以對醫院而言價格不應成為唯一或居多的評判標準，醫院的供應商如果未對其產品進行時刻跟蹤和評價，醫院收到患者和醫生的投訴，小則整改，大則引起醫療安全事故或醫療安全糾紛，將會給醫院帶來巨大的損失。

5.合同違約的風險

對醫院而言，合同是保障醫院合法利益的有效途徑，是供應商違約醫院維權的有利證據。但醫院大多沒有獨立的法務部門，有些供應商利用違法合同侵犯醫院合法權益，簽訂不公平條款或條款不明確迷惑醫院，如合同條款中未對維保范圍和后續維修費用加以明確，導致產品維護需另外收取零配件費用、上門費甚至人工費和稅費，增加醫院的維修成本；再如合同條款中對到貨時間約定寬泛，醫院叫貨后供應商以各種理由遲遲不供貨，造成醫院業務開展的延誤等。醫院對采購合同審核不嚴或對采購合同管理不細，會造成合同管理混亂，甚至出現因違約而被對方追責的結果。

三、針對采購風險的審計對策

加大對醫院采購項目全程跟蹤審計的力度，包括對預算論證、招標文件、評標程序、合同簽訂、內控管理等的全面審計監督，及時發現問題、及時反饋、及時整改，有效降低醫院采購風險，使醫院采購能規范、透明、健康、高效地運作。

1.加強采購執行前期審計，降低閑置風險

一是立項的合理性。內審要對影響采購項目的因素進行分析，知曉醫院的采購意向，請購理由是否充分，是否符合科室及醫院的發展規劃；向使用科室了解醫療設備或耗材的庫存和使用情況，請購數量是否結合醫院發展需要及實際庫存擬定；向財務部門了解設備耗材所涉及的業務收入及費用支出情況。二是論證的充分性。內審要參與采購前的論證，主要是對需購置的醫療設備及耗材的特點、用途、臨床應用價值的論證情況，實際利用率和成本回收期等指標，申請論證表內容的完整性及論證數據的準確性等方面進行審計，了解項目的開展是否能為醫院科研發展提供技術支撐，充分了解經濟效益及社會效益。三是程序的合規性。了解項目是否經科室充分醞釀并集體決策，若為“三重一大”項目，是否提交黨委會會議同意；物資的準入是否經委員會集體討論通過；項目資金是否已納入醫院年度預算，預算的批復和申報情況是否一致等。相關審查資料包括：請購報告、立項報告、項目可行性論證報告、績效評價報告、各項審批手續、預算批復文件，項目撥款情況、相關會議記錄等。

2.加強采購招標過程審計，降低流于形式風險

一是市場調研是否充分。采購部門在執行采購前應充分了解市場，政府采購項目若沒有公開調研這一步驟，那其招標的公平性將會被質疑。可詢問采購部門了解其市場調研的方式，對產品產業發展、市場供給、同類采購項目歷史成交信息，以及對運行維護、升級更新、耗材試劑等方面的熟知程度，調研對象是否不少于3家且具代表性。二是招標文件是否合理。《政府采購需求管理辦法》財庫〔2021〕22號文中，明確應將采購需求管理作為政府采購內控管理的重要內容，建立審查工作機制，成員應當包括內部監督機構。根據文件精神，內審應當參與招標文件的制定，并給出合理的建議，商務和技術條款是否符合采購項目的需求，包括資格條件的設置是否合理，技術要求是否指向特定的專利、商標、品牌等從而限制潛在投標人；評審因素設置是否具有傾向性，采購進口產品是否必要，是否落實支持創新、綠色發展、中小企業發展等政府采購政策要求。三是招標信息是否公開。要確保充分競爭，必須選擇正確的采購方式，并依法進行公開。如采用單一來源采購方式的，理由是否充分，是否符合法定情形。是否在相關網絡媒體中披露采購信息，財政項目是否在財政網上進行政府采購意向公開，并在醫院官網上同步公開采購意向滿30天后正式啟動等，使潛在供應商都有渠道知曉采購信息并有足夠時間作準備。相關審查資料包括：采購計劃、市場調研記錄（咨詢、論證、問卷調查等）、技術參數審核表、招標（需求）文件、公示信息等。

3.加強供應商報價的審核，降低成本失控風險

一是對投標人提前進行審核。為了防止泄密，供應商的投標文件要統一收取，“串標”行為的遏制雖然在實際操作中存在一定的難度，但內審人員從收取投標文件就開始介入監督會降低其發生的可能性，如審查投標文件是否存在從同一郵箱、同一地址發出的情況，投標單位是否存在關聯關系等。二是核實報價依據的充分性。內審人員應通過參與價格談判會、審查投標文件和報價明細等方式對價格進行全過程監督，關注采購報價的依據是否充分，投標報價是否合理，是否存在投標單位相互串通故意抬高價格的情況，包括信息來源的真實可靠性、價格構成的可比性、“隱形捆綁式消費”的強制性，尤其關注不平衡報價，縱向、橫向多角度比較價格，如報價高于原合同的采購價格，需進一步核實分析具體原因。三是注重對價格資料的收集。內審監督往往因為專業的缺乏存在“外行監督內行”的情況，可采取到不同醫院參觀考察各醫療設備或耗材的質量、價格、使用及售后服務等情況，同時應注重采購信息的記錄和積累，醫院采購的品種基本不會有太大的變化，建立“價格大數據”進行比較、分析和評價，可供日后采購價格作為參考。相關審查資料包括：投標文件（包括電子版）、價格談判資料、供應商授權委托書、報價明細、歷史合同數據等。

4.加強供應商管理的審計，降低醫療安全風險

一是供應商資質是否符合規定。對醫療器械生產廠商及代理商資質證照進行審核，是把好入院的第一道關，在招標環節應仔細審核醫療器械注冊證、代理權是否過期等，確保供應商資質符合規定。此外，供應商的誠信也很重要，應關注中標商納稅、社保、廉政等多方面信息，對經核實有商業行賄行為的供應商，及時納入不良記錄，不得購買其產品。二是是否建立供應商考核機制。采購部門應參考使用部門的意見，對供應商進行考核，內審對考核結果給予合理評價，評價其是否按時、定期、綜合各科室意見進行考核，考核內容是否全面，是否涵蓋了產品質量、價格、有效期、交貨及時性、供貨條件及其資信、履約情況等內容，是否建立有效的激勵機制。三是PDCA閉環管理是否執行。采購部門完成采購后，內審對采購后期管理進行評價，對采購的設備或耗材的運行成本和使用效益進行分析；依據供應商考核和臨床反饋、患者體驗和投訴等對產品質量、供應商服務進行綜合評價，發現運行中存在的問題并及時反饋給采購部門，采購部門采納審計建議并運用于改善業務流程，以PDCA閉環管理模式，可以大幅度降低內耗，實現工作質量的提升和醫院采購的良性循環，降低因產品質量、供應商弄虛作假給醫院帶來的醫療安全風險。相關審查資料包括：供應商的資質證明等應標文件、評標報告及中標通知書、企查查等信息平臺、供應商不良事件登記表、供應商考核表、產品質量反饋表等。

5.加強合同條款簽訂審核，降低合同違約風險

一是合同文本的完整性。關注合同文本是否包含法定必備條款和采購需求的所有內容，是否包括：標的名稱，質量，數量（規模）、履行時間（期限）、交付地點和方式、包裝方式、價款，付款進度，支付方式，驗收、交付時間、質保范圍和期限、違約責任與解決爭議的方法等。特別是醫療設備型號是否準確、附件清單是否齊全、運費和保險費由誰支付等都要明確，以免引起法律糾紛。二是合同流程的合規性。關注采購項目的上述合同要素是否與招標文件、投標文件一致；合同簽訂是否按規定流程審簽，合同內容是否經相關部門及領導會簽，是否由法律顧問審定；合同簽訂是否及時，是否在中標結果公布后一個月內簽訂，防止項目被人為擱淺，發生中標不應標的情況等。三是合同簽訂的有利性。合同雙方往往都會提供對自己有利的模板進行簽訂，內審應關注合同條款是否保護了醫院的合法利益。如是否明確供應商交貨質保的要求并分期付款；是否明確驗收標準，對于如家具類貨物運輸環節的損壞是否明確了責任方等；對于長期運行的項目，要充分考慮成本、收益，及可能出現的重大市場風險；是否在合同中約定成本補償、風險分擔等事項。同時，要關注合同變更問題，維護自身的合法權益。相關審查資料包括：招標文件、投標文件、合同審批流程、合同原件、上會記錄等。

四、結語

綜上所述，公立醫院要想降低采購風險，內審部門就要對采購項目的各個環節提前介入，做到“事前預警、事中控制、事后監督”的動態融合管控，并采取行之有效的審計方法，從合規性審計轉變為增值性審計，規范采購行為的同時也為醫院控制價格當好參謀，及時糾正問題，使采購從計劃到實施全過程都合法合規，從源頭上避免采購風險的產生。

參考文獻

1.任曉蕊.開展醫院采購審計的關鍵點.中國內部審計，2016（03）.

2.王璇.公立醫院設備采購審計的工作思路及關鍵控制點探析.中國內部審計，2021（02）.

作者:陳雅君 單位:上海市第一婦嬰保健院