“聯動”課堂在案例教學中的實踐
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1UCLA醫學課程中的臨床案例互動式課堂教學
1．1UCLA醫學課程實施簡介
因招收醫學生知識結構的差異，UCLA的醫學課程設計與中國醫學院校截然不同。UCLA的DavidGeffen醫學院招收的醫學生均有理工科本科學歷，是通過全國醫學入學考試選拔的精英學生。每年該醫學院只招收180人左右。學生在第一年基礎階段的醫學整合課程（人體生物學與疾病）已經是從基礎到臨床的整合，按器官系統分成若干個不同的模塊進行授課，每個模塊的課程負責人基本是該模塊涉及領域的臨床醫生。其中，理論課程的設置包括：①每周一個PBL，第一幕在每周一的開始，第二幕在每周五上午，用案例和主動探索式學習督促學生尋找問題，并在一周的學習后解決問題，寫出規范的迷你小綜述；②每周上午是本模塊的理論授課，180人在一個大階梯教室中聽臨床或基礎的老師授課，授課方式多以知識點專題的形式進行，理論授課既有基礎知識點，也有臨床為主線的知識點，還兼具了臨床檢測統計學、流行病學及相關社會調查專題的講座等，內容十分豐富；③每周五根據本周講授的知識點，設計一堂專門的CaseStudies互動課堂，完成基礎知識與臨床應用之間的融通與滲透。
1．2UCLA的Casestudies課堂模式介紹
在UCLA的教學中，最讓人期待的就是每周五那堂精彩絕倫的CaseStudies課堂教學。與其他理論課不同，這節課的PPT課件不會提前出現在學生的學習平臺上，上課后才揭開面紗；這節課能看到2個或3個老師同時站在講臺上，圍繞案例中涉及的知識點，相關老師會在每個問題后依次上去講解；這節課要用到匿名投票軟件，案例后每個問題或以多選題方式出現，或以文字云方式要求回答關鍵詞、又或是地圖圖標方式選擇正確的圖表。形式多樣，問題更是設計巧妙，緊扣本周學習過的基礎知識。180位學生可以同時參與投票，每個問題后或老師講解，或學生提問，更有老師之間，或師生之間即興的提問與討論。45min的互動，通常能完成2－3個案例、9－12個問題，整節課緊抓學生注意力，既緊張刺激，又讓學生收獲挑戰后的巨大樂趣與成就感。筆者坐在教室里跟隨案例的發展和問題的選擇與解答，充分領略了教師聯席授課的魅力以及課堂中師－生、師－師互動迸發出的激情，也因此萌發出回國實踐的強烈欲望。
2．1教學設計與準備
2．1．1教學對象和教學時間的確定
根據國內醫學院校頂層課程設計與美國的不同，在準備實施基礎與臨床老師聯席授課的臨床案例互動式課堂教學時，我們不可能照搬UCLA的Casestudies內容，而是根據這種授課模式，挑選了按器官系統整合課程授課的八年制基礎醫學階段的學生作為教學對象，在學生基本完成泌尿系統基礎整合課程學習后，具備了正常及疾病狀態下泌尿系統形態學和功能學基礎知識的前提下，規劃出2個學時的案例互動式課堂。授課老師則由泌尿系統教學團隊中的生理學老師與臨床腎內科醫生共同承擔。
2．1．2教學內容的準備
教學內容的設置，即備課，是一堂課成功的關鍵因素之一。首先，需要基礎與臨床老師進行面對面溝通，基礎老師主要向臨床老師介紹本次授課對象的知識儲備，提出大概需求的臨床案例種類，并大致說明案例中應包含哪些需要用到的基礎知識。比如我們向臨床醫生提出案例中能讓學生使用到下列知識點：生理學的尿液的濃縮與稀釋、腎小管的重吸收、尿生成的調節；病理學的各種腎臟疾病時腎臟病理切片特征的判斷；病理生理學中學習過的腎衰機制，如腎前、腎性或腎后性腎衰，如急性、慢性腎衰的區別等。在本次碰面溝通后，臨床老師根據基礎老師提出的要求準備一個自己親歷的完整的臨床案例，并按教學目標設置一些貼近臨床、但用基礎知識能解決的客觀選擇題。然后，基礎與臨床老師需要再次進行面對面的備課與討論，就臨床案例進行必需的修飾，比如去掉一些與本次教學無關的陰性體征、按基礎階段學生目前的知識儲備與臨床老師溝通上課時哪些術語需要做更直白的解釋等。當然，最重要的是一起討論在案例的哪些環節提出問題，問題的題干及答案如何設計，每個問題答題后，由臨床還是基礎的老師進行講解，需要講解哪些知識點。本次教學我們選擇了一個水腫臨床案例貫穿整個教學過程，從接診病人時癥狀、體征出現的機制，到根據所學基礎知識判斷下一步進行的輔助檢查，再到診斷依據的確定，治療藥物的生理藥理機制，其中還涉及藥物使用的最新進展。教學設計還包含了病情的轉折及可能的病理生理機制的判斷，醫生與患者家屬溝通時如何使用這些基礎知識的技巧。教學內容涵蓋了課程一個多月教學過程中涉及的泌尿系統形態學、生理、病理、病理生理甚至簡單的藥理知識以及人文醫患溝通的技巧。在備課中，也可適當設計一些基礎與臨床老師之間在課堂上的即興提問和討論，將基礎與臨床老師之間提出問題、討論問題的思維碰撞過程直觀地呈現在教學中。在完成本次碰面后，基礎與臨床的老師即可對授課PPT分別進行內容的修改，期間的溝通則可通過電話或微信的方式完成。
2．2教學實施過程
任何一堂成功的授課除了具備充分的教學準備外，還需要課堂中老師講授的技巧以及臨場的發揮。而這種“雙師”聯席的互動授課方式尤其充滿現場感，需要現場課堂中基礎、臨床兩位老師之間的默契配合與互動。整個課堂教學過程由臨床和基礎老師同時站在講臺上，以臨床案例為主線，基礎與臨床老師穿插講授，階段性提出問題，學生通過投票軟件匿名參與答題，營造師生互動的氛圍。教師可以在學生做答時就柱狀圖顯示出的選項百分比變化做一些引導或誤導，進一步啟迪學生思維。答題后有臨床或基礎老師對知識點的詳細講解、有讓學生進行機制解釋的師生互動討論、也有基礎與臨床老師之間的討論與互動，這種課堂中基礎與臨床老師之間的即興提問和討論，更是將基礎與臨床老師之間提出問題、討論問題的思維碰撞過程直觀地呈現在學生眼前。整個教學形式新穎、教學過程節奏緊湊，能全程緊抓學生的注意力，也能有效地完成課前設立的教學目標。
3基礎－臨床“聯動”課堂教學的意義及思考
3．1基礎與臨床老師的聯席授課能更真實地讓學生早期接觸臨床
在基礎醫學階段的教學中，主要通過引入臨床案例讓學生早期接觸臨床。但在傳統教學中僅由基礎教師擔任教學，難免脫離臨床實際，也缺乏教學情景的現場感和真實感。基礎－臨床“聯動”課堂是通過臨床教師講述自己親自接診的臨床案例，基礎老師配合將器官系統的基礎醫學知識融合滲透到具體臨床問題分析、解決甚至預判中去的課堂教學方式。尤其在教學過程中，由臨床教師結合自己親身處理的臨床案例，講述基礎知識對臨床實踐的指導作用，以最直觀、最真實的方式實現了基礎知識與臨床問題的融通，讓學生更真實地早期接觸臨床，并深刻體會到解剖學、生理學、病理生理學、病理學這樣的基礎醫學知識在臨床工作中的重要性及基礎學科思維方式對建立正確臨床診療思路的幫助。在激發學生對目前基礎知識學習的興趣與主觀能動性的同時，也充分培養了學生對醫學知識融會貫通的能力，以及應用知識、分析解決問題的能力。
3．2基礎與臨床的聯席授課對基礎與臨床知識的融通做了最深刻的現場詮釋
基礎與臨床老師同站講臺、聯席授課、自由討論的教學方式對基礎知識在臨床診療中的應用進行了最直觀的現身說法，對基礎與臨床知識的融通做了最深刻的現場詮釋。案例互動答題調動了學生的主動性，而新穎的雙師聯席授課方式則激起了學生濃厚的學習興趣。學生紛紛表示這樣的課堂能讓他們真實地認識到目前所學基礎醫學知識的重要性，臨床老師站在眼前帶來的真實感、基礎老師對相應知識邏輯的再次深入剖析、畫面清新的投票互動軟件，以及基礎與臨床教師之間的相互提問，都讓他們覺得課堂生動有趣，猶如老師間的圓桌會議，自由輕松的課堂氣氛之余，也對知識有了更深刻的認識。
3．3充分的集體備課是成功開展基礎－臨床“聯動”課堂教學的前提
由于基礎與臨床教師都有各自習慣的教學對象、教學內容和教學方式，因此，在進行聯席授課，案例問題式互動課堂教學時，課前雙方教師面對面的集體備課與溝通尤其重要。有效教學的首要因素就是了解學生的知識狀態、明確教學目標。在基礎醫學階段開展基礎－臨床“聯動”課堂教學，教學對象是基礎老師所熟悉的，此時，對臨床老師提供的案例，基礎老師應站在學生的角度，與臨床老師溝通，在臨床規范科學的前提下結合學生實際的知識背景對案例進行適當修改，并與臨床老師探討在課堂講授中更適合的表達方式，讓缺少臨床知識背景的基礎階段的學生更容易理解案例中相對陌生的臨床術語。在設置問題時，一定要以應用基礎知識解決臨床問題為宗旨，教學目標的落腳點不在臨床教學中側重的如何診斷、選擇什么輔助檢查、如何治療，而是案例中癥狀、體征出現的機制、選擇這些輔助檢查的背后涉及的相關基礎知識、治療藥物選擇的相關基礎機制。由于問題以客觀選擇題為主，除了題干的設計，還有選項的設置，這比單純的主觀問題更具難度與挑戰，這些都需要基礎與臨床老師集體備課時面對面的討論。對討論中產生的一些思維的碰撞還可以特別設計到現場的課堂中，營造出更真實、更直觀的“聯席授課”氛圍。
3．4基礎－臨床“聯動”課堂教學的準備與實施是基礎與臨床教師雙方受益的過程
筆者作為整個教學過程的策劃者、實施者，在教學準備及實施過程中，不僅享受到良好教學效果帶來的樂趣與成就感，也從課前的集體備課、課堂的聯席授課配合等細節中深刻體會到這個過程對自身專業知識與教學技巧的幫助。通過與臨床老師的集體備課和溝通，基礎老師不僅可以重新溫習臨床背景知識，更重要的是了解相關的臨床診療進展，這對將來的教學無疑有巨大的幫助；而臨床教師則可以更深刻地了解相關臨床問題的發生機制和相關理論進展。因此，在與臨床醫生合作過程中，通過思維的碰撞，看問題角度的對比能讓基礎老師開拓視野，更深刻體會到作為基礎醫學教師學習、追蹤臨床知識的必要性和緊迫感。當然，臨床醫生通過與基礎老師的合作，也紛紛表示對自己在臨床中的診療工作和臨床教學有極大的幫助。正如他們上課時教給學生的道理，一個知其然而不知所以然的醫生只能成為醫術平庸的醫匠，而能夠在平時診療工作中多思考，多問其所以然的醫生才可能磨練成醫術高超、對病情更具預見性的名醫大家。由此可見，基礎與臨床老師聯席備課與授課不僅讓學生受益，對基礎與臨床的老師更是雙方受益的好途徑。
3．5基礎－臨床“聯動”課堂可以擴展為基礎與臨床或臨床多學科之間的“聯動”
基礎－臨床聯席授課不是簡單的基礎、臨床各1個老師上課，這個聯動的概念可以根據上課對象的不同，有更寬廣的延伸意義。筆者在八年制臨床醫學專業4年級學生的泌尿系統整合基礎醫學課程中首次嘗試“1個基礎＋1個臨床老師”臨床案例互動課堂后，再次在八年制臨床醫學專業7年級的學生中進行嘗試。這個階段的學生已經學習過臨床課程，完成各個科室的見習，因此，在為他們開設的整合生理學選修課上，筆者將2個老師的課堂擴展到與腎內科、心內科醫生合作，用高血壓心、腎病變的案例，將高血壓發病進程中累及心臟、腎臟功能改變的生理學機制用問題形式進行回顧，3位老師穿插講授，并展開熱烈討論。學生給予高度評價，認為這是上過的最有效、最有吸引力的選修課。更有學生直指：“早就應該這么上課了！”這促使我們進一步思考如何讓這樣的授課方式更廣泛應用到基礎或臨床的教學中，除了基礎與臨床間的聯席，也可以臨床多科室間的聯席，甚至可以多基礎多臨床間的聯席。一種好的授課方式應當得到最大程度的開發和利用。目前，筆者正在五年制臨床醫學專業的二年級本科醫學生中開展精品示范課堂，嘗試將這樣的基礎－臨床“聯動”課堂充分應用到基礎醫學課程生理學的教學中，已成功與多位臨床醫生合作，在傳統的課堂教學中穿插設置讓學生早期接觸臨床的案例互動式教學。
3．6現代教育技術的應用是強化基礎－臨床“聯動”課堂中師生互動的有效工具
聯席授課的臨床案例互動式課堂教學的特色除了“聯席授課”，另一個突出的特點在于互動。在60人甚至更多學生人數的大班授課過程中，如何積極推進師生互動一直是大班課堂教學的難點。而現代教育技術發展帶來的各種師生互動軟件，在臨床案例呈現的過程中，實現了即時開放問題、學生即時答題、并即時展現每個問題學生作答的統計分析圖表，教師根據學生的答題情況進行即時的討論和講授。這樣的實時顯示極大增加了授課中互動的有效性。如我們使用的國外軟件Polleverywhere、國內的雨課堂、學習通等，任何不影響教學流暢性、能在教室大屏幕上實時顯示問題和學生答題結果統計圖表的軟件都可以滿足這種互動式課堂教學的要求。據文獻報道，僅見第二軍醫大學在基礎醫學教學中報道過解剖、組胚和生理老師進行“聯席”授課［3，4］。筆者探索實踐的這種基礎與臨床老師同站講臺、聯席授課，以臨床案例情景為主線，在案例發展中貫穿客觀選擇題進行現場師生互動，以強化基礎知識應用能力的教學在國內醫學教育中尚未見報道。基礎－臨床“聯動”課堂的案例教學讓學生更真實地早期接觸臨床、有效培養了學生應用基礎知識解決臨床問題的能力。這樣的課堂充分體現出教育部對“金課”的要求－高階性、創新性、挑戰度，對培養學生高階思維、探究式學習起到了促進作用。而在基礎與臨床教師共同備課、共同實施教學的過程中，老師個人的專業能力也得到顯著提升。此外，在現代信息技術日益發達的支持下，可使案例的互動教學在理論大課堂上得以實現，解決了傳統小組討論式案例教學在學生人數上的局限性，為基礎臨床整合式教學提供了一種有效的課堂教學方式，值得大力推廣。誠然，這樣的教學方式離不開基礎、臨床雙方兼具教學熱情與教學能力的老師共同參與，而課程頂層設計的改革、學校和醫院在管理制度上的創新更是這種有效教學得以廣泛開展的重要保障。
作者：馮丹丹 張柯 暨明 曾麗雄 羅自強 單位：中南大學基礎醫學院生理學系 中南大學湘雅三醫院