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摘要：DRG收費試點在全國范圍內加速推進，傳統醫保以報銷范圍和比例的結算模式被快速推翻，對醫院的成本管理帶來了全面挑戰。對比醫院全成本管理與成本分類管理，將為科室的可控成本管理提出建議。

關鍵詞：DRG；成本分類管理；可控成本管理

引言

DRG收費試點已于深圳落地，臨床科室對成本核算和管理要求提高。公立醫院現行的成本管理模式已不能滿足臨床成本管理需求，探索新型成本管理模式已迫在眉睫。將成本細化分類管理，對不同類型的成本需采用不同的管理方法顯得尤為重要。

一、公立醫院成本管理現狀

傳統醫保采用報銷范圍和比例結算的模式醫院花費的成本越高，醫保支付越高。這導致醫院對成本控制沒有迫切需求，因此成本管理觀念淡薄，管理模式落后。目前醫院大多采用全成本分析法。全成本分析法將行政科室成本、醫輔科室成本、醫技科室成本按照一定的比例依次分攤到臨床科室。這種方法的缺點是分攤比例很難做到客觀真實，且臨床科室無法管理醫技科室、醫輔科室、行政科室產生的成本，對臨床成本管理的意義有限。

二、公立醫院的成本分類管理

根據成本是否可以控制，將科室成本分為可控成本和不可控成本。不可控成本是專科自身無法控制的成本，即行政、醫技、醫輔科室成本分攤到臨床科室，由院方管理。可控成本是各個科室可以內部管控的成本，不存在分攤問題。可控成本包括人員成本、衛生耗材和低值易耗品成本、藥品成本、固定資產折舊成本、差旅費、培訓費等。通過實施分類管理，可以有效識別效益的增長是來自專科自身成果即開源和節流，還是來自醫院大型設備投資的產出。通過成本的分類管理可以相對準確分析各個科室的發展和經營狀況。

三、公立醫院的可控成本管理

（一）人員成本管理人員成本主要包括崗位工資、薪級工資、醫療養老、職業年金、住房公積金、工會費等，不包括績效部分。績效部分隨著科室的效益起伏，不應納入科室的可控成本管理中。將人員成本管理完全交給科室，可能會導致科室做出“不當的節省”。比如招聘主治醫生是為了培養主任和副主任醫師，這關系到醫院的學科建設和未來發展。如果主治醫師成本也歸專科負責，可能引發刻意壓縮主治醫師名額的情況，不利于醫院人才梯隊的培養。因此主治醫師成本應當適當采用專科與醫院共同承擔的模式。主任醫師、副主任醫師、護理、技師、科研人員、行政人員的成本由專科控制。醫師是醫院最昂貴，也最寶貴的資源，應當讓他們從繁重的行政事務中解放出來，讓他們將有限的時間投入到能夠體現他們能力與價值的事務中。術業有專攻，不需要要求所有醫生掌握所有行政流程，可以科室為單位，配備行政助理。科室根據行政事務的工作量上報科室所需行政助理人數，以此置換科室計劃申請醫師或護理人數。由行政部門對行政助理進行統一培訓，采用雙重管理模式，使其成為臨床科室與行政科室的溝通橋梁。

（二）衛生耗材及低值易耗品成本管理1.衛生耗材及低值易耗品成本分類衛生耗材及低值易耗品按照醫保物價是否可以收費，分為可計費耗材成本和不可計費耗材成本。在醫院耗材二級庫管理不成熟的情況下，目前只能采用一次領用口徑進行粗放式管理。這種管理的造成手術室、產房的耗材成本難以分攤到各臨床手術科室。2.不可計費耗材成本管理手術室的不可計費耗材成本按一定比例與手術科室分攤。按照手術臺數或手術時長進行分攤，以期望手術室與手術科室，手術科室與手術科室之間做到一定程度的相互督促節約成本的作用。以某婦科2019年某月為例，如表1所示從本組數據可以看出，不可計費耗材管控對婦科尤為重要，某婦科某月從設備科領用的耗材中89.5%是不可計費耗材。而傳統用耗占比指標考核會忽略不可計費耗材成本的控制。3.可計費耗材成本管理隨著耗材成本零加成的政策在全國公立醫院范圍內實施，醫院進行可計費耗材成本管理可以從收入即成本的角度進行初步考核。醫院一般以登記入院科室或者病人出院科室為口徑核算收入，可以準確核算病人在本科室及手術室、產房等公共科室發生的可計費耗材收入。除浪費的可計費耗材外，可計費耗材可以從醫保支付中實現收支平衡。因此對于可計費耗材的管理，可以DRG醫保結余和耗占比為KPI考核指標進行管理。以某婦科2019年某月為例，如表2所示從本組數據可以看出，由于衛生材料及低值易耗品的收入與成本口徑不一致，導致以收支結余法為主的績效方案中，科室使用的耗材越多，績效越多。并非傳統印象中的耗材成本一定大于耗材收入。績效導向與降低耗占比的戰略方針幾乎背離，以手術科室尤為明顯。

（三）藥品成本管理1.臨床科室藥品成本藥品費是指醫院各個科室發生的藥品成本，包括西藥費、中藥費、中成藥費和中草藥費，不包括煎藥費等。隨著藥品零加成的取消，藥品成本管理，可以收入環節為口徑。門診收入核算一般以開單醫生為口徑。由于各個專科的性質不同且門診病案管理不成熟，難以在各專科或病種之間進行公平的考核。建議以一個專科為一個考核單位，對比每名醫生每月的藥占比，以藥占比作為科室二次分配的KPI考核指標。以某兒科門診某月同一職級同一專科醫生為例，如表3所示同一職級同一專科的醫生某月藥占比在51.02%~72.57%浮動。過高的藥占比對于醫院與病人而言都是沉重的負擔。在符合醫療規范的前提下，合理降低藥占比對內科類科室尤為重要。2.藥劑科藥品成本藥劑科大都面臨著資源有限、需求無限的困境。大多數醫院藥品采購和出庫主要憑借藥庫管理人員的經驗，容易造成部分藥品庫存堆積，部分藥品斷貨的情況。這種狀態對臨床醫生造成了不便，對藥庫人員的輪崗不利，且容易造成擠占醫院流動資金的情況。婦幼保健醫院的病種、用藥相對單一，藥庫管理可以采用ABC--VED分析法，加快藥庫周轉率，減少不合理庫存。ABC代表藥品金額，VED代表藥品的重要程度。ABC用前一年單品種藥品出庫藥品金額占藥品總金額的比例，按順序排列。VED可以組織臨床藥師決定。采用矩陣分析法，權衡藥品金額及重要程度，從而優化藥庫的品種管理。從圖1可以看出，目前醫院的藥庫庫存藥品趨勢與收入趨勢無明顯關系。藥品成本擠占醫院收入的14.42%，合理管控藥品占用的現金流應作為藥庫管理的KPI考核指標。

四、可控成本管理存在的問題及對策

（一）科室對可控成本管理不理解目前的大部分醫院采用收支結余法核算獎金績效，成本在績效管理中占有的比例較小，且大部分高值耗材成本無法準確核算到科室，科室對可控成本管理不具有迫切性。從醫院層面將可控成本管理提升到一定的高度，加強對科室的宣傳和培訓工作。同時將成本與科室的績效管理掛鉤，使每一個員工切身感受到成本管理效益。

（二）缺乏復合型人才醫院作為非營利組織和事業單位，如果缺乏成本管控意識，對成本管理的投入程度不足，會導致醫院成本管理總體能力較差。醫院的日常運營由醫務人員負責，醫療行業具有較強的行業壁壘。長期以來醫療財務體系僅停留在財務核算階段，一定程度上忽視了對財務專業人才的培養以及成本管理崗位的打造。財務人員缺乏醫院各方面的專業業務知識，缺少成本管理控制的必要理論儲備和有效控制方法，對醫院的成本管理沒有太多的話語權，使得醫院的成本管理陷入無法有效進行的窘境。財務人員應當加強與臨床科室的溝通，增強自身業務水平。

結語

從以上探究可看出，細化成本分類，從人員、耗材、藥品等方面區分可控成本和不可控成本，探索真正可以管理的成本。對特定可控成本要點逐一分析，以期對未來的成本管理工作奠定基礎。

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作者：周佳文 廖淑斌 饒岳 單位：深圳市婦幼保健院