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摘要西安交通大學醫學部對長學制(8年制)醫學生進行“區段整合式”醫學教育模式改革，將pbl案例用于對醫學高級人才的培養。PBL案例關系到學生對區段整合課程內容的掌握及自主學習興趣的培養。本文就PBL案例如何有效地與區段整合課程配合及銜接，如PBL案例的構思、想體現的知識點以及如何完成知識點;PBL案例配合區段整合課程應生活化;PBL案例配合區段整合課程應與時俱進等方面進行了深入剖析，以及分析區段整合課程中PBL案例存在的一些缺點。

關鍵詞區段整合課程PBL案例自主學習

1區段整合課程體系以及PBL案例的安排

我們在學習借鑒臺灣陽明大學和美國加利福尼亞大學洛杉磯分校醫學院新課程改革體系基礎上，結合我國醫學教育標準與我校長學制醫學教育特色，打破原有的傳統課程體系架構，以“人體器官系統”為中心對基礎醫學生物醫學課程進行了整合，建立了生物醫學整合課程PBL教學體系，該體系共分為11個區段，分別為:人體生物學緒論、運動系統、感覺器官與中樞神經系統、內分泌系統、宿主防御系統、心血管系統、呼吸系統、消化系統、泌尿系統、生殖系統、生長發育［5-6］。我們醫學部在8年制學生入學的第5～7學期(醫學學習第1～3學期)安排19個PBL案例。第5學期的第1個區段即人體生物學緒論，不安排案例，安排PBL培訓，第7學期的第11個區段(生長發育區段)安排1個PBL案例。其他9個區段分別安排2個PBL案例，2個PBL案例在該區段理論課上課的時間段進行學習。一般一個完整的PBL案例分為4個獨立的情境(或稱幕)，知識點涵蓋醫學、人文、心理、倫理、社會等問題，通過不同場景的設計，引導學生思考。第1幕介紹病史，含主訴、現病史、過去病史、家族史及個人背景資料等。第2幕是理學檢查實驗室數據及影像數據。第3幕介紹病程，含診療經過及結果。第4幕是預后、出院計劃及未來照顧計劃等。每個PBL案例4學時，分為3次(1+2+1)。第1次和第3次討論課之間預留足夠的時間，以便學生查找資料和進行自主學習［7］。

2基礎醫學區段整合課程的PBL案例設計

2．1PBL案例的構思、想體現的知識點以及如何完成知識點

PBL的教學理念是把學習置身于包含有各科知識的問題情境中，讓學生通過互相合作解決真實性問題，從而學習和掌握分析問題與解決問題的思維能力。PBL教學不是為了復習和鞏固大課的理論知識，也不同于實驗課的“驗證式”教學，它是對基礎知識的拓展、延伸和對新知識的自主學習過程。因此，問題情境的合理設計非常必要。一般，PBL案例中的情境來源于真實的病例，既要體現客觀性、普遍性和真實性，又要增加學生的學習興趣，拓展人文、社會、環境、倫理、法律等其他相關的社會知識。因此，在編寫案例時，所設計的問題應由表及里、由淺入深、層層深入、環環緊扣，體現出知識結構的條理性，形成一個有序且遞進的導向過程。給學生以清晰的層次感，使學生能依據問題有效地利用各種信息資源，形成較為清晰的分析問題、解決問題的思維方法，促使其主動學習。一個完美的PBL案例所描述的情境不僅能引發出學習議題，而且體現的知識點應盡可能涵蓋該區段整合課程的目標和內容。例如，呼吸區段整合課程的教學是按照呼吸系統的形態結構—功能—疾病—藥理的規律組織內容，在系統闡述呼吸系統的解剖結構、組織形態、生理功能、病理狀態、藥物藥理的理論課基礎上。進行呼吸區段的PBL案例教學。通過PBL案例想體現的知識點有肺臟的解剖結構;肺臟的組織學和發育學;咳嗽的機制;急性咳嗽的病因;急性細菌性肺炎的臨床表現;咳血的病因;隔離肺的分類;隔離肺發生的原因、臨床表現、診斷及治療;還涉及到肺部的聽診方法;肺部體格檢查的內容及方法;胸部X光片判斷及慢性咳嗽的病因。為了完成上述知識點的學習，在呼吸區段設計了PBL案例“反復咳嗽的帥帥”。該PBL案例摘要如下:“18歲男孩帥帥，初中三年級起就因反復再發的肺炎而經常住院，發燒、咳痰是家常便飯，厲害時甚至會咳血。這些問題一直困擾著帥帥和他的母親，也成為他學習上的障礙。此次他因肺炎再度住院，但肺炎痊愈后胸部X光片上的病灶卻未見改善，經進一步檢查確診為隔離肺，手術治療后終于痊愈。1年后帥帥順利考取了大學”。通過該PBL案例的學習，學生不僅掌握了呼吸區段整合課程的要求目標和內容，而且也掌握了和呼吸區段整合課程有密切相關性的拓展內容，這些拓展的內容對醫學生來說可以提早面對真實的臨床問題，學習和綜合分析各方面的知識，學會利用多種方法探求知識、分析問題、解決問題。

2．2PBL配合區段整合課程應以生活化案例誘導學生學習興趣

在傳統教育思維的模式下，教師的角色是幫學生把知識尋出、統籌、歸納、分析后，再結構性地整理成講義或簡報直接灌輸給學生，學生是一種被動學習。不利于高級醫學人才的培養。目前我們醫學部區段整合課程的理論學習雖還有一點兒傳統教育模式的影子，但通過PBL案例的配合，最終學生是通過自主學習來獲取知識的。因此，與區段整合課程銜接的PBL案例在學習過程中的作用尤為重要。PBL案例作為學習和掌握區段整合課程內容的載體，它除了應帶有學習問題去完成區段整合課程賦予的學習內容和學習目標外，它的案例情節應更具有趣味性及挑戰性，令同學們很想深入研究該案例，在課后繼續對自己感興趣的問題進行多方面的思考與查證，因此，案例在用字遣詞、情境安排與留下線索或伏筆方面應適當著墨。此外，案例中可適當安排一些相關的照片、圖表或影像數據，這樣會更加吸引同學的注意力并激發學習興趣。故應將PBL案例“生活化”。例如呼吸區段PBL案例之一“反復咳嗽的帥帥”，主人公“帥帥”因最常見的“咳嗽”為起始，引發出一系列呼吸區段的知識點。如該案例在第1幕中有這樣的描述:“18歲男孩帥帥，來自陜西省藍田縣的一個農民家庭，這次他又因為咳嗽和發燒被媽媽帶到西安一所醫院治療……帥帥的發病過程有一些固定的模式，就是每當肺炎發生的前1周，就會開始咳嗽，并伴隨有大量黃綠色的膿痰，咳嗽厲害時甚至會大量咳血，更奇怪的是，每次肺炎，都是左邊”。第1幕除了在情境的描述方面有趣味性以外，其中的“每次肺炎，都是左邊”還為后面的診斷留下了伏筆。該PBL案例還配合有主人公“帥帥”的胸部X光片、CT掃描及影像重組、胸部血管透視圖等一些相關的照片和影像診斷資料。這些資料和病史、實驗室檢查及臨床的體格檢查結合在一起，激發了學生想探究究竟是什么病的強烈好奇心和求知欲，讓學生學習到從癥狀、體征、輔助檢查3個方面入手，進行反向驗證，培養了學生正確的思維路線，對于今后成為高級醫學人才是有重要意義的。

2．3PBL案例配合區段整合課程應與時俱進

教育和醫療都是以人為本，而人是社會的基本元素，社會的模式是隨著時間、體制和經濟的交叉齒輪的轉動不斷地產生變異。為進一步符合時代性、地區性及國際性的制度、現狀與需求，PBL案例的內容，無論是對問題的主軸或對該問題所延伸問題的探討，都應顧及重要性、常見性、時代性及其他可能的特性。例如現如今，我國的社會以步入老齡化及少子化加速的時代，PBL案例的題材可涉及此方面的內容。又如呼吸區段PBL案例之一“反復咳嗽的帥帥”以最常見的“咳嗽”帶出問題，最終是一個隔離肺的典型病例，隔離肺是一種肺臟結構異常的疾病。通過該PBL案例，進一步延伸到探討常見疾病如支氣管擴張、肺結核、肺膿瘍等疾病的病因、癥狀、鑒別診斷及治療等問題上。近年來，由于抗體免疫抑制劑的濫用、耐藥菌株增多、人群運動量減少及環境污染等諸多因素，使肺結核的發病率呈上升趨勢，并在全國范圍內散發及小流行。通過“反復咳嗽的帥帥”案例，讓學生了解現階段肺結核的發病情況、重視肺結核的預防和治療。雖然我們區段整合課程如人體解剖學、組織胚胎學等基礎課程的理論知識不會日新月異的發生巨大變化，但一種新疾病的出現確是很快的。如十幾年前出現的重癥急性呼吸綜合征(SARS)、2012年首次出現的中東呼吸綜合征(MERS)，要求我們的PBL案例要以區段整合課程內容為基礎，并緊密聯系時代的發展，設計與時俱進的PBL案例來配合區段整合課程的教學。

3結合區段培養目標編寫案例的一些感想和思考

目前，雖然PBL案例在與區段整合課程內容學習的配合與銜接中發揮著重要的橋梁作用，但我們編寫的案例還存在一些不足，如PBL案例的展現過于單元化，如只涉及區段整合課程里單一的特殊問題或僅停留在生物醫學層面討論，缺乏人文關懷或對生命倫理及社會意識等多方面的探討;案例內容太過簡單或案例描述太單調，各幕情境平鋪直敘不能引人入勝或缺乏趣味性和挑戰性，無法引發對區段整合課程內容舉一反三的連鎖效應或只注重解決問題、尋找答案，而忽略了對疾病經過更完整的了解與掌握;案例的檢查結果與實驗室檢查數據不完備或者缺乏真實性。因此，與區段整合課程內容配合與銜接的PBL案例是不斷需要修改和提高的。PBL案例的系統性、知識點的覆蓋面及與區段整合課程的相互配合和有效銜接是整個“區段整合式”醫學教育模式是否成功的關鍵因素。教育學家指出，“教育不是裝滿一個桶，而是點燃一把火”，好的PBL案例就是點燃這把火的導火索。而如何使好的PBL案例成功的與區段整合課程相互銜接，真正達到培養學生多方面素質和能力、提高醫學教育質量和培養具有國際競爭力的高級醫學人才，是我們每一個教師認真思考和試圖解決的問題。

參考文獻

［2］錢亦華，楊維娜，董煒疆，等．PBL教學改革實施策略思考〔J〕．寧夏醫科大學學報，2010，32(s1):140－142．

［3］邵根寶，金潔，龔愛華，等．PBL教學模式引入留學生醫學細胞生物學教學的探討〔J〕．基礎醫學教育，2017，19(7):528－530．

作者：楊維娜 錢亦華 楊蓬勃 張建水 呂海俠 單位：西安交通大學醫學部