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摘要:我國公立醫院DRGS病例組合方面基本趨于成熟,但DRG成本核算方面卻存在一定的挑戰。這種極具個性化的管理會計核算模型，需要在實踐中自主開發。然而國內多數公立醫院依舊采用傳統的數據結構和通用的軟件系統，其靈活性較差，用戶無法自主提升成本核算模型，同時缺乏個性化開發，導致成本核算不準確。本文依托智慧醫療平臺技術手段以全成本核算框架為基礎，實踐出一套可行的DRGs運營成本核算模型，并提出創新性的思路和方法。

關鍵詞:公立醫院GRGs成本核算

一、醫院成本核算現狀

傳統的成本核算方法是五級分攤方法，項目成本核算和病種成本核算。隨著國家醫保局確定以DRGs支付醫保費用，DRGs成本核算也備受關注。但是很多公立醫院直接以醫院或地區的醫療評價費用確定DRGS成本標準,沒有考慮到實際疾病醫療資源消耗,醫院運營效率以及價格水平變動等重要因素，因此,制定的DRGS成本標準不能真實合理的反映DRGS病例組合的實際成本,進而難以合理控制醫療費用和降低醫療成本,這樣就無法真正充分發揮DRG付費方式在我國公立醫院的積極效果。部分醫院的DRGs成本核算采用均數法，將各科室直接成本分別按照床日數和醫師成本，分攤到各個DRGs組。間接成本采用分配率法分攤。在全成本核算基礎分攤方法方面，我們醫院全成本核算過程存在諸多缺陷：成本核算目標不明確，成本歸集不科學，五級分攤不能完全代表醫院全成本核算得分攤發展方向。五級分攤理念的總收入體現在第五級分攤的開單收入，同時臨床科室承擔醫院所有支出，整個過程無法體現臨床科室成本與醫技科室成本的直接關系，它僅反映了第五級臨床科室層面實現醫院的全成本，不能在五級分攤的每個層面都準確表達其成本價值。提出了在采用收支結余比例分配時，如果有科室虧損情況，可以使用直線趨勢法、非線性回歸模式法兩種補充核算方法作為補充。指出醫院內部環境狀況包括數據，業務流程和文化等，需要進一步改善和提高，才能支撐成本核算相關工作。同時醫院需要自主開發先進的成本核算系統，作為必要的技術支持。

二、醫院成本核算傳統方法

(一)五級分攤方法

全成本核算是將每一項作業活動所消耗的所有成本項目完全計入到醫院成本的過程。目前成本項目類別包括：人力成本，衛生材料費，藥品費用，資產折舊、提取醫療風險基金和其他費用。成本的核算單元主要是以科室為最小核算單位，并在新《醫院會計制度》中歸集為“臨床服務、醫療技術、醫療輔助類科室歸集的直接成本構成醫院的醫療業務成本。”行政后勤科室作為管理費用支出與醫療業務成本共同構成醫療成本。通常五級分攤流程是：結合醫院需要，將直接成本科室計入各個最小科室成本單元。第一級分攤：將公用成本按照人數，接受服務量，水電費大戶或者面積等因素分攤到各個科室。第二級分攤：后勤服務科室所有成本按照人數，內部服務量和維修次數等指標分攤到其他類別所有科室中。第三級分攤：將管理類科室所有成本，按人數和內部服務量等指標分攤到醫輔類，醫技類和臨床類科室。第四級分攤：醫輔類科室所有成本，按人數，內部服務量，工作量和業務收入等指標分攤到醫技類和臨床類科室。第五級分攤：醫技類科室所有成本，工作量，業務收入，占用資產和面積等指標分攤到臨床類科室。

(二)項目成本核算方法

醫療項目成本是指每個醫療項目所耗費的資金。其計算方法是根據項目收入比例，將科室核算的全成本分攤到具體的每個項目中去。這種分攤方法主要是以項目收入為依據的成本分攤辦法。它反映了醫院全部運營成本，對于不同科室和統計期間，項目成本是不同的，這樣也就反映了醫院各科室的效率。

(三)病種成本核算

病種成本是反映在治療某病種所耗費的資金總和。病種成本是該病種所有醫療項目成本（包括藥品成本總和）除以該病種患者人次。

(四)目前方法和技術局限

從上述分攤方法看，五級分攤方法成本最終分攤到臨床科室，與醫生開單收入匹配，充分的考慮到成本的動因，但是很難激勵醫技科室作為項目執行者對成本控制的主動性。所以基于五級分攤方法的項目成本核算存在一定局限，這就直接影響了病種成本核算的合理性。目前公立醫院基礎業務系統結構多樣，業務流程不規范，而成本核算系統多采用大廠商的軟件，基本沒有定制化開發。這樣就導致以上方法在實踐中支離。成本核算本應該是多維度統一的過程，由于缺乏信息化支撐的實踐，本應統一的一個過程變成了以上三個方法。五級分攤方法僅僅是科室分攤，項目成本核算方法解決項目分攤，病種成本核算從病種角度核算成本。我們在項目實踐后，認為連接科室，項目和病種的多維成本核算核心是對患者的核算，三個核算角度應該是一致的，其成本結果應該是統一的。因此我們提出四個步驟成本核算分攤方法和流程。

三、醫院成本核算流程和方法實踐

DRGs成本核算四步成本核算流程:第一步是在總會計科目記入各個科室的成本。這里的會計科目應該是內部的成本核算體系使用的，不是一般的分類賬，可以通過對照將它們關聯起來，這樣即符合我們個性化需要，又滿足上級部門要求。同時還需要確定哪些是在提供醫療活動發生的費用，以及服務成本，哪些是必要的醫院運營產生的費用，然后確定成本和服務的核算期間。一旦確定了所有類別的成本，所有成本單元（科室）的費用都對應到標準的會計科目。與五級分攤一樣需要將所有成本單元劃分為行政后勤類，醫輔類，醫技類和臨床服務類。第二步分攤間接成本單元中的所有成本到最終成本單元。此過程目的是確保醫院運營成本單元或是非病人相關活動的成本單元以公平的方式分配他們的成本（從行政后勤，分配到臨床醫技和醫輔，再將醫輔醫技分配到臨床科室）。為了準確核算項目及患者成本，我們把醫技類和臨床服務類成本單元作為最終成本單元，把其他類別定義為間接成本單元。參照下方多維核算四級分攤示意圖第步。為了滿足上級主管部門核算要求，我們把臨床服務類成本單元作為最終成本單元。參照下方多維核算四級分攤示意圖第步。我們的成本分攤過程的每一步在智慧醫療平臺都有痕跡可循，所以我們可以靈活的取四級分攤的第步與第步結果。這兩步的結果是完全一致的。第三步是將最終成本單元按診療項目細化。理想情況下，最終成本單元成本應該有相應的診療項目與其直接對照記入。但在通常的情況下，一些最終成本單元的成本需要用公平的大家都認可的方法分攤在多個診療項目上。對于與患者不直接相關的服務和產品的成本，清楚地確定這些成本與患者診療項目的關聯是至關重要的。理想情況下，這些成本的分攤應貫穿于成本核算過程中，并分配到病人相關診療項目的最終成本。這個過程中必須采取謹慎科學的辦法，因為這里的錯誤對最終成本核算有很大的影響。但是總體來講這些復雜細節所影響的診療項目僅在一定范圍之內，大部分項目核算按照標準流程就可以比較合理地分攤核算。從成本核算系統來講，這些都是核算流程中項目核算維度的特例事件，它需要流程上有針對性的特殊處理。第四步，在處理每一個診療項目成本核算過程中，其最終成本實際上是分配到患者接受的服務項目上，所以其分配的終點也是每個病人的診療過程（即一次患者住院，一個門診就診，或者是一次急診搶救，反映具體病人成本水平）。到患者的分配過程是非常復雜的，需要醫院業務的深度知識。從成本核算系統來講，這些都是核算流程中患者維度的特例事件，它需要流程上有針對性的特殊處理。DRGs分組是針對患者劃分的，它的成本自然是住院患者成本之總和，同時在一定的時間區間和樣本區間內，DRGs組的成本平均值是醫院真實的DRGs運營成本。如何運用DRGs運營成本管理醫保基金另作課題研究。綜上所述：我們可以看到修正后的四級分攤方法只是成本核算四步驟流程中比較重要的一個環節，做好成本核算需要完全個性化的成本核算平臺，一方面處理項目和患者維度核算特例，自動整理底層業務數據，一方面探索合理的分攤依據，自動完成四級分攤流程。下圖為我院測試數據的成本核算結果，從表中可以清楚看到每一步核算，既是過程又是結果，不但可以方便的核對數據的準確性，還可以針對不同目的多維選擇成本數據。無論是四級分攤到臨床科室的數據，還是三級分攤后用于患者核算的成本數據，都是一致的，避免了內部核算分析與對外匯報不統一問題。如圖所示：一級直接成本總和，三級成本分攤總和與四級分攤后成本總和是一致的。另外，篇幅限制僅展示科室分類維度數據，我們設計的核算模型還可以展示到月，科室和具體成本科目等維度和層面。

作者：韓杰 單位：山東省威海市立醫院