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第1篇：醫(yī)保風(fēng)險(xiǎn)論文范文

金融業(yè)的對(duì)外開(kāi)放和快速發(fā)展，推動(dòng)了社會(huì)的進(jìn)步，在國(guó)民經(jīng)濟(jì)運(yùn)行

中發(fā)揮越來(lái)越重要的作用。保險(xiǎn)業(yè)作為金融業(yè)的重要組成部分，在穩(wěn)定社會(huì)、保障民眾、資金融通等方面發(fā)揮了積極作用。保險(xiǎn)業(yè)目前實(shí)行超常規(guī)發(fā)展，困擾其發(fā)展的瓶頸即投資問(wèn)題.在保險(xiǎn)資金投資渠道放寬后引起的效益問(wèn)題、風(fēng)險(xiǎn)問(wèn)題、資源有效配置等問(wèn)題，對(duì)保險(xiǎn)業(yè)的長(zhǎng)期運(yùn)營(yíng)和社會(huì)穩(wěn)定將產(chǎn)生深刻影響，應(yīng)引起關(guān)注和重視。

一、我國(guó)保險(xiǎn)資金運(yùn)用現(xiàn)狀

按我國(guó)《保險(xiǎn)法》規(guī)定，保險(xiǎn)資金的運(yùn)用，限于在銀行存款、政府債券、金融債券、企業(yè)債券、投資基金和國(guó)務(wù)院規(guī)定的其他資金運(yùn)用形式。目前，我國(guó)保險(xiǎn)資金運(yùn)用有以下特點(diǎn)：

1.投資渠道狹窄，滿足不了保費(fèi)快速增長(zhǎng)的需求

據(jù)有關(guān)資料顯示，截止2003年底，各保險(xiǎn)公司保險(xiǎn)資金運(yùn)用余額為8739億元，其中：銀行存款為4550億元，占52.06%；購(gòu)買(mǎi)國(guó)債1400億元，占16.1%；購(gòu)買(mǎi)金融債券占9.48%；購(gòu)買(mǎi)投資基金占5.23%；其他投資占17.13%。保險(xiǎn)公司持有的企業(yè)債券已占債券總量的一半，持有的證券投資基金占封閉式基金的26.3%，保險(xiǎn)公司正逐步成為資本市場(chǎng)主要的機(jī)構(gòu)投資者。

2.投資收益降低，形成較大的利差損

保險(xiǎn)資金投資收益逐年下降，2001年度為4.3%，2002年度為3.14%，與以前年度保單預(yù)定分紅率5%、6%相比，出現(xiàn)了較大的利差損。保守估計(jì)，保險(xiǎn)公司以前年度累計(jì)利差損高達(dá)數(shù)百億元，已成為企業(yè)經(jīng)營(yíng)的歷史包袱，制約企業(yè)的長(zhǎng)期、穩(wěn)定發(fā)展。

3.經(jīng)營(yíng)方式粗放

目前，保險(xiǎn)投資還處在粗放經(jīng)營(yíng)階段，面對(duì)龐大的經(jīng)營(yíng)資產(chǎn)，沒(méi)有形成成熟的管理思想，憑經(jīng)驗(yàn)投資，靠天吃飯的情況比較普遍。國(guó)外比較普遍運(yùn)用的資產(chǎn)負(fù)債管理、投資組合理論在國(guó)內(nèi)保險(xiǎn)投資領(lǐng)域還處在探討、摸索階段，金融衍生工具的使用為空白，沒(méi)有避險(xiǎn)工具，在股票市場(chǎng)對(duì)保險(xiǎn)投資開(kāi)放后可能出現(xiàn)的風(fēng)險(xiǎn)因素應(yīng)引起足夠的關(guān)注。

粗放經(jīng)營(yíng)的結(jié)果是投資收益呈現(xiàn)大幅波動(dòng)，不斷走低。首先是保險(xiǎn)公司收益下降，有些公司甚至出現(xiàn)虧損，引起股東不滿，股東信心下降，對(duì)公司長(zhǎng)期經(jīng)營(yíng)會(huì)產(chǎn)生不利影響；其次，客戶也不滿意，因?yàn)橥顿Y收益下降，造成投資連結(jié)保險(xiǎn)客戶賬面價(jià)值降低，甚至出現(xiàn)較大虧損，購(gòu)買(mǎi)分紅產(chǎn)品的客戶分不到預(yù)期紅利，出現(xiàn)部分客戶投訴保險(xiǎn)公司誤導(dǎo)的情況；第三，由于保險(xiǎn)公司效益下降，出于成本考慮，將會(huì)減少為客戶提供附加價(jià)值服務(wù)，對(duì)客戶服務(wù)的深度、廣度和質(zhì)量也會(huì)降低等等。這些情況在社會(huì)上將造成不好的結(jié)果，既影響保險(xiǎn)公司的信譽(yù)，對(duì)保險(xiǎn)行業(yè)也是一種傷害，甚至還會(huì)影響社會(huì)的穩(wěn)定，使保險(xiǎn)失去保障民眾、造福社會(huì)的作用。

二、國(guó)外投資趨勢(shì)

1.發(fā)展趨勢(shì)

國(guó)外保險(xiǎn)企業(yè)發(fā)展的趨勢(shì)之一是規(guī)模大型化、經(jīng)營(yíng)集團(tuán)化，充分發(fā)揮資本并購(gòu)、投資的積極作用，走上快速成長(zhǎng)之路。1998年，美國(guó)花旗銀行和大型保險(xiǎn)公司旅行者集團(tuán)合并，成立新花旗集團(tuán)，服務(wù)范圍涉及商業(yè)銀行、保險(xiǎn)、投資銀行、資產(chǎn)管理、基金等金融業(yè)務(wù)；1999年，德意志銀行收購(gòu)美國(guó)銀行家信托公司，形成了超大型金融集團(tuán)；1999年，日本富士銀行、興業(yè)銀行和第一勸業(yè)銀行合并，成立了全球最大的金融集團(tuán)—瑞穗金融集團(tuán)；2000年，大通曼哈頓公司收購(gòu)J．P摩根，成立摩根—大通公司等。歐洲發(fā)達(dá)國(guó)家的金融企業(yè)購(gòu)并潮此起彼伏，特別是美國(guó)《1999年金融服務(wù)現(xiàn)代化法》的實(shí)施，促進(jìn)了金融的混業(yè)經(jīng)營(yíng)，形成了全球金融系統(tǒng)中具有重大影響的超大型跨國(guó)金融集團(tuán)。保險(xiǎn)業(yè)在這種繁榮的大背景下，迎來(lái)了良好的發(fā)展機(jī)遇。

2.盈利模式

國(guó)外保險(xiǎn)業(yè)經(jīng)營(yíng)、承保利潤(rùn)越來(lái)越低，而資金運(yùn)用投資收益穩(wěn)定，已成為保險(xiǎn)企業(yè)彌補(bǔ)承保虧損、產(chǎn)生利潤(rùn)的主要來(lái)源。例如在1975年-1992年間，美國(guó)、英國(guó)和瑞士三國(guó)的承保盈利率在—8%左右，而綜合盈利率還分別達(dá)到5.8%、4.5%和3%。在1996年-1999年間，美國(guó)、加拿大、英國(guó)，法國(guó)、意大利的承保虧損率分別為6.5%、5.7%、7.9%、8.3%、14.1%，而由于投資收益率分別為7%、8.3%、9%、5.8%、7.8%，從而保證了保險(xiǎn)公司的穩(wěn)健經(jīng)營(yíng)。

從傳統(tǒng)的承保盈利模式向投資盈利模式的轉(zhuǎn)變，標(biāo)志著保險(xiǎn)業(yè)的發(fā)展進(jìn)入了一個(gè)新的發(fā)展階段。金融工具的不斷創(chuàng)新，大量金融衍生產(chǎn)品的涌現(xiàn)，使金融投資具有廣闊的選擇范圍。新經(jīng)濟(jì)浪潮的出現(xiàn)，特別是IT技術(shù)快速發(fā)展，突破了地域限制，使各種金融工具之間的轉(zhuǎn)換更加便利。保險(xiǎn)業(yè)順應(yīng)世界經(jīng)濟(jì)發(fā)展潮流，實(shí)行管理創(chuàng)新的技術(shù)創(chuàng)新，改變了保險(xiǎn)投資的作業(yè)方式，呈現(xiàn)出良好的發(fā)展態(tài)勢(shì)。國(guó)外保險(xiǎn)業(yè)的發(fā)展趨勢(shì)對(duì)國(guó)內(nèi)保險(xiǎn)業(yè)的發(fā)展方向?qū)a(chǎn)生深刻的影響。

三、我國(guó)保險(xiǎn)投資方式的創(chuàng)新

國(guó)務(wù)院《關(guān)于推進(jìn)資本市場(chǎng)改革開(kāi)放和穩(wěn)定發(fā)展的若干意見(jiàn)》的出臺(tái)，為我國(guó)資本市場(chǎng)的發(fā)展注入了強(qiáng)大活力，促進(jìn)了金融業(yè)的改革開(kāi)放，對(duì)保險(xiǎn)投資將產(chǎn)生長(zhǎng)期而深刻的影響。支持保險(xiǎn)資金直接投資資本市場(chǎng)、提高人市比例，以機(jī)構(gòu)投資者的身份成為資本市場(chǎng)的主導(dǎo)力量，明確了保險(xiǎn)資金運(yùn)用主渠道、經(jīng)營(yíng)方式和市場(chǎng)地位。

資本市場(chǎng)以其高流動(dòng)、高收益、高風(fēng)險(xiǎn)的特性吸引了大量資金參與，融通大量資金支持了社會(huì)各產(chǎn)業(yè)的發(fā)展，同時(shí)為市場(chǎng)流通資金提供了盈利機(jī)會(huì)。保險(xiǎn)投資深度參與資本市場(chǎng)，與其產(chǎn)生交互相關(guān)性，國(guó)外成熟的資本市場(chǎng)如此，國(guó)內(nèi)新興的資本市場(chǎng)亦然。保險(xiǎn)資金投資渠道放寬后，經(jīng)營(yíng)方式將發(fā)生重大改變，以下幾方面將成為重點(diǎn)選擇：

1.股票投資

截至2003年末，國(guó)內(nèi)上海交易所、深圳交易所上市公司1285家，數(shù)量逐年增加。目前，香港部分銀行開(kāi)通了人民幣業(yè)務(wù)，在內(nèi)地資金投資香港股市的政策明確后，保險(xiǎn)資金還可以投資香港股市。股票市場(chǎng)容量擴(kuò)大，投資品種增多，保險(xiǎn)公司作為機(jī)構(gòu)投資者，對(duì)股票選擇有了更大的空間。

在國(guó)外，股票是保險(xiǎn)資金重要的選擇。在日本、歐洲等國(guó)家，股票投資占保險(xiǎn)公司總資產(chǎn)的20%-30%，在美國(guó)甚止占保險(xiǎn)公司總資產(chǎn)的50%，由此可見(jiàn)，股票市場(chǎng)是保險(xiǎn)資金重要的投資場(chǎng)所，保險(xiǎn)資金促進(jìn)了股票市場(chǎng)的繁榮，同時(shí)，也提高了自身的經(jīng)濟(jì)效益，不斷創(chuàng)造社會(huì)財(cái)富。

2.直接投資

按《保險(xiǎn)法》規(guī)定，保險(xiǎn)資金不能設(shè)立證券經(jīng)營(yíng)機(jī)構(gòu)、不得用于設(shè)立保險(xiǎn)業(yè)以外的其他企業(yè)。全球金融混業(yè)經(jīng)營(yíng)的大趨勢(shì)，國(guó)外保險(xiǎn)集團(tuán)迅速進(jìn)入我國(guó)保險(xiǎn)市場(chǎng)，對(duì)我國(guó)保險(xiǎn)業(yè)單一經(jīng)營(yíng)的模式提出了巨大挑戰(zhàn)。我國(guó)保險(xiǎn)公司目前正在經(jīng)營(yíng)轉(zhuǎn)型，保險(xiǎn)資金的直接投資有了很快的發(fā)展。保險(xiǎn)公司轉(zhuǎn)型方向有兩個(gè)方面：一種是建立保險(xiǎn)、證券、銀行、信托等功能齊全的金融控股公司，發(fā)揮全能金融集團(tuán)的規(guī)模優(yōu)勢(shì)、范圍優(yōu)勢(shì)，占領(lǐng)市場(chǎng)份額，以規(guī)模求效益、保數(shù)量促質(zhì)量，如中國(guó)人壽、平安保險(xiǎn)等建立了集團(tuán)公司，部分發(fā)展迅速的保險(xiǎn)公司也正在積極申請(qǐng)組建保險(xiǎn)集團(tuán)，拓展經(jīng)營(yíng)范圍，促進(jìn)了企業(yè)效益的提高；另一種是建立專業(yè)化的保險(xiǎn)公司，利用專業(yè)優(yōu)勢(shì)，在行業(yè)細(xì)分市場(chǎng)上深耕細(xì)作，擴(kuò)大其局部?jī)?yōu)勢(shì)，如中國(guó)再保險(xiǎn)集團(tuán)等。

保險(xiǎn)公司在集團(tuán)化經(jīng)營(yíng)時(shí)，要著重解決兩方面的問(wèn)題。一是練好內(nèi)功，在集團(tuán)內(nèi)部建立產(chǎn)險(xiǎn)、壽險(xiǎn)、健康險(xiǎn)等門(mén)類(lèi)齊全的保險(xiǎn)子公司，并迅速擴(kuò)充市場(chǎng)廣度、充分挖掘市場(chǎng)深度，把保險(xiǎn)根基打牢，這是與其他金融企業(yè)、國(guó)外保險(xiǎn)集團(tuán)競(jìng)爭(zhēng)的基礎(chǔ)。在保險(xiǎn)業(yè)務(wù)沒(méi)做好的情況下，盲目建立綜合性集團(tuán)，有舍本逐末之憂，根基不牢，難成大事，正所謂“皮之不存、毛將焉附”。二是要充分利用其他競(jìng)爭(zhēng)企業(yè)的資源和優(yōu)勢(shì)，在共同發(fā)展中求得保險(xiǎn)業(yè)更快的發(fā)展。如各保險(xiǎn)公司都在建立自己的資產(chǎn)管理公司，思路是對(duì)的，但要注意充分發(fā)揮基金、證券公司、銀行的委托理財(cái)作用。特別是基金公司，有長(zhǎng)期經(jīng)營(yíng)的理念，有專業(yè)的市場(chǎng)、行業(yè)研究人員，有素質(zhì)較高的基金經(jīng)理，在2004年一季度的股市行情中，部分基金獲得了10%，甚至是20%以上的收益率。保險(xiǎn)公司可以充分利用基金公司的專業(yè)優(yōu)勢(shì)，委托經(jīng)營(yíng)良好的基金公司進(jìn)行理財(cái)。

四、我國(guó)保險(xiǎn)資金運(yùn)用應(yīng)關(guān)注的問(wèn)題

保險(xiǎn)公司經(jīng)營(yíng)目標(biāo)、經(jīng)營(yíng)方式的轉(zhuǎn)變，給保險(xiǎn)資金運(yùn)用帶來(lái)了很大的挑戰(zhàn)。保險(xiǎn)資金運(yùn)用范圍的擴(kuò)大，在提高效益的同時(shí)，也會(huì)出現(xiàn)相關(guān)問(wèn)題。比較突出的問(wèn)題表現(xiàn)在以下三個(gè)方面：

1.經(jīng)營(yíng)創(chuàng)新

經(jīng)營(yíng)創(chuàng)新表現(xiàn)在經(jīng)營(yíng)思路、投資工具創(chuàng)新。在保險(xiǎn)集團(tuán)內(nèi)部，資金運(yùn)用要制訂長(zhǎng)期的經(jīng)營(yíng)目標(biāo)，避免短期行為。一是保險(xiǎn)是我國(guó)重點(diǎn)發(fā)展的金融服務(wù)業(yè)，國(guó)家支持其長(zhǎng)期穩(wěn)定發(fā)展，有利于人民生活質(zhì)量的提高和國(guó)家改革開(kāi)放政策的順利實(shí)施；二是保險(xiǎn)資金以10年期、20年期的長(zhǎng)期資金居多，從資金的性質(zhì)來(lái)看，也要求保險(xiǎn)公司資金以長(zhǎng)期投資為主。

要樹(shù)立長(zhǎng)期經(jīng)營(yíng)的思想，保險(xiǎn)公司內(nèi)部要調(diào)整相應(yīng)的政策，如考核、評(píng)價(jià)政策等。目前，多數(shù)保險(xiǎn)公司的考核、評(píng)價(jià)以短期考核為主，以一時(shí)一事的成敗論英雄，嚴(yán)重束縛了保險(xiǎn)投資人員的經(jīng)營(yíng)思想，使他們不敢也不愿意去長(zhǎng)期經(jīng)營(yíng)。從保險(xiǎn)涉及的社會(huì)公眾來(lái)說(shuō)，也應(yīng)有長(zhǎng)期經(jīng)營(yíng)思想，不要看到投資賬戶盈利就眉飛色舞，虧損了就不肯善罷甘休。其實(shí)保險(xiǎn)投資也存在經(jīng)營(yíng)風(fēng)險(xiǎn)，但從長(zhǎng)期來(lái)看，會(huì)有比較好的盈利機(jī)會(huì)與前景。保險(xiǎn)資金長(zhǎng)期經(jīng)營(yíng)對(duì)保險(xiǎn)公司、社會(huì)公眾和其他利益相關(guān)者都有利。

投資工具創(chuàng)新是指針對(duì)新型的投資品種，選擇合理的證券、資產(chǎn)組合，完成獲取收益與控制風(fēng)險(xiǎn)的過(guò)程。由于保險(xiǎn)公司不能直接投資保險(xiǎn)業(yè)以外的企業(yè)，研究項(xiàng)目投資信托化就顯得很有必要，如電力、高速公路、城市供水、供氣等基礎(chǔ)設(shè)施項(xiàng)目，收益穩(wěn)定、風(fēng)險(xiǎn)較小，非常適合保險(xiǎn)資金投資。保險(xiǎn)資金不能進(jìn)行這些項(xiàng)目的股權(quán)投資，但如將資產(chǎn)證券化，變成一個(gè)個(gè)信托產(chǎn)品，保險(xiǎn)資金就可購(gòu)買(mǎi)。諸如此類(lèi)的金融創(chuàng)新不僅可以解決項(xiàng)目建設(shè)資金不足的問(wèn)題，而且也開(kāi)辟了保險(xiǎn)資金的投資渠道。

2.資本經(jīng)營(yíng)

行業(yè)的發(fā)展過(guò)程就是業(yè)內(nèi)公司不斷設(shè)立、消亡、兼并與資產(chǎn)重組的歷程。我國(guó)保險(xiǎn)業(yè)發(fā)展至今，各保險(xiǎn)公司發(fā)展不平衡，在業(yè)務(wù)規(guī)模、資產(chǎn)質(zhì)量、經(jīng)濟(jì)效益等方面存在巨大差異，本身存在兼并沖動(dòng)。國(guó)外金融集團(tuán)的進(jìn)入，加快了兼并與重組的步法。20世紀(jì)90年代以來(lái)，保險(xiǎn)業(yè)的兼并風(fēng)起云涌，造成了德國(guó)安聯(lián)、荷蘭ING等大型保險(xiǎn)集團(tuán)的出現(xiàn)。我國(guó)保險(xiǎn)業(yè)做大做強(qiáng)有兩個(gè)標(biāo)準(zhǔn)，一是保險(xiǎn)市場(chǎng)規(guī)模足夠大，有很大的容量，在金融領(lǐng)域甚至在國(guó)民經(jīng)濟(jì)體系中有較大的影響；二是保險(xiǎn)集團(tuán)公司的規(guī)模足夠大，造就具有國(guó)際競(jìng)爭(zhēng)力的保險(xiǎn)“巨無(wú)霸”，積極參與國(guó)際保險(xiǎn)市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)，融人全球金融一體化發(fā)展進(jìn)程。從發(fā)展的眼光看，規(guī)模是特別重要的，如果要保證競(jìng)爭(zhēng)優(yōu)勢(shì)，規(guī)模也是必須的。可以說(shuō)保險(xiǎn)業(yè)的兼并與重組是大勢(shì)所趨，是發(fā)展的必然。

保險(xiǎn)業(yè)的兼并與重組的過(guò)程，也是錘煉保險(xiǎn)投資能力的過(guò)程。保險(xiǎn)投資除了有短期獲利能力外，出色的資本經(jīng)營(yíng)能力也是一個(gè)很重要的方面。資本市場(chǎng)的風(fēng)風(fēng)雨雨，更多的是股權(quán)的爭(zhēng)奪與喪失，資本在流通中變化，在變化中尋求增值機(jī)會(huì)。保險(xiǎn)資本同樣具有逐利性以及與之相伴隨的風(fēng)險(xiǎn)性，這是保險(xiǎn)資金投資時(shí)需面對(duì)的客觀現(xiàn)實(shí)。

3.風(fēng)險(xiǎn)控制

保險(xiǎn)行業(yè)本來(lái)就是集聚風(fēng)險(xiǎn)、分散風(fēng)險(xiǎn)的，轉(zhuǎn)移風(fēng)險(xiǎn)、控制風(fēng)險(xiǎn)是保險(xiǎn)公司的責(zé)任。保險(xiǎn)投資作為風(fēng)險(xiǎn)高發(fā)區(qū)，對(duì)風(fēng)險(xiǎn)的控制就顯得尤其重要。保險(xiǎn)投資風(fēng)險(xiǎn)控制程序分為風(fēng)險(xiǎn)預(yù)防、風(fēng)險(xiǎn)識(shí)別、風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生、風(fēng)險(xiǎn)消除等。風(fēng)險(xiǎn)預(yù)防首先要建立風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警系統(tǒng)，對(duì)投資品種進(jìn)行指標(biāo)評(píng)價(jià)，如設(shè)置證券購(gòu)買(mǎi)的最大數(shù)量、最高價(jià)格等，進(jìn)行諸如威廉指數(shù)、乘離率、AR指標(biāo)等相關(guān)的技術(shù)指標(biāo)分析，對(duì)風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行跟蹤監(jiān)控，預(yù)防風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生。盡管監(jiān)管部門(mén)對(duì)保險(xiǎn)公司投資品種有數(shù)量監(jiān)督、金額管制，那是監(jiān)管性約束，是不能違反的，但企業(yè)應(yīng)結(jié)合自己的實(shí)際情況，確定風(fēng)險(xiǎn)控制金額，一旦超過(guò)，便是高風(fēng)險(xiǎn)區(qū)，必須降低倉(cāng)位，作減壓處理。其他指標(biāo)的控制也應(yīng)做類(lèi)似處置。

債券在保險(xiǎn)投資中占有的比例較高，到2003年末，國(guó)內(nèi)保險(xiǎn)公司對(duì)國(guó)債和金融債的投資金額已達(dá)到2230億元，占保險(xiǎn)資金運(yùn)用總額的25.43%。2003年，交易所市場(chǎng)22只國(guó)債現(xiàn)券中，只有12只的年回報(bào)率為正數(shù)。2003年最后4個(gè)月內(nèi)，絕大多數(shù)參與國(guó)債交易的機(jī)構(gòu)都難逃賠錢(qián)的厄運(yùn)。從票面上粗略計(jì)算，全行業(yè)的損失金額應(yīng)在400億元—500億元之間。

保險(xiǎn)資金參與國(guó)債交易，也遭受了巨大損失，因此，保險(xiǎn)公司應(yīng)進(jìn)行利率風(fēng)險(xiǎn)管理研究，回避風(fēng)險(xiǎn)。2004年2月，中國(guó)銀監(jiān)會(huì)頒布了《金融機(jī)構(gòu)衍生產(chǎn)品交易業(yè)務(wù)管理暫行辦法》，為金融產(chǎn)品創(chuàng)新和利率風(fēng)險(xiǎn)管理提供了政策依據(jù)。保險(xiǎn)公司具有高超的利率風(fēng)險(xiǎn)管理水平，不僅能減少損失，還能為保險(xiǎn)賺取可觀的收益。

第2篇：醫(yī)保風(fēng)險(xiǎn)論文范文

關(guān)鍵詞：豐城市，低保群體，醫(yī)療保障，商業(yè)醫(yī)保

 

從當(dāng)前制度設(shè)計(jì)上看，我國(guó)初步形成了較全面的多層次的醫(yī)療保險(xiǎn)體系，構(gòu)建了較完備的醫(yī)療保障框架，低保群體“看病難、看病貴”問(wèn)題得到一定程度的緩解。碩士論文，醫(yī)療保障。但在實(shí)踐過(guò)程中，低保群體最容易滑入醫(yī)療“貧困陷阱”，“因病致貧、因病返貧”現(xiàn)象也是屢見(jiàn)不鮮。碩士論文，醫(yī)療保障。

一、低保群體醫(yī)療保險(xiǎn)的基本狀況及分析

現(xiàn)以豐城市原始調(diào)研數(shù)據(jù)為依據(jù)，分析我國(guó)低保群體的基本狀況及低保群體醫(yī)療保障體系中存在的問(wèn)題。

1.調(diào)查基本情況與初步分析

我們共調(diào)查了豐城市100戶低保家庭，城市和農(nóng)村各50戶。（1）年齡結(jié)構(gòu)：低保群體多數(shù)是中老年人，60歲以上高達(dá)38%。說(shuō)明低保群體老齡化問(wèn)題相當(dāng)嚴(yán)重，給國(guó)家?guī)?lái)低保救濟(jì)和老人供養(yǎng)的雙重壓力。碩士論文，醫(yī)療保障。碩士論文，醫(yī)療保障。（2）致貧原因：致使他們成為低保戶的原因，主要是常年性的低收入；其次是其他原因，如家庭主勞動(dòng)力早逝、下崗、家園遭受自然災(zāi)害等；然后是多年重病和傷殘。（3）月人均收入：低保戶的月人均收入主要在100至300元之間，其中大部分來(lái)自政府發(fā)放的低保金及子女給予的贍養(yǎng)費(fèi)。然而，這只能維持他們的基本生活，若遇到疾病風(fēng)險(xiǎn)，他們將陷入巨大困境，甚至失去基本的生活保障。（4）年人均醫(yī)療費(fèi)用：在100戶被調(diào)查低保戶中，有一半以上的被調(diào)查者的年平均醫(yī)療費(fèi)用在500元左右，超過(guò)四分之一的被調(diào)查者的年平均醫(yī)療費(fèi)用超過(guò)1000元，其中有三戶超過(guò)5000元以上。

2.存在的問(wèn)題：（1）醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷(xiāo)比例低，難以解決低保群體“看病貴”的問(wèn)題。在調(diào)查的100戶中，平均每年的醫(yī)療費(fèi)用支出在1000元左右，而這些醫(yī)療費(fèi)用支出是在城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)、新農(nóng)合和城鄉(xiāng)療救助報(bào)銷(xiāo)之外的。據(jù)被調(diào)查的低保戶反映，其醫(yī)療費(fèi)用的報(bào)銷(xiāo)比例在40%～60%之間。對(duì)于大部分的低保戶來(lái)說(shuō)，這部分報(bào)銷(xiāo)之外的醫(yī)療費(fèi)用是一個(gè)沉重的負(fù)擔(dān)，占其生活總支出的35%以上。（2）報(bào)銷(xiāo)范圍過(guò)小，只能在定點(diǎn)醫(yī)院才能報(bào)銷(xiāo)。報(bào)銷(xiāo)醫(yī)療費(fèi)用的范圍僅僅局限于國(guó)家規(guī)定的醫(yī)藥目錄，很多疾病的相關(guān)治療藥物被排除在報(bào)銷(xiāo)范圍之外。低保戶普遍反映不住院就不能報(bào)銷(xiāo)醫(yī)療費(fèi)用，而住院各項(xiàng)醫(yī)療費(fèi)用又比外面一些診所貴，即使報(bào)銷(xiāo)了一些費(fèi)用也不劃算。在豐城，定點(diǎn)醫(yī)院偏少，僅有豐城市人民醫(yī)院、豐城市中醫(yī)院以及豐城市紅十字會(huì)醫(yī)院三家是醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)院，對(duì)于地理位置相對(duì)偏僻的地方，特別是農(nóng)村地區(qū)來(lái)說(shuō)，“看病難”問(wèn)題十分突出。碩士論文，醫(yī)療保障。（3）報(bào)銷(xiāo)手續(xù)過(guò)于繁雜，報(bào)銷(xiāo)花費(fèi)時(shí)間過(guò)長(zhǎng)。調(diào)查發(fā)現(xiàn)，低保戶對(duì)現(xiàn)行醫(yī)療保險(xiǎn)體制不滿意的一個(gè)主要原因是手續(xù)太多、程序太繁，他們希望政府能簡(jiǎn)化手續(xù)，減少程序。比如，豐城市的醫(yī)療救助首先要向居(村)委會(huì)申請(qǐng)，然后通過(guò)鄉(xiāng)鎮(zhèn)、縣市民政以及醫(yī)保、新農(nóng)合等相關(guān)部門(mén)的審核，手續(xù)繁瑣，審批時(shí)間長(zhǎng)達(dá)一個(gè)多月。

二、政府為低保群體采購(gòu)商業(yè)醫(yī)保的政策設(shè)計(jì)

1.模式借鑒：（1）江蘇江陰模式：自01年起江陰的農(nóng)村醫(yī)保就由太平洋保險(xiǎn)公司江陰支行管理，實(shí)行27元保費(fèi)，2萬(wàn)元補(bǔ)償?shù)姆桨福？梢詮尼t(yī)保基金中提取10%的管理費(fèi)，征繳、管理、監(jiān)督三權(quán)分立。（2）河南新鄉(xiāng)模式：自04年起河南新鄉(xiāng)的新農(nóng)合作就委托中國(guó)人壽保險(xiǎn)公司新鄉(xiāng)分公司管理，當(dāng)時(shí)國(guó)壽提取的管理費(fèi)為保費(fèi)的1%，07年為2%。2008年新鄉(xiāng)開(kāi)始將城鎮(zhèn)居民和職工基本醫(yī)保委托給壽保公司經(jīng)辦或部分經(jīng)辦。

2.政策設(shè)計(jì)及建議：（1）政府通過(guò)招標(biāo)方式引入商保競(jìng)爭(zhēng)機(jī)制，與實(shí)力雄厚，專業(yè)化水平高的保險(xiǎn)公司合作，將低保群體的醫(yī)療保險(xiǎn)循序漸進(jìn)地委托給商保公司管理，由商保公司根據(jù)各地的實(shí)際情況采集原始數(shù)據(jù)并通過(guò)精算確定保費(fèi)率及補(bǔ)償額。（2）實(shí)行“征、管、監(jiān)”分離制度，政府負(fù)責(zé)醫(yī)保方案制定和出臺(tái)相關(guān)政策等工作；民政部門(mén)負(fù)責(zé)資金籌集，向保險(xiǎn)公司支付保費(fèi)和監(jiān)督等工作；保險(xiǎn)公司以第三方管理者的身份，受托承辦低保群體醫(yī)保運(yùn)行管理中的報(bào)銷(xiāo)，結(jié)算和審核等工作。（3）政府規(guī)定保險(xiǎn)公司可以從醫(yī)保基金中提取1%—10%的管理費(fèi)用，具體比例由各地根據(jù)實(shí)際情況確定。（4）政府將低保群體的醫(yī)保基金劃撥到保險(xiǎn)公司專項(xiàng)賬戶，采用信托方式運(yùn)作，實(shí)現(xiàn)醫(yī)保基金和政府其他資金的有效隔離。保險(xiǎn)公司按照收支兩條線統(tǒng)一管理，實(shí)現(xiàn)專項(xiàng)資金和分公司其他費(fèi)用分開(kāi)核算。

三、政府為低保群體采購(gòu)商業(yè)醫(yī)保的政策論證

1.政策成本分析：09年我國(guó)低保總?cè)藬?shù)為7107萬(wàn)人，根據(jù)豐城市的調(diào)查數(shù)據(jù)，低保戶期望的醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷(xiāo)比例為80%，每人平均每年醫(yī)療費(fèi)用支出約為1000元，則

總成本：71.07億元

低保戶期望報(bào)銷(xiāo)額：56.856億元（71.07×80%）。

其中：城鎮(zhèn)基本醫(yī)保和新農(nóng)合負(fù)擔(dān)額：28.428億元（56.856×50%）（50%為全國(guó)平均水平）

其他補(bǔ)充，如城鄉(xiāng)醫(yī)療救助等負(fù)擔(dān)額：17.0568億元（56.856×30%）

商業(yè)醫(yī)保負(fù)擔(dān)額：11.3712億元（56.856×20%）

即政府實(shí)行為低保群體采購(gòu)商業(yè)醫(yī)保的政策，共需籌集資金11.3712億元，此即為其政策成本。

2.政府財(cái)政可承受性分析

低保戶自繳保費(fèi)：0.94547億元（城市2347.7萬(wàn)人×20元/人=0.46954億元；農(nóng)村4759.3萬(wàn)人×10元/人=0.47593億元）。

政府因引入為低保群體采購(gòu)商業(yè)醫(yī)保政策后，可以精簡(jiǎn)政府機(jī)構(gòu)，減少工作人員，節(jié)省財(cái)政經(jīng)費(fèi)：按河南新鄉(xiāng)模式，工作人員由544人減少到50人，財(cái)政經(jīng)費(fèi)由千萬(wàn)以上較少到不過(guò)150萬(wàn)元，可測(cè)算節(jié)省額至少有2億元。

政府因引入為低保群體采購(gòu)商業(yè)醫(yī)保政策后，可以降低不合理的醫(yī)療費(fèi)用支出：按江蘇江陰模式，不合理的醫(yī)療費(fèi)用從一般水平的30％下降到了15％，可以測(cè)算節(jié)省額至少有1千萬(wàn)元。

其他，如社會(huì)慈善捐助：1億元。碩士論文，醫(yī)療保障。

則政府財(cái)政還需負(fù)擔(dān)7.32573億元。

可設(shè)計(jì)，中央財(cái)政負(fù)擔(dān)60%：4.395438億元；地方財(cái)政（省級(jí)）負(fù)擔(dān)40%：2.930292億元。

《醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革近期重點(diǎn)實(shí)施方案（2009—2011年）》測(cè)算2009—2011年各級(jí)政府投入8500億元。因而政府因引入為低保群體采購(gòu)商業(yè)醫(yī)保政策后由政府財(cái)政負(fù)擔(dān)的7.32573億元，可以得到確實(shí)保障。

參考文獻(xiàn):

[1]惠忠.江陰：商業(yè)醫(yī)保進(jìn)農(nóng)村[J].江蘇農(nóng)村經(jīng)濟(jì)，2004,(6)：44-45.

第3篇：醫(yī)保風(fēng)險(xiǎn)論文范文

論文摘要：經(jīng)過(guò)多輪的修改，在廣大民眾的無(wú)限期盼中，國(guó)家新醫(yī)改方案終于出臺(tái)，并將大學(xué)生醫(yī)保納入了城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)范疇。本文就大學(xué)生醫(yī)療保險(xiǎn)的現(xiàn)狀以及目前正在推行的大學(xué)生醫(yī)療保險(xiǎn)制度作了闡述，并就目前該項(xiàng)政策的優(yōu)缺點(diǎn)及改進(jìn)措施作了簡(jiǎn)要的分析。 

隨著高等 教育 體制改革的深入，高校招生規(guī)模顯著擴(kuò)大，到2007年，全國(guó)在校大學(xué)生已達(dá)到2300萬(wàn)人，其中包括計(jì)劃內(nèi)招生、計(jì)劃外招生以及高職高專學(xué)生等。而同時(shí)，近年來(lái)大學(xué)生疾病呈逐年上升的趨勢(shì)，且原來(lái)的公費(fèi)醫(yī)療及學(xué)生平安險(xiǎn)遠(yuǎn)遠(yuǎn)不能滿足 治療 的需要。我們?cè)诰W(wǎng)上或身邊的生活中經(jīng)常會(huì)發(fā)現(xiàn)許多貧困的大學(xué)生因支付不起昂貴的醫(yī)療費(fèi)用而發(fā)出求助，學(xué)校師生、社會(huì)團(tuán)體以及媒體發(fā)起愛(ài)心捐助活動(dòng)。大學(xué)生作為國(guó)家 發(fā)展 的棟梁，其健康狀況、醫(yī)療保障狀況關(guān)系到國(guó)家的未來(lái)。也正是基于此，今年兩會(huì)后，經(jīng)過(guò)多輪修改的新醫(yī)改方案出臺(tái)，其中一個(gè)亮點(diǎn)就是將大學(xué)生納入了城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)試點(diǎn)范圍。 

一、大學(xué)生醫(yī)療保險(xiǎn)的現(xiàn)狀及存在的問(wèn)題 

直至新醫(yī)改方案出臺(tái)之前，我國(guó)在校大學(xué)生并沒(méi)有被納入實(shí)質(zhì)性的社會(huì)保障范疇，醫(yī)療保障也沒(méi)有統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)。大學(xué)生的醫(yī)療費(fèi)用主要來(lái)源于兩大方面： 

(一)公費(fèi)醫(yī)療 

根據(jù)勞動(dòng)保障部的資料，目前我國(guó)公費(fèi)醫(yī)療制度始建于1952年，從1953年起，大專院校在校學(xué)生開(kāi)始享受公費(fèi)醫(yī)療。經(jīng)費(fèi)由國(guó)家財(cái)政按照計(jì)劃內(nèi)招生人數(shù)向高校撥發(fā)一定數(shù)額的包干醫(yī)療費(fèi)用，醫(yī)療補(bǔ)貼標(biāo)準(zhǔn)從1994年至今都是60元／年。這部分醫(yī)療補(bǔ)貼只針對(duì)高校計(jì)劃內(nèi)的學(xué)生，計(jì)劃外學(xué)生(二級(jí)學(xué)院、擴(kuò)招及高職高專招收)、自費(fèi)生以及委培生則不能享受此補(bǔ)貼。由此可見(jiàn)，這種醫(yī)療保險(xiǎn)制度覆蓋面窄，非計(jì)劃內(nèi)招生的學(xué)生一旦得了大病，醫(yī)療費(fèi)用都得自己承擔(dān)，而這幾年隨著高校的擴(kuò)招，計(jì)劃外學(xué)生所占的比例越來(lái)越大，這部分學(xué)生的醫(yī)療保障也越來(lái)越成問(wèn)題。同時(shí)，這種醫(yī)療保險(xiǎn)制度只對(duì)基本的醫(yī)療費(fèi)用進(jìn)行補(bǔ)償，如常見(jiàn)處方藥品，小額的醫(yī)療支出，門(mén)診醫(yī)療費(fèi)用等，存在保障范同小、水平低的問(wèn)題。有人形象地將高校醫(yī)療機(jī)構(gòu)比喻為“慈善機(jī)構(gòu)”，渴了給點(diǎn)水，餓了給點(diǎn)飯，無(wú)法給予學(xué)生全面的醫(yī)療服務(wù)，對(duì)大學(xué)生的健康構(gòu)成很大的威脅。 

(二)學(xué)生平安險(xiǎn)(學(xué)平險(xiǎn)) 

學(xué)生平安險(xiǎn)是在校大學(xué)生可以購(gòu)買(mǎi)的一種商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)。學(xué)平險(xiǎn)包括死亡、殘疾給付保險(xiǎn)，住院醫(yī)療保險(xiǎn)和意外傷害保險(xiǎn)。對(duì)于大學(xué)生，患大病的風(fēng)險(xiǎn)越來(lái)越高，而原有的公費(fèi)醫(yī)療保障并不能有效地化解這一風(fēng)險(xiǎn)，況且對(duì)于很大一部分非計(jì)劃內(nèi)的學(xué)生還不能享受公費(fèi)醫(yī)療，所以，大學(xué)生購(gòu)買(mǎi)商業(yè)健康險(xiǎn)可以作為醫(yī)療保障的補(bǔ)充。但學(xué)平險(xiǎn)也存在很大的局限性。首先由于它是商業(yè)險(xiǎn)而非社會(huì)保險(xiǎn)，故要求學(xué)生在投保前身體必須是健康的，所以身患疾病的學(xué)生，尤其是貧困家庭的非健康學(xué)生是被排出在學(xué)平險(xiǎn)之外的。其次，對(duì)于學(xué)平險(xiǎn)，各個(gè)高校繳納的保費(fèi)一般是每年20～50元，保費(fèi)低，但保障水平也低，最高賠償額度一般在2-6萬(wàn)元之間，賠付能力有限，對(duì)于重大疾病更是杯水車(chē)薪。還有就是學(xué)生對(duì)學(xué)平險(xiǎn)的具體條款并不是很清楚，在索賠時(shí)會(huì)遇到這樣那樣的問(wèn)題，而且需要自行先墊付醫(yī)藥費(fèi)，事后憑借費(fèi)用發(fā)票、診斷證明及病歷才能得到補(bǔ)償，這也無(wú)異于“雨后送傘”，給貧困家庭帶來(lái)很大的困難。 

二、“全民醫(yī)保”下的大學(xué)生醫(yī)療保險(xiǎn) 

(一)“全民醫(yī)保”下的大學(xué)生醫(yī)療保險(xiǎn)政策概述 

當(dāng)前我國(guó)正在積極構(gòu)建全民醫(yī)療保障體系，鑒于大學(xué)生醫(yī)療保險(xiǎn)存在的種種問(wèn)題，經(jīng)過(guò)長(zhǎng)期的調(diào)研和研究，借著本次我國(guó)新醫(yī)改方案出臺(tái)的東風(fēng)，2008年10月25日國(guó)務(wù)院辦公廳終于下發(fā)了《關(guān)于將大學(xué)生納入城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)試點(diǎn)范圍的指導(dǎo)意見(jiàn)》(簡(jiǎn)稱《指導(dǎo)意見(jiàn)》)，大學(xué)生作為社會(huì)的一員，被正式納入全民醫(yī)保的范疇。該《指導(dǎo)意見(jiàn)》主要提出了以下三點(diǎn)意見(jiàn)： 

1．基本原則：堅(jiān)持自愿原則；中央確定基本原則和主要政策，試點(diǎn)地區(qū)制定具體辦法，對(duì)參保學(xué)生實(shí)行屬地管理。 

2．主要政策：(1)參保范圍。各類(lèi)全日制普通高等學(xué)校(包括民辦高校)、科研院校(以下統(tǒng)稱高校)中接受普通高等學(xué)歷教育的全日制本專科生、全日制研究生。(2)保障方式。大學(xué)生住院和門(mén)診大病醫(yī)療，按照屬地原則通過(guò)參加學(xué)校所在地城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)解決，大學(xué)生按照當(dāng)?shù)匾?guī)定繳費(fèi)并享受相應(yīng)待遇，待遇水平不低于當(dāng)?shù)爻擎?zhèn)居民。鼓勵(lì)大學(xué)生在參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)的基礎(chǔ)上，按自愿原則，通過(guò)參加商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)等多種途徑，提高醫(yī)療保障水平。(3)資金籌措。大學(xué)生參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的個(gè)人繳費(fèi)和政府補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)，按照當(dāng)?shù)刂行W(xué)生參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)相應(yīng)標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。個(gè)人繳費(fèi)原則上由大學(xué)生本人和家庭負(fù)擔(dān)，有條件的高校可對(duì)其繳費(fèi)給予補(bǔ)助。大學(xué)生參保所需政府補(bǔ)助資金，按照高校隸屬關(guān)系，由同級(jí)財(cái)政負(fù)責(zé)安排。中央財(cái)政對(duì)地方所屬高校學(xué)生按照城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)補(bǔ)助辦法給予補(bǔ)助。各地采取措施，對(duì)家庭 經(jīng)濟(jì) 困難大學(xué)生個(gè)人應(yīng)繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)及按規(guī)定應(yīng)由其個(gè)人承擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用，通過(guò)醫(yī)療救助制度、家庭經(jīng)濟(jì)困難學(xué)生體系和社會(huì)慈善捐助等多種途徑給予資助，切實(shí)減輕家庭經(jīng)濟(jì)困難學(xué)生的醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)。 

(二)“全民醫(yī)保”下的大學(xué)生醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)施概況 

繼《關(guān)于將大學(xué)生納人城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)試點(diǎn)范圍的指導(dǎo)意見(jiàn)》頒發(fā)以來(lái)，各省市積極響應(yīng)，并根據(jù)當(dāng)?shù)氐膶?shí)際情況制定了各項(xiàng)實(shí)施細(xì)則。在浙江，《在杭高校大學(xué)生參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)施辦法(試行)》9月1號(hào)起實(shí)施。具體措施為：9月1日起，在杭高校大學(xué)生(外國(guó)留學(xué)生除外)每年只需繳納30元錢(qián)(學(xué)生個(gè)人每年繳納30元，同級(jí)財(cái)政補(bǔ)貼90元)，住院生大病的醫(yī)療費(fèi)就能報(bào)銷(xiāo)，報(bào)銷(xiāo)比例在70％一80％，且沒(méi)有設(shè)定最高支付限額，也就是說(shuō)，如果大學(xué)生在校期間得了嚴(yán)重疾病，即便住院醫(yī)藥費(fèi)花了l5萬(wàn)元或更多，統(tǒng)籌基金始終是他們的堅(jiān)強(qiáng)依靠，費(fèi)用至少能報(bào)銷(xiāo)80％以上。這個(gè)辦法的出臺(tái)，意味著杭州實(shí)現(xiàn)了真正意義上的“全民醫(yī)保”。 

北京和沈陽(yáng)兩地對(duì)大學(xué)生醫(yī)保t作也發(fā)出了量化通知：北京地區(qū)將把北京市各類(lèi)全日制普通高等學(xué)校中，接受普通高等學(xué)歷 教育 的全日制非在職非本市戶籍的大學(xué)生，納入到北京市醫(yī)療保險(xiǎn)制度當(dāng)中，標(biāo)準(zhǔn)與京籍學(xué)生相同。沈陽(yáng)地區(qū)規(guī)定2009年級(jí)大學(xué)新生要100％參保，2008年級(jí)以前的在校大學(xué)生參保率不能低于40％。參保標(biāo)準(zhǔn)為：每人每年籌資80元，其中政府補(bǔ)助40元，個(gè)人繳納40元，醫(yī)保基金對(duì)每位參保大學(xué)生的年最高支付限額為l0萬(wàn)元，且該地區(qū)的參保學(xué)生在放假和實(shí)習(xí)期間都能享受醫(yī)保。

經(jīng)濟(jì) 相對(duì)滯后的西北一帶如陜西，根據(jù)當(dāng)?shù)亟?jīng)濟(jì)情況，規(guī)定大學(xué)生醫(yī)保的繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)為每人每年不高于100元，其中，個(gè)人繳費(fèi)不高于20元。且規(guī)定大學(xué)生在校期間應(yīng)當(dāng)連續(xù)參保繳費(fèi)。畢業(yè)后就業(yè)的，應(yīng)參加城鎮(zhèn)職工醫(yī)保。大學(xué)生在校期間參加城鎮(zhèn)居民醫(yī)保的年限，可與其就業(yè)后參加城鎮(zhèn)職工醫(yī)保的年限合并 計(jì)算 。同時(shí)指出，大學(xué)生在假期、實(shí)習(xí)、休學(xué)期間，可選擇居住地或?qū)嵙?xí)地定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)，所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定的部分，由統(tǒng)籌基金給予報(bào)銷(xiāo)。大學(xué)生在校期問(wèn)異地就醫(yī)和轉(zhuǎn)診 治療 ，按照高校所在市(區(qū))城鎮(zhèn)居民醫(yī)保的有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。

三、 總結(jié)

將大學(xué)生納入社會(huì)城鎮(zhèn)居民醫(yī)保范圍的舉措是一種社會(huì)的進(jìn)步。正如本文所述，在這之前，與大學(xué)生醫(yī)療保險(xiǎn)有關(guān)的是國(guó)家公費(fèi)醫(yī)療制度和商業(yè)險(xiǎn)學(xué)平險(xiǎn)的補(bǔ)充。但是，根據(jù)現(xiàn)實(shí)情況來(lái)看，公費(fèi)醫(yī)療使大學(xué)生在校期間得了小病得不到報(bào)銷(xiāo)，得了大病時(shí)報(bào)銷(xiāo)的比例卻又很小，加之此項(xiàng)制度只能報(bào)銷(xiāo)一些特定的藥品以及特定的 醫(yī)院 ，在形式上具有很大的局限性，且還有相當(dāng)大一部分大學(xué)生未能享受公費(fèi)醫(yī)療。學(xué)平險(xiǎn)又由于是一種商業(yè)險(xiǎn)，有在投保資格及理賠標(biāo)準(zhǔn)和程序上的種種弊端，大學(xué)生因此從中受惠有限。隨著雞肋似的“公費(fèi)醫(yī)療”轉(zhuǎn)變?yōu)樯鐣?huì)醫(yī)保，大學(xué)生雖然需要自己承擔(dān)一部分費(fèi)用，但是由此而來(lái)的方便好處卻是實(shí)實(shí)在在的。首先，社會(huì)醫(yī)保覆蓋范同廣，保障高。該項(xiàng)政策惠及所有大學(xué)生，且沒(méi)有象商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)那樣的投保資格的審查，這給已經(jīng)患病的大學(xué)生帶來(lái)了春天的雨露；同時(shí)支付限額較高，甚至有些城市未設(shè)定支付限額，這對(duì)患嚴(yán)重疾病(如白血病等)的學(xué)生來(lái)說(shuō)，無(wú)疑是生命的延續(xù)。其次，保費(fèi)較低，基本上都在學(xué)生和家庭的承受范圍之內(nèi)，且確實(shí)有困難的還可申請(qǐng)其他途徑的免交，真正惠及到了每人每戶。再次，社會(huì)醫(yī)保系統(tǒng)不同于一般的商業(yè)保險(xiǎn)，它在時(shí)間的延續(xù)上和未來(lái)的受益方面都要比商業(yè)保險(xiǎn)更加完善，更加有效。此外，由于社會(huì)醫(yī)保還可和以后自己工作時(shí)間段內(nèi)的醫(yī)療保險(xiǎn)、退休后的醫(yī)療保障直接掛鉤，這也是普通商業(yè)保險(xiǎn)所無(wú)法比擬的優(yōu)點(diǎn)。

第4篇：醫(yī)保風(fēng)險(xiǎn)論文范文

關(guān)鍵詞：大學(xué)生醫(yī)保；滿意度；管理對(duì)策

中圖分類(lèi)號(hào)：C913.7 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A 文章編號(hào)：1008-4428（2016）01-120 -03

一、大學(xué)生醫(yī)保現(xiàn)狀

進(jìn)入21世紀(jì)，中國(guó)正在加強(qiáng)建設(shè)覆蓋社會(huì)各層次人民的醫(yī)療保障體系。其中，全民醫(yī)療保險(xiǎn)體系基礎(chǔ)主要為新型農(nóng)村醫(yī)療保險(xiǎn)、城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)和城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)三類(lèi)。“新醫(yī)改”背景下，大學(xué)生社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)作為城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的重要組成部分，其目的是為全體在校大學(xué)生的衛(wèi)生醫(yī)療、健康事業(yè)提供必要的保障，使大學(xué)生能夠積極應(yīng)對(duì)疾病風(fēng)險(xiǎn)，切實(shí)減輕大學(xué)生因病造成的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。根據(jù)目前實(shí)踐的情況來(lái)看，大學(xué)生醫(yī)療保險(xiǎn)取得了一定的成效，但依舊存在一些亟待解決的問(wèn)題。

大學(xué)生群體關(guān)系著國(guó)民經(jīng)濟(jì)的可持續(xù)發(fā)展，在大學(xué)生醫(yī)療保險(xiǎn)制度實(shí)施過(guò)程中，面臨著諸如風(fēng)險(xiǎn)等問(wèn)題。為了更加準(zhǔn)確地了解大學(xué)生對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)的滿意度，本論文通過(guò)調(diào)查問(wèn)卷的方式來(lái)進(jìn)行。問(wèn)卷內(nèi)容主要包括大學(xué)生基礎(chǔ)信息調(diào)查、學(xué)生使用醫(yī)療保險(xiǎn)基礎(chǔ)狀況調(diào)研以及大學(xué)生對(duì)現(xiàn)行醫(yī)療保險(xiǎn)滿意度研究。

二、樣本與方法

（一）樣本

問(wèn)卷調(diào)查面向廣州市高校學(xué)生，包括“985”或“211”重點(diǎn)高校、普通重點(diǎn)高校、普通二本高校、三本高校甚至專科院校，涵蓋大一、大二、大三、大四甚至本科以上學(xué)生；被調(diào)查大學(xué)生月消費(fèi)水平合理分布在各個(gè)層次，涵蓋范圍為500元以下至1200元以上，樣本發(fā)放400份，收回395份，有效率為98.75%。

從表1可看出，樣本包括各大不同層次的高校，并收集各消費(fèi)層次不同的大學(xué)生。總的來(lái)說(shuō)，普通二本高校樣本量偏多，占了62.5%。

（二）調(diào)查問(wèn)卷與變量

采用自編問(wèn)卷，變量?jī)?nèi)容包括在校就醫(yī)滿意度、轉(zhuǎn)診定點(diǎn)醫(yī)院滿意度、住院報(bào)銷(xiāo)滿意度、指定慢性病治療滿意度、大學(xué)生醫(yī)保卡使用滿意度等方面。組織學(xué)生無(wú)記名方式網(wǎng)絡(luò)在線調(diào)查，確保調(diào)查結(jié)果的保密性和真實(shí)性。對(duì)調(diào)查結(jié)果簡(jiǎn)歷數(shù)據(jù)庫(kù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，確保錄入結(jié)果的準(zhǔn)確有效性。采用spss進(jìn)行描述統(tǒng)計(jì)與多元回歸分析。

三、調(diào)查結(jié)果與分析

（一）大學(xué)生醫(yī)保的基本使用情況

從表2可以看到，問(wèn)卷樣本中，大學(xué)生已購(gòu)買(mǎi)醫(yī)保部分占73.2%，大學(xué)生中就醫(yī)時(shí)每次都使用醫(yī)保的占了30.1%，幾乎不使用的占了25.8%，整體來(lái)看，就醫(yī)時(shí)會(huì)選擇使用大學(xué)生醫(yī)保的頻率分布比較均勻。大學(xué)生醫(yī)保使用占比最多的是校衛(wèi)生所，占一半以上，其余占比較小。

綜合來(lái)看，大學(xué)生買(mǎi)醫(yī)療保險(xiǎn)的占了73.2%，而基本上不使用醫(yī)療保險(xiǎn)的卻占了25.8左右，由此可見(jiàn)，大學(xué)生夠買(mǎi)醫(yī)療保險(xiǎn)率較低，使用醫(yī)療保險(xiǎn)率更低。

（二）大學(xué)生對(duì)醫(yī)保的基本了解情況

大部分大學(xué)生處于較不了解的狀態(tài)，完全不了解的人比比較了解的同學(xué)要多。結(jié)算了解程度和報(bào)銷(xiāo)規(guī)定的調(diào)查中，選擇偏重不了解的仍超過(guò)一半。這三個(gè)問(wèn)題反映了學(xué)生群體對(duì)醫(yī)保的了解模糊，也是導(dǎo)致購(gòu)買(mǎi)欲望不強(qiáng)的原因之一。

總體來(lái)看大學(xué)生醫(yī)療保險(xiǎn)的普及率較高，但是續(xù)保率卻相對(duì)較低，主要原因除了大學(xué)生自身對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)的認(rèn)知度低以外，還有相關(guān)體制機(jī)構(gòu)不健全因素，導(dǎo)致大學(xué)生對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)的滿意度低，所以續(xù)保率也很低。

（三）醫(yī)保滿意度調(diào)查分析

1. 統(tǒng)計(jì)描述

表4中包含了本文所有變量的描述性統(tǒng)計(jì)分析。因變量為大學(xué)生對(duì)大學(xué)生醫(yī)保的總體滿意度，包括宣傳講解、繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)、待遇標(biāo)準(zhǔn)、就醫(yī)流程、服務(wù)水平、服務(wù)態(tài)度、使用便民度、結(jié)算效率。五個(gè)自變量依次為大學(xué)生在校就醫(yī)滿意度、轉(zhuǎn)診定點(diǎn)醫(yī)院滿意度、住院報(bào)銷(xiāo)滿意度、門(mén)診特定項(xiàng)目滿意度、指定慢性病滿意度、醫(yī)保卡使用滿意度。

2.相關(guān)性分析

結(jié)果表明，在校就醫(yī)滿意度、轉(zhuǎn)診定點(diǎn)醫(yī)院滿意度和住院報(bào)銷(xiāo)滿意度與大學(xué)生對(duì)大學(xué)生醫(yī)保總體滿意度有非常顯著的正相關(guān)關(guān)系。另外，由系數(shù)的絕對(duì)值大小可知，住院報(bào)銷(xiāo)滿意度對(duì)因變量大學(xué)生醫(yī)保總體滿意度影響較大。

四、管理對(duì)策與建議

（一）建立大學(xué)生醫(yī)療保險(xiǎn)參保地和就醫(yī)地之間的協(xié)作機(jī)制

大學(xué)生異地就診程序復(fù)雜，且支付標(biāo)準(zhǔn)較高，因而探索建立大學(xué)生醫(yī)保參保地和就醫(yī)地間的協(xié)作機(jī)制就尤為重要。通過(guò)分析大學(xué)生醫(yī)療保險(xiǎn)參保地與就醫(yī)地間銜接關(guān)系，使經(jīng)辦事務(wù)管理起來(lái)更加方便、高效。方便了大學(xué)生異地就醫(yī)中有關(guān)醫(yī)療費(fèi)用的審核、支付和報(bào)銷(xiāo)，更加方便對(duì)各地醫(yī)療服務(wù)進(jìn)行監(jiān)管，保證大學(xué)生異地就醫(yī)的基本權(quán)益。

第5篇：醫(yī)保風(fēng)險(xiǎn)論文范文

論文關(guān)鍵詞：醫(yī)療保險(xiǎn)道德風(fēng)險(xiǎn),對(duì)策建議,信息不對(duì)稱

一、現(xiàn)行我國(guó)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度道德風(fēng)險(xiǎn)的表現(xiàn)及成因

（一）道德風(fēng)險(xiǎn)的內(nèi)涵

對(duì)于道德風(fēng)險(xiǎn)，從一般的經(jīng)濟(jì)學(xué)觀點(diǎn)出發(fā)，將其定義為從事經(jīng)濟(jì)活動(dòng)的人在最大限度地增進(jìn)自身效用時(shí)，做出不利于他人行動(dòng)的可能性；從信息經(jīng)濟(jì)學(xué)的角度分析，將其定義為簽約雙方由于目標(biāo)的不一致、信息不對(duì)稱而引起的對(duì)最優(yōu)契約的執(zhí)行結(jié)果的偏離；站在保險(xiǎn)的視角將其定義為人們以不誠(chéng)實(shí)或故意欺詐的行為促使保險(xiǎn)事故發(fā)生，以便從保險(xiǎn)活動(dòng)中

取得額外利益。

道德風(fēng)險(xiǎn)在各種保險(xiǎn)市場(chǎng)中都存在，但由于醫(yī)療保險(xiǎn)自身的經(jīng)營(yíng)特點(diǎn)，決定了在醫(yī)療保險(xiǎn)市場(chǎng)上存在多個(gè)參與主體，主要包括保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)、醫(yī)療機(jī)構(gòu)和被保險(xiǎn)人三個(gè)方面，加之醫(yī)療

保險(xiǎn)市場(chǎng)本身就存在著嚴(yán)重的信息不對(duì)稱，致使醫(yī)療保險(xiǎn)市場(chǎng)中道德風(fēng)險(xiǎn)的廣泛存在，尤其在醫(yī)療保險(xiǎn)市場(chǎng)較其他保險(xiǎn)市場(chǎng)更為復(fù)雜得多。它使醫(yī)療費(fèi)用支出過(guò)度膨脹，城鎮(zhèn)居民對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)的需求相對(duì)降低，甚至可能帶來(lái)整個(gè)社會(huì)道德水平的下降。在我國(guó),醫(yī)療保險(xiǎn)中的道德風(fēng)險(xiǎn)問(wèn)題一直表現(xiàn)得非常突出，醫(yī)生和患者為了各自利益的最大化而過(guò)度提供或過(guò)度索取醫(yī)療服務(wù)，造成了醫(yī)療費(fèi)用不合理的大幅度增長(zhǎng)，也帶來(lái)了醫(yī)療資源的大量浪費(fèi)，最終導(dǎo)致醫(yī)療費(fèi)用節(jié)節(jié)攀升，保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)利潤(rùn)倒掛。

（二）現(xiàn)行我國(guó)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度道德風(fēng)險(xiǎn)的表現(xiàn)及其成因

1.定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的道德風(fēng)險(xiǎn)

對(duì)于定點(diǎn)醫(yī)院，國(guó)家允許醫(yī)院將藥品收入的15%-20%進(jìn)行提成。所以醫(yī)院往往鼓勵(lì)醫(yī)生給患者多開(kāi)藥；同時(shí)提供盡可能多的諸如醫(yī)療設(shè)備檢查等服務(wù)以提高醫(yī)院的營(yíng)業(yè)額，從而增加醫(yī)院的經(jīng)濟(jì)效益。而醫(yī)院為了本身的經(jīng)濟(jì)效益經(jīng)常會(huì)把任務(wù)分解到各個(gè)醫(yī)生身上，把醫(yī)生的工資獎(jiǎng)金與醫(yī)生所開(kāi)出的藥品的數(shù)量和為患者所作檢查的項(xiàng)目數(shù)掛鉤。

2.醫(yī)生的道德風(fēng)險(xiǎn)

在醫(yī)療市場(chǎng)經(jīng)常可看到醫(yī)療供給創(chuàng)造醫(yī)療需求的社會(huì)規(guī)律，由于醫(yī)生與患者之間存在信息不對(duì)稱，醫(yī)生在醫(yī)院的激勵(lì)和醫(yī)藥代表的高額回扣等多種壓力或誘惑下，借著自身的信息優(yōu)勢(shì)以及患者對(duì)自己健康的關(guān)心，利用其處方權(quán)增加藥品量和診療項(xiàng)目、多用昂貴的治療手段，而為患者做不必要的醫(yī)療設(shè)備檢查、延長(zhǎng)參保患者的住院時(shí)間、誘導(dǎo)患者進(jìn)行盡可能

多的醫(yī)療消費(fèi)。

3.醫(yī)療服務(wù)需求方面的過(guò)度消費(fèi)引起的道德風(fēng)險(xiǎn)

被保險(xiǎn)人的過(guò)度消費(fèi)，是指患者在投保之后由于實(shí)際承擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用下降導(dǎo)致其對(duì)醫(yī)療服務(wù)需求的上升，具體表現(xiàn)為：將本不屬于保險(xiǎn)賠償疾病的就診或藥品、診療等費(fèi)用通過(guò)私人關(guān)系或利用醫(yī)院管理的空子，采取“搭車(chē)開(kāi)藥”、“掛床住院”等，以增大索賠金額；或者采取冒名頂替、移花接木的行為等占用醫(yī)療衛(wèi)生資源，這必然會(huì)導(dǎo)致醫(yī)療費(fèi)用的上升。

二、城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度道德風(fēng)險(xiǎn)的影響

（一）城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度道德風(fēng)險(xiǎn)對(duì)患者的影響

基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度中的道德風(fēng)險(xiǎn)造成了醫(yī)療費(fèi)用的大幅度增長(zhǎng)，雖然短期內(nèi)有些患者可能從中獲利。可是，從長(zhǎng)遠(yuǎn)來(lái)看，并不利于患者。醫(yī)療費(fèi)用的大幅度增長(zhǎng)勢(shì)必增加醫(yī)療保

險(xiǎn)的給付水平，最終增加患者的負(fù)擔(dān)。

（二）城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度道德風(fēng)險(xiǎn)對(duì)我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)制度的影響

基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度道德風(fēng)險(xiǎn)的出現(xiàn)導(dǎo)致醫(yī)療保險(xiǎn)制度的效率水平低下，醫(yī)患雙方過(guò)度消費(fèi)醫(yī)療資源，破壞了醫(yī)療服務(wù)市場(chǎng)的均衡，導(dǎo)致了服務(wù)資源配置的低效率，醫(yī)生和患者雙方

通過(guò)道德風(fēng)險(xiǎn)增進(jìn)了自身的利益，卻損害了醫(yī)療機(jī)構(gòu)和社會(huì)的利益，并且造成的損害遠(yuǎn)遠(yuǎn)大于道德風(fēng)險(xiǎn)受益者得到的利益，最終導(dǎo)致我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)制度是低效率的，阻礙了社保制度

的發(fā)展。

（三）城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度道德風(fēng)險(xiǎn)對(duì)我國(guó)社會(huì)經(jīng)濟(jì)的影響

1.違背了誠(chéng)信原則，導(dǎo)致社會(huì)誠(chéng)信水平降低，醫(yī)生提供過(guò)度的醫(yī)療服務(wù)，不是為了患者盡快恢復(fù)健康，而是為了自身的經(jīng)濟(jì)利益；而患者消費(fèi)過(guò)度的醫(yī)療服務(wù)，也不是僅僅為了盡快恢復(fù)健康，而是有想從醫(yī)療機(jī)構(gòu)中獲取更多服務(wù)的傾向。這不僅違背了誠(chéng)信原則，也嚴(yán)重地破壞了醫(yī)生與患者的關(guān)系。道德風(fēng)險(xiǎn)的存在使得醫(yī)藥衛(wèi)生市場(chǎng)秩序混亂，醫(yī)生與患者合謀，藥價(jià)虛高等現(xiàn)象日益嚴(yán)重，阻礙了社會(huì)進(jìn)步。

2.加重了國(guó)家、企業(yè)和個(gè)人的負(fù)擔(dān)。一方面，醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)在一定時(shí)期所收繳的醫(yī)療保險(xiǎn)基金是有限的，而道德風(fēng)險(xiǎn)導(dǎo)致了醫(yī)療費(fèi)用的增長(zhǎng)，使得醫(yī)療保險(xiǎn)基金出現(xiàn)差額，這一差額就要由財(cái)政來(lái)補(bǔ)貼，最終成為財(cái)政負(fù)擔(dān)。另一方面，醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)為了避免道德風(fēng)險(xiǎn)導(dǎo)致的赤字，就會(huì)相應(yīng)地提高醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)水平，而我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)的繳費(fèi)主要是由企業(yè)和職工

來(lái)承擔(dān)的，因此，繳費(fèi)水平的提高將加重企業(yè)和職工的負(fù)擔(dān)，并形成一種惡性循環(huán)，最終不利于國(guó)民經(jīng)濟(jì)的發(fā)展。

三、控制城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度道德風(fēng)險(xiǎn)的對(duì)策建議

（一）從政府方面控制城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度道德風(fēng)險(xiǎn)

1.充分發(fā)揮政府的宣傳效應(yīng)，大力發(fā)揮電視、報(bào)紙、網(wǎng)絡(luò)等媒體的作用，多渠道地宣傳醫(yī)療保險(xiǎn)相關(guān)政策，提高參保人員的法律意識(shí)。使參保人員明白套取醫(yī)保基金不僅僅是違背道德的行為，而是違反法律的犯罪行為，必將受到法律的嚴(yán)懲。

2.加強(qiáng)對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的監(jiān)督檢查。建立一套完善的監(jiān)督機(jī)制，從法規(guī)制度上確定醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與醫(yī)療機(jī)構(gòu)的權(quán)利和義務(wù)，明確醫(yī)療機(jī)構(gòu)的基本義務(wù)是必須對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)的對(duì)象提供合理而且有效的醫(yī)療服務(wù)。對(duì)那些違背醫(yī)療機(jī)構(gòu)基本義務(wù)的不規(guī)范、有不良記錄以及服務(wù)質(zhì)量低的醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)，則要降低其信譽(yù)等級(jí)；并且提高對(duì)其的檢查概率和擴(kuò)大檢查范圍，甚至終止其提供醫(yī)療服務(wù)的資格。

（二）從醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)方面控制城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度道德風(fēng)險(xiǎn)

1.國(guó)家或政府加強(qiáng)對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的補(bǔ)償。實(shí)行醫(yī)療保險(xiǎn)后，很多費(fèi)用都得到了控制，醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)收不抵支的現(xiàn)象時(shí)有發(fā)生，收入受到了很大的影響。這時(shí)可以給醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)進(jìn)行合理的補(bǔ)償，以平衡其收支。

2.加強(qiáng)醫(yī)療保險(xiǎn)賠付手續(xù)的嚴(yán)密性，防止欺騙行為的發(fā)生。理賠手續(xù)一定要嚴(yán)密細(xì)致，程序一定要完整正規(guī)，要有醫(yī)學(xué)專業(yè)人員的認(rèn)定審批才有效。這樣可以有效地避免小病大

治等現(xiàn)象的發(fā)生。

3.探索醫(yī)療服務(wù)與醫(yī)療保險(xiǎn)的一體化建設(shè)。醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)可以自己開(kāi)設(shè)醫(yī)院，將醫(yī)療服務(wù)和醫(yī)療保險(xiǎn)縱向一體化，由此形成的醫(yī)療保險(xiǎn)集團(tuán)也將會(huì)有更大的動(dòng)力去做好疾病的檢查和預(yù)防保健服務(wù)，同時(shí)，自己設(shè)立的醫(yī)院自負(fù)盈虧，自身不得不加強(qiáng)管理及醫(yī)療成本的核算，從而節(jié)約市場(chǎng)的交易費(fèi)用，有效地規(guī)避醫(yī)療服務(wù)供方的道德風(fēng)險(xiǎn)行為

（三）從醫(yī)療服務(wù)供給方面控制城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度道德風(fēng)險(xiǎn)

1.實(shí)行醫(yī)藥的分離經(jīng)營(yíng)，建立一套科學(xué)合理的醫(yī)療服務(wù)價(jià)格體系。藥品銷(xiāo)售收入是醫(yī)院的一大經(jīng)濟(jì)來(lái)源，如果把藥品經(jīng)營(yíng)從醫(yī)療機(jī)構(gòu)中分離出去，實(shí)行外部化經(jīng)營(yíng)，將會(huì)減少醫(yī)院

的道德風(fēng)險(xiǎn)。可以實(shí)行醫(yī)院開(kāi)處方，藥店售藥，或者由社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)將藥品經(jīng)營(yíng)內(nèi)部化。

2.建立醫(yī)生信用賬戶，加強(qiáng)信息披露制度。鑒于醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)醫(yī)生的約束力過(guò)于軟化，建立醫(yī)生信用賬戶后，一旦發(fā)現(xiàn)醫(yī)生亂開(kāi)處方等行為，就扣其信用分值。在一定時(shí)期內(nèi)，醫(yī)生的信用分值被扣完后，就要取消其執(zhí)業(yè)資格。此外，建立充分的信息披露制度，是醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)和患者進(jìn)行選擇的基礎(chǔ)，通過(guò)利用信息技術(shù)建立醫(yī)療服務(wù)信息系統(tǒng)，使得各方做出正確選擇，提高信息的透明度。

3.建立動(dòng)態(tài)的薪酬系統(tǒng)，改善醫(yī)生目前不合理的收入分配制度。目前，醫(yī)生收入和醫(yī)生為醫(yī)院創(chuàng)造的經(jīng)濟(jì)價(jià)值直接掛鉤是導(dǎo)致道德風(fēng)險(xiǎn)的一個(gè)重要因素。因此，醫(yī)生的工資不能直接由醫(yī)療服務(wù)數(shù)量來(lái)決定，也不能實(shí)行固定工資。可以考慮建立一個(gè)由級(jí)別薪酬和可變薪酬組成的動(dòng)態(tài)薪酬系統(tǒng)。

（四）從醫(yī)療需求方面控制城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度道德風(fēng)險(xiǎn)

1.按比例共付保險(xiǎn)制。即醫(yī)療費(fèi)用由患者和保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)共同承擔(dān)，增強(qiáng)患者自覺(jué)降低費(fèi)用的意識(shí)，個(gè)人承擔(dān)的比例越高，則道德風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生的可能越小。共付比例可以因地區(qū)的經(jīng)

濟(jì)差異而變化，對(duì)于濟(jì)條件好的地區(qū)可以把比例提高，條件不好的地區(qū)比例適當(dāng)降低。

2.實(shí)行浮動(dòng)費(fèi)率制。應(yīng)該針對(duì)不同的人采取不同的費(fèi)率。比如按年齡、性別、工種、身體狀況等因素區(qū)分。對(duì)于一定時(shí)間內(nèi)無(wú)理賠記錄的人，費(fèi)率下調(diào)；反之亦然。這樣能促使

患者加強(qiáng)身體鍛煉，防治疾病發(fā)生。

參考文獻(xiàn)：

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第6篇：醫(yī)保風(fēng)險(xiǎn)論文范文

論文關(guān)鍵詞：包容性增長(zhǎng)，城鄉(xiāng)社會(huì)保障，養(yǎng)老保險(xiǎn)，醫(yī)療保險(xiǎn)

 

一、包容性增長(zhǎng)和社會(huì)保障制度城鄉(xiāng)銜接的關(guān)系

在人民網(wǎng)2011年你最關(guān)注的十大問(wèn)題調(diào)查中，“社會(huì)保障”以71090票居于榜首，回顧近年的兩會(huì)調(diào)查，2010年的兩會(huì)調(diào)查中，社會(huì)保障中的養(yǎng)老保險(xiǎn)以104887票排在首位；2009年的兩會(huì)調(diào)查，社會(huì)保險(xiǎn)位居第八位；2008年社保養(yǎng)老也進(jìn)入兩會(huì)調(diào)查前十。從歷年調(diào)查來(lái)看，關(guān)系國(guó)計(jì)民生的社會(huì)保障問(wèn)題越來(lái)越受到人們的關(guān)注。社會(huì)保障是社會(huì)穩(wěn)定的“安全網(wǎng)”和“減震器”，是構(gòu)建和諧社會(huì)的重要摘要標(biāo)志和前提，而城鄉(xiāng)居民的最大的權(quán)利失衡莫過(guò)于社會(huì)保障。

包容性增長(zhǎng)是基于經(jīng)濟(jì)不均衡增長(zhǎng)和人們不能共享經(jīng)濟(jì)快速增長(zhǎng)成果這一現(xiàn)實(shí)問(wèn)題而提出來(lái)的。所謂包容性增長(zhǎng)，即在關(guān)注經(jīng)濟(jì)快速增長(zhǎng)的同時(shí)，也要關(guān)注政治建設(shè)、文化建設(shè)和生態(tài)文明建設(shè)，更加關(guān)注社會(huì)建設(shè)和民生問(wèn)題。包容性增長(zhǎng)是一種機(jī)會(huì)均等、普惠共享的增長(zhǎng)，強(qiáng)調(diào)人們都平等地享有發(fā)展和分享經(jīng)濟(jì)增長(zhǎng)成果的權(quán)利，而不是被排除在經(jīng)濟(jì)增長(zhǎng)進(jìn)程之外；是一種科學(xué)和諧、可持續(xù)的增長(zhǎng)，強(qiáng)調(diào)轉(zhuǎn)變經(jīng)濟(jì)發(fā)展方式，保障弱勢(shì)群體，實(shí)現(xiàn)教育公平、充分就業(yè)、合理分配和勞動(dòng)關(guān)系的和諧；是一種全面發(fā)展、統(tǒng)籌協(xié)調(diào)的增長(zhǎng)，強(qiáng)調(diào)城鄉(xiāng)、地區(qū)、人群的統(tǒng)籌協(xié)調(diào)發(fā)展。實(shí)現(xiàn)包容性增長(zhǎng)是社會(huì)保障發(fā)展的保障和基礎(chǔ)，而大力推動(dòng)社會(huì)保障的發(fā)展作為實(shí)現(xiàn)包容性增長(zhǎng)的一種手段，也會(huì)為包容性增長(zhǎng)提供社會(huì)基礎(chǔ)；兩者相輔相成，互為基礎(chǔ)，相互促進(jìn)。

二、包容性增長(zhǎng)模式下我國(guó)社會(huì)保障制度城鄉(xiāng)銜接問(wèn)題分析

我國(guó)城鎮(zhèn)已經(jīng)建立了以社會(huì)保險(xiǎn)為核心的相對(duì)較完善的社會(huì)保障制度，而新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度、新型農(nóng)村養(yǎng)老保險(xiǎn)制度的實(shí)施也對(duì)農(nóng)村社會(huì)保障水平的提高起到了一定的改善作用，但國(guó)家社保基金的供給嚴(yán)重向城市傾斜，占35%的城市人口得到近80%的社保基金，城鄉(xiāng)社會(huì)保障差異仍然較為突出，嚴(yán)重不平衡。

1.農(nóng)村社會(huì)保障范圍有了進(jìn)一步擴(kuò)大，但總體保障水平仍然較低

實(shí)現(xiàn)包容性增長(zhǎng)，要求社會(huì)保障的發(fā)展要更好地處理好 “普惠”與 “適度”的關(guān)系。包容性增長(zhǎng)強(qiáng)調(diào)所有人都能夠機(jī)會(huì)均等、公平合理地享有經(jīng)濟(jì)發(fā)展的成果，在此模式下，社會(huì)保障應(yīng)該將所有人群納入其保障范圍，同時(shí)，其保障水平既能夠滿足國(guó)民基本生存和發(fā)展的需要，又要與一定時(shí)期的社會(huì)經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平相適應(yīng)。據(jù)《中華人民共和國(guó)2010年國(guó)民經(jīng)濟(jì)和社會(huì)發(fā)展統(tǒng)計(jì)公報(bào)》統(tǒng)計(jì)，2010年底，全國(guó)列入國(guó)家新型農(nóng)村社會(huì)養(yǎng)老保險(xiǎn)試點(diǎn)地區(qū)參保人數(shù)10277萬(wàn)人，新型農(nóng)村合作醫(yī)療參合率96.3%，合作醫(yī)療基金支出總額為832億元，累計(jì)受益7億人次，無(wú)論從覆蓋面看，還是從參保人數(shù)看，都有了進(jìn)一步增長(zhǎng)，但保障水平仍然較低。例如，雖然農(nóng)村養(yǎng)老保險(xiǎn)需求水平相對(duì)較低，但是如果考慮到城市化、社會(huì)發(fā)展、生活水平提高、物價(jià)上漲等多種因素經(jīng)濟(jì)學(xué)論文，考慮到今天為自己的晚年生活投保的人在二十、三十甚至四十多年后進(jìn)入老年期時(shí)的經(jīng)濟(jì)、社會(huì)背景，現(xiàn)在交納的數(shù)額很少的養(yǎng)老保險(xiǎn)金，就會(huì)出現(xiàn)養(yǎng)老保險(xiǎn)養(yǎng)不了老，保不了險(xiǎn)的情況。因此，與城市相比，農(nóng)村的社會(huì)保障需求仍然尤為突出。

2.農(nóng)村傳統(tǒng)保障功能及手段已失去基礎(chǔ)，但社會(huì)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)發(fā)展相對(duì)落后

隨著農(nóng)村經(jīng)濟(jì)社會(huì)制度及相關(guān)基本社會(huì)條件的變化，農(nóng)村傳統(tǒng)的保障功能及保障手段都已經(jīng)在進(jìn)一步弱化。農(nóng)村的集體經(jīng)濟(jì)基本上名存實(shí)亡，集體在社會(huì)保障中的作用幾乎消失殆盡；其次，作為農(nóng)民祖祖輩輩最重要的保障資料——土地，其社會(huì)保障功能正在加速弱化；最后，由于計(jì)劃生育政策的推行，傳統(tǒng)的家庭養(yǎng)老功能也面臨前所未有的矛盾。家庭的扶養(yǎng)能力卻幾乎達(dá)到極限的同時(shí)，農(nóng)村低水平的養(yǎng)老保險(xiǎn)并不能滿足需要，在此背景下，農(nóng)村養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的發(fā)展也至關(guān)重要。截至2010年底，農(nóng)村養(yǎng)老服務(wù)機(jī)構(gòu)3.1萬(wàn)個(gè)，床位213.9萬(wàn)張，收養(yǎng)各類(lèi)人員170.4萬(wàn)人。從國(guó)際經(jīng)驗(yàn)來(lái)看，市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)國(guó)家的養(yǎng)老服務(wù)機(jī)構(gòu)每千人擁有的床位數(shù)在50張-70張。在中國(guó)，65歲以上的老人每千人擁有的床位數(shù)不過(guò)23.5張。保守估計(jì)，養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的床位缺口數(shù)量在300萬(wàn)以上。

3.城鄉(xiāng)社會(huì)保障制度多元分割，農(nóng)村社保發(fā)展地區(qū)差異顯著

實(shí)現(xiàn)包容性增長(zhǎng)，要求社會(huì)保障在項(xiàng)目和制度的協(xié)調(diào)與整合方面取得突破。當(dāng)前，社會(huì)保障制度分散化、碎片化現(xiàn)象嚴(yán)重，各個(gè)保障項(xiàng)目孤立開(kāi)來(lái)，獨(dú)立運(yùn)行，每個(gè)項(xiàng)目的多種制度也是如此，不同地區(qū)更是如此，這就無(wú)法從制度層面保證社會(huì)保障的公平性和效率性，因而更難從社會(huì)保障制度的執(zhí)行和實(shí)踐層面保證社會(huì)保障的公平性和效率性。這種現(xiàn)象固化了城鄉(xiāng)二元結(jié)構(gòu)和社會(huì)階層結(jié)構(gòu)，既不利于實(shí)現(xiàn)城鄉(xiāng)人口流動(dòng)和社會(huì)融合，又不利于通過(guò)社會(huì)互濟(jì)來(lái)分散風(fēng)險(xiǎn)、保持醫(yī)療保險(xiǎn)基金財(cái)務(wù)的穩(wěn)健性和可持續(xù)性，從而直接損害制度運(yùn)行的效率。

4.保險(xiǎn)費(fèi)征繳困難，基金保值增值壓力大

對(duì)于進(jìn)城的農(nóng)民工而言，企業(yè)應(yīng)承擔(dān)一定的保險(xiǎn)費(fèi)，但由于部分企業(yè)生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)困難，國(guó)有企業(yè)、縣以上城鎮(zhèn)集體企業(yè)減員增效，參保職工急劇下降，而私營(yíng)企業(yè)對(duì)參保認(rèn)識(shí)不到位，參保面不廣，加之社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)缺乏有力的征繳手段，企業(yè)欠繳、少繳或拒繳的情況時(shí)有發(fā)生，收繳難度很大，甚至當(dāng)年收支平衡發(fā)生困難，支付能力逐年下降。另外對(duì)于農(nóng)村的貧困人口而言，其參加社會(huì)保障能力較差。例如2010年大約4223.7萬(wàn)農(nóng)村困難群眾受?chē)?guó)家財(cái)政資助才參加了新型農(nóng)村合作醫(yī)療。另一方面，如果社保基金不能有效地增值，將很難達(dá)到應(yīng)有的保障水平。過(guò)去一段時(shí)間物價(jià)的持續(xù)漲幅，在一定程度上給廣大勞動(dòng)者、退休人員特別是困難群眾的基本生活造成了影響論文服務(wù)。我們必須看到，自1996以來(lái)，國(guó)債利息不斷下降，銀行儲(chǔ)蓄收益或購(gòu)買(mǎi)國(guó)債收益已經(jīng)微乎其微，相對(duì)于日益顯著的通貨膨脹而言，基金保值與增值的壓力顯而易見(jiàn)。其中養(yǎng)老保險(xiǎn)基金能否保值增值決定著能否適應(yīng)未來(lái)人口老齡化高峰的需要，特別是隨著人口壽命的延長(zhǎng)將要形成社會(huì)性的老齡化趨勢(shì)。

5.社會(huì)保障統(tǒng)籌層次較低，抵抗風(fēng)險(xiǎn)能力較弱

實(shí)現(xiàn)包容性增長(zhǎng)，要求社會(huì)保障將提高統(tǒng)籌層次與實(shí)現(xiàn)制度間、地區(qū)間的轉(zhuǎn)移接續(xù)相結(jié)合。目前社保制度在基金分割上主要表現(xiàn)為區(qū)縣統(tǒng)籌，統(tǒng)籌層次較低，風(fēng)險(xiǎn)分?jǐn)偡秶邢蓿煌貐^(qū)差異顯著，很難實(shí)現(xiàn)不同地區(qū)間社保基金的調(diào)劑和關(guān)系的轉(zhuǎn)移接續(xù)。隨著城鎮(zhèn)化的加快和就業(yè)方式的多樣化，人口流動(dòng)頻繁，而各個(gè)制度間和地區(qū)間的轉(zhuǎn)移接續(xù)制度還沒(méi)有完全建立起來(lái)，嚴(yán)重阻礙人才的流動(dòng)，損害人們的既得社會(huì)保障權(quán)益，影響人們參與社會(huì)保障的積極性。

三、包容性增長(zhǎng)模式下積極推進(jìn)城鄉(xiāng)社會(huì)保障銜接的途徑

1.建立多層次的社會(huì)保障體系，逐步提高保障水平

完善的社會(huì)保障體系，不僅取決于覆蓋范圍的大小，而且取決于保障水平的高低。首先要按照權(quán)利與義務(wù)相對(duì)應(yīng)、公平與效率相結(jié)合的原則，建立參保繳費(fèi)與待遇掛鉤的激勵(lì)約束機(jī)制，鼓勵(lì)人們參保繳費(fèi)；其次要改變目前主要依靠基本保險(xiǎn)、保障形式單一的局面，推進(jìn)企業(yè)年金和補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)，發(fā)展商業(yè)保險(xiǎn)和社會(huì)救助，建立多層次的保障體系。如，在養(yǎng)老保險(xiǎn)方面，企業(yè)年金曾被認(rèn)為是養(yǎng)老保險(xiǎn)體系的第二支柱，但其發(fā)展一直較緩慢。根據(jù)社科院拉美研究所所長(zhǎng)鄭秉文的調(diào)研數(shù)據(jù)，在目前的政策制度下，我國(guó)企業(yè)參與年金計(jì)劃的比率僅為1%，且絕大部分是中央和地方有實(shí)力的國(guó)有大中型企業(yè)，大部分中小企業(yè)無(wú)法加入進(jìn)來(lái)。而與此形成鮮明對(duì)比的是，在美國(guó)私人部門(mén)中，企業(yè)年金的參保率大約為50%，并且種類(lèi)繁多。不過(guò)，近期出臺(tái)的上海、四川、陜西、福建等省市“十二五”規(guī)劃中，均不同程度提及“要支持和促進(jìn)企業(yè)年金和職業(yè)年金發(fā)展，提高企業(yè)職工參保率”。 《企業(yè)年金基金管理辦法》于2011年5月1日剛剛正式實(shí)施。2011年7月1日，《中華人民共和國(guó)社會(huì)保險(xiǎn)法》也將正式施行，我國(guó)應(yīng)及時(shí)制定配套的稅收優(yōu)惠政策，大力發(fā)展企業(yè)年金經(jīng)濟(jì)學(xué)論文，滿足人們第二層次的養(yǎng)老保障需求。

2.完善社保標(biāo)準(zhǔn)調(diào)整機(jī)制，切實(shí)發(fā)揮社保功能

過(guò)去一段時(shí)間物價(jià)的持續(xù)上漲，在一定程度上給廣大勞動(dòng)者、退休人員特別是困難群眾的基本生活造成了影響。因此，應(yīng)盡快建立社會(huì)救助和保障待遇標(biāo)準(zhǔn)與物價(jià)上漲掛鉤的聯(lián)動(dòng)機(jī)制，逐步提高基本養(yǎng)老金、失業(yè)保險(xiǎn)金和最低工資標(biāo)準(zhǔn)。即改變社會(huì)保障標(biāo)準(zhǔn)調(diào)整的相對(duì)固定周期，形成一種及時(shí)反應(yīng)并調(diào)整的長(zhǎng)效機(jī)制，適時(shí)調(diào)整和提高保障水平，在物價(jià)過(guò)快上漲時(shí)最大限度地保證困難群體的基本生活不受影響。由于各地區(qū)生活水平和消費(fèi)水平不同，因此，具體政策各地要以當(dāng)?shù)鼐用窕旧钯M(fèi)用或居民消費(fèi)價(jià)格指數(shù)月度漲幅作為基本依據(jù)，在適宜時(shí)機(jī)開(kāi)始實(shí)行，該機(jī)制實(shí)現(xiàn)各項(xiàng)社會(huì)救助和保障標(biāo)準(zhǔn)提高幅度與經(jīng)濟(jì)發(fā)展速度、居民收入增長(zhǎng)水平基本同步的目標(biāo)。

3.創(chuàng)新社保基金管理方式，提高管理效率

社會(huì)保障是政府主導(dǎo)建立的一項(xiàng)管理制度，但在具體的管理方式上可以引入商業(yè)化、專業(yè)化、現(xiàn)代化的管理觀念，有效降低政府管理成本，提高運(yùn)營(yíng)服務(wù)水平，同時(shí)通過(guò)專業(yè)化的資金管理運(yùn)作服務(wù)，實(shí)現(xiàn)社保基金的保值增值。大型保險(xiǎn)企業(yè)擁有專門(mén)的資產(chǎn)管理公司，在參與、協(xié)助社保基金管理和運(yùn)作方面可以發(fā)揮重要作用。“新型農(nóng)村合作醫(yī)療共保聯(lián)辦合作項(xiàng)目”由政府引入商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)為城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)和補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)提供一體化管理和服務(wù)，據(jù)悉人保健康保險(xiǎn)公司在新農(nóng)合基金醫(yī)療合作方面首創(chuàng)“湛江模式”，以風(fēng)險(xiǎn)保障的模式經(jīng)辦新農(nóng)合基本醫(yī)療保險(xiǎn)，以共保聯(lián)辦的模式與社會(huì)醫(yī)保經(jīng)辦部門(mén)開(kāi)展合作。這一模式已在北京市平谷區(qū)推廣應(yīng)用，其他地區(qū)可以在借鑒已有經(jīng)驗(yàn)的基礎(chǔ)上探索適宜的保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)參與社會(huì)醫(yī)保管理的發(fā)展模式，有利于促進(jìn)城鄉(xiāng)一體化建設(shè)。

4.完善社保基金投資制度，實(shí)現(xiàn)保值和增值

截至2010年底，社保基金會(huì)管理的基金總規(guī)模共8568億元，比上年增加802億元，增長(zhǎng)10.32%，隨著基金規(guī)模進(jìn)一步擴(kuò)大，到2011年年底，社保基金可能接近1萬(wàn)億元左右水平，到2015年有望達(dá)到1.5萬(wàn)億元。2009年全國(guó)社保基金投資收益率達(dá)到16.1%，2010年為4.22%,而去年CPI的漲幅大約為3.3%，總體收益率略高于CPI上漲幅度。目前我國(guó)社會(huì)保險(xiǎn)基金運(yùn)營(yíng)還存在很多問(wèn)題，如投資渠道相對(duì)單一、基金運(yùn)營(yíng)效率低、養(yǎng)老保險(xiǎn)基金管理分散，投資收益率低，2009年中國(guó)養(yǎng)老金賬戶的投資收益率不到2%。除了養(yǎng)老保險(xiǎn)基金和失業(yè)保險(xiǎn)基金外，社會(huì)保險(xiǎn)基金所包括的其他基金——醫(yī)療保險(xiǎn)、工傷保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)等的投資尚屬空白。2011年7月1日起施行的《社會(huì)保險(xiǎn)法》，僅用了七個(gè)條款對(duì)社會(huì)保險(xiǎn)基金的籌集、運(yùn)營(yíng)及監(jiān)管作了原則性規(guī)定。對(duì)于社會(huì)保險(xiǎn)基金的運(yùn)營(yíng)，并沒(méi)有做出具體的、可操作的規(guī)定，因此，需要對(duì)基金的投資運(yùn)營(yíng)模式進(jìn)行改革，通過(guò)法律規(guī)定，明確界定基金的管理主體和投資主體的權(quán)利義務(wù)和法律責(zé)任。同時(shí)應(yīng)放寬社保基金的投資渠道，通過(guò)多種投資方式的組合，分散投資的風(fēng)險(xiǎn)，增強(qiáng)資金的贏利性。

參考文獻(xiàn)：

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〔2〕申曙光，侯小娟.“包容性增長(zhǎng)”的提出對(duì)社會(huì)保障帶來(lái)深刻影響[EB／OL].中國(guó)勞動(dòng)保障新聞網(wǎng).2010.11.15

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第7篇：醫(yī)保風(fēng)險(xiǎn)論文范文

Abstract：During the last ten years, SARS, avian influenza in humans, H1N1 and other pandemic diseases have caused major suffering, threatened the health of people and made society instable.An outbreak or epidemic would impose enormous economic damage. This paper will do some research on establishing effective security system for sudden epidemic in our country, which would make a more stable financial support in response to?sudden epidemic, limit the impact on finance and have a better protection scheme available to the public.

關(guān)鍵詞：突發(fā)性 專項(xiàng)基金 突發(fā)性流行病保障計(jì)劃

Key words： Sudden Special Fund Insurance Plan for Sudden Epidemic

基金項(xiàng)目：本論文系大學(xué)生創(chuàng)新性實(shí)驗(yàn)計(jì)劃項(xiàng)目國(guó)家級(jí)項(xiàng)目的研究成果，項(xiàng)目編號(hào)NMOE200912016

作者簡(jiǎn)介：農(nóng)婧 李樂(lè)；所在學(xué)校：中央財(cái)經(jīng)大學(xué)；所在學(xué)院：保險(xiǎn)學(xué)院；專業(yè)年級(jí)：保險(xiǎn)專業(yè)07級(jí)本科生；勞動(dòng)與社會(huì)保障 07級(jí)本科生

一、選題背景

近十年來(lái)，我國(guó)遭遇了SARS、人禽流感、甲型H1N1流感等疾病的流行，嚴(yán)重地威脅著人們的生命安全，并在社會(huì)上造成一定的恐慌，加劇了社會(huì)的不穩(wěn)定性。每一次突發(fā)性流行病爆發(fā)，治療與防控以及社會(huì)的不穩(wěn)定性加劇，都給國(guó)家和人民帶來(lái)較大的財(cái)產(chǎn)損失。

突發(fā)性流行病爆發(fā)時(shí)需要龐大的資金支持，我國(guó)目前常用的辦法是臨時(shí)從財(cái)政“預(yù)備費(fèi)”中撥款，建立專項(xiàng)基金。財(cái)政“預(yù)備費(fèi)” 根據(jù)財(cái)政預(yù)算的比例進(jìn)行調(diào)整，是一種浮動(dòng)性的儲(chǔ)備資金，存在很大的不穩(wěn)定因素。當(dāng)疫情突然爆發(fā)時(shí)，才臨時(shí)撥款建立專項(xiàng)基金，如果疫情面大，財(cái)政支出將承擔(dān)一定壓力。根據(jù)財(cái)政部的《關(guān)于2009年中央本級(jí)支出決算的說(shuō)明》表明，一般公共服務(wù)決算和武裝警察決算都超過(guò)了決算，增加了170億以上，主要是增加了防控甲型H1N1流感等支出。

對(duì)于這類(lèi)突發(fā)性流行病的治療，常常需要成千上萬(wàn)的治療費(fèi)，重癥患者甚至上百萬(wàn)才能治愈。同時(shí)由于保險(xiǎn)的缺失，人們雖然有風(fēng)險(xiǎn)防范意識(shí)，但無(wú)良好的保險(xiǎn)體系進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)規(guī)避，抗風(fēng)險(xiǎn)能力弱，直接導(dǎo)致這樣龐大的治療費(fèi)，普通百姓很難承擔(dān)。甲流期間，由于治療費(fèi)用過(guò)高，到了醫(yī)院卻不治療就離開(kāi)的患者不在少數(shù)，這對(duì)疾病的防控有很大影響，也對(duì)社會(huì)造成了一定的危害。

根據(jù)世界衛(wèi)生組織發(fā)表的《2007年世界衛(wèi)生報(bào)告――構(gòu)建安全未來(lái)：21世紀(jì)全球公共衛(wèi)生安全》顯示，自20世紀(jì)70年代開(kāi)始，新出現(xiàn)的傳染病即以空前地、每年新增一種或多種的速度被發(fā)現(xiàn)。現(xiàn)今約有40種疾病在一代人以前是不為人所知的。該組織還發(fā)出警告說(shuō)，在未來(lái)的十年中，極有可能出現(xiàn)類(lèi)似艾滋病、“非典”或是埃博拉這樣的新型致命傳染病，并提醒人們注意流感的爆發(fā)，H1N1在07年代報(bào)告中已經(jīng)被提及。

綜上所述，我國(guó)急需建立一個(gè)應(yīng)對(duì)突發(fā)性流行病的爆發(fā)導(dǎo)致的損失的補(bǔ)償機(jī)制，一種長(zhǎng)效運(yùn)作的積累式的專項(xiàng)基金以應(yīng)對(duì)突發(fā)性流行病的爆發(fā)是最佳選擇，由此我們提出了突發(fā)性流行病保障體系的探討。

二、文獻(xiàn)回顧

目前國(guó)際上應(yīng)對(duì)突發(fā)性流行病大都采用以衛(wèi)生部為領(lǐng)導(dǎo)，下設(shè)防疫機(jī)構(gòu)和地方政府及衛(wèi)生部門(mén)為支撐的公共衛(wèi)生管理體系。如美國(guó)以衛(wèi)生與人類(lèi)服務(wù)部為最高主管部門(mén)，下設(shè)公共衛(wèi)生應(yīng)急辦公室和疾病預(yù)防控制中心，同時(shí)各州指定高級(jí)衛(wèi)生官員為應(yīng)對(duì)緊急項(xiàng)目執(zhí)行主任，并成立突發(fā)事件委員會(huì)；日本的最高主管部門(mén)為厚生勞動(dòng)省，健康局下設(shè)國(guó)立傳染病研究所，地方由各督道府縣政府和衛(wèi)生部門(mén)負(fù)責(zé)。

我國(guó)的公共衛(wèi)生管理體系與國(guó)際上其他國(guó)家體系類(lèi)似，以衛(wèi)生部為最高機(jī)構(gòu)，地方設(shè)立衛(wèi)生廳和疾病預(yù)防控制中心，并沒(méi)有明確的突發(fā)性流行病保障體系。但是，我國(guó)部分學(xué)者在應(yīng)對(duì)突發(fā)性流行病方面從政府角色、國(guó)家財(cái)政角度提出觀點(diǎn)，如陳共在《財(cái)政學(xué)》一書(shū)中從國(guó)家財(cái)政角度指出，我國(guó)衛(wèi)生費(fèi)用的投入已達(dá)到相當(dāng)規(guī)模，但在衛(wèi)生醫(yī)療服務(wù)中仍存在問(wèn)題和矛盾，主要表現(xiàn)在政府投入不足，干預(yù)不力，市場(chǎng)化過(guò)度，導(dǎo)致效率和公平失衡，作者以SARS危機(jī)為例，提出加大政府投入，健全和完善衛(wèi)生醫(yī)療體系，建立突發(fā)衛(wèi)生醫(yī)療體系，建立突發(fā)事件的應(yīng)急機(jī)制，是當(dāng)前的一項(xiàng)刻不容緩的任務(wù)。蘇明、劉彥博在《我國(guó)加強(qiáng)突發(fā)公共事件應(yīng)急管理的財(cái)政保障機(jī)制研究》中以SARS和禽流感為啟示，提出應(yīng)急管理屬于社會(huì)公共產(chǎn)品，通過(guò)市場(chǎng)方式解決的道路行不通，而作為宏觀調(diào)控的重要工具，財(cái)政部門(mén)對(duì)應(yīng)急管理是責(zé)無(wú)旁貸的，公共管理部門(mén)需要自覺(jué)承擔(dān)這一職能。

三、突發(fā)性流行病的界定

對(duì)于突發(fā)性流行病的界定，直接關(guān)系著保障體系的保障方范圍與保障對(duì)象。

根據(jù)《突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急條例》和WHO《國(guó)際衛(wèi)生條例》（2005）中關(guān)于突發(fā)公共衛(wèi)生事件以及公共衛(wèi)生風(fēng)險(xiǎn)的定義，以及中科院對(duì)新發(fā)和突發(fā)傳染病的研究，給出突發(fā)性流行病的相關(guān)定義。

突發(fā)性流行病是指突然發(fā)生，造成或者可能造成社會(huì)公眾健康嚴(yán)重?fù)p害的重大流行病疫情，尤其指突然出現(xiàn)的，或是新發(fā)的傳染病爆發(fā)，其播散或構(gòu)成嚴(yán)重和直接危險(xiǎn)事件的可能性大增的流行病。其中突發(fā)性傳染病是指突然出現(xiàn)的傳染病爆發(fā)。新發(fā)傳染病是指由新出現(xiàn)（發(fā)現(xiàn)）的病原體，或經(jīng)過(guò)變異而具有新的生物學(xué)特性的已知病原體所引起的人和動(dòng)物傳染性疾病， 并與人類(lèi)已知傳染病的癥狀、治療結(jié)果明顯不同，且病情嚴(yán)重，其蔓延會(huì)對(duì)人類(lèi)生命及健康產(chǎn)生重大影響的疾病。

四、突發(fā)性流行病保障體系的建立

在我國(guó)建立行之有效的突發(fā)性流行病保障體系有著明顯的客觀需求。未來(lái)突發(fā)性流行病爆發(fā)的可能性依然存在，雖然我國(guó)政府已經(jīng)在應(yīng)對(duì)突發(fā)性流行病方面積累了相當(dāng)?shù)慕?jīng)驗(yàn)，能夠及時(shí)建立專項(xiàng)基金用于防控等方面的支出，但由于防控費(fèi)用的多少是不確定的，即便有相當(dāng)比例的預(yù)備費(fèi)，因新疫情爆發(fā)而突然臨時(shí)撥付的專項(xiàng)基金，產(chǎn)生不穩(wěn)定性，對(duì)無(wú)論是國(guó)家還是地方的財(cái)政帶來(lái)一定的壓力。能夠有一個(gè)日常性的備用資金，會(huì)為應(yīng)對(duì)突發(fā)性流行病給予較穩(wěn)定的資金支持。另一方面，突發(fā)性流行病的爆發(fā)，多數(shù)有新發(fā)的傳染病引起，而這些沒(méi)有明確治療方案的病種，在治療方面常常費(fèi)用較高。從目前大家對(duì)健康保險(xiǎn)的認(rèn)知度來(lái)看，商業(yè)保險(xiǎn)的投保率僅在經(jīng)濟(jì)相對(duì)發(fā)達(dá)地區(qū)較高，多數(shù)人還是對(duì)醫(yī)保或者新農(nóng)合的依賴性較大，而新病種的治療由于采用新的藥品或治療方法難以進(jìn)行醫(yī)療報(bào)銷(xiāo)，一旦感染，突然性的高治療費(fèi)用這會(huì)給普通百姓帶來(lái)不小的經(jīng)濟(jì)壓力。在商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)普及度較低的情況下，若能有一種較好的保障計(jì)劃提供給民眾，能夠較有效的解決這樣的經(jīng)濟(jì)壓力。

（一）突發(fā)性流行病保障體系的作用

突發(fā)性流行病保障體系的建立的核心是建立一個(gè)能夠長(zhǎng)期穩(wěn)定提供治療資金以及相關(guān)運(yùn)作費(fèi)用的突發(fā)性流行病專項(xiàng)基金。該專項(xiàng)基金由國(guó)家、企業(yè)、社團(tuán)、個(gè)人等共同參與基金的積累，并為社會(huì)提供監(jiān)測(cè)、預(yù)防控制、醫(yī)療救助、醫(yī)療服務(wù)等所需的資金，使突發(fā)性流行病保障體系成為一個(gè)惠及全民的醫(yī)療保障制度。

（二）突發(fā)性流行病保障體系

1．建立我國(guó)突發(fā)性流行病專項(xiàng)基金

隨著人口的流動(dòng)性增強(qiáng)，突發(fā)性流行病傳播的可能性也會(huì)相應(yīng)提高。為應(yīng)對(duì)這些突發(fā)性流行病，國(guó)家可建立一個(gè)專項(xiàng)基金，用于積累應(yīng)對(duì)突發(fā)性流行病的資金，緩解財(cái)政壓力；同時(shí)用于在突發(fā)性流行病爆發(fā)初期，還未被納入正常的醫(yī)保體系報(bào)銷(xiāo)時(shí)，給患者提供費(fèi)用幫助。

專項(xiàng)基金的積累，主要由兩部分組成，一是國(guó)家每年從財(cái)政預(yù)備費(fèi)中提取一定比例；二是每年從我國(guó)社會(huì)保障體系中的醫(yī)保基金和新農(nóng)合基金里提取一定比例，這兩部分共同形成在醫(yī)保體系中的一個(gè)單獨(dú)的突發(fā)性流行病專項(xiàng)基金。

由于突發(fā)性流行病并非每年都會(huì)爆發(fā)，而每年的財(cái)政預(yù)算都會(huì)有一定的預(yù)備費(fèi)，并不都會(huì)使用，若是能夠每年從財(cái)政預(yù)備費(fèi)中提取一定比例，這樣長(zhǎng)效性的積累，可以形成較大的基金基數(shù)，避免防控流行病在突發(fā)年份對(duì)財(cái)政的沖擊。流行病的傳播以及感染幾乎不受城鄉(xiāng)限制，并且醫(yī)保基金和新農(nóng)合基金每年有一定的結(jié)余，同時(shí)從兩個(gè)基金中提取一定比例參與專項(xiàng)基金的積累是可行的，并能在流行病爆發(fā)時(shí)給予人們醫(yī)療費(fèi)用的報(bào)銷(xiāo)，得到適時(shí)的醫(yī)療保障。

與此同時(shí)，當(dāng)突發(fā)年費(fèi)產(chǎn)生的治療費(fèi)用較大，甚至將專項(xiàng)基金消耗完畢時(shí)，國(guó)家財(cái)政再進(jìn)行兜底。這樣的兜底行為由于在專項(xiàng)基金消耗過(guò)程中是可以進(jìn)行有準(zhǔn)備的調(diào)用的，故不會(huì)對(duì)財(cái)政帶來(lái)很大的影響，避免了短期突發(fā)的抽調(diào)資金引起財(cái)政的波動(dòng)。

2．突發(fā)性流行病保障計(jì)劃

突發(fā)性流行病爆發(fā)常常由于新發(fā)疾病引起，醫(yī)保體系常常無(wú)法給予人們適時(shí)的保障。同時(shí)在較高的治療費(fèi)面前，商業(yè)保險(xiǎn)險(xiǎn)種也無(wú)法彌補(bǔ)被保險(xiǎn)人全部的損失，人們無(wú)法得到實(shí)足的保障。因此，形成一個(gè)普及面廣的突發(fā)性流行病保障計(jì)劃來(lái)彌補(bǔ)流行病帶來(lái)的損失顯得尤為重要。

突發(fā)性流行病保障計(jì)劃納入現(xiàn)行的醫(yī)保體系中，一是由于百姓對(duì)醫(yī)保體系的依賴程度較高，疾病的治療費(fèi)用第一時(shí)間想到通過(guò)醫(yī)保體系來(lái)進(jìn)行報(bào)銷(xiāo)，二由于商業(yè)性質(zhì)的保險(xiǎn)人們接受程度普遍較低，即便采取政策性保險(xiǎn)，也很難使得保障計(jì)劃得到廣泛的普及。只有當(dāng)突發(fā)性流行病保障計(jì)劃納入現(xiàn)行的醫(yī)保體系中，并且在醫(yī)保體系中建立專項(xiàng)基金，才能使盡可能多的人得到保障。

當(dāng)突發(fā)性流行病爆發(fā)時(shí)，無(wú)論排除疑似病例，還是輕癥重癥，所有的治療費(fèi)用都可以從突發(fā)性流行病專項(xiàng)基金中得到補(bǔ)償。補(bǔ)償方式可以是在醫(yī)院免費(fèi)治療，專項(xiàng)基金同醫(yī)院進(jìn)行結(jié)賬。這樣的保障計(jì)劃可以防止流行病爆發(fā)時(shí)，由于治療費(fèi)過(guò)高導(dǎo)致被感染者因病返貧，或是將一些收入水平低的被感染者拒之門(mén)外，不愿意治療。流行病爆發(fā)，被感染者都能夠得到很好的治療，就不會(huì)引起民眾的恐慌，利于社會(huì)的穩(wěn)定。

在正常年份下，即無(wú)突發(fā)性流行病爆發(fā)時(shí)，專項(xiàng)基金可以進(jìn)行投資，通過(guò)資金運(yùn)用時(shí)專項(xiàng)基金保值增值。

五、總結(jié)

綜上所述，我國(guó)雖然對(duì)突發(fā)性流行病的防控積累了經(jīng)驗(yàn)，但仍沒(méi)建立起完整明確的突發(fā)性流行病保障體系。未來(lái)在應(yīng)對(duì)類(lèi)似的流行病爆發(fā)時(shí)，作為國(guó)家宏觀調(diào)控的主體，政府及財(cái)政成為應(yīng)對(duì)突發(fā)性流行病的最終承擔(dān)者，具有不穩(wěn)定性。建立我國(guó)突發(fā)性流行病專項(xiàng)基金、確立一個(gè)突發(fā)性流行病保障計(jì)劃，同時(shí)對(duì)專項(xiàng)基金進(jìn)行資金運(yùn)用管理，形成中國(guó)特色應(yīng)對(duì)突發(fā)性流行病保障體系成為完善我國(guó)公共衛(wèi)生管理體系、有效防治突發(fā)性流行病的必然選擇。

參考文獻(xiàn)：

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第8篇：醫(yī)保風(fēng)險(xiǎn)論文范文

關(guān)鍵詞：醫(yī)保改革；問(wèn)題；對(duì)策

在我國(guó)醫(yī)保改革的過(guò)程中，存在觀念滯后、衛(wèi)生配套設(shè)施之后、患者自費(fèi)率高等問(wèn)題，無(wú)法滿足國(guó)家對(duì)于醫(yī)保事業(yè)的發(fā)展需求，因此，我國(guó)在醫(yī)保改革的過(guò)程中，需要制定完善的改革方案，樹(shù)立正確觀念，引進(jìn)國(guó)內(nèi)外先進(jìn)配套設(shè)施，降低患者的自費(fèi)率，提高醫(yī)保服務(wù)水平，使其向著更好的方向發(fā)展。

一、醫(yī)保改革問(wèn)題分析

湘潭市在醫(yī)保改革的過(guò)程中，由于改革工作存在問(wèn)題，導(dǎo)致出現(xiàn)醫(yī)保騙局的現(xiàn)象。例如：湘潭市某男子在本地_診為多發(fā)性硬化疾病，在治療不佳的情況下，兩次轉(zhuǎn)入背景某三家醫(yī)院治療，以供報(bào)銷(xiāo)醫(yī)療費(fèi)用20萬(wàn)元，在司法機(jī)關(guān)調(diào)查之后發(fā)現(xiàn)，有報(bào)銷(xiāo)發(fā)票的號(hào)碼相差較小，且存在幾張假發(fā)票。這就表示當(dāng)?shù)卦卺t(yī)保改革的過(guò)程中，存在較為嚴(yán)重的問(wèn)題，具體表現(xiàn)為以下幾點(diǎn)：

第一，缺乏正確的觀念。在我國(guó)醫(yī)保改革的過(guò)程中，人們還沒(méi)有樹(shù)立正確的工作觀念，主要因?yàn)樵趥鹘y(tǒng)工作中，都是實(shí)行工費(fèi)醫(yī)療，一些人形成了依賴的心理，導(dǎo)致出現(xiàn)不良的風(fēng)氣，在進(jìn)入醫(yī)保改革時(shí)代之后，出現(xiàn)矛盾問(wèn)題，難以滿足其實(shí)際發(fā)展需求。

第二，缺乏先進(jìn)的衛(wèi)生配套方案。在我國(guó)對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生制度進(jìn)行改革的過(guò)程中，已經(jīng)出臺(tái)了相關(guān)配套文件，制定了完善的醫(yī)保方案，但是，在醫(yī)療費(fèi)用調(diào)整的情況下，還沒(méi)有制定完善的配套改革方案，難以滿足其實(shí)際發(fā)展需求。在國(guó)家財(cái)政支出難以滿足要求的情況下，醫(yī)院就會(huì)過(guò)于重視收費(fèi)，在大處方與亂檢查的過(guò)程中，降低了醫(yī)院的服務(wù)水平，導(dǎo)致其工作成效降低，甚至?xí)獒t(yī)院帶來(lái)較大程度的影響[1]。

第三，超定額問(wèn)題。在醫(yī)院進(jìn)行醫(yī)保工作之后，參加醫(yī)保的人數(shù)逐漸增加，通常情況下，人們?cè)诟忻暗燃膊≈胁粫?huì)輕易到醫(yī)院就診。而是在疑難雜癥等方面到三甲醫(yī)院就診，在檢查項(xiàng)目增多的過(guò)程中，出現(xiàn)一些難以解決的問(wèn)題，例如：在醫(yī)院呼吸內(nèi)科中，較多患者會(huì)進(jìn)行多個(gè)項(xiàng)目的檢查，這就導(dǎo)致醫(yī)療費(fèi)用超定額的情況逐漸嚴(yán)重，例如：在2016年期間，醫(yī)院超定額的資金在200萬(wàn)元左右，嚴(yán)重抑制基層醫(yī)院的發(fā)展，甚至?xí)档歪t(yī)療工作人員的工作積極性[2]。

第四，患者自費(fèi)率較高。在我國(guó)醫(yī)保改革的過(guò)程中，患者自費(fèi)率高出38%左右，主要因?yàn)樵卺t(yī)保中心中，會(huì)將矛盾轉(zhuǎn)嫁到醫(yī)院財(cái)務(wù)部門(mén)，而醫(yī)院在實(shí)際工作中，為了自身的經(jīng)濟(jì)效益，職能采取患者自費(fèi)的方式解決問(wèn)題。例如：同時(shí)，在疑難雜癥診治的過(guò)程中，一些醫(yī)療設(shè)施的使用費(fèi)用在醫(yī)保的范圍之外，在手術(shù)治療的過(guò)程中，會(huì)涉及較多醫(yī)保范圍之外的費(fèi)用，導(dǎo)致患者的資費(fèi)率逐漸提高[3]。

第五，醫(yī)療糾紛逐漸增多。在我國(guó)醫(yī)保改革期間，各類(lèi)醫(yī)院醫(yī)療費(fèi)用難以控制，在醫(yī)保籌資的過(guò)程中，醫(yī)院會(huì)嚴(yán)格控制相關(guān)費(fèi)用，保險(xiǎn)方面投資費(fèi)用逐漸增多，在費(fèi)用投入的情況下，對(duì)于醫(yī)院的醫(yī)療服務(wù)要求也會(huì)逐漸提高，這就導(dǎo)致醫(yī)療技術(shù)與醫(yī)院等發(fā)展出現(xiàn)矛盾，難以提高其工作質(zhì)量，在技術(shù)與費(fèi)用受到限制的情況下，經(jīng)常會(huì)發(fā)生醫(yī)療糾紛與事故，導(dǎo)致其工作成效逐漸降低[4]。

二、醫(yī)保改革的對(duì)策與建議

在醫(yī)保改革的過(guò)程中，需要制定完善的管理方案，樹(shù)立正確的觀念，打造專門(mén)的品牌，提高醫(yī)療服務(wù)水平，達(dá)到預(yù)期的改革目的。

（一）樹(shù)立正確的工作觀念

在醫(yī)保改革期間，需要樹(shù)立正確觀念，增強(qiáng)自身服務(wù)意識(shí)，逐漸提高其工作水平。在醫(yī)保協(xié)調(diào)的情況下，需要建設(shè)專門(mén)的協(xié)調(diào)機(jī)構(gòu)，由副院長(zhǎng)等專職人員負(fù)責(zé)協(xié)調(diào)工作。醫(yī)院可以安排幾名工作人員，參與到醫(yī)保協(xié)調(diào)與審核工作中，對(duì)于每一項(xiàng)檢查與處方而言，都需要認(rèn)真核對(duì)。各個(gè)機(jī)構(gòu)管理人員需要相互溝通與配合，在全面交流的情況下，明確每個(gè)機(jī)構(gòu)的工作職責(zé)，在系統(tǒng)化管理的情況下，逐漸提升其工作質(zhì)量。醫(yī)院需要全面協(xié)調(diào)參加醫(yī)保患者與醫(yī)院之間的關(guān)系，滿足患者的實(shí)際需求，在達(dá)成意見(jiàn)的情況下，提升醫(yī)保改革工作可靠性。在實(shí)際工作中，需要及時(shí)發(fā)現(xiàn)醫(yī)保中的問(wèn)題與矛盾現(xiàn)象，將其向醫(yī)保中心反饋，極大宣傳工作力度，全面了解患者的實(shí)際需求與情況，建立完善的改革制度，提高其工作水平[5]。

（二）打造專門(mén)的品牌

醫(yī)院需要打造專門(mén)的品牌，逐漸提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量與水平，以此增強(qiáng)其工作成效。例如：在醫(yī)院臨床科室發(fā)展中，需要將市場(chǎng)需求作為導(dǎo)向，設(shè)置ICU機(jī)構(gòu)、腫瘤科室、產(chǎn)科科室等，根據(jù)時(shí)代的發(fā)展特點(diǎn)，分析各方面的特點(diǎn)與需求，對(duì)其進(jìn)行全面的整改，滿足患者的醫(yī)療需求，提高醫(yī)療水平。同時(shí)，醫(yī)院需要建設(shè)高素質(zhì)人才隊(duì)伍，培養(yǎng)高質(zhì)量人才，可以建設(shè)獨(dú)立的醫(yī)學(xué)教育基地，在培訓(xùn)的過(guò)程中，需要對(duì)參加培訓(xùn)的工作人員進(jìn)行專業(yè)知識(shí)與醫(yī)療服務(wù)技能的培訓(xùn)，使其可以在實(shí)際工作中，提高自身工作質(zhì)量。醫(yī)院需要為工作人員樹(shù)立正確觀念，培養(yǎng)其責(zé)任感，利用思想政治教育方式，提高工作人員的職業(yè)道德素養(yǎng)，提升其綜合素質(zhì)，積極引進(jìn)國(guó)內(nèi)外先進(jìn)的機(jī)械設(shè)施與醫(yī)療儀器，學(xué)習(xí)新技術(shù)，創(chuàng)新臨床醫(yī)療方式，減少中間環(huán)節(jié)，以此降低患者的就醫(yī)費(fèi)用[6]。

（三）營(yíng)造良好的醫(yī)療環(huán)境

醫(yī)院在醫(yī)保改革期間，需要建設(shè)良好的醫(yī)療環(huán)境，根據(jù)患者的實(shí)際需求與經(jīng)濟(jì)水平，為其設(shè)置良好的就診與治療環(huán)境，例如：在醫(yī)院患者房?jī)?nèi)設(shè)置衛(wèi)生間、淋浴器等。同時(shí)，還要制定完善的激勵(lì)制度，利用激勵(lì)方式對(duì)各個(gè)科室進(jìn)行管理，將各個(gè)科室分為幾個(gè)責(zé)任區(qū)域，要求工作人員對(duì)其進(jìn)行建設(shè)，在某個(gè)科室環(huán)境建設(shè)治療較高的情況下，可以對(duì)其負(fù)責(zé)人進(jìn)行物質(zhì)獎(jiǎng)勵(lì)，以此提高工作人員工作積極性。另外，在醫(yī)院醫(yī)改環(huán)境改革期間，需要樹(shù)立人性化的管控觀念，根據(jù)患者的醫(yī)療特點(diǎn)與需求等，為其設(shè)計(jì)多元化的環(huán)境選擇模式，使其在選擇就診環(huán)境的情況下，滿足對(duì)于醫(yī)療環(huán)境的需求。

（四）規(guī)范醫(yī)療行為

在我國(guó)醫(yī)保改革的過(guò)程中，相關(guān)機(jī)構(gòu)需要對(duì)醫(yī)療行為進(jìn)行規(guī)范化處理，打破傳統(tǒng)的治療服務(wù)局限性，將生活健康指導(dǎo)、健康教育等設(shè)置為服務(wù)項(xiàng)目，為患者提供透明費(fèi)用管理的服務(wù)，在一定程度上，可以提升其工作質(zhì)量。同時(shí)，醫(yī)院需要促進(jìn)職工與患者之間的交流與溝通，營(yíng)造和諧的醫(yī)患關(guān)系，提高患者對(duì)于醫(yī)院的信任度，使其可以了解每一項(xiàng)消費(fèi)的實(shí)際情況，以此提高醫(yī)療服務(wù)水平，達(dá)到預(yù)期的管理目的。

（五）醫(yī)保改革工作建議

在未來(lái)發(fā)展中，醫(yī)院需要針對(duì)醫(yī)保改革工作要求與特點(diǎn)，創(chuàng)建完善的管控方案，明確各個(gè)機(jī)構(gòu)的工作職責(zé)，逐漸提升其工作質(zhì)量，減少其中存在的問(wèn)題，達(dá)到預(yù)期的醫(yī)保改革工作目的。

第一，醫(yī)院在醫(yī)保改革期間，需要將自身作為政策的執(zhí)行者，做好相關(guān)工作，在相互協(xié)調(diào)與溝通的情況下，促進(jìn)政策命令的執(zhí)行，解決其中存在的問(wèn)題。

第二，需要加大醫(yī)療中心工作人員培訓(xùn)工作力度，提高工作人員專業(yè)素質(zhì)與思想素養(yǎng)，在建設(shè)高素質(zhì)人才隊(duì)伍的情況下，逐漸增強(qiáng)其工作成效。

第三，建議政府機(jī)構(gòu)可以成立關(guān)于醫(yī)保改革工作的委員會(huì)，對(duì)各方面的工作進(jìn)行協(xié)調(diào)，在出現(xiàn)分歧的時(shí)候，需要利用先進(jìn)的處理方式開(kāi)展相關(guān)工作，優(yōu)化其工作體系。

第四，在實(shí)際工作中，建議醫(yī)院在醫(yī)保改革的過(guò)程中，可以制定完善的核算方案，例如：在總額預(yù)算與彈性結(jié)算的過(guò)程中，需要將各類(lèi)工作融合在一起，逐漸優(yōu)化其工作體系，提高醫(yī)保工作成效，滿足其發(fā)展需求。

三、結(jié)語(yǔ)

在醫(yī)保改革的過(guò)程中，醫(yī)院需要制定完善的管理方案，政府也需要予以一定的支持，在全面監(jiān)控的情況下，約束各個(gè)機(jī)構(gòu)的工作行為，滿足患者的實(shí)際需求，為人們創(chuàng)造良好的醫(yī)療環(huán)境。

參考文獻(xiàn)：

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第9篇：醫(yī)保風(fēng)險(xiǎn)論文范文

分級(jí)診療制度被認(rèn)為是破解我國(guó)“看病難、看病貴”問(wèn)題的治本之策，是全面深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的關(guān)鍵舉措[1]。伴隨著我國(guó)城市公立醫(yī)院改革的深人推進(jìn)，城鎮(zhèn)化進(jìn)程的加快，城市流動(dòng)人口的增加以及社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（以下簡(jiǎn)稱“社區(qū)”）首診、雙向轉(zhuǎn)診等分級(jí)診療措施的推開(kāi)，社區(qū)已經(jīng)成為我國(guó)分級(jí)診療制度的重要陣地。同時(shí)，社區(qū)具有靠近城市優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源的距離優(yōu)勢(shì)和外部環(huán)境優(yōu)勢(shì)，首先在城市醫(yī)院和社區(qū)實(shí)行分級(jí)診療制度更具有可行性。因此，探討分級(jí)診療制度下社區(qū)環(huán)節(jié)的困境和對(duì)策，對(duì)我國(guó)實(shí)行分級(jí)診療制度具有重要的現(xiàn)實(shí)意義。

1.社區(qū)環(huán)節(jié)的困境

l.1供方困境

1.1.1社區(qū)硬件條件資料顯示:我國(guó)2014年末社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）數(shù)量達(dá)到34238個(gè)，相比2013年只增加了273個(gè)，年增長(zhǎng)率(0.8%)遠(yuǎn)小于三級(jí)醫(yī)院(9.3%);全國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)床位數(shù)660.1萬(wàn)張，醫(yī)院496.1萬(wàn)張（75.2%),社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）19.6萬(wàn)張（3.0%)。設(shè)備設(shè)施的配備方面，2013年我國(guó)醫(yī)療機(jī)構(gòu)萬(wàn)元以上設(shè)備數(shù)為4172173臺(tái)，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）為144236臺(tái)(3.5%)。

1.1.2診療負(fù)荷2014年社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心醫(yī)師日均擔(dān)負(fù)診療人次為16.1人次，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站為14.4人次，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院為9.5人次，而醫(yī)院的醫(yī)師日均擔(dān)負(fù)診療人次為7.5人次⑴，社區(qū)醫(yī)師診療負(fù)荷是醫(yī)院醫(yī)師診療負(fù)荷的2倍左右。而我國(guó)分級(jí)診療體系形成的初期，變化最明顯的將是基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)門(mén)診量的顯著提高，因此社區(qū)醫(yī)師門(mén)診工作負(fù)荷將會(huì)繼續(xù)加劇。

1.1.3社區(qū)衛(wèi)生人員我國(guó)城鄉(xiāng)每萬(wàn)名居民需要配備2~3名全科醫(yī)師，因此我國(guó)13億多人口則至少需要26萬(wàn)名全科醫(yī)師數(shù)據(jù)顯示2013年我國(guó)全科醫(yī)師總數(shù)為145511人，我國(guó)每萬(wàn)人全科醫(yī)師數(shù)僅為1.07人，缺口數(shù)量很大。在我國(guó)培養(yǎng)一名合格的全科醫(yī)師至少需要8年時(shí)間，意味著全科醫(yī)師短缺的現(xiàn)象在短時(shí)間內(nèi)無(wú)法得到改善[5]。就人員質(zhì)量而言，社區(qū)醫(yī)師的學(xué)歷和職稱都偏低。2013年我國(guó)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心衛(wèi)生技術(shù)人員學(xué)歷構(gòu)成以大學(xué)本科以下為主(76.7%),其中大專占41.6%，中專占31.1%;2010年中級(jí)及以上職稱的比例為29.4%,2013年中級(jí)及以上職稱的比例為27.5%。人員質(zhì)量呈下降趨勢(shì)，可能存在人才流失或人才引進(jìn)困難等問(wèn)題。

1.1.4社區(qū)床位利用2014年，全國(guó)醫(yī)院病床使用率為88.0%,社區(qū)病床使用率僅55.6%(2013年為57.0%),相當(dāng)于社區(qū)每10張床位就有4.5張閑置。

1.2政策困境

1.2.1基本藥物制度基本藥物制度實(shí)施后，要求政府舉辦的基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)全部配備和使用基本藥物，并且實(shí)行零差率銷(xiāo)售，醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)比例增加，有利于吸引患者到社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診。但基本藥物種類(lèi)有限、不能滿足基層用藥需求，財(cái)政補(bǔ)償不到位等都影響了社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的功能發(fā)揮,不利于社區(qū)首診制度的實(shí)施。

1.2.2醫(yī)療保險(xiǎn)制度以醫(yī)療保險(xiǎn)制度和醫(yī)療服務(wù)定價(jià)拉大不同等級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的診療費(fèi)用、起付線及報(bào)銷(xiāo)比例的差距，發(fā)揮醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)濟(jì)杠桿作用是國(guó)際上流行的約束雙向轉(zhuǎn)診行為、促進(jìn)社區(qū)首診的方式。而我國(guó)在引導(dǎo)患者分流過(guò)程中沒(méi)有充分發(fā)揮醫(yī)療保險(xiǎn)的作用。醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)比例對(duì)患者選擇就醫(yī)機(jī)構(gòu)有較大影響，而現(xiàn)行的醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)比例在各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)間區(qū)別甚微，不足以改變患者的就醫(yī)行為。大醫(yī)院和社區(qū)的報(bào)銷(xiāo)比例差距過(guò)大又會(huì)有損醫(yī)療保險(xiǎn)制度的公平性。該如何確定不同等級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)診療費(fèi)用和報(bào)銷(xiāo)差距在我國(guó)仍存在爭(zhēng)議。

1.2.3全國(guó)性政策我國(guó)衛(wèi)生資源配置存在較大的城鄉(xiāng)、地區(qū)差距，尤其是缺乏高水平的基層全科醫(yī)師,很難像英國(guó)、德國(guó)那樣出臺(tái)全國(guó)性的政策去強(qiáng)制推行社區(qū)醫(yī)師或家庭醫(yī)師首診制正因?yàn)槿狈攲釉O(shè)計(jì)的指導(dǎo)框架，各地在試點(diǎn)分級(jí)診療的過(guò)程中思路不清晰，政策制度缺乏前瞻性、連續(xù)性以及系統(tǒng)性。

1.2.4人才政策社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)引進(jìn)人才和留住人才的政策支持力度不夠，包括人事制度、養(yǎng)老、醫(yī)療、績(jī)效、待遇以及職稱等一系列問(wèn)題的政策解決辦法依然在摸索中，導(dǎo)致了社區(qū)醫(yī)務(wù)人員的工作積極性不高、新的人才引人困難、現(xiàn)有人才部分流失等現(xiàn)象。

1.3聯(lián)動(dòng)困境

1.3.1轉(zhuǎn)診一是我國(guó)轉(zhuǎn)診標(biāo)準(zhǔn)模糊。科學(xué)統(tǒng)一的轉(zhuǎn)診標(biāo)準(zhǔn)是社區(qū)和醫(yī)院之間上下聯(lián)動(dòng)的關(guān)鍵，如英國(guó)明確制定了各類(lèi)疾病的轉(zhuǎn)診指南，為全科醫(yī)師轉(zhuǎn)診治療患者提供依據(jù)。當(dāng)前我國(guó)僅制定了高血壓、糖尿病等少數(shù)疾病的轉(zhuǎn)診標(biāo)準(zhǔn)，更全面的轉(zhuǎn)診標(biāo)準(zhǔn)仍在探索過(guò)程中。二是雙向轉(zhuǎn)診認(rèn)可度不高。除了患者持懷疑態(tài)度外，很多大型三級(jí)甲等醫(yī)院的醫(yī)務(wù)工作者并不認(rèn)可或知曉雙向轉(zhuǎn)診制度，上下級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)師也表現(xiàn)出互相不信任。同時(shí)，由于經(jīng)濟(jì)競(jìng)爭(zhēng)，存在大醫(yī)院不愿意放、社區(qū)醫(yī)院不輕易轉(zhuǎn)等現(xiàn)象。

1.3.2醫(yī)療聯(lián)合體醫(yī)療聯(lián)合體也稱“醫(yī)聯(lián)體”，目前國(guó)內(nèi)還沒(méi)有統(tǒng)一的醫(yī)聯(lián)體運(yùn)行模式，究竟采用何種運(yùn)行方式仍存在爭(zhēng)議。由于我國(guó)醫(yī)療機(jī)構(gòu)在管理上是條塊結(jié)合的，醫(yī)聯(lián)體運(yùn)行的外在阻力較大，優(yōu)化醫(yī)療資源配置的效果不明顯，同時(shí)還存在配套政策支撐不具協(xié)同性、群眾對(duì)于醫(yī)聯(lián)體缺乏理解和認(rèn)同、區(qū)域衛(wèi)生信息化不完善等問(wèn)題。其次，醫(yī)聯(lián)體的開(kāi)展會(huì)使部分社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)功能定位模糊，在實(shí)質(zhì)上成為了大醫(yī)院的門(mén)診部，沒(méi)有很好承擔(dān)公共衛(wèi)生服務(wù)職能。

1.3.3遠(yuǎn)程醫(yī)療當(dāng)前國(guó)內(nèi)開(kāi)展的遠(yuǎn)程會(huì)診主要以“一對(duì)多”的形式，表現(xiàn)為一家三級(jí)醫(yī)院接口多家社區(qū)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)。由于是一家三級(jí)醫(yī)院牽頭，社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和患者的可選擇性差。遠(yuǎn)程醫(yī)療對(duì)社區(qū)基層的硬件條件要求較高，部分社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)未能配備相應(yīng)設(shè)施，影響了遠(yuǎn)程醫(yī)療的普及和功效。同時(shí)，遠(yuǎn)程醫(yī)療開(kāi)展過(guò)程中的監(jiān)管機(jī)制有待加強(qiáng)和完善。

1.3.4醫(yī)療信息系統(tǒng)分級(jí)診療制度要求不同級(jí)別醫(yī)療機(jī)構(gòu)共同解決合理配置衛(wèi)生資源的問(wèn)題，信息流通順暢是基礎(chǔ)。而我國(guó)醫(yī)療機(jī)構(gòu)信息化建設(shè)中存在“建而不用”的問(wèn)題，各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)部基本上都實(shí)現(xiàn)信息化管理，但不同醫(yī)療機(jī)構(gòu)間的醫(yī)療服務(wù)信息無(wú)法共享，導(dǎo)致重復(fù)醫(yī)療，造成資源浪費(fèi)。

1.4需方困境

1.4.1社區(qū)首診意愿低戴金祥等才武漢市居民社區(qū)首診意愿調(diào)査顯示，“很愿意”和“比較愿意”在社區(qū)首診的占50.5%,“一般'“不大愿意”和“很不愿意”的占49.5%。相關(guān)研究顯示，在對(duì)重慶市部分社區(qū)居民的調(diào)査中發(fā)現(xiàn)71.43%的居民因?qū)ι鐓^(qū)認(rèn)同度低而未選擇社區(qū)首診,究其根本是對(duì)社區(qū)就醫(yī)環(huán)境及社區(qū)醫(yī)師診療能力的不信任。

1.4.2居民健康素養(yǎng)低中國(guó)居民健康素養(yǎng)監(jiān)測(cè)報(bào)告顯示，2013年我國(guó)居民總體健康素養(yǎng)水平為9.48%，其中城市居民為13.80%，比農(nóng)村居民略高，但仍處于低水平。由于健康素養(yǎng)較低，居民患病常無(wú)法自行判斷病情大小和輕重緩急，同時(shí)又擔(dān)心到社區(qū)治療會(huì)被誤診或延誤治療，轉(zhuǎn)而直接去大中型醫(yī)院就診。

1.4.3認(rèn)知不足群眾對(duì)于分級(jí)診療制度和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的功能認(rèn)識(shí)不夠，沒(méi)有確立“小病進(jìn)社區(qū)，大病進(jìn)醫(yī)院”的觀念與意識(shí)，社區(qū)居民往往不走“基層首診”和“雙向轉(zhuǎn)診”渠道。提示有關(guān)部門(mén)對(duì)分級(jí)診療政策的宣傳力度不夠。

1.5配套措施困境

1.5.1醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)我國(guó)2009年首次提出醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)，至今多點(diǎn)執(zhí)業(yè)仍處于觀望和試探狀態(tài)，未形成普遍的執(zhí)業(yè)形態(tài)，多點(diǎn)執(zhí)業(yè)的醫(yī)師面臨工作量大、精力不夠、醫(yī)療糾紛責(zé)任難以界定及績(jī)效分配方式不明等問(wèn)題，同時(shí)多點(diǎn)執(zhí)業(yè)可能導(dǎo)致醫(yī)療質(zhì)量下降，帶來(lái)公立醫(yī)院管理上的麻煩。開(kāi)展醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)是為了盤(pán)活大醫(yī)院優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源，是醫(yī)療資源迅速下沉到社區(qū)的重要措施。北京市試點(diǎn)醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)的結(jié)果顯示，辦理多點(diǎn)執(zhí)業(yè)的醫(yī)師中，注冊(cè)的第二執(zhí)業(yè)地點(diǎn)40%為民營(yíng)醫(yī)院，僅僅20%為基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)，表明現(xiàn)行的多點(diǎn)執(zhí)業(yè)政策引導(dǎo)優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源下沉動(dòng)力不足。

1.5.2醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)控制隨著分級(jí)診療制度的開(kāi)展，社區(qū)門(mén)診和住院病人數(shù)量將會(huì)增多，醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)也隨之增加。而醫(yī)聯(lián)體、遠(yuǎn)程醫(yī)療及醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)等新形式的出現(xiàn)，也會(huì)加大醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)的控制難度和復(fù)雜程度。因此，創(chuàng)新醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)控制體系顯得十分重要，尤其是要充分發(fā)揮醫(yī)療責(zé)任險(xiǎn)的作用。

1.5.3責(zé)任醫(yī)師簽約服務(wù)開(kāi)展責(zé)任醫(yī)師簽約服務(wù)是建立全科醫(yī)師制度的重要舉措，可以提高社區(qū)首診率，同時(shí)能更好發(fā)揮社區(qū)的公共衛(wèi)生服務(wù)功能。然而在實(shí)施過(guò)程中存在著居民對(duì)簽約服務(wù)認(rèn)同度不高，自由就醫(yī)習(xí)慣難以改變，以及與上級(jí)醫(yī)院預(yù)約診療、雙向轉(zhuǎn)診通道不夠暢通等問(wèn)題。

2.對(duì)策

2.1加強(qiáng)醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)和責(zé)任醫(yī)師簽約服務(wù)試點(diǎn)工作醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)、遠(yuǎn)程醫(yī)療和醫(yī)療責(zé)任險(xiǎn)是促進(jìn)優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源下沉的重要工具，將醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)、遠(yuǎn)程醫(yī)療與醫(yī)療責(zé)任險(xiǎn)相結(jié)合有序推進(jìn)，可有效降低醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)，為優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源下沉創(chuàng)造保障，可緩解社區(qū)全科醫(yī)師不能快速配備的困境；責(zé)任醫(yī)師與居民簽約可建立醫(yī)患之間的信任，把更多患者留在社區(qū)，是建立社區(qū)首診制度的有效途徑；醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)和責(zé)任醫(yī)師簽約服務(wù)試點(diǎn)工作必須配備相應(yīng)的人事和薪酬激勵(lì)機(jī)制，鼓勵(lì)大醫(yī)院退休、有高級(jí)職稱的醫(yī)師到社區(qū)執(zhí)業(yè)，達(dá)到優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源下沉的效果。

2.2放大遠(yuǎn)程醫(yī)療的功效

將遠(yuǎn)程醫(yī)療與醫(yī)療信息化平臺(tái)整合，建立跨區(qū)域的醫(yī)療信息共享機(jī)制，助力分級(jí)診療。同時(shí)擴(kuò)大遠(yuǎn)程醫(yī)療兩端醫(yī)療機(jī)構(gòu)的數(shù)量，引人跨區(qū)域或者跨省的競(jìng)爭(zhēng)機(jī)制，使社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)有更多的優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源選擇。另外，遠(yuǎn)程醫(yī)療的行醫(yī)過(guò)程可認(rèn)為是醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)的另一種形式，應(yīng)納人醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)管理約束機(jī)制的范疇，進(jìn)行有效監(jiān)管。

2.3創(chuàng)新社區(qū)用藥新機(jī)制

在適當(dāng)增加社區(qū)藥品目錄的同時(shí)，將藥品種類(lèi)與醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)機(jī)制以及遠(yuǎn)程醫(yī)療相結(jié)合，允許多點(diǎn)執(zhí)業(yè)的醫(yī)師使用其原注冊(cè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的藥品目錄，允許社區(qū)患者經(jīng)遠(yuǎn)程醫(yī)療系統(tǒng)診斷后使用診斷機(jī)構(gòu)藥品目錄中的藥品，這樣可增加社區(qū)藥品使用的種類(lèi)，提高患者的用藥滿意度。