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【摘要】在我國的醫療體制不斷深化改革，醫院規模不斷擴大的背景之下，公立醫院的內部審計工作顯得越來越重要。特別是在國家相關政策和機制的作用之下，需要針對當前醫院內部審計工作中存在的問題進行深入探究，以問題為導向提出相對應的解決辦法，從而促進醫院內部審計工作能夠取得更加良好的效益，使其重要性得到更充分體現。鑒于此，筆者首先闡明了公立醫院建立內部審計的重要性，然后結合理論與實證，重點分析了目前公立醫院內審工作中存在的主要問題，最后提出貼合實際并能夠落實的解決辦法，希望能夠為醫院內審工作取得更為明顯的成效提供一定參考。

【關鍵詞】公立醫院;內部審計;信息化

在新醫改政策的大背景下，我國醫療體系逐漸完善，以公立醫院為主的醫療體系發展離不開審計的監督，特別是隨著《衛生計生系統內部審計工作規定(衛生計生委第16號令)》《關于內部審計工作的規定(審計署11號令)》等文件的頒布，公立醫院內部審計迎來了新的征程，內部審計工作的地位和作用也越來越重要。以政策導向為主的外部環境的變化及單位內部自身發展需求為內部審計工作帶來了許多機遇和挑戰，只有正確認識到現階段公立醫院內部審計重要性及存在的不足，才能使內部審計更好地發揮其應用的作用。

1醫院內審工作的重要性

在當前我國衛生事業不斷深化改革的背景之下，公立醫院既需要保障民生，提供醫療服務，還需要保障內部運營的效率及效益，這對公立醫院的內部管理形成了巨大考驗。內部審計作為醫院內部的一種約束機制，是一種為改善公立醫院的運營管理而設計的獨立的、客觀的監督、評價與咨詢活動，是一種強化公立醫院經營管理的重要手段。具體來說，我國的內部審計制度是在外部作用和政府法規的雙重壓力下產生的，同時在內部需求的推動下持續發展，其重要性主要體現在以下兩個方面:

1．1外部政策環境下的管理要求

從外部政策的監管要求來看，政府各級部門不斷出臺政策，推進公立醫院改革。從2015年以來，國務院先后頒布了《國務院辦公廳關于城市公立醫院綜合改革試點的指導意見》《國務院辦公廳關于建立現代醫院管理制度的指導意見》《國務院辦公廳關于推動公立醫院高質量發展的意見》等文件，這些文件詳細地對公立醫院改革中的管理制度方面提出了指導要求，其涵蓋了醫院制度、醫院治理等方面的建設要求，切實為醫院管理制度改革提供了明確的方向及內容。此外，圍繞著國務院頒布的文件，各主管部委先后跟進發布了一系列的指導文件，如國家衛生健康委會同國家中醫藥局聯合印發了《關于加強公立醫院運營管理的指導意見》《關于印發公立醫院內部控制管理辦法的通知》《公立醫院內部控制管理辦法》等文件［1］。在此形勢下，內部審計工作的地位和作用越來越重要，對于促進貫徹執行國家政策方針、維護國有資產安全完整、加強黨風廉政建設、促進社會和諧等方面具有重要作用。

1．2單位內部的內生性需求

從單位規模來看，當組織規模較小、結構層次較少時，因為單位管理者能夠直接對下級的各個事項加以直接控制，達到其管理的目的，故這時單位管理者對內部審計的需求較低，其更愿意將內部審計咨詢確認的作用，交由社會化審計來完成。根據委托代理關系中的信息不對稱理論，可以把需求審計的客戶分為兩類:信息劣勢的客戶和信息優勢的客戶［2］。當單位規模增大，組織結構復雜到一定程度時，單位管理者只能對具體事項實行間接控制，因為組織內部各部門間以及上下級之間的信息不對稱程度會增大，在對具體項目細節了解程度的情景下，單位管理者因其往往無法詳細地了解業務的綜合情況，從而處于信息劣勢，具體業務部門處于信息優勢。這時，單位管理者會更加關注內部控制、風險管理方面的內容，故其需要一個中間部門即內部審計部門，為他們提供管理咨詢的服務，發揮內部審計部門咨詢確認的作用。在對上級管理部門(衛健委、審計廳等)下發的文件了解程度的情景下，具體業務部門往往無法準確把握決策文件的全部內容，從而處于信息劣勢，單位管理者處于信息優勢。為了彌補這種信息不對稱的缺陷，具體業務部門需要內部審計部門在合法合規的確認上為其提供必要的幫助，發揮內部審計部門業務鑒證的作用。

2當前公立醫院內審工作的常見問題及現狀

醫院的各項管理工作中，內部審計工作顯得越來越重要，同時也存在一定的問題或者不足。具體來說，比較常見的問題主要包括以下幾個方面:

2．1醫院內部審計獨立性、權威性有待加強

獨立性、權威性是醫院內部審計履行其職責的基本條件之一，是內部審計業務區別于其他單位業務的特征之一。從組織架構來看，在公立醫院中，內部審計部門由誰領導，對誰直接負責及部門所處的層級位置，將直接影響其獨立性及權威性。筆者將內部審計部門在組織內的層級分為3個級別，從高到低分別為“高于其他行政部門”“與其他行政部門同級”“其他行政部門屬下設置”，并展開了問卷調查。據調查，大部分醫院內部審計部門屬“與其他行政部門同級”，其余為“在其他行政部門屬下設置”，只有極少數醫院的內部審計部門層級能夠高于其他行政部門設置。內部審計部門在組織架構中處于較低級別時，容易導致醫院內部審計人員在日常工作中無法獲取足夠的工作權限，如獲取數據時，容易受到數據歸屬部門的制約，無法保證其工作的獨立性，也就影響審計結果的權威性。同時，內部審計部門的層級設置高低情況并不足以保證內部審計作用的發揮，院領導對內部審計的重視程度才是保證內部審計部門權威性、獨立性的關鍵因素［3］。如果院領導能夠正確認識到內部審計的作用并重視內部審計工作，那么內部審計的工作地位將能得到提升，其權威性也將加強。若醫院領導不能認識到內部審計的作用，那么內部審計在醫院中將流于形式無法發揮應有的作用。

2．2審計信息化應用水平較低

信息化建設在各行各業正向著數據集中化，交易聯網化、管理信息化的方向發展，但信息化的快速建設也加大了單位內部的運作管理風險，傳統的審計模式及低信息化程度的審計技術已經不能滿足工作要求。比如，在2019年，國家印發了《治理高值醫用耗材改革方案》，要求公立醫院加強高值醫用耗材的管理，高值醫用耗材是醫院管理中的重點治理對象［4］。一家三甲公立醫院的一年的醫用耗材使用量往往是以百萬計，但目前絕大部分醫院內部審計信息化程度還停留在使用辦公軟件，如Excel和Word等對數據進行整理［5］。從醫用耗材管理的角度，要對其進行縱向橫向比較分析，3～5年的數據量是最基本的要求，由于Excel軟件的局限性，數據行數上限約10萬行，遠低于管理分析所需要的數據量要求。故Excel軟件無法滿足耗材使用數量的監控。而折中的辦法是將數據按照醫用耗材全流程管理原則拆分為采購、使用、收費等多個環節，并根據審計人員主觀經驗抽取部分高值醫用耗材進行監控分析，該辦法不能做到全院高值耗材監控全流程覆蓋，導致了審計結果在時間和覆蓋面上的片面性，無法全面反映高值耗材在完整流程上的真實情況及風險。而市面上針對內部審計監督開發的成熟專業審計軟件較少，針對高值耗材管理的成熟審計軟件幾乎沒有。如果公立醫院自行開發相關的審計軟件，往往需要大量的資金投入、人才投入、時間投入，建成后也需要資金、人力等對其進行系統維護。這給醫療行業內部審計信息化建設發展造成了一定阻礙。

2．3缺乏相應專業的內審工作人員

內部審計人員的勝任能力、數量、結構等都會影響內部審計結果的質量。雖然內部審計人員勝任能力的建設并不要求部門內每個內部審計人員都掌握全面的知識和技能，但是要求內部審計部門作為一個團隊必須具備全面的知識和技能。然而，從目前醫院內部審計人員配置情況來看，正面臨著普遍年齡結構偏大，學歷職稱不高，專業背景單一等一系列問題［6］。從筆者的調查情況來看，目前醫院內部審計人員以會計類、審計類本科學歷為主。醫療行業因其特殊性，內部審計部門除了涉及財務方面的審計以外，還涉及醫療設備、醫用耗材、信息工程、基建工程等審計業務。多樣化的業務類型要求審計人員必須具備相關領域的知識，而審計覆蓋面不斷加大使得學歷結構單一的審計部門在工作效果、質量上的問題越來越突出，導致審計工作十分被動。

3完善醫院內部審計的意見

3．1強調內部審計重要性，保障內部審計權威性

①組織內部應當建立獨立的審計部門，醫院領導應當對內部審計工作有充分的重視，支持內部審計工作，審計部門應由院長直接領導，保證審計人員在獨立不受干擾的情況下開展審計工作。②要制定并完善醫院內部的各項規則制度，形成一套科學、可操作性強的管理制度，為內部審計部門在內部控制的監督實施提供依據［7］。③要為內部審計部門配置相對應的取證權限，確保內部審計部門能夠獲取到一手的敏感數據信息以供分析調查用。

3．2探索智能化審計技術

筆者認為，以下兩種智能化技術應嘗試開展:①大數據技術。其可以充分解決傳統抽樣審計模式的局限性，充分運用數據挖掘、數據分析、多維度分析等技術，對審計項目進行全覆蓋審計，能高效地識別異常風險特征，及時發現具有普遍性和隱蔽性的問題。如在上述的高值耗材管理場景中，大數據技術除了可實現全院高值醫用耗材的采購、使用、收費全流程管理外，還可進一步識別某醫生醫用耗材使用習慣、某種手術的醫用耗材使用習慣，通過計算機主動學習，形成風險預測模型，當某個特定的觀測值出現異常，如某醫生進行某種手術時，使用的高值耗材數量或者種類與往期習慣不同時，即可形成風險預警并報告審計人員進一步人工核實。有利于單位內部及時糾正錯誤，防范風險。②審計自動化技術。利用審計機器人的流程自動化替代人工執行具有明確定義和幾乎沒有例外情況下的重復審計工作，可以實現人力成本的節約，降低人力資源耗費在大量耗時的重復工作上，如在高值耗材管理場景中，該技術可實現外部網站(如浙江省、山東省公共資源交易中心等)公布的耗材價格信息自動下載、逐條采集、搭配OCR文字識別技術將外部價格信息轉化為可編輯的數據后，與醫院內部的耗材采購價格進行耗材單價的比對。方便審計人員后續根據耗材價格差價信息與耗材供應商就價格進行下一步的磋商。但值得注意的是，傳統的審計工作被智能化審計技術所替代，并不意味著傳統的內部審計人員就可以消失，智能技術應作為一種輔助性的補充技術，還應由內部審計人員根據實際情況判斷結果，最終在人機協同的情況下完成審計工作［9］。

3．3建立高素質內部審計團隊，合理配置審計部門員工，增強專業勝任能力

重點是內部審計人員應在數量及能力上，能夠與醫院的相關業務相適配。審計人員數量上，通過人才引進，針對醫院專業性強的的審計環境，應適當增加配置相對應專業的人員，特別是配置具有相關專業背景和審計專業背景的復合型人才。審計人員的能力上，原有員工要持續加強自身的專業勝任能力，確保員工得到有針對性的培訓和考核。在審計理論基礎的提升上，通過組織審計相關的專業培訓，了解當前醫療形式、工作變化以及醫療行業的法律法規，并對審計人員定期進行內部考核［10］。在業務實操能力的提升上，可通過以案代教的方式，使審計人員參與到真實案例場景中，讓其能夠得到更加深刻的認識及經驗。同時，要嚴格落實審計崗位的定期輪換，豐富審計人員應對各自項目的經驗，避免審計人員長期只處理某一種業務造成經驗短板。內部審計對公立醫院的日常運作、規范醫院經營、防止內控風險等方面顯得越來越重要。因此對內部審計存在的問題進行有效的探究并提出相應的解決對策，對公立醫院發展有著重要意義。

作者:陳德志 單位:廣東省人民醫院