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關鍵詞:腦出血;癲癇;護理

高血壓腦出血為因高血壓因素產生的腦實質內出血情況，屬于長時間的動脈硬化以及高血壓引發的顱內小動脈破裂出血［1］。高血壓腦出血具有發病急、進展快的特點，具有較高的致殘率以及致死率，對患者的生活質量、生命安全產生嚴重影響，也給家庭以及社會造成較大的經濟負擔。高血壓性腦出血少數患者可能并發癲癇，可能與出血影響腦皮層，導致腦皮層異常放電導致癲癇。目前關于高血壓腦出血后早發性癲癇的發生機制認識尚淺，僅有研究推測該并發癥的發生很有可能與皮層局部缺血、占位效應以及紅細胞裂解產物刺激有關［2］。患者在術后大多會遺留不同程度的肢體及語言功能障礙。因此恢復期的護理變得尤為重要，采取有效的護理措施能促進患者早日康復。本科成功救治了一例高血壓性腦出血出血并發癲癇的患者。現將護理體會總結如下。

1病例介紹

患者男，39歲，3周前無明顯誘因突發意識障礙，呼之不應，伴嘔吐，大小便失禁，不伴抽搐，緊急當地行頭部CT示:基底節出血，破如腦室，后急送本院急診，緊急行氣管插管，以腦出血收入本科NICU。并急診在全麻下行“開顱血腫清除術+去骨瓣減壓術+暫時性氣管切開術”，術后給予脫水、營養神經、抗感染、營養心肌、抑酸、護腎、維持水電解質平衡及對癥治療。術后1d患者神志昏迷GCS4T分(E1VTM3)，留置顱腔引流管一根，血壓高，平均血壓為177/100mmHg，予以0．9%氯化鈉30ml+佩爾泵20mg以4ml/h微泵泵入，血壓控制在130/80mmHg左右，術后6d患者神志昏迷，GCS4T(E1VTM3)分，CSF提示屎球腸菌感染，痰培養提示鮑曼不動桿菌感染，予以萬古霉素及泰能控制感染。術后8d患者突發抽搐，全身強直狀態，給予0．9%氯化鈉250ml+丙戊酸鈉注射針劑(漢非)800mg靜脈滴注，0．9%氯化鈉50ml+力月西30mg以4ml/h微泵泵入。術后9d～13d仍每天抽搐6次～7次，漢非停用，更換為0．9%氯化鈉50ml+德巴金800mg以4ml/h泵入。術后18d患者GCS7T(E4VTM3)分未見抽搐，血壓平穩。術后23d患者GCS9(E4VTM5)分，CSF培養和痰培養均為陰性。術后31d患者GCS10分，術后38d患者拔氣管插管，GCS11(E4V2M5)分，應家屬要求回當地醫院康復治療，遵醫囑予以出院。

2護理

2．1患者病情的動態觀察

24h予以心電監護，氧氣吸入，密切監測生命體征，呼吸、心率，血氧飽和度，動態觀察意識、瞳孔變化，高血壓腦出血的患者更注意的是密切觀察血壓的變化?；颊咝g后第1d血壓波動在177/100mmHg，遵醫囑給予0．9%氯化鈉50ml+佩爾泵30mg以4ml/h持續靜脈泵入，控制血壓在138/83mmHg，術后1周持續靜脈泵入佩爾泵，后改為鼻飼管注入倪福達緩釋片20mgQ12h，血壓收縮壓控制在140～120mmHg左右，舒張壓控制在60～90mmHg左右。

2．2一般基礎護理

保持室溫22℃～24℃，勤通風換氣，落實基礎護理，保持床單元干凈整潔，營造舒適的睡眠環境，患者術后機體消化大量蛋白，代謝快，易出汗。給予擦浴，勤更換衣褲，落實三短九潔(頭發短，胡須短，指甲短:顏面、口腔、皮膚、眼、鼻、耳、手足、會陰、肛門清潔)。

2．3癲癇發作的護理要點

患者術后第8d突發癲癇，全身強制，牙關緊閉，立即將頭偏向一側，保持呼吸道通暢，從嘴角塞入壓舌板防止舌咬傷，遵醫囑給予地西泮10mg靜脈推注。給予0．9%氯化鈉50ML+力月西30mg以4ml/h持續靜脈泵入，以控制癲癇的發作?；颊甙d癇發作時，床檔處放置軟枕，以防肢體受傷，切勿強行搬動肢體。使用鎮靜藥物后，加強對呼吸和血壓的監測。高血壓腦出血突發癲癇可能與出血影響到大腦皮層，導致異常放電有關［3］，待患者生命體平穩后急診復查CT，顯示顱內并未出血。

2．4特殊藥物治療的護理

患者使用降壓藥時，觀察血壓、心率的變化。使用抗癲癇藥物時，觀察呼吸的變化。使用甘露醇應快速靜脈滴注，注意血壓的變化，注意觀察尿量，監測電解質及肝腎功能的變化，如有異常及時告知醫生，進行處理。

2．5并發癥的觀察及護理要點

2．5．1術后出血、腦水腫的護理抬高床頭15°～30°，使用病床量角器準確抬高床頭，密切觀察意識，Q1h觀察生命體征，記錄心率、呼吸、脈搏、血氧保護度，準確記錄意識和瞳孔變化。保持顱腔引流管的通暢，密切觀察引流液的量和顏色，遵醫囑控制引流液的速度和引流量，遵醫囑使用脫水藥，給予20%甘露醇125mQ6h(按照9∶00～15∶00～21∶00～03∶00時間執行)靜脈快滴。

2．5．2多重耐藥菌的防控措施患者術后第6d痰培養提示鮑曼不動桿菌感染，立即行床邊隔離，手腕帶粘貼多重耐藥性(multi－drugresistance，)MDR專用藍色標識，床旁備隔離衣、備專用聽診器、體溫計、手消毒劑、血壓計、帶蓋垃圾桶套雙層黃色醫療垃圾袋。接觸患者前后嚴格落實手衛生，護理操作時穿隔離衣，嚴格遵守無菌操作原則，護理交班本和白板落實交班。遵醫囑使用0．9%氯化鈉250ml+萬古霉素1000mgQ8h靜脈滴，合理掌握抗生素時間，在使用甘露醇30min后血腦屏障開放為最佳狀態，抗生素通過率最大，有助于預防和治療中樞神經系統感染，并定期反饋痰培養結果。

2．5．3氣道的管理患者術后痰液粘稠度為Ⅱ度，遵醫囑給予0．9%生理鹽水5mL+氨溴索30mg+愛全樂2mg+布地奈德1mLq6h進行霧化吸入，持續0．45%氯化鈉氣道濕化。按需吸痰，每次吸痰不超過15s。氣管切開護理應嚴格遵守無菌操作原則，保持氣切喉墊干燥，氣切底座給予水膠體透明敷貼預防貼覆，避免底座摩擦損傷氣切處皮膚，觀察氣切系帶松緊是否適宜，以放入一指為宜，觀察氣切處皮膚有無分泌物，切口有無紅腫，定時給予扣背排痰，此外給予電動排痰儀每日3次排痰，根據肺部解剖，注意排痰順序，從背部的下方至上方，從腋前線至背心依次排痰。

2．5．4預防深靜脈血栓查患者D－2聚體，并做雙下肢血管彩超，未發現深靜脈血栓，測量患者腿圍選擇合適的抗血栓彈力襪，采用梯形枕抬高下肢，早晚40°溫水泡腳，增加血液循環，做肢體被動運動如踝泵運動。每日飲水量保持2000ml．每日2次電動足泵治療，預防血栓。

2．5．5預防壓瘡給予波動式氣墊床，協助患者定時翻身扣背，保持床單元整潔干凈，觀察皮膚受壓情況，對于受壓部位，壓瘡好發的枕部，骶尾部，足跟等部位，給予新型壓瘡預防保護性貼，如美皮康有邊骶尾型、足跟型、或異性敷料，保持肢體功能位擺放。

2．5．6營養護理術后第1d遵醫囑留著胃管，觀察有咖啡渣液體300ml．給予胃腸減壓，遵醫囑給予護胃、抑酸、止血等治療。術后4d未見咖啡渣引流液，見草綠色胃液。為避免患者誤吸，經另一鼻孔留著鼻空腸管，根據每公斤(患者65KG)體重25～30Kcal計算每日所需熱量1625kcal，給予腸內營養乳劑(TPF－D)500ml，3次/d，鼻飼泵加溫至37°勻速小劑量從20ml/h鼻腸管泵入，根據胃殘留量和患者消化吸收情況酌情調節鼻飼速率至100ml/h。并每班回抽腸液和胃液，觀察有無消化道出血和腹瀉情況，并監測患者前蛋白和總蛋白，和皮下褶皺，動態評估患者營養吸收。

2．5．7康復護理2．5．7．1肢體功能訓練患者生命體征平穩時，除實施急性期康復護理內容外，還應進行坐位與立位平衡訓練、移步訓練、手功能訓練等，以及抓握，拿東西等［4］目的是鍛煉肢體的靈敏度，臥床時應保持肢體功能位，避免肌肉攣縮。2．5．7．2中醫康復治療聯合康復科，由專業康復技師進行針灸理療刺激肌肉收縮，并每日進行高壓氧艙治療，幫助促醒。2．5．7．3步態及平衡訓練分為坐位、站位及移步平衡，坐位時是加強對腰背肌控制訓練［5］。站立位訓練時患者應遵循3個30s，先躺30s，患側下肢負重后坐30s，緩慢站立30s，每天重復運動幾次。移步訓練重點在重心移動及膝關節的活動，避免損傷，應循序漸進，逐步借助助行器行走，最后離開助行器主動移動身體。2．5．7．4吞咽功能護理。氣管切開帶管時間長影響著患者吞咽功能［6］，囑患者進行反復唾沫吞咽實驗，用棉簽蘸冰鹽水刺激腭弓，并囑患者進行鼓腮吹氣等系列動作，指導其鍛煉面部肌肉，訓練吞咽能力，為早期拔胃管做充足準備。

2．6心理護理

腦出血患者臨床表現多為神經功能受損，如偏癱、失語等疾病打擊患者很容易出現消極心理，加上治療時間長，費用高，給家庭帶來負擔，因此醫護人員要加強患者和家屬的心理疏通工作，積極開導，給予正能量，滿足患者的合理要求。

3小結

高血壓腦出血是腦外科臨床比較常見的疾病之一，并且近幾年來年齡趨于年輕化。隨著人民生活水平的不斷提高，腦血管病的發病率逐年增高。腦出血是一種高致殘率、高死亡率，嚴重危害患者的生命健康和生活質量的疾病，高血壓腦出血術后并發癲癇的患者并不常見，本案例證明，綜合、有效的護理輔助措施對疾病的治療十分必要，發病后對病情的密切觀察和生命體征的監測，癲癇發作的護理、并發癥的護理、多學科的合作，明顯提高了患者的存活率，并且縮短了患者住院時間，促進了患者的早日康復。

參考文獻

［1］周冬梅，李映暉，丁漣沭，等．個性化護理干預對類風濕關節炎患者遵醫行為的影響［J］．中華現代護理雜志，2015，21(31):3741－3744．

［2］李曉乾，孔新興，王寶艷，等．高血壓性腦出血發病的相關因素分析［J］．廣西醫學，2016，38(01):43．

［3］皇甫留杰．腦出血后早發性癲癇發作危險因素分析［J］．內科，2015，10(06):829－830，770．

［4］吳桂蓮．高血壓腦出血患者的康復護理探討［J］．當代護士(上旬刊)，2018，25(09):36－39．

［5］迪曉霞，王棟毅，李鑫銘，等．平衡儀訓練對腦卒中患者運動功能的影響［J］．卒中與神經疾病，2018，25(06):704－706．

［6］鄭雪玲，趙慈瑾．1例腦出血術后吞咽、肢體功能障礙患者合并多重耐藥感染的護理［J］．當代護士(中旬刊)，2019，26(04):120－122．

作者：李月婷 單位：華中科技大學同濟醫學院附屬同濟醫院