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摘要：兒童外治療法源遠流長，其源起大約是在距今五千年前或更早一些，早在《五十二病方》《顱囟經》就有論述，發展到現在更是增添了不少的光輝。外治療法是使用藥物、手法、器械、光、電、聲、磁等介質，作用于機體表面或腔道，不經傳統消化道的吸收，用來治療疾病或預防保健，達到健康長壽的一種治療方法。有推拿按摩、針灸療法、點刺療法、拔罐療法、穴位貼敷療法等。外治療法的西醫可能機制：藥物經過皮膚的吸收；藥物或刺激作用于疾病靶點；物理因子刺激并調節神經、體液、內分泌繼而調節機體。中醫可能機制：整體觀念的指導；皮部理論的指導；穴位、經絡的作用靶點；調整全身的氣血。兒童外治療法具備5大特點：不用吃藥，不用打針，依從性良好。簡單、方便、靈驗、廉價。（簡便效廉）使用簡便，易于掌握，既可單獨外用，亦可結合內治法配合應用。外治特色，容易被病人記住，容易傳播。不良反應小，相對安全。但是外治療法也存在一些糟粕，甚至存在一些玄學，作為真正的醫者，一定要有質疑的精神，要實事求是，一切從患者的利益出發，取其精華，去其糟粕，去“玄”求“道”。

關鍵詞：外治療法；兒科學；作用機理；療效性；安全性

1外治療法的概念

有許多學者發文對此進行了闡述，甚至寫入了《中醫外科學》的教材，但是尚存在不足，第一，過分的強調藥物外治，而忽略了其它介質。第二，過分的強調體表，而忽略腔道等體內。故而，竊以為外治療法是使用藥物、手法、器械、光、電、聲、磁等介質，作用于機體表面或腔道，不經傳統消化道的吸收，用來治療疾病或預防保健，達到健康長壽的一種治療方法。常用的外治療法有推拿按摩、針灸療法、點刺療法、拔罐療法、穴位貼敷療法等，尚有放血療法、灌腸療法、藥浴療法、敷臍療法、眼療法、耳療法、膏摩療法、熏蒸療法、肛療法、取嚏療法、熨燙療法等一些非常見外治療法。外治療法的藥物劑型多樣，常有丹劑、酒劑、水銀劑、敷劑、膏劑、摩膏劑、熏蒸劑、枕藥、線藥等。

2外治療法的緣起

外治療法是如何來的？人類的始祖進化于猿猴，從直立行走開始，一直過著群居的生活。從考古角度而言，人類可以溯源到170萬年以前，而從有史以來的文字記載來看，也就約5000多年的歷史，并沒有史料載何時開展外治療法，又為什么有外治療法？蓋遠古時代，環境惡劣、居住簡略，又沒有豐富的物質資源，為了生存、繁衍，選擇了群居生活，并且還需得謀生。外出打獵、捕魚、開荒就成了必須的日程生活，然而在這個過程中，難免受傷，被獵物攻擊、跌打損傷，人們多是帶著血淋淋的創傷而回，居家的老人或女人，隨手用燃盡的草木灰外敷止血，發現果然有效，乃至燒炭止血的方法綿延至今。也就是這些點點滴滴的行為，轉化為口口相傳的經驗，甚至記載于最原始的龜甲上，繼而固化于我們的先輩們，甚至流傳至今。當然，這僅是我們對外治療法一次源頭思考，或為臆測，畢竟歷史的場景不能復原，但是散在早期的古籍已經有了外治療法的記載，如《山海經》載有熏草等7種藥物，“佩之，可以已厲（癘）”。這是藥物外治療法用以防疫的最早記述。《周禮》載療瘍“五毒”時提到“今醫人有五毒之藥……燒之三日三夜，其煙上著，以雞羽掃取之以注創，惡肉破骨則盡出”。有學者［1］也提出了外治法的起源大約是在距今五千年前或更早一些，從發掘的甲骨文中發現，夏商時代人們在同疾病的斗爭中，已經采用了按摩、針刺、砭法、熨法、簡單的外科手術等外治療法。這與筆者的思考大體是吻合的。

3外治療法的理論探析

外治療法到底是一種什么樣的機理呢？是否科學呢？這個問題迫在眉睫的需要解決，否則沒有說服力，難免有更多的受眾性，難免會受到批評，甚至攻擊。正如有人攻擊經絡、穴位，言其看不見、摸不著，純為子虛烏有、主觀臆測，進而攻擊中醫。但我想，真理永遠會是真理的，正如磁場也是看不見摸不著的，最終被證實，被公認一樣。早在清朝就有一著名醫家對此進行了精妙的闡述［2］，似乎成了該領域的經典名言，言及“外治之理，即內治之理，外治之藥，即內治之藥。所異者，法耳!”（《理瀹駢文》）事實真是這樣的嗎？有這樣簡單嗎？別忘了，那時候尚沒有物理、化學、生物，更談不上中藥藥理學、藥物代謝動力學。也許，外治之理還真不是內治之理，外治之藥還真不是內治之藥。我權且從中西醫角度對此進行了初步思考。

3.1西醫角度的認識

3.1.1現代藥理學的認識

藥理學是研究有關使用化學物質治療疾病時引起機體機能變化機制的學問，其目的是闡明藥物作用及作用機制、改善藥物質量、提高藥物療效、防治不良反應。傳統的經消化道吸收的藥物，我們多從藥物的吸收、分布、代謝、排泄角度進行探析，即藥代動力學，但是外治療法是經過皮膚或者腔道吸收，不同于消化道吸收，此種方式的吸收、分布、代謝、排泄我們并不清楚，我們不知其在體內進行了一種何種變化，正猶如黑匣子一樣。亦正因為如此，外治療法的毒理學方面我們亦無相關數據及研究，不清楚外治療法的安全閾值和療效窗口。從藥效動力學方面分析，雖然有時藥物通過體外吸收要遠比體內吸收的要少，但是一個客觀事實是外治療法的療效是可靠的，有一種可能是藥物發揮療效與其血藥濃度有時未必是成正比。研究發現［3］，在某些疾病尤其是慢性疾病中，血藥濃度低的反而比濃度高的作用好。此種狀態，目前尚沒有找到理想的答案，或有人臆測為安慰劑效應，但尚為牽強，缺乏說服力。

3.1.2現代科學技術的發展

隨著現代科學技術的發展，對人體的認識越來越深入，體表皮膚或者腔道跟疾病密切相關，有的甚至是某些疾病的直接靶點。《Cell》雜志刊登一篇文章顯示［4］，自閉癥的病位不在大腦而是在皮膚神經，這項研究再一次說明了皮膚是人體最大的神經-內分泌-免疫器官，有的稱為第三腦。該項研究表明，對于該疾病的治療可能作用靶點應該是皮膚，這就意味著外治療法在該疾病的干預中將起到重大作用。

3.1.3物理刺激的拓展和療效驗證

運用聲、光、磁、冷、熱、電、力（運動和壓力）、水等刺激，采用非侵入性、非藥物性的治療來恢復身體原有的機體生理功能，可以稱為物理療法，簡稱為理療，它是通過物理因子的物理能，調節神經、體液、內分泌等而作用機體，達到預防及治療疾病的作用。具有消炎、鎮痛、抗菌、鎮靜、興奮等作用，在神經系統疾病、骨骼肌肉系統疾病等具有確證療效，得到了廣泛推廣，常用療法有聲療、光療、水療、電療、冷療、熱療、壓力療法等。

3.2按照中醫理論的認識

3.2.1整體觀念

中醫理論的兩大特點是整體觀念和辨證論治。整體觀告訴我們人體與天、地、社會是一個統一的整體，人體自身也是一個統一整體，是密不可分的，正因為如此，機體的內在疾病，一定會反映到體表，正所謂“有諸內，必形諸外”（《孟子•告子下》）。也可以說局部病變大都是整體生理機能失調在局部的反映。根據整體觀念，可以指導我們內病外治，上病下取，下病上取，左病右取，右病上取。

3.2.2皮部理論

根據中醫經絡理論，人體有十二皮部，是十二經脈之氣在體表皮膚的聚集及反映，具體而言是十二經脈及所屬脈絡在體表的反映，正如《素問•皮部論》所說：“欲知皮部，以經脈為紀”“凡十二經絡脈者，皮之部也。”故而在皮膚一定部位施行穴位貼敷、艾灸、熱熨、梅花針等療法，可治療內在臟腑的病變。

3.2.3藥物作用病變靶點

根據整體觀念和經絡理論，內在臟腑與外在形體、官竅之間，通過經絡密切相連，故而病變的靶點可能就在肌表，《靈樞•本藏》說：“經脈者，所以行血氣而營陰陽，濡筋骨，利關節者也。”《靈樞•海論》言：“夫十二經脈者，內屬于腑臟，外絡于肢節。”《靈樞•九針十二原》說：“五臟有疾也，應出于十二原，而原各有所出。明知其原，睹其應，而知五臟之害矣。”每條經脈散布著穴位，穴位可能是各種疾病的應點，如：中府穴壓痛或肺俞穴出現梭狀或條索狀結節，可以顯示肺臟的疾病；闌尾穴明顯壓痛，多為腸癰；脾俞穴有異常變化，多為脾胃病變；橫骨壓痛，多反映月經不調或遺精。故而外治療法可以通過作用經絡、穴位達到治療疾病的作用，吳師機強調“膏藥貼法與針灸通”，重點是指“膏藥與針灸取穴相通”。

3.2.4氣血理論

氣與血是充斥在人體中的重要物質，“人之血氣精神者，所以奉生而周于性命者也。”（《靈樞•本藏》）、“氣者，人之根本也。”（《難經•八難》）、“人之有生，全賴此氣。”（《類經•攝生類》），氣有推動調控、固攝、溫煦與涼潤、防御等作用，血有濡養、化神等作用，外治療法能夠通過調節氣血繼而達到調節臟腑功能的作用，使得疾病得以恢復。

4外治療法療效及安全性

即使有比較充分的理論支持，尚且存在一些質疑的聲音，這是完全可以理解的，這更說明外治療法需要充分的關注與廣泛的踐行。曾有著名西醫兒科專家就三伏貼的療效問題與我探討，因為有微信軟文抨擊三伏貼、指責患者家屬的從眾心理。我從三伏貼的源起及理論支持做了詳細解釋，并且希望跟他聯合做一個關于三伏貼的多中心、大樣本的研究，得到了他的認可。這是一種質疑心態、這是一種謹慎心態、這是一種探討心態、這是一個真正的學者。我們暫時并沒有做一些嚴格意義上的臨床觀察，但是從我們科室開展的小兒捏脊療法、小兒推拿療法、小兒刺四縫療法在治療小兒厭食、小兒夜啼、小兒食積、小兒便秘、消化不良等疾病來看，療效是確切的，受到了廣大家長的好評，甚至有的家長認為比吃藥要好，尤其是我們開展的穴位貼敷，得到了更多的良好評價，諸如小兒退熱貼、小兒利咽清扁貼、小兒通便貼、小兒止咳貼、小兒生長貼、小兒消脂貼已經成了“明星貼”，好多家長來就是要求開這些貼的。曾有一個2歲患者，嘔吐，吃什么吐什么，又有腹瀉，家長不愿意輸液，辨證為暑濕證，適合用藿香正氣口服液，但是吃了就吐，起不到作用，囑咐家長夜間用棉球蘸滿藿香正氣口服液敷貼于患兒神闕穴，3天以后，患兒痊愈了。這一些經驗說明外治療法是有效的，但尚需要更多的同道進行踐行，繼而驗證并予以推廣。除卻療效，安全性亦是大家高度關注的，2017年8月有一篇微信文章影響很大，內容為一個按摩大夫猛烈的手法造成了嬰兒的搖晃綜合征（SBS），在按摩7d后引起死亡，后續跟帖的很多，有非議按摩手法欠缺安全性的。我尚不能考證本消息的真實性，通過網絡及附載的圖片來看，按摩大夫手法夸張，確實對嬰兒腦部造成了強烈搖晃和刺激，但是圖片有沒有PS處理，不好評判。前者有報道因為采用扳法也出現偏癱的報道，這是有可能的。但是這些不良反應的出現，一定是違規操作的，或不是真正的中醫，或根本就沒有系統的學習過，為了掙錢，混入圈中，為了嘩眾取寵，手法夸張，不計后果，根本沒有專業性、規范性可言。這種情況下，再安全的方法也是難免有安全隱患的。況且，小兒臟腑嬌嫩、形氣未充，手法就應該更加輕柔了。從外治途徑來看，藥物的吸收總是不如口服的，故而總體而言外治療法是安全的，外治的手法只要是規范操作，再結合兒童的生理特點，也是安全的，此亦需要更多同道的踐行及總結，繼而為專業的、規范的外治療法正本清源。

5外治療法的特色

外治療法確實有其獨到的特色，具備5方面的特點：（1）不用吃藥，不用打針，依從性良好；（2）簡單、方便、靈驗、廉價；（簡便效廉）（3）使用簡便，易于掌握，既可單獨外用，亦可結合內治法配合應用；（4）外治特色，容易被病人記住，容易傳播；（5）不良反應小，相對安全。但是，在特色的同時也存在一些不足，或者說是為了過分的特色、過分的渲染，反而增加了一些玄學在里頭，或者說是存在一些糟粕，如《衛濟•寶書》載打針法：“用馬銜鐵于甲子日，一日煉打陽針一枚如韭葉，長三寸六分；丁酉日打陰針一枚，長二寸四分；驚蟄日打雷鋒針一枚，長二寸四分……陽針，針獨疽。陰針，針癰。雷鋒針，針怪形。非怪形者，必須辨認仔細，乃可針。”一副外治的針具的制作真的是要分陰陽嗎？正如魯迅先生所諷刺的需要蟋蟀一對，并且要求是原配的一樣。又有《中醫外科學》做載，野外毒蛇咬傷時，可立即用火柴頭5~7個放在傷口上點燃燒灼1~2次，破壞蛇毒，此法蓋用熱力破壞蛇毒，何必拘泥于火柴頭，又非得是5~7根呢？此種類似的玄道，不勝枚舉，基本可以界定為糟粕，應該去除。為什么有這些玄呢？“玄”是生財之“鑰”，越玄越易讓人相信，越愿意掏錢。“玄”產生了誘惑性。但是，作為真正的醫者，一定要有質疑的精神，要實事求是，一切從患者的利益出發，取其精華，去其糟粕，去“玄”求“道”。

6對外治療法的建議及展望

誠然，外治療法是有理論的，是有療效的，是相對安全的，是有特色的，有很多療法是應該推廣的適宜技術。我們應該怎么接受呢？大膽接受？寬容的接受？小心謹慎的接受？還是拒絕？鑒于目前的狀態，我還是推薦寬容的接受，小心謹慎的接受。諸位同道可以首先嘗試，正所謂“良醫不廢外治”，不斷的觀察總結，如果發現療效好，安全性好，就應該大力推廣。不應該心存芥蒂，人云亦云，將一些好的方法拒之門外。當然，采用外治療法相對而言是要復雜一點的、麻煩一點的，不像口服藥物那么簡單，這需要我們不怕麻煩，努力去探索。鑒于外治療法的特色，我們絕對有理由相信外治療法的前景一定是好的，一定能夠服務更多的患者。隨著外治療法關注度的增強，現代科技的進步，外治法的治療機理將會日漸解開神秘面紗。在這個過程中，外治療法應該盡可能的借助當今高科技；外治療法不應該有中西醫門戶見地，要打破思維禁錮，初期采用拿來主義，有用即用，盡量融合；外治療法要有廣泛的臨床實踐及大量的臨床數據，繼而進行機制、機理方面的研究。

參考文獻

［1］唐漢鈞.中醫外治綱要（上）—中醫外治歷史溯源與傳承發展［J］.中醫外治雜志，2014，23（4）:3-6.

［2］吳師機.理瀹駢文［M］.北京:中國中醫藥出版社，2007:5.

［3］馬俊杰，張以來.關于中醫穴位外治現代研究的思考.遼寧中醫雜志，2014，41（5）:1010-1011.

作者：劉應科 王俊宏 肖和印 楊曄 王秋莉 白萬紅 張辰 崔紅 單位：北京市和平里醫院兒科 北京中醫藥大學東直門醫院兒科 中國中醫科學院望京醫院兒科 北京友誼醫院兒科