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PBL是基于問題的學(xué)習(xí)，作為一種教學(xué)方法，其價(jià)值已被數(shù)十年的教學(xué)實(shí)踐所檢驗(yàn)和肯定。但高職臨床醫(yī)學(xué)教育有其自身特點(diǎn)，其學(xué)生素質(zhì)和專業(yè)培養(yǎng)目標(biāo)均與本科生有所不同，因此，在高職臨床專業(yè)中開展PBL教學(xué)的必要性，以及實(shí)施PBL教學(xué)可能面臨的問題，都值得進(jìn)一步考察。

1高職臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)開展pbl教學(xué)的意義

1.1PBL教學(xué)增強(qiáng)學(xué)生的主動性

被動性是高職學(xué)生的普遍特點(diǎn)，在筆者所教的高職臨床班級中，課前預(yù)習(xí)者只占極少數(shù)，課后有效復(fù)習(xí)的比例也僅有10%左右（據(jù)下一次課提問情況統(tǒng)計(jì)）。可見，在傳統(tǒng)教學(xué)模式下，大部分學(xué)生的學(xué)習(xí)自覺性，只限于被動地跟隨課堂講授，缺乏主動學(xué)習(xí)的動機(jī)。與這一現(xiàn)象相對應(yīng)，PBL教學(xué)要求學(xué)生自己提出問題，并自己解決，在此過程中學(xué)生的地位是主動的，一切學(xué)習(xí)方式，包括閱讀課本、查閱文獻(xiàn)、課堂聽講，都變成了學(xué)生解決問題的手段。以課堂講授為例，此時雖然形式上仍是教師講授、學(xué)生聽講，看似學(xué)生仍處于被動地位，但由于學(xué)生抱有解決“自己的問題”的動機(jī)，因此聽講的過程，就不再僅僅是被動接受的過程，而是主動“發(fā)掘答案”的過程。至于課堂以外的查閱資料，更是由學(xué)生完全獨(dú)立自主地進(jìn)行，這個過程充分體現(xiàn)了學(xué)生學(xué)習(xí)的主體性，強(qiáng)化了學(xué)生學(xué)習(xí)的主動性。主動性的提高還有益于學(xué)習(xí)注意力的養(yǎng)成。高職學(xué)生普遍存在學(xué)習(xí)注意力低下、注意力維持時間短暫的問題。這一點(diǎn)在傳統(tǒng)課堂教學(xué)中尤為突出，因?yàn)槭潜粍勇犞v，所以注意力渙散的現(xiàn)象難以避免。而在PBL教學(xué)中，學(xué)生是病例的“責(zé)任人”，具有主動學(xué)習(xí)以解決問題的動機(jī)，由此產(chǎn)生的注意力會更加集中且持久。這會潛移默化地改善學(xué)生的學(xué)習(xí)習(xí)慣。

1.2PBL教學(xué)增進(jìn)學(xué)生的職業(yè)體驗(yàn)

在傳統(tǒng)課堂中，學(xué)生把自己定位為“學(xué)生”，而在PBL教學(xué)中，面對一個實(shí)際的病歷，學(xué)生會不知不覺把自己定位為解決病例的“醫(yī)生”，這種體驗(yàn)，對于高職學(xué)生的職業(yè)定位是一種有效的促進(jìn)，并可以期望由此產(chǎn)生更大的學(xué)習(xí)興趣，增強(qiáng)學(xué)習(xí)動機(jī)。從專業(yè)定位看，高職臨床教育主要面向基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供專業(yè)人才，培養(yǎng)時間較短，同時又要求畢業(yè)生具備貼近實(shí)際臨床工作的能力。與這一培養(yǎng)目標(biāo)相適應(yīng)，PBL教學(xué)既能加速學(xué)生對職業(yè)角色的適應(yīng)，也有助于培養(yǎng)實(shí)際的臨床工作能力。PBL教案取材于真實(shí)病例，在學(xué)習(xí)過程中，學(xué)生會接觸病史分析、診斷思維、檢查項(xiàng)目的選擇與檢查結(jié)果的判讀等臨床實(shí)踐的諸多方面，如果再加入對標(biāo)準(zhǔn)化患者的問診和對實(shí)際患者的體格檢查，那么PBL學(xué)習(xí)的過程就會是一個完整的臨床工作流程。因此通過PBL教學(xué)，可以有效培養(yǎng)高職生的臨床能力，從而更好地適應(yīng)崗位要求。

1.3PBL促進(jìn)學(xué)生自學(xué)能力的培養(yǎng)

自我更新知識的能力是醫(yī)療工作者必須具備的素質(zhì)，對于學(xué)生來說就是自學(xué)的能力。由于學(xué)習(xí)主動性欠缺和學(xué)習(xí)能力有限，高職醫(yī)學(xué)生表現(xiàn)出自學(xué)能力和自學(xué)意識的普遍低下，這不符合其崗位要求。PBL教案具有現(xiàn)實(shí)性和開放性，其蘊(yùn)含的問題不限于課本，學(xué)生要提出并解答這些問題，只靠課堂聽講和翻閱教科書是不夠的。這就迫使學(xué)生把目光轉(zhuǎn)向更廣闊的資源，在學(xué)生查閱其他教材、專著，并通過電子資源和互聯(lián)網(wǎng)尋求答案的過程中，他就在不知不覺中鍛煉了自學(xué)的能力，學(xué)會了自學(xué)的方法，促進(jìn)了自學(xué)的意識。只有養(yǎng)成了自學(xué)的意識和能力，學(xué)生才能在畢業(yè)后的工作崗位上與時俱進(jìn)，不斷提高。

2面臨的問題

盡管PBL教學(xué)存在上述優(yōu)勢，但據(jù)實(shí)際教學(xué)的嘗試和反思，筆者認(rèn)為，在高職臨床專業(yè)中開展PBL教學(xué)同樣存在諸多困難和問題，對此亦應(yīng)有充分認(rèn)識和思想準(zhǔn)備。

2.1教案的編寫

PBL教案既要真實(shí)，又要引起學(xué)生的興趣，如此才能充分調(diào)動起學(xué)生的積極性，并保證教學(xué)效果。但要做到這一點(diǎn)并不容易。高職醫(yī)學(xué)院校的教師多為專職教師，所教授課程較為單一，且與臨床工作脫離的現(xiàn)象較為普遍，而一個有效的PBL教案既要有臨床病例的真實(shí)性，又要有多學(xué)科之間聯(lián)系的普遍性和深刻性，這對于編寫者的能力是一種考驗(yàn)。另一個現(xiàn)狀是，高職醫(yī)學(xué)院校普遍缺乏有規(guī)模的附屬醫(yī)院，因此缺乏病例資料的來源，這就從源頭上限制了PBL教案的編寫。與當(dāng)?shù)蒯t(yī)院進(jìn)行合作，可能是解決上述問題的一個辦法。通過合作，讓專職教師更多地與臨床工作連接，從而提高專職教師的臨床能力；從醫(yī)院獲得大量的原始病例資料，從而使PBL教案的編寫具備充實(shí)、豐富的素材。這樣就有可能編寫出高質(zhì)量的教案，為PBL教學(xué)的成功奠定基礎(chǔ)。

2.2系統(tǒng)性知識的形成

知識的碎片化是PBL教學(xué)的一個可能后果。由于學(xué)生提出問題和解決問題的過程是自由的，因此其獲得的知識往往缺乏系統(tǒng)性。對于高素質(zhì)的本科生而言，可以期望其通過自身的歸納、梳理，建立知識的體系，但對于高職醫(yī)學(xué)生來說，這個要求可能過于困難。無論如何，醫(yī)學(xué)知識的系統(tǒng)性是不能放棄的教學(xué)目標(biāo)，那么這是否意味著PBL教學(xué)從根本上與這一目標(biāo)不符合呢？筆者認(rèn)為可以通過兩個方面的努力，來解決這一問題。一是教師的引導(dǎo)作用。在PBL教學(xué)中，教師既要保持討論和思維的開放，又要引導(dǎo)學(xué)生接近問題的核心、發(fā)現(xiàn)不同學(xué)科間問題的深入聯(lián)系，當(dāng)然這對教師的引導(dǎo)藝術(shù)也是極高的要求。二是PBL教學(xué)應(yīng)與課堂教學(xué)配合進(jìn)行。對任何一門主要的醫(yī)學(xué)課程而言，完全的PBL教學(xué)是不現(xiàn)實(shí)的，合理的安排是PBL教學(xué)與課堂講授的穿插。在PBL第一次討論并提出問題之后，就應(yīng)安排課堂講授，以方便學(xué)生獲得系統(tǒng)性的知識。如前所述，有PBL鋪墊的課堂講授，應(yīng)有比傳統(tǒng)課堂更好的效果，如此，PBL教學(xué)與課堂教學(xué)可以相互促進(jìn)。

2.3考核方式的轉(zhuǎn)變

臨床課程傳統(tǒng)的考核方式仍然以選擇、簡答和問答組成的筆試為主，這種考核方式有利于客觀檢測學(xué)生對知識點(diǎn)的掌握情況，但不利于評價(jià)學(xué)生運(yùn)用知識的能力。因此為了與PBL教學(xué)的目的相適應(yīng)，考核方式也應(yīng)做出轉(zhuǎn)變。首先，應(yīng)強(qiáng)調(diào)檢驗(yàn)學(xué)生的病例分析能力。PBL教學(xué)在形式上就是由病例導(dǎo)入和展開的，并綜合運(yùn)用多學(xué)科、多系統(tǒng)的知識，對病例進(jìn)行分析。因此病例分析考查能夠針對性地反映學(xué)習(xí)效果。其次，PBL教學(xué)還以培養(yǎng)學(xué)生“發(fā)現(xiàn)問題”和“獲得知識”的自學(xué)能力為目的，這一能力對學(xué)生未來的成長有深遠(yuǎn)意義，因此應(yīng)該在考核中加以體現(xiàn)。但其困難在于難以客觀量化，無法以試卷的形式一次性檢驗(yàn)，故而應(yīng)注重對學(xué)習(xí)過程的評價(jià)，即在PBL教學(xué)的過程中，由指導(dǎo)教師、討論組成員和學(xué)生自己，對參與討論、團(tuán)隊(duì)合作、文獻(xiàn)檢索等方面進(jìn)行過程性的記錄和評價(jià)。綜上所述，PBL教學(xué)因其不可替代的教學(xué)效果，值得在高職臨床醫(yī)學(xué)教育中嘗試和推廣，而高職學(xué)生的自身特點(diǎn)和崗位要求，又與PBL教學(xué)的特點(diǎn)相吻合。但針對在高職臨床專業(yè)開展PBL教學(xué)可能存在的問題，也應(yīng)有充分的思想準(zhǔn)備，并在教學(xué)實(shí)踐的過程中不斷克服和解決，實(shí)現(xiàn)教學(xué)效果的提升。

作者：馬川