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第1篇：補充醫療保險細則范文

本市行政區域內的下列單位和人員（含退休人員）應當參加大病醫療互助補充保險：

（一）以統賬結合方式參加*市城鎮職工基本醫療保險的單位及其職工；

（二）有雇工的個體工商戶及其雇工；

（三）以統賬結合方式參加*市城鎮職工基本醫療保險的個體參保人員。

本市行政區域內的下列人員可自愿參加大病醫療互助補充保險：

（一）以住院統籌方式參加*市城鎮職工基本醫療保險的人員；

（二）參加*市城鄉居民基本醫療保險的人員；

（三）未參加*市基本醫療保險，但在本辦法實施前按規定參加《*市住院補充醫療保險辦法三》（成辦發〔20*〕123號）且連續不間斷繳費的人員。

第二條（目的依據）

為減輕參保人員的醫療負擔，根據國務院《關于建立城鎮職工基本醫療保險制度的決定》（國發〔*〕44號）和醫療保險政策的有關規定，結合*市實際，制定本辦法。

第三條（基本原則）

大病醫療互助補充保險資金實行“以收定支、收支平衡、略有結余”的原則。

第四條（部門職責）

市勞動保障部門負責全市大病醫療互助補充保險管理工作；區（市）縣勞動保障部門負責本轄區內的大病醫療互助補充保險管理工作。

市和區（市）縣社會保險經辦機構、醫療保險經辦機構依照各自職責負責辦理大病醫療互助補充保險業務。

第五條（統籌模式）

大病醫療互助補充保險資金實行市級統籌，統一參保范圍、統一待遇水平、統一管理辦法。

第六條（繳費標準）

參加大病醫療互助補充保險按下列標準和方式繳納保險費：

（一）以統賬結合方式參加*市城鎮職工基本醫療保險的單位，按基本醫療保險繳費基數的1%繳納保險費，由單位在繳納基本醫療保險費時一并繳納。

（二）有雇工的個體工商戶，按基本醫療保險繳費基數的1%繳納保險費，由雇主在繳納基本醫療保險費時一并繳納。

（三）以統賬結合方式參加*市城鎮職工基本醫療保險的個體參保人員按照基本醫療保險繳費基數的1%繳納保險費，由個人在繳納基本醫療保險費時一并繳納。

（四）以住院統籌方式參加*市城鎮職工基本醫療保險的人員，以上一年度*市職工平均工資的80%為繳費基數，繳費費率為1%，由個人按年度繳納。

（五）參加*市城鄉居民基本醫療保險的人員，以上一年度*市職工平均工資的80%為繳費基數，繳費費率為1%，由個人按年度繳納。

（六）未參加*市基本醫療保險，但在本辦法實施前已參加《*市住院補充醫療保險辦法三》（成辦發〔20*〕123號）的人員，以上一年度*市職工平均工資的100%為繳費基數，繳費費率為1%，由個人按年度繳納。

（七）已達到法定退休年齡辦理退休手續后，不繳納基本醫療保險費且繼續享受統帳結合基本醫療保險待遇的退休人員，不再繳納大病醫療互助補充保險費。

符合《*市城鄉居民基本醫療保險暫行辦法》（市政府令第155號）規定資助條件參加城鄉居民基本醫療保險的低保人員、殘疾人分別由民政部門和殘聯資助參保。

第七條（支付范圍）

大病醫療互助補充保險資金為參保人員支付住院醫療費用、門診特殊疾病費用、門診搶救無效死亡發生的醫療費用、家庭病床費用中的下列費用：

（一）符合基本醫療保險報銷范圍的個人自付費用；

（二）基本醫療保險統籌基金最高支付限額以上且符合基本醫療保險報銷范圍的費用。

肝臟移植術、心臟移植術等疾病的住院醫療費用納入大病醫療互助補充保險資金支付范圍，具體報銷項目及標準由市勞動保障部門另行制定。

第八條（支付標準）

參加大病醫療互助補充保險人員發生的符合本辦法第七條第一款規定的醫療費用，按下列標準支付：

城鎮職工參保人員的支付標準為：〔一次性住院費用總額（除單價在10000元及以上的特殊醫用材料的個人首先自付費用）－全自費－基本醫療保險統籌基金支付額〕×75%；

城鄉居民參保人員的支付標準為：〔一次性住院費用總額（除單價在10000元及以上的特殊醫用材料的個人首先自付費用）－全自費－按城鄉居民第三檔繳費計算的基本醫療保險統籌基金支付額〕×75%；

未參加*市基本醫療保險參保人員的支付標準為：〔一次性住院費用總額（除單價在10000元及以上的特殊醫用材料的個人首先自付費用）－全自費－按本市城鎮職工基本醫療保險計算的統籌基金支付額〕×75%。

使用植入人體材料和人體器官等特殊醫用材料單價在10000元及以上的，個人首先自付部分按50%納入支付。

第九條（最高支付限額）

一個自然年度內大病醫療互助補充保險資金為個人支付的醫療費累計不超過40萬元。

第十條（待遇起始時間）

按本辦法第二條第一款參保的人員其大病醫療互助補充保險待遇與基本醫療保險住院待遇享受時間一致，其中第二條第一款中的個體參保人員連續繳費滿6個月不滿12個月突發重大疾病，經本人申報、醫療保險經辦機構核實，其大病醫療互助補充保險待遇按本辦法規定支付。

按本辦法第二條第二款第（一）、（二）項參保的人員，初次參保并足額繳費起6個月以后，所發生的住院醫療費用予以享受大病醫療互助補充保險待遇，中斷4個月以后再繳費視為初次參保。

按本辦法第二條第二款第（三）項參保的人員在《*市住院補充醫療保險辦法三》（成辦發〔20*〕123號）到期后的3個月以內參保，初次享受大病醫療互助補充保險待遇無等待期限。

第十一條（結算管理）

參保人員的大病醫療互助補充保險費用與基本醫療保險費用由定點醫療機構同時結算，定點醫療機構墊付的大病醫療互助補充保險費用與醫療保險經辦機構辦理結算；未能在定點醫療機構結算的，由住院人員先墊支，出院后憑相關資料到醫療保險經辦機構辦理結算。

醫療保險經辦機構可以委托具有資質的商業保險公司辦理結算業務。受委托辦理結算業務的商業保險公司應與醫療保險經辦機構簽訂服務協議，確定雙方的權利和義務。服務協議的內容包括：服務對象、服務范圍、服務內容、服務規范，有關費用結算辦法及違約責任等。

第十二條（資金管理）

大病醫療互助補充保險資金由醫療保險經辦部門負責管理。勞動保障部門、財政部門、審計部門對大病醫療互助補充保險資金實行監督管理。

第十三條（政策調整）

本辦法實施過程中大病醫療互助補充保險資金的繳費標準、支付范圍和待遇標準，由市勞動保障部門根據經濟社會發展水平，資金收支結余情況，醫療費用增長幅度以及基本醫療保險結算支付辦法發生變化等因素適時調整。

第十四條（新老政策銜接）

本辦法實施之日起原《*市住院補充醫療保險辦法一》（成辦發〔20*〕121號）、《*市住院補充醫療保險辦法二》（成辦發〔20*〕122號）、《*市住院補充醫療保險辦法三》（成辦發〔20*〕123號）停止征收。本辦法實施前已購買原補充醫療保險的人員，在保險有效期內可繼續按原辦法規定的標準享受，報銷次序為：基本醫療保險、大病醫療互助補充保險、原補充醫療保險，報銷之和不能超過一次性住院費用總額。原補充醫療保險結余資金全部并入大病醫療互助補充保險資金。

第十五條（實施細則）

市勞動保障局應根據本辦法的規定制定實施細則，報市政府備案。

第十六條（術語解釋）

本辦法中下列用語的含義：

（一）本辦法所稱“統賬結合”，是指單位和職工（雇主和雇工）分別按照6.5%和2%的費率，個體參保人員按照8.5%的費率繳納基本醫療保險費并建立個人賬戶。

（二）本辦法所稱“住院統籌”，是指個體參保人員選擇按上一年度*市職工平均工資的100%為繳費基數，按照4%的費率繳納基本醫療保險費，不建立個人賬戶。

（三）本辦法所稱“符合基本醫療保險報銷范圍”，是指參保人員發生的醫療費用中符合基本醫療保險藥品目錄、醫療診療項目及醫療服務設施范圍標準。

（四）本辦法所稱“個人自付”，是指參保人員符合基本醫療保險報銷范圍，在基本醫療統籌基金按規定的比例支付后個人負擔部分和按比例首先由個人支付的部分。

（五）本辦法所稱“全自費”，是指參保人員發生的醫療費用中，不符合基本醫療保險藥品目錄、醫療診療項目及醫療服務設施范圍標準的個人需全部負擔部分。

第2篇：補充醫療保險細則范文

[關鍵詞] 補充醫療保險；一體化；層級式管理；信息管控

doi ： 10 . 3969 / j . issn . 1673 - 0194 . 2016. 07. 106

[中圖分類號] F840.684 [文獻標識碼] A [文章編號] 1673 - 0194（2016）07- 0220- 02

社會保障需求隨著社會的發展日益上漲，近年來，看病難、看病貴已成為民生面臨的普遍問題。企業建立補充醫療保險，是企業人力資源管理、員工福利保障的重要內容，與廣大職工和退休人員的切身利益相關。根據國家政策支持和鼓勵，企業在參加城鎮基本醫療保險的基礎上，自愿建立或參加補充醫療保險，很大程度上降低了企業職工醫療費用支出的壓力，增強了職工抵御疾病風險的能力，是社會進步和企業和諧發展的需要。企業建立補充醫療保險，重點立足于解決退休人員和患重病、大病人員醫療費用負擔過重等問題，在保證絕大多數員工的醫療需求的前提下，進一步滿足職工較高就醫需求，以提高職工醫療保障水平。

1 企業補充醫療保險管理存在問題

1.1 企業管理職能未得到發揮

目前企業多以自主管理，基金自行、封閉的管理方式。在實際管理工作中，存在以下突出問題：一是補充醫療保險管理理念滯后、保守；二是基本醫療保險、補充醫療保險政策研究不透徹，致使補充醫療保險未能發揮應有的保障和補充的作用；三是補充醫療保險專業管理工作縱向貫通“不暢”。

1.2 企業職工補充醫療保障能力不均衡

已經建立補充醫療保險的企業根據自身盈利能力、支付能力等實際情況，制定本企業補充醫療保險實施細則，基層單位由于人員規模、年齡結構、工資水平、成本負擔能力等方面參差不齊，在制定基金計提比例、報銷比例、年度報銷上限等標準存在差異，導致基層單位之間補充醫療保障能力不均衡。

1.3 崗位人員配備制約管理服務水平提升

企業因人力資源所限，未配置專人負責社保管理工作，多由其他崗位人員兼任。由于非社保專業管理人員缺乏補充醫療保險管理經驗，在補充醫療保險政策把握、工作流程規范、支付及時率、業務進度查詢等方面無法滿足管理服務工作需求，致使廣大參保職工對補充醫療保險管理工作存在不理解、不滿意情緒。

1.4 企業信息化管理水平落后

主要體現在：一是報銷系統無法滿足基本醫療保險政策差異化給補充醫療保險報銷帶來的需求；二是補充醫療保險信息數據無法實現統一和共享，單一的應用功能嚴重影響業務處理工作效率。

2 內涵及主要做法

企業補充醫療保險兩級一融合的一體化管理，是以“統一管理、分級負責”為原則，以核心業務管控能力提升為基礎，以規范補充醫療保險管理運作為核心，以強化風險防控、提升管理效率為目的，構建總公司、分公司兩個層級、融合基本醫療政策、“信息集約管控平臺”的一體化管控模式。

2.1 構建總公司、分公司兩級管理體系，創新管理架構

2.1.1 確立“兩級”管理目標

企業補充醫療保險一體化管理體系，是通過在企業內部建立統一的制度體系、流程體系、標準體系等一系列的內控體系，提升補充醫療保險的基礎管理。由總公司制定科學統一、適合管理運行實際、可操作性強的管理制度，通過延伸管理優勢和技術優勢，簡化管理環節，對分公司補充醫療保險專業垂直管理，實現資源的優化配置與核心業務流程的集約管控。明確總公司對分公司的管理職責，強化總公司、分公司之間業務緊密銜接。

2.1.2 理順“兩級”管理職責

層級式的補充醫療保險管理著眼于管理的制度化、規范化和效能化，是企業補充醫療保險一體化管理的根本環節。明確各層級單位在補充醫療保險管理流程中的職責分工。建設企業補充醫療保險集約化管控平臺，展現補充醫療保險管理的分類、層次和邏輯，業務管理由過去的各自為政，改變為分層級管理。

2.1.3 優化“兩級”業務流程

不同的組織層級，根據自身業務關注點的不同，形成不同的業務流程。優化分公司報銷業務流程，建立報銷業務的發起、審核、審批、支付四層業務全過程管理，完善分公司報銷業務崗位與流程匹配關系。優化總公司管控分公司管理通道，完善總公司專業管理部門崗位與流程匹配，優化總公司政策執行管控業務流程，明確分公司政策制定審批流程，實現總公司政策執行的一體化管控。

2.2 融合基本醫療政策，創新提升管理方式

企業補充醫療保險是在基本醫療保險的基礎上，對基本醫療保險報銷后，職工個人自付部分的補充報銷。企業制定補充醫療保險政策時，應融合基本醫療保險屬地政策差異化，在保證職工利益最大化的條件下，統一補充醫療保險制度、統一報銷流程、統一操作規范。

2.2.1 建立公司級部分統籌管理模式

2.2.1.1 公司級統籌的必要性

建立公司級統一的住院及門診大病報銷政策，部分基金上繳總公司統籌使用，用來支付基層單位職工的住院及門診大病報銷費用。該管理模式，增強了基層單位補充醫療保險保障功能，提高了員工特別是大病員工的保障水平，對保障能力偏弱的單位進行有效扶持。實現企業員工醫療保障水平基本平衡，營造企業和諧氛圍。

2.2.1.2 科學制定政策，實現公司級統籌基金效用最大化

為發揮集約管理功能優勢，促進公司和諧發展。在全面了解屬地基本醫療保險政策的基礎上，將其有效的糅合，本著兼顧公平、提升保障的原則，制定統一的住院及門診大病報銷比例，提高企業員工，特別是患大病員工的醫療保障水平。

制定用于測算公司級統籌金上繳比例以及公司統一住院及門診大病報銷比例的數據模型，優先保障員工住院、門診大病，以及患重病大病員工醫療待遇，剩余基金用于補助員工門診醫療費用及基本醫療保險目錄外的費用。每季度對各分公司住院及門診大病報銷數據做出評估，年底計算各分公司住院及門診大病費用支出平均數，用于測算次年各分公司繳納的統籌金比例。

2.2.2 創新補充醫療保險報銷服務方式

為適應管理模式、經辦方式、參與主體等一系列的變化，創新引入“第三方”報銷服務專業機構，通過專業機構的管理和服務，可有效設立防火墻，有力防范和化解企業補充醫療保險業務操作風險。第三方服務機構根據公司制度辦法的要求，配置報銷理賠及后續服務的專業團隊，憑借其專業、靈活、多樣性和差異化定制的特點，為員工提供專屬化服務，使補充醫療保險報銷管理效率和服務水平大幅提升。

2.2.3 提升素質，打造一支具有先進管理理念的管理隊伍

堅持培訓常態化、實用化，全面提升補充醫療保險管理人員隊伍素質。一是培訓常態化，緊緊圍繞隊伍建設這個核心，制定年度培訓計劃，定期開展培訓，將業務培訓與思想教育、規范管理有機結合，改進工作作風，提高工作執行力，全面提升管理隊伍素質；二是培訓實用化，堅持學以致用，強化“在工作中學習，在學習中工作”的理念，有針對性、側重點的進行培訓。

2.3 創建一體化信息管控平臺，實現管理流程與信息系統有力聚合

隨著企業信息化技術的發展，創建集參保人員信息管理、基金計提、統籌金上繳、基金結轉、統籌金管理、報銷進度情況查詢、補充醫療保險政策查詢等功能于一體的補充醫療信息化管控系統平臺。實現企業對基層單位補充醫療保險管理實時監控，員工可自行發起報銷流程，形成“自助式”員工醫療費用報銷模式。通過狀態觸發功能將補充醫療保險業務流程與員工管理、薪酬管理等人資其他專業業務流程有效銜接，形成人資各專業業務流程的閉環管理。

第3篇：補充醫療保險細則范文

一、城鎮職工基本醫療保險制度的概念及特點

城鎮職工基本醫療保險，簡稱職工醫療保險，是我國醫療保險體系的重要組成部分，它是由單位和個人共同繳納醫療保險費，建立醫療保險基金，當個人因疾病需要獲得必須的醫療服務時，由醫療保險經辦機構按規定提供醫療費用補償，以避免或減輕勞動者因患病、治療等承受的經濟損失和風險而建立的一項社會保障制度。

城鎮職工基本醫療保險是通過法律、法規強制推行的，要求用人單位按照規定按時足額繳納，具有強制性、保障性、福利性和普遍性等特點。

二、城鎮職工基本醫療保險制度存在的問題

我國自1998年開始建立城鎮職工基本醫療保險制度，先后經歷了公費醫療、勞保醫療及目前尚處于不斷完善中的城鎮職工基本醫療保險。歷年來，不斷進行調整和完善，對于改善人民群眾的醫療條件和提高人民群眾的生活質量提到了積極的作用，取得了明顯的成效，但是，隨著社會經濟的發展，仍存在和暴露了不少問題，主要表現在以下幾方面：

（一）醫療經費浪費嚴重。由于疾病治療需要專業知識和技能，而大部分病人不掌握相關的知識和技能，而具體的治療方案是由醫生決定的，這使醫院或醫生處于一種特殊的、帶有一定壟斷性的地位，對病人而言，醫院是藥品、服務和設備的供應者；對藥品和醫療器械的生產者而言，醫院是藥品和醫療器械的需求者。也就是說，醫院同時承擔著需求者與供給者的角色，這使它有可能取得一定的壟斷地位。醫院為了賺取高額利潤，甚至會利用患者求醫治病心切的心態及對病情信息了解的不充分性，引導患者過度就醫，造成醫療經費使用上出現嚴重浪費現象。該現象加重老百姓經濟負擔的同時，已使得醫療經費支出逐年上升，過快增長，給國家和企業和百姓帶來了很大的壓力。

（二）醫療經費來源過于單一。醫療經費主要由政府或企業承擔，來源和渠道比較單一。特別是企業承擔的醫療費用部分，從表面上看是與員工收入水平相關，實際上則是與企業的生產經營狀況直接相關，穩定性較低，整個社會經濟環境不穩定時影響更明顯，不僅給企業帶來了較大的經營壓力，而且也無力根本上緩解人口老齡化所造成的經濟壓力。

（三）引發老百姓的不滿。城鎮職工基本醫療保險是由政府運用公共權力實施社會保障的一種手段，從法律層面講機關、企事業單位、社會團體、民辦非企業單位的從業人員統一納入參保范圍。就制度本身而言是為減輕患者的經濟損失和壓力，但實際上老百姓對此確實怨聲載道。主要表現為：普遍反映看病比過去更難；要價虛高；醫療雜費名目繁多；除生大病外平時百姓多數不愿或不敢進醫院就診；且醫療費用報銷周期過長，占用患者醫療費過高等。

（四）引發新的社會不公平。談到城鎮職工及基本醫療保險就不可避免的要提到“定點醫院”。政府制定定點醫院的初衷是為了擴大廣大職工的就醫選擇權，保證廣大職工能就醫且能就好醫。但實際上由于行政權力的運用，似乎更多地強調了安全，而忽視了市場經濟條件下的市場對競爭系統的協調治理。作為參保的職工，為了能夠報銷，只能在指定的醫院看病、買藥，即使我們清楚地知道可能其他醫院更專業一些，其他醫院治療費用可能相對更便宜一些，即產生了醫院與醫院之間的不公平競爭、減少了公民選擇的機會。

以上種種問題表明，城鎮職工基本醫療保險制度的設計需要不斷修訂和完善，更需要對過程進行監督和監管。

三、城鎮職工基本醫療保險制度改善措施

（一）建立多層次的社會保障制度，針對不同人員制定相關配套政策，逐步形成以基本醫療保險制度為主，以公務員醫療補助、企業補助醫療保險和職工醫療互助為補充，以社會醫療救助為“保底線”的多層次醫療保障體系，同時還要研究如何發揮商業醫療保險的優勢，使兩者優勢互補，有機銜接，緩解城鎮職工基本醫療保險基金的壓力，同時提供更多的保障渠道。

（二）建立醫保部門或社保部門的監控系統，設立專門監控部門，進一步明確和細化醫療機構和零售藥店資格的條件，要按照方便職工就醫購藥，促進充分競爭的原則，打破壟斷，取消各種不合理的限制，將符合條件的、不同規模的、不同所有制的各類醫療機構和零售店均納入定點范圍。同時，還要定期到定點醫院及定點藥店進行檢查，能夠及時發現定點醫院的異常收費情況等。

（三）建立醫患雙方制約機制，最大限度地減少浪費，保障基本醫療。

（四）實行政事分開。政府主管部門制定政策、規章和標準，社會醫療保險基金的收繳、給付和營運由相對獨立的社會醫療保險事業機構承擔。

第4篇：補充醫療保險細則范文

一、指導思想

以黨的十五大精神為指針，按照國務院國發「199844號文件要求，緊密結合我省經濟發展水平的實際情況，積極穩妥地推進城鎮職工基本醫療保險工作，建立適應社會主義市場經濟體制，保障廣大職工身體健康和基本醫療需求的社會醫療保險制度。

二、任務和原則

1999年要在全省基本完成建立城鎮職工基本醫療保險制度的任務。

建立城鎮職工基本醫療保險制度的原則是：基本醫療保險的水平要與我省社會經濟發展水平相適應；城鎮所有用人單位及其職工都要參加基本醫療保險，實行屬地管理；基本醫療保險費由用人單位和職工雙方共同負擔；基本醫療保險基金實行社會統籌和個人賬戶相結合；建立醫患雙方有效的制約監督機制，實現醫藥資源的科學合理使用。

三、基本內容

（一）覆蓋范圍。我省轄區內城鎮所有用人單位，包括企業（國有企業、集體企業、外商投資企業、私營企業等）、機關、事業單位、社會團體、民辦非企業單位及其職工都要參加基本醫療保險。已參加基本養老保險統籌的城鎮個體經濟組織業主及其從業一年以上的人員也要逐步參加基本醫療保險。鄉鎮企業及其職工是否參加基本醫療保險，由各地自定。

（二）統籌層次和屬地化管理。基本醫療保險原則上以地級行政區（包括地、市）為統籌單位，也可以縣（市）為統籌單位（以下簡稱統籌地區）。根據我省各地經濟發展不平衡的實際，我省城鎮職工基本醫療保險的統籌層次，實行地市與縣（市）級統籌并存的形式。具備條件的地市，都要實行地市級統籌；暫不具備條件的，可先實行縣（市）級統籌，待條件成熟后逐步向地市級統籌過渡。各地具體采取哪種統籌層次，由各行署、市政府按實際情況決定。

基本醫療保險覆蓋范圍內的所有用人單位及其職工都要按照屬地化管理的原則，參加所在地的基本醫療保險，執行當地的統一政策和標準，享受當地統一的基本醫療保險待遇。

鐵路、電力等系統在參加基本醫療保險屬地化管理的同時，對系統中跨地區生產流動性較大的企業及其職工，要以相對集中的方式異地參加統籌地區的基本醫療保險。

以油田、煤礦建市的城市，可以按照“統一政策、分別管理，逐步過渡”的辦法，由當地政府與企業共同研究確定屬地化管理的過渡方式，但要在3年內實行統一的屬地化管理。

農墾、森工系統可按系統實行基本醫療保險統籌。

在哈爾濱市的省直機關、事業單位的醫療保險，與哈爾濱市同步進行，由省勞動保障部門單獨管理。

（三）基本醫療保險費的繳費率。基本醫療保險費由參加醫療保險的用人單位和職工共同繳納。用人單位繳費率應控制在職工上年度工資總額的6％左右。各統籌地區按實際測算確定當地的具體繳費率，實際測算在6％以內的，按實際數確定；測算高于6％的一般按照6％控制，確需超過6％的，要由上級勞動、財政部門嚴格審批。職工繳費率一般為本人工資收入的2％。隨著經濟的發展，職工收入的增加，用人單位和職工的繳費率可做相應的調整，但要報上級勞動、財政部門審批。

職工本人工資收入高于當地職工平均工資300％的，以當地職工平均工資的300％為繳費基數；低于當地職工平均工資60％的，以當地職工平均工資的60％為基數繳納基本醫療保險費。

參加基本醫療保險的城鎮個體經濟組織業主及其從業人員，其單位繳費和個人繳費均以當地上年度職工平均工資為基數。

（四）建立基本醫療保險基金。基本醫療保險基金由統籌基金和記入個人賬戶的基金構成。

統籌基金從用人單位繳納的基本醫療保險費總額中提取7％左右組成。

個人賬戶由兩部分組成：1、職工個人繳納的本人工資收入的2％。2、用人單位繳納基本醫療保險費的30％左右應劃入個人賬戶的部分。用人單位繳費劃入個人賬戶的具體比例由統籌地區根據個人賬戶的支付范圍、職工年齡等因素確定。

（五）基本醫療保險基金的支付。要制定基本醫療保險基金中的統籌基金和個人賬戶的支付范圍，分別核算，分別管理，不得互相擠占。

個人賬戶和統籌基金支付范圍可以按照門診和住院劃分，發生醫療費的數額劃分，病種劃分；也可以將3種方式結合劃分。具體方式由統籌地區根據當地實際情況確定。

個人賬戶的本金和利息歸個人所有，可以結轉使用和繼承，但不得提取現金，超支自理。職工本人因工作調動，其個人賬戶應隨之一并劃轉，繼續使用。

統籌基金的起付標準一般為統籌地區職工上年度平均工資的10％左右。采取按門診和住院劃分個人賬戶和統籌基金支付范圍的，一般以一次性住院核算，對當年多次住院的起付標準應逐次降低。統籌基金的年最高支付限額一般為統籌地區上年度職工平均工資的4倍左右。統籌基金起付標準以上、最高支付限額以下的醫療費用，主要由統籌基金支付，個人也要負擔一定比例。統籌基金的具體起付標準、最高支付限額以及起付標準以上、最高支付限額以下醫療費用的個人負擔比例，由統籌地區根據“以收定支，收支基本平衡”和“引導不同醫療需求，合理利用醫療資源”的原則確定。超過最高支付限額的醫療費用，不得從統籌基金中支付，應通過建立補充醫療保險、大病救助基金或參加商業醫療保險等途徑解決。

（六）基本醫療保險基金的管理與監督。基本醫療保險基金的征繳管理、監督檢查、罰則執行《社會保險費征繳暫行條例》（國務院第259號令）。

基本醫療保險基金納入財政專戶管理，專款專用，不得擠占挪用。社會保險經辦機構的事業經費不得從基金中提取，由同級財政預算解決。

統籌地區的社會保險經辦機構負責基本醫療保險基金的籌集、管理和支付。社會保險經辦機構要建立健全預決算制度、財務會議制度和內部審計制度，確保基金的安全運營。

基本醫療保險基金的銀行計息辦法，按國務院有關規定執行；當年籌集的部分，按活期存款利率計息；上年結轉的基金本息，按3個月期整存整取銀行存款利率計息；存入社會保障財政專戶的沉淀基金，比照3年期零存整取儲蓄存款利率計息，并不低于該檔次利率水平。

基本醫療保險基金利息收入納入基金。

各級勞動保障部門和財政部門，要加強對基本醫療保險基金的監督管理。審計部門要定期對醫療保險經辦機構的基金收支情況和管理情況進行審計。統籌地區應設立由政府有關部門代表、用人單位代表、醫療機構代表、工會代表和有關專家參加的醫療保險基金監督組織，加強對基本醫療保險基金的社會監督。

（七）有關人員的醫療待遇。離休人員、老不參加基本醫療保險，醫療費用按原資金渠道解決，支付確有困難的，由同級人民政府幫助解決。離休人員、老的醫療管理辦法，由省勞動保障部門會同有關部門另行制定。

二等乙級以上革命傷殘軍人不參加基本醫療保險，醫療費用按原資金渠道解決，由社會保險經辦機構單獨列賬管理。醫療費支出不足部分，由當地政府幫助解決。

退休人員（含符合國務院國發「1978104號文件規定的退職人員）參加基本醫療保險，個人不繳納基本醫療保險費。對退休人員要建立個人賬戶，一般以本人養老金為基數，按不低于職工個人繳費和用人單位繳費劃入個人賬戶部分的比例之和，由單位繳費劃入。統籌基金中退休人員個人負擔醫療費的比例，也要給予適當照顧。

國有企業下崗職工的基本醫療保險費，包括單位繳費和個人繳費，均由再就業服務中心按照當地上年度職工平均工資的60％為基數繳納。

國家公務員在參加基本醫療保險的基礎上，享受醫療補助政策，具體辦法按國家的有關規定另行制定。

職工因工（公）傷、生育發生的醫療費用，在已經實行工傷、生育保險社會統籌的地區、按工傷、生育保險的有關規定執行；尚未實行工傷、生育保險的地區，仍按原規定由原資金渠道解決。

普通高等院校在校學生的醫療經費。仍按原辦法執行。

破產企業退休人員的醫療費，由破產企業按照《中華人民共和國企業破產法》及有關規定，優先償付欠繳的基本醫療保險費后，再為退休人員繳足10年的基本醫療保險費。

（八）實行定點醫療機構和定點藥店制度。按照勞動和社會保障部《關于印發城鎮職工基本醫療保險定點醫療機構管理暫行辦法的通知》（勞社部發「199914號）、《關于印發城鎮職工基本醫療保險定點零售藥店管理暫行辦法的通知》（勞社部發「199916號）的有關規定，省勞動保障部門要會同衛生、藥品監督等有關部門制定全省定點醫療機構和定點零售藥店的管理辦法細則。統籌地區的勞動保障部門要對醫療機構和藥店進行定點資格審定，社會保險經辦機構要與其簽訂定點合同，明確雙方的責任、權利和義務。在確定定點醫療機構和定點藥店時，要本著中西醫并舉，基層、專科和綜合醫療機構兼顧，方便職工就醫的原則，引進競爭機制，職工可選擇若干個定點醫療機構（包括符合條件具備審定資格的社區醫療服務機構）就醫、購藥，也可持處方到若干定點藥店購藥。

（九）逐步建立補充醫療保險、大病救助基金，參加商業醫療保險。為了不降低一些特定行業職工現有的醫療消費水平，在參加基本醫療保險的基礎上，允許建立補充醫療保險。其補充醫療保險費在工資總額4％以內的部分，從職工福利費中列支，福利費不足列支的部分，經同級財政部門核準后列入成本，補充醫療保險不納入基本醫療保險統籌。

為了解決患大病、重病超過封頂線以上參保人員的醫療費用，各統籌地區應在實行基本醫療保險的同時建立大病救助基金，也可以參加商業醫療保險。

建立補充醫療保險、大病救助基金的具體辦法由省勞動保障部門另行制定。

四、工作步驟

我省建立城鎮職工基本醫療保險制度工作從1999年初開始啟動，1999年底基本完成。具體分為四個階段。

第一階段制定《黑龍江省建立城鎮職工基本醫療保險制度總體規劃》，完成各項基礎工作。召開會議部署全省醫改工作。各統籌地區按照國家省的部署，認真開展調查測算和主要政策的研究工作。

第二階段理順健全各統籌地區醫療保險制度改革領導和工作機構。各統籌地區根據國務院國發「199844號文件和本規劃精神，精心組織，科學論證，立足當地，基本完成實施方案的制定工作。

第三階段各地市級統籌區的實施方案經當地政府審定、省勞動保障部門復審后，報省政府審批；縣（市）級統籌區的實施方案經當地政府審定，上級勞動部門復審后，報行署、市政府審批。

第四階段全省各統籌地區建立城鎮職工基本醫療保險制度的工作基本完成。

五、組織領導

為加強對此項工作的領導，省政府成立黑龍江省城鎮職工基本醫療保險制度改革領導小組，由省委常委、常務副省長王先民任組長，副省長王東華、王佐書任副組長，省直有關單位負責同志為成員，下設醫療保險制度改革辦公室（設在省勞動廳）和醫療衛生體制改革辦公室（設在省衛生廳）。

省勞動保障部門負責全省城鎮職工基本醫療保險制度改革工作的規劃、組織、協調和指導工作。地、市、縣勞動保障部門負責本地區建立城鎮職工基本醫療保險制度的組織實施和檢查指導工作。

各級計劃、經貿、體改、財政、衛生、醫藥、物價、審計等有關部門要積極參與、密切配合，以確保全省建立城鎮職工基本醫療保險制度工作的順利進行。

六、工作要求

（一）精心組織，穩步推進。醫療保險制度改革政策性強，涉及廣大職工的切身利益，關系到國民經濟發展和社會穩定，一定要周密部署，扎實工作，分類指導，分步實施，穩步推進。要堅持以點帶面的工作方法，選擇幾個有代表性的地市縣，先行一步，率先突破，發揮示范作用，帶動其它地區整體推進。

（二）積極推進醫藥衛生體制配套改革。在推進職工醫療保險制度改革的同時，必須積極推進醫藥衛生體制改革。建立醫藥分開核算，分別管理制度，合理控制醫藥費用水平；加強醫療機構和藥店的內部管理，規范醫藥服務行為，減員增效，降低醫藥成本，同步提高醫療技術勞務價格和其它醫療收費，降低藥品收入占醫療總收入的比重；提高醫藥服務人員的素質和服務質量；積極發展社區衛生服務，優化醫療衛生資源配置。省醫療衛生體制改革辦公室要制定全省醫療衛生體制改革的總體規劃。

（三）制定好各項配套政策。由省勞動保障部門牽頭，衛生、財政、醫藥等有關部門參加，科學合理地制定職工基本醫療服務范圍、標準，醫藥費用結算，基本醫療保險藥品目錄，診療項目，醫療服務設施標準及定點醫療機構、定點藥店的資格審定等辦法。各級財政部門要對醫療保險制度改革經辦機構的事業經費、計算機網絡建設資金給予必要的安排。

第5篇：補充醫療保險細則范文

關鍵詞:科學發展觀;以人為本;社會保險體系

黨的十七大報告當中明確地提出:“社會保障是社會安定的重要保證。要以社會保險、社會救助、社會福利為基礎,以基本養老、基本醫療、最低生活保障制度為重點,以慈善事業、商業保險為補充,加快完善社會保障體系,到2020年我們國家基本建立起覆蓋城鄉的社會保障體系”。做好社會保障工作,是關心弱勢人群、建立和諧社會的有力舉措,是治國之本、富民之舉、安民之策,是以人為本,真正踐行科學發展觀的具體體現。社會保險是社會保障的核心部分。社會保險能使人民群眾老有所養、病有所醫、失有所補、弱有所助,是社會穩定的“減壓閥”。 我國社會保險項目主要包括醫療保險、失業保險、養老保險、工傷保險等. 建立健全與經濟發展水平相適應的社會保障體系,完善基本養老和基本醫療、失業、工傷、生育保險制度,是落實“以人為本”的科學發展觀,不斷擴大社會保障覆蓋面,把更多的人納入到社會保障制度中來,是促進小康社會建設和社會和諧穩定的重要舉措,是社會經濟發展和醫保制度改革的必然要求。

我市1986年啟動基本養老、失業保險制度,1996年啟動城鎮職工基本醫療保險制度,2005年啟動工傷保險和新型農村合作醫療制度,2008年全面實施生育保險制度,2008年10月啟動城鎮居民基本醫療保險制度,至此,我市以基本養老、失業、工傷、醫療、生育為框架的社會保險體系已基本構建完成。

近年來,我市按照“政府推動、部門聯動、投入保障、運轉協調、多方幫扶、優質服務”的思路,聽民聲、護民利、幫民困、解民憂,聯動執法,強化監督,注重維權,扎實推進社會保障體系建設,確保了各項社會保險待遇的正常發放,開創了社會保險事業的新局面。但從總體上來看,我市社會保障離真正意義上的全覆蓋還有較大差距,社會保險擴面征繳越來越難,基金支付壓力越來越大。農民特別是失地農民、進城務工人員、大部分農村貧困農民和非公有制從業人員的社會保障權益維護亟待加強。困難企業、困難人員無法參加醫療保險的問題日益突出。按照國務院《健全完善社會保障體系試點方案》統帳分開管理的要求,做實養老保險個人賬戶的難度極大。社會保險費征繳方式還不能適應市場就業的要求和就業方式多樣化的需要,社會保險費的征繳、清欠缺乏強制性政策措施。人口老齡化進程加快,非正常提前退休人員增多,造成社會保險基金的支撐能力不斷下降,難以為激烈的市場競爭主體提供持久有力的支持,企業和職工對社會保險的信心有待進一步增強。

一、我市社會保險體系建設現狀

――基本醫療保險制度穩健運行

我市1997年4月被列為全國第二批醫療保險制度改革試點城市。同年,我市首先在市直行政事業單位實施“通道式”醫改方案,1997年開始在全市范圍內推行。

目前,我市醫療保險繳費比例仍然執行市府辦發〔2001〕55號文件。單位按職工年工資總額的7%繳納基本醫療保險費,個人按職工年工資總額2%繳納(退休人員個人不繳納)。實行分片運作(11個片區),但由于各醫保片區經濟發展和醫療費支出的差異,單位繳納部分由各片區結合實際自行確定,個人繳費全市均執行2%的統一標準。單位繳納部分盤縣按在職職工年工資總額的8%繳納,退休人員按年工資總額的10%繳納,六枝特區機關事業單位按年工資總額的5%繳納,企業單位按年工資總額的7%籌資;水鋼按年工資總額的4%籌資;六枝煤機廠按年工資總額的5%籌資。實施基本醫療保險的同時大部分片區建立大病醫療補助制度。大病基金按每人每年80元籌資,單位和個人各繳納40元。但有的片區未實行大病保險,如六枝社區服務管理局、六枝工礦集團、六枝煤機廠。

為解決農民“因病致貧,因病返貧”等突出問題,切實保障農民的基本醫療需求,2002年我國開始實行新型農村合作醫療保險制度,即由政府組織、引導、支持,農民自愿參加,政府、集體、個人多方籌資,以大病統籌為主的農民醫療互助共濟制度。2005年,我市盤縣作為貴州省第一批10個新型農村合作醫療保險制度試點縣(區),開展了新型農村合作醫療保險制度試點工作。2007年,全市新型農村合作醫療制度覆蓋縣區已達100%,覆蓋農業人口231.88萬人,參合農民202.71萬人,參合率達87.42%,高于全省平均參合率84.91%,列全省前茅。2007年全市共籌集新型農村合作醫療保險資金10135.43萬元,其中中央財政補助4054.2萬元,地方各級財政補助4054.2萬元,個人交納2027.03萬元。在一定程度上緩解了農民兄弟看病難、就醫難的問題。目前,六盤水市已實行“大病統籌加門診家庭賬戶”的統籌方式,對全市新型農村合作醫療運行管理實行“六統一”(即實施方案統一、補償項目統一、藥品目錄統一、醫藥價格統一、藥品配送統一,網絡建設統一),將資金使用率提高到85%以上。隨著2008年8月城鎮居民合作醫療保險制度的啟動,我市基本建立起了以基本醫療保險為主體,大額醫療補充保險、公務員醫療補助、商業醫療保險為補充的多層次醫療保障體系。根據“以支定收、收支平衡、略有結余”的原則,醫療保險有關政策不斷完善,醫保待遇標準逐步提高,保障對象也從機關事業單位和國有集體企業職工擴大到城鄉勞動者,整個制度運行比較平衡。全市社會保險體系框架基本建立。

截止2009年8月,我市基本醫療保險覆蓋人數大幅上升,城鎮職工基本醫療保險參保107899人,籌集醫療保險費9922.8萬元,城居醫保參保222160人,征繳城居醫保基金377.55萬元 (此為個人繳費,財政補助部分待年底劃入)。

――職工基本養老保險制度逐步完善

養老保險是社會保障制度的重要組成部分,是社會保險五大險種中最重要的險種之一。養老保險(或養老保險制度)是國家和社會根據一定的法律和法規,為解決勞動者在達到國家規定的解除勞動義務的勞動年齡界限,或因年老喪失勞動能力退出勞動崗位后的基本生活而建立的一種社會保險制度。我市自1986年啟動基本養老制度以來,一直是縣級統籌,為了進一步發揮整體功能,增強基金互濟能力和抗風險能力,2008年1月我市開始全面實施企業職工基本養老保險和失業保險市級統籌。2006年至2009年上半年,連續四年調整企業退休人員養老金,人均基本養老金水平由2005年的583.77元/月調整為2009年的1073元/月,人均增加489.23元/月。截止2009年8月底,全市養老保險參保55090人,征繳養老保險費14516萬元,確保了按時足額發放參保人員養老金,社會發放率為100%。預計到2010年,全市養老保險覆蓋率為60%,參保人數預計為8.5萬人,養老保險個人賬戶基本做實。

――失業、工傷和女工生育保險穩步發展。

1986年,為了配合國營企業實行勞動合同制,國務院頒布了《國營企業職工待業保險暫行規定》,同年,我市啟動失業保險。截止2009年8月,全市失業保險參保85816人,為全年任務85000人的100.96%。征繳失業保險費1639.33萬元。預計到2010年,失業保險覆蓋率為60%,全市參保人數預計為8.9萬人。

我市工傷保險自2005年7月開始繳費參保以來,覆蓋率已達43%,參保人員8.8萬人,收繳工傷保險費1040萬元,支出工傷保險金82萬元。此外,我市在《六盤水市工傷保險實施細則(暫行)》中還特別指出2004年1月1日后受到事故傷害或者患職業病的職工,其工傷保險待遇按《條例》、《辦法》和該細則規定執行。截止2009年8月底,我市工傷保險參保162975人,為全年任務163200人的99.86%。其中農民工參保80045人,為全年任務76700人的104.36%。征繳工傷保險費4749.42萬元,征繳金額為全年任務6100萬元的77.86%。預計到2010年,工傷保險覆蓋率為63%,全市參保人數預計為15.22萬人,年平均增長9.87%。工傷保險市級統籌基本完善。

我市從2008年全面實施生育保險制度以來 ,截止到2009年8月底,生育保險參保48254人,為全年任務46900人的102.89%。征繳生育保險費253.6萬元,征繳金額為全年任務300萬元的84.53%。預計到“十一五”期末,生育保險覆蓋率為54%,全市預計為17萬人,年平均增長56.97%。

二、我市社會保險體系建設中存在的幾個突出問題

我市社會保險體系建設經過多年努力,已取得突破性進展,在保障群眾基本生活,解決群眾實際困難方面發揮了至關重要的作用。但是,受經濟社會發展條件的制約,我市的社會保險覆蓋面仍然不高,社會保險體系建設仍然存在不少困難和問題,一些深層次的矛盾還未得到有效解決,社保體系有待進一步健全完善。

1.由于存在認識上的誤區,社會保險覆蓋面窄,進一步擴面難度較大。截止2009年9月,我市養老、失業保險覆蓋率60%左右,低于全國70%左右的水平。未參保的主要是困難群體、非公經濟。這說明社會保險的惠及面不夠,發展成果由人民共享的面不寬。有的是有能力不愿參保,有的是想參保無能力。如果把農村人口計算進來,覆蓋面更窄。一是少數鄉鎮(街道)領導對社保工作重要性認識不足,缺乏統籌發展觀念,主觀上希望社保能為招商引資讓路,怕擴面影響地方經濟發展環境,存在一定的畏難思想;二是部分企業主法治意識和社會責任意識相對淡薄,一味追求低成本擴張,擔心為職工參保繳費后增加企業的成本和負擔,影響產品競爭力,部分私營企業主甚至把應繳的保費當成個人的利潤,不愿拿錢為職工參保繳費;三是部分年輕職工和外來職工的自我保障意識不強,參保積極性不高。

2.由于社會保險立法滯后,社保擴面缺乏剛性手段。目前為止,國家社會保障法仍未出臺,具最高法律效力的只有國務院頒布的《社會保險費征繳暫行條例》。對企業不參保繳費所應承擔的法律責任規定不明確,沒有設定查扣財產、限制人身自由等制約條款,主要依靠行政手段,在強調依法行政的今天,現有的強制手段難以完全執行到位。又如對惡意侵占醫保基金現象以及其他醫療保險違規行為的處罰缺乏法律依據,難以有效遏制違規行為的發生。

3.統籌層次低。現在我市養老保險、醫療保險還沒有完全實現市級統籌,還處于縣級統籌。統籌層次過低,制約了勞動力的流動,不利于就業穩定性;形成了地區之間醫療保險待遇差距,形成了新的社會矛盾,跨區域看病不便、在一定程度上形成新的分配不公;增加經辦管理成本、不利于基金監管,給基金安全完整帶來隱患。

4.流動勞動力(特別是農民工)參保率低、退保率高。影響農民工參保的原因很多,但最重要的原因是由流動勞動力社保關系轉續困難造成的,這個問題國家層面正在研究。據我市社保部門統計,僅就養老保險這一項,2009年1至8月,我市共辦理養老保險轉移人員406人,個人賬戶轉移額179.74萬元,其中,轉出人員301人,個人賬戶轉移額111.77萬元,轉往市外人員和總金額分別為245人和82.63萬元;市內各縣區相互接轉56人、29.14萬元。轉入我市參保人員105人,金額67.97萬元。

5.各種險種之間不銜接帶來的新問題。如職工醫保、居民醫保和新農合之間的銜接問題沒有解決好,農民工醫療保險問題如何更好地解決。

三、解放思想、破解難題、在實踐科學發展觀中逐步完善我市社會保險體系

1.擴面征繳。要以非公經濟單位、靈活就業人員為重點擴大社會保險覆蓋面,農民工重點解決工傷保險問題。結合我市實際,考慮社保基金的存量狀況,深入研究困難企業參加養老保險的政策措施,在解決困難企業老有所養的問題上能有新進展,在提高醫療保險參保人員待遇上能有新突破,并作為實踐科學發展觀解決老百姓看得見、摸得著的實事來辦。

2.加快制度建設步伐。要提高統籌層次,實現養老、失業保險市(地)級統籌層次的基礎上推進省級統籌。要完善職工醫保制度,著力于提高待遇,作為實踐科學發展觀,為民做的實事之一;工傷保險著力在老工傷的覆蓋面、工傷預防、工傷康復方面制度創新;養老保險能在困難企業(大集體)等歷史遺留問題上有新創新新突破;失業保險支持國有企業改革方面有所創新突破,可考慮修改條例,在擴大支出用于促進就業、企業改制方面有所創新。

第6篇：補充醫療保險細則范文

摘 要 《社會保險法》的頒布實施，是我國人民政治、經濟和社會生活中的一件大事，在民生事業發展和促進社會保障公共服務方面具有重大意義。《社會保險法》是促進社會和諧的重要保障，醫療保險基金征繳有法可依、有法必依、依法執行，充分發揮社會保險制度這個“安全網”和“減震器”的作用。

關鍵詞 保險法 民生事業 基金征繳 有法可依

一、唐山市基本醫療保險基金征繳概況

醫療保險改革的基本思路是：“低水平、廣覆蓋、雙方負擔、統帳結合”。由此，歷年來社會保險制度的制定，關于基本醫療保險費的征繳范圍，基本涵蓋了國有企業、城鎮集體企業、外商投資企業、城鎮私營企業和其他城鎮企業及其職工，國家機關及其工作人員，事業單位及其職工，民辦非企業單位及其職工，逐步擴面至靈活就業人員、城鎮居民、農民。

醫療保險基金收支平衡,是醫療保險制度得以順利實施的根本保證。《社會保險法》充分考慮到了中國的國情，建立了多層次的醫療保障體系，并分別作出了不同的基金征繳規定。

（一）企業職工

《唐山市企業職工基本醫療保險管理暫行辦法》明確規定，“第七條基本醫療保險費由參保單位和職工個人共同繳納。參保單位按本單位上年度職工工資總額與退休費用之和的6.5%繳納；職工按本人上年度工資收入的2%繳納，由參保單位從其工資中代扣代繳；退休人員個人不繳納基本醫療保險費。繳費工資總額按統計局統計口徑確定。”；“第八條職工個人年工資收入超過統籌地區上年度職工平均工資300%以上的，以300%作為繳費基數；低于60%的，以60%作為繳費基數。新建單位職工的基本醫療保險費，以統籌地區上年度職工平均工資為繳費基數。”

（二）城鎮居民

《唐山市城鎮居民基本醫療保險暫行辦法》“第二條城鎮居民基本醫療保險，是指政府主導，財政資助和居民繳費相結合，以大病統籌為主的城鎮居民基本醫療保險制度。”；“第三條城鎮居民基本醫療保險實行屬地管理，由市、縣（區）分別統籌。路南區、路北區、開平區、古冶區、高新技術開發區參加市本級統籌，執行本辦法繳費標準和醫療保險待遇。其他縣區根據各自實際，可調整繳費標準（不得高于市本級。未成年人不得低于70元，成年人不得低于150元）和醫療保險待遇，并制定實施細則。”

（三）靈活就業（含外來務工人員）

《關于城鎮靈活就業人員參加基本醫療保險有關問題的通知》“靈活就業人員可根據自身實際，從下列兩檔繳費標準和待遇中任選其一。

A檔：建立個人賬戶。以上年度統籌地區社會平均工資為繳費基數，繳費比例為8.5%，個人帳戶劃撥比例及待遇與機關企事業單位參保人員相同。

B檔：不建個人賬戶。以上年度統籌地區社會平均工資為繳費基數，繳費比例為4.5%，享受與機關企事業單位參保人員相同的門診特殊疾病和住院待遇。”

二、惠民政策

《社會保險法》保障的是勞動者的福利權利，維護的是社會穩定與社會和諧，它構成了整個社會保障制度的核心。

1．《唐山市企業職工基本醫療保險管理暫行辦法》“第九條進入企業再就業服務中心的國有企業下崗職工基本醫療保險費，包括單位繳費和個人繳費，均由企業再就業服務中心按照統籌地區上年度職工平均工資的60%為基數繳納。”

2．《關于城鎮靈活就業人員參加基本醫療保險有關問題的通知》“第十一條享受失業保險待遇的失業人員在領取失業保險金期間，可由失業保險管理機構為其辦理醫療保險，享受失業保險期限記入繳費年限。”

3．“新農合”給了農民最實在的幸福，市衛生局按照《唐山市2010年新型農村合作醫療統籌補償方案基本框架》，作為又一項惠民政策補充出臺，全市新農合籌資標準從2009年的每人每年100元提高到140元，農民個人繳費仍為20元，各級財政補助由80元增至120元。

4．《社會保險法》第二十五條國家建立和完善城鎮居民基本醫療保險制度。城鎮居民基本醫療保險實行個人繳費和政府補貼相結合。

享受最低生活保障的人、喪失勞動能力的殘疾人、低收入家庭六十周歲以上的老年人和未成年人等所需個人繳費部分，由政府給予補貼。

5．《社會保險法》第六章生育保險，第五十三條職工應當參加生育保險，由用人單位按照國家規定繳納生育保險費，職工不繳納生育保險費。第五十四條用人單位已經繳納生育保險費的，其職工享受生育保險待遇；職工未就業配偶按照國家規定享受生育醫療費用待遇。所需資金從生育保險基金中支付。

6．減免滯納金，《社會保險法》第八十六條用人單位未按時足額繳納社會保險費的，由社會保險費征收機構責令限期繳納或者補足，并自欠繳之日起，按日加收萬分之五的滯納金。與之前管理辦法加收比例“千分之二”比較相應減少用人單位負擔。

三、以法律、法規保障政策實施，促進民生事業發展

《社會保險法》第十一章法律責任，明確規定“用人單位、社會保險經辦機構、醫療機構、藥品經營單位等社會保險服務機構，違反本法規定，構成犯罪的，依法追究刑事責任。”

由于我國的社會保險改革還在進行之中，各地區發展的不平衡與社會保險制度建設的步伐不一，亦決定了我國的社會保險立法還不可能一步到位地走向完善。對一些現行法律中還沒有規范清晰或者明確授權中央政府制定相應法規進行調控的事項，應當抓緊制定，以確保醫保事業健康發展。

參考文獻：

[1]鄭功成.社會保障學――理念、制度、實踐與思辯.北京:中國勞動社會保障出版社.2005.

[2]鄭功成.醫療保障卷――中國社會保障改革與發展戰略.北京:人民出版社.2011.

第7篇：補充醫療保險細則范文

社會保險經辦管理服務工作首先要實現“廣覆蓋、多層次、可持續”的參保，有效地保障企業每一個員工，使參保率達到100%；能夠為油田駐地各單位、邊遠山區等分散的參保人員提供就近、方便、快捷的辦理社會保險業務的條件。

1.群體利益要平衡。完善制度要考慮不同的用工之間利益平衡，例如：不同性質的用工在繳費比例，醫療費用報銷政策、社會保險待遇等方面做到統一。基本保險與補充保險相結合。建立基本保險與補充保險（企業年金、補充醫療保險等）相結合的多層次保障制度，提高員工退休后的生活水平和就醫保障水平，是有利于增強企業人才競爭力的制度設計。運行模式可多元、靈活。通過單位員工統一參保、業務托管、特殊群體到指定點參保等多種形式開展經辦服務。

2.管理制度框架設計遵循管理制度設計符合石油企業的職業特點，并借助石油企業信息化平臺的優勢，實現制度的規范化、專業化、信息化，以持續提高工作效率和經辦管理服務水平。規范化指統一、規范和完善基本養老保險、基本醫療保險、失業保險、工傷保險、生育保險的參保登記、基金征繳、待遇審核、待遇支付、財務管理、稽核監督，以及個人賬戶管理等各環節的技術要求和業務操作規程。它是實現科學管理和優質服務的基礎。專業化指培養經辦業務專業化人才，并依據國家、行業或企業標準，制定適應于社會保險業務的標準和細則，統一操作要求、技術要求、工作質量要求，解決經辦人員在業務操作、管理服務活動中應達到什么標準的問題。信息化指構建社會保障管理信息系統，滿足日益增長的社會保險業務經辦需要，實現局域聯網、遠程數據通信、常規統計信息一體化管理。采用先進的信息網絡技術，充分利用社會保險信息資源，優化和提高社會保險經辦管理及服務水平。對社會保障基金實現有效的調撥和運營，嚴格控制行政開支，規避風險。網絡建設遵循標準化原則，即：統一使用省級統籌指定的養老保險業務管理系統軟件、中油財務系統軟件，實現繳費、社會化發放、行政財務、服務查詢全方位對接和可控。

二、“三個層面”的管理模式

保險構、人事勞資、離退休管理、社區綜合服務、醫療衛生等部門霍江梅黎英長慶油田礦區服務事業部社會保險中心陜西西安710201和各參保單位的工作需要相互銜接，才能有效推進社會保險工作開展。就實現多單位崗位責權分明、協調運行的體制，我們以“三個層面”的職能分析，落實崗位責權。

1.第一個層面是社會保險機關部門的職能作為社會保險工作的決策層，主要職能是：貫徹執行國家、所在省區和集團公司有關政策規定，并擬定和修訂企業各險種實施辦法、方案和細則，加強隊伍建設，指導社會保險業務的開展。例如：擬定五大險種和企業補充保險有關實施辦法和細則，內容涵蓋新參保業務、日常業務規范、編制社會保險基金年度收支預算、收集測算公布有關統計數據、編制社會保險統計報表和會計報表、臺賬、提出確定定點醫療機構的意見、工傷職工保險待遇檔案的建立和管理，社會保險業務人員的培訓等等。

2.第二個層面是區域性社會保險窗口的職能它是企業社會保險工作的執行層，是社會保險機構的經辦服務窗口，直接面向參保單位和個人，是聯系社會保險工作與參保人的橋梁和紐帶，例如：對來訪人員業務服務和政策解釋；社會保險和企業補充保險信息管理的日常維護；收集匯總參保單位數據增減變化情況；定期給參保單位提供《基本養老保險個人賬戶對賬單》、《基本養老保險繳費記錄》、擬退休人員相關資料；支付離退休人員養老金和企業補充保險、喪撫費；基本養老金調標、參保人員就診就醫管理和醫療費用報銷、轉外就醫、特殊慢性病申請及認定所需資料的收集、初審和上報；員工工傷保險待遇支付等。

3.第三個層面是人事勞資、離退休管理站、社區綜合服務、各參保單位的職能他們是參保人員的權益代表，同時也協助社會保險部門實現保障。例如：申報單位和個人繳費基數、職工參保信息；填制、公示擬辦理退休手續人員有關資料、信息；按時足額繳納各項社會保險繳費；提供人員增減變化；協助職工提交住院治療、轉院轉診等申請以及住院治療職工資金困難時的協調處理；工傷保險待遇的申報、社會保險相關政策的宣傳等。“三個層面”的職能形成一個閉合的循環管理模式，有效推進了社會保險經辦管理服務工作的開展。

三、取得的成效

第8篇：補充醫療保險細則范文

自建國以來,云南省社會保障法律制度取得了重大成就,建立了較為完善的社會保險、社會救濟、社會福利以及優撫安置制度,為云南經濟和社會的發展奠定了堅實的法律基礎。云南社會保障制度的立法進程也就是云南進步和發展的歷史見證。

(一)社會保險制度

1、養老保險

(1)城鎮職工養老保險

我國的養老保險制度始建于1951年,其標志是1951年政務院頒布的《中華人民共和國勞動保險條例》。該條例確立的企業職工養老保險制度的基本特點是實行以企業作為實施主體的受益基準制,企業負責養老金的籌集、發放并對退休人員進行管理,職工個人不繳納任何費用。這一制度對當時的社會穩定起過積極的作用。1978年,國務院頒布了《安置老弱病殘干部的暫行規定》,并修訂了《工人退休、退職的暫行規定》,進一步解決了工人、干部年老退休后基本生活的保障問題。

從80年代中期開始,由于人口老齡化過程加劇,加之企業改革實行以自負盈虧為主的經濟政策,傳統的養老制度已不適應社會的發展。因此,國家于1986年對企業用工制度進行了重大改革,建立了勞動合同制工人退休養老保險制度。該制度規定:勞動合同制工人的退休養老基金由企業按勞動合同制工人工資總額的15%繳納,勞動合同制工人按本人標準工資的3%繳納。云南省為順應這一潮流,于1986年開始了以養老保險社會統籌為主要內容的養老保險制度改革,并使全省127個縣市都實現了縣、市級社會統籌。

1991年6月,國務院頒布了《關于企業職工養老保險改革的決定》,明確規定實行養老保險基金的社會統籌,并在全國范圍內正式實施。統籌制的確立,提高了養老保險金的社會化程度,在一定范圍內解決了不同企業之間養老負擔不均衡的問題,具有一定的進步性。云南省為貫徹這一決定,于1993年頒布了《云南省企業職工個人繳納基本養老保險費暫行辦法》和《云南省企業補充養老保險和個人儲蓄性養老保險暫行辦法》,并于1994年頒布了《云南省退休職工基本養老保險金計發改革辦法》。其主要內容是:第一,建立多層次的養老保險體系;第二,形成多渠道的費用籌集機制,養老保險費用由國家、單位和個人共同合理負擔;第三,確立了“以支定收,略有節余,留有部分積累”的原則,改變養老金現收現付的做法。

1995年,國務院頒布了《關于深化企業職工養老保險制度改革的通知》,確立了企業職工養老保險實行社會統籌和個人帳戶相結合的原則,并提出了兩種具體的實施辦法。云南省根據其精神,于同年頒布了《云南省城鎮企業職工養老保險暫行辦法》、《云南省城鎮企業職工養老保險暫行辦法實施細則》和《云南省城鎮企業職工補充養老保險實施辦法》;并于1996年頒布了《云南省私營企業業主、雇員、個體工商戶養老保險暫行辦法》,在全省推行以社會統籌和個人帳戶相結合的養老保險新辦法,使改革取得了突破性進展。

1997年7月,國務院頒布了《關于建立統一的企業職工基本養老保險的決定》;1999年1月,又頒布了《社會保險費征繳暫行條例》,確立了目前中國企業職工基本養老保險制度的基本框架。云南省于1997年頒布《云南省實施統一的職工基本養老保險制度的規定》;1998年頒布《云南省實施統一的實施細則、《云南省企業職工基本養老保險條例》、《云南省企業職工基本養老保險費征收暫行辦法》及《企業職工基本養老保險基金實施收支兩條線管理暫行規定》;2000年頒布《云南省企業職工基本養老保險條例實施辦法》,從而確立起了云南省現行的養老保險法律制度。其主要內容是:第一,完善了社會統籌與個人帳戶相結合的辦法;第二,完成了統一制度的并軌,實施省級統籌和駐滇中央行業養老保險向地方的順利移交;第三,將覆蓋范圍擴大到云南省行政區域內的七類用人單位和從業人員;第四,將基金收繳改為稅務代征,實施收支兩條線管理;第五,規定不同企業性質和地區按不同的費率繳納基本養老保險費,繳費比例為上年度本單位工資總額的18%-29%;第六,建立基本養老保險個人帳戶,個人帳戶按本人繳費基數的11%記入,其中,職工本人繳費全部記入個人帳戶,其余部分從企業繳費中劃入;第七,改變了基本養老保險的計發辦法;第八,設置了養老金的調整機制,根椐工資增長和生活費用的提高,定期增加養老金;第九,實行養老金的社會化發放。

(2)農村養老保險

我國傳統的農村老人養老保險主要靠子女贍養,對缺乏或喪失勞動能力、沒有生活來源的老人則采取分散供養、集體供應、統籌供養、劃定供養田組織代耕的辦法,實施五保;集體供養確有困難的,由國家給予臨時或定期救濟,以保障他們的基本生活。

隨著改革的深入,農村家庭結構逐步趨向小型化以及人口的老齡化,以集體經濟為基礎的面小單一的農村社會養老保障制度已不適應經濟和社會發展的需要。1991年,國務院決定由民政部門負責農村養老保險制度的改革。1992年農業部了《鄉鎮企業職工養老保險辦法》,對鄉鎮企業職工的養老作出了規定。其主要內容是:明確了該辦法適用的鄉鎮企業,規定了養老保險費的組成、保險期限以及養老待遇,并對一些特殊情況和養老保險的管理進行了規定。云南省依據中央的精神,從1991年開始在云南部分地區進行了試點工作。1992年,云南省發出《關于開展農村社會養老保險工作的通知》,正式建立起農村養老保險制度。

1999年,云南省頒布了《云南省農村社會養老保險暫行辦法》,完善了云南省的農村社會養老保險制度。其主要內容是:第一,農村社會養老保險覆蓋云南省行政區域內的農民、鄉鎮企業從業人員、農村籍義務兵、鄉鎮招聘干部等非城鎮戶口的農村從業人員;第二,農村養老保險費的繳納以個人交納為主,單位補助為輔,國家予以政策扶持。凡年滿18歲以上、未滿60周歲的農村從業人員,可以繳納養老保險費,其所在單位還應給予不低于其參保數額的20%的補助;第三,參保人自年滿60周歲的次月開始領取保險金,領取數額按照參保人個人帳戶中養老保險積累總額確定。

第9篇：補充醫療保險細則范文

關鍵詞：工傷保險基金；先行支付；應對措施

工傷保險基金先行支付制度是社會經濟結構、勞資力量對比的必然要求，其設計理念是傾斜保護處于弱勢地位的勞動者。《社會保險法》第四十一條規定：“職工所在用人單位未依法繳納工傷保險費，發生工傷事故的，由用人單位支付工傷保險待遇。用人單位不支付的，從工傷保險基金中行支付”。但該法關于先行支付制度的規定顯然還停留在簡短的法律條文中，沒有具體的執行規定，《工傷保險條例》對該制度亦未置一詞。現實的需求和立法的不足使得具體的補充細則呼之欲出。2011年6月29日人力資源和社會保障部頒布的《社會保險基金先行支付暫行辦法》該法對先行支付的具體實施提供了重要的法律依據。

一、對《社會保險法》的補充與完善

（一）相關概念的厘定

《暫行辦法》中明確規定了社會保險基金先行支付分為基本醫療保險基金和工傷保險基金先行支付兩種，并進一步闡述了在兩種制度下不同的適用主體及條件；其次，《社會保險法》第四十一條僅規定“用人單位不支付的，從工傷保險基金中行支付”但并未規定具體的“用人單位不支付”的相關情形，而《暫行辦法》第六條明確規定了四種用人單位不支付的情形，使相關責任的認定更為準確，為先行支付制度的實行奠定了基礎。

（二）確定相關時限

《暫行辦法》第七條規定“社會保險經辦機構收到職工或者其近親屬根據第六條規定提出的申請后，應當在3個工作日內向用人單位發出書面催告通知，要求其在5個工作日內予以核實并依法支付工傷保險待遇，告知其如在規定期限內不按時足額支付的，工傷保險基金在按照規定先行支付后，取得要求其償還的權利。”該項規定對“審核”提出了明確的時間限制，利于提高社會保險經辦機構的工作效率，從而保障勞動者的權益，充分體現了對勞動者的傾斜保護。

（三）明確救濟途徑

《暫行辦法》第十五條、第十七條規定了職工、用人單位可依法申請仲裁、、申請行政復議或提起行政訴訟。多元化的權利救濟渠道為相關主體提供了全面的權利保障。對《社會保險法》的相關補充和完善，從價值理念到制度保障，無不體現了“以勞動者為本”的思想。

二、《暫行辦法》面臨的考驗

（一）基金安全面臨挑戰

我國工傷保險基金先行支付資金主要來源是工傷保險基金，保險基金的主要來源是用人單位繳納的工傷保險費。秉持著“未參保勞動者也應該享有與參保勞動者同等的工傷保險待遇。”的思想，依據《支付暫行辦法》，工傷保險基金除了支付正常的工傷醫療費用和待遇外，還需承擔沒有繳納工傷保險費的用人單位職工的工傷醫療費和相關待遇。基金支付范圍的擴大雖然在一定程度上成就了未參保人的相關利益訴求，但同時又考驗著工傷保險基金的風險承擔能力。鑒于此，是否考慮在每年財政預算中為工傷保險基金先行支付提供部分資金支持，以財政措施保障工傷保險基金的充裕性不失為有力的輔助手段。

（二）基本醫療保險基金先行支付介入不足

基本醫療保險基金先行支付引入工傷保險基金先行支付的重要意義在于，凸顯社會保險基金先行支付的救濟性。工傷保險基金先行支付的前提是職工需經過工傷認定，這就意味著此前，其遭受事故傷害的醫療費用無法通過工傷保險基金先行支付，而此時恰是工傷職工最需要基金支持的時候。通過先行支付能在一定程度上克服工傷保險基金先行支付的遲緩性。但《社會保險法》和暫行辦法對于基本醫療保險基金先行支付的規定都僅限定在第三人侵權造成事故的情形中，如果是因為第三人侵權以外原因造成的工傷事故，職工必須首先經過工傷認定，此后基金才能先行支付。在整個過程中，基本醫療保險沒有介入的余地，因為基本醫療保險基金先行支付的介入不足會影響社會保險基金先行支付的救濟功能。

（三）誘發用人單位故意違法心理

先行給付的理論核心在代位求償制度，其價值是避免因受害而得益。而墊付性先行支付制度的核心價值是彌補用人單位未參保情況下工傷職工無所救濟的缺陷。依《暫行辦法》規定，墊付之條件僅為“用人單位不支付”即可，由于工傷保險基金實施追償需要巨大的成本，先行支付幫助用人單位平息了本來極易激化的矛盾，這樣一來，用人單位可以既不繳費，又不負責，從而助長了用人單位拒不支付工傷保險待遇之心理。甚至可能出現以下情形：根據《暫行辦法》，先行支付的僅為工傷保險待遇項目中應當由工傷保險基金支付的項目，一次性傷殘就業補助金、停工留薪期工資、停工留薪期護理費等項目不在先行支付范圍。工傷職工若通過法定程序要求用人單位支付工傷保險待遇，不僅期限長，而且成本高，用人單位很有可能利用工傷職工的思想顧慮，與其事前串通，在承諾支付超出基金支付范圍工傷待遇的前提下，要求工傷職工直接申請先行支付，從而極大增加工傷保險經辦機構追償工作壓力。

三、應對措施

（一）深入開展法律法規宣傳工作

要提高思想認識，充分認識做好《社會保險法》、《工傷保險條例》及一系列配套法律法規宣傳工作的重要性和緊迫性。要在《社會保險法》宣傳月活動取得階段性成效基礎上，進一步加大工作力度，通過強化學習培訓和宣傳引導，切實增強用人單位履行法定參保義務的自覺性，提高勞動者維護自身合法權益的意識，營造全社會關注、支持社會保險工作開展的良好氛圍。

（二）把握好費率調控和工傷預防

要按照關于實行社會險費統一征繳管理工作的規定，核實繳費基數，嚴格執行繳費比例，夯實醫療、工傷保險基金。充分發揮工傷保險基金征收的調控作用，促進工傷預防，建立工傷保險費率調控機制，進一步完善企業繳費與工傷事故發生頻率、基金使用情況直接掛鉤的行業差別費率和浮動費率機制。

（三）建立健全社保基金追償工作機制

根據《先行支付暫行辦法》有關規定，追償工作主體為社會保險經辦機構。筆者認為，僅僅依靠經辦機構的力量去追償，未必能達到很好的效果。因為從法律規定的追償方式上看，涉及行政、司法、金融等多個部門，如果在追償上不建立有效的協調機制，將很難取得實質效果，從而令追償之目的落空。因此建議上級相關部門盡快制定出臺《先行支付暫行辦法》相關實施細則，建立健全工作機制，并就追償工作流程予以明確。

參考文獻