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【關鍵詞】急診室；護患糾紛；原因；風險管理
【中圖分類號】R-1 【文獻標識碼】B 【文章編號】1671-8801（2014）04-0323-02
急診科，主要負責危、急、重癥患者搶救工作，由于這類病人通常具有死亡率高、病情緊急、病癥復雜等特點，因此出現意外的風險幾率較高，常常引發護患糾紛，對患者及醫護人員的切身利益以及醫院的聲譽都造成不同程度的影響。下面，本文就急診室護患糾紛的產生原因進行簡單的分析，并提出加強急診室風險管理的措施。
1急診室護患糾紛的原因
1.1 護士方面
目前，有些醫院的急診護士在工作中缺乏責任心，對護理工作不認真、不規范，導致打錯針、發錯藥、錯過巡查時間等行為頻發，引起了患者及家屬的強烈不滿[1]。同時，對急診護理工作缺乏主動性，服務理念滯后，沒有將病人作為護理工作的核心重點，從而導致護患糾紛的發生。此外，護理人員的專業技術不熟練、不規范，對相關護理制度規章落實不到位，缺乏護理經驗，預見性差、法律意識差、自我防護意識低、護理態度差等原因都容易導致護患糾紛的發生。
1.2 患者及其家屬方面
隨著社會的不斷進步和公眾文化水平的提高，人們的維權意識和自我保健意識也得到了極大的提升，這就使得其在就醫過程中對醫療服務質量水平提出更高的要求，不再一味的“忍讓”、“受氣”，對護理中的不合理、不順心的行為、現象敢于發問、質疑，當護患溝通不良時，就會造成糾紛的發生。同時，由于不同患者及家屬的素質水平不同，導致其在對待突發事件時不一定能夠理性、客觀的處理，容易對護理人員進行遷怒、抱怨等，甚至出現辱罵、毆打護理人員等過激行為[2]，從而引起護患糾紛。
1.3 醫院管理方面
有些醫院在急診流程管理上不到位，各科室的配合不通暢、不及時，影響到患者搶救的效果；急診室的護理人員配置不合理，無法滿足護理需求；收費制度不明確、不具體，導致代交費、多收費等不合理現象的發生[3]；醫院格局不合理，急診室、檢查、藥房、收費等部門過于分散，影響到患者的搶救時間和效果等，這就都是導致護患糾紛的重要原因。
2 加強急診室風險管理的措施
2.1 創新醫療服務理念
急診室護士要確立“以人為本”的醫療服務理念，真正將患者作為護理工作的中心，通過科學、規范、正確的護理干預，確保患者的生命安全。同時，還要積極做好同患者及其家屬的溝通交流工作，將相關事宜詳細、全面的告知患者及家屬，從而取得他們的理解、信任和配合。要認真、耐心的聽取患者及家屬的相關需求，對遷怒、抱怨等行為要理解、寬容和忍讓，真正以細心、耐心、誠心和愛心的態度投入到急診護理工作中。
2.2 制定規范、明確的收費、服務制度和流程
急診室要根據本科室的實際情況，針對特殊急診患者、危重患者以及普通急診患者分別編制相應的接診流程，并對其醫療服務步驟和環節進行全面、規范、詳細的明確。同時，還要建立清晰、明確、嚴格的急診收費制度，加強對制度落實的監督管理，并在院內的醒目位置（掛號窗口、急診室門口等）對相關項目和價格進行詳細的公布[4]，從而使患者及其家屬對醫院各項目價格有一個充分、清晰的了解，從而提高對醫院的信任。
2.3 加強醫護人員的法律意識
醫院急診室要積極組織科內醫護人員加強對相關法律法規（如《護士管理辦法》、《醫療事故處理條例》、《藥品管理辦法》等）的了解和學習，加強他們的法律意識和自我保護能力。同時，通過相關醫療法律的學習，使醫護人員在急診護理工作中更好的運用相應法律手段來維護自身和患者的合法權利和利益，切實做到知法、懂法、用法，從而取得融洽的護患關系。
2.4 加強護理人員的合理配置
一般情況下，節假日、夜間以及疾病高發期是護患糾紛的多發時間，因此，急診室在進行護理人員的排班時，要做到科學合理、統籌兼顧。例如，在班組人員搭配上要保證新老護士比例上的合理；在進行雙班制（中班、夜班）排班時，要考慮到護士的切實情況（年齡、家庭、技術能力、身體素質等）；在節假日時，護士長要進行帶頭值班；在疾病高發期時，要合理加派二線、三線班[5]，從而確保急診護理工作的需要。
2.5 提高急診護士的職業素質，加強護理水平
急診室要定期對科內護士進行急診業務技術的集中教育培訓，并請專家進行急診專題講座。鼓勵護理人員通過自學、網絡教育等方式不斷提高自身的業務水平和能力素質，并通過護理查房、晨會提問等途徑督促護士不斷加強和扎實自身的急診護理知識、技術水平和業務能力。此外，還要不斷加強護士的職業道德教育，積極提高她們在急診護理工作中的責任心，提高她們的道德素質水平，從而使其在工作中更好進行護患溝通，融洽護患關系，消除工作過程中的誤解和矛盾，進而更好的降低護患糾紛的發生。
3 小結
目前，隨著人們文化知識水平的不斷提高，其維權意識也越來越強，因此，醫院急診科必須要加強自身的管理監督工作，針對引起護患糾紛的原因采用科學、合理、有效的解決和預防措施，進一步加強風險管理工作，努力提高護士專業水平和職業道德素質，提高醫療服務質量，切實的從根本上消除和降低護患糾紛的發生，進而確保患者和醫護人員的合法權益，維護醫院聲譽，提高其社會效益。
參考文獻：
[1]葉東紅，陳艾華.急診科護患糾紛的原因及防范對策[J].當代護士（下旬刊），2012，34（10）：4-6.
[2]鄧紅梅，徐慧華，周新潮，楊麗貞.急診常見護患糾紛原因分析及安全管理對策[J].吉林醫學，2013，20（18）：3706-3707.
[3]成花玲.急診科低年資護士護患糾紛的原因分析和應對措施[J].當代護士（下旬刊），2013，14（01）：178-180.
護士長是最基層的護理管理者，她不僅是護理工作的直接組織者、指導者和參與者，而且還是醫患關系、護患關系、醫護關系的協調者。通過這些工作，護士長能發現護理工作中存在的問題，分析產生原因，洞察差錯事故的隱患，及時采取措施，杜絕差錯事故的發生致關重要。
1 常見原因
1.1 法律意識淡薄：在醫患矛盾的不和諧，新聞媒體的導向作用，使病人及家屬的維權意識不斷增強，而我們護理人員的法律意識淡薄，法律知識的缺乏，造成該寫好的未寫好，不該說的話到病人處說了，造成醫療糾紛。
1.2 三查七對不嚴密：三查七對制度是護士工作中極其重要的一個原則，然而在實際工作中由于三查七對執行不嚴密而出現的差錯仍占較高比例。在用藥查對中，只喊床號，不喊姓名，致使輸錯液體或發錯口服藥;護士更換床旁已備好的輸液瓶時，往往不再查對輸液瓶上的姓名;在治療過程中，護士按常規查對床號及名字，由于病人注意力不集中而答應護士，造成誤治；在醫囑查對中，3人/2人查對時，由于環境嘈雜、注意力不集中等因素，致使該執行的醫囑未執行，該停的醫囑未停; 晚夜班1人查對時，更由于精神狀態、體力、依賴心理等影響，而出現不查對的現象，以及用習慣性思維去處理醫囑也不容忽視。
1.3 觀察病情不仔細，缺乏責任心：主要表現為不按規定巡視病房，病人病情變化未及時發現;交接班流于形式，未仔細觀察病人神志、皮膚等;低估病情，對病人的主訴不重視，而延誤了搶救時間；工作缺乏責任心，抱著見多了、無所謂的心態，病情變化時不及時通知醫生;有時急著下班，該交代的問題既沒有給病人交代也未給接班的護士交代。這類差錯極易引起醫療糾紛，從而嚴重影響了護理質量，應加強管理。
1.4 專業知識欠缺，技術水平差：這在年輕護士中是較多見的。由于工作時間短，基礎理論及專業理論都相對缺乏，技術水平不過硬，工作經驗少，對臨床中一些問題不能正確判斷、處理或采取預見性治療護理。
1.5 工作壓力的負面影響：不良的工作環境，緊張的工作性質，頻繁的倒班，復雜的人際關系，工作的高風險性等是導致護士產生工作壓力的主要方面。高強度的工作壓力使得護士產生工作疲憊感[1]，表現為情緒不穩定，易激怒，對服務對象不關心，無個人成就感，致使工作不專注，易擾，執行醫囑和配藥時極易發生差錯，而且對病人的詢問不耐煩，缺乏同情心，無責任感，該做的不做，該解釋的不解釋，導致病人不滿意。
2 方法與技巧
2.1 增強法律意識：護士長不斷強化護士的法律意識，不僅要學法、知法、懂法，而且還要學會用法律的武器來保護自己。護士長組織護士學習國家頒布的法律規范 如“醫療事故處理條例”、“品管理辦法”、“藥品管理法”、“護士管理辦法”等。使護士在執行醫療護理過程中，自覺依法執業，照章辦事，在維護病人的合法權益的同時，提高自我保護意識。 經常組織護士學習各項規章制度及各項護理技術操作規程 如“查對制度”、“交接班制度”、“消毒隔離制度”“護理技術操作規程”、“危重病人的搶救程序”等。在學習的過程中，注意結合實際，針對易發生差錯事故的薄弱環節，對照學習，并進行檢查督促，使護理人員自覺用規章制度約束自己，保證醫療護理安全。
2.2 加強查對意識，實施“獎懲”并行措施：三查七對是杜絕護理發生差錯的一個重要環節，它貫穿于護理工作的全過程。護士長建立差錯事故登記報告制度，定期或隨機組織檢查，及時反饋，并根據有關制度，獎懲分明。 護士應牢記三查七對，并嚴格執行，不要粗心大意，不要報著“已有人查對過了”或者“反正還有他人查對”的思想。查對時，可采用“病人說名字”查對;既杜絕了外界環境的干擾，也使病人在整體護理中由被動變為主動，積極參與到護理工作中，增加了護護之間、護患之間的合作與信任，從而提高了查對的有效性。
2.3 加強管理，增加責任心：護士的工作性質決定了護士必須具有高度的責任心，對病人負責，也是對自己負責。由于護理工作繁瑣勞累、社會地位低，使少數護士產生厭煩情緒，工作敷衍了事，極易出現差錯事故，因此加強思想教育及職業道德修養，培養護士高度的責任心、同情心及敬業精神至關重要。實踐證明，有相當數量的護理差錯事故是由于責任心不強造成。護士長應不斷地提高自身素質，以身作責，以榜樣的力量影響周圍的護士，樹立全心全意為病人服務的思想，培養一絲不茍的工作作風。另一方面，護士長應注意了解護理人員的思想狀況，有的放矢地進行幫助和教育，把預防差錯事故的思想工作落到實處。 從思想上加強護士責任心的教育，用案例進行風險意識防范的教育。對自己班次的病人要全面掌握（包括新入病人、病危、病重、特殊病人、特殊治療等），做到按要求巡視病房，針對重點，重點觀察，做到有的放矢，忙而不亂。仔細觀察，認真查體，細致耐心地向病人解釋，從而減少責任差錯。
2.4 加強業務知識培訓：科室定期組織學習專業知識，特別是專科護理常規，制定臨床搶救預案;定期“三基考核”，加強基本技能的訓練;積極學習新理論、新技術，不斷提高自身的業務技術水平。
2.5 積極有效應對壓力：首先，護士自身應保持良好的職業心理，積極參加繼續教育培訓，提高專業知識、技能水平，取得病人信任，增加職業成就感，自身體會到護理職業的崇高。在工作中以最佳心態去對待每1例病人，以減少護理差錯。另外，護士應積極鍛煉身體，并學會自我調節，從而緩解精神與體力上的壓力。護士長組織護士學習有關壓力理論，緩解壓力的方法。護士長應將所在科的護理群體視為一個整體系統，關心和愛護每一位護士，作風正派，辦事公正，注意創造一個互相幫助、團結協作的工作氛圍，避免因個別護士有抵觸情緒而造成逆反心理，工作疏忽大意而造成差錯事故，或因團結協作不好而出現漏洞和事故隱患。
2.6 護士長應善于總結經驗：摸清規律、抓環節管理，預防為主，抓好易發生護理差錯事故的薄弱點,爭取工作主動，防患于未然。（1）人員方面：對于工作環境不熟悉的新護士，應注意帶教及崗前培訓，注意考察新護士的業務能力及技術水平，確保新護士能獨立勝任工作時才放手安排工作。對于平時工作馬虎或有麻痹思想的人員，護士長注意多提醒，并采取措施，防微杜漸。護士長還要認真抓好專業訓練，定期考核，防止因護士業務生疏，技術不過關而發生差錯事故。對于實習的護生，要指派專人負責帶教，要求學生做任何操作都必須有老師親臨指導，切忌放任學生單獨操作。（2）時間方面：危重病人多，搶救工作緊張時，護士長應做好組織協調工作。護士長不在崗時，應指定技術過硬、責任心強的護理骨干把關。節假日、病人多、任務重時，注意合理安排人力，確保醫療安全。
參考文獻：
【中圖分類號】R471
【文獻標識碼】A
【文章編號】1814-8824(2009)-09-0078-02
醫療護理風險既可以對病人造成傷害,也可以使醫院為之付出賠償的代價,甚至可使醫院丟失市場。因此,可以把醫療護理風險理解為存在于整個診療護理過程中的可能會導致損失和傷殘事件的不確定性或可能發生的一切不安全事件。加強護理風險管理能有效減少護理事故及護患糾紛,緩解護患矛盾,有利于提高服務質量。新的《醫療事故處理條例》有關內容明確規定了醫療護理糾紛的法律依據。所以,我們必須加強護理風險管理,制定防范措施,提高應對能力,減少護理風險。
1 護理風險的潛在表現及因素
1.1 護士法制觀念淡漠,自我保護意識差 具體表現在護士不能識別護理風險,不能預測其后果及危害性,一旦發生護理糾紛,不能沉著冷靜,更不知怎樣取證,不懂得怎樣保護自己及醫院利益。
1.2 工作責任心不強,執行制度不認真 有的護士自認為對患者很熟悉,未按要求執行查對制度,導致治療、給藥發生差錯。有的護士自我保護意識差,在非搶救時間執行口頭醫囑。有的護士巡視病房不及時,未按護理常規嚴格執行,觀察病情不仔細,患者病情變化未能及時發現,尤其是對老年、危重癥及有引流管、輸液的患者,匯報處置不及時,交接班不認真,粗心大意,對患者病情變化心中無數,延誤病人的病情及搶救治療,導致護理糾紛發生。
1.3 護理文書書寫不規范,不嚴謹 具體表現在護士為了應付檢查,重新抄寫或更改護理文書較多,造成同一人的筆跡記錄不同班次的護理文書。由于忙于日常繁雜的護理工作以及護士相對較低的理論素質和較倉促的記錄時間,涂改、記錄不及時、不準確、缺乏連續性和完整性的時常發生,使一些護理文書不能準確及時反映患者的病情變化及處理過程。另外還有醫護記錄不一致的現象,容易引發糾紛。
1.4 護患溝通不及時,未履行告知義務 在進行各項治療及護理技術操作前,護士未能告知患者或家屬其目的及注意事項。如在靜脈輸液前未向病人說明藥物名稱及交代注意事項;使用藥物前未說明藥物的副作用而出現藥物不良反應;侵入性操作未說明可引起并發癥,如為昏迷患者吸痰,插胃管時可引起心跳、呼吸驟停,因此,一旦出現上述情況,而事先未履行告知義務,則會引發護理糾紛。
1.5 服務意識差,護理缺乏人文關懷 個別護士在工作中說大話,使用服務忌語,不注意說話的方式和語氣,對患者或家屬的提問回答態度生、冷、硬,不能主動與病人進行溝通,患者及家屬對醫療護理行為不了解,如若病情惡化,即引起糾紛。
1.6 專科理論知識薄弱,技術操作不熟練 在臨床護理工作中,有的護士對患者的既往史不熟悉,對可能出現的病癥不了解,一旦發生病情變化,處置搶救不及時,影響搶救質量;另外,護士對各種搶救儀器操作不熟悉,不能迅速配合醫生完成搶救工作,延誤搶救時機,導致糾紛的發生。
1.7 管理因素 護理管理者往往注重護理技術、護理教育等管理工作,忽略了對護士進行有效的職業道德和法律法規教育,管理制度不完善或已有的制度沒有落到實處,監控機制不嚴格,措施不力,把關不嚴。
2 管理對策
2.1 加強法律知識學習,提高自我保護意識 護士及實習護士應學習有關法律法規知識,特別是對《醫療事故處理條例》、《護士管理辦法》等與護理人員關系較密切的法律知識要了解,使自己成為一個學法、懂法、守法、用法的合格醫務人員。
2.2 增強責任心,嚴格執行規章制度和操作規范 各項護理規章制度和操作規程,都是以為病人服務為中心,以醫德為基礎,以對病人高度負責為最高道德準則而制定的,護理人員必須遵守,在值班時要集中精力,做到人少事多不忙亂,業務不熟不蠻干,單獨值班不松懈,搶救患者不渙散。認真執行醫囑,非搶救時間不執行口頭醫囑,嚴格三查八對等規章制度。認真交接班,嚴格做好四看五查一巡視。只有將各項規章制度切實落到實處,才能提高工作效率和質量。
2.3 強化護士證據意識,準確書寫護理文書 護理文書應客觀真實,準確及時,連續完整,正確使用醫學術語,正確修改書寫錯誤,不得刮、涂、貼,若需要重抄時,不能按自己的需要更改記錄內容,以導致原始資料失真。應要求按照不同班次,不同人的筆跡重抄內容,從而最大限度地降低護患糾紛。
2.4 加強護患溝通,提高服務質量 護理人員要經常巡視病房,要帶著高度責任心細心查看每一位病人。改善服務態度,有針對性地對病人進行健康教育,和病人多說幾句話就能發現他的心身需求,病人想到的,我們能做到,病人沒有想到的,我們也能做到。在進行各項操作前,對患者及家屬認真履行告知義務,交待清楚操作的目的及注意事項以及可能的潛在風險等。熱情對待每一位患者,建立良好的護患關系,爭取護理一位病人交到一位朋友。
2.5 加強業務技術學習,提高整體素質 護士長要多觀察,護士平時的工作態度和技術水平,要有針對性地開展業務理論及技能培訓,對技術應精益求精,只有努力提高護理人員的自身素質,掌握全面的理論知識和技能,用廣搏扎實的專業知識指導護理實踐,用嫻熟規范的護理操作能力準確服務于每一位患者,才能保障患者的生命健康權益,從而維護自身權益。
1．1護理人員因素
1.1.1風險意識缺乏，自我保護意識差
護士對風險因素認識不夠，對具有法律效應的護理記錄重視不夠，陳述不準確，不客觀，記錄患者病情變化不及時，與醫生的記錄不一致，或有涂改，一旦發生糾紛，無法說明護理行為是否存在過失。任何護理操作前未能詳盡告知注意事項及做好有效溝通，例如，輸注硫酸鎂前未做到詳細告知義務，使不知情的患者隨意調節滴速，造成硫酸鎂中毒，引起護理糾紛。
1.1.2服務態度因素
由于婦產科病人周轉快，護理工作比較繁瑣，護士在繁忙工作的重壓下，加上年輕護士年輕氣盛，回答問題生硬簡單，對產婦的痛苦及家屬的反復詢問表現得不耐心，造成護患沖突，引起糾紛。
1.1.3護理業務知識及技術水平因素
由于我國護士學歷水平、素質參差不齊，加上現在多是90后護士，學習能力、自覺能力較差，使醫院醫院低年資護士較多，造成護理人員隊伍素質差異較大，使潛在的護理風險隱患較多。年輕護士專業知識不全面，應變能力差，對新生兒觀察不到位，對產程觀察缺乏預見性，技術水平差造成反復穿刺引起患者不滿，這些都是護理風險隱患。
1．2護理管理者因素，護理管理者自身風險意識、法律意識缺乏，平時不重視組織科室學習。
工作安排與工作程序設置不合理：不重視護理人員的合理調配，甚至工作局面混亂；排班不合理，護士處于疲勞狀態，導致在工作中注意力松散出現護理缺陷甚至發生護理事故。
1．3醫院其他因素：
醫院對消毒供應中心及產房，治療室的醫院感染管理的重點監測問題．醫院對病房環境合理建設及各種警示牌的合理設置問題，后勤保障部門對臨床科室的支持等
1．4孕產婦及其家屬因素：
在醫患矛盾處于空前緊張的今天，社會輿論造成的患者對醫護人員的不信任，患者自我保護意識的增強，加上孕產婦由于體內激素水平急劇變化可能造成孕產婦心理障礙包括多疑，有些孕產婦和家屬對分娩及育嬰相關知識缺乏或了解不全，長輩的舊觀念和科學的分娩護理知識背道而馳等諸多因素；使患者及家屬對護理人員告知的注意事項不重視，不合作造成護理糾紛。經濟狀況較差不按時產前檢查，對妊娠合并癥癥不重視都可引發母嬰不安全因素。
2婦產科護理風險的控制與管理
2．1學法懂法，提高護士對風險的認識
護士長首先認真組織科室人員學習《醫療事故處理條例》，中華人民共和國護士管理辦法等相關法律知識，使科室護士知法懂法，依法執業，并逐步提高對護理風險的預見性，其次組織科室定時開展護理風險討論會，年資較高的護士將自己在工作中遇到的風險和處理方法及時反饋給年輕護士，使年輕護士從中得到經驗教訓，增強責任心及信任度，提高護士防范風險的意識和能力．
2．2認真貫徹執行規章制度，做到有章必循．
嚴格執行交接班制度，查對制度，分級護理制度，降低護理風險系數，保障患者和醫務人員人身安全．護士長通過床頭交接班，查對醫囑等形式檢查護士各項規章制度的落實情況，有責改之，無則加勉，使每位護士執行各種制度成為習慣，保證護理安全。
2．3改進和完善安全管理制度
完善病區安全管理制度，切實履行告知風險的義務，針對科室的特殊性制定相應的制度，如擅自外出、胎盤處理、預防接種等簽字制度。積極實施護理安全防范措施，向患者詳細講解入院告知書內容并簽字。提供針對病人的標識如防滑防跌倒標識、區域標識等，并及時告知病人要注意的問題。提供針對護理人員的標識，如：新生兒沐浴水溫調節警示卡，三查七對標識等，針對護患雙方的標識，如：24小時出入量記錄提示卡，24小時尿蛋白定量的提示卡，隨時提醒護患雙方，完善臨床檢驗危急值報告制度，保證醫療護理工作順利進行，避免貽誤病情．
2．4建立護理風險管理，加強重點工作落實
按照我院護理部精神建立科室的品管圈（QCC），又稱質量管理小組，選派高年資的護理人員對科室的護理文書的書寫、消毒隔離及重點人員（低年資護士，責任心不強護士，新上崗護士），重點病人（危重病人，手術后病人，情緒激動病人）重點時段（交接班時段，節假日時段）等工作質量的持續控制，并對科室存在的護理隱患及質量問題進行公示，提出整改措施。護士長不定時的到病房巡檢護士工作制度的落實情況，征求患者意見和建議，抽查護理文件的書寫等，掌握各種信息，綜合評價護理風險管理的成效。
2．5規范護理物品藥品管理
設專人負責科室醫療設備及急救藥品物品管理，每天檢查醫療設備及急救藥品的應急情況，在每天日間工作結束前，每周五日間工作結束前，將科室所用物品及物品儲備齊全，為夜班及周末上班人員提供全面準備．制定專科儀器的使用流程并掛于儀器旁，時刻處在良好備用狀態，以免貽誤搶救，造成護理糾紛。
2．6改善服務態度，加強溝通
加強對年輕護士的職業道德培訓，規范護士言語，護理行為等．完善責任制護理，明確責任護士職責，使責任護士在繁忙的工作中認真地接待每一位患者，耐心地解釋每一個提問，真正地做到以患者為中心，全心全意地為患者服務．豐富床頭交接班內容，加強護士與患者之間的有效溝通，在任何操作前認真履行告知義務，操作的目的，注意事項及風險因素，取得信任與配合，同時也滿足了孕產婦及家屬的知情同意的需要。
2．7對于年輕護士臨床經驗不足，技術水平低下等因素
除了護理部常規的強化培訓外，科室也應根據護士的個人綜合水平提出合理的培訓計劃，例如：通過晨間交班提問，組織護理查房，業務學習等形式進行二次培訓，護士長在排班上應根據每個護士的工作資歷及經驗水平的高低進行一對一的互補性排班．保證每個班的技術水平互補，保證護理安全。
2．8加強科室與后勤保障部門的溝通、協調。
婦產科大多數是孕婦，行動不便，應急能力較差，容易發生意外，護理人員必須配合并監督后勤部門定期檢查病區照明設施的工作正常，在危險地段如：臺階、濕滑地面設立溫馨警示標志．以免孕產婦跌倒，造成不安全因素，婦產科病人周轉較快，加強護理人員與消毒供應中心溝通，及時提供無菌包及清潔被服，保證臨床護理工作正常有序的進行。
2．9開展母嬰培訓班，提高病人及家屬對分娩的正確認識．
提前做好溝通，促進信任．在醫院的支持下，選派高年資護士或助產士對即將住院分娩的孕婦及家屬講解分娩的相關知識，使孕婦消除緊張情緒，樹立信心，使家屬摒棄舊觀念，舊思想，理解，信任醫務人員，在以后住院期間主動配合醫務人員，避免不必要的麻煩。
3討論
【關鍵詞】婦產科；護理；風險；管理
【中圖分類號】R473 【文獻標識碼】B【文章編號】1004-4949（2014）04-0299-01
、 婦產科護理的工作任務較重，而且容易引起風險的因素比較多，所以隨著人們對于護理服務質量需求的不斷提高[1]，對于醫院婦產科護理的工作要求也在不斷的發展，為此，提高護理服務質量減少或者根本上進行杜絕護理風險已經成為了護理工作者的重要任務之一[2]。針對一些護理風險的發生，我院進行了有針對性的護理管理，對我院婦產科護理帶來了一些較好的發展趨勢，而且結果顯示很好的減少了婦產科護理風險的發生，所以值得推廣。現報告如下：
1 護理風險及原因
1.1 患者及家屬方面 目前生育的女性往往是初產婦，沒有生產經驗，往往認為生育是個必經階段，屬于自然現象致使患者本人和家屬對分娩的風險性未予充分的重視，進而帶來相應的風險性。
1.2 護理技術管理因素 護士業務知識缺乏、工作經驗不足，技術水平不熟練，不能預見性地發現問題，安全意識淡漠，會導致護理不安全因素增加。另外，不重視學習和業務技術培訓，違反技術操作規程，將導致操作失誤而發生護理缺陷和事故，從而引起護理糾紛發生。還有新畢業護士由于經驗不足或是協作技能不強，易引起沖突，導致投訴，造成對護士信任的危機
1.3 缺乏工作責任心，安全意識薄弱 護理工作繁忙，需要護士有嚴謹的態度以及高度責任心，當護士單獨值班，在沒有互相監督和提醒的情況下，如護士缺乏自我的約束能力和慎獨精神，就易在巡視患者和執行操作時違反操作規程和規章制度，而為護患糾紛埋下了隱患，使患者對護理人員失去信賴，給患者身心帶來不安全感。此外，由于護理人員責任心不強而引發危機的事件也很常見。
1.4 服務意識差，態度生硬 護理是一項護患雙方共同參與共同協作的活動，護理活動的正確實施有賴于患者的密切配合及支持，人們文化意識觀念的提高，對護理人員服務態度的要求也越來越高，患者有被尊重的權利。
1.5 管理因素 護理人員的配置不能滿足患者的要求，護理人員資源的缺乏，尤其是患者的護理需求增多，使護士超負荷從事繁重工作造成身心疲憊、注意力不集中，責任心不強、服務不到位，對患者的解答不耐心，執行醫囑不嚴謹，給患者帶來不安全感，科室管理層沒有高度重視各項護理規章制度，對職責常規護理的監控力不夠，是造成護理不安全的重要因素。
2防范措施
2.1提高科室管理者能力 科室護士長要加強業務技能和管理能力培訓，不但在業務技術上要精益求精，同時管理上也要敢抓敢管、善于管理，在下屬中樹立威信，發現安全隱患苗頭要及時將其消滅在萌芽狀態。
2.2加強護理人員的專業培訓 良好的護理技術是防范護理事故的基礎和保證，醫學的高速發展要求護理人員必須終身學習[3]。我院婦產科護理隊伍平均年齡不到30歲，大部分護士并沒有接受正規的專科護理培訓，社會經驗也不足，針對這一現狀，我們聘請有豐富婦產科護理經驗的護理人員講解相關知識，并傳授和孕產婦、家屬交流的技巧。定期對護理人員進行專科知識、急救技術等的培訓、考核，鍛煉和提高護理隊伍的急救技術水平和應急能力。嚴格執行考核管理辦法，督促護士強化練習，提高護理技能。我們鼓勵護士參與短期進修培訓、院外專題講座和學歷教育等繼續教育，推進護士對新理論新技術的運用和掌握。
2.3加強護患溝通技巧培養 護理工作的全部內容都是圍繞著促使病人早日康復而進行的，這也是它的最終目的，如何建立良好的護患關系是護理工作中重要的一環[4]。護理活動的正常開展，有賴于患者和家屬的配合和支持。我院是一所縣級“三乙”醫院，年分娩量達2 000例以上，有時因護患溝通不到位而發生糾紛，針對此不安全因素，我院產科加強了管理，規范產前、產時宣教，要求護士及助產士在熟練掌握業務技術的基礎上，同時掌握一定技術的溝通技巧和交流能力，避免發生不必要的沖突和意外事件。
2.4增強護士法律和安全意識 通過經常性理論學習和醫療糾紛案例分析，增強護士“安全重于泰山，安全重在防范”的安全意識，在護理過程中自覺嚴格執行操作規程，遵守各項核心制度，增強護士自身法制觀念，明確責任，強化意識，指導自己的護理行為，讓護士認識到自己違規行為導致的不良法律后果，加強責任感，維護患者的合法權益；同時學會用法律的思維書寫護理記錄，從法律的角度規范護理文書。做好護患糾紛匯報請示工作和實物封存處理等，使護理人員不但要有保證患者安全的意識，同時也有自我保護的意識。
2.5保證醫院硬件設施安全 針對性防范措施，檢查病區設施，保證孕產婦和術后病人的安全。要保證地面干燥，無油跡和水跡，照明設施的工作正常。要善于觀察及時發現問題，避免發生意外的不安全情況，以保證病人在院期間的安全。
2.6加強對患者及家屬的培訓 加強入院宣教，不定期組織公休會，向病員及家屬進行安全意識、風險意識、科學護理、科學喂養等方面的培訓，使他們能正確認識醫療風險，以及科學的護理、嬰幼兒喂養知識，主動配合護士的工作。
參考文獻
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近年來，隨著人們自我保護意識和法律意識的不斷增強以及《醫療事故處理條例》的實施，護理工作中危機四伏，護理糾紛的發生也不斷增加，造成了護患關系緊張，甚至還影響了醫院秩序及聲譽［1］。我們認為，通過加強護理管理者的危機管理，使其具有強烈地危機意識、危機管理知識、危機管理能力，做到居安思危，防微杜漸，并能沉著應對困境，是減少護理糾紛的一個重要手段。
1 危機及其危機管理
1．1 危機 危機是人生活中偶發或突發事件。Caplan認為當一個人在完成重要生活目標的過程中遇到障礙，或無法用常規的解決問題的方法來解決所面臨的問題時，就產生了生活危機。危機產生后會破壞日常生活秩序并呈現混亂狀態，而處于危機中人會想方設法來擺脫自己的危機感。
1．2 危機管理 危機管理是指組織對所有危機發生因素的預測、分析、化解、防范等而采取的行動［2］，是為應對各種危機情景進行的正確決策的動態調整，以消除或降低危機所帶來的威脅。危機管理即“PPRR”模式，包括危機前的預防、危機前的準備、危機爆發時的應對和危機結束期的恢復。
2 危機管理和護理糾紛
在日常的臨床護理工作中，護患糾紛，差錯事故是誘發危機的主要因素。針對護患糾紛發生的常見原因而采取有效的危機管理，又可以防范護理糾紛的發生。常見的護患糾紛發生的原因有以下幾方面。
2.1 發生在醫院內突發事件常常可以導致糾紛發生 例如：輸液期間猝死，送患者檢查途中發生猝死，藥物引起的過敏性休克、死亡，住院患者發生墜床，在吸氧(吸痰)過程中吸氧(吸痰)裝置突然出現故障等等。這些發生在醫院內的突發事件有的是可以預測的，有的不可預測，而對這些突發事件處理不好，就會引起護患關系危機，導致糾紛發生。
2．2 產生糾紛的重要因素 護理人員缺乏法律知識，危機意識淡薄，責任心不強，工作中失職，不能嚴格執行操作診療常規，不遵守制度，不履行職責，導致護理差錯事故發生，造成護患危機，是產生糾紛的重要因素。護理人員在治療護理過程中，由于疏忽大意，玩忽職守，不嚴格執行三查七對，不嚴格按無菌操作去做，擅自讓家屬做護理工作，造成瀆職現象引發糾紛。如用錯藥、打錯針、輸錯血、指使患者家屬擦洗尿道口、做口腔護理等。一旦患者病情變化時，家屬就會對護理工作提出質疑，為糾紛埋下隱患。
2．3 服務態度不到位和工作方法欠缺 當護理人員言行不謹慎，說話不注意技巧，工作不講究方法，從而引發不滿意時，有的當面說出來，有的將其不良情緒在心中積壓，成為引發護理糾紛的導火索。對患者的投訴如不及時處理或不重視，對患者及家屬提出的疑問表現出不屑一顧的表情，甚至說一些過激的話刺激患者，致使患者及家屬對護理人員反感，在情緒上與護理人員對立，發展到最后出現危機時將要投入更大的精力和物力才能化解危機。
2．4 重要技術操作未履行告知義務，與患者溝通不到位 做一些特殊治療前未交待注意事項，重要操作未說明可能出現的危險和承擔的風險，將存在潛在的危機，可能引發護理糾紛。
2．5 患者所患疾病的復雜多變及不可預測性，個體差異，患者不配合治療及護理工作、過激的言行、沖擊護理站等等。
3 做好危機發生前的預防準備工作，控制護患糾紛的發生
3．1 培養和樹立危機意識，人人有危機感 護士應該通過多形式、多途經學習法律、法規、規章制度，如《消費者權益保護法》、《護理管理辦法》、《醫療事故處理條例》，增強法制觀念；組織護士進行護理糾紛個案分析及時通報醫院有關安全信息，樹立其強烈的職業責任感，嚴格遵守規章制度；培養護士應急應變能力和心理素質，在實際工作中學法、懂法、守法、用法，規范護理行為，注重自身言行，從而有效的避免護患糾紛的發生。例如：對于難治性疾病，在討論治療和護理問題時，應盡量回避患者及家屬；護理操作時避免在床旁指點或批評實習生的操作，切勿在患者面前相互指責工作中的問題；護理記錄中避免使用易引起糾紛的詞句。無論病房工作有多重，決不能讓患者家屬代作護理工作，方法技術操作不準確；無菌觀念差；易引起患者及家屬的反感，滋生對立和不滿情緒，使護患糾紛復雜化。一般來說，護患糾紛發生之前有潛伏期，積累到一定程度才會發作，在潛伏期以內，臨床護士如果有較強的危機意識和高度的警惕性，及早采取防范措施就可能避免護患糾紛。
3．2 注重抓高危環節、高危人群、高危時間，實施危機管理 加拿大護理界認為護理差錯的發生主要是機構管理的問題，對護理缺陷的處理應放在改進組織結構和過程上［4］，護理風險預防與環節質量管理密不可分［5］，管理者對管理過程及護理工作的相關信息要有通盤的了解，洞悉危機發生的潛在因素，這樣才能將護理工作中可能引起危機的現象或簿弱環節識別出來，把所有可能會對護理活動造成麻煩的事一一例舉出來，制定相應的措施并督促實施。在工作中要注重抓高危環節、高危人群、高危時間的管理。對新患者、手術患者、搶救患者、特殊治療患者，要求主班護士、責任護士、護士長在操作和護理時共同把關，保證工作到位。針對高危人群，如轉科護士、工作少于6年的護士缺乏從整體的角度出發時對臨床情境進行分析與把握的能力，多數只根據規章制度行事，以完成任務為主要目的，有時是機械地執行醫囑，為護理差錯、護理環境糾紛的發生埋下隱患。我們要加強和提高高危人群的專業素質，及時檢查督促其工作的落實完成情況，培養其應急應變的能力和心理素質。在節假日，交接班時間等高危時間段，我們要做好事前安排，同時嚴格執行《節假日護理安全管理規定》等相關制度，護士長要注意人員配備、急救物品等問題，突出值班護士的首要工作是觀測記錄患者的病情等。
3．3 建立健全規章制度并嚴格督促落實 針對《醫療事故處理條例》要不斷地健全相關規章制度，包括護理工作一般制度、各種突發事件應急預案、安全管理制度、危機防范制度等。如與臨床有關的制度有：護理溝通記錄簽名制，特殊檢查及治療前告知簽名制，護理工作中突發事件，如突然停水、停電、失火、失盜；患者猝死、外出不歸、墜床、輸液反應等；急救藥品、急救設備的管理等。要加強對護理人員教育、加強責任心、嚴格執行各項規章制度和操作規程、提高專科護理技術能力、健全護理記錄，并培訓和演習，將管理手段細化到最小單位，任務個個擔，責任人人負，從而有效地處理危機，化解護患糾紛。管理者要督促檢查各項工作制度的落實，比如：可以利用晨會交班，床頭交接班，護理查房，護士長夜查房及遺囑執行查對，護理文書檢查等方法來發現可能產生的危機事件，及早采取預防措施，預防糾紛發生。加強對醫療設備、急救設備、急救藥品、急救物品的管理，隨時應對各種事件的發生。
3．4 改善服務態度，提高護理質量 護士應轉變觀念，增強主動服務意識。在護患糾紛的諸多因素中，缺少溝通和服務不到位是導致護患關系緊張或演變為護患糾紛的激惹因素。首先，護理人員必須樹立以患者為中心的整體服務理念，人人提高護士的優質服務理念，牢固樹立以人為本以患者為中心的服務思想。其次，提高服務效率，改善服務態度，力爭在最短的時間內讓患者體會到最好，最全面的優質護理，對患者及家屬提出的問題及時解答，特殊情況應隨叫隨到，情況特別復雜時，須分清輕重緩急，努力避免出現護理質量問題，減少引發危機的因素。
4 危機發生時的應對措施
4．1 抓緊時機將糾紛消除在萌芽狀態 有危機我們就要對危機進行干預，化解危機最直接的辦法是能夠洞察危機的后果，在危機尚未失控的時候迅速采取明確的行動，阻止它的進一步發展。一般來說，護患糾紛發生之前有一個潛伏期，積累到一定程度才會發作，在潛伏期內，護理管理者應臨危不亂、處亂不驚、頭腦清醒，在及時全面掌握護理糾紛發生的第一手資料的情況下，找出其問題的本質，爭取短時間內控制局面，采取防范措施，爭取將其消除在萌芽狀態。
4．2 加強溝通 護士和護士長要充分發揮其與患者接觸最早、最密切的優勢，主動與患者溝通及交流，態度要誠懇，以誠待人，妥善安撫患者和家屬。對實質性的問題做到醫護口徑一致。護士長在實事求實地分析調查情況的同時，以誠懇的態度征求意見，有時必須向家屬慰問道歉，爭得患者家屬的理解和諒解，對不講理的患者要冷靜處理，盡量減少負面影響，控制事態發展。
4．3 迅速組織相關人員做好后續工作，尋找補救措施，力爭把損害減少到最低程度 采取有效措施包括：確認過失行為造成損害程度而進行必要的輔助檢查，為減輕損害后果而采取必要的藥物，手術等治療方法，也包括為了避免醫療事故爭議而采取的其他措施，如爭取患者對近一步醫療的配合，安撫其心靈，使之建立信心與醫護人員共同戰勝病魔。
4．4 做好相關記錄，報告并收集有利證據 護理管理者應做好評估記錄，如記錄事件發生的誘因、經過、所造成的影響及后果，以及處理過程，和參加人員作詳細記錄并妥善保管；對患者產生懷疑的物品、液體、注射器、藥品等應在醫患雙方在場的情況下進行封存。
5 做好危機發生的總結整治工作
事件處理過后，要組織大家深刻反思，仔細分析討論事件產生的誘因和責任，找出潛在的危險因素，防止類似事件的再次發生，找到改進方法和措施，從而進一步完善內部機制，進一步降低護理糾紛的發生。總之，危機不僅意味著威脅、風險，同時也意味著機遇。危機處理好可以化干戈為玉帛。在臨床護理工作中，管理者加強危機管理，對護理糾紛的發生進行預測、有效預防妥善處理和總結教訓，對進一步減少護理糾紛有著重要的積極的意義。
參考文獻
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關鍵詞：風險管理；護理質量；急診科；臨床價值
Abstract：Objective To investigate the clinical value of risk management in emergency nursing quality management. Methods In the emergency department of our hospital， the implementation of risk management， including： improve the comprehensive quality of nursing staff and risk consciousness， setting up a risk management team， improve emergency careprocedures， in accordance with the principle of standardization to formulate correspondingrules and regulations.Results The implementation of risk management system， emergency patients satisfaction for nursing work is greatly improved， the difference was statistically significant （P < 0.01）. Care for critically ill patients qualified rate increased， with statistical significance difference（P < 0.01）. Conclusion The risk assessment can improve thequality of emergency nursing care， improve patient satisfaction， reduce the occurrence of medical accidents， it is worthy of clinical promotion.
Key words：Risk management； Nursing quality； Emergency department； Clinical value
風險管理是指針對工作中可能出現的風險，采取一系列管理辦法來減少事故的發生率[1]。急診工作是醫院工作負擔最重的科室。而且就診于急診科的患者大多是急重癥，因此也是醫療事故的高發科室。研究表明，采取風險評估在急診護理工作可以提高護理工作的質量，減少醫療事故的發生[2]。本研究通過對我院急診科實施風險評估，探討風險管理在急診護理質量管理中的臨床價值。
1 資料與方法
1.1一般資料 本研究選取時間段為2013年1月～2015年1月我院急診科共收治患者平均76230次/年。急診科配備床位20張，其中專業搶救床位3張，留觀床位17張，輸液位置10個。我院急診科護理工作人員共 19名，年齡22～44歲，平均年齡（30.2±7.2）歲。工齡1～24年，平均工作年限為（9.5±3.4）年。其中本科畢業人數2人，大專畢業人數11人，中專畢業人數6人。其中副主任護師1名，主管護師8名，護師8名，護士2名。接受過急診專科護理培訓5名，參加過ICU專科培訓1名。
1.2方法
1.2.1提高護理人員的綜合素質與風險意識 根據《中華人民共和國護士管理條例》以及《醫療事故處理條例》中的相關要求和規定，護理人員必須嚴格執行衛生行政的法律、法規和護理操作規范，還要具備敏銳的觀察能力和溝通能力。急診護理工作較病房護理工作不同，高強度、高效率的工作性質對護理工作人員提出了更高的要求。這種綜合素質的提高要靠專業的培訓以及長期的工作實踐中得以提升。我院急診科對于不同資歷的護士采取不同的培訓方式：①剛參加工作的新護士主要培養其分診技巧、靜脈輸液、常見急診的處置、各種儀器使用等基本技能；②工作5年以下的護士，主要培訓危重、創傷患者的評估、常見急癥急救程序、護理程序的應用、急診護理文件書寫等技能；③對于工作5年以上的護士，要求掌握一定的護理管理技巧、應急反應能力，不僅要做到基礎護理技能扎實，而且要具備一定的溝通技巧。當出現緊急情況時，可以臨危不亂。
1.2.2成立風險管理小組 管理小組由護士長選舉成立。主要工作是對易發生風險的高危人群進行風險評估，包括藥物的錯用、抽血、導管脫落等問題。不定期對科室護理人員就急救器械及物品管理、危重患者搶救質量管理、急救護理技術操作培訓、護理記錄、交班檢查，護患糾紛、投訴處理等問題進行考核。將考核不合格的人員進行培訓，嚴重者暫時停職接受學習培訓。
1.2.3完善急診搶救護理的流程 當護理工作多、任務重時，建立護理流程是避免工作失誤的重要途徑。尤其在搶救過程中，往往沒有時間去思考，因此護理流程格外重要。我院急診科將急診病區與搶救病區分開，搶救病區內有接受過專業訓練的人員待命。當病區嚴重的患者就診后，評估患者病情后即送入搶救區，第一時間接受搶救，挽救患者生命。
1.2.4按照標準化原則制訂相應規章制度 根據制定的《中華人民共和國護士管理條例》以及《醫療事故處理條例》，我院急診科制定了一系列規章制度，如急診服務制度、危重患者轉運制度、重患者轉科交接班制度、護理風險警示報告制度等。所有科室人員都必須遵守這些規章制度，如有觸犯則給予一定程度的處罰。
2 結果
實施風險管理制度后，急診患者對于護理工作的滿意度大大提高了，P
3 討論
護理工作質量管理是指著重于關注護理工作的質量，采取一系列管理制度來提高護理質量[3]。風險評估正是通過采取措施降低護理過程中不安全因素，避免直接或間接導致患者死亡或傷殘后果的可能性發生[4，5]。
本文通過四方面風險評估措施來研究其作用。根據結果可見，護理人員的綜合素質與風險意識是風險評估的基礎，無論多么完美的制度都需要工作人員去執行。風險管理小組是科室內部的監管組織，只有監督才能保證制度的執行。在管理小組的督促下，我科護士認真執行規章制度，提高護理工作的質量。
綜上所述，風險評估可以提高急診護理工作的質量，提高患者滿意度，減少醫療事故的發生，值得臨床推廣。
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玉溪市撫仙湖管理局2021年部門預算重點領域財政項目文本具體項目公開如下：
一、撫仙湖徑流區休耕輪作農業面源污染檢測及效果評估項目
（一）立項依據
市政府《玉溪市人民政府關于開展撫仙湖徑流區休耕輪作農業面源污染監測及效果評估工作的批復》（玉政復〔2018〕24號）。為保護治理撫仙湖，有效控制農業面源污染，撫仙湖徑流區自2018年開始對徑流區內壩區常年種植蔬菜的5.85萬畝耕地（農業面源污染核心區）實施休耕輪作，為有效評估休耕輪作取得的成效，按照市政府安排部署，由市撫仙湖管理局開展休耕輪作跟蹤監測評估工作。
（二）項目實施單位
2018年4月25日市政府以《玉溪市人民政府關于開展撫仙湖徑流區休耕輪作農業面源污染監測及效果評估工作的批復》（玉政復〔2018〕24號）同意市撫管局為該項目實施主體，按此方案組織實施。
（三）項目基本概況
為掌握撫仙湖流域的基礎數據，形成較為完整的監測網絡體系和數據融合體系，從而了解不同休耕輪作方式對水環境改善的直接效應，構建完整的能夠追蹤氮磷等營養物質從流失到入湖全過程的模擬體系，對入湖負荷削減、地下水質改善、湖體水質效益等多個角度進行休耕輪作效果評估。開展實施規模、方式等因素的評估分析，形成科學合理的決策支持建議，為撫仙湖保護治理提供決策依據。需要對與撫仙湖水質、負荷密切相關的主要環境要素進行實時監測和數據整合，按照水文、氣象、雨量、地下水、水質六大類別要素的監測網點進行監測網絡建設。
（四）項目實施內容
《撫仙湖流域休耕輪作農業面源污染監測及效果評估實施方案》在已有流域觀測體系基礎上，結合項目實施及流域管理需求，主要完成五個方面的內容：
1、監測網絡建設。完成7個水文站、6個氣象站、14個雨量站建設。2、基礎數據調查與監測。完成基礎數據調查、獲取、整編、錄入工作，形成基礎數據集，作為支撐項目模型體系構建的基礎性工作。3、休耕輪作跟蹤監測。針對流域內的主要重污染農業種植類型和休耕輪作工程種植方式，共計建設44個徑流小區，開展化肥施用、地表徑流、滲漏等流失途徑的水質觀測。4、模型構建與效益評估。構建撫仙湖流域水文水質模型、撫仙湖三維水質水動力模型、撫仙湖水生態模型、撫仙湖流域地下水地表水耦合模型，并利用實測數據進行參數校定，完成階段性校準，該體系可對休耕輪作效益進行初步評估。信息化系統完成系統功能與界面的設計，完成休耕輪作監測數據管理功能及頁面等的開發。5、數據融合與工程管理系統建設。形成具備數據管理、工程管理的系統。
（五）資金安排情況
項目概算投資1692.18萬元，分為三個標段進行招標及實施，一標段為撫仙湖流域水文站項目，建設費用控制在266.72萬元以內；二標段為撫仙湖流域氣象雨量站項目，建設費用控制在126.45萬元以內；三標段為跟蹤監測及效果評估項目，建設費用控制在1299.01萬元以內。該項目于2018年開始實施，按方案逐年實施，2021年按項目實施情況安排資金357.22萬元。
（六）項目實施計劃
合同期限自2018年6月30日起至2021年6月15日止。運營維護期為項目竣工驗收后1年，時限為2021年7月1日至2022年6月15日；如果項目竣工驗收推遲，以竣工驗收日期為準，運行維護期順延；運行維護期的工作內容主要為數據融合與工程管理系統的運營維護，如果項目提前竣工驗收，運行維護期仍持續至2022年6月15日。
（七）項目實施成效
實施休耕輪作的本質是通過減少化肥施用降低氮磷營養物質流失至水環境的水平與風險，其可能的效益主要體現在5個方面：1、土壤中氮磷營養物質含量減少；2、地下水氮磷營養物質含量減少；3、土壤中滲漏水氮磷營養物質含量減少；4、河道氮磷營養物質含量減少；5、湖泊水體氮磷營養物質含量減少；其中前4項效益主要體現在流域污染減少，第五項效益體現在水體的水質改善。通過對撫仙湖休耕輪作區土壤、地下水水質、滲漏液水質、河流水質等方面在休耕輪作前后的監測可初步對比分析休耕輪作效益。基于本項目入湖河流、土樣、地下水和滲漏液的觀測數據，結合所收集到的撫仙湖流域休耕前的相關數據，進行休耕輪作效益的初步評估。
二、2019年漁業發展與船舶報廢拆解更新補助項目
（一）立項依據 省農業廳《云南省農業農村廳關于玉溪市撫仙湖漁港升級改造和整治維護項目實施方案的批復》（云農漁（2018）27號）。
（二）項目實施單位 玉溪市撫仙湖管理局。
（三）項目基本概況
根據《漁港升級改造和整治維護規劃》（農辦漁（2018）1號）、《漁港升級改造和整治維護項目實施管理細則（試行）（農漁計函【2017】46號）》通知精神，玉溪市撫仙湖管理局向云南省農業農村廳上報了《玉溪市撫仙湖管理局關于玉溪市撫仙湖漁港升級改造和整治維護項目實施方案》，獲省農業廳《云南省農業農村廳關于玉溪市撫仙湖漁港升級改造和整治維護項目實施方案的批復》（云農漁（2018）27號），玉溪市政府上報《玉溪市撫仙湖管理局關于申報建設撫仙湖漁港升級改造和整治維護項目的請示》（玉撫管請【2018】25號）等文件，在撫仙湖實施漁港升級改造項目。項目地點位于江川區胡家灣，在撫仙湖西岸隔河社區胡家灣村沙灘。
（四）項目實施內容
該項目擬建浮動碼頭一座（面積380平方米，主浮橋寬3米，支浮橋寬2米），鋼躉船一艘（長31.5米、寬8米），浮式防波堤一座（寬4米），滑道一座（長22米、寬6米）；岸上設置木結構值班房2間（18 平方米）、倉庫15平方米，鋼結構燈塔一座（高8米），連接路、人行道、環保及綠化等設施。
（五）資金安排情況
項目總投資控制在909.55萬元以內，資金來源由中央國內漁業油價補貼政策調整專項轉移支付資金800萬元，市級自籌109.55萬元，目前909.55萬元資金已全部到位，根據工程進度2021年還需支付資金605.53萬元。
（六）項目實施計劃
該項目于2019年開始實施，2020年3月25日開工建設，2020年12月4日通過參建四方的初步驗收，目前，正在對初驗和試運行發現問題進行整改，計劃于2021年全面完工。
（七）項目實施成效
該項目的實施，有效解決了撫仙湖綜合行政執法二大隊無漁政執法和漁船檢驗碼頭的問題，對促進撫仙湖綜合行政執法工作和撫仙湖漁業資源管理，實現市委市政府撫仙湖保護治理目標提高了強大基礎設施保障。
三、“三湖”執法協管項目
（一）立項依據
根據《玉溪市人民政府關于加強撫仙湖保護管理綜合行政執法的實施意見》（玉政發﹝2010﹞92號）精神，市撫管局聘請協管員作為撫仙湖保護管理工作中的補充力量和輔助隊伍。為進一步保護和管理好“三湖”，《玉溪市人民政府辦公室關于落實撫仙湖星云湖杞麓湖管理體制改革工作計劃》（玉政辦函〔2018〕79號）中提出：由市財政局、市撫仙湖管理局牽頭明確星云湖、杞麓湖協管員人數，工資待遇參照玉溪市在崗職工平均工資水平，實行正常的工資調整機制，同時“三湖”協管員經費來源由市財政局牽頭按照現行財政供給方式全額納入市級財政預算。
（二）項目實施單位 玉溪市撫仙湖管理局
（三）項目基本概況
為進一步抓好撫仙湖、星云湖、杞麓湖保護管理工作，推進“三湖”保護管理綜合行政執法，緩解“三湖”保護任務繁重、在編人員執法力量不足不夠的實情，組建執法協管隊伍。2020年12月市人力資源和社會保障局、市委編辦、市財政局三家單位聯合審批同意核定我局2021年使用編外人員（協管員）220人。
（四）項目實施內容
市撫仙湖管理局按照《玉溪市財政局關于2019-2021年度市級單位勞務派遣定點服務有關問題的通知》（玉財采〔2018〕23號）文件要求，與市財政局確定定點服務企業中的玉溪宸才人力資源咨詢管理有限公司、云南宗鑫人力資源管理咨詢有限公司簽訂《勞務派遣協議》，通過公開招聘后，以勞務派遣方式派遣220名人員到市撫仙湖管理局協管員崗位使用，其中：撫仙湖100人、星云湖60人、杞麓湖60人。
（五）資金安排情況
“三湖”執法協管項目經費預算673.2萬元，按照《“三湖”執法協管項目實施方案》，計劃工資、保險等經費支出占總經費的92%，被裝購置費經費支出占總經費的約4.8%，辦公設備購置支出占總經費的約3.2%。
（六）項目實施計劃
根據市人社局、市委編辦、市財政局核定的2021年市撫仙湖管理局協管員（編外人員）人數及目前在用的勞務派遣人員情況，2021年期間由勞務派遣公司通過公開招聘的方式，招聘空缺人員后，派遣人員到市撫仙湖管理局協管員崗位使用，計劃到2021年底，共使用協管員220人。
（七）項目實施成效
執法協管員作為“三湖”保護管理工作中的補充力量和輔助隊伍，協助市撫仙湖管理局執法人員嚴格執行“三湖”保護條例，向“三湖”周邊村民和游客宣傳“三湖”保護管理的法律、法規、規章和中央、省、市有關政策、決議等；協助執法隊員開展“三湖”綜合行政執法工作，對“三湖”水政、漁政、重大項目建設、入湖河道、環境衛生、水上安全等進行全天候日巡查；對違反“三湖”保護管理的法律、法規等規定的行為進行勸阻、制止、報告，并督促改正等。通過各項工作的開展，加強“三湖”執法隊伍建設，進一步提升執法能力，有效遏制違法違規行為發生，同時提高沿湖群眾環保意識，形成人人重視環境保護，營造愛湖護湖的良好氣氛。
四、“三湖”退田還湖土地租金項目
（一）立項依據
玉溪市人民政府專題會議紀要2012年第11期，明確：從2012年起，撫仙湖、星云湖、杞麓湖退田還湖，市級財政按每畝1500元給予資金補助，補助面積以實際退出面積為準。
（二）項目實施單位
澄江市、江川區、通海縣人民政府
（三）項目基本概況
“三湖”退田還湖是實施“退調保”戰略的重要舉措，是構成湖泊生態屏障的重要途徑。該項目市政府在2012年第11期《關于加強”三湖“保護治理相關事宜的專題會議紀要》明確：從2012年起，撫仙湖、星云湖、杞麓湖退田還湖，市政府綜合考慮沿湖三縣財政承受能力和補給群眾的標準，市級財政按每年每畝1500元給予資金補助，補助面積以實際退出面積為準，其中：撫仙湖一級保護區退田、退房、退塘原還湖面積5966.81畝、星云湖一級保護區退田還湖面積2380.7047畝、杞麓湖“四退三還”退出面積6600畝。
（四）項目實施內容
根據市政府2012年第11期《關于加強”三湖“保護治理相關事宜的專題會議紀要》精神，對“三湖”退田、退房、退塘還湖實際退出面積，市財政財政按每畝1500元給予補助，且該項目土地租金不僅為市級承擔部份，縣級還需配套一部份資金。退出面積各部情況是：撫仙湖一級保護區退田、退房、退塘原還湖面積5966.81畝、星云湖一級保護區退田還湖面積2380.7047畝、杞麓湖“四退三還”退出面積6600畝。
（五）資金安排情況
該項目退田還湖土地租金，每年市級財政需承擔2242.13萬元，其中：撫仙湖市級承擔土地租金895.02萬元；星云湖市級承擔土地租金357.11萬元；杞麓湖市級承擔土地租金990萬元。
（六）項目實施計劃
該項目土地租金市縣共同承擔，因此，在每年市級財政批復預算后，玉溪市撫仙湖管理局按程序申報資金撥付，之后在每年5月前由市財政及時下達縣市區，由縣市區加上其應配套部分下撥到鄉鎮街道，由鄉鎮街道負責組織兌現。
（七）項目實施成效
該項目退田退房退塘還湖，截污治污、建設濕地、植樹造林，首先是建設清潔的村莊、清潔的河道、清潔的家園，讓入湖水質到達相關要求，達到入湖標準，確保撫仙湖永葆一類水質，星云湖、杞麓湖水質逐漸向好；其次是打造美麗的湖濱環境，讓沿湖群眾及游客享受美景，流連忘返；第三土地租金是被租地群眾的收入來源之一，按時兌現，對確保群眾收入、維護社會穩定意義重大。
五、非稅收入安排本級非工程項目專項資金、非稅收入安排對下非工程項目專項資金兩個項目
（一）立項依據
玉政辦發（2017）49號《玉溪市市級非稅收入預算管理辦法》，云價收費（2013）130號《關于撫仙湖資源保護費收費標準及有關問題的通知》及玉政發（2013）236號《玉溪市撫仙湖資源保護費資金管理辦法》、漁業資源增殖保護費管理辦法、水資源費征收管理辦法。
（二）項目實施單位
非稅收入安排本級非工程項目專項資金實施單位是玉溪市撫仙湖管理局，非稅收入安排對下非工程項目專項資金是對下轉移支付資金，項目實施單位涉及澄江市、江川區、通海縣等沿湖市區縣。
（三）項目基本概況
按“取之于湖，用之于湖”的原則，將征收的漁業資源增殖費和水資源費，清欠歷年撫仙湖資源保護費、罰沒收入等非稅收入，按非稅收入管理辦法安排資金專項用于入湖河道管理護、環境衛生整治、改善綜合執法設施裝備、加大湖泊保護宣傳、土著魚增殖放流、水政漁政管理等支出，2021年計劃征收撫仙湖資源保護費542.75萬元，漁業資源增殖費500萬（其中：撫仙湖110萬、星云湖280萬、杞麓湖110萬元），水資源費51萬，罰沒收入40萬元，扣除統籌及基本支出后，項目支出預計安排1070.05萬元，其中：本級支出891.5萬元，主要用于綜合執法環境及裝備改善、土著魚增殖放流、水政漁政航政管理等；對下轉移支付主要用于沿湖環境衛生和部份入湖河道綜合整治。
（四）項目實施內容
根據《玉溪市人民政府關于印發玉溪市撫仙湖資源保護費資金管理辦法的通知》（玉政發【2013】236號）、《漁業資源增殖保護費征收使用辦法》、《玉溪市市級非稅收入預算管理辦法》等文件精神，按專款專用、取之于湖用之于湖的支出原則，征收使用漁業資源增殖費和水資源費，清欠歷年撫仙湖資源保護費，非稅收入安排資金專項用于入湖河道管理護、環境衛生整治、入湖河道管理護、改善綜合執法設施裝備、加大湖泊保護宣傳、土著魚增殖放流、水政漁政管理等支出，根據非稅收入管理辦法扣除統籌后，項目支出預計安排1070.05萬元，其中：本級支出871.5萬元，主要用于綜合執法環境、執法裝備改善，土著魚增殖放流，水政漁政航政管理等；對下轉移支付198.55萬元，主要用于祿充環境衛生綜合整治和入湖河道管護支出。
（五）資金安排情況
本級支出871.5萬元計劃安排具體項目如下：
1.執法業務用房危房改造100萬元,三大隊執法業務用房經鑒定為D級危房，急需進行排危，需多方籌措資金進行危房改造；2.資源保護費代征手續費28萬元，撫仙湖資源保護費由稅務部門代征，需按征收額的5%支付代征手續費；3.湖泊保護執法宣傳經費30萬元，與玉溪電視臺、玉溪日報社等多家媒體鑒定宣傳協議，進行湖泊保護宣傳；4.漁政制服更換214.5萬元，按上級文件規定，預計2021年需進行漁政制服更換；5.撫仙湖、星云湖禁漁期漁船歸港看守24萬，按歸港漁船每條100元測算，撫仙湖預計歸港1800條、星云湖預計600條；6.土著魚增殖放流390萬，杞麓鯉預計采購110萬尾，每尾按1元計算；鰱魚魚苗按每公斤11元詢價購買；7.“三湖”水上安全應急救援30萬，撫仙湖應急救援演練經費10萬、星云湖應急救援演練經費10萬、杞麓湖應急救援演練經費10萬；8.杞麓湖禁漁區劃定經費12萬元，禁漁區范圍內設置標識標牌費6萬元、勘測定界費2萬元、召開專家論證會會務費及論證費2萬元，立項前期等費用2萬元；9.漁政管理及綜合執法經費12.75萬元。預計用于執法設備購置，按采購程序采購；10.“三湖”水量計劃調度編制經費18.75萬元。與市水文局簽定編制協議；11.“三湖”保護條例實施細則制定11.5萬元。
對下轉移支付198.55萬元，計劃用于1.澄江市148.55萬元，其中：撫仙湖環境衛生綜合整治108.55萬，主要是撫仙湖祿充景區環境衛生綜合治理，減少入湖污染；入湖河道管護40萬元，入湖河流每年需由所在鄉鎮進行淤泥、雜草清除等管護工作，資金由市財政下達縣區財政。2.江川區星云湖入湖河道綜合整治30萬。3.通海縣杞麓湖入湖河道綜合整治20。
（六）項目實施計劃
非稅收入征收工作屬撫管局工作職責之一，按非稅收入管理辦法規定，非稅收入安排的項目支出每年均有支出發生，一個預算年度的收入安排一個預算年度的支出，因此2021年該項目開展時間為2021年1月至12月，具體項目實施時間為6月、8月、10月，計劃于2021年9月前完成資金申報核撥并投入到項目建設中，盡快發揮資金使用效益。
（七）項目實施成效
（廣州市番禺區第二人民醫院急診科廣東廣州511470）【摘要】目的：總結分析急診科護理工作中的風險，尋求管理對策。方法：采取剖析問題的方式對護理風險進行分析，總結經驗尋求解決辦法。結果：大多數護士都是法律意識淡漠，自我保護意識差，工作責任心不強。結論：通過對護理風險的分析及近年的糾紛及事故教訓告訴我們，提高風險管理是急診護理管理中的重要環節。【關鍵詞】急診科；護理風險；管理【中圖分類號】R741.3【文獻標識碼】A【文章編號】1004-5511（2012）04-0411-01 結合急診科紛繁的護理工作，如何盡早地預見、識別風險、鑒定評估風險，努力減少人為因素造成的錯誤，是急診科護理管理的重要環節。因為發生護理事故時，當事護士要承擔民事、刑事等方面的責任，法律并不會因為護士的工作辛苦而免其責任。所以本文就如何重視急診科護理工作中存在的法律問題，避免護理缺陷的產生及加強急診科護理管理等問題分析如下：1 剖析護理風險，提高防范意識1.1 對護理事故的理解不深刻:習慣上人們把由于護理過失造成:的患者人身損害事故統稱為護理事故。如：治療上的包括注射、輸血、侵入性操作；管理上的包括自殺、無故離院、患者跌倒等。工作責任心不強，擅離職守，疏忽大意或不遵守操作規程等給病人造成痛苦或人身傷害都屬于過失行為，這些都是造成護理糾紛甚至事故的主要原因。1.2 對侵權行為缺乏認識:如在護理過程中，病人要求了解治療、護理的目的，而護士不向病人解釋或解釋不到位；用藥過程中病人提出疑問，護士不很好解釋；侵入性操作沒有向病人或家屬做好護理告知；搶救儀器未處于良好的備用狀態等都屬侵權行為。1.3 不重視護理資料的法律效力:護理記錄是舉證倒置的法律依據。護理工作中，由于護理記錄不認真，字跡不清晰，記錄不及時或錯記等均可能誘發護理糾紛，或給護理糾紛和處理帶來不便。在已發生的護理糾紛中，護理文件方面存在的問題很多，突出表現在書寫不及時、不全面甚至混亂，從而造成糾紛發生后醫護人員在自己辯護過程中的被動，即舉證倒置不利。1.4 工作制度落實不到位:制度是規范、約束各項醫護活動以達到預防風險事件，實施風險管理的核心內容。急診科應有健全的規章制度，如搶救室工作制度、輸液室工作制度、觀察室工作制度、轉送病人制度、交接班制度、告知簽字制度等。各項操作應遵循《醫療護理技術操作常規》，否則一旦出現醫療糾紛，醫護人員就要擔負主要責任，嚴重者還會受到法律制裁。2 加強護理管理，提高護士整體素質2.1 學習法律法規，加強風險意識教育:醫院往往重政治思想教育、醫德醫風教育，而輕法律法規的教育和培訓。所以大多數醫護人員尤其是護理人員缺乏有關法律知識。而提高護士法律觀念，加強風險防范能力是杜絕護理糾紛的關健。為此，我科特組織醫護人員共同學習《條例》、《醫療衛生法》、《醫療事故法》、《中華人民共和國護士管理辦法》等法律法規，分析過去醫院所發生的護理糾紛及事故，找出原因，吸取教訓，進一步提高護士對法律法規的認識，學會用法律法規規范自己的言行。2.2
做好本職工作，避免越職瀆職行為:越職行為是指超越本人權利范圍而產生的行為。例如：護士不能因故推諉病人或幫助醫生開各種檢查單及處方，搶救過程中，不能在醫生下達醫囑前想當然的為病人用藥。一旦做了，潛在醫療事故就可能發生，落實事故的責任時，則是護士越職干涉醫療。因此急診科應建立明確各班護士的崗位職責，護士應嚴格遵守，按職上崗，杜絕越職行為的發生。2.3 做好護理告知，注重自我保護意識:急診病人在檢查時出現并發癥或病情惡化時有發生，如心跳呼吸驟停，痰液、血塊阻塞氣管造成窒息等，醫護人員要對可能發生的情況做好充分估計和準備，并及時與患者家屬溝通，做好告知工作。一些屬于侵入性的護理操作，比如：吸痰、洗胃、深靜脈穿刺置管術、氣管插管術等，護士在進行操作前必須事先告知病人或家屬操作的必要性及操作中可能產生這樣那樣的后果，并要求病人或家屬簽具知情同意書。因為病人有知情的權力與選擇的權力。在消費者意識抬頭的今日，護士在執行每一項護理操作前都要向病人或家屬解釋清楚，應該善盡告知之義務，讓病人充分了解進行之原因，整個進程情況，可能產生之癥狀及為什么產生癥狀，讓他們理解可能發生的危險，并通情達理地接受和承擔風險。2.4 加強急救藥品及急救儀器的管理:急診是搶救危重病人的場所，急救藥品、急救儀器時刻都應處于應急狀態。日常急救中，如管理不當，就會釀成醫療糾紛。如：簡易呼吸球囊漏氣、心電監護接觸不良、吸引器的負壓不夠等，均能耽誤搶救時間造成糾紛。這了保證急救物品隨時處于應急狀態，我科建立了完善的管理制度，急救藥品及儀器除做到五定外，搶救室還固定護士長期白班，使藥品及器材能及時得到補充、更換、消毒，以確保搶救工作順利進行。2.5
護理文書的書寫與管理:加強護理文書的書寫與管理是預防護理糾紛的重要環節。護理記錄是護士觀察病情和反映病人健康狀況的客觀資料，是舉證的法律文件。護理文件書寫必須及時、準確、完整，嚴格限制返修工作，保證資料的原始性和真實性。我院按照衛生部護理中心和病歷書寫規范要求，結合我科實際情況，制定了“護理記錄規范”，規范中除對各種護理記錄的基本要求作了詳細的文字闡述外，還制作了各種護理記錄書寫樣本，供全科護士學習使用。規定執行各種治療及觀察病情后都要作好記錄，判斷各種藥物皮試結果，要由兩名護士一同判定并在病歷本上加蓋皮試結果專用章。護士長定期進行檢查，及時糾正記錄中存在的問題，杜絕因護理記錄而引發的護理糾紛。2.6 認真執行規章制度，杜絕差錯發生:嚴格執行規章制度是防范護理糾紛的保證，我科針對一些易引起護理事件的主要原因制定了一系列的制度。如：交接班制度、崗位責任制度、查對制度、搶救制度、轉送制度等。急診病人絕大多數都需要轉送到病房，護士在轉運的各個環節中都不能稍有疏忽，比如：轉運前必須再次評估病人的病情、生命體征，并及時匯報、記錄。需通知所到科室及時接待，轉運中的機械、物品必須備齊備足，電梯等后勤保障應準備到位，防范途中有可能發生的意外。這些細小的環節稍一疏忽，就有可能引發護患糾紛，使護士成為責任人。在落實制度的過程中，護士長要經常督促檢查，嚴格管理，使護理工作規范有序地開展，避免減少差錯及糾紛的發生。2.7 建立良好的護患關系，預防護理糾紛:醫院是以病人為中心的服務性行業，理解病人、同情病人、熱情、周到地為病人排憂解難是護理人員的理念。而建立良好的護患關系是預防醫療糾紛的重要環節［1］。我科要求每個護士加強工作責任心，樹立正確的工作作風，運用良好的溝通技巧，建立最佳的護患關系。還要求在對新護士進行崗前培訓時，把職業道德作為重要內容進行培訓，規范護士行為，提高思想素質，改善服務態，最終達到預防糾紛的效果。3 討 論醫院的護理風險管理在我國剛剛進步，無論是在理論還是在實踐方面都是陌生的。隨著醫療衛生行業的逐步發展，醫院實施風險管理是必要的。加強護理風險管理，重點在于發現體制上的缺陷及漏洞，制定確保護理質量和護理安全的標準和規范，而不在于譴責個人或追究當事人的責任和過失。護理管理者必須從維護患者和護理人員雙方利益的角度出發來監控護理質量，通過對護理風險分析，尋求風險防范措施，盡可能減少護理風險的發生。參考文獻［1］唐冬良等.建立良好的醫患關系是預防醫療糾紛的重要環節，2003，5.373～375