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摘要:隨著人口老齡化進展,老年患者因其生理、心理的特點更容易遭受疾病的困擾。住院期間,由于治療需要常需行血管內置管,由此引發的導管相關性血流感染是醫院感染的主要部分,而老年患者成為醫院感染的主要人群。通過導管置入部位、導管留置時間、導管材料等的選擇,對感染相關危險因素進行預防和提高相關護理工作可以降低導管相關性血流感染。本研究主要介紹導管相關性血流感染的現狀、相關危險因素以及預防感染發生的相關護理工作并作一綜述。

關鍵詞:老年患者;導管相關性血流感染;老年護理

1導管相關性血流感染現狀

血管內導管目前在臨床上應用越來越廣泛,有報道稱[2],在北美,每年需要置入3億根導管,伴隨著這些導管所帶來的獲益,一些可能危及生命的導管感染也相伴而生。CRBSI在美國的感染率大概3%~8%,對于這部分患者的管理,每年帶來的經濟負擔就可達3億至23億美金。在我國,蔡虻等[3]采用問卷調查方式調查了橫跨15個省市或自治區的122個國內醫療機構,參與調查的醫療機構主要以三級醫院為主,問卷有效回收率達97%,調查當日CVC置管的使用率達到了19.6%。而血管內導管又與院內血流感染的發生息息相關[4]。一項薈萃分析[5]從MEDLINE數據庫中檢索了符合菌血癥、敗血癥、血流感染等關鍵詞的文章進行分析,他們評估了不同類型導管CRBSI風險發現,PICC相關的CRBSI發生率為1.1例/1000導管日(95%CI0.9~1.3),無袖套CVC感染率可達到2.7例/1000導管日(95%CI2.6~2.9),而肺動脈導管CR-BSI發生率高達3.7例/1000導管日(95%CI2.4~5.0)。各類血管內導管均有引起CRBSI的風險,相較于感染后的治療,對于感染的預防工作也至關重要。在進行置管以及換藥時嚴格遵守手衛生以及采取無菌操作仍是預防感染的重要措施[6-7]。此外插管部位、留置時間以及導管材料的選擇和導管護理的重要性也不容忽視。

2感染風險相關因素及處理方式

2.1導管置入部位

導管置入的部位與血管導管感染風險密切相關,有研究發現[8],下肢外周靜脈導管感染風險比上肢高,而上肢中,手部的感染風險低于手腕或者上臂的外周靜脈導管。在深靜脈置管中,股靜脈及頸內靜脈的感染風險較鎖骨下靜脈高[9-12]。JacquesMerrerd等做的一項入選了293例患者的臨床隨機對照研究[9],其中有270例患者(兩組平均年齡分別為59.7歲及61.9歲)進行導管培養,他們發現股靜脈穿刺組中有19.8%的患者出現感染相關并發癥,而對照組鎖骨下靜脈穿刺組的患者僅有4.5%的患者出現。無獨有偶,2015年新英格蘭雜志上刊登了一篇關于不同部位放置深靜脈管的感染率的比較[11],總共有3027例患者(年齡分別為63±16.3歲,63.5±15.3歲,62.9±15.5歲)參加了此項研究,他們被隨機分配進入三個組,包括頸靜脈、股靜脈以及鎖骨下靜脈。研究者發現,這三組患者出現血流感染的發生率分別為1.4%,1.2%,0.5%,鎖骨下靜脈具有更低的感染率。另有一項薈萃分析對置管部位不同的CVC的感染風險進行分析[13],結果發現,經鎖骨下靜脈置管的感染率為1.3例/1000導管日,而經頸內靜脈或股靜脈的導管相關感染的發生率分別為2.6及3.6例/1000導管日。以上種種的證據都說明穿刺部位的不同選擇帶來的可能是更低的導管相關性血流感染可能,多項研究都認為鎖骨下靜脈的CVC具有更低的感染率。存在這種差異可能是因為股靜脈等部位與肛門等衛生條件不佳的部位相距較近,而且這類部位的護理及清潔較為困難。而對于頸內靜脈而言,除了護理較為不便之外,可能與該部位置管引起患者頸部活動受限,容易引起導管移位等因素相關。

2.2導管留置時間

隨著外周靜脈導管留置時間延長,其靜脈炎的發生率隨之升高。許多研究著眼于更換導管時間的研究,但中間的時間差異性大,不能建議一個統一的更換時間。一項大型研究對比不同時刻更換導管的感染率進行分析發現,在他們納入的4895例患者中,有臨床指征時進行更換與定期更換導管的患者之間,感染率無顯著差異(RR0.61;95%CI0.08~4.68;P=0.64)[14]。因此,在確保無菌操作下,我們可以在有臨床指征時(如導管周邊有炎癥跡象)再進行導管更換,這樣既可以有效降低導管相關感染率,也能減少患者的痛苦以及節省相關費用。而對于CVC以及動脈導管相關感染也有研究證明感染風險會隨著置管的時間延長而升高[15-16]。有研究者發現(入組年齡63.2±21.3歲),置管>14d的患者相較于<14d的患者,具有更高的感染率。導管每多放一天,其患CRBSI的發生率可能升高1.8倍,但更換這類導管并不像外周置管這么簡單,所以定期去進行更換顯得不太實際。因此,定期進行臨床評估顯得尤為重要,當置管部位化膿或者有導管相關感染的證據時,可進行導管更換,同時可將舊導管進行微生物檢測以指導臨床治療。

2.3導管材料

對于外周導管,由聚四氟乙烯或聚氨酯構成的外周靜脈導管所導致的并發癥和血流感染較少。應用抗菌藥物涂層的CVC也可能可以降低導管血流感染的發生率[17-18]。CaseyAL等[19]薈萃分析發現,第一代氯己定-磺胺嘧啶銀涂層的導管能夠降低微生物的定植以及減少CRBSI的發生率[OR分別為0.51(95%CI0.42~0.61)和0.68(95%CI0.47~0.98)]。而米諾環素-利福平涂層的CVC在這兩方面均優于第一代氯己定-磺胺嘧啶銀涂層的導管[OR分別為0.34(95%CI0.23~0.49)和0.18(95%CI0.07~0.51)]。這可能是因為米諾環素-利福平涂層的CVC在導管內外均覆蓋有藥物,但第一代氯己定-磺胺嘧啶銀涂層的導管僅在導管外表面進行涂層。2017年HueyYiChong等[17]對此類問題進一步研究,他們通過4個電子數據庫(Med-line,CochraneCntralReegisterofControlledTialsr,Embase,CINAHL)以及網絡數據檢索了關于具有抗菌涂層、無涂層或者其他涂層的CVC相關文章進行薈萃分析。其分析了14種涂層材料,將CRBSI及細菌定植作為評價手段。作者研究發現,與無涂層導管相比,應用銀涂層[RR,0.57(95%CI,0.38~0.86)]及米諾環素-利福平涂層的導管[RR,0.29(95%CI,0.16~0.52)]可以有效降低CRBSI的發生率。此外,肝素涂層、抗菌藥物鎖也有研究證明可以減少導管相關感染的發生[20]。

3預防CRBSI的相關護理工作

為減少CRBSI的發生率,不僅應該在插管前做好相關的準備工作,插管時及插管后也都不能有絲毫松懈。此外,做好手衛生可以有效預防和控制醫院相關的感染,包括CRBSI。楊惠英等[21]對某醫院ICU醫務人員的手衛生進行有效干預并建立相關的監督管控機制。干預前醫務工作者的手衛生依從率為50.03%,干預后手衛生的依從率提高到64.57%。更重要的是,干預后感染率從2.2%降至了0.99%。因此,優質的護理工作應該貫穿于整個過程。

3.1插管前相關護理

護理工作者在插管前,應該充分告知患者及家屬插管的相關操作及不良反應,提高其依從性,使患者有一定的自我護理能力。護理工作者應及時對患者及家屬進行宣教,建議患者穿刺部位不要進行大幅度的活動,在休息時保持合適的體位,幫助醫護工作者對導管進行觀察。

3.1.1提高患者的依從性

患者的依從性對于減少導管相關感染也至關重要。除了在操作前向患者及家屬介紹置管的相關事宜及可能產生的不適和并發癥,充分告知,消除患者的緊張情緒,以提高患者的依從性,配合臨床護理工作。在置管后也應注意患者心理變化,及時疏導不良情緒,配合治療。此外,在后續的隨訪工作中也可以通過及時的宣教以提高患者依從性。目前門診對于導管置管患者的健康教育不夠全面,具有較大隨機性。有研究者[22]在常規宣教方式的基礎上應用微信為主的網絡自媒體作為觀察組進行宣教(年齡為觀察組55.3±21.5歲,對照組54.5±20.7歲),進行6個月干預后,與常規健康教育相比較,微信教育患者進行導管常規維護的依從性較高,出現的并發癥較少,具有較高的社會支持度,通過微信群及微信公眾號的使用,提高護理工作者與患者或家屬交流的效率,拉近護理工作者與患者的距離,建立更強的信任感。讓患者獲取到更多的護理知識,有效減輕患者心理壓力,從而通過提高患者的依從性而降低感染等并發癥的發生。

3.1.2皮膚準備

對導管插入處的皮膚進行消毒,可以有效預防導管相關感染。MimozO等研究團隊進行了一項非盲的臨床隨機對照研究[23],他們納入的2349例患者(5159個導管,平均年齡64歲),隨后1181例患者(2547個導管)隨機分配至導管插入前使用氯己定-乙醇組,而另一部分患者隨機分配至應用聚維酮碘-乙醇組,結果發現使用氯己定-乙醇的患者導管相關性感染率較低。他們認為,應用氯己定-乙醇在插管前進行皮膚消毒可能會使患者獲益,減少CRBSI的發生。NaiMnigLai等[24]通過對幾個常用數據庫檢索的資料研究分析比較未使用皮膚消毒、安慰劑組以及應用皮膚消毒后CVC感染率的發生,他們同樣也認為應用氯己定進行皮膚消毒可以減少CRBSI的發生,但他們認為,需要進一步的隨機對照研究來加以支持。若存在使用氯己定的禁忌證,也可考慮選擇碘酊、聚維酮碘或70%乙醇進行替代。

3.2插管時相關護理

插管時需做到嚴格的無菌操作,對于敷料的選擇也有一定的講究。

3.2.1無菌操作

在進行相關臨床置管操作時,應嚴格遵守洗手和無菌技術,并在CVC置管時使用無菌手套、長袖手術衣、手術口罩和大的無菌手術洞巾[25]。正確的無菌操作可以減少醫源性感染的可能,確保患者安全的同時,也是對醫務工作者的一種自我保護手段。

3.2.2敷料選擇

有研究表明,使用透明聚氨酯敷料相較于紗布敷料,其微生物定植和感染的發生率更高,但這個可能與敷料放置的時間有關。JoanWebster等[26]的分析發現,應用透明聚氨酯敷料時,其導管相關性血流感染率提高了4倍,但這項研究存在偏倚風險,其置信區間太寬,其中的真正效果可能有所偏差,后期需要更高質量的研究加以支持。2016年作者雖然對其中分析的文獻進行更新,加強了證據級別,但其仍持有與既往相同的觀點。孔賀芳等[27]研究探討了氯己定小方紗在PICC穿刺中的發現應用價值。該研究的觀察組采用氯己定小方紗覆蓋穿刺部位,而對照組則是應用地塞米松聯合慶大霉素濕敷進行護理,對兩種處理手段的治療效果等進行評估。他們發現應用氯己定小方紗改善PICC穿刺點局部感染,從而減少發生CRBSI的風險,具有一定的臨床價值。在臨床工作敷料的選擇還應該充分考慮患者的個體化,對于體質容易出汗或者容易對透明敷料過敏的患者應選擇紗布敷料較為合適,而其他的患者可以選擇透明敷料。

3.3插管后相關護理

插管后的相關護理主要包括接入口護理、應用氯己定進行洗浴以及預防血栓形成等方面。插管后,護理工作者應加強病房的巡視,巡視過程中注意跟患者及家屬再次進行宣教,使其充分了解置管相關護理的知識,能夠幫助及時發現出現的問題,早期進行處理。

3.3.1接入口護理

無針連接器、導管連接處以及注射口的污染往往是引起導管相關感染的根源。因此使用抗菌劑對這些可能感染源進行擦拭可降低一定的污染風險,或者應用無菌器材進行操作也可起到一定作用。目前常用70%乙醇進行隔膜擦拭。而對于注射口,在接入導管前,用70%乙醇或者聚維酮碘進行清潔,如若操作完畢應蓋好所有閥門的帽,操作過程中也應注意無菌原則。

3.3.2應用氯己定進行洗浴

對插管患者進行氯己定洗浴可以減少CRBSI的發生率,而且本身不良反應少。一項大型的多中心隨機研究入組了7727例ICU和骨髓移植病房患者,他們發現與每日用未浸泡氯己定的毛巾洗浴的患者相比,每日用2%氯己定浸泡的毛巾洗浴的患者CRBSI發生率較低(3.3例/1000患者日vs1.5例/1000患者日),而且沒有出現皮膚相關的嚴重不良反應。他們認為這類干預方式可以減少MRSA(耐甲氧西林金黃色葡萄球菌感染)及VRE(耐萬古霉素腸球菌感染)的發生率,同時也可降低CRBSI的感染率。周穎等對241例ICU行中心動靜脈置管的患者(年齡為對照組68.29±15.49歲,干預組70.28±15.12歲)進行研究發現,使用溫水全身擦浴的對照組發生CRBSI的有6.38%,應用氯己定全身擦浴的試驗組其發生CRBSI的比例為1.84%,這說明進行全身氯己定皮膚擦浴可以降低中心導管相關感染率[28],但目前相關機制尚不清楚。

3.3.3防止血栓形成

血栓的形成與導管相關感染可能具有一定關聯,而且應用肝素后可能因此獲益。2012年Schal-lomME等[29]入組了341例需置入CVC的患者,將其隨機分配至肝素沖洗導管組以及生理鹽水沖洗導管組。隨機分配至接受用肝素沖洗導管的患者與用生理鹽水沖洗導管的患者相比,前者的管腔堵塞(3.8%vs6.3%)和CRBSI(0例/1000導管日vs3.1例/1000導管日)的發生次數均更少,但這些差異缺乏統計學意義,可能需要進一步的研究提供更權威的證據。張雷和劉敏潔這兩支來自南北的團隊研究發現[30-31],在應用肝素的基礎上加用尿激酶封管可以降低血透置管患者感染的發生率。

3.3.4敷料更換

對于短期置入的CVC管的患者應每2日更換1次紗布敷料或者每周更換1次透明敷料,若敷料受到污染或松動應及時更換,以降低CRBSI感染率。對于普通的導管敷料可以每5~7d或者時間更短的更換敷料,同時用含氯己定的消毒液進行消毒[7]。

4總結及展望

周雅紅等[32]研究認為年齡是影響深靜脈置管相關感染的危險因素,老年患者由于身體功能的退化、應急能力減弱,不容易適應內外環境的改變,所以更容易面臨導管相關性血流感染。分析引起導管感染的相關風險因素可以指導臨床工作,降低相關感染率,目前認為,導管置入部位、導管留置時間、導管材料的選擇與血管導管相關感染密切相關,CRB-SI是一種可以預防控制的醫院感染,如何降低這類感染,是每一位相關醫務人員的重要課題。有研究者[3]認為護理臨床實踐工作中的具體操作與醫院感控相關技術指南與共識中所推薦的相關內容還存在一定的差距。但他們相信,如果把醫院感染管理部門進行頂層設計以及加強對臨床醫護的感控培訓及宣傳可能可以改善這一現狀。在實際臨床操作中,美國臨床腫瘤學會臨床實踐指南建議行CVC置管時應由經過良好訓練的操作者進行,而且應該使用專用的護理包,該指南推薦使用抗菌/防腐劑浸漬和(或)肝素浸漬的CVC,以降低短期CVC導管相關感染的風險。建議常規用生理鹽水沖洗。不推薦預防性使用華法林或低分子量肝素,但可使用組織型纖溶酶原激活劑(t-PA)恢復閉塞導管的通暢性。當不再需要導管或檢查證實血栓形成存在但抗凝治療無效時,建議移除CVC[10]。對CRBSI風險進行評估,針對一些高危人群,一些特別的臨床措施也同樣被推薦,對于在ICU中置管超過2個月的患者,建議每天對其進行氯己定洗浴。選擇導管時盡量選擇有消毒液浸潤或者具有抗菌涂層的導管。同時也可以對置管患者應用抗菌藥物鎖。抗菌藥物鎖是將高濃度的抗菌藥物與封管液一起打入導管內進行封管,使其局部產生抗感染作用。但該技術也有其風險,當高濃度的抗菌藥物滲漏入血液中可能引起一些相關不良反應,此外,也可能導致細菌耐藥性的產生。雖然有其不足,不過,抗菌藥物鎖技術可能可以減少導管相關性血流感染的發生。綜上研究分析,對老年患者進行血管相關導管置管前后有效的預防和護理工作,能夠有效地降低導管相關性血流感染。整個預防工作應該應用于置管的全過程,包括插管前、插管時及插管后的各個時間段,在任一時間段均不應懈怠。針對可能引起CRBSI的不利因素進行處理、改善操作規范、提高醫護人員認識可以改善感染現狀,但可能還需要更大型的研究支持。隨著醫學技術的發展、更多優質醫療材料的開發、深化對導管相關性血流感染的認識,老年患者CRBSI的發生率相信能夠得到控制。

作者：黃星 高曉東 袁征 單位：復旦大學附屬中山醫院感染病科 復旦大學附屬中山醫院感染管理科