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第1篇：醫療機構病案管理規定范文

病案是醫療活動中臨床多學科相互配合、相互作用的全部原始記錄，是醫院管理中最主要的信息資料。隨著“醫療舉證責任倒置”和《醫療事故處理條例》的實施，病歷檔案作為醫療事故鑒定的主要文件，在醫療訴訟中具有舉足輕重的作用。病歷檔案作為醫院一個信息資源，具有特殊的作用，病歷檔案的管理和使用水平，反映了一個醫院的管理水平。

隨著病案成為重要的法律依據，我們病案管理人員在管理病案中遇到了許多新問題，感覺肩頭的法律責任越來越大。

一、病歷管理責任重大

按照《醫療機構病歷管理規定》中第六條、第十二條、第十三條的內容，凡申請復印患者的病歷資料，都應按要求提供患者本人自己的身份證或有關證明材料。所以，嚴格審核提出復印病歷申請人的材料，是保障合法復印病歷的關鍵環節。我院是秦皇島市最大的集醫療、急救、教學、科研為一體的綜合性三級甲等醫院，每天都有許多來自本市、周邊及外地的患者前來就醫或住院。病歷是患者來院就診、住院或手術的唯一的有效憑據，病歷又關系到患者報銷、醫療保險以及醫療糾紛處理、傷殘鑒定、訴訟案件調查的重要依據及出國人員的出生證明等各個方面，都無一不需要病歷檔案所提供的資料得以佐證。同時它也是維護醫護人員合法權益的重要依據，因此，保管好病歷檔案十分重要。

二、堅持原則依法辦事

《醫療機構病案管理規定》為患者獲得病歷提供了方便，可不少患者及家屬對復印病歷的要求并不是很理解，這就給管理工作帶來了很多困難。如有位患者家屬要求復印病歷，卻只帶了自己的身份證，我們就耐心細致的給他講明復印病歷的有關規定和要求，手續必須齊全，才能復印病歷，這樣就能更好地維護患者的合法權益。同時病歷也是重要的訴訟依據，前來查閱、復印病歷的法律界人士越來越多。我們遇到一些律師，他們認為是患者的律師，就不需要委托書了，其實不然，這種情況只能按“申請查閱人為人”來處理，而復印病歷仍須有患者的委托書。一次，我們要求一位律師出具患者的委托書，這位律師竟這樣說：“委托書我馬上就給你寫一個出來”。既然是委托書就應該是患者本人簽字認可的書面材料。還有一位律師，因身份證不符合規定，我們告知他無權查閱，他問道：“我有律師事務所采集證據的介紹信和身份證，為什么不能查閱？”對此，我們也耐心地加以解釋，直到明白滿意為止。總之，不管什么人來復印患者的病歷，我們均做到堅持原則，依法辦事。

三、警惕騙取病歷行為

由于，《醫療機構病案管理規定》，查閱病歷的相關證明材料要求非常嚴格，一些人就想出各種方法來獲取病歷，有的自稱是患者的妹妹，有的說是患者的母親、妻子等，類似這樣的情況也不少，按規定這些情況均不能也無權復印病歷，有位患者的妹妹和妹夫來復印病歷，由于沒帶患者的身份證和與患者關系的法定證明材料，我們告訴他按規定不能復印患者病歷，他們又是解釋又是說情，每次遇到這樣的情況，我們都是耐心細致的做好解釋工作，直到來人明白為止。第二天，患者本人來了，見到我們立即用請求的口吻說，如果有人調我的病歷，千萬不要調出，據她講，她們正在跟我打官司，聽完之后，我們更感到自己工作的責任多么的重大，如果稍有不慎，就會給患者造成傷害。

四、病歷檔案是看病的記錄

病歷檔案是醫患臨床治療實踐的原始記錄，是醫務人員對疾病正確診斷和決定治療方案所不可缺少的重要依據。由于病歷檔案記載了醫護人員在臨床工作中收集和占有的第一手資料，它記載了醫務人員對患者病情變化程度、治療效果、用藥療效及診斷治療的全過程。因此，它將為后來的診斷治療工作提供重要依據。

五、病歷檔案管理的要求

要及時、科學地整理、分類、歸檔。醫院的病案數量很龐大、時間性強，加上病種復雜，而且病種又多。病案整理、分類、歸檔的任務很重，時間緊，要求高，必須做到及時科學，明確分工，落實責任。要建立和健全病歷書寫制度和病歷質量檢查評比制度，定期進行檢查。還要建立和健全醫院內部對病歷檔案管理的借閱、查閱制度。這些制度都是有非常嚴格要求的。

六、病歷管理仍需完善

第2篇：醫療機構病案管理規定范文

病歷是指醫務人員在醫療活動過程中形成的文字、符號、圖表、影像、切片等資料的總和，包括門（急）診病歷和住院病歷。病案資料復印服務工作是醫院病案管理工作的重要組成部分 ，在復印服務中體現了病案的價值;病案資料復印是整個醫療活動的最后一個服務窗口［1］。隨著社會主義市場經濟不斷發展，我國社會主義法制建設得到不斷完善，人們的法律意識及自我保護意識日益加強。同時隨著醫療體制改革的深入和醫療保險市場的迅速發展使病案復印的需求在醫療活動中的地位越來越大。我院肩負著西南地區各部隊傷病員檢查、治療、轉診及部隊傷病員傷殘評定等保障任務，怎樣在新形勢下滿足軍地患者病案復印的需求，值得我們探討。

1 病案復印需求范圍

1．1 醫療糾紛

2002年國家頒布實施《醫療事故處理條例 》以來，患者的自我保護意識大大增強 ，病案作為一種特殊檔案，是最有說服力、最直接的法律證據 ，具有較高學術價值和法律依據［2］。患者有權復印或者復制其門診病歷、住院志、體溫單、醫囑單、化驗單（檢驗報告）、醫學影像檢查資料、特殊檢查同意書、手術同意書、手術及麻醉記錄單、病理資料、護理記錄以及國務院衛生行政部門規定的其他病歷資料。

1．2 公安、司法部門辦案需要

病歷資料客觀、真實、完整的反應了患者病情信息，是真實有效的證據資料，根據《醫療機構病歷管理規定》第十四條規定：公安、司法機關因辦理案件，需要查閱、復印或者復制病歷資料的，醫療機構應當在公安、司法機關出具采集證據的法定證明及執行公務人員的有效證明后予以協助。

1．3 社會醫療保險、商業保險機構復印

我國社會保障體系的不斷完善：新農村合作醫療、城市居民醫療、大病醫療等社會醫療保險使更多人民群眾得到了醫療保障。同時人們對健康的意識大大增強，越來越多的人參加了商業醫療保險。病案中記錄的原始信息成為社保報銷及保險公司核保理賠的重要依據。

1．4 傷殘評定 隨著社會現代化建設的飛躍發展，工傷事故發生也大量增加，病案作為患者真實材料，在傷殘評定中起到不可替代的作用。在新時期軍隊建設中，我軍各基層部隊始終以新時期軍事斗爭準備為主要任務，紛紛開展大練兵。這就不可避免的出現訓練傷患者。病歷資料為傷病員傷殘評定提供了可靠信息。

1．5 交通事故

近年來，交通事故的發生已是成倍增漲。病案資料為事故雙方責任判定及傷者傷情鑒定提供了真實的原始證明。

1．6 為復退軍人申請民政補助提供依據

＝隨著國家對復退軍人待遇的不斷提高，一部分家庭困難的復退軍人可以通過查詢復印服役期病歷資料向地方民政部門申請一定數額的補助金。作為部隊醫院，有義務為復退軍人做好病歷查找復印工作。

1．7 其他原因

患者轉診、再次就診、復查、了解病情、辦理退休、出國等不同原因也都需要提供病歷資料復印件。

2 深入人性化服務理念

“人性”是指人所具有的正常的感情和理性，以及在一定的社會制度和歷史條件下形成的人的本性［3］。人性化服務，也稱人文關懷，就是要以人為本，尊重和服務患者，就是集合病案復印所涉及的醫務人員的努力(主要是病案管理工作者) ，為病案復印者提供最大化的方便、高效、主動優質的人文溫馨服務［1］。

2．1 加強法律法規觀念，提高工作人員法律意識

法律法規是提倡“以人為本”的根本，是做好復印工作的關鍵。通過學習《醫療機構病歷管理規定》和《醫療事故處理條例 》使病案復印工作人員認識到病案管理工作的重要性。深刻體會到手中的每一份病案不光是某位患者住院期間的治療資料，在不同的情況下它可以轉變為具有法律效力的有力證據和可靠依據，可以起重要作用。熟練掌握病案復印的相關法律規定，不僅可以向患者解釋有關病歷復印的法律規定，而且可以用法律法規保護工作人員自身的權利。

2．2 注重制度可視化，制定病案復印相關細則

制定病案復印相關細則十分重要，醫院根據《醫療機構病歷管理規定》和《醫療事故處理條例 》制定了《病歷復印和復制須知》、《病歷復印的相關提示》、《溫馨提示》等置于病案復印等待區方便患者在等待復印時了解病歷可提供的范圍，申請復印病歷所需要的手續及患者有權復印或者復制的內容。為了進一步達到可視化效果，醫院質量管理科在住院各病區病歷夾上都貼有病歷復印相關細則及流程，要求醫護人員能夠清楚的告知需要復印病案的患者病歷復印流程及手續；在各病區閱覽欄里，貼有出院病人流程及病歷復印流程，讓患者在入院后能夠通過閱覽欄自己了解病案復印流程。

2．3 提供多元化服務，重視“以人為本”

一切為了病人，一切為了給病人帶來便利，這是以人為本的服務理念的宗旨。申請復印病歷的患者身份類別多樣化，有司法部門、保險公司、地方人員、武警官兵、軍人、復退軍人等，申請復印病歷患者目的多樣化，有醫療保險、傷殘評定、復查、申請政府補助金等。對于前來復印病歷的患者，我們始終熱情接待，提倡服務多元化。除了平時能夠及時的為患者復印相關病歷資料，醫院還制定值班制度，為患者提供方便。制定了節假日值班制度，并公示值班人員聯系方式，可以最大限度為患者提供病案復印件。同時還利用郵寄的方式對外地患者、查找老病歷等特殊情況的患者提供病歷復印件。

2．4 始終如一的做好為兵服務工作，是醫務人員的職責

作為一家三級甲等的軍區總醫院，始終以“為兵服務”為己任，部隊官兵的事就是我們自己的事，部隊官兵的困難，就是我們要堅決解決的問題。在病歷查找復印時，始終以軍人優先為準則。特別是對老病歷的查找。根據《醫療機構管理條例》規定“醫療機構的門診病歷的保存期不得少于十五年；住院病歷的保存期不得少于三十年。”因此對于三十年前的老病歷醫院規定可以不予查找，然而近兩年來由于國家對復退軍人的優惠政策，使不少復退老兵前來查找老病歷。醫院始終堅持以人為本、姓軍為兵的作風，對復退軍人的情況一一登記在案，病案室工作人員認真負責的他們查找病歷并復印，如不能及時查詢到的，查詢到后為他們免費郵寄。這一做法得到復退軍人的好評。

2．5 建立良好的醫患關系，做好窗口服務

良好的醫患關系是人性化服務的重要體現，病案復印做為醫院服務窗口，服務質量的高低也直接影響患者對醫院整體形象的評價。

2．5．1 樹禮儀形象，增強內涵修養

人性化服務態度是建立良好醫患關系的基礎，工作人員要樹立“以病人為中心”的思想，通過禮儀培訓，提高工作人員的綜合素質。對申請復印的患者熱情接待，心平氣和，耐心解釋，始終以微笑服務每位患者。人性化服務語言是醫患溝通的橋梁，俗話說“言為心聲” ， 與患者交談時，醫護人員應規范使用普通話，發音正確、 明朗、 清晰， 避免使用方言， 語氣要溫和親切，忌冗長離題的敘述，要善于引導，不能詞不達意，引起患者誤解［4］。禮儀形象的好壞直接影響醫院形象，醫務人員要注意保護患者隱私，注重禮節禮貌，尊重患者，注重儀容儀表，平時穿戴整潔大方。通過人文關懷盡量減輕矛盾的程度 ，避免不滿情緒升級［1］。

2．5．2 熟練掌握業務，提高服務效率

作為服務性工作，熟練的業務能力是提高工作效率的基本條件。對于日益增長的復印需求量，掌握好病案復印的流程，及時迅速的查找病歷資料，準確無誤地為患者提供復印服務，使患者在最短時間內獲得所需要的復印件，能有效的提高患者滿意度和服務效率。

隨著醫療改革的不斷深化，病案資料可利用性及不可替代性已日漸明顯。在新的歷史時期中，立足新時期軍事斗爭準備，如何做好為兵服務工作成為醫院的中心工作。 “以人為本”的人性化服務理念不可替代的成為軍隊醫院病案管理者不斷學習和探索的重要理念。

參考文獻

［1］陳秋燕，敖友愛，鐘月桂. 病案復印的人性化服務［J］.中國病案，2008，9( 8 )：7-8.

［2］曹文.病案復印工作內涵分析［J］.醫學信息學雜志，2009，30（2）：72-73.

第3篇：醫療機構病案管理規定范文

關鍵詞:社會基本醫療保險醫療費用控制商業保險病案審核

隨著“新醫改”的大力實施，我國社會基本醫療保險實現了“保基本、廣覆蓋”。2014年，總理在 《政府工作報告》中指出，我國全面基本醫保體系初步形成，城鄉居民參加三項基本醫保人數超過13億人，覆蓋率達到了95%以上。2012年，國家六部委出臺了《關于開展城鄉居民大病保險工作的指導意見》，從國家的層面允許商業保險公司參與國家社會基本醫療保險，充分肯定了商業保險公司在社會基本醫療保險中的補充作用，開啟了大病保險在全國范圍內推廣的序幕。商業保險公司在積極探索大病保險的業務實踐中，形成了“湛江模式”、“平谷模式”、“太倉模式”等業務典范。大病保險開辦以來，開展地區參保群眾自付比例降低，醫保報銷比例的普遍提高。然而，如何合理控制醫療費用風險，保障醫保統籌基金收支平衡，同時實現商業保險公司的 “保本微利”，讓醫療機構和參保群眾滿意。國內外依據公平合理與有效性，存在采取政府委托經辦的方式第三方醫療費用審核的方式控制醫療費用。政府委托經辦采取商業保險公司風險運營模式，在該模式下建立起醫療費用控制的激勵約束機制，使得商業保險公司在盈利性動機下能主動介入醫療服務提供方的診療行為，達到更好的費用控制效果。在我國，醫保稽核部門對醫院醫保病案的審核主要采取日常稽查、專項稽查和專家審核等形式。商業保險公司在參與基本醫療保險的大病保險社保經辦工作的同時，為醫保部門提供醫保政策宣導、醫療巡查、理賠實時結算、醫療保險精算、健康知識宣教等服務，并且在此基礎上提供社保住院病歷的專家病案審核服務專項稽查控制醫療費用。本文介紹商業保險公司運用醫療專家資源通過專家審核住院病案的形式第三方協助控制大病保險醫療費用。

一、主要做法

專家審核是監督醫療行為、控制醫療費用的重要手段，即通過三級醫院副主任醫師以上職稱醫療專家對從醫保定點醫院調取的歸檔住院病歷進行審核的形式監督醫院的醫療行為。醫院病案具有法律權威性，醫療專家具有醫學權威性，兩者結合的專家審核形式能夠得到醫療機構和社會的普遍認可。

商業保險公司在承辦大病保險工作的同時，運用簽約醫院的醫療資源，通過整合省會城市三級醫院醫療專家隊伍，對市縣一、二級醫療機構的住院病歷抽樣進行醫療行為審核，發現病歷中存在的不符合規范的診療行為，向醫保部門匯報專家病案審核分析結果，警示醫療機構的醫療行為，協助醫保部門監督管理定點醫療機構。

圖1專家病案審核流程示意圖

專家病案審核工作的運作流程為：第一，市縣級醫保的稽核部門調取病案。醫保稽核部門每季度抽樣調取當地一、二級醫院的有傾向性住院病案，交由商業保險公司與醫保部門組成的醫保聯合辦公室人員。第二，由大病項目醫保聯合辦公人員初步整理。聯合辦公室是由醫保部門和承辦大病保險的商業保險公司共同組建的專門從事大病保險項目經辦工作的聯合辦公部門。聯合辦公室對醫保稽核部門調取的病歷原件進行逐頁復印，保證不遺漏任何化驗單、護理記錄、病程記錄等主、客觀信息，再將整理好的病案復印件交商業保險公司。第三，商業保險公司組織醫療專家病案審核。商業保險公司將病案初步整理后，送交省會城市三甲醫院副主任醫師以上醫療專家對調取的病案做審核，之后對專家審核內容做整理分析，制作病案審核分析表格，在表格中整理出不合理醫療行為的種類，統計不合理醫療費用，在此基礎上撰寫病案審核工作匯報小結。第四，反饋醫保部門協助醫療監管。商業保險公司將專家病案審核結果定期匯報給醫保稽核部門，配合醫保稽核部門根據醫保定點醫院相關管理規定，對當地醫院做醫療行為管控，合理控制醫保基金費用支出。

二、具體工作舉例

醫療費用病案審核主要包括五個方面：病人醫保資格、合理檢查、合理用藥、合理收費及其他，每個大項再細分具體審核內容。參與審核的醫療專家根據審核內容要求進行審核。

2012年1月至2013年12月，筆者所在部門共計對全省21家醫院的215份醫保住院病歷進行了審核，涉及醫療費用1247萬元，審核出不合理病歷161件，占比74.9%，審核出不合理醫療費用106萬余元，占比8.5%。其中，2013年度共審核病歷77份，涉及醫療費用374萬元，審核出不合理病歷58份，占比75.3%，不合理費用38.9萬元，占比10.4%。

2013年審核的58份問題病案主要有以下五個方面情況：

一是不合理入出院。4份病歷降低入院標準，其中的3份病歷將可在門診做的手術安排了住院治療，1份病歷可以入住普通病房的安排了入住重癥監護病房； 2份病歷延長住院時間。1份病歷住院期間有外出，但住院明細中顯示治療仍在進行，疑似掛床住院。

二是不合理檢查。9份病歷過度檢查；1份病歷重復檢查；5份病歷檢查缺失，手術前缺失必要的細胞學檢查，手術后切除標本沒有送病理，違犯了醫療原則。

三是不合理用藥。23份病歷存在藥品適應癥與臨床診斷不符合或無關的情況；12份病歷延長無故延長用藥時間；5份病歷用藥品種過多、不必要的聯合用藥；26份病歷抗生素使用不合理；2份病歷存在貴重藥品使用無指征、未讓患者填寫知情同意書等藥品管理問題。

四是不合理治療。11份病歷存在服務過度的問題，提供了疾病非必需的治療手段；2份病歷在手術中使用了不必要的耗材；2份病歷服務不當。

五是不合理收費。3份病歷存在超標收費的問題；15份病歷涉及重復收費、未按實際使用亂收費的問題。

三、結束語

現有審核的方式有逐單審核和抽樣審核，商業保險公司的專家病案審核是第三方審核機構的抽樣審核。在作者2013年參與的病案審核工作中，已經有醫保部門根據公司提供的專家審核的結果，結合其他審核情況，與被審核醫院做具體溝通，對問題嚴重的醫療機構，采取了扣除違規費用并收取違約金的處理。如果此項工作能夠推廣，將是對醫療費用監管的一個新的有效途徑。

參考文獻:

[1]孟開，張玲.我國醫療費用第三方審核制度的設計[J].中國醫藥，2010，8（8）：19-21

[2]劉黃梅.成都市社會醫療保險業務委托商業保險公司經辦下的醫療費用控制[D].西南財經大學.2012：22-25

[3]陳琳，劉玉秀，楊寶林，等.593例醫保患者住院費用分析[J].醫院管理雜志，2004，11（2）：189-191

[4]楊琳，趙軍，杜清香.淺析病案的證據作用[J].中國病案，2014，1：34-35

第4篇：醫療機構病案管理規定范文

1、領導重視不夠。部分醫院領導對病歷檔案管理工作的重要性和必要性缺乏一定的認識，認為病歷檔案管理工作十分簡單，技術性不高，利用價值不大，忽視了病歷在醫療、教學、科研、醫療糾紛、醫療質量控制及醫院管理等方面的重要作用。

2、醫務人員認識不到位，病案質量不高。由于我國病案管理起步較晚，臨床醫務人員病案意識淡薄，對病案工作存在偏見，認為病案管理工作只是收集、整理、借出、歸還等，沒有多大的價值。其主要表現在病案書寫字跡潦草，簽字無法辨認，記流水賬，診斷依據缺乏，質量低，主次診斷不準確，醫學術語使用不規范，不按病歷書寫規范進行書寫，造成病歷檔案存在諸多質量問題。

3、病案管理人員老化，素質不高。按我國病歷檔案管理工作的要求，每百張病床應配備專職病案管理人員1名，目前很多醫院根本達不到要求，也就達不到病歷檔案的深層次管理工作，而只能做到一些最基本的，如病案收集整理、裝訂、編碼、首頁錄入、上架、借閱等工作。而且醫院的病歷檔案管理人員多數是其他人員改行的，專業知識缺乏，專業素質普遍偏低，制約著病歷檔案管理工作開展。

4、缺乏統一的標準化管理。目前很多醫院都沒有把病歷檔案管理納入醫院檔案管理體系中，醫院檔案管理部門對醫院檔案的管理僅限于文書、財會、基建、醫療設備檔案上，而對病歷檔案完全分家，未起到指導和管理作用。我國雖然早就提出統一使用ICD-10國際病案管理分類方案，但實際工作中至今沒有得到很好的統一。現在我國各地在病案管理的內容、手段和方法上沒有形成統一的規范化管理模式。如病案索引，至今都沒有統一更不用說通過網絡互聯系統以達到共享的目的了。

另外，我國基層醫院的病歷檔案管理大多是以手工管理為主，病歷檔案管理者對病歷檔案資料缺乏研究，忽視了對庫藏檔案的報導，影響了正確有效地利用病歷檔案，病歷檔案的潛在價值得不到充分體現。

5、法律意識淡漠。病歷檔案的證據地位越來越重要，隨著社會的進步也被賦予了更多的社會功能。《侵權責任法》和《醫療事故處理條例》及配套文件的頒布和實施，對醫護人員及醫療糾紛的處理提出了更多新的和更高的要求。而在工作中少數醫護人員法律意識淡漠，缺乏自我保護意識和證據意識，平時不按規章制度辦，在醫療糾紛的處理中由于病歷檔案管理不完善造成舉證不能，使工作陷于被動。

應對之策

1、加強領導，提高認識。醫院領導必須高度重視病案信息資源的真實完整，依法管理病案。病歷檔案是醫院檔案中的重中之重，是病人最真實的記錄，反映了醫院醫療業務和管理水平的高低，是醫院解決醫療糾紛重要的法律證據，是臨床科研的第一手資料。一定要高度重視病歷檔案管理工作，要列入醫院議事日程，發現問題及時解決。質控部門對病案質量檢查登記表要進一步細化，增加質量檢查項目，同時適當增加病案抽查率，對其質檢結果進行評分，予以公布并制定獎懲辦法。同時要加大基礎設施的投入，努力做到病歷檔案管理工作與時俱進，開拓進取。

2、提高醫護人員的責任心，制定相關制度進行約束。臨床醫生不僅要診斷和治療病人，而且要以高度的責任心，按照《病歷書寫基本規范》的要求，認真翔實地書寫病案。必須將化驗及檢查報告單及時完整歸人病案，力求每份病案整潔，表達出邏輯性、科學性和完整性。同時完善質量監督、檢查機制。根據質量“三要素”原則，建立以基礎質量管理、環節質量控制和終末質量審核的病案質量監督、檢查運行機制，杜絕和防范病歷書寫過程中的違規行為，保證病案資料真實完整性和安全性，維護醫患雙方的合法權益。

3、強化病歷檔案管理人員的素質培養。根據衛計委2013年《醫療機構病歷管理規定》和《醫院工作人員職責》中的要求，病案室的職能正逐步由傳統保管型轉向病案信息管理，由單純為醫療、科研和教學服務拓展為衛生、經濟、調節、評價、決策、管理以及預防等多方面的服務。這種功能的轉換，強化了病案管理的質量監督、檢查職能作用，決定了病案室在醫院管理中的職能作用、管理權限和法律效力。這也要求病歷檔案工作者轉換角色，由過去的“病歷檔案保管員”轉變為“醫院信息管理員”，因此病案管理人員首先應當具有扎實的業務功底，同時具有一定的法律素養，應充分認識到病歷檔案在業務上、法律上的重要性，及時主動做好病歷的檔案接收、保管和開放工作。

4、把病歷檔案納入醫院檔案管理體系，優化信息管理，提高工作效率。因病歷檔案的專業性較強，故長期以來醫院都是獨立管理，為了使病歷檔案的整理保管、利用與其他檔案協調一致，從實際出發，就應該納入醫院檔案管理的總體系，才能做到統一領導、整理、保管、利用，醫院可以形成檔案資料信息中心，真正做到更好地適應現代醫療衛生事業的不斷發展和現代化建設的需要。同時，加強網絡化建設，通過計算機聯網，設計適用的管理軟件，使病案信息的存貯、采集更加及時、完整和準確，實現網絡共享的目標，不斷探索電子病案的實用性、科學性、法律性。

第5篇：醫療機構病案管理規定范文

1明確復印內容，作好宣傳工作

本院依據《條例》將患者的病歷資料分為客觀性資料和主觀性病歷資料，客觀性病歷資料是指客觀記載患者病情及檢查、治療結果等情況的資料，是可復印內容，而對反映醫務人員對患者疾病及其診治情況實施醫療的主觀動機，如會診、分析、討論等主觀意見的資料是不可復印內容，作為病案管理人員除認真履行職責外，還應向要求復印者及臨床醫護人員作好宣傳和解釋工作，并將可復印內容及相關規定粘貼于復印窗口，公布于眾，力爭得到復印者的理解和配合。

2制定復印規定，嚴格審批制度

病歷復印，是一項具有法律效應的操作，所以對來院復印者，首先要求出示有效身份證件或單位證明，憑醫務處審批的“復印病歷申請表”內容復印，同時要求復印時患者或人必須在場，復印后雙方核對內容無誤，加蓋復印專用章，并將復印申請審批表及復印者身份證復印件等相關證明材料歸入病案中，并做好對復印日期、住院號、復印內容張數，經辦人及收費情況等造冊登記，留下可查的存根。

3建立合理便的復印流程

依據《醫療機構病案管理規定》建立病歷復印流程圖，其程序是：病人或合法人（委托人）病人持本人身份證件（人持患者授權委托書及兩人身份證件）醫務處填寫審批表，寫明復印內容，由醫務處審批同意病案室復印。值得強調的是，對仍在住院期間或剛出院未歸檔的病歷如需復印時，要及時通知病區指派醫護人員將需要復印的病歷資料送到病案室，復印后再由當事人把病歷帶回病房，杜絕病人或家屬攜走病歷。

第6篇：醫療機構病案管理規定范文

一、病歷的概念、分類及保管

（一）病歷的概念

病歷是醫務人員在醫療活動過程中形成的文字、符號、圖表、影像、切片等資料的總和。〔2〕

（二）病歷的分類及保管

根據診療地點的不同，病歷資料可分為門（急）診病歷和住院病歷。根據內容創造性的不同，住院病歷資料又可分為：客觀病歷資料和主觀病歷資料。主客觀病歷資料的劃分最早于20世紀80年代始于德國。〔3〕我國沒有主客觀病歷資料的法定概念,所以《醫療事故處理條例》中也并未出現主客觀病歷資料的稱謂，但是有主客觀病歷資料的劃分。《醫療機構病歷管理規定》第四條對病歷的保管主體有明確的規定：沒有在醫療機構建立門（急）診病歷檔案的，患者就診的門（急）診病歷等由患者自行保管，患者有責任妥善保存，如果保存不當，可能會因為舉證不能而面臨敗訴。在醫療機構建有門（急）診病歷檔案的，其門（急）診病歷由醫療機構負責保管；住院病歷由醫療機構負責保管。醫療機構應當嚴格病歷管理，在醫療糾紛訴訟中，如果因醫院對病歷保管不力，導致無法提供病歷原件以證明醫院診療無過錯的，醫院應承擔對其不利的法律后果。

二、病歷的法律屬性

書證，是指以文字、符號、圖形等所表達的思想和記載的內容對案件起證明作用的文件或其他書面材料。〔4〕從病歷的定義不難看出，病歷材料是以文字、圖像、數據等內容來證明某種醫療行為事實的依據，屬于證據法中規定的書證范疇。病歷之所以能夠成為證據首先必須具備證據的基本特征：客觀性、關聯性、合法性，這就要求病歷書寫必須客觀真實,病歷的保管、復印、封存及啟封必須依據法定程序進行，否則病歷的證明作用將會降低，甚至喪失病歷作為證據的證明力。病歷資料作為書證除具備上述證據的基本特征外，還具有自身獨有的特征：

（一）主體不同。醫務人員（醫療機構）為病歷的創作主體。

（二）載體不同。雖然電子病歷是病歷的發展趨勢,但傳統紙質病歷在目前仍然是病歷的主要載體，包括病程記錄及各種知情同意書等醫療文書。

（三）內容不同。病歷資料是醫務人員對就診者傷病情況、診療過程、傷病預后與轉歸的記錄,記載著就診者身份、病情、治療結果等多種信息。

三、病歷的復印

《醫療事故處理條例》第十條第一款規定患者有權復印門（急）診病歷和住院病歷的客觀病歷資料部分，而對于主觀病歷資料部分，現行法律法規并沒有明確規定主觀病歷是否可以復印。衛生部2002年頒布的《醫療機構病歷管理規定》也只是規定可以在雙方都在場的情況下封存和啟封主觀病歷，對于能否復印并未提及，醫政執法實踐發現醫療機構也均不同意患者復印主觀病歷，理由多為法律法規沒有規定及病歷為醫務人員獨立創作完成，受著作權法保護等等。筆者認為病歷資料應全部允許患者復印留存，理由如下：

（一）允許患者了解病歷的全部內容是多數發達國家通行的做法。

（二）在醫患關系仍舊緊張的情況下，有利于提高醫療服務質量，一定程度上改善醫患關系。

（三）在醫療信息共享較為困難的現階段，患者了解病歷內容有利于日后就醫，一定程度上保障了患者的知情權和生命健康權。

四、病歷的封存與啟封

根據《醫療事故處理條例》規定:“發生醫療事故爭議時,死亡病歷討論記錄、疑難病歷討論記錄、上級醫師查房記錄、會診意見、病程記錄應當在醫患雙方在場的情況下封存和啟封”。條例同時強調必須在醫患雙方在場的情況下予以封存和啟封，只有雙方共同在場,才能保證所封存病歷資料的真實性，此規定充分體現醫患雙方權利的對等。除此之外，現行法律法規對于封存和啟封并無其他規定，各醫療機構封存啟封程序也不盡相同。為了做好病歷的封存和啟封工作，增強封存病歷的可信性，減少因此環節處理不當所帶來的不必要的投訴，筆者建議：

（一）封存環節增設第三方。除雙方在場外，可以考慮增加衛生行政部門等行政機關工作人員或公證人員，以規范封存程序，增強可信性。

（二）增加對封存期限的約定。封存病歷多為疑難病歷，具有很高的醫學參考價值。但是一旦發生爭議并封存后，多數病歷也就成了“死病歷”，其科學價值無法得到發揮。為使這些所謂的“死病歷”得到有效的利用，在封存過程中可以共同約定封存時限，到期后通知患者或其人共同啟封。如果患方拒絕到場，即可認為放棄在場見證的權利，醫療機構可以啟封病歷，進行歸檔保存。

五、病歷的真實性認定問題

病歷的書寫、保管、復印、封存和啟封中的任何一個環節出現違反法律法規規定的情形，均可能導致對病歷真實性的質疑，病歷的證據作用都有可能會被否定。醫政執法實踐中發現，患者對病歷真實性的質疑多發生在醫療事故鑒定階段和醫療損害賠償糾紛案件的審理過程中，相關部門對病歷真實性認定的規定可以在醫政執法實踐中進行參照。

（一）醫療事故鑒定階段真實性認定的規定《衛生部關于醫療事故技術鑒定有關問題的批復》（衛醫發【2005】496號）第三條規定：“在醫療事故技術鑒定中，如果醫患雙方均無證據否定所提交的病歷資料的真實性，則該病歷資料應當作為鑒定依據”，可以理解為雙方無證據否定即可肯定病歷的真實性。《衛生部對陜西省衛生廳（94）陜衛醫函018號請示的答復中稱：病員及家屬提出醫療單位或有關當事人有涂改、偽造病案行為的，醫療事故技術鑒定委員會認為有必要，可以向司法部門或有關部門申請文檢。

第7篇：醫療機構病案管理規定范文

關鍵詞：病歷檔案 管理 開發 利用

中圖分類號：R197.32 文獻標識碼：A 文章編號：1672-3791（2014）07（c）-0231-01

病歷檔案是指醫務人員對病人診療過程的全程真實記錄，它是臨床醫學實踐的寶貴信息，是進行醫學研究、提高醫療質量的重要依據，是醫療糾紛、法律訴訟等行為的有利憑證，也是衛生統計資料的重要來源。病歷檔案作為醫院最主要的檔案資料，具有高度的可靠性和科學性，病歷檔案為社會各方面服務，是醫院發展的重要保障。因此，必須做好病歷檔案的管理與開發利用工作。

1 關于病歷檔案的管理

1.1 建立健全病歷檔案管理制度

要遵循《醫療機構管理條例》《醫療事故處理條例》和《醫療機構病歷管理規定》等法規加強病歷管理，保證病歷檔案的真實性、客觀性、完整性，嚴禁任何人偽造、涂改、隱匿、搶奪、竊取、銷毀病歷。要加強病歷的內涵質量管理，重點是住院病歷的環節質量監控。監督醫師嚴格按照《病歷書寫基本規范》的規定書寫病歷，為提高醫療質量與患者安全管理改進提供支持。

1.2 提高病歷檔案管理人員素質

醫院必須設置專門部門或者配備專（兼）職人員，負責全院病歷的收集、整理和保管工作。病歷檔案管理人員不是單純的保管者，要有一定的工作能力和文化水平以及管理和電子計算機知識，掌握比較全面的醫學科學知識等。因此，管理人員還應該配合臨床科研的需求，開發各種病種資料的編研，能夠對病歷檔案信息進行加工匯編。

1.3 完善借閱和復印制度

嚴格認真執行各項規章制度是做好病歷檔案管理工作的根本保證。

借閱病歷檔案：病歷檔案資料一旦入庫保存，任何理由借查閱病歷檔案都必須履行一定的手續，并由病歷檔案工作人員做好借閱登記。除涉及對患者實施醫療活動的醫務人員及醫療服務質量監控人員外，其他任何機構和個人不得擅自查閱患者的病歷。借閱病歷檔案要辦理借閱手續，按期歸還，應當要妥善保管和愛護借用病歷，不得涂改，轉接，拆散或丟失。除公檢法、醫保、衛生行政部門外，其他院外單位一般不予外借病歷。院外單位借閱人持介紹信，經醫療管理部門核準，可以摘錄病史。本院醫師經醫療部門批準后，方可借閱死亡及有醫療爭議等特定范圍內的病例，但不得借閱本人親屬及與本人存在利益關系的患者病歷。

復印病歷檔案：無論是司法部門、醫療糾紛、臨床科研教學等都必須出具申請人有效身份證明關系的相關證明材料，方可由負責病歷復印的人員復印并加蓋專門公章，做到病歷檔案管理的制度化、規范化。

1.4 提高管理質量

醫院質量管理是醫院管理的核心，對病歷檔案進行科學管理，提高管理效率，必須運用現代化的管理工具。病歷檔案室要不斷引進新技術、新設備，滿足病歷檔案資料的復印、查閱者等各方面利用。病歷檔案管理學科走上可持續發展的道路，就得需要全面實施質量管理控制，病歷檔案質量管理是保證醫療質量的關鍵，建立質量管理小組制定制度，實現動態質量控制，發現并及時解決問題，達到有效提高病歷檔案質量管理水平的目的。

2 病歷檔案的開發利用

2.1 服務醫院管理，提高管理水平

病歷檔案是評價醫療、護理質量的依據，是臨床、科研、教學和醫院管理不可缺少的資料，是反映醫院的發展過程及醫療活動全貌。醫務工作者可以通過既往發生的病例，進行分析總結，找出某些疾病發生變化診療的過程，促進醫療技術發展和更新，提高醫療水平，推動醫學科學的進步。

病歷檔案管理人員編制多種檢索工具是提高管理水平和開發利用病歷檔案信息的重要手段。要積極開展編研工作，為醫院的發展和領導決策提供主動服務；要多途徑、多渠道地開發利用病歷檔案信息資源，使檔案為同行交流和教育培訓、為社會開展課題調查服務；收集利用反饋信息，研究和了解醫療技術檔案的反饋信息，及時總結經驗教訓，提高病歷檔案利用率。

實現檔案資源共享。病歷檔案有著非常大的價值，最大的價值就是通過廣泛的應用充分挖掘檔案的價值。全面實現醫院信息管理整體化的系統結構，鞏固各級醫院之間的相互關聯。實現醫院之間的信息化交流，讓病歷檔案都能實現網上檢索，在網上就能直接找到，實現資源共享，盡全力為醫學信息的多途徑、多角度、多層面的創造更多的有利條件，實現優勢互補，一起開發，合理利用的新型道路。檔案管理人員必須更多的開發各種途徑的檢索工具，這樣才能有效編研成果，為醫務人員提供相對快捷的、可靠的依據，最終利用病歷檔案收藏數字化手段實現醫學檔案資源共享的目的。病歷檔案的廣泛應用對于檔案管理工作來說，是一個非常重要的環節，經過非常多的實踐發現，只有搞好檔案的利用工作，才可能讓檔案工作更加有活力，病歷檔案的建設才會發展的更好。

2.2 病歷檔案信息在醫院管理中的開發利用

每項新技術、新項目用于臨床都源于對病歷的開發，對擴大和延續對病歷檔案的利用。病歷檔案的統計、整理、搜索，記載了臨床醫療的全面資料，病歷檔案是良好的實踐教材，是醫療機構開展醫療科研的詳實資料，是一般教科書無法替代的，通過從病歷檔案中學習疾病知識和治療經驗，書寫病歷的格式、內容和要求。

2.3 病歷檔案信息在提高醫務人員素質和促進醫學發展中的開發利用

利用病歷檔案，通過對疾病的綜合分析和病歷檔案資料的統計，可以尋找出疾病發生、發展的規律，進行缺陷病例分析、單病種質控、疾病普查、醫療費用調查等工作，總結出區域疾病譜變化規律，綜合評價區域醫療衛生工作質量和效益，進而及時調整當地的衛生政策，更好的為經濟社會發展服務。

通過病歷檔案分析，可以科學、準確地獲得區域流行病學信息，準確地獲得區域流行病機構對大面積流行病做到早發現、早診斷、早治療的信息，為區域流行性疾病的早起預報奠定基礎，減少大面積流行病造成的經濟損失。此外，醫生借據居民健康疾病數據的完整性，能夠有效指導個人對重大疾病的早期防治，既可以節省個人醫保經費支出，又有助于提高生存率。

開展專題服務。病歷檔案管理人員要根據醫護工作需要，將病歷檔案按照一定的目錄綜合分析專題檔案，匯編成系統的資料后，從中提煉出帶共同性、規律性和趨向性的內容，形成具有一定深度的綜合性檔案編研成果，為醫務工作者的醫療活動提供參考。對一些動態的、常用的病歷檔案，提供工作需求，編制專門目錄，提供檔案的利用效率。

2.4 病歷檔案信息在醫事法律糾紛合理解決的的開發利用

病歷檔案是醫療糾紛、法律訴訟中的法定證據，也可以為仲裁機構解決糾紛提供權威性文件，工傷案件的殘疾鑒定和交通事故引起的法醫鑒定等方面的證明材料。也是溝通協調醫患關系、體現患者的知情權和醫療權的重要途徑。

參考文獻

第8篇：醫療機構病案管理規定范文

1注重時效性，加強病案歸檔環節管理

病案客觀真實地記錄了患者在一定時期內的疾病防治和身體健康情況，對患者日后的健康保健、防病治病起著重要參考作用，直接或間接影響著患者的家庭及日常生活，甚至在特定條件下成為解決糾紛的司法依據。病案的實用性決定了歸檔的時效性，必須在較短時間內做好收集、組卷、登記、分類、編目、編碼、排號、貯存和檔案的檢索、編號等工作，以隨時為病人和醫務人員提供經過系統、全面整理分析的有價值的醫療信息。加強病案歸檔環節管理，需要做好以下基礎性工作：一是醫護人員要嚴格按照衛生部門統一制定的病歷書寫規范要求寫好病歷，各項醫囑要準確、清晰；護理病歷要詳細、真實，并詳細記錄執行醫囑的情況。病人出院以后，醫護人員要及時對病歷各種資料進行整理和小結，在規定時間內轉交或由病案管理人員收繳病案，入庫備編。二是病案管理人員要在短時間內把出院病人的病案收集齊全，并初步歸類登記，確保病案信息資料齊全、完整。及時對收集齊全的病案做好組卷、編目、編碼、排號、貯存和病案的檢索、編號等工作，按照病案歸檔要求完成柜架存放，并同時完成規定內容的微機輸錄，保證紙質病案與電子病案的同步保存，為下一步開發利用病案信息資料奠定基礎。

2健全規章制度，加強病案保管環節管理

病案管理的保管環節是提供病案信息資源利用的前提條件之一。病案保管環節分為軟件管理和硬件管理，二者缺一不可。軟件管理主要表現為要結合醫院自身特點，以完善病案使用程序為主線，依據《檔案法》、《醫療機構病歷管理規定》等相關法律、法規，健全規章制度。規章制度涉及病歷的規范記錄、歸檔、保管、利用、鑒定、銷毀、保密等各個方面，以保證各工作程序的運行有章可循。硬件管理主要表現為病案館室的設施配置，病案存放的空間和檔案柜架密度要適當，以便于查閱和檢索，防止病案的丟失和錯置。微機、復印及溫度、濕度調控裝置等設備應配置齊全，為醫生和患者查閱病案提供便利。要防止病案受潮霉變、字跡褪色、影像失真等影響病案利用效果的情況發生，延長病案使用周期。

3立足方便實用，加強病案利用環節管理

目前，大多數醫院的病案管理仍停留在單位資料保管和被動提供狀態，這樣對病案的利用效率會大打折扣。要立足于方便實用，切實保證病案信息資源的有效利用。首先，病案管理人員要及時與臨床醫務人員溝通并了解其需求，通過建立疾病分類、地域分布、發病情況、治療效果等多種醫療參數，為利用者提供更詳細、更便捷、更實用的參考資料。其次，要建立健全病案登記制度、統計分析制度、信息反饋制度、跟蹤和隨訪病人制度等，了解掌握病案的利用效果，提高病案的有效利用率。

4開發信息資源，加強病案編研環節管理

第9篇：醫療機構病案管理規定范文

關鍵詞：臨床藥學工作；臨床藥師；實踐體會

2002年頒發的《醫療機構藥事管理暫行規定》中明確指出："藥學部門要建立起以患者為中心的藥學管理模式，開展以合理用藥為核心的臨床藥學工作，參與臨床疾病診斷、治療，提供藥學技術服務，提供醫療質量[1]。"自此之后，全國各大醫療機構紛紛開始開展臨床藥學工作，促進臨床治療質量。到2011年1月30日我國衛生部、國家中醫藥管理局、總后勤部衛生部聯合頒發了《醫療機構藥事管理規定》，這部于2011年3月1日實行的法規中又對醫療機構開展臨床藥學工作作出了更加明確的規定。醫療機構開展臨床藥學工作在一步步發展，醫療機構的藥事管理和合理用藥都得到了一定程度的發展。

1 醫療機構開展臨床藥學工作的主要內容

1.1開展用藥咨詢工作 臨床藥師積極為患者和醫護人員在用藥方面的問題作出解答，設置熱線電話、咨詢臺以供咨詢，并做好相應的記錄工作。開展用藥咨詢工作中臨床藥師以認真謹慎的態度面對，并對一些情況較為嚴重的患者，將其姓名、性別、年齡、病癥、聯系方式、臨床反應等方面的問題做好詳細的記錄，并查詢相關資料，當發現回答有不當的地方時要及時跟患者聯系更正。

1.2臨床查房 臨床查房是臨床藥學工作中比較重要的一個工作，也是促進臨床藥師用藥能力提高的一個方面。臨床藥師跟隨醫生進行1次/w的查房，查房時對用藥情況、藥品質量等進行分析，當發現問題時及時討論解決，提高用藥水平。在不斷的查房過程中認真書寫藥歷，對患者的用藥情況進行詳細的記錄和監測，總結相關藥物治療中需要注意的方面，為患者的健康治療提供一定的藥物知識和建議[2]。

1.3對處方、病例進行用藥分析 對處方、病例進行用藥分析是為了更好的了解醫療機構的用藥情況。藥學部門開展1次/月抽查活動，對藥物的質量、藥物的使用等方面內容進行抽查，并將抽查的情況進行專業分析，最后將分析結果在全醫院內進行公開，引起臨床醫生的重視，臨床藥師督促臨床醫生不斷提高處方質量，合理用藥。

1.4開展用藥教育工作 用藥教育活動是針對醫護人員和患者而言的。藥學部門定期開展患者用藥宣傳教育活動，給患者提供用藥方面的咨詢服務，以優質的服務提高患者用藥知識的提高。適時邀請專業人士來向醫護人員講解用藥知識，介紹用藥新知識，提高全體人員的用藥水平。

1.5開展用藥監測工作 用藥監測活動主要針對一些不良反應的患者，對產生不良反應患者的用藥進行詳細的記錄和監測，并針對患者的具體情況進行分析討論，尋找出現不良反應的原因，并為此提出相應的用藥建議，反饋給臨床醫生。

2 開展臨床藥學工作的體會

醫療機構開展臨床藥學工作是為了保證藥品的質量，促進醫療水平的不斷提高。雖然說各個醫療機構開展這項工作的時間不長，但是已經取得了初步成效，這充分說明這項工作是很有意義的。那么，醫療機構應該從哪幾個方面努力去做好臨床藥學工作呢？

2.1加強業務學習，努力提高臨床藥師的綜合素質 隨著醫學的不斷發展，新藥不斷上市，藥師需要掌握的藥學知識越來越多。因此，在開展臨床藥學工作時首先需要臨床藥師能夠不斷加強學習，能夠看到醫學發展的形勢和自身發展中的不足之處，緊跟時代步伐，吸取先進的藥學知識，提高自身的綜合素質。

2.2積極參與臨床查房，提高自己對臨床藥學的認識 藥師在吸取了先進的理論知識的同時還要將其運用于實踐，在查房的過程中深刻的感受用藥的過程，感受患者的用藥效果，并進而正確的評價藥物。在開展臨床藥學工作過程中，由臨床醫師帶領藥師查房，并且一起互相討論病例、討論用藥，藥師要虛心學習，積累經驗，提高自己的臨床知識；并為醫師提供最新的最專業的藥學知識，不斷促進用藥的合理和正確。

2.3參與臨床會診和病案討論 在一些疑難雜癥或較為嚴重的病例的會診中，藥師要積極參與其中，并根據自己對患者臨床的了解提出一些建設性意見，提出合理的用藥建議。

2.4收集藥物不良反應 這是一項需要在全體醫院工作人員身上開展的工作，藥師和醫護人員對于醫院中發生的藥物不良反應情況及時上報給藥學部，藥師對其具體情況進行分析研究，結合臨床反應，與醫護人員一起尋找出不良反應的根源，并且將改正措施在全院內公布，督促醫院全體工作人員一起注意藥物不良反應。藥師還要不斷吸取先進的藥學知識，對藥品進行分析研究，盡量減少藥物不良反應現象的發生，做好藥物不良反應的預防工作[3]。

2.5開展用藥咨詢活動，組織用藥內刊 在藥學部開展用藥咨詢活動，設置專門咨詢臺，以優質的服務來為咨詢者解答疑問，并對咨詢的問題做好相應的記錄，當發現回答有誤時要及時與咨詢者聯系并更正回答。

組織用藥內刊，根據最新的藥學知識和臨床經驗，針對新藥的基本情況、藥物的不良反應、藥物的藥理、藥學發展的新動態等組織內刊。內刊出版1次/月，發放到各個科室供大家一起學習，促進用藥水平的提高。

參考文獻：

[1]雷凌，肖厚平，王少兵.開展臨床藥學服務工作的探索和體會[J].中國實用醫藥，2012（10）：248-249.