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［摘要］目的:了解吉林省醫院醫療保險管理辦公室人員配置現狀及存在問題，進而提出相應的解決對策。方法:通過吉林省醫院醫療保險研究會發放479份調查問卷，針對問卷的錄入結果，采用描述性分析和C2檢驗等統計學方法進行比較分析。結果:吉林省個別醫院醫療保險管理辦公室人員數量不足、缺乏復合型的醫保專業人才和高學歷人才。結論:部分醫院醫療保險管理辦公室人員配置上存在著不足，不利于醫保業務的發展，各醫院應針對人員配置存在的問題制定并實施積極的應對措施。

［關鍵詞］醫院;醫保辦;人員配置;對策

隨著我國社會醫療保險覆蓋面的不斷擴大以及政府對醫療保險費用投入的大幅增加，醫院作為醫療保險制度改革的載體，是醫保政策具體執行和費用控制的中心［1］，作為醫療服務的提供方和醫保多方利益交匯點的醫院需越來越重視對醫療保險費用的管理。為了順應新醫改形式，同時保障醫院自身發展的需要，醫院專門組建了相應的管理部門－醫療保險管理辦公室(簡稱醫保辦)來專職管理醫院內醫保工作。本文為全面了解吉林省醫院醫保辦人員配置現狀，分析醫保辦人員配置中存在的相關問題，并提出解決對策，同時為高校培養專門人才提供科學依據，特進行了本次調查研究。

1對象與方法

1.1對象:

2018年通過吉林省醫院醫療保險研究會隨機抽取了73家醫院共計479名醫保辦工作人員進行調查。

1.2方法

1.2.1問卷調查:本次研究經過本院醫學倫理委員會同意，同時調查在征求專家意見的基礎上制定了《醫保辦人員配置調查表》，針對預調查發現的問題，完善調查表。根據調查的實際情況，采用集中問卷調查的方法進行調查，在取得調查對象知情同意的情況下，由經過統一培訓并考核合格的調查員以面對面詢問的方式進行調查。問卷內容包括各級醫院醫保辦人數配置、年齡、所學專業和學歷等。

1.2.2統計分析:采用描述性分析、c2檢驗等統計學方法，對回收的調查問卷使用Epidata3.1進行錄入并建立數據庫，使用IBMSPSS22.0進行統計學分析，檢驗水準為α=0.05。

2結果

2.1人數情況:

醫保辦人數配置情況如表1所示，其中省級醫院有14所，市級醫院有44所，區級醫院有15所，本次調查以市屬醫院為主。從各個級別醫療機構來看，市級、區級醫院主要集中在1～5人，而省級醫院主要集中在6～10人，但16人及以上所占比例也較高，并且從表中可以看出，隨著醫院等級的提升，其所配置人員數也是增多的。

2.2年齡情況:

表2所示為醫保辦人員年齡分布情況，調查的479人中有468人進行了該問題的作答，從總體上來看，醫保辦工作人員30～40歲年齡段為主。從不同等級的醫院來看，通過C2檢驗得到C2=28.23，P＜0.001，說明醫院等級不同，醫保工作人員年齡情況之間的差異有統計學意義。

2.3所學所學專業情況:

表3所示為醫保辦人員所學專業分布情況，479人中有475人進行了該問題的作答，而這其中又有7人(其中6人為省級醫院醫保辦人員，1人為市級醫院醫保辦人員)選了兩個選項，占比為1.5%。從總體上來看，醫保辦人員所學專業主要以醫學和保險專業為主。不同等級的醫院來看，通過C2檢驗得到C2=62.06，P＜0.001，說明醫院等級不同，醫保工作人員專業情況之間的差異有統計學意義。

2.4學歷情況:

表4所示為醫保辦人員學歷分布情況，479人中有473人進行了該問題的作答。從總體來看，醫保辦人員學歷以本科為主，且隨著醫院等級的提升，本科、研究生及以上學歷人員占比逐漸增加。通過C2檢驗得到C2=33.00，P＜0.001，說明醫院等級不同，醫保工作人員專學歷情況之間的差異有統計學意義。

3討論

從本次問卷調查可以看出，省內各醫院都組建醫保辦專門管理院內醫保工作，保障醫院自身發展。但是對于醫保辦的重視程度不一，通過對醫保辦人員數量、年齡、所學專業、學歷等方面分析，發現醫保辦在人員配置方面存在一些不合理之處。

3.1個別醫院對于醫保工作的重視程度不足:

截至2017年底，我國的醫療保險覆蓋人群達13.7億，參保率達95%，面對如此龐大的參保群體，醫保辦人員的數量卻相對不足。以吉林省內某三甲醫院為例，2017年共接待各類醫保患者約21.6萬人次，而該院醫保辦工作人員僅15人。每個人都身兼數職，解答患者咨詢問題;辦理醫保業務;服務院內醫務人員醫保待遇;聯系、協調各個醫保和新農合經辦機構;藥品、診療和衛材目錄維護;為醫務人員進行醫保政策培訓;下到臨床科室進行院內醫保檢查等。接待醫保患者只是醫保辦工作范圍的一部分，這可能是因為隨著醫院級別升高，其醫保業務更為復雜，接待患者量、日常工作范圍等方面相比市級、區級醫院工作強度更大，因此需要配置更多的工作人員。但由于個別醫院領導層沒有充分意識到院內醫保工作的復雜性和重要性，導致人手相對不足。

3.2缺乏復合型的醫保專業人才:

隨著新醫改政策的實施和醫療保險事業的深入發展，各醫院醫保辦的業務范圍已經從過去的被動適應各種醫保政策、疲于處理各種醫保一般事務和接受各個醫保經辦機構的監督、管理與檢查等方面的工作，到現在的主動在醫院內開展醫保管理和加強質量考核控制階段發展，主要的職能包括各項醫保管理、協調、監督、指導、培訓、考核宣傳等方面的工作。這些巨大的變化要求醫保辦從業人員要兼備衛生經濟學、醫學、保險學、法學、管理學、財務、計算機應用能力等方面專業知識和背景。醫保辦需要的是這種復合型的專業人才，既了解新醫改政策法規、理解醫療行業發展規律、熟悉醫療保險運行規律，又能夠運用管理學、醫學、保險學知識和技能解決各類具體問題的醫療保險應用型人才［2］。只有這樣才能適應未來醫保管理與支付方式改革的要求和醫改新形勢［3］。而通過表3可以看到，吉林省醫院醫保辦工作人員中復合型人才嚴重不足，需要加強醫療保險和醫院管理方面的專業教育。

3.3缺乏高層次人才:

調查發現，吉林省醫院醫保辦從業人員雖然學歷結構較為合理，主要集中在本科學歷上，但缺少高層次人次，大部分專家和有關人士認為，學術研究能力對醫保辦人員的日后發展很有必要，醫保從業人員既要有實踐經驗，也要能夠將實踐經驗提煉、升華為理論，然后通過理論研究得出寶貴的工作經驗，再反過來指導日常實際工作，更加豐富實踐經驗［4］。通過表4可以看到，吉林省內各家醫院醫保辦從業人員學歷主要分布在大專和本科學歷，研究生及以上學歷的比重不足，這樣的配置能夠應付處理日常醫保管理工作，但學術研究能力不足，不能夠將實踐經驗升華為理論，不利于醫療保險事業的發展。

4對策與其他建議

4.1醫院領導層對于院內醫保工作需更加重視:

人手及人員學歷相對不足的醫保辦應該通過查閱相關文獻、統計本院醫保工作量及參考區域內平級醫院的醫保辦人員構成狀況等方式，來論證院內醫保管理工作對醫院健康平穩發展的重要性，改變院內高層領導們的觀念，引入更多及更優秀的醫保管理人才，提升院內醫保服務質量。同時盡可能地由該區域內的醫保經辦機構提出必要的指導性意見，大方向地規定出醫保辦的工作職能，這樣每個醫院醫保辦的最低人數就有了保障，防止出現人手過少或過多的情況。

4.2升級和完善醫院信息系統:

為提升醫保服務質量和管理水平，還應該升級醫院的信息系統，一方面可以簡化服務流程，提升服務能力和效率［5］，防止出現因信息系統滯后而導致的醫保辦工作業務量增加;另一方面可以為醫療質量和醫療費用監管提供平臺，滿足院內醫保工作精細化管理的需要［6－7］。能夠用有限的人力資源更好地完成繁重、復雜的醫保管理工作。

4.3引入更多高學歷、復合型專業人才，注意醫保辦人員科學合理的配置:

我國醫療保險事業現階段的發展需要的是“懂醫學、精保險;懂物價、善管理;懂法律、會溝通”的高級復合型人才。當參保患者在就醫過程中，對藥品醫保報銷條件產生疑問，對某個診療、衛材項目內涵不理解時，就要求醫院醫保辦工作人員不僅要具備雄厚的醫保知識，還要有相應的物價知識以及良好的醫患溝通能力，能夠細致耐心地向患者做好解釋工作，平息不必要的糾紛。而在現有復合型專業人才短缺的情況下，要更加注意醫療保險、醫療、護理、財務、計算機、醫學統計學、法學等專業人才的合理搭配，來彌補個人相關知識的不足。

4.4多種途徑全面宣傳醫保政策:

醫療機構應該通過多種途徑向患者宣傳醫保政策及醫保業務的辦理流程，如院內大廳及科室走廊的宣傳板報、手機掛號App、院報設置醫保版塊、醫院官網和微信公眾號等途徑，同時定期培訓醫護人員、分導診、門診及住院收款人員相關的醫保政策及醫保業務的辦理流程，由他們為更多的醫保患者進行解答。既響應了醫保經辦機構讓患者“只跑一次”的號召，提升群眾的滿意度;而且能夠盡量避免由于患者不了解醫保政策而引發的爭執;同時由于辦理業務的人次降低，能夠更加規范窗口的排隊秩序，且減輕醫保辦人員的工作量，從而減輕工作壓力。綜上所述，在當前新醫改大環境下，醫保辦發揮的作用越來越大，現有的醫保辦人員應當堅持學習新的知識，不斷提升自身的業務水平，更好地完成院內的醫保管理工作。同時國家應該大力培養醫保專業的復合型人才，來滿足我國醫保工作的需要，這樣各項醫保政策才能夠更好地落實，真正惠及廣大百姓。

5參考文獻

［1］周宇.加強醫保定點醫院管理的幾點思考［J］．中國衛生資源，2008，1(4):191－193.

［2］曾理斌.新醫改背景下對高校醫療保險應用型人才培養的思考［J］．遼寧醫學院學報(社會科學版)，2014，12(3):35－38.

［3］方立億，靳啟國，柳偉華，等.山東省綜合醫院醫療保險管理人員配置現狀與對策分析.山東醫學高等專科學校學報［J］．2012，34:398－400.

［4］胥琳，唐佳驥，韓全意，等.醫院醫保從業人員勝任力模型構建綜述［J］．中國醫療保險，2016，4(4):46－49．

［5］張檸，張春燕，周海清.大型綜合性醫院門診患者需求調查分析［J］．中國醫院，2011，15(11):18－19.

［6］唐麗萍，張成普.大型綜合醫院醫保管理的多贏之路［J］．中國醫療保險，2010(2):51－54.

［7］榮惠英.信息技術在醫院醫保管理中的應用［J］．醫學信息2010，23(11):3946－3947.

作者：鄭希彤 尹國 趙磊 陳廣宇 王建國 單位：吉林大學第一醫院醫保辦