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［摘要］目的：觀察針灸推拿聯合康復訓練治療腦卒中后肩手綜合征的臨床療效。方法：選取120例腦卒中后肩手綜合征患者作為研究對象，使用隨機數字法分為觀察組與對照組各60例。對照組使用康復訓練治療，觀察組使用康復訓練聯合針灸推拿治療，比較2組治療效果。結果：觀察組總有效率為95.00%，高于對照組的80.00%（P＜0.05）。與同組治療前比較，2組治療后視覺模擬評分法（VAS）評分、上肢功能評定表（DASH）評分均降低（P＜0.05），Fugl-Meyer運動功能評分量表（FMA）評分、改良Barthel指數（MBI）量表評分均升高（P＜0.05）；與對照組治療后比較，觀察組治療后VAS評分、DASH評分較低（P＜0.05），FMA評分、MBI評分較高（P＜0.05）。結論：針灸推拿聯合康復訓練治療腦卒中后肩手綜合征療效顯著，可有效減輕患者上肢疼痛情況，恢復其日常生活能力。

［關鍵詞］腦卒中；肩手綜合征；針灸推拿；康復訓練

肩手綜合征（SHS）為腦卒中后偏癱常見并發癥之一，是一種反射性交感神經營養不良綜合征。患者手掌指關節及手指等部位水腫情況明顯，關節活動度明顯受限，若未能在早期給予有效治療，則會導致病情進一步惡化，引起手部固定畸形，且關節活動度會永久性喪失[1]。SHS多于腦卒中后1～3個月內發生，且發生率極高，嚴重干擾了患者的身體健康及日常生活。現代醫學治療SHS以改善血液循環、減輕疼痛及水腫、恢復肩部肌力為主，康復訓練為常用治療方法之一[2]。針灸推拿有益氣活血、通絡止痛的功效，可用于SHS的治療，但缺乏充足的研究論證[3]。因此，筆者觀察針灸推拿聯合康復訓練治療腦卒中后SHS的臨床療效，現報道如下。

1臨床資料

1.1診斷標準腦卒中中醫診斷參考

《中醫病證診斷療效標準》[4]中中風病的診斷標準：半身不遂，口舌歪斜，神識不清，偏身麻木，屬急性起病。SHS參考《中醫病證診斷療效標準》[4]中中風后肩痛的診斷標準：偏身或一側手部麻木，肢體力弱，并口舌歪斜。腦卒中西醫診斷標準參考《中國各類主要腦血管病診斷要點2019》[5]：腦血栓發病前存在肢體麻木、無力等癥狀，患者意識清醒但偏癱等癥狀明顯，腦梗死患者癥狀表現為突然偏癱，伴有意識障礙、抽搐發作等癥狀。SHS西醫診斷標準參考《腦卒中的臨床康復》[6]：單側肩手疼痛，皮膚溫度升高，手指彎曲明顯受限，局部無外傷與感染。1.2納入標準①符合以上中西醫診斷標準；②患者家屬知情并簽署同意書；③無針灸推拿治療禁忌證者。

1.3排除標準

①存在嚴重精神障礙；②存在急性脊髓損傷癥狀；③存在嚴重心、肺、肝功能衰竭；④存在各種急性傳染病、急性腹膜炎；⑤存在骨折、骨關節結核、骨髓炎及嚴重骨質疏松。1.4一般資料選取2018年5月—2020年7月于南陽市中心醫院接受治療的腦卒中后SHS患者120例為研究對象，使用隨機數字表法分為觀察組與對照組各60例。觀察組男36例，女24例；年齡54～72歲，平均（62.43±7.14）歲；病程34～56d，平均（45.29±10.74）d。對照組男33例，女27例；年齡56～75歲，平均（63.27±7.31）歲；病程32～57d，平均（46.03±10.14）d。2組患者基線資料比較，差異無統計學意義（P＜0.05），有可比性。本研究經南陽市中心醫院醫學倫理委員會審批通過。

2治療方法

2.1對照組

使用康復訓練治療，包含肢位擺放訓練與運動訓練等。肢位擺放：囑咐患者于坐姿中將患肢放置于身體前擱板上以防止肩部受壓，于仰臥位中使用枕頭支撐患肩及上肢，保持肩胛骨牽伸、上肢外展，手掌掌心向上并活動手指，于健側臥位中將患肩牽伸，伸展肘部、手指等關節，將手部放置于胸前枕頭上，于患側臥位中保持肩胛骨與上肢牽伸，避免受壓。運動訓練：在不會造成痛感前提下，鼓勵患者活動關節，在旁協助患者進行動作訓練，包括抓握訓練、聳肩運動等，訓練時間每次45min，每天1次，連續治療6d后休息1d，共治療1個月。

2.2觀察組

在對照組的基礎上加用針灸推拿治療。針灸：首先使用3寸針于肩髃、合谷分別向極泉、后溪刺入，并針刺臂臑、曲池、外關、手三里、中渚等穴位，以得氣為度，留針30min；使用英迪KWD-808脈沖針灸治療儀刺激肩髃、曲池、臂臑、合谷等穴位，持續15min，刺激強度以引起患者肌肉輕微顫動為準。推拿：將患者以仰臥位防止肩部受壓，推拿師首先使用點揉法，用拇指對患側肩髃、臂臑、曲池等穴位進行點揉，隨后使用捏法，輕捏并活動肘、肩等部位關節，最后輕緩地拍打患肢。每次20min，每天2次，連續治療5d休息2d，共治療1個月。

3觀察指標與統計學方法

3.1觀察指標

①比較2組臨床療效。②比較2組治療前后上肩疼痛情況及運動功能。使用視覺模擬評分法（VAS）評分評價患者上肩疼痛情況，VAS評分分數在0～10分之間，分數越高則疼痛情況越嚴重，反之則越輕。使用Fugl-Meyer運動功能評分量表（FMA）評價患者上肩運動功能情況，包含有無反射活動（2個項目）、屈肌協同活動（8個項目）、伸肌協同活動（3個項目）、伴有協同運動活動（3個項目）、脫離協同運動活動（3個項目）、反射亢進（1個項目）、腕穩定性（2個項目）、肘伸直與肩前屈30°（3個項目）、手指（6個項目）、協調能力與速度（3個項目）10個維度，每個項目均為0～2分，總分68分，分數越高則表示患者運動功能越強，反之則越弱。③比較2組治療前后日常生活能力。使用上肢功能評定表（DASH）比較患者上肢從事日常活動能力，包含日常生活活動能力（23個條目）、癥狀嚴重程度（7個條目），每項均為1～5分，換算為百分制計算，分數越高則上肢功能越差，反之則越強。使用改良Barthel指數（MBI）評分比較2組患者日常生活能力，包含進食、洗澡、個人衛生、穿衣、如廁、大便控制、小便控制、轉移、行走、上下樓梯10個維度，每個項目均為0～10分，滿分為100分，分數越高則生活自理能力越強，反之則生活依賴明顯。

3.2統計學方法

使用統計學軟件SPSS21.0處理數據，計量資料用（x±s）表示，采用t檢驗；計數資料采用百分比（%）表示，采取χ2檢驗；以P＜0.05為差異有統計學意義。

4療效標準與治療結果

4.1療效標準

參考《腦卒中的康復評定和治療》[7]擬定。顯效：肩痛等癥狀完全消失，日常肢體活動無受限感；有效：肩痛等癥狀明顯減輕，日常肢體活動受限感顯著改善；無效：癥狀無明顯改善，甚至出現肌肉萎縮情況。總有效率=（顯效+有效）例數/總例數×100%。

4.22組臨床療效比較

見表1。觀察組總有效率為95.00%，高于對照組80.00%（P＜0.05）。

4.32組治療前后VAS、FMA評分比較

見表2。與同組治療前比較，2組治療后VAS評分均降低（P＜0.05），FMA評分均升高（P＜0.05）；與對照組治療后比較，觀察組治療后VAS評分較低（P＜0.05），FMA評分較高（P＜0.05）。

4.42組治療前后DASH、MBI評分比較

見表3。與同組治療前比較，2組治療后DASH評分均降低（P＜0.05），MBI評分均升高（P＜0.05）；與對照組治療后比較，觀察組治療后DASH評分較低（P＜0.05），MBI評分較高（P＜0.05）。

5討論

SHS的發病機制極為復雜，當前認為不論其病因如何，SHS均與自律交感神經受影響，導致末梢神經血管障礙有關，在腦卒中后SHS中，其通常是因腦血管所引起的交感神經興奮使血管痙攣所致[8]。如何在早期治療SHS是整個治療過程的關鍵所在，而治療的主要方式則是減輕手部疼痛，恢復手部功能。康復訓練為治療腦卒中后SHS的傳統方法之一，其可通過糾正患者的錯誤姿勢、持續的關節運動鍛煉改善關節活動情況，幫助患側肩手功能恢復正常[9]。探究中醫治療腦卒中后SHS的方法也是當前SHS治療的主要方向之一。在傳統中醫治療方法中，針灸可疏通經絡，使人體內瘀阻的經絡得到暢通，使其發揮正常生理作用，推拿則可通過于特定穴位或受傷部位實施推、拿、捏、揉等手法以達到疏通經絡、推行氣血的目的[10]。腦卒中后SHS屬于中醫痹證的范疇，針灸推拿可行氣活血，有效緩解患側疼痛及關節活動受限情況，改善血液循環，因此能用于腦卒中后SHS的治療[11]。本次研究所取穴位中，臂臑可通經活絡、理氣消瘀，主治肩臂疼痛；曲池可消腫止痛、舒筋通絡、調和氣血，可治肩痛、手臂紅腫；外關可聯絡氣血、補陽益氣，治療上身萎痹不遂；手三里可舒經通絡、消腫止痛，治療手臂無力、上肢不遂；中渚可清熱疏風、舒筋活絡，治療五官疾患；合谷可取清走衰、升清降濁，治療面腫、肩痛等，針灸按摩以上穴位疏通經絡、行氣活血，從而改善患肢疼痛及活動受限情況，并改善局部血液循環，使患者臨床癥狀得到有效改善。腦卒中后SHS的肢體疼痛通常是由于體內炎性物質及膠原蛋白的增多，使得上肢關節粘連所致，針灸則有通絡止痛、消腫止痛的功效，推拿能夠消除患肢的肌肉痙攣狀態，松解肌肉粘連，因此針灸推拿改善患者上肢疼痛效果顯著，通過對穴位的刺激，可疏通經絡，有效改善關節受限情況，提高關節活動度。SHS因為氣血受阻，運行不暢，靜脈受阻，不通則痛，氣血受阻難以濡養肢體關節，抑制關節攣縮，活動受限。本次研究中所選穴位，以通經活絡為主，再輔以益氣活血，能快速疏通經絡，從而改善患者腫痛及關節活動受限情況，減弱關節肩手腫痛、關節受限對日常生活的限制，提升患者日常生活能力。本研究結果顯示，觀察組總有效率高于對照組，VAS評分、DASH評分低于對照組，FMA評分、MBI評分高于對照組，提示針灸推拿聯合康復訓練治療腦卒中后SHS可有效緩解患者疼痛，恢復其關節活動能力，提高其生活質量，幫助患者早日回歸正常生活。

作者:胡科 張保朝 樊書領 白方會 劉冠雄 單位:南陽市中心醫院神經康復科