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【摘要】目的探索經腋靜脈置入picc技術在兒科臨床中的應用效果。方法便利選取2015年1月至2016年6月入住我院需進行PICC置管的患兒60例為研究對象，按隨機數字表法分為兩組，每組各30例。研究組采用經腋靜脈置入PICC方法，對照組采取傳統方法行PICC置管。觀察兩種方法一次穿刺和多次穿刺置管成功率、置管失敗率，兩種方法靜脈炎的發生率、出血量和疼痛評分，置管后導管的留置時間。結果研究組一次穿刺成功率為90%、多次穿刺成功率為10%、失敗率為0%，對照組一次穿刺成功率為50%、多次穿刺成功率為23.3%、失敗率為26.7%，兩組的一次穿刺成功率、多次穿刺成功率、失敗率的比較差異有統計學意義（P＜0.01）；兩組患兒靜脈炎的發生率、出血情況、疼痛程度、導管留置時間的比較均有統計學意義（P＜0.05）。結論經腋靜脈置入PICC技術，能提高兒科患者PICC置管成功率，減少并發癥的發生，延長導管的留置時間，適宜在兒科患者中開展。

【關鍵詞】經腋靜脈置入PICC技術；兒科患者；留置針

目前，經外周靜脈置入中心靜脈導管（PICC）已廣泛應用于臨床。它綜合了靜脈中心通路和外周通路的優點：床旁置入，安全侵入性小，與各種藥物兼容性好，并發癥較少，可長期使用[1]。近年來由于改良賽丁格技術和超聲引導的發展，使PICC置管方法更加成熟，血管條件差的患者也能成功置入導管，因而在成人應用更加廣泛。但兒科患者由于其外周血管細、皮下脂肪松弛及孩子害怕打針、懼怕疼痛導致不合作等特點的限制，使PICC技術在兒科的應用和發展受到了局限，傳統的PICC置管方法和改良賽丁格技術聯合超聲引導下置管成功率均極低[2]。因此，為了滿足兒科患者靜脈藥物治療的需求，保證患兒靜脈輸液的安全，如何找到一種簡單、安全、科學的PICC置管方法，是我們兒科護理亟待解決的問題。我院于2015年1月開始采用22G留置針穿刺引導經腋靜脈置入PICC技術，取得滿意效果，報道如下。

1資料與方法

1.1一般資料：將2015年1月至2016年6月，我院需行PICC置管的兒科患者60例作為研究對象。按照隨機數字表法分為研究組和對照組，每組各30例。兩組患兒在年齡、性別、病情、合作能力、凝血象等方面比較無統計學意義，具有可比性（P＞0.05）。操作者均由經統一培訓的PICC?？谱o士完成。

1.2方法

1.2.1PICC置管方法

1.2.1.1對照組：按照傳統方法置管，患兒取平臥位，手臂外展與軀干成90°，選擇肘部貴要、正中、頭靜脈或主要分支等肉眼能觀察到的可穿刺14G或16G導管針的血管。體外測量置管長度和臂圍，穿刺前皮膚消毒、鋪無菌區，操作者穿手術衣戴無菌圓帽和手套，建立無菌區。打開巴德公司生產的PICC器械包和導管包，于穿刺點上方10~15cm處系止血帶，選擇14G或16G穿刺針進行穿刺，穿刺成功后將外套管送入血管，退出針芯，接20mL生理鹽水注射器進行推注，確定外套管在血管內，操作者再沿外套管送入PICC導管至測量長度，再撤導絲，修剪導管，接連接器，固定。

1.2.1.2研究組：除對照組所需物品外，增加22G留置針一顆。選擇腋靜脈為穿刺血管，上臂外展110°~145°。操作步驟與對照組相同，但穿刺環節有所不同，具體如下所述：術者使用22G留置針進行穿刺，無需使用壓脈帶，操作者左手輕握穿刺側三角肌下緣，繃緊腋窩處皮膚，并固定肩部和上肢，助手以一手指指腹按壓腋靜脈近心端，使腋靜脈充盈暴露，在上臂內側腋中線下距腋窩2~2.5cm（1歲以內）/2.5~3.5cm（1~3歲）處穿刺，見回血后送留置針外套管，退出針芯，送導絲，退留置針外套管，擴皮，送鞘，拆導絲，送PICC導管至預定長度，再修剪導管，接連接器，固定。

1.2.2評價指標：比較兩種方法一次穿刺和多次穿刺置管成功率、置管失敗率（一次穿刺成功指一針見血或是一針穿刺后在皮下再次探及血管后穿刺成功；多次穿刺成功指更換兩個及兩個以上穿刺點后置管成功）；兩種方法靜脈炎的發生率（靜脈炎采用美國護理學會2006版《輸液治療護理實踐標準》中靜脈炎程度判斷標準，達到Ⅰ級或Ⅰ級以上，判斷為有靜脈炎發生）；穿刺點出血發生率和疼痛評分[疼痛評分標準采用數字評分法（VAS）和面部表情圖（FES）]；兩種方法置管后導管的留置時間。

1.2.3統計學方法：應用SPSS19.0統計軟件進行分析，計量資料以均值±標準差（x-±s）表示，采用t檢驗，計數資料采用χ2檢驗。P＜0.05表示差異有統計學意義。

2結果

2.1兩組患兒行PICC置管時各項指標比較：研究組穿刺置管成功率明顯高于對照組（P＜0.01），置管失敗率、靜脈炎的發生率和出血率明顯低于對照組。

2.2兩組患兒置管時疼痛程度比較：研究組的疼痛感較對照組明顯降低（P＜0.05）。2.3兩組患兒行PICC置管后留置時間，研究組明顯長于對照組：見表3。

3討論

3.1經腋靜脈置入

PICC能提高兒童PICC置管成功率：國內兒童PICC置管常為盲穿，傳統的方法是穿刺部位首選貴要靜脈，其次為頭靜脈和肘正中靜脈，在這些部位穿刺對患兒的血管條件要求高，需要患兒局部血管條件好，而對于血管條件不理想的患兒穿刺成功率極低[3]。本研究結果也顯示采用傳統方法一次穿刺成功率為50%，置管失敗率為26.7%；而研究組一次穿刺成功率為90%、置管失敗率為0%。原因分析：研究組選擇的穿刺部位是腋靜脈，腋靜脈解剖位置固定，體表投影相當于上肢外展90°，自鎖骨中點至肘窩中央的連線上三分之一處[4]。且腋靜脈管徑粗大、充盈度好，走形直；置管時有肱二頭肌、肱三頭肌和腋窩作為穿刺標志，故易一次穿刺成功，穿刺時上臂外展110°~145°，有利于充分暴露腋窩，從而提高了置管成功率。

3.2經腋靜脈置入

PICC能減少置管相關并發癥：兒科患者因年齡的特殊性，配合程度低，置管時手臂易活動，隨著手臂的屈伸，針與血管、組織摩擦，產生機械性刺激，損傷血管內膜[5]，導致靜脈炎的發生，同時增加穿刺時疼痛的程度。對照組患兒有2例因穿刺時穿刺針第一次未進入靜脈退至皮下后再行穿刺成功而發生了Ⅱ度靜脈炎，有1例因肘部活動度大，血管細，導管持續摩擦血管而引起Ⅰ度靜脈炎。研究組經腋靜脈穿刺置入PICC導管，因一次穿刺成功率高，避免了反復穿刺對血管內膜造成的損傷；且腋靜脈管徑粗大，導管受患兒活動影響小，減少了機械性摩擦，從而也減少了靜脈炎的發生，無1例發生靜脈炎。同時研究組患兒穿刺時的疼痛感較對照組明顯減輕。研究結果顯示，研究組的出血例數明顯低于對照組。這可能與研究組選擇的穿刺引導針是22G留置針有關，22G留置針型號小，其斜面設計為后部磨切，穿刺時阻力小，更易進針，對血管內膜及血管的損傷減小，減輕了對局部組織的損傷，故出血少。研究結果還顯示，研究組導管的留置時間明顯長于對照組。這可能與腋靜脈的位置有關，腋靜脈處于腋窩處，位置隱蔽，可免受外界觸碰，經腋靜脈置入PICC后，導管可避免牽拉，不易被患兒抓掉，不易滑出；且兒童活動度大，依從性差，腋部的活動幅度較肘部相對較小，敷貼固定就牢固，不易折邊，安全性較高，更易于固定和維護，從而延長了導管的留置時間。綜上所述，經腋靜脈置入PICC技術，能提高兒科患者PICC置管成功率，減少并發癥的發生，延長導管的留置時間，適宜在兒科患者中開展。

參考文獻

[1]李麗君,馮畢龍,歐陽艷瓊.PICC穿刺部位選擇的研究進展[J].中華現代護理雜志,2013,19(3):362-365.

[2]王申.超聲引導下兒童經外周中心靜脈導管置入法[J].中華危重病急救醫學,2013,25(7):407.

[3]秦秀群,陳華麗,陳妙霞.兒童3種PICC置管術的效果比較[J].廣東醫學,2013,34(21):3369-3371.

[4]肖秋英.腋靜脈留置針在新生兒輸液中的應用[J].護士進修雜志,2011,26(4):370-371.

[5]張小菊,陸箴琦,戴宏琴,等.超聲導引結合改良塞丁格技術行上臂PICC置入與盲穿置管的比較[J].中華護理雜志,2011,46(1):42-45.

作者：王玲 廖瑞雪 張小蓉 單位：重慶三峽中心醫院婦兒分院