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摘要：通過對青島等8地長期護理保險制度的比較分析，發現各地長期護理保險存在若干爭議。對此，未來我國長期護理保險制度的發展，還需從目標定位、基金籌集、服務輸送、保險給付等方面加以完善。

關鍵詞：長期護理保險；長期護理；籌資政策；給付政策

近年來，人口老齡化形勢嚴峻，因年老、疾病或傷殘而喪失生活自理能力的老年人數量不斷增加，老年人長期照護需求急劇攀升；而伴隨少子化、空巢化，家庭照護功能逐步弱化，迫切需要社會化的長期護理服務。在這樣的背景下，以社會保險的方式籌集資金，建立互助共濟、責任共擔的長期護理保險制度，成為解決我國老年人長期護理問題的重要選擇。2016年6月27日，人社部辦公廳《關于開展長期護理保險制度試點的指導意見》（以下簡稱《指導意見》），決定選擇青島等15市開展長期護理保險試點。早在《指導意見》出臺之前，自2012年起，青島、東營、濰坊、聊城、濟南、南通、日照、長春等8地已相繼開展了長期護理保險制度的探索，本文擬通過對8地長期護理保險制度的比較分析，為我國長期護理保險制度的發展提供有益參考。

一、8地長期護理保險制度的比較

本文基于Girblit社會福利分析架構，從保障政策、籌資政策、給付政策、服務輸送政策四個維度，對我國8地長期護理保險制度進行比較分析。

（一）保障政策

1.參保對象《指導意見》指出，試點階段長期護理保險制度原則上主要覆蓋職工基本醫療保險參保人群。在這一點上，各地與《指導意見》基本符合，少數地區稍有差異。如表1所示，東營、濰坊、聊城、日照、濟南的參保對象是職工基本醫療保險的參保人員，長春和青島的參保對象是城鎮職工醫療保險、城鄉居民醫療保險的參保人員，南通（市區）則是職工基本醫療保險和居民基本醫療保險的參保人員。重度失能人員基本生活照料和與基本生活密切相關的醫療護理等所需費用。如表2所示，各地長期護理保險制度保障范圍與《指導意見》的要求基本符合，南通兼顧醫療護理、生活照護，重點向生活護理傾斜，并明確規定長期護理費用包括床位費、照護服務費、護理設備使用費、護理耗材費；東營、濰坊、聊城、日照、濟南、青島將符合條件的醫療護理費用納入保障范圍，但沒有明確界定；長春以醫療護理費用為主，包括床位費（不含醫療機構）、護工勞務費、護理設備使用費、護理日用品、舒緩治療費。

（二）籌資政策

1.籌資渠道《指導意見》指出，試點階段可通過優化職工醫保統賬結構、劃轉職工醫保統籌基金結余、調劑職工醫保費率等途徑籌集資金，并逐步探索建立互助共濟、責任共擔的長期護理保險多渠道籌資機制。如表3所示，各地長期護理保險基金主要來源于醫療保險基金劃轉；濰坊、聊城、日照、濟南還從福彩公益金劃轉，而聊城、日照、濟南、南通的政府也給予一定補助；僅南通要求參保人員個人繳費，每人每年繳費30元。2.籌資標準在籌資標準上，如表3所示，除東營外，各市均明確規定了長期護理保險的籌資辦法與籌資標準。聊城、日照、濟南、南通采取定額籌資，其中聊城、日照、南通為每人每年100元，濟南為每人每年115元。青島、濰坊采取比例籌資，從醫療保險基金按一定比例劃轉，如濰坊以“繳費基數的0.2%+個人賬戶記入比例0.1%”從職工醫療統籌基金劃轉。長春采取定額籌資與比例籌資相結合的方式，其中職工醫療保險基金采取比例籌資，按“個人賬戶0.2%+統籌基金0.3%”從職工醫療保險基金劃轉（住院統籌醫療從統籌基金劃撥0.5%）；居民醫療照護保險基金采取定額籌資，按每人每年30元從居民基本醫療保險基金劃轉。

（三）服務輸送政策

1.服務項目如表4所示，各地將醫療專護和機構醫療護理作為重點發展的服務項目。除長春外，其他城市還提供居家醫療護理，青島、日照還提供社區巡護。無論是醫療專護、機構醫療護理、居家醫療護理還是社區巡護，由于各地長期護理保險制度的保障范圍基本僅限于醫療護理費用，因此其提供的服務內容仍是基本醫療護理服務，不包括生活照料、康復保健等長期護理服務。2.服務供給在長期護理服務供給上，如表4所示，各地參考醫療保險定點機構的模式，通過對服務機構定點資格認定，以定點機構的形式供給服務。同時各地明確規定了各類機構提供長期護理服務的類型。例如醫療專護由醫療機構提供，青島、東營、聊城還限定只有二級以上醫療機構才能提供醫療專護；對機構醫療護理、居家醫療護理、社區醫療護理，各地存在較大差異，例如長春規定機構醫療護理必須由養老或護理機構提供，日照規定居家醫療護理既可以由醫療護理機構提供也可以由定點社區衛生服務機構提供，青島規定村衛生室僅限承擔社區巡護服務，而南通規定符合標準的企業可提供居家照護服務。

（四）給付政策

1.給付條件各地明確規定了給付長期照護保險待遇的條件，如表5所示，各地長期照護保險給付對象主要是重度失能老人，多數地區以《日常生活能力評定量表》評分低于60分作為衡量標準，濟南以評分小于等于50分、長春以評分小于等于40分作為衡量標準。另外長春還將《綜合醫院分級護理指導意見（試行）》、體力狀況評分標準（卡氏評分KPS）作為給付待遇的標準。除此之外，一些城市還限定必須臥床不起或預期臥床不起達一定時間才可申請給付待遇，如青島、濟南、南通規定臥床不起或預期臥床不起6個月以上才可申請給付待遇。2.給付標準各地根據本地實際確定了長期護理保險給付標準，明確了具體的報銷辦法和比例。如表5所示，具體報銷辦法有三種，一是聊城、濟南采取統一報銷辦法，護理保險基金報銷90%，個人自負10%。二是青島、長春采取“身份”區別給付的辦法，青島參保職工報銷90%，一檔繳費成年居民、少年兒童和大學生報銷80%，二檔繳費報銷40%（限社區巡護）；長春參保職工報銷90%，參保居民報銷80%。三是東營、濰坊、日照、南通采取按服務機構類型報銷的辦法，東營在機構、居家報銷95%，二級醫院報銷90%，三級醫院報銷85%。此外日照、南通還對部分服務項目有限額規定，日照規定社區巡護每人每月限額150元，南通規定居家照護每人每月限額1200元。

二、我國長期護理保險制度實踐的主要爭議

（一）保障政策中的爭議

1.參保對象：城鎮職工還是城鄉居民？除長春、青島和南通將城鎮職工醫療保險、城鄉居民醫療保險的參保人員均納為長期護理保險的參保對象外，其它地方僅以城鎮職工醫療保險參保人員為長期護理保險的參保對象。因此，對長期護理保險的參保對象應覆蓋城鎮職工還是城鄉居民，仍存在爭議。實際上，無論是覆蓋城鎮職工還是城鄉居民，目前我國仍將長期醫療保險定位為基本醫療保險的補充，作為基本醫療保險的組成部分，而不像德國、日本、韓國那樣將長期護理保險作為一項獨立的社會保險制度。由于這樣的定位，我國長期護理保險在保障范圍、資金籌集、待遇給付等方面都存在諸多限制。2.保障范圍：醫療護理還是生活照護？目前各地長期護理保險制度均以重度失能人員為保障對象，在保障范圍上還存在爭議：醫療護理還是生活照護？目前僅南通長期護理保險制度兼顧了醫療護理和生活照護，重點向生活護理傾斜，其他城市僅將醫療護理納入保障范圍，諸如生活照料、康復保健、臨終關懷等長期護理費用被排除在保障范圍之外。而且各地對長期護理費用的界定也存在爭議，僅長春、南通明確界定了長期護理費用。未來我國長期護理保險保障范圍應覆蓋醫療護理還是生活照護，或者重點向哪一方面傾斜，長期護理費用該如何界定，這些都將對我國長期護理保險的發展產生影響。

（二）籌資政策中的爭議

1.籌資渠道：醫保基金劃撥還是獨立籌資？我國各地長期護理保險基金的籌集渠道均主要依托醫療保險基金劃撥，少數城市還從福利彩票劃撥和進行財政補貼，僅南通要求參保人繳費。主要依托醫療保險基金劃撥，長期護理保險基金實質屬于基本醫保基金，這決定了長期護理保險仍是基本醫療保險的組成部分。短期來看，我國城鄉居民醫?；鸫_實存在一定結余，依托醫療保險基金劃撥具有一定可行性。但從長期來看，隨著人口老齡化加劇和醫療費用上漲，基本醫保基金的支付壓力也越來越大，研究顯示，我國城鎮職工醫保將在2017年普遍出現赤字。在這樣的背景下，長期護理保險迫切需要加快探索社會化、多渠道籌資。未來長期護理保險是繼續堅持以基本醫?；馂橹黧w，通過財政補貼、慈善捐助等方式擴展籌資渠道，還是建立以財政專項補貼和個人繳費為基礎的獨立籌資機制，將在很大程度上決定我國長期護理保險的性質和發展方向。2.籌資標準：定額籌資還是比例籌資？當前我國各地長期護理保險基金籌集標準均根據當地實際情況制定，由于各地經濟社會發展狀況、長期護理需求不同，因而基金籌資標準存在一定的差異。而籌資標準差異的背后更值得關注的是籌資標準的確定方式：采用定額籌資還是比例籌資？聊城、日照、濟南、南通采取定額籌資，青島、濰坊采取比例籌資，而長春采用了定額籌資與比例籌資相結合的方式。一般而言，定額籌資的資金來源相對穩定，比例籌資有利于確定城鄉統一的籌資標準，能隨著基本醫保基金的變動適時調整。但無論是定額籌資還是比例籌資，在當前依托醫療保險基金劃撥為主的籌資渠道下，都可能面臨資金來源的可持續性問題。

（三）服務輸送政策中的爭議

1.服務項目：居家社區導向還是機構醫院導向？各地長期護理服務項目布局的背后，存在價值理念之爭：居家社區導向還是機構醫院導向？各地長期護理服務項目均包括醫院醫療專護和機構醫療護理，除長春外，其他城市還提供居家醫療照護，青島、日照還提供社區巡護服務。但實際上，各地長期護理服務項目仍然更加注重機構醫療護理和醫院醫療專護的發展，忽視居家和社區護理的基礎性作用，與我國近年來大力倡導構建以“居家為基礎、社區為依托、機構為支撐”的社會養老服務體系的理念相悖。而且各地機構醫院導向的服務項目，可能還會加重社會性入院問題，從而導致醫療保險資源和長期護理保險資源的浪費。2.服務供給：誰來提供服務？雖然各地規定醫院、養老護理機構、社區衛生服務機構均能提供相應的長期護理服務，但由于各地推行機構醫院導向的服務項目，因而各地長期護理服務供給的主體仍是醫院和養老護理機構，社區衛生服務機構在長期護理服務供給中所起作用十分有限。未來，長期護理服務供給是堅持醫院與機構為主，還是通過整合居家社區資源，依托社區平臺來供給，值得我們思考。除南通規定企業可提供居家照護服務外，各地未對民間資本參與養老服務供給做出明確規定。

（四）給付政策中的爭議

1.給付條件：評判標準確定的爭議？各地長期護理保險制度明確規定了長期照護保險給付待遇的條件，但是采取何種評判標準仍存在爭議。大多數城市將《日常生活能力評定量表》作為主要標準，僅長春還參考了《綜合醫院分級護理指導意見（試行）》和體力狀況評分標準（卡氏評分KPS）。在具體評分標準上也存在差異，如多數地區以評分低于60分作為給付條件，而濟南和青島分別以評分低于50和40分作為給付條件。此外，各地均未采取德國、日本、韓國那樣的分級給付辦法———將需求者分為若干個等級，按評判的需求等級給付保險待遇。2.給付標準：統一標準、“身份”區別還是按服務項目？當前各地長期護理保險給付標準存在較大的差異，報銷比例最高是濰坊的居家照護，達96%；報銷比例最低是青島二檔繳費的社區巡護，僅40%。更為明顯的是，各地給付標準確定方式的差異：采用統一標準、“身份”區別，還是按服務項目？聊城、濟南采取統一給付標準，不同項目不同人群均采取統一的報銷比例；青島、長春采取“身份”區別給付的辦法，根據城鎮職工、城鄉居民、少年兒童和大學生等各類“身份”及不同繳費檔次采取不同的報銷比例；東營、濰坊、日照、南通則按服務項目給付，不同類型的服務項目采取不同的報銷。此外，日照、南通還有限額規定，日照規定社區巡護每人每月限額150元，南通規定居家照護每人每月限額1200元。

三、對我國長期護理保險制度發展的思考

（一）明確長期護理保險的定位與發展方向

長期護理保險作為社會保險制度，應首先確保其政策的公平性價值取向，即通過這一政策緩解居民高額長期護理費用負擔，縮小貧富差距，化解長期護理后顧之憂。那么在實施長期護理保險制度時，有必要基于可持續發展視角，對長期護理保險制度的定位和發展方向做出判斷。一是建立獨立的長期護理保險制度。目前各地長期護理保險仍定位為基本醫療保險的補充，這樣的定位既可能影響基金來源的可持續性，又限定了長期護理保險基金只能用于醫療護理給付，忽視了生活照護需要。未來我國醫療和長期護理需求均會快速攀升，對此，我國長期護理保險需逐步從醫療保險中獨立出來，建立獨立的長期護理保險制度，以減輕居民高額長期護理費用負擔，化解長期護理后顧之憂。二是逐步擴大覆蓋范圍與保障范圍。目前各地長期護理保險制度主要覆蓋城鎮職工，重點解決重度失能人員醫療照護費用，諸如生活照料、康復保健、臨終關懷等長期護理費用被排除在保障范圍之外。可見，當前我國長期護理保險覆蓋范圍和保障范圍還很小，保障能力十分有限，需要隨經濟社會的發展逐步擴大覆蓋范圍和保障范圍，最終將全體國民納入長期護理保險覆蓋范圍，將生活照料、康復保健、臨終關懷等長期護理費用逐步納入報銷范圍，提高長期護理保險的保障能力。

（二）建立多渠道獨立籌資機制

依托基本醫療保險基金劃撥，缺乏獨立的籌資機制，是各地長期護理保險制度的普遍問題。醫療保險屬于短期支出項目，而長期護理保險屬于長期支出項目，特別是在我國人口老齡化不斷加劇的形勢下，需要探索多渠道的籌資機制，以保障制度本身的獨立性。在制度設立初期，缺乏相應的資金來源，利用資金劃轉的方式來填充基金空白有一定的可行性；但隨著制度的發展，應逐步從醫療保險體系中獨立出來，建立相對獨立、互助共濟、責任共擔的長期護理保險多渠道籌資機制。實現長期護理保險基金多渠道籌資，需要明確各方籌資責任，特別要強調個人的繳費義務，增強費用意識。相關研究表明，我國企業社會保險繳費負擔偏重，社會保險繳費率偏高，建立長期護理保險制度也會對其造成較大壓力。因此筆者認為，在長期護理保險籌資時不應再強調企業的繳費責任，而是以全民參保的形式，參保人員每年繳納固定保險費，政府財政給予補貼，但需要合理劃分各級政府的承擔比例。此外還可參考各地現行做法，通過福利公益金、社會捐贈等渠道籌措資金。

（三）構建高效便捷的服務輸送體系

要構建科學有效的長期護理保險制度，服務體系與保障制度二者不可缺一。保障制度可以先行，但服務體系建設也要及時跟進，并通過需求評估機制促進服務能力與支付能力之間的良性互動，最終實現服務供給與需求之間的合理匹配，構建起高效便捷的服務輸送體系。一是完善居家社區導向服務項目體系。基于“居家為基礎、社區為依托、機構為支撐”的理念，扭轉目前各地機構醫院導向服務項目布局，構建起以居家社區為導向的服務項目體系，發揮居家和社區護理在長期護理服務供給中的基礎性作用。特別應推動新型社區護理機構的發展，如發展24小時的居家看護服務、日間照護中心、小規模多機能居家照護中心等，同時推進護理型養老院的小型化與社區化，充分發展機構的支撐作用。二是推動長期護理服務的多元供給。要逐步引導民營資本流向居家社區服務領域，彌補我國居家服務與社區服務的不足。除民營資本外，政府還應鼓勵醫院、非營利組織、志愿組織參與服務供給，鼓勵社區發展“互助”團體，并對照顧家屬提供專業培訓、心理慰藉等，從而形成一個包括政府、家庭、市場、社區、志愿組織的多元化服務供給體系。

（四）建立水平適度的補償機制

一是完善需求評估機制，建立分級給付機制。目前各地長期護理保險實踐采取不同的評估手段和認定標準，混亂的評估標準與認定等級不利于長期護理保險制度的發展，特別會影響待遇的給付。因此有必要加快發展評估手段，發展統一長期照護需求等級認證標準。同時還要根據需求評估機制將長期護理需求科學劃分為若干等級，實行不同等級長期護理保險待遇的差別給付，設置不同等級服務給付類型和給付限額。二是按服務項目付費，合理確定補償水平。長期護理保險的政策目標是避免城鄉居民發生家庭災難性衛生支出，又鑒于長期護理服務涉及內容復雜，以服務項目為基礎，以實際長期護理費用為支付標準，采取不同的報銷比例，更能體現長期護理保險的公平性，也更具可操作性。同時還需明確費用控制手段，例如為每位認證者制定照護計劃，按計劃提供服務；逐步完善長期護理保險與醫療保險、長期護理救助、商業長期保險的銜接政策，實現多層次保障。

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作者：譚睿 單位：重慶三峽醫藥高等專科學校