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1資料和方法

1．1絕對臥床休息患者入院后立即入住心臟監護病房（CCU），給予重癥監護，檢測血流動力學，嚴密監測患者血壓、心率、心律、血氧飽和度、呼吸頻率。查看患者意識狀況及24h液體出入量和24h心電監測。囑患者絕對臥床休息，可在根據病情需求及疾病變化的情況下，護士協助其采取舒適體位，避免主動脈夾層急性期血腫破裂和血腫擴展。囑患者在急性期內避免用力起床或床上坐起，日常活動要緩慢、輕柔。訓練患者床上排便、排尿，避免排便用力、劇烈咳嗽等用力過猛動作或不適當體位造成夾層破裂，協助患者床上排便、翻身、用餐。給予氧氣吸入，開放3條靜脈通道，分別輸注降壓藥物，控制心率藥物，鎮靜藥物。用輸液泵嚴格控制輸液速度，根據情況調整降壓藥物、控制心率藥物和鎮靜藥物輸液速度，輸液要注意患者用藥后的反應。

1．2疼痛的觀察疼痛是急性主動脈夾層的突出而有特征的癥狀。疼痛的反復出現及位置的轉移往往預示著主動脈夾層破裂和血腫的擴展。在給患者強效鎮靜與鎮痛治療時，應注意嗎啡對呼吸的抑制等副反應，在靜脈注射嗎啡時，檢測患者呼吸頻率的變化等。

1．3控制血壓和心率原發性高血壓（高血壓）為主動脈夾層發生及病死率高的始動及促發因素。本研究主動脈夾層患者449例中有86．9％患有高血壓。我們的經驗是患者入院后，立刻給予鎮靜，積極控制心率，聯合降壓藥物的治療。硝普鈉通過靜脈給藥可快速穩定患者收縮壓至110～130mmHg（1mmHg＝0．133kPa）。硝普鈉需要進行避光處理，每隔8h我們更換一次藥液。同時加用長效降壓藥，如硝苯地平控釋片30mg，1～2次／d。對于血壓的檢測，一般發病初期需要每隔10min測量血壓1次，待藥物起效后，患者血壓下降并穩定在一個正常范圍內并且疼痛減輕時，可逐漸延長血壓監測的時間間隔。血壓的測定以健側肢體的血壓為準。如果患者出現血壓突然大幅度下降，則提示有主動脈夾層破裂的危險，宜采取急救措施。心率控制應遵醫囑用較大劑量β受體阻斷藥，如美他洛爾或比索洛爾等藥物，使心率控制在60～70次／min。

1．4心理護理本病的臨床特點是急性起病，突發劇烈疼痛，撕裂樣疼痛，不能耐受痛致使患者焦慮，恐懼，精神緊張，加上患者缺乏對疾病的了解，這不僅可使患者對手術預期效果的信心降低，也會造成其血壓的升高，心率的加快。心理情緒的低落造成患者的不配合，更不利于手術的預后。這就需要我們醫護人員在術前多與患者溝通，對疾病知識進行講解、介紹成功病例，緩解其緊張、焦慮的心情；提升患者的樂觀態度，淡化其對疾病的憂慮，使患者配合治療，這更有利于治療的成功和術后的康復。

1．5營養的支持我們綜合考慮患者的生命體征，再結合營養風險篩查，調整腸外營養底物及非蛋白熱量的攝入量。鼓勵患者多飲水，多吃新鮮蔬菜及瓜果補充維生素，飯菜烹調方法以燉，煮，蒸為宜。多吃富含纖維素的食物，使大便通暢。進行易消化的低鹽、低脂飲食，避免鈉攝入過多引發高血壓。適量進食魚禽蛋類，瘦肉類，乳類等高熱量、高蛋白飲食，提高患者的抵抗力和術后的恢復能力。

1．6做好病情觀察

（1）患者因需要臥床，要預防血栓的發生。無心腦血管疾病的夾層患者不給予低分子肝素及口服抗血小板、抗凝藥物，需護士幫助被動下肢或按摩下肢。如有心腦等其他器官嚴重動脈硬化改變，可遵醫囑給予口服小劑量阿司匹林100mg，1次／d。對臥床時間較長患者遵醫囑給予低分子肝素預防深靜脈血栓形成。

（2）術后應嚴密觀察患者切口滲血情況，局部有無血腫，密切觀察生命體征的變化，防止失血性休克的發生。

（3）腔內隔絕術后，覆膜支架封閉胸段脊髓動脈開口有截癱的風險，應嚴密觀察患者下肢麻木感覺，活動情況，及其足背動脈搏動情況，如有異常及時報告醫生采取措施。

（4）術后患者可出現主動脈腔內隔絕術后綜合征，C反應蛋白升高，中性粒細胞升高及發熱，可遵醫囑服非甾體抗炎藥直至體溫恢復正常，需嚴密觀察。

1．7出院指導提高患者對主動脈夾層的認識。講解降低血壓在預防主動脈夾層，降低心腦血管并發癥發生中的作用。囑患者出院后堅持服用降壓藥物，指導其用藥，講解飲食的注意事項。教會患者及家屬測量血壓和監測血壓變化的正確方法。囑患者保持心情的愉悅，避免勞累，勞逸結合。囑患者定期隨訪，于術后3個月、6個月、1年、3年、5年復查主動脈增強計算機斷層掃描檢查，對比主動脈增強計算機斷層掃描影像，掌握患者血壓控制及用藥情況等。告誡患者如胸背部再次出現劇烈疼痛等不適應及時就診。

2結果

強化護理組患者圍術期死亡2例（0．84％），常規護理組圍術期死亡4例（1．90％），圍術期病死率高于強化護理組，差異無統計學意義（0．84％vs．1．90％，P＝0．325）。對443例出院患者術后隨訪（68±29）個月，隨訪率為79％（350／443）。隨訪期強化護理組病死率2．6％（5／191），其中2例因主動脈血管破裂死亡，1例因腦出血死亡，1例因術后發現胃癌及肺癌死亡，1例因腎功能衰竭死亡。隨訪期常規護理組病死率11．3％（18／159），其中3例因主動脈血管破裂死亡，1例因急性心肌梗死死亡，3例因腦出血死亡，2例因腎功能衰竭死亡，2例因多器官功能衰竭死亡，3例因術后發現胃癌及肺癌死亡，4例猝死原因不詳。隨訪期間病死率強化護理組低于常規護理組，差異有統計學意義（2．6％vs．11．3％，P＝0．001）。強化護理組護理滿意度為98．7％，常規護理組為80．0％，護理滿意率強化護理組高于常規護理組，差異有統計學意義（98．7％vs．80％，P＜0．001）。

3討論

急性主動脈夾層是臨床上極為嚴重的心血管急癥，隨著人們生活水平的提高，高血壓和動脈粥樣硬化患病率提升，主動脈夾層發病率也在每年遞增。夾層血腫壓迫鄰近的組織和主動脈的大分支，可出現不同的癥狀和體征，臨床表現復雜。我們在護理中應注意主動脈夾層的特點：即突發、急起、劇烈持續且不能耐受的痛；血壓下降得不明顯甚至增高，患者可出現休克、虛脫；脈搏減弱，肢體兩側動脈血壓不等；主動脈瓣關閉不全，心臟壓塞體征；急腹癥，神經功能障礙伴血管阻塞危象。主動脈腔內隔絕術治療急性主動脈夾層獲得滿意療效。護理人員不僅要熟悉主動脈夾層及腔內隔絕術的基本知識，而且要熟練掌握護理的基本技能和急救程序，做到術前讓患者絕對臥床休息；給予患者鎮靜和止痛，做好患者疼痛觀察，減輕患者疼痛及心理護理，對患者進行情緒干預使之處于正常狀態；控制患者血壓和心率；術后及時處理異常情況，積極配合醫生治療，預防各種并發癥；做好病情監護及出院指導等主要護理措施。我們在護理中要嚴密觀察病情，高度重視患者疾病的發展，針對性護理，促進患者早日康復。從患者術后出院和隨訪可以看出，強化護理組圍術期病死率低于常規護理組。隨訪期間強化護理組病死率低于常規護理組。護理滿意率強化護理組高于常規護理組。因此，在常規護理基礎上對主動脈夾層患者行全面護理干預，對患者預后、提升救治率具有顯著意義，值得我們臨床應用。

作者：閔英 孫寧 徐巖 程艷春 劉瑩 周麗娟 單位：沈陽軍區總醫院心內科