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第1篇：醫療保險協議管理制度范文

一、強化醫保管理機制，提高管理服務水平

（一）穩步推進我市職工、城鄉居民和普通門診統籌醫保三項制度實施。

落實城鎮職工醫療保險市級統籌和城鄉居民醫療保險一體化經辦管理工作的銜接，全面開展普通門診統籌實施工作，確保三項制度改革平穩有序進行。

（二）不斷完善醫療保險費用結算辦法。

從源頭上控制不合理的費用支出，要根據不同醫療機構和疾病發生的特點，細化和完善醫療費用結算辦法，目前我市普遍使用定額結算辦法。我們可積極探索實行總額預付、按病種付費、按人頭付費等鼓勵醫療機構主動降低成本的費用結算辦法。

（三）完善和深化定點醫療機構醫療服務協議的管理。

1、根據新社保年度的發展和要求，不斷完善協議內容，將醫保政策和醫保管理標準充實到協議條款中，提高協議內容的可操作性。

2、加強就醫管理。要積極探索與市級統籌適應的就醫管理辦法，建立完善對定點機構參保病人住院登記和探訪機制，處理好方便參保人員就醫與合理控制醫療費用的關系，防止醫療機構掛床住院、冒名住院、過度治療以及騙取醫保費用等違規行為發生。

（四）全面落實定點機構考評制度。

社保經辦機構要積極配合做好定點機構定點服務質量考評工作，建立對定點機構的服務態度、執行醫保規定情況和服務質量等進行綜合考核、考核結果與醫療費用結算經濟補償掛鉤的管理機制。

（五）做好醫保運行情況分析工作。

開展醫療保險運行情況分析，使之成為經辦機構基金結算決策、提高醫療保險經辦管理服務水平和成為經辦系統提高執行力的一個有力抓手。通過數據整理并進行分析，以數字化、定量化評估醫療保險運行效果，推動經辦管理優化。

（六）積極探索研究解決異地就醫實時結算難題。

我們必須加大力度，建立和完善定點醫療機構醫療費用實時結算管理制度，一是建立全市定點機構協議管理一體化，做到市、區定點醫療機構互通；二是研究探索建立定點機構實時結算系統，盡快實現參保人在異地看病醫療費用由統籌基金和個人帳戶資金實時結算。

二、完善工傷、生育、失業保險市級統籌

要全面貫徹落實《江門市失業、工傷、生育保險市級統籌實施方案》，為下一階段最終實現社會保障市級統籌打下了堅實的基礎。

（一）完善工傷、生育和失業保險基金統一調劑制度。解決地區內市、區之間基金統一調劑結算、數據資料資源共享、以及待遇發放統一流程的問題。

（二）建立和完善工傷保險服務協議管理制度。

要完善工傷保險醫療服務協議管理。對未建立工傷保險醫療服務協議管理的市、區，應盡快簽定工傷保險醫療服務協議機構。通過協議管理進一步確保工傷職工救治的合理需要，以及工傷保險基金的合理使用，遏止浪費，規范工傷保險管理服務。

（三）積極探索建立醫療、工傷保險定期待遇的異地人員資格實時認證機制。

實地對一次性繳納醫療保險費參保人和享受工傷保險待遇情況進行認證，防止冒領和騙保現象發生，確保基金的安全。

第2篇：醫療保險協議管理制度范文

堅持科學發展觀,構建和諧社會是當今社會的主題。醫療保險與醫院如何做到持續健康發展,如何更好地為參保人員提供醫療保障是構建和諧社會的重要議題。

我們是精神病專科醫院,是洛陽市首批醫療保險定點醫療機構。在醫療活動中,堅持“以病人為中心、以質量為核心”,加強醫院管理,提高醫療服務質量,執行醫保制度,加大醫保考核力度,為參保病人創造了較好的就醫環境,取得了兩個效益的雙豐收。

1 建立和完善醫療保險管理考核機制

按照醫療保險政策規定,把“三個目錄,醫療服務協議”整合到考核獎懲辦法中。定點醫療機構是醫療保險制度具體實施者,直接為參保人員提供醫療服務,其工作的好壞直接影響到制度的成敗。為此,我們嚴格按照協議要求做好各項管理和服務工作。

(1)把做好醫療保險工作作為加強醫療管理的重要內容,作為為民辦實事的具體措施。在工作中嚴格按照要求建章立制,配合醫療保險經辦機構做好各項管理工作,主動接受醫療保險經辦機構的調查、檢查、監督和指導,發現問題及時糾正。

(2)按照定點醫療機構服務協議的要求,設置醫療保險科,配置醫療保險專管人員。同時建立起醫療保險內部的工作制度,工作人員崗位職責等規章制度,并明確各臨床科室的質量考評標準。

(3)采取各種形式進行醫保政策宣傳,在醫院醒目位置張貼醫保病人就診須知和醫保相關政策,使參保人員明白如何就醫,同時,對醫務人員進行醫保政策和有關管理規定的培訓,明確參保人員的權利和義務,讓參保人員了解醫保政策和就醫的各項規定,積極支持醫保工作,避免違規行為的發生。

(4)樹立“以病人為中心”的服務理念。為方便參保者就醫,設立導醫人員和咨詢臺,設置醫保病人投訴箱和醫德醫風舉報電話,對違犯制度人員按規章制度處理。

2 提高醫療服務質量 轉變醫保管理理念

隨著醫療保險覆蓋面的擴大,醫保收入在醫院收入中占的比例越來越大,我中心樹立“一切為了病人”的辦院宗旨,轉變經營管理理念,為參保人員提供基本醫療服務。我們的目標是以優質的服務贏得病人的信賴。

(1)嚴格執行“三個目錄”,管住支付范圍,堅持用藥與疾病、劑量與用量、用量與金額三個相符,堅決杜絕目錄以外藥品以藥換藥或費用轉嫁的情況發生。

(2)嚴格執行各項管理制度,依照《服務協議書》制定各項管理制度。如院長業務查房制度、夜間查房制度、會議制度及疑難病例討論制度等,對醫保病人提出的合理要求盡快解決;嚴格執行轉診制度,本院可以治療的病人決不外轉,否則追究責任。

(3)簡化就診手續,方便廣大參保病人,對符合住院標準的醫保病人,為了減少病人家屬的麻煩,簡化住院手續,有護士長負責確定身份,證、卡齊全,有病房當班護士幫助病人辦理住院手續。對符合出院標準的決不延續住院時間,及時辦理出院手續。

(4)改善服務態度 營造良好就醫條件。要求全院職工全心全意為病人服務,用良好的醫德醫風塑造醫院形象,提高病人的滿意度,以優質的服務吸引更多的參保病人來我中心就醫,使醫院的社會信譽不斷提高。門診大樓的改造裝修,新病房大樓啟用,進一步改善了醫院的硬件服務設施,為廣大參保病人提供了溫馨、舒適、方便、安全的就醫環境。

(5)嚴格執行《服務協議書》。加強病歷自查,從合理檢查、合理用藥、合理治療、合理收費等方面,加強病歷自查工作,努力降低缺醫囑、缺報告單、出院帶藥超品種、超范圍等常見錯誤的發生。我們是精神病專科醫院,實行定額結算,嚴格按照《服務協議書》的規定執行,不超定額標準,不增加參保病人的個人負擔。

(6)保持網絡暢通,及時向社保局傳遞信息。通過計算機網絡,對參保人員就醫、購藥等信息及時傳遞給社保管理部門,使社保機構對住院病人、疾病診療項目、藥品的價格、病人住院時間、床位日等情況,隨時監督,發現問題及時糾正。

3 堅持“以病人為中心”是醫保與醫院共謀和諧發展的關鍵性舉措

醫療服務是直接為人提供軀體健康和心理健康服務,“以病人為中心”順應“以人為本”的服務理念,符合現代醫學模式由生物學的醫學模式向生理――心理――社會醫學模式的轉變,適應新形勢下的醫療市場需要。

(1)認真開展“以病人為中心”及醫保政策的宣傳工作,利用中心簡報、召開專題工作會議、下發有關文件向全院職工宣傳“以病人為中心”在構建和諧社會中的重要性。宣傳城鎮職工基本醫療保險制度和醫療體制改革的相關政策,加強醫德醫風建設,不斷提高醫療質量。

(2)加強醫院內部管理運行機制改革,建立有責任、有激勵、有約束、有競爭、有活力的運行機制。開展 “患者選擇醫生”活動,充分尊重病人就醫的選擇權,是以“病人為中心”的具體體現,是調整醫患關系的重大舉措。實行“病人費用一日清單制”,讓患者享有充分的醫療費用知情權,以規范的收費行為增加透明度,遏制醫療收費過程中的不正之風。

(3)實行病人隨訪制度,做好病人對醫護人員滿意度的調查,使醫務人員自覺地“以病人為中心”,增強服務意識,最大限度的發揮自己的智慧和潛能,變被動服務為主動服務,變功能服務為整體服務。特別是為患者解決基礎護理和生活護理等方面的問題。

(4)注重改善醫患關系。建立良好的醫患關系,必須提高醫護人員自身的心理素質,培養其積極向上,情緒穩定的良好的心境,能經常設身處地的為病人著想。只有醫務人員真正關心患者的疾苦,真正了解患者的心情,才能從他們的言談、動作、眼神和表情中了解到他們的所需,及時給他們提供服務,才會使患者感到被理解和舒適。醫務人員必須掌握與患者心理溝通的技巧和方法,研究各種疾病的心理特征和同一疾病在不同的發展階段的心理變化,同時要學會耐心聽取患者及家屬的傾訴,使患者盡情地疏泄他們的不良情緒和心理壓力,只有這樣才能全面了解病人的情況,為病人提供正確有效的診療服務。

第3篇：醫療保險協議管理制度范文

關鍵詞:管理式醫療保險;醫保改革

一、管理式醫療保險的基本概念

管理式醫療保險是指把提供醫療服務與提供醫療服務所需資金(保險保障)結合起來,通過保險機構與醫療服務提供者達成的協議向投保者提供醫療服務。

管理式醫療的基本的目標是通過管理,以最合理的價格取得最有效的治療,使更多人可以享受高質量的醫療服務。它能促使醫療機構增加保健和預防方面的開支,合理有效地安排治療,節約服務成本,從而有效地控制整個醫療服務費用。它還能保證加入者得到合理、必需、高質量而又最經濟的醫療服務。管理式醫療強調要保持投保人的身體健康,以減少醫療服務的使用;建立經濟上的獎勵機制,以鼓勵投保人使用與管理式醫療計劃有關的醫療服務提供者所提供的服務。

管理式醫療機構主要包括健康維護組織(HMO)、優先醫療服務組織(PPO)、專有醫療提供組織(EPO),定點醫療服務計劃(POS)等。

二、我國健康保險的現狀

我國人口老齡化的趨勢以及醫療費用的逐年上漲,對個人、家庭和社會造成了巨大的經濟壓力,激發了社會對健康保險的強烈需求。有關調查顯示,在未來的3年里,49.9%的城市居民有購買商業保險的意愿,其中,預期購買醫療保險的比例達76%。但是,一方面,保險公司不能提供令消費者滿意的險種;另一方面,保險公司又承受著巨大的風險。

目前,我國健康保險市場尚未充分發揮應有的作用,商業健康保險具有廣闊的發展空間。但是,壽險公司健康險管理部門經歷了成立--撤消--成立的反復,是因為怕風險。健康保險成了燙手的山芋。由于醫學本身的特殊性,決定了醫生的特殊地位。醫療服務提供方對確定患者所患疾病有絕對的權威,對實施具體治療措施有絕對的決定權,因而對單個病人整個醫療費用的花費也就有控制力。從某種角度講,醫院直接決定醫療費用支出水平。多年來,由于各壽險公司都開辦健康保險,不得不與醫院打交道,盡管采取過很多措施,企圖對醫院的行為加以干預,控制費用,但收效甚微。一是醫療服務的特殊性;二是醫院從中得不到好處,沒有降低患者醫療費用的主觀愿望;三是兩者之間信息的不對稱性,使保險公司始終處于被動地位,對醫院費用開支一籌莫展。

三、關于我國實行管理式醫療的建議

(一)宏觀方面

1.在條件合適的情況下逐步修改相關法律條文,清除管理式醫療的制度,如《保險公司管理規定》限制了醫療機構參與商業健康保險的運作,《保險法》規定了保險公司不可以投資于醫療機構,《保險兼業管理暫行辦法》決定了兼業機構也不具備這方面的職能,《保險公司財務制度》限制了保險公司財務管理制度向醫院支付雙方合作所得的合法渠道。

2.政府對于管理式醫療組織要給予一定的財政、稅收政策的優惠,促進其快速的發展,以應對當前我國醫療費用高速上漲的情況,不僅可以使投保人獲得必需的醫療服務,也能降低保險公司的經營風險。

3.加強政府的監管力度,避免出現醫療機構與保險人侵害投保人利益的事件,因為在健康保險的三者關系中,投保人處于弱勢的地位,而醫療機構和保險人在管理式醫療制度下,具有共同的目標,即醫療費用的最小化,在這個前提之下二者可能合謀,使投保人得不到必須的、足夠的醫療服務。

4.建立一種完善的健康信息系統及其管理系統,在這種系統中,保險人可以查閱到投保人以往的健康信息,以減少信息不對稱的程度。

(二)微觀方面

1.通過開展預防保健服務和健康教育來控制費用,健康管理從被保險人的角度出發,通過降低被保險人的疾病發生率來控制賠款,從源頭上控制醫療費用,既有經濟效益,又有社會效益。

2.通過選擇醫療服務提供者和對醫療服務使用的審核控制費用。首先對醫生職業資格證明進行審查,通過對醫生行醫記錄的調查,制訂明確標準,挑選醫療服務提供者等。同時在醫生提供醫療服務之前對其進行恰當的評估,以避免浪費和降低對病人的潛在風險,為投保人提供高質量的、必要的,恰當的醫療服務。

四、完善管理式醫療保險

雖然,保險公司在嘗試管理式醫療的試點過程中,取得了一定成效,但由于一些制度的影響。因此,管理式醫療要想取得科學、規范的發展,必須在以下幾方面進行整體制度設計:

(一)修訂財務制度,使保險公司支付醫療服務提供方合法渠道

首先可從保險公司財務管理制度上入手,擴大防預費的功能,提高防預費的支付水平。如,保險公司與定點醫院簽訂費用控制協議,凡規定在保險公司投保的被保險人在簽訂協議的醫院住院,費用支出低于同類疾病、同年齡組平均水平的,按其降低的程度將平均花費和實際花費的差額定期或不定期的以防預費的方式比例支付醫院。這種做法要想行得通,首先要擴大防預費的用途,即在現行范圍中增加為減少被保險人住院費用開支而支付給醫院的費用控制補償費,使用比例應在當年留存保費收入的0.8%基礎上增加。

(二)明確醫院參與管理式醫療的法律地位

醫院參與醫療保險活動的法律地位可以參照兼業人資格認定的方法。但職能可以補充,即醫院要參與醫療保險經營管理活動必須由其合作的另一方(有資格從事醫療保險經營管理的保險公司)向當地監管部門申報批準,取得經營資格。醫院一旦獲得這個資格,只能在本院范圍內參與保險公司被保險人住院管理和醫療費用控制活動,從而合法地取得收益。

(三)建立醫保合作信息平臺

保險公司與醫院之間建立數據和信息共享是醫保深化合作的重要一步,也是管理式醫療試點下一步發展的方向。加強數據共享,集合各行業的醫療數據資源,構建我國疾病發生數據庫和醫療費用數據庫,為“管理式醫療”的細化合作提供數據支持,同時對保險公司和醫院之間尋求更加深入的合作,為被保險人提供更加完善的個性化服務提供了可能。

參考文獻:

第4篇：醫療保險協議管理制度范文

1．醫療保險檔案特點分析

目前我國國內醫療單位的保險檔案涉及人員與種類眾多，尤其是在我國積極推進醫保改革的大環境下，醫療保險無論是覆蓋范圍、惠及人群都有了質的提升，在險種方面也有了新的突破，這意味著醫療保險檔案的管理難度、服務需求都有了提升，對于醫院檔案的專業管理水平與服務質量提出了更多更高的挑戰。受國內醫保改革影響，現行醫療保險檔案無論是內容、范圍還是服務層次上都趨于復雜，我國醫療保險檔案主要涉及醫、保、患、藥四個方面，其中醫代表國家制定的定點醫療機構，出具各種認證資料、結算憑證、醫療保險服務協議以及醫療消費清單等;保是指醫保經辦機構，除了提供一般綜合檔案之外，主要針對醫保相關業務提供各類相關檔案，對醫保單位進行審核;患主要是指患者群體的個人醫保賬戶、基本醫療信息、醫保相關手續與各種基金轉移等;藥主要是指各大指定藥店，檔案涉及內容包括醫保服務協議、藥費清單、結算憑證等。從上述四個方面所涵蓋的醫保檔案資料來看，檔案管理專業水平高、服務能力要求高，對新時期醫保檔案管理提出了挑戰。醫療保險檔案不僅僅是患者醫療保險的相關檔案，檔案是否齊全直接關系到廣大醫保對象的切實利益，關系到能否憑借這一憑證享受各種醫療保險服務，關系到醫院檔案工作的管理與醫療衛生服務工作，因此做好醫保檔案的管理有重要意義，管理中也要充分挖掘檔案的服務價值，推動我國醫保的進步。

2．提升醫療保險檔案管理水平的舉措

提升醫療保險檔案管理水平要緊跟目前信息化潮流，圍繞檔案管理信息化這一核心適應新形勢需要進行管理革新與改造，要積極引進相關信息技術，利用網絡、計算機、云計算、數據挖掘等技術對醫保檔案進行更加專業的高水平管理，從而最大限度發揮醫保檔案服務價值，真正做到管理中權責分明，管理舉措切實到位，減少管理工作中的風險與問題。在管理醫保檔案的過程中，要積極對現有各項規章制度進行完善與創新，打造堅實的管理基礎，緊抓管理人才隊伍建設、管理制度落實、技術升級等，達到提升業務水平的目的。通過切實可依的管理制度進行醫保檔案管理，以助于減少執行中各個流程的潛在問題，便于問責，做到高效管理，切實履行各類獎懲機制，保障檔案管理的順利開展。在加強醫保檔案管理的過程中，要積極做好硬件設施建設，為管理與服務創造良好的平臺與基礎，這也是得以持續推進醫保檔案工作進步的必要前提條件。醫保檔案實際管理工作中，要重視并切實落實管理硬件設施的建設，積極予以完善，在及時更新換代的情況下為管理、服務質量的提升予以支持。比如某地區醫保局在經費、資源緊張的情況下，對醫保檔案管理優先安排資料室，購置各類計算機設備等進行檔案管理，在后續的醫保檔案服務工作中發揮了極大的作用，保證了醫保檔案信息的及時開發與利用，提升了檔案管理的安全性，也為后續管理工作的創新與改革提供了有力保障。醫保檔案管理中要做好各類檔案的接收與歸檔工作，嚴格把關檔案質量，在醫保工作將檔案的合理管理與應用作為重點，從而為基礎業務的順利執行提供切實依據，通過規范化、程序化的運作最終實現流程優化。比如某地區醫保局在醫保檔案管理改革中積極探索管理科學化與制度化，在認清以往管理工作問題的基礎上探索綜合管理新模式，利用多項創新舉措對不同門類、載體的醫保檔案進行開發，從而極大地挖掘了醫保信息的服務價值，提升了醫療服務工作質量。在醫保檔案管理中首先要針對檔案內容與類別進行分門別類的管理，做好不同載體檔案的有序化管理，確保檔案按照正確的時間、順序與類別進行排列，減少管理中的丟失、損壞、遺漏、篡改等問題。關于醫保檔案的建檔工作，要著重對目錄進行梳理與編寫，確保目錄清晰可查，檔案裝訂整潔牢固，以此達到提升醫保檔案整理質量的目的。另外，對于醫保檔案要加強管理監督與核查，將工作監督與考核列入必要的日常管理中，經常組織對檔案的梳理、核查等工作，確保檔案工作無疏漏。對檔案管理工作人員要定期組織培訓與教育，提升其職業道德水平與專業管理水準，積極組織各種醫保檔案管理交流的工作會議，聯合多個部門加強監督與考核，從而及時發現并處理管理工作中的各項問題，達到提升管理水平的目的。加強醫保檔案服務能力建設。醫保檔案的服務對象主要為各級參保單位與參保人員，要積極樹立人本化觀念，將僵硬死板的醫保檔案管理打造成為從參保單位與人員實際需求出發、符合他們醫保保險業務需求的新服務模式，為其提供便捷、快速、高質量的檔案服務，利用信息化、計算機等做到醫保信息的隨時查詢與共享，并且與各大醫療結構聯合共同建立專門的醫保網站，以確保醫保檔案得以最大限度地發揮服務功能與價值。考慮到醫保檔案的服務價值，要切身挖掘檔案本身信息的服務潛力，積極與社會各界溝通發掘醫保檔案管理與運用的各類問題，并及時提出合理的改善舉措予以解決，通過各類交流工作會議推動檔案信息的深挖掘與深加工，為醫保行業的決策與發展提供參考。為確保醫保制度的順利運行，未來要進一步研究參保人員結構、醫保基金投資、不同地區醫保水平與變化、醫保待遇變化規律等諸多內容，這些都必須以完善、準確的醫保檔案為基礎才能進行研究，因此為保障醫保制度的順利推行，必須做好醫保檔案的管理，從而確保我國醫療保險服務現狀得到進一步改善，實現平穩健康的過渡與發展。

3．結束語

第5篇：醫療保險協議管理制度范文

【摘要】通過地震災區綿陽市行政區域內醫療機構醫保管理狀況分析顯示:已實現全民醫保制度全覆蓋,但大多數醫院醫保管理機構不健全,人員不足,素質參差不齊,服務流程不完善,制度不規范,信息化水平低,管理效能不高;政府醫保機構管理人員非醫務化問題突出。因此相關部門應規范醫保管理制度,建立醫保專業管理培訓考核機制;進一步建立和完善城鎮職工、城鄉居民醫保制度體系,提高醫保管理效能,落實新醫改精神。

【關鍵詞】醫院;醫療保險;管理;現狀

doi:10.3969/j.issn.1006-1959.2010.09.355文章編號:1006-1959(2010)-09-2591-02

醫院醫療保險管理是我國醫療保險制度改革的新生物,隨著全民醫療制度的實施,各級醫療機構建立了醫療保險辦公室(簡稱醫保辦),醫院醫保辦是醫療保險管理經辦的最基層機構,對內直接面向患者,對外面對政府醫保機構,在醫、患、保三方中具有“核心”地位。但由于是十年醫改的新生物,在管理機構及制度建設、管理經驗等方面均有不完善之處,并面臨著許多困難,現將地震災區醫院醫保管理現狀分析如下。

1.人員不足素質參差不齊,管理機構不健全

綿陽市城鄉居民560萬人口,市級醫療機構5個(其中綜合三甲1個,專科三甲2個),縣級醫療機構40個,鄉鎮及社區醫療機構270個,現設置有醫保辦的醫療機構僅5個,專職醫保管理人員40人,其中副主任醫師1人,主管護師30人,財務類人員9人,大部分縣級醫療機構及所有鄉鎮、社區醫療機構均無專職醫保人員,其業務由財務部門經辦。

分析原因:一是“5.12”大地震北川、平武等地醫療機構遭受了嚴重的人員傷亡和財產損失,甚至毀滅,災后重建任重而道遠;二是醫院醫保意識有待提高,醫保費用質量意識不到位,把費用質量與醫療質量分割;三是國家對醫院醫保管理無規范性制度要求,客觀上造成了醫療機構憑各自管理;四是醫保按項目付費的支付方式未給醫療機構費用管理形成拒付壓力;五是醫保管理歸屬行政職能,管理人員必須有臨床經歷,但其待遇偏低,臨床醫師不愿意離開專業,因此醫保辦非醫療類人員為主。

2.醫院醫保服務流程不完善,管理制度不規范

由于醫保管理無可循的標準和規范,若醫保管理機構不健全,自然導致醫保服務流程不完善、管理方式各異,制度不規范。綿陽市除5個大型醫療機構外,其余醫療機構還沒有建立規范性管理制度。因此醫療機構面對醫保機構常常處于被動局面,話語權不足,被動簽定點服務協議,被動執行醫保管理規定,甚至導致醫保基金安全風險。如我市一家醫療機構因內部管理混亂導致醫患合謀的案例,騙取醫保基金數萬元。

3.信息化水平低,管理效能不高

隨著醫保管理服務的深化,醫保管理的信息化建設也得到了進一步的發展。我院開放床位1000張,經過多年努力基本建立了醫保費用管理、審核、監控、分析信息軟件,可將復雜的醫療保險管理程序簡單化,降低醫療成本,提高效能,但綿陽市縣及縣以下醫療機構由于經濟水平等原因的限制,特別是“5.12”地震的嚴重影響,未建立信息化管理,仍然采用傳統的手工操作,病人醫療費用按照政策人工審核結算,既不能實施醫療費用在院實時結算、數據傳輸,也不能搜索、整理醫保管理數據指標,管理效能不高。

4.醫療機構醫保辦協作不力,各自為政

2009年初,中國醫院協會醫保管理專業分會正式成立,對區域性醫療機構醫保協作,加強醫院醫保管理,具有積極作用。但由于是協會性的組織,又無強制性規范作用,各級醫療機構醫保意識水平差異,目前在全國范圍內還沒有廣泛建立醫院醫保協會,面對醫保政策的強制性和醫保費用的拒付制形成了政府醫保管理機構的“優越性”和“權威性”,醫、保雙方沒有真正的建立起平等協作關系和有效的溝通、談判機制。

5.醫保政策的多元化,醫保機構人員的非醫務化給醫院醫保管理帶來了壓力

1997年,綿陽市首批試行城鎮職工基本醫療保險改革,截至到2008年底基本實現了城鎮職工、居民、新農合三大保險的全覆蓋,但以縣級屬地為統籌級別,統籌水平低,醫保政策各異,同時新農合又歸屬于衛生行政部門管理,形成了“制度全覆蓋,橫向又隔離,縱向協調不力”的局面。因此醫療機構必須面對不同的參保對象,不同的保險管理經辦部門以及不同的保險政策,特別是我院作為區域性的三級甲等綜合醫院,不同類別的參保病員特別多,給醫院醫保管理帶來巨大的困難和挑戰。

綿陽市、縣醫保管理機構12個,新農合管理機構10個人員分布情況(見下表)。

從數據表明,一是醫保機構管理人員中非醫務人員占85%以上,有學歷者僅占25%,他們有豐富的醫保政策水平和管理水平,但醫療知識不足,因此在醫療機構與醫保機構進行溝通談判時常常出現認識不統一,甚至矛盾,這也是全國范圍內普遍存在的問題;二是醫保、新農合管理人員嚴重不足,任務繁重,勢必會影響醫療保險的精細管理力度,甚至會出現醫療保險基金安全隱患,多年來相關部門在研討醫保付費方式,但無統一模式,醫保管理機構費用定額考核指標科學論證不足,有時憑歷年數據、經驗為參考依據,甚至有些規定與醫療機構臨床診療規范相矛盾,而醫療機構話語權不足,常常導致不合理的醫保拒付費用。

6.順應全民醫保制度,加強醫院醫保管理

6.1健全醫院醫保管理體系,規范醫保管理制度。隨著全民醫保制度實施,醫院不僅是醫療服務的載體,也是醫療保險運行的載體,在醫、患、保三方中屬于核心地位,也是社會矛盾的匯聚點,因此建立健全一支高效的醫保管理團隊,完善和規范醫保管理制度對落實新醫改精神、實施政府惠民政策,保障優質的醫療服務,促進醫院良性發展,建立和諧的醫患關系具有重要的現實意義。我院經過多年努力探索,建立了一系列醫保管理制度和服務流程,形成“動態監控,目標考核,績效掛勾”的管理機制,醫院醫保管理工作連續多年被各級醫保機構評為“定點醫療先進單位”。

6.2提升醫保管理人員素質,保障醫保基金安全。醫療保險參保者成為公立醫院主體患者,醫療保險的管理質量對醫院生存發展的權重逐漸增加,而管理人員的素質尤為重要,我院作為國家三級甲等綜合醫院,醫院高度重視醫保管理,自1997年成立醫保辦以來,其管理人員都是具有多年臨床經驗的中、高級醫護人員,人員結構合理,責任心強,具有內外勾通協調能力,對于加強內部管理,醫保費用有效談判起到了積極的作用。既保證了醫保管理績效。又保證了醫保基金的安全,

6.3樹立醫保費用質量意識,以費用質量助推醫療質量。醫院醫保管理就是依照醫療保險相關政策制定和落實醫院內部醫療保險實施制度和措施,管理參保者醫療費用提供醫療保險服務,其核心就是醫療保險費用管理。新醫改明確提出以病人為中心,推行醫療保險付費方式的改革,合理控制醫療費用,為病人提供“安全、有效、方便、價廉”的醫療服務。優質的醫療服務必須有醫療費用作為保障支撐,而在全民基本醫療保險制度下,醫療行為又必須受到醫保政策約束,只有規范的醫療行為、合理的醫療費用才能構建和諧的醫、患、保關系,減少醫保拒付費用,提高醫保收益率。在實際工作中,醫保拒付費用主要有以下幾方面:一是病歷記錄不全,有診療服務項目收費,無可查的病歷記錄依據,視為不合理收費;二是超診斷范圍的檢查、用藥或超醫保藥品目錄限制藥品適應癥范圍用藥,多品種重復用藥特別是中成藥制;三是執行醫患溝通制度不到位、全自費等特殊診療項目不實行告知制,導致病人拒付;四是執行物價政策缺陷,收費不規范;五是不合理控制醫療費用,醫保定額指標超標。

因此醫院在堅持以“病人為中心,醫療質量為核心”,同時還應樹立“醫保費用質量意識”,以費用質量促進醫療質量提高,我院堅持“因病施治”,四個合理(合理檢查、治療、用藥、收費),建立了醫務、財務聯動的醫保管理機制,形成個人、科室、職能層層把關,審核在先的動態監控機制,出院結算時提取住院病歷,照物價、醫保政策審查每醫療費用;月末考核、缺陷整改、績效掛鉤的考核獎懲機制。近年來醫院醫保拒付費用逐年減少,醫療質量特別是病歷質量得到了提高,促進了醫院的良性發展。

6.4加強醫保信息化建設,精細管理,提高效率。政府和相關部門應該加強醫療保險信息化建設投入,特別是應加大對地震災區的建設投入,四川省已啟動了“金保工程”,成都等地已基本建立了城鄉居民一體化醫保制度,在一定區域內建立統一的技術標準的醫保軟件,可實現醫療機構之間、醫保管理機構之間醫保信息資源共享,優化服務流程,節約人力成本資源,提高管理效率,既可為參保者實現醫保一卡通奠定基礎,病人持卡在區域內各級醫療機構自由選擇就醫,同時可使醫院向外延伸,利用醫院現有的醫保管理平臺為各類參保病人服務,提高醫保病人市場占用份額,我院醫保部門、信息部門自行開發了三大保險費用管理軟件,做到了政策公開,保險報銷有標識,醫保費用可查詢,醫療費用網絡結算,并用網絡手段對異地來院參保病人費用實行在院實時結算。既便于醫院職工學習掌握相關政策,又為參保病人提供了實時、快捷準確的費用結算服務,讓病人滿意。

6.5培養專業醫保管理人員。不管是醫療機構還是政府醫保管理機構的經辦部門都共同面臨著人員不足素質參差不齊的問題,政府及相關部門應建立醫保管理規范,形成一套標準的人才培訓、考核機制,以順應全民醫保制度,推動我國醫療保險改革。

6.6制度與機構并軌,建立和完善城鎮職工、城鄉居民醫保體系。整合醫療保險經辦管理資源:將原由衛生行政部門主管的新農合機構整合到社保部門,成立市級醫療保險管理機構(局),承擔各地市城鎮職工、居民、新農合、工傷生育保險等管理職能,將社保機構有豐富醫保管理經驗人才與新農合機構有醫學專業知識人才緊密結合,建立“一套體系、多個層次、全面覆蓋”的醫療保險制度及高效的管理體制,既整合了醫保管理資源,優化了服務環節,節約人力資源成本,更有利于推進醫藥衛生體制改革,全面落實全民醫保制度。

第6篇：醫療保險協議管理制度范文

《意見》就整合城鄉居民醫保制度政策明確提出了六統一的要求：

一要統一覆蓋范圍。城鄉居民醫保制度覆蓋除職工基本醫療保險應參保人員以外的其他所有城鄉居民。

二要統一籌資政策。堅持多渠道籌資，合理確定城鄉統一的籌資標準，現有城鎮居民醫保和新農合個人繳費標準差距較大地區可采取差別繳費的辦法逐步過渡。

三要統一保障待遇。逐步統一保障范圍和支付標準，政策范圍內住院費用支付比例保持在75%左右，逐步提高門診保障水平。

四要統一醫保目錄。由各省(區、市)在現有城鎮居民醫保和新農合目錄的基礎上，適當考慮參保人員需求變化，制定統一的醫保藥品和醫療服務項目目錄。

五要統一定點管理。統一定點機構管理辦法，強化定點服務協議管理，建立健全考核評價機制和動態的準入退出機制。六要統一基金管理。城鄉居民醫保執行國家統一的基金財務制度、會計制度和基金預決算管理制度。

《意見》提出，鼓勵有條件的地區理順醫保管理體制，統一基本醫保行政管理職能。整合城鄉居民醫保經辦機構、人員和信息系統，提供一體化的經辦服務。

鼓勵有條件的地區創新經辦服務模式，以政府購買服務的方式委托具有資質的商業保險機構等社會力量參與基本醫保的經辦服務。

《意見》明確，城鄉居民醫保制度原則上實行市(地)級統籌，鼓勵有條件的地區實行省級統籌。加強基金的分級管理，充分調動縣級政府、經辦管理機構基金管理的積極性和主動性。整合現有信息系統，做好必要的信息交換和數據共享，強化信息安全和患者信息隱私保護。

系統推進按人頭、按病種付費等支付方式改革，推動形成合理的醫保支付標準，引導醫療機構規范服務行為，控制醫療費用不合理增長。利用信息化手段，推進醫保智能審核和實時監控，促進合理診療、合理用藥。

第7篇：醫療保險協議管理制度范文

關鍵詞：城鎮居民 醫療保險 政策

一、 前言

為持續推進醫療保障服務管理系統覆蓋范疇的全面拓寬，我國積極履行城鎮居民醫保試點管理工作，并明確參保率擴充提升發展目標。由初步的試點直至全面推廣，使基本醫療問題實現了良好解決。針對該項工作的實踐狀況，我們不難看出，城鎮居民醫療保險工作效果顯著，然而其仍舊包含一些不足之處。為此我們只有繼續完善政策管理，強化各項經辦工作、擴充政府投入，優化社區平臺建設，方能真正提升醫療保險工作質量水平，為社會大眾開創優質、良好的生活環境氛圍，創建和諧社會，實現文明發展。

二、 以人為本，完善管理政策

（一）擴充政策管理吸引力

為推進社會公平健康發展，應遵循以人為本的科學原則，做好城鎮居民醫療保險工作，保障大病，實現持續的發展。為此，應持續擴充政策影響力。當前，城鎮居民保險同職工醫療保險對比不難看出，其報銷百分比相對有限，同新農合比對則顯現出個人繳費比例相對較高的問題。反映出當前政策制度并沒有顯著的優勢，其吸引力以及影響力有限。同時，居民醫療保險管理體制的推行較新農合相對較晚，缺乏城鎮職工醫療保險的管理強制性，進而無法提升大眾參與保險的整體積極性。令其擴面具有一定難度。面對該類狀況，應由擴充統籌基金的整體報銷范疇、優化待遇管理水平、深化覆蓋范疇層面入手，真正強化政策管理的吸引力，令更多的民眾積極參保。例如，可令計劃生育相關醫療費用囊括至報銷范疇之中，將自由擇業者、靈活就業人員、農民工以及沒有能力加入職工醫保的人員，囊括到參保范疇之中，令其自主選擇職工醫保或是居民醫保。

另外，基于兒童一些疾病的發生機率不高，令家長通常認為參保價值有限。為此可通過深入細致調查研究、精密測算，優選兒童發病機率較大且需持續門診治療的相關病種，將其納入統籌基金的保險報銷范疇之中。

（二）創建醫保保險管理補充體制

雖然城鎮居民醫保顯著降低了參保人醫療救治的負擔，然而由于籌資標準的影響，在確保基金收支平衡、以收定支，略有結余的基礎上，持續的擴充居民醫保基金的總體支付水平仍舊較難。為此，可在滿足城鎮居民醫保需要的前提下，就財政負擔水平與居民自身能力，創建大額醫保、專項救助資金以及資源繳納大病保險等手段，對其個人負擔的大筆費用以及基礎醫保經費實施二次補助，降低個人面臨的壓力。

三、 持續完善經辦工作

（一）快速創建信息管理體系

城鎮居民醫療保險的信息記錄、核定管理、費用繳納、就醫控制、結算經費、享有待遇履行、賬戶管控、參保就醫等流程均需要高效、優質的醫保信息管理系統。為此，應預防建設滯后問題，提升實踐效率與總體服務水平，確保人員就醫記賬、門診賬戶的順利進行，體現制度優越性。應摒棄傳統重視硬件、聯網管理，忽視軟件、數據應用的弊端，提升信息質量，豐富實踐應用功能，實現信息系統的快速發展與技術的全面創新。應推進信息化城鎮居民醫保管理系統平臺的優化升級，完成同他類公共機構資源的有效交換以及全面共享。伴隨信息技術的快速發展，當前軟件工具、應用系統已無法符合政策特點與應用需要，為此應持續深化軟件升級探究，關注對各類新型業務、實踐問題的探究與編制。

（二）更新觀念，強化定點醫療單位監管

醫保體制改革更新核心目標在于使民眾花合理的費用獲取優質的醫療保障服務，因此醫保應有良好的行使統籌互濟、降低風險、優質醫療服務、合理管控費用的職能。應為大眾爭得合法權益，同定點醫療單位不應局限在協議模式，還應體現監控關系，保障城鎮居民醫保體制的健全完善發展，進而發揮良好的醫療服務管理監督效用價值。

實踐管理中不必過多借助醫療單位，對其醫療行為形成影響，也不應過于密集的進行檢查校驗。應利用有效管理制度以及實踐措施，令醫院積極主動的約束自身醫療管理行為，優選經濟合理的診療方案，省略不必須的醫療檢查，并選擇適用性價值比較高的基礎藥物，令病人的入院治療時間大大縮減，提升醫治服務效率，進而實現利潤共贏的最終目標。例如，可進行定點醫療單位的分級管控，積極履行社區首診體制，并運行社區衛生服務、上級醫療單位的有效雙向轉診管理體制。

（三）優化醫療結算模式，擴充宣傳途徑

醫保結算手段為其服務管理與就醫實踐的總體指標，應全面激發醫保結算對提升醫療救治服務水平、節約成本費用的積極影響作用，使參保民眾科學合理的進行醫療救治，真正實現嚴格檢查、科學用藥。應積極研究開發總額預付管理、依據病種進行支付、基于人頭進行付費的方式，進而推進醫療到位自主減少成本經費，提升醫保基金償付的合理規范性、科學有序性。例如應進行門診醫療經費的統籌管理，并履行重癥慢性疾病依據病種以及人頭完成門診經費的規范定額管理結算。同時應將異地聯網結算作為核心內容，積極探究醫保異地結算方式，為其提供良好的、人性化的便利優質服務。伴隨城鎮居民醫保范疇的擴充以及地級統籌管理實踐的深入，應健全談判競價管理制度，擴充實踐范疇，令參保人員獲取更多便利與實惠，并將有限醫保基金創造出最大價值。

為提升城鎮居民積極參保的意識，應全面擴充宣傳途徑，通過保險制度、經辦業務的介紹、宣講，完善統一籌劃，積極提升城鎮居民醫保的認可度、知曉度。宣傳內容的選擇，應注重貼近居民全面關注的熱點以及疑難問題，通過專項宣傳、針對性講解，橫向比對分析，體現醫療保險內含的公共事業屬性特征與綜合優勢。應積極采用行之有效的管理模式以及靈活多樣的宣傳活動，強化宣傳管理實效性。

四、 擴充政府投入，完善社區平臺建設

推進社區平臺建設，首要問題是政府給予全面的重視，強化對社區發展的全面支持。因此應基于政府主導、管理政策科學引導、財政制度有效支持、社會各界全面參與的實踐原則，聯合各界力量，完善社區建設。另外，我國城鎮居民總量大，且組織程序化水平有限。因此，應將醫保管理以及整體服務網絡系統擴充深入至社區，延展至相關部門，進而保障管理體制的健康持續履行。

五、結束語

總之，開展城鎮居民醫療保險管理尤為重要。針對實踐工作中存在的問題，我們只有制定科學有效的應對策略，以人為本，完善管理政策，持續完善經辦工作、擴充政府投入，加強社區平臺建設，方能真正提升保險管理水平，創設顯著效益，實現持續發展。

參考文獻：

第8篇：醫療保險協議管理制度范文

一、完善制度政策，勇于破解難題

在社會保險諸險種中，醫療保險可謂涉及面最廣，難題和矛盾最多。我們始終堅持以保障參保人員基本醫療需求作為健全和制度、完善政策、破解難題的出發點和、落腳點。

完善醫保政策，提高保障水平。近年來，我們不斷完善醫保政策，相繼降低住院和門慢起付標準，提高大病救助基金的補助限額，擴大門慢、門特的病種范圍，設定退休人員個人賬戶最低劃賬金額，進一步降低參保人員的個人負擔，尤其是將門特人員的個人負擔降至10％左右。與此同時，還提高門慢患者在社區醫療機構就診的補助比例，降低社區醫療機構住院的起付標準和個人自付比例，引導參保人員在社區就近就診。

困難企業參保是醫保面臨的最大難題，也是必須解決的問題。對此，我們通過充分調研，對困難企業情況進行調查摸底，提出多方分攤，多渠道籌資幫助困難企業參保的方案。在短短七個月時間內，一攬子解決了17萬困難企業人員的參保問題。困難企業參保難題的妥善解決，被**市民評選為20*年度市級機關“辦實事”十佳項目。

服務進門入戶，推進居民醫保。為確保**市城鎮居民醫保今年7月1日如期實施，我們印制了近百萬冊《參保服務指南》、50萬份《致居民的一封信》以及1萬套宣傳海報，并挨家挨戶發放。對低保、重度殘疾、重點優撫對象等特殊人群實現100％覆蓋，選定71家社區衛生服務機構為參保居民開展首診、轉診服務，搭建出市、區、街道、社區四級服務平臺，使政府的公共服務延伸到千家萬戶。

二、強化“三化”建設，提高服務水平

大力推進規范化、信息化、專業化建設，探索和創新管理服務的長效機制。

創新“兩定”管理，構建誠信機制。我們對316家定點醫療機構和94家定點零售藥店實行分級分類管理，規范細化服務協議，提高協議管理透明度；開展誠信創建，完善了誠信指標體系和稽核結算激勵機制，兩年共評定出誠信定點醫療機構65家；建立溝通協調機制，與“兩定”單位建立起融通和諧的工作氛圍。

強化費用稽核，提高監管水平。近年來我們相繼完善了以激勵制約考核機制為核心的費用結算辦法和稽核管理制度，實現分級監管與全過程審核、復核、稽查、內審的有機結合，加大稽核稽查和大額查證力度，20*年全年扣減違規費用4847萬元。

三、營造滿意服務打造窗口形象

堅持為民服務的理念，對照勞動保障系統“優質服務窗口”標準，以老百姓滿意為目標，著力打造服務一流、便捷高效、群眾滿意的優質服務窗口。

健全管理制度，促進依法辦事。堅持落實全市勞動保障系統的“首問負責制”、“限時辦結制”、“服務承諾制”、“窗口服務一次投訴查實待崗制”和“一次性告知書制度”，制定服務標準，明確服務職責，嚴明服務紀律；構建“權力陽光運行機制”，實行所有行政執法事項的業務流程、執法依據網上公示。

第9篇：醫療保險協議管理制度范文

【關鍵詞】 醫療保險制度; 基金繳費; 作用

社會醫療保險是指由國家負責建立的為解決勞動者因醫療、負傷和生育暫時喪失勞動能力后因治療和生活問題,而給予經濟幫助的一種社會保障制度。

加快醫療保險制度改革,保障職工基本醫療,是建立社會主義市場經濟體制的客觀要求和重要保障。在認真總結近年來各地醫療保險制度改革試點經驗的基礎上,國務院決定,在全國范圍內進行城鎮職工醫療保險制度改革。

縱觀20世紀90年代以來,我國各地方對城鎮職工基本醫療保險制度的一系列重大改革,主要采取了以下幾項措施。

一是在保險體系上,將原來單一的醫療保險制度改為多層次的醫療保險體系:基本醫療保險、企業補充醫療保險、公務員醫療補助、大額醫療互助及社會醫療救助。

二是在基本保險的覆蓋面上,將原來主要限于城鎮國有企業和集體企業職工及退休人員改為城鎮所有企業職工及退休人員,以至城鎮個體工商戶及其幫工和自由職業者。

三是在基本保險費用的承擔上,將原來全部由企業負擔改為個人也要負擔一部分。

四是在基本保險基金的構成上,將原來的勞動保險基金、勞動保險調劑金、勞動保險總基金相結合改為社會統籌與個人賬戶相結合。

我國對城鎮職工基本醫療保險制度的這些改革,有利于相對減輕企業和政府的負擔,分散個人和企業在醫療方面的風險,更好地保障城鎮職工在基本醫療方面的需求,促進經濟發展和社會穩定。

為了維護企業職工醫療的基本權益,使職工看病有去處、費用有保障,實行醫療費用由企業和個人共同負擔的醫療保障機制,根據財政部《職工醫療保險基金財務制度》、《職工醫療保險基金會計核算辦法》,地方醫療改革制度以及集團公司職工醫療保險實施辦法,本單位特制定《汾西礦業集團公司職工醫療保險基金財務管理制度與會計核算辦法》。醫療保險基金實行獨立核算,專戶存儲,專款專用。醫療保險基金按照“以收定支,收支平衡,略有節余”的原則進行籌集和使用。

一、財務管理制度

第一,職工醫療保險基金是指依照國家法律、法規和企業制度的規定向用人單位和職工個人收取的,以及通過其他合法方式形成的用于保障職工基本醫療的專項基金。

第二,在集團公司醫改領導組的領導下,設立醫療保險統籌中心,具體負責組織醫療保險實施辦法及其配套管理辦法等的起草、制定和組織實施,醫保中心內部若干業務科室,以便有效開展工作。醫保中心在各定點醫療機構設立辦事處,負責對各定點醫療機構轄區內參保人員的服務和監督管理。

第三,醫保中心的職工醫療保險基金要納入醫保中心在銀行開設的專戶管理,專款專用,任何單位和個人不得擠占和挪用。醫療保險基金存款按規定的利率計息。

第四,醫療保險實行定點醫療制度,醫保中心和各定點醫療機構要簽定醫療服務協議合同,明確雙方權利和義務,定期辦理費用結算。

第五,為方便職工報銷,便于同定點醫院結算,醫保中心(辦事處、代辦處)可在當地銀行開設專戶,委托各用人單位財務部門代辦結算報銷業務。

第六,職工醫療保險基金由用人單位和職工個人共同繳納。職工醫療保險基金包括基本醫療保險基金、補充醫療保險基金和大病醫療保險基金。

第七,基本醫療保險基金繳納標準:

用人單位繳納比例:在冊職工按照用人單位上年度工資總額的6.5%按月提取繳納。

個人繳費比例:在冊職工按本人上年工資總額的2%繳納,由用人單位從本人工資中按月代扣代繳。

退休人員參加基本醫療保險,個人不繳納基本醫療保險費。

二、建立科學的醫療費用支付方式

醫療保險難搞,難就難在醫療費用的支出控制。醫療消費具有即時性、難預測性、道德風險大的特點。實踐證明,建立科學的醫療費用支付方式是醫療保險健康發展的重要環節。

第一,制定基本醫療保險的用藥、診療和醫療服務設施標準。基本醫療保險只能根據保證基本醫療需求和與醫療保險基金籌措水平相適應來確定用藥、診療和醫療服務設施的范圍和給付標準。在選擇基本醫療保險藥品和診療項目的具體方法上,國際上最近流行用經濟學的評估方法,綜合考慮和比較藥品或治療技術的成本效果。例如,甲藥單價貴,但見效快,病人很快可以康復上班;乙藥單價便宜,但見效慢,病人需要休養,影響工作。如僅看單價成本,乙藥看起來屬“基本醫療”,但對兩種藥物進行成本效果比較后,甲藥就可能進入基本醫療保險的報銷范圍了。所以,基本醫療保險的界定是醫療技術問題,更是經濟學上的問題,可以預計,成本效果的評價方法和思想理念將影響未來基本醫療的界定和選擇。

第二,實行基本醫療保險“板塊式”的統賬結合方式。即個人賬戶和統籌基金之間割斷聯系,實行獨立分別運作、分別核算、風險各自負責。個人賬戶管小病,主要用于門診醫療服務和統籌基金起付標準以下的住院和門診大病醫療服務,個人賬戶用完后全部自負。統籌基金管大病,主要用于起付標準與最高支付限額之間的住院和門診大病醫療服務,個人也要負擔一定比例。“板塊式”賬戶運作方式首先在小病上設立個人賬戶,加強個人對小病的自我保障責任;其次,由于次數頻、難控制的小病費用進不了統籌基金,減少了統籌基金透支的可能性,統籌基金集中解決大病,加強了抵抗大病風險的能力;最后,大病的醫療服務、藥品消費具有較強的“資產專用性”,醫療保險管理機構把管理重點放在費用高又較容易監控的大病部分,集中力量抓主要問題,有利于提高統籌基金的管理效果。

第三,改變基本醫療保險統籌基金只能支付醫療費用的規定,劃出一小部分預防疾病。按國務院文件規定,基本醫療保險統籌基金只能支付起付標準與最高支付限額之間的醫療費用,不能用于包括健康檢查在內的預防開支。現代醫學主張對疾病“早發現、早預防、早治療”,建議公民從35周歲起每年進行一次健康檢查,主要檢查一些與年老后發病率高的疾病相關的項目。經費擬采用各級地方財政撥一點,醫療保險統籌基金支付一點,企業與個人出一點的方式來籌集。這樣做雖然會增加基本醫療保險統籌基金的部分開支,但從長遠來講可降低慢性病的發病率或減輕慢性病的發病程度,大大節省醫療保險統籌基金用于醫療費用的開支。同時,也有利于提高公民的生命質量,減輕個人及其家庭的醫療費用負擔和親屬照顧的壓力。

三、建立健全醫療保險制度的作用

第一,醫療保險制度的建立和實施,集聚了企業單位和個人的經濟力量,加上政府的資助,對患病的勞動者給予物質上的幫助,提供基本醫療保障,其社會化程度高,有利于勞動力流動,減輕企業社會負擔,促進企業體制改革,建立現代企業制度,適應市場經濟體制要求。與此同時,還可以解除勞動者的后顧之憂,激勵勞動者積極工作,有助于消除社會不安定因素,穩定社會秩序,從而對經濟體制改革的進行和社會主義市場經濟體制的建立,起到保證作用。

第二,在我國社會主義制度下,個人消費品的分配實行“按勞分配”原則,勞動者及其家庭的生活,主要依靠勞動報酬維持,而健康的體魄又是勞動者獲取勞動報酬的前提條件。勞動者一旦患病,不能從事勞動,正常收入中斷或減少,勢必會影響勞動者本人及其家庭的經濟生活。醫療保險制度的實施,可使患病的勞動者從社會保險獲得必要的物質幫助,盡快恢復身體健康,重新從事勞動,取得經濟收入,從而可以有效地幫助患病的勞動者從“因病致貧”或“因貧致病”的“貧病交加”困境中解脫出來,并能在社會生產發展的基礎上不斷改善和提高其物質文化生活。

第三,醫療保險制度的建立,可以有效地依靠國家、單位和個人的經濟力量,籌集衛生費用,積極發展各類衛生保健事業,加強重大疾病的防治,改善農村醫療衛生條件,實現“人人享有衛生保健”的全球衛生發展戰略目標,從而對提高全民健康水平,乃至民族昌盛、國家富強發揮重要作用。

第四,醫療保險制度的實施,可以有效地保障勞動者身體健康,提高勞動者素質,從而對于提高勞動生產率,促進生產的發展發揮重要作用。勞動力是社會生產力中最活躍的因素,是首要的生產力。因之,疾病的醫療是勞動力再生產的必要條件,醫療費用是勞動力再生產的必要費用。醫療保險制度的實施,為勞動者減少疾病,生病得到及時治療,恢復身體健康,并以健康的體魄投入生產勞動提供了重要保證。

第五,在我國社會主義市場經濟條件下,要堅持以按勞分配為主體、多種分配方式并存的制度,體現效率優先、兼顧公平的原則。醫療保險,對于勞動者來說,雖然在考慮其勞動狀況,如工齡的長短、勞動條件的差異和貢獻大小等時有所差別,但它并不與勞動者的勞動數量、勞動質量直接掛鉤,而是保障勞動者在患病后有均等的就醫機會,依據其病情提供基本醫療服務、給予必要的醫療保障。因而有助于合理調節社會分配關系,實現效率與公平的結合和統一。

第六,醫療保險制度的建立和實施,對于培育全民自我保障意識,實行自我積累,增強自我醫療保障能力,控制醫療費用,有效利用衛生資源,以及提倡適度醫療消費,發揚互助共濟精神,乃至社會主義精神文明建設,都有著重要作用。