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【摘要】目的探討敘事醫學背景下的任務驅動教學法與傳統教學方法進行對照研究。方法90名本科臨床醫學專業實習生按隨機數字表分為敘事醫學背景下的任務驅動教學實驗組（N組）和傳統教學對照組（T組），每組45人。結果1月后進行考核評價，實驗組在固定問題提問和理論測試成績均優于對照組；實驗組在提高教師、患者、學生滿意度、激發學習興趣、提高自學能力、提高溝通協作能力、增加對患者的人文關懷及提高分析問題能力的評價均高于對照組，差異具有統計學意義（P＜0.05）。結論內科教學查房改革中敘事醫學背景下的任務驅動教學法明顯優于傳統教學法。可提升教師、患者、學生的滿意度，激發醫學生的學習興趣、提高學生的自學、溝通協作、分析問題等能力，能給予患者更多的人文關懷。

【關鍵詞】敘事醫學；平行病歷；任務驅動教學法；傳統教學法；人文關懷；臨床實習帶教

人文關懷的缺失是造成當前醫患關系緊張的主要原因，醫生的人文精神缺乏會導致醫患溝通不暢，醫患矛盾加深，要解決患關系緊張這一問題必須從醫學生教育入手[1]。“敘事醫學”指的是：具有敘事能力的醫生提供的具有人道主義，而且有效的診斷和治療的醫療模式。敘事能力最簡單的理解就是對于故事的描述，指有能力認知、消化吸收、理解他人的故事和困境，而且采取相應行動的能力[2]。通過對敘事能力的培養，有助于優化醫生診療思維，使醫生不斷反省自我診療工作中的不足，改進醫療服務質量。平行病歷：要求醫學生在書寫臨床標準病歷之外，用非技術性語言書寫患者的疾苦和體驗。以促使醫學生理解患者的真實感受及遭遇，而且能清晰地審視醫務工作者自身在臨床診療過程中的心路歷程。自1992年起，美國哥倫比亞大學醫學院就將文學敘事納入醫學教育之中[3]。任務驅動教學法是一種目前比較提倡的新型互動式教學方式，其主要是以解決問題、完成任務為目的進行學習，區別以往填鴨式教學方式，提高了學生們學習積極性，提出問題，讓學生自己查閱質料、思考方法來解決問題。其結合任務的教學方式，使實習醫學生可以主動投身于臨床實踐學習中，結合教師的指導，掌握更多的臨床知識和技能。目前該教學方法已經涉及多個學科[4]。現代醫學教育更加注重醫學生的能力、知識、素質的教育與培養。而作為未來的白衣天使，醫學生除了臨床業務能力之外，還要求能耐心的聆聽患者敘述、具有一顆悲憫之心及廣闊的視野[5]。本研究將敘事醫學背景下的任務驅動教學法在臨床內科實習帶教中的應用做了初步的探索。

1資料與方法

1.1一般資料

納入于2017年10月—2018年7月在呼吸與危重癥醫學科教學查房的90名昆明醫科大學2015級本科臨床醫學專業實習學生作為研究對象，按教學模式的不同，采用數字表法，將其分為兩組，分別為敘事醫學背景下的任務驅動教學實驗組（N組）和傳統教學對照組（T組），每組各45名。N組中，女30例，男15例；年齡（21.464±0.3331）歲，平時成績（83.73±3.881）分。T組中，女31例，男14例；年齡（21.471±0.3368）歲，平時成績（83.89±3.921）分。實習時間1月，兩組學生的年齡、性別及平時成績等一般資料對比，P＞0.05，差異無統計學意義，具有可比性。

1.2方法

1.2.1對照組（T組）采用傳統的臨床帶教法。即老師指導學生管理和治療患者。

1.22實驗組采用敘事醫學背景下的任務驅動教學法。教學具體流程如下：①教學前準備：在教學前，集中對帶教老師和學生進行該模式相關的理論知識講座。介紹敘事醫學的產生、哲學背景、基本理論、價值取向，與相關學科間的關系。②教師準備：由具有豐富教學經驗的帶教老師，課前制定學生完成的任務。同時準備與授課內容有關的基礎知識、新進展，選擇有代表性的典型的臨床病例。③設學習目標：設置的學習任務與教學大綱要求掌握的內容應一致，實習前一周提出預習目標，要求學生做好課前的預習工作和資料收集。④臨床實踐：老師提出與真實病例有關的任務并帶領學生至病房接觸患者。老師將敘事醫學教學模式導入其中，指導學生與患者進行交流。學生以制定的任務為線索通過向患者及家屬詢問病史、進行體格檢查、閱讀相關輔助檢查資料，主動解決問題，分析和總結患者的臨床表現，做出初步診斷和鑒別診斷，制定診療方案。最后由帶教老師對完成任務中出現的問題加以總結。就患者或部分醫學影視作品及醫療敘事作品進行課堂觀摩與討論。課后讓醫學生學習書寫平行病歷。安排同學進行討論，交流心得。

1.3教學評價方法

1.3.1主觀指標。采用課后提問的方法方式，對教學大綱要求學生掌握的內容設計相關的問題，對患者問診及查體后立刻提問，共計10分。

1.3.2客觀指標。采用出科考試的方式，對傳統教學對照組（T組）和敘事醫學背景下的任務驅動教學實驗組（N組）進行理論測試，從題庫隨機抽取試題，題型包括：單選、多選題和問答題，總分100分。

1.3.3教學討論。老師帶教后，討論對比兩種教學方式效果，評價兩組學生的教學反應。兩組學生也分別討論見習感受，主要采用問卷調查形式，評價兩組學生對見習的反映及收獲。

1.4統計學處理

采用SPSS17.0軟件，對傳統教學對照組（T組）和敘事醫學背景下的任務驅動教學實驗組（N組）的成績進行統計分析，問卷調查表結果比較采用秩和檢驗。計量資料用（x-±s）表示，完全隨機設計兩獨立樣本的比較，首先進行方差齊性檢驗，當總體方差齊同時，采用t檢驗；當總體方差不齊時，采用矯正t檢驗，以P＜0.05提示差異有統計學意義。

2結果

2.1兩組固定問題提問和理論測試成績比較

兩組固定問題提問和理論測試成績比較差異有顯著性（P＜0.05，見表1）。

2.2兩組問卷調查結果比較

實驗組在提高教師、患者、學生滿意度、激發學習興趣、提高自學能力、提高溝通協作能力、增加對患者的人文關懷及提高分析問題能力的評價均高于對照組，差異有顯著性（P＜0.05，見表2）。

3討論

傳統的教學內容多注重理論知識的灌輸，忽視對醫學生醫學倫理學的教育，致使醫學生只注重學習疾病，卻忽視了患者的感受。一方面導致醫學生缺乏人文關懷，另一方面導致患者對醫生的滿意度下降。多年多項調查及JingDeng的研究表明中國大部分醫院的人文關懷能力得分低于目標值，這表明這些醫療專業人員的人文關懷能力并不令人滿意[6]。然而了解患者的故事是疾病治療過程中不可缺少的一部分，它會影響著臨床治療效果[7]。因此在醫學生教育中加強醫學人文教育至關重要。平行病歷作為將敘事醫學推向臨床應用的載體，協調了人文與技術、醫生決策與患者感受之間的關系。它在內容上沒有明確界限、其表現形式多樣，可以是散文、詩歌或隨筆等[8]，本研究中讓實驗組同學書寫平行病歷還可以激發改組同學的創造性，提高寫作能力。任務驅動教學法的主要目標是培養學生的創新精神、創新意識、研究性學習能力和實踐動手能力[9]。它是通過教師的任務的牽引，將知識內容和教學過程劃分成階段性任務場景和目標，激發學生的學習興趣，調動學生的能動性，從而促進學生對知識、細節的理解與掌握，進而提高學生分析及解決問題的能力和實踐創新能力[10]。本研究中，實驗組在固定問題提問和理論測試成績均優于對照組；實驗組在提高教師、患者、學生滿意度、激發學習興趣、提高自學能力、提高溝通協作能力、增加對患者的人文關懷及提高分析問題能力的評價均高于對照組，差異具有統計學意義（P＜0.05）。說明臨床環節中嘗試采用敘事醫學背景下平行病歷和任務驅動教學法相結合的手段，比傳統教學方法更能激發醫學生的學習樂趣，更有利于培養醫學生的臨床思維能力，提高醫學生的自學能力及科學的思維方式，提高醫學生與患者的交流能力，能夠通過問診獲得更多確切的信息，也能讓患者感受到更多的人文關懷。另外，讓醫學生用敘事性的語言將患者在診療過程中的各種細節、患者的痛苦、心理活動以及家屬的感受都記錄下來，學習書寫平行病歷，給予患者更多的人文關懷，消除醫患之間的交流沖突，達成真正意義上的醫患溝通，使臨床醫學更加富有人性，更加充滿溫情，期望能夠對改善目前日益緊張的醫患關系有所幫助。

參考文獻

[1]秦紅兵.藥理學教學中實施醫學人文教育的探討[J].中國醫學倫理學，2013，26（2）：224-225．

[3]楊曉霖．美國敘事醫學課程對我國醫學人文精神回歸的啟示[J].西北醫學教育，2011，19（2）：219-221．

[4]王玖，孫紅，衛韓春，等．案例+任務驅動法在醫學生統計軟件教學中的應用[J]．中國衛生統計，2012，29（1）：153-154.

[7]劉書敏，杜漸，王昊，等.敘事醫學視角下心身疾病的防治[J].現代中醫臨床，2018，25（1）：19-22.

[9]汪永偉，蘇會芳，劉育楠.基于任務驅動的信息安全技術課程教學研究[J].教學管理與教育研究，2016（5）：35-36.

[10]劉紅梅.任務驅動式案例教學法的構建與應用[J].江蘇高教，2016（4）：71-73.

作者：方雁 鄭圓圓 孫士波 李敏 楊姣 汪矗 業秀林 單位：昆明醫科大學第一附屬醫院呼吸與危重癥醫學科