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【摘要】人口老齡化是21世紀最重要的社會趨勢之一，為了應對危機德、日、韓等國紛紛引入長期護理保險制度。通過以這些國家的長期護理保險制度為研究對象，從保險對象、基金籌集、待遇給付、運營管理、法規政策等方面進行分析，給出有益的借鑒。

【關鍵詞】人口老齡化；長期護理；護理保險

社會、經濟和科學的進步，使得人類平均壽命不斷提高，老齡化進程日漸加快，進而導致醫療和護理方面的危機，尤其是老年人長期護理需求成為社會的一大問題。為此，德、日、韓等國紛紛引入長期護理保險制度，以減輕老年人的醫療護理負擔。2016年7月，我國人社部《關于開展長期護理保險制度試點的指導意見》，決定在全國15個城市啟動長期護理保險制度試點，這標志著我國在今后會通過社會保險的形式來建立長期護理保險。雖然該意見僅僅是一個政策性框架，但是對我國長期護理保險制度的構建有著重要的現實意義。因此，在這一試點階段，本文通過綜述開展長期護理保險主要國家的情況，希望能夠借鑒國外的經驗，為我國長期護理保險制度未來的發展提供參考。

一、國外長期護理保險的背景

（一）人口老齡化的加深

根據聯合國的《世界人口老齡化報告》、《世界人口展望：2015年修訂版》指出了世界人口老齡化的水平和趨勢，預測未來老齡人口數量將從9.01億增長到14億，占比從2015年的12.3%到2030年的16.5%。預計到21世紀中葉，60歲及以上人口比例為20%，人口老齡化有可能成為21世紀最重要的社會趨勢之一。同樣的情況在德國，根據德國聯邦統計局2013年統計數據表明，德國總人口8184.4萬人中，其中60歲以上人口已達1668萬人，占人口比重是20.6%，人口年齡結構趨于嚴重老齡化。OECD數據顯示德國在1950年老齡化率只為9.7%，2000年一躍而上為16.5%，2010年上升為20.7%，預測到2030年之后將超過30%。與我國同屬儒家文化圈、東亞社會結構的日本和韓國老齡現象也問題凸顯。1970年在日本65歲以上的人口占比7.1%，而到1994年比例就翻了一倍。在2010年老年人人口增長速率達到30.5%，并將持續增長。同樣，韓國的老齡化比例也在高速增長。1990年，韓國總人口中老齡化人群的比例不超過5.1%，到了2010年，這個比例已經達到了11%，預計到2026年韓國的老齡人口將達到20.8%。

（二）家庭小型化

隨著各國人口出身率的下降，人們生活工作方式以及傳統家庭養老模式的改變，使得家庭結構縮小，護理功能弱化。德國家庭的戶數在增加，但平均每個家庭的規模卻在縮小。到2012年，德國家庭的總數已從1991年的3525.6萬戶，增加到2012年的4065.6萬戶，增加了540萬戶，與1991年相比增加了15.3%。但人口總數在這21年間僅僅增加了172萬人，由此造成德國家庭規模的日益縮小，已從1991年的平均每個家庭2.27人，減少到2012年的2.01人，進而導致老人與子女同住比例的下降，獨居老人或與配偶同住的比例上升。對于日本、韓國這種以傳統家庭觀念為核心的國家，也逐漸出現家庭護理功能的減弱。根據韓國統計廳相關數據表明，2010年老年人獨居家庭為102.1萬戶，占全國家庭戶數的6%，預計到2030年，老年人獨居戶數達到233.8萬戶，占到11.8%，隨著老年人獨居人數的增加，一方面使得老人的身心得不到很好的照顧，另一方面會加重社會的經濟負擔。在日本這種現象更為嚴重，在1972年到1995年的22年中，65歲及以上老年人獨自居住或僅與配偶同住的比例由19%增長到41%。此外，伴隨著照顧老人的長期化和重度化，出現了老年人照顧老年人的現象，社會上也經常發生虐待、遺棄老人，進一步造成家庭破裂。

（三）老年人醫療護理費用負擔過重

人類預期壽命的延長和慢性病人群的擴大，使得老年人的醫療護理費用居高不下。德國的護理費用日益增加，一般老人院每月護理費用在4000-8000馬克，全護理老人所需的費用在10000馬克甚至數萬馬克。在日本伴隨著護理服務使用人數的增加，護理服務給付費用也逐年上升。2000年護理保險費支出為3.6萬億日元，2005年已經上升到6.4萬億日元。根據厚生勞動省預測，2012年給付額將達12兆日元，2025年將達19兆日元。由于日本護理保險資金的45%需要靠政府承擔，急劇增長的護理保險給付額加重了政府的護理保險財政負擔。韓國如出一轍，2014年65歲以上老年人的醫療費用為193,551億韓元，是2005年的3.2倍。老年人的醫療費用占全部醫療費用的比重也由2005年的24.4%增加到2014年的35.5%。老年人每年的人均醫療費用到2014年為3,223千韓元，是韓國全國平均水平的3倍多，加重了個人和政府的負擔。

二、國外長期護理保險的現狀內容

為了應對人口老齡化、家庭小型化等社會趨勢，德、日、韓積極引入長期護理保險，下面本文會從保險對象、資金來源、待遇給付、基金運營管理和法規政策幾方面介紹各國保險制度的現狀。

（一）保險對象

德國規定，凡是18周歲以上的國民，都要參加護理保險，因此德國長期護理保險基本形成了全民覆蓋。依據普遍化原則，韓國同樣也采取全民參保的制度，只要參與健康保險就要納入到長期療養保險中，2015年覆蓋率達到99.75%。而日本在參保對象方面，要求40歲以上國民都要參加介護保險，其中65歲及以上的國民為第一號保險者，這部分人群年齡偏大，護理需求量較大；4065歲的人群為第二號保險者，相對需求量較小。

（二）資金來源

德國長期護理保險的融資制度是采取現收現付制，并啟動社會保險與強制性商業保險相結合的模式。個人收入水平低于強制醫療門檻的，必須加入強制性長期護理社會保險體系，而高收入者則可有權選擇加入社會保險體系或購買強制性商業保險。長期護理社會保險的保費通過法律統一規定按雇員工資總收入的1.7%進行強制性征收，由雇員和雇主各負擔一半。退休人員只支付保費的一半，另一半由其養老保險基金支付。2008年該費率由工資的1.7%提高到1.95%。德國的長期護理險融資制度同時考慮到轉移支付的制度。首先，保費支出為雇員總收入的固定比例，保費支出的絕對金額將隨收入增加而增加，而受益水平卻與保費支出規模無關，因而將產生由高收入者向低收入者進行財富轉移的收入再分配效應。其次，沒有收入的家庭和失業人員將被免費投保。日本的長期護理保險體系采用現收現付制，財政來源包括向被保險者征收的保險費和公共稅收。其中，65歲及以上被保險者繳納的保險費占到護理保險費用的17%，4065歲的被保險者繳納的保險費占到護理保險費用的33%。剩余的50%中包括中央政府負擔的25%，都道府縣和市町村各負擔12.5%。此外，國家負擔5%作為調整金，用來調整各地區老年人數量不同和收入差別造成的差異。這樣看來護理保險承擔了總護理費用的90%，剩余的10%則由護理服務的使用者支付。韓國的長期護理保險所需費用也是由保險費、政府支援、個人支付等三部分構成的。其中，韓國老人長期護理保險費被納入到國民健康保險的范圍內，在健康保險費的基礎上加收，保險費率從2008年的4.05%開始變到2015年的6.55%。由于長期護理保險的適用對象與國民健康保險參與者一致，分為職工參保者和社區參保，所有兩者均適用健康保險費的征收體系。

（三）待遇給付

對于有護理需求的被保險人，德國會根據護理時間和護理頻率對申請人群進行不同程度的劃分，審核劃歸之后會對非正式家庭的受護人支付現金、對專業家庭護理機構和專業護理院機構的受護人提供服務。一般專業家庭護理機構和專業護理院機構的受護人提供服務也有金額上限，專業家庭護理機構一級護理為426美元，二級護理為1023美元，三級護理為1591美元。日本在待遇給付方面，先由被保險人申請，之后要對被保險人進行調查、體檢等兩次認定，最后將符合條件者劃入到長期護理的七個等級，依據等級支付，但每過半年就要重新審查，情況好轉者可退出被保范圍，節省醫療護理資源。在給付方式上，日本主要通過直接提供居家護理服務和設施來作為保險的給付，基本沒有現金支付。韓國具體的形式是，根據老人身心功能狀態受損程度將其分為最重癥、重癥、中度重癥三個等級，再對應不同的給付類型，包括機構護理、居家護理和特別現金給付，其中，居家護理又包括日間照料、上門洗澡、上門照護等6種服務。

（四）基金運營管理

德國初期建立長期護理保險主要是社會保險的模式，之后通過引入帶有市場競爭的商業護理保險模式，刺激了長期護理保險基金的付款方與供應商在提供服務的同時盡可能降低基金成本，使其在預算控制范圍內。除此之外，德國的長期護理保險基金也存在著市場競爭，這意味著可以增強基金的償付能力和可持續性。日本長期護理保險基金的運營和管理具體交由市町村及特區負責，內容包括保險費征收、保險給付、護理認定等。韓國則考慮到地區經濟和醫療護理服務的差異，因此長期護理保險基金管理是由高層次統籌的國民健康保險公團負責。

（五）法規政策

德國于1994年頒布《長期護理保險案》，實施強制性的長期護理社會保障，2002、2008年先后通過立法促使服務供應商提高質量，保證其制度設計。2000年日本開始實施社會化長期護理保險制度，至今為止該項政策已運行了十余年，經過前前后后四次大的調整和改革，已經形成了比較系統的護理體系。而韓國與之前兩國相比，此項法規出臺較晚，2007年韓國國會通過了《老年長期療養保險法》，但其實施的效果還是有目共睹的。

三、對我國構建長期護理保險的啟示

隨著我國進入經濟新常態，人口老齡化、家庭小型化和老年人醫療護理費用居高等困境越發凸顯，為此我國開啟了長期護理保險制度試點工作。通過前面對國外長期護理保險背景和現狀的分析，對我國今后發展有所啟示。

（一）盡快出臺相應的長期護理保險法規

長期護理保險的平穩運行，有賴于以法律的形式將各項政策措施加以確定，并依法管理。只有這樣，才能保證其運行的穩定性、系統性和權威性。因此，我國要想建立長期護理社會保障體系，除了先行試點之外，也要考慮有關其法規政策的制訂。

（二）政府找準定位，發揮重要作用

從國外經驗來看，無論是政府主導的強制性長期護理保險，還是交由商業保險公司進行市場運營，政府都必須在其中找準位置，建立規則，將制度涉及的各個方面串聯起來，明確自身引導者、監督者和支持者的身份，進行宏觀調控的同時，給予財政支持，推動長期護理保險的發展。

（三）制訂相應地籌資和支付機制

在借鑒別國的基礎之上，依據我國國情，建立相應的長期護理社會保險籌資機制和支付標準。對于籌資機制，應該考慮個人的社會平均收入、企業的實際利潤、國家的財政情況以及已有的社會醫療保險基金結余等因素來制定繳費比例。而在保險支付方面，應該以實物和服務為主，現金為輔。

（四）實行護理服務等級鑒定制度

對于被保險人申請護理服務，要進行嚴格地認定和等級鑒定。不符合條件的申請者，予以拒絕。符合規定的人員，也要大致按照重度、中度、輕度三層給予相應的護理服務和護理時長。此外，也要考慮到我國經濟、人口和醫療衛生資源分布的不均衡，部分偏遠地區可以允許現金支付。

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作者:劉思佳 單位:內蒙古醫科大學衛生管理學院