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第1篇：病案管理辦法范文

 

近年來，在國家條令的頒布和號召下，各大醫院對病案工作的重視性都有加強，根據中華人民共和國醫學部令第27號病案法和有關規定，醫學部和國家病案局制定了《醫院病案管理辦法》，自2010年9月1日起施行。各大醫院在落實此項條令的前提下，建立有效的管理和發展工作，隨著時代的發展，醫院病案管理工作也更加深入，在保障醫院自身發展不變的前提下落實病案發展工作，根據醫院自身的特點進行工作，找到一項適合本身醫院病案管理的新模式。

 

1 根據醫院實際情況，制定統一的病案管理辦法

 

建立有效的病案工作，集中統一病案管理方法，維護患者病案的完整與安全。維護病案完整有兩方面的含義：一是從數量上要保證病案齊全，不致數量殘缺短少;二是從質量上要保持病案的有機聯系，不能人為割裂分散或零亂堆砌。維護安全也有兩方面的含義：一是力求病案本身不受損壞，盡量延長病案的壽命;二是保護病案免遭破壞，病案機密不被盜竊。便于利用是全部病案管理活動的最終目的，也是檢驗病案管理工作的一個標準。病案是患者接受一切治療的見證，都反映了一定的醫療事實，不允許任意篡改或修正，所以維護病案的真實性，保持病案的原貌，也是病案管理工作必須遵循的原則之一。而各大醫院都有自身特點，在此特點的基礎上建立有效的病案管理機制，并嚴格按照國家要求，是病案管理工作長遠發展的基礎。

 

2 實施醫院病案目標管理

 

全國范圍內的醫院病案管理已經實施了目標管理機制，此類模式針對病案工作及其管理系統進行統一應用。繼而細化至醫院內各個部門及組織中，在目標管理方法落實的基礎上，必須建立起完整統一的病案管理系統和制度。這就為全面開展病案管理工作奠定了基礎，同時，在此類制度中也應存在病案管理的具體細節實施章程。另外，對于其他部門分化的病案管理工作，完整的系統和制度能使各部門工作的時候具有積極性，并應用簡單方便，完成目標管理包括建設項目的審批，結合醫院本身特點及力量完成病案工作，保證工作的質量水平。病案是對患者在醫院治療的全部情況進行歸檔保存，能夠有效核定該患者在醫院接受哪些治療的情況，一旦發生醫療糾紛這些文檔將作為法律效應的證據，反映出醫院的基本病案管理情況，是醫院進行病案管理工作的重要內容。而傳統的醫院管理模式不利于病案的保存，并且篡改信息較為簡單，不利于醫療事業的整體發展，因此目前很多醫院開始嘗試病案管理以適應社會發展。

 

3 實現現代化發展管理軟件的統一性

 

國內的醫院病案管理部門依靠院辦，屬于醫院的內部機構，基本上是為整個醫院的法律部門服務，對醫生科研需要和醫生隨訪需要卻涉及不多。多年來，作為病案信息管理的儲存地，醫院病案管理部門對于醫院機關內部部門產生的病案信息進行有效收集，對醫院的醫生、法律機構和患者個人治療等信息資料進行收集積累，卻沒有得到有效重視。而且，醫院病案管理部門信息采集方式過于單一，不利于病案信息的有效保存。進行病案工作時，醫院各部門限制快捷的信息編輯，制約病案信息電子化進程的重要原因有：①病案部門使用的計算機型號不統一;②各部門開發的原件不能相互兼容、病案信息管理系統不能互調、不能利用電腦完成信息管理工作。醫院病案管理信息的縱向聯系渙散，橫向聯系不強。醫院各類病案信息管理缺乏一個完整的病案信息管理網絡，缺乏科學的醫院病案管理理念來指導醫院病案管理工作。同時，把患者病案交由不同的職能部門和個人進行管轄，當醫院病案管理人員調取某一項數據時，需要花費大量的精力和時間，大大降低醫院病案管理工作的效率，這種模式管理雖然有效降低各職能單位或個人的工作量，但卻不利于發揮病案信息的整體效益，不利于統一管理工作的開展。

 

4 嚴格執行病案工作相關制度

 

各類病案按照要求組卷，由立卷人整理，嚴格按照規定裝訂并移送病案室統一保管。嚴格按照統一制度書寫和規劃各類病案文書。病案要做好安全保管、定期檢查等相關安全措施。做好病案組織機構和人員構成情況的統計。及時、準確地登記病案的移交和接收情況，作到賬表相符。做好病案室所保存病案種類、制成材料、設備和裝具的統計工作。外單位查閱病案時，必須持有介紹信，注明查閱人的姓名、政治面貌及查閱內容。查閱病案者，一般不允許將病案帶出病案室，如需外借，必須持有相關證明和批準。落實病案庫房管理制度，保持病案室的安全和衛生。凡本單位人員利用病案，須嚴格履行查(借)閱登記手續，注明查(借)閱目的，用后及時反饋利用效果。外單位的人員查閱病案，必須持單位介紹信并由辦公室主任批準方可查閱。

 

5 結 語

 

醫院發展和病案工作的新模式發展和構建具有相關性，提高醫院發展的同時必須提高病案工作的質量，對于病案工作，必須緊跟時代，響應號召，在落實要求的基礎上深入研究和實踐，合理利用病案資源，開發病案工作，結合醫院應有的特點和模式，開發出一條適合我國國情和醫院特色的病案管理模式。在另一方面，國內長期的傳統觀念認為，醫院的病案管理部門就是安排老、弱、病、殘的清閑之所，只要識字就可以做好。所以醫院病案管理人員應加強自身素質和專業素養，同時緊跟時代的發展腳步，掌握病案工作的方法，并且靈活應對病案工作中有可能發生的問題和阻礙，用緊跟時代思維方式來保證自身工作質量，保證病案工作的質量。

第2篇：病案管理辦法范文

【關鍵字】住院病案；姓名；錯誤；原因；防范

住院病案不僅是病員住院期間診療過程的客觀反映，也是醫患雙方醫療證明文書的重要法律依據。病員如實提供和醫務人員正確書寫姓名，是醫患雙方義不容辭的責任[1]。。盡管如此，由于各種原因住院病人寫錯姓名的事件時有發生，這不僅增加醫院的工作量，而且也埋下了醫院卷入各種紛爭的隱患[2]。

1 資料與方法

1.1一般資料

2012年1月～2012年12月1年間本院發生150例住院病案姓名錯誤，全年總計出院病人28087例，發生率為5.3‰。

1.2方法

以衛醫發【2002】190號衛生部、國家中醫藥管理局印發的《病歷書寫基本規范（試行）》及我院病歷書寫基本規范、《醫療事故處理條例》、及《上海市基本醫療保險監督管理辦法》的相關規定為依據，對我院2012年發生的150例住院病案姓名錯誤的原因進行回顧性分析，并提出針對性防范措施。

2 原因分析

2.1戶口所在地

150例住院病案姓名錯誤中，外來人口132例、本地居民18例，外來人口居多是因為外來農民工文化程度偏低，法律意識比較淡薄，看病時不帶身份證，習慣用未經注冊的“小名”；本地居民寫錯姓名是因為病人突發急病，就診時未帶社保卡，家屬只知其稱呼，不知如何寫，造成筆誤。

2.2所患疾病

150例住院病案姓名錯誤中，意外傷害83例、疾病46例、生育21例，意外傷害是因為外傷來院看急診時，因傷勢較重他人代為掛號的居多，聽口音寫姓名而造成錯誤，因疾病就診錯寫姓名是因為看病時由于匆忙而未帶醫保卡，按平時習慣稱呼寫而造成錯誤，來院生孩子寫錯姓名者以外來人口居多，由于違反計劃生育想逃避處罰用了假名字。

2.3責任人

150例住院病案姓名錯誤中，家屬57例、他人44例、患者自己17例、患者單位同事15例、醫院方13例、醫保事務中心3例、急救中心1例、，家屬和他人寫錯因為只知其稱呼，由于漢字有音同字不同而造成誤寫，醫院和醫保事務中心寫錯是因為電腦打字誤選造成，單位同事和本人寫錯是私有企業雇主作主，或經過與病員本人及患方他人商量，為了騙取工傷商業保險金而故意冒用他人姓名。

a） 錯誤屬性

150例住院病案姓名錯誤中，諧音（口音相近）101例、字音均不同25例、盜用他人姓名9例、無名氏8例、名字中少寫一字6例、只寫名漏寫姓1例，諧音因使用方言或普通話發音不準誤寫，字音均不同因為患方法律意識淡漠隨意填寫造成、無名氏是因為患者突發急病或意外受傷后神志不清，在他人不知其名時填寫的，盜用他人姓名是患方為了騙保而故意冒用他人姓名。

3 防范對策

3.1實行首診負責制

醫院要求開寫住院證的接診醫師按照國家規定，實行首診負責制，在開寫住院證時一定要認真核實并得到家屬或陪送人員的確認。凡不負責任導致患者姓名有誤者，每寫錯一人次，扣開具住院證醫生相應的績效考核分。實習、進修醫生無權開具住院證。入院處辦理入院登記時必須憑有效身份證明實行實名登記，入院處工作人員必須在住院病案首頁上準確輸入患者的姓名、身份證號和聯系方式等信息。

3.2認真執行患者身份識別制度

病人住院后，主管醫生有再次核實患者姓名、年齡、性別的義務。急診、危重、意識不清的病人，或家屬、陪送人員一時難以確定病人姓名的，住院后由主管醫生在條件允許時，再核對身份證或戶口簿等有效證件，對未填寫姓名或姓名寫錯的及時由主管醫生填寫或提出更正要求。

3.3做好錯誤姓名更正工作

一般情況下（近似字或音同字不同），應由病人或家屬出具書面申請說明更名原因（申請書必須有患者或家屬簽名及日期，醫生或護士不能代辦），開住院證的醫生、主管醫生、護士長確認后簽名，其他醫生或護士簽字無效；如果病人（只限現住院病人）姓名與入院姓名完全不一樣，須由病區護士長和主管醫師二人持病人身份證核對病人面容，確認后在病人身份證復印件同時簽名認可。由患者或其家屬持申請書、住院病案首頁、押金收據到醫務部登記備案，住院病歷更名手續由醫務部具體負責辦理，經審核屬實，由醫務部授權給入院處當班人員，進行住院病人姓名的電腦更正，醫務部在住院病案首頁更改注明更正日期并加蓋專用章，住院病案首頁、書面申請及相關證明由主管醫師負責歸入病案存檔備查，各類醫療文書中患者姓名自更改日期予以更正，更改日期前姓名不得隨意更改。凡辦理過更正姓名手續的患者，其主管醫師須在病程記錄中如實記錄，說明更正姓名的經過。住院患者姓名的更正一般要求必須在住院后3天內完成，超過本期限者醫院一般不予受理，嚴禁出院患者更改姓名。

3.4死亡患者更正姓名要求

使用他人姓名辦理住院的死亡患者，必須由死亡患者戶籍所在地派出所出具介紹信等法律證明材料，方能辦理更正姓名手續。

3.4做好告誡教育

根據具體情況，對患者或家屬提出告誡，告知因此可能引發的不良后果及患者和家屬應承擔的法律責任。若患者與醫保享有者串通“騙?！边M行診療，則相關事宜上交醫保中心，由醫保中心按《上海市基本醫療保險監督管理辦法》規定處理。

4 結論

加強法律法規宣傳，病人就診時盡量使用社?？ɑ虺鍪旧矸葑C是預防住院病人姓名弄錯的良策。

參考文獻：

[1] 陳新淦，湯建平.住院病案中姓名錯誤的原因分析和處理對策[J].中國醫藥導報2007，4（6）：93.

第3篇：病案管理辦法范文

(一)繼續做好“貧困白內障患者復明工程”重大公共衛生服務項目。定點醫院要認真檢查、篩選，正確診斷，充分做好術前準備，嚴格按照操作規程完成手術，并及時準確將實施復明手術的患者信息錄入“白內障復明手術信息報告系統”，妥善保存患者病案資料和相關證明，確保2013年任務目標保質保量地完成，切實減輕患者負擔，使百姓受益。

(二)積極深入落實國家基本藥物制度,配合相關部門做好13個政府舉辦城市社區衛生服務機構和15個鎮衛生院基本藥物制度的實施。各單位要制定績效考核辦法，以服務數量、服務質量和患者滿意度作為考核內容，并緊密聯系工作實際，及時調整考核辦法，調動職工的積極性和創造性，確保改革取得實實在在的效果。

二、突出重點,進一步提高醫療質量，保障醫療安全

(一)加強領導，健全組織。2013年要在原有醫療質量管理組織的基礎上，進一步完善醫療質量分級管理，建立醫院、職能科室和臨床科室醫療質量三級責任管理制度。醫院主要負責人要高度重視醫療質量安全工作，定期召開醫療質量安全管理專題會議，研究制定完善質量安全制度辦法。建立健全醫療質量管理體系，制定具體的管理目標和預防、處理醫療事故預案，各級管理組織責任明確，任務層層分解，細化到科室到個人。各級管理組織要按照規定要求，嚴格履行職責，做到“三個及時”，即及時發現問題、及時制定措施，及時督促整改，切實提高醫療質量。

(二)嚴格落實醫療核心制度。經常組織開展醫療核心制度的教育、培訓活動，使每一個崗位的醫務人員都能掌握核心制度的各項程序和內涵要求，積極認真落實醫療核心制度?？剖邑撠熗疽袑嵷撈鹭熑?，定期不定期、分層分級組織對醫療核心制度的貫徹落實情況進行督導檢查，重點關注急診、會診、交接班、病房值班、查對、重癥和危重病人監護等醫療管理制度的貫徹落實情況，查找薄弱環節，采取有力措施，及時加以整改，確保核心制度真正落實到位。

(三)加強醫療技術臨床應用管理。貫徹落實《醫療技術臨床應用管理辦法》，嚴格對第二類、第三類醫療技術的準入和臨床應用管理。認真落實《市醫院手術管理規定（試行）》，實行手術分級管理，要明確醫院手術范圍：二級綜合醫院可承擔乙丙丁級手術，二級?？漆t院可承擔相應科系的乙丙丁級手術，一級綜合醫院可承擔丙丁級手術；要明確醫師手術范圍：二級醫院的主任醫師、副主任醫師可承擔乙丙丁級手術，主治醫師可承擔丙丁級手術，醫師可承擔丁級手術，醫士不能獨立進行手術；一級醫院高級職稱可承擔丙丁級手術，主治醫師可承擔丁級手術，醫師可在上級醫師指導下承擔手術。要努力實現病人安全目標，嚴格執行查對制度、醫囑制度、圍手術期管理制度、手術確認制度與工作流程等，提高醫務人員對患者身份識別的準確性，堅決杜絕因手術患者、手術部位及手術方式錯誤而引發醫療事故的現象發生。認真貫徹落實省、市科室建設與管理有關會議精神，積極開展“醫療質量示范科室”創建活動，提高臨床科室自我管理能力，積極有效帶動醫院整體醫療服務水平的提升。

(四)推進臨床路徑管理工作。根據《市衛生局關于印發〈市臨床路徑管理試點工作方案〉的通知》的要求，我市確定市第一人民醫院內科專業4個病種參加臨床路徑試點工作。要認真貫徹落實《省臨床路徑管理試點各種方案》，借鑒先進地區醫院經驗，積極主動地開展工作。第一人民醫院要加大管理力度，及時對工作情況進行總結、評價、分析，采取強有力的措施加以整改提高。在降低單病種診療費用的同時，切實保證醫療質量。

(五)落實衛生部《病歷書寫基本規范》及省即將出臺的《病歷書寫基本規范》。及時組織醫務人員進行學習培訓，醫務人員要做到全面掌握并認真落實《病歷書寫基本規范》，切實提高病歷書寫質量。各醫院要建立病案管理制度，規范病案管理，設立專門的病案室或病案柜，實行專（兼）職人員管理，各種登記、記錄要齊全。要成立病案管理質控組織，開展病案質量管理控制工作，做到檢查有記錄、制度有落實、問題有整改。市衛生局將不定期開展病歷質量和處方質量等專項督導評價活動，并納入目標管理考核之中。

(六)建立醫療質量安全預警和責任追究制度。各醫院要建立健全醫療質量安全預警制度，加強領導，明確分工，強化責任，嚴格落實，積極有效地防范、化解各種醫療事故、糾紛隱患。嚴格執行《重大醫療過失和醫療事故報告制度》，做好醫療事故、醫療安全(不良)事件、醫療器械臨床使用安全、臨床用藥安全信息報告、收集和分析工作，以重大醫療安全事件為切入點，建立醫療質量安全告誡談話制度，嚴肅查處由于核心制度不落實、責任心不強、三基三嚴不到位、知情同意缺陷(失)等造成的重大醫療事故責任人，并予以通報。各醫院要認真汲取各種途徑報道的醫療事故經驗教訓，舉一反三，警鐘長鳴，切實增強醫務人員崗位意識、責任意識和法制意識，努力減少醫療糾紛和醫療事故的發生。

(七)繼續深入開展“醫院管理年”和“醫療質量萬里行”活動。各醫院要按照衛生部、省衛生廳要求，以“持續改進質量、保障醫療安全”為主題，強化醫院院長醫療安全第一責任人的意識，強化科室建設和規范管理。通過強化落實核心制度、抗菌藥物分級管理、手術分級管理等有效措施,采用不定期組織開展明察暗訪和重點環節、重點部位醫療質量、醫療安全專項檢查“回頭看”等督導活動，重點對急診急救、圍手術期安全管理、手術分級管理等薄弱環節進行全面梳理和檢查，加強對醫療服務過程中重點科室、重點區域、重點環節、重點人員的檢查，進一步規范執業行為，提高醫療質量安全，確保“醫院管理年”和“醫療質量萬里行”活動取得實效。

三、改進服務,構建和諧醫患關系

(一)推行預約診療服務。在全市二級醫院推廣開展預約診療服務，完善工作機制和工作流程，通過電話預約、網絡預約、復診預約和社區預約等多種方式，實現群眾就醫24小時預約，全市二級醫院的預約診療方式不得少于2種，預約診療患者比例不低于10%。

(二)推進醫患溝通和醫療工作首訴負責制。各醫院要高度重視醫患溝通的重要性，進一步建立和完善醫患溝通的制度，探索制定人性化的醫患溝通協議書，加強醫患溝通，維護患者利益。醫療機構及醫務人員要不斷地改善服務態度，提高工作效率，增進醫患感情，贏得社會的認同和信賴。要落實衛生部、國家中醫藥管理局《醫院投訴管理辦法(試行)》,建立患者投訴管理機制和流程，設立或指定專門部門接受、處理患者和醫務人員投訴，及時有效化解矛盾糾紛，持續改進醫療服務質量和效果。

(三)優化服務流程，縮短平均住院日。各醫院要簡化、優化門診服務流程，增加便民服務措施；改善住院、轉科、轉院、出院服務流程，確保病人得到方便、快捷、連續和個性化的醫療服務；加強急診綠色通道管理，及時救治急、危、重癥患者；積極采取行之有效的措施縮短平均住院日及降低門診、住院次均費用。

四、落實制度,推進藥事管理工作

(一)加強合理用藥管理，完善處方點評。落實《抗菌藥物臨床應用指導原則》、《處方管理辦法》、《醫療機構藥事管理暫行規定》,在實行基本藥物制度基礎上，加強合理用藥管理和監測,完善處方點評制度，重點規范以手術預防用藥管理為代表的抗菌藥物應用管理。落實藥品不良反應監測和報告制度，建立藥品安全預警和應急處置機制，確保藥品安全。

(二)落實《品和管理條例》。加強品、第一類、放射性藥品和醫療用毒性藥品的管理，要嚴格執行品和第一類購用增補審批制度，進一步落實品、第一類專用病歷的建立與管理及專用病歷數據月報告等規定。

五、強化惠民措施，不斷降低醫藥費用

(一)繼續實行單病種質量費用控制。在已有的30個單病種診療費用控制的基礎上，今年新增5個病種實行質量費用控制；

(二)加強臨床檢驗室質量控制工作。提高質控水平，擴大輔助檢查結果“一單通”的項目范圍，認真落實檢驗結果互認；

(三)完善殘疾人康復服務網絡建設。二級以上的醫院要加強康復科建設，鎮衛生院和社區衛生服務中心設立規范地康復治療室，組織康復質量骨干積極參加省、市醫療結果康復質量加速規范化培訓，加強康復專業技術人員配備，提高康復服務能力；

(四)繼續做好濟困醫療服務工作。認真貫徹落實市衛生局《關于在全市衛生系統控制惠民醫療活動的通知》，落實惠民措施，創新惠民機制，開展形式多樣的惠民、便民、利民醫療服務活動，減輕特困群體醫療負擔；

(五)扎實開展衛生下鄉和衛生強基工程。認真貫徹落實《城鄉醫療結果對口支援管理辦法》將衛生強基工程與衛生下鄉等城鄉對口支援工作緊密結合，不斷豐富衛生支農工作內涵，采取對口支援、組派醫療隊、舉辦培訓班和接收人員進修相結合的形式，全市加強受援醫院地醫療服務能力，減輕群眾負擔。

六、嚴格醫療服務要素準入管理，強化行業監管

堅持依法行政，提高管理水平，貫徹醫政管理法律、法規、規章和各項規定，加強醫療服務要素準入和服務行為監管。

(一)加強醫療服務機構審批和日常監管。嚴格執行《醫療機構管理條例》、《醫療機構管理條例實施細則》和《衛生部關于醫療機構審批管理的若干規定》（衛醫發〔2008〕35號），規范醫療機構設置審批、校驗、變更等程序，嚴格準入，加強醫療機構執業登記管理和校驗的現場審核，探索建立醫療機構退出機制，堅決杜絕超范圍執業、命名不規范等違法違規行為。

(二)切實把好人員準入關。認真貫徹實施《執業醫師法》，把好執業醫師的執業資格報考關和醫師執業注冊關，嚴格醫學專業技術人才申報、審批管理，杜絕掛靠執業資格報考和醫師執業注冊現象發生。

七、加大力度,鞏固無償獻血成果

(一)繼續加強無償獻血志愿者隊伍的建設，提高固定無償獻血者比例，保障臨床血液供應。

(二)嚴格臨床用血管理。大力推進醫療機構科學、合理、計劃用血，強化輸血安全風險意識教育和人員培訓考核，規范臨床用血行為，嚴格用血指征管理和輸血風險控制，促進醫院科學、合理、節約和有計劃用血，確保血液質量和血液安全。

八、完善工作機制，不斷提高突發公共衛生事件醫療救治能力。

認真總結2009年甲型H1N1流感、手足口病等重大傳染病的醫療救治經驗，著力解決前期工作中暴露出來的兒科、重癥醫學科建設相對薄弱、人才隊伍不足等突出問題。建立對醫護人員傳染病防控知識全員培訓、演練制度，做好應對重大傳染病醫療救治的各項準備，提高重大傳染病和突發事件醫療救治能力。認真貫徹落實省衛生廳《關于進一步加強甲型H1N1流感醫院感染控制工作的通知》落實醫療機構的預檢分診、病例篩查、病人隔離、危重病人會診和轉診等各項制度，切實做到對重點傳染病的早發現、早診斷、早治療。

九、加強中醫工作，發展中醫藥事業。

(一)按省衛生廳要求在全衛生系統開展“解放思想，發展中醫藥”大討論活動，通過開展廣泛深入的大討論活動，發現問題、研究措施、加強整改，促進中醫藥事業又好又快發展。

(二)創建中醫藥特色鄉鎮衛生院、中醫藥特色社區衛生服務中心和站，促進中醫藥特色進農村、進社區，充分發揮中醫藥特色優勢，努力滿足人民群眾對中醫藥醫療服務的需求。

(三)加強鄉鎮衛生院和社區衛生服務中心中醫科、中藥房建設，配備中醫藥專業技術人才和必備診療器具，完善基層中醫藥服務網絡建設。加強村衛生室和社區衛生服務站中醫適宜技術和中醫藥知識的推廣應用工作，提高中醫藥應用率。

十、常抓不懈,做好其他各項工作

第4篇：病案管理辦法范文

【關鍵詞】病案首頁; 管理;有效途徑

病案首頁是醫院醫療管理信息最集中、最重要、最核心的部分，是衛生統計數據的重要來源，是各級衛生領導對醫院工作宏觀決策、上級衛生部門進行衛生經費核撥、評價醫院醫療工作的重要依據，更是醫療、醫院統計、醫療管理和臨床醫學研究重要的原始數據;如果病案首頁信息有缺陷，就會對醫療統計報表的相關指標，特別是醫院評審、醫療管理，DRGS付費等等產生嚴重影響。

依照2011年12月31日國中醫藥醫政發〔2011〕54號《國家中醫藥管理局關于修訂中醫住院病案首頁的通知》以下簡稱《通知》病案首頁管理辦法，本人對某三甲中西醫結合醫院2014年出院的300份電子病案首頁進行隨機抽取，統計結果如下：

300份中西醫電子病案首頁缺陷調查表

一、首頁中存在的問題

（一）基本信息。電話號碼、現住址和郵政編碼等項目漏填占缺陷率58%，給今后醫務人員了解、追蹤醫療服務效果，給予患者健康指導的隨防工作造成不便。缺少聯系方式，患者住院期間萬一病情發生突變，聯系親屬時也帶來困難。

（二）診斷信息。由于中西醫結合醫院，診斷上除了有西醫診斷，還有中醫診斷。

1.用西醫診斷取代中醫病名或者不按規定使用。如把西醫診斷“瘢痕攣縮畸形”“尿道下裂”當成中醫病名使用;急性闌尾炎用“腹痛”，不用中醫對應的病名“腸癰”，慢性腎功能衰竭不按國家標準用“腎衰”，用“水腫”等等，導致中西醫病名對照統計表不準確，中醫臨床路徑需要統計數據時，不能從中醫病名索引中提取。

2.西醫診斷：主要診斷選擇不當，如確診是室間隔缺損的先天性心臟病，主要診斷仍然填寫先天性心臟病;明確分型為心絞痛或心肌梗死的冠心病仍用冠心病作為主要診斷，導致收治病種分類的疾病譜發生錯誤;損傷的外部原因籠統地填為外傷，車禍，未能盡量詳細填寫是小汽車駕駛人員與行人相撞的交通事故，還是從樓梯或臺階上跌落造成損傷的外部原因等，給病案編碼造成困難，也對上報的衛統表真實性產生影響。

（三）手術信息。手術切口填寫不準確，如把闌尾炎切除術Ⅱ切口寫為Ⅰ類，使醫院一類切口的例數增多;把大手術填寫成小手術，如把髖（膝）關節置換術手術級別錯誤的填寫為1（小手術）。手術分級管理是醫院醫療質量管理的重要組成部分和醫院評審時主要評價項目之一，手術分級管理明確各級醫院和醫師的手術權限;規范醫療行為、保證醫療安全;維護患者利益，提高醫療服務質量;合理配置和使用醫療資源，手術等級填寫錯誤導致統計醫院大手術的例數比例下降，手術級別與醫生權限不相符。

（四）其它信息。危重病人搶救統計：病程記錄有搶救記錄，但首頁漏填寫。住院危重病人搶救統計表反映醫護人員搶救時機是否及時、診斷、搶救技術是否正確，同時了解危重病人的疾病構成，漏填寫導致危重搶救統計表失真。

二、干預對策

（一）強調病案首頁質量意識。病案首頁有164個空格，每一項目的制定都有明確的意義，是高效再利用病案資源的基礎，是臨床、教學、科研進行病案查詢檢索的途徑，是上報衛統表4-2醫療統計最基礎的數據來源，病案首頁填寫的好壞將接影響到醫院各項工作指標的統計和醫院各項醫療統計上報的數據質量，還直接影響醫生工作量，績效考核，職稱晉升等等。使醫生認識準確填寫首頁的必要性，自覺重視并提高病案首頁質量意識，才能降低病案首頁缺陷的發生頻率，保證醫療信息和各類統計報表數據的真實性、準確性和可靠性，對促進醫療質量和提高醫院管理水平起積極作用。

（二）加強培訓，規范病案首頁填寫。1.通過舉辦培訓班將病案首頁項目填寫說明下發到各位醫生手上，對新來的醫生、實習生、研究生進行重點崗前培訓，對照《通知》一一講解，使他們掌握首頁填寫的標準，從而提高病案首頁質量。2.由于第八版以前的醫學院校的教材里無國際疾病分類知識，許多臨床醫生對國際疾病分類基礎知識不熟悉或者不了解，必須請質量控制專家進行培訓，才能減少首頁填寫中出現的錯誤。3.加強西醫醫生的中醫基礎理論知識培訓。中西醫結合醫院，有部分西醫醫生入職后雖然接受100學時的中醫理論知識的培訓，但中醫理論知識仍薄弱，從收集的數據可見，對中醫診斷病癥仍然不熟悉，因此，將存在問題反饋給相應的臨床科室，臨床科室針對本科室存在問題，有針對性地對本科西醫醫師對照《中醫病證分類與代碼B/T15657-1995》國家標準進行培訓，從而保證中西醫病案首頁的質量。

三、加強質控

（一）健全各項規章制度。根據法律、法規健全和完善醫院的各項規章制度如病歷書寫制度，住院電子病歷書寫管理暫行規定（試行），病歷質量管理規定，病案復印制度，住院病歷等級標準及獎罰規定，住院病歷檢查評分標準，病案（病歷）封存、啟封制度等，制定相應的獎懲措施及量化考評指標，并保證落實到位，使病案的每一項工作有法可依、有章可循。

（二）落實三級質控。主管醫生為一級質控員，對病案首頁填寫負完全責任，二級為各科室的質控醫師，對每份出科的病案進行質控，三級質制為科室主任，使缺陷病歷在歸檔前得到修正。質控部和病案室負責病案質量評價工作，按照醫院制定的評價標準逐份檢查，發現問題及時反饋，每月將評價結果匯總后分別報醫務部和各臨床科室，通過評價反饋，使病案首頁填寫質量持續提高。

（三）開展優秀病歷評選。優秀病案評展是醫務人員學習借鑒的有效資料，定期組織優秀病歷評選活動，展出優秀病歷，調動醫務人員積極性，促使醫務人員從思想上提高認識，重視病歷的書寫。

（四）獎優罰劣。將缺陷病歷與個人利益掛鉤，對有嚴重缺陷的電子病案首頁如：未填寫病案首頁、血型填寫錯誤等實行一票否決，扣除主管醫師2000元，到病案室學習工作一個月，重點學習《住院電子病歷書寫管理暫行規定》和《住院病案首頁部分項目填寫說明》，促使醫務人員高度重視病案首頁填寫質量。

四、 提高病案人員的業務水平

病案編目人員除加強自身學習如檔案學、病理、生理、解剖、醫學統計學，臨床各學科外，還應經常參與疑難編碼討論，總結積累編碼經驗，有條件的可外出進修，與同行互相交流學習，不斷提高編碼質量。

工作中，注意查看入出院記錄、病程記錄、手術操作記錄、病理、化驗、檢查等結果，對有疑問的編碼，與臨床醫師溝通交流，并結合國際疾病分類及中醫病證分類知識以科學、客觀、真實的態度完成首頁診斷信息的編碼工作。

五、 完善電子病案首頁系統

利用計算機提高病案首頁的書寫質量與自動質控?；拘畔ⅰz驗信息系統能提取的避免手工填寫，減少醫生工作量，提高準確性;對衛統報表4-2必填的項目進行自動檢查及智能判斷，缺項漏項智能提示;手術級別自動關聯，將手術名稱―手術級別―手術醫師權限綁定，手術日期大于或者等于入院時間，小于或者等于出院日期;特殊信息系統進行關聯、提醒：如腫瘤疾病必有形態學編碼，損傷、中毒必有外部原因編碼，新生兒必填出生時體重、死亡必填是否尸檢;一些診斷進行特定范圍設置：如B26.0、C60-C63……只限于男性，A34、C51-C58等只適用女性等，自動質控提高首頁質量。

在大數據背景下，病案首頁不僅為統計工作服務，也成為醫院醫療服務工作的客觀數據反映，所以病案首頁在病案管理中占有舉足輕重的地位，營造全員抓病案質量，并層層把關的氛圍，確保病案信息的準確、及時、完整、規范，才能充分發揮病案的價值，病案才能真正的被利用。

【參考文獻】

第5篇：病案管理辦法范文

  醫生年終個人工作計劃1

  20xx年是積極上進的一年，也是評審三級醫院的一年，在這一段時間里，神經內科將嚴格遵守臨床醫療管理制度，加強醫療質量安全管理，努力提高醫護人員質量，以安全，優質，高效的全層服務，打造一流品牌人性化的臨床科室?，F將工作計劃列表如下：

  — 、繼續強化本科室醫療質量安全管理，不斷提高醫療隊伍的素質。

  認真落實總住院醫師制度，把三級醫師查房制度落實到實處。切實抓好醫療安全工作，提高安全意識，從醫療活動的每個具體環節上，防范醫療風險。加大科室感染控制力度。嚴格遵守消毒隔離執行，作好病區環境衛生學監測工作，結果應達標。同時，作好隨時消毒、終末消毒、日常消毒工作。使用后的物品按處理原則進行消毒，一次性物品按要求管理、使用、處理。每月進行嚴格的消毒隔離培訓，加強無菌觀念，護士長等人做好監督工作。

  二、繼續提高神經內科人員醫療技術水平和素質

  繼續開展優質護理服務，進一步充實整體護理的內涵，推出我科護理理念：一切以病人為中心，以病人滿意為前提。定期進行考核，通過目標管理促使醫護人員觀念轉變，增強奉獻意識，主動服務意識，質量意識，安全意識，從而促使醫療質量提高。

  三、堅持業務學習每周1次，每月在科室內舉辦醫護新知識、新業務、新技術培訓。計劃派出1-2名醫師外出進修學習新技術，新療法，不斷提高全科醫療水平。做好醫療文件書寫，杜絕醫療差錯出現。

  四、繼續抓好職業道德和行業作風建設，促進醫療質量的提高。

  醫療質量及服務意識的提高，關鍵在于全體醫務人員的職業道德水平的提高，而職業道德意識的提高，必須有賴于經常性的、規范性的思想教育。大力弘揚白求恩精神，加強職業道德和行業作風建設，嚴格貫徹衛生部關于加強衛生行業作風建設的八個“不準”，樹立良好的醫風醫德，發揚救死扶傷，治病救人的優良傳統。這是我們的基本要求。

  五、繼續開展新技術新項目。

  在神經介入方面爭取更好的成績，提高神經介入診治水平，建立初步的康復治療體系，增加康復治療項目，促進腦血管病治療水平提升。

  六、加強學科科研建設，申請高水平科研項目，提高省級論文、國家級的數量與質量。

  以上是20xx年神內一科的主要工作計劃，希望得到全體神內一科醫護人員的大力支持與全面的配合，同心協力的完成工作，在所有科室人員的共同努力下，20xx年再創輝煌！

  醫生年終個人工作計劃2

  1.加強科室自身建設。我們將在20__年繼續加強自身的醫療質量及制度建設，轉變工作作風，強化服務意識，有經驗化管理逐步向科學化管理轉變，增強自主創新能力，與時俱進。

  2.認真貫徹落實十四項核心制度。醫護人員首先要嚴格遵守首診負責制，落實三級醫師查房制度，保證醫療質量，重點加強醫患溝通和主任查房的規范落實;認真落實科室各項討論制度，不拘泥于形式，要通過討論真正解決患兒診斷及治療中的難點，并總結經驗教訓。

  3.進一步提高病案書寫質量。主治醫師要每天檢查住院醫師書寫的病歷，對不符合書寫規范的地方及時糾正。主任醫師要每周抽查運行病歷，對于病歷書寫從理論層面給予指導。

  4.防止醫療事故，確保醫療安全。嚴格按醫院制定的管理規范、工作制度和評改細則，開展管理工作，嚴格執行醫療防范措施和醫療事故處理預案，實行醫療缺陷責任追究制，嚴格按醫療操作規程標準開展醫療活動。

  5.強化科室專業技術人員業務培訓，不斷提高科研水平。選派醫務人員到上級醫院學習，并積極參加院內外的學術會議吸收先進技術，提高技術水平。繼續在臨床工作中總結臨床經驗，廣泛閱讀國內外專業雜志，提升知識層次，拓展科研思維，積極開展科研課題，發表相關醫學論文。

  新生兒科是一個積極向上、努力進取的科室，我們將以嶄新的面貌迎接新的一年，在院領導的指導下，全科醫護人員團結協作，共同努力，使我科的醫療、教學、科研等各項工作更上一層樓，為我院的可持續發展做出更大的貢獻!

  醫生年終個人工作計劃3

  一、醫療方面

  為了進一步加大醫療質量管理力度，注重醫務人員素質培養和職業道德教育，成立醫療質量督察小組：分內科系統、外科系統、門診、醫技等小組，負責規范、督察全院臨床、門診、醫技等科室任何與醫療質量有關的各項工作。

  二、臨床科室

  重點抓病案質量(包括現住院病案、歸檔病案)、合理使用抗生素、防患醫療差錯和事故等，組織醫療質量督察小組討論制定檢查評比細則及獎懲制度。

  1、病案質量：嚴格按《__省病歷書寫規范》(20__年修訂版)，對住院病歷、病程記錄及其相關資料的書寫提出進一步的規范化要求。①每月不定期組織督察小組下臨床，分項檢查現病歷質量并做出評比。②每3個月抽查歸檔病歷質量并做出評比。

  2、合理使用抗生素：依據__市醫院__年9月編寫的《合理使用抗菌藥物的管理辦法》(試行)，督察臨床醫生是否合理使用抗生素。參照該書第三節“抗菌藥物合理應用的評價”查看。①使用的適應癥、禁忌證。②預防性應用抗生素的原則。

  3、防患醫療差錯、事故及糾紛：①從既往的病歷檢查中發現電腦打印病歷的許多漏洞與隱患，為了真實、及時記載病人的病情變化，規定入院記錄、首次病程及手術記錄等記錄可由電腦打印，病程記錄必須用鋼筆書寫。②強調真實、準確做好《死亡病例檢查登記》、《重危疑難病例討論登記》、《搶救危重病人登記》及醫師交 班本等項目記錄。

  三、門診部

  1、進一步完善各科門診功能，做好感染性疾病預檢分診。

  2、設置、安排門診部專家欄，公布各位專家的專業特長與出診時間，方便病人就診。

  3、組織質控督察組討論制定檢查評比細則及獎懲制度。定期(1-3個月)組織督察組依照《__省病歷書寫規范》(__年修訂版)及《合理使用抗菌藥物的管理辦法》(試行)查評門診病歷及處方。范文大全

  四、醫技輔助科室

  組織醫療質量督察小組討論制定檢查評比內容、方法及獎懲制定。

  具體待定。

  五、科研工作

  1、有計劃、有針對性組織1—2個科研課題，并為此創造條件而努力。

  2、與上級醫院聯系，開發科技含量高的項目。

  3、結合我院實際情況，不斷尋找新增長點的專業、項目，如：各科尚未開設的專業，高壓氧倉的設置、體檢中心等。

第6篇：病案管理辦法范文

加強醫療質量管理，根據醫院質量管理的要求，健全了三級醫療質量控制體系，制定醫療質量持續改進方案。加強對臨床科室、醫技科室、藥學部門的質量管理、評價和監督工作，提出改進意見。建立健全醫療質量、病案、藥事、感染、輸血等管理組織及其工作制度，明確職責，定期組織活動，開展工作，全面提高醫療服務質量。

認真抓好醫教工作。實行繼續教育學分制度，組織業務人員學習《黑龍江省衛生廳關于加強繼續醫學教育工作的若干意見》、《黑龍江省繼續醫學教育項目申報、認可辦法》、《黑龍江省繼續醫學教育學分授予與管理辦法》及《黑龍江省繼續醫學教育學分審驗管理辦法》等法規及知識，開展自學、專題講座、大查房、崗位練兵等技能培訓，上半年組織了12次業務和法規學習，并安排1次筆試，使全院繼續教育普及率達到95%以上，通過學習使業務人員鞏固了基本知識、基本理論、基本技能，了解國內外醫療技術的新知識、新進展，開闊了眼界，業務水平有了進一步的提高。

在制度建設中，要求以科室為單位認真學習貫徹落實。尤其是核心制度的落實，如：首診負責制、三級醫師查房制度、會診制度、死亡病例討論制度、疑難病例討論制度、病歷書寫規范等制度的落實，并對執行情況進行督導檢查。

在梯隊建設和人才培養方面，醫務科積極配合院領導選拔年富力強、德才兼備的衛生技術人員8人到上級醫院進修或短期學習培訓。

定期深入社區服務站，加強管理，督促檢查健康檔案及社區六大任務的完成情況，提高了診療水平和社區衛生服務管理水平，使初級衛生保健深入居民生活。

加強疾病控制，按照規定嚴格出生醫學證明的簽發、死亡證明的簽發、診斷證明的出具。網絡直報傳染病和死亡報告，為醫院的規范化管理做出了貢獻。在"問題奶粉"事件發生后積極組織人員學習、宣傳相關知識及文件，不分節假日均按時按質完成上級要求的診療及上報工作，為我縣的安全穩定做出了一定的貢獻。

第7篇：病案管理辦法范文

第二條本辦法所稱離休人員是指經組織部門認定的建國前參加革命并己離職休養人員。

第三條離休人員、老醫療管理實行統一管理的原則，即機關、事業單位和企業離休人員、老要實行統一管理。統籌地區社會保險經辦機構負責所轄范圍離休人員、老醫療費的籌集、管理和支付。

第四條離休人員、老醫療待遇不變，所需醫療費用按原渠道解決，由統籌地區社會保險經辦機構按照統籌地區前三年離休人員、老實際發生的醫療支出費用的平均數額或按上年度實際支付費用，經同級勞動保障行政部門、財政部門審核同意，進行籌集。機關、事業單位和企業必須按確定的標準按時足額劃撥離休人員、老醫療費。對于支付確有困難的由同級政府幫助解決。

第五條離休人員、老個人不繳納醫療費，不參加基本醫療保險，不降低原有醫療待遇標準，在規定的范圍內實報實銷。

第六條統籌地區勞動保障行政部門負責確定離休人員、老定點醫療機構。有條件的統籌地區，按照方便就近醫療的原則，可將社區衛生服務機構納入離休人員、老醫療服務范圍。社會保險經辦機構應與定點醫療機構簽訂協議，保證離休人員、老醫療待遇，加強醫療管理，合理控制醫療費用支出。

第七條離休人員、老醫療費的結算，可以來用總額預付、定額包干、病種結算和項目付費等辦法。不論采用哪種辦法都必須保證離休人員、老醫療費收支平衡。

第八條離休人員、老就醫原則上執行國家和省制定的基本醫療保險藥品目錄，參照執行基本醫療保險診療項目和服務設施標準等項規定。超出規定范圍以外的特殊診斷、特殊治療或采用新技術、新設備及需進口貴重藥品等，需定點醫療機構專家會診，提出會診意見，社會保險經辦機構批準后進行。

第九條定點醫療機構要為離休人員、老建立專門掛號、結算窗口，建立門診病案，設立專門診室，配備業務技術水平較高和服務態度好的醫護人員，做好離休人員、老的醫療服務工作。

第十條定點醫療機構把離休人員、老規定范圍內的醫療費用支出情況，詳細記錄在醫療保險費用臺帳上，經社會保險經辦機構審核確認后足額撥付。

第十一條離休人員、老憑證掛號、入院，實行復式處方。在門診就醫需到指定診室就診。急性病一次處方限量3至5天藥量;慢性病7至10天藥量，心腦血管疾病、糖尿病、腦動脈硬化后遺癥等較重慢性病可開兩周藥量。限量用藥期間不得再開同等作用的藥品，遇有特殊聯合用藥需經科主任批準。嚴禁醫護人員或患者親屬借離休人員、老代掛號就醫和開設家庭病床之機開大處方、花方、人情方。

第十二條離休人員、老住院期間開藥及各種檢查要與醫囑、病程記錄相符，不得重復開藥，分解處方。出院只限帶7日量口服藥。嚴禁掛床住院、掛床開藥，一經查出，掛床期間全部費用由定點醫療機構負責，社會保險經辦機構不予支付。

第十三條因定點醫療機構技術和設備條件所限，需轉診轉院的，應由經治醫生提出轉診意見，科主任同意，社會保險經辦機構批準。轉診轉院期間醫療費暫由單位或個人墊付，醫療結束后，由單位代辦人員到社會保險經辦機構報銷。

第十四條定點醫療機構對年老體弱的離休人員、老應建立代掛號和家庭病床制度，核發定期的代掛證和病床卡，并指定熟悉患者病情的醫生負責指導醫療、開藥或處置，按病案管理要求詳細記錄備查。

第十五條離休人員、老不得隨意外購藥品，因特殊疾病或病情危重，確需外購藥品的，應明確所需藥品名稱、療效、劑量，經科主任同意，定點醫療機構審查并報社會保險經辦機構批準后方可補購，遇有搶救用藥可先外購后補辦手續。

第十六條離休人員、老易地安置、探親外出1年以上的應持單位出具的易地安置或外出探親證明，自行選定一所安置所在地同級定點醫院，到單位所在地社會保險經辦機構辦理批準手續。其醫療費用可按單位所在地離休人員年平均醫療費標準核定，也可采取定額包干等辦法。離休人員、老易地安置期間，遇有特殊診斷、特殊治療、擇期手術等需高額醫療費用的，應先與單位所在地社會保險經辦機構聯系，經批準后就醫(急診除外)。

第十七條勞動保障行政部門要定期會同財政、審計、衛生、老干部管理等部門，對離休人員、老醫療費用籌集、支付、管理、醫療質量、服務態度等進行監督檢查。

第十八條各地市勞動保障、財政部門可結合本地情況制定具體管理辦法。

第8篇：病案管理辦法范文

質量 

核心制度——十三項核心制度 

操作規范——三基訓練 

診療常規——單病種質控 

規范的流程——臨床路徑 

合理用藥——抗菌素合理應用 

手術準入與授權機制 醫療技術項目的管理

科室檔案管理： 

一、      文件夾1、醫療技術、操作規范  診療常規管理 醫療技術目錄。  新技術、新項目管理。  醫療人員技術檔案（資質、職稱、學歷、論文、科研、手術操作名稱及年例數）。 （科室前5位病種建立“病種臨床路徑表單、單病種質量控制標準”手冊）。 

二、      文件夾2、醫療質量與安全持續改進  依據全院的方案制定科室醫療質量與安全持續改進方案。 每年度工作總結（依據指標、任務完成）。  質控記錄本（制定目標—落實目標—自查—總結—改進） 建立科室醫療質量與安全小組。分工明確。（醫院感染管理、病案質量管理、手術安全管理、應急突發事件管理、人員培訓與考核、單病種與臨床路徑、合理用藥管理、安全事件上報、教學管理、護理質量管理、教學管理） 科室分級管理結構圖。 主任、副主任職責。 各級醫師的崗位職責。 質控員職責。  縮短平均住院日的措施。 醫院醫療質量考評結果通報。 

三、      文件夾3、手術與安全管理 《衛生部手術分級管理辦法》 《河北省手術分級管理辦法》 手術分級管理制度 圍手術期管理制度  手術分組管理目錄《各級醫師手術范圍》。 界定術前討論與疑難病例病種。 年手術操作名稱及例數  重點操作項目與授權制度與目錄。 

四、      文件夾4、醫療制度、法律法規、醫院管理文件 《《法律法規》、病歷書寫規范核心制度》、《醫院制度匯編》。醫院下發文件。 

五、      文件夾5、重癥病人管理與流程  常見內科急病及突發公共事件流程圖。 本科室危、重病人界定。 重癥病人搶救預案與流程圖。    危急值登記本。 疑難病例討論本。 

六、      文件夾6、應急預案 《應急預案手冊》、科室應急預案（停電、泛水、著為、輸液反應、地震、穿刺傷） 

七、      文件夾7、合理用藥  抗菌藥物管理規范（藥劑科制定）。  本科室常用藥物名稱、適應癥、禁忌癥、不良反應。  本科室常見病種用藥原則（預防性應用及時間、三線分類）（與路徑相匹配）。 

八、      文件8、醫院感染管理 院內感染例數及感染率。 清潔手術切口感染率 醫院感染現患率。 垃圾處理及流程。 傳染病上報。 

第9篇：病案管理辦法范文

為深入開展我院“平安醫院”建設工作，切實維護醫院治安安全、醫療安全、護理安全、黨風廉政建設工作，保證醫院穩步發展和認真落實建設“平安醫院”的各項工作任務，結合“醫療質量提升年”、“進一步改善醫療服務行動計劃”及“公立醫院績效考核”重點工作，制定本院2018年度平安醫院工作實施方案，明確目標，將主要工作內容進行責任劃分，落實創建活動領導責

任制，推進各項工作的完成。現將具體工作內容總結如下：

一、加強醫療質量管理，保障醫療安全

1、加強醫療質量督查工作是醫院的重點工作。2018年制定了《進一步改善醫療服務行動計劃（2018-2020年）實施方案》，并召開活動啟動大會，就相關工作進行責任分工和安排部署，按照院長提出關于“進一步改善醫療服務行動計劃”具體要求，將任務分解至相關科室，層層落實并深入開展此項工作。

2、做好環節醫療質量督查工作是醫務科的重點工作。每月對臨床、醫技、門診科室進行醫療質量督查，發現問題及時糾正，并將檢查情況以通報形式在院內局域網，要求科室限期整改；并做好醫療質量專項檢查，如手術安全核查、手術部位標識、危急值、檢查互認等專項檢查，促進醫療質量提高，保障醫療安全；每月對臨床科室進行病案首頁質量檢查，對存在問題進行通報，并限期整改，加強對全院醫務人員病案首頁專項培訓工作，2018年病案首頁專項培訓6次，并深入臨床科室系統培訓，規范病案首頁填寫，2018年病案首頁合格率99.93%。

3、進一步貫徹落實《病原微生物實驗室生物安全管理條例》，切實加強我院實驗室生物安全規范管理，制訂了醫院《生物安全手冊》；按照BSL-1,BSL-2病原微生物實驗室范圍和基本要求，進行了實驗室生物安全風險評估，并上報至市衛計委和省衛計委備案。2018年臨床檢驗室內質量控制、室間質量評價結果達到A級；

4、每月進行輸血質量督導檢查及通報，定期召開臨床輸血管理委員會會議，分析在臨床用血中存在的問題，促進合理用血，保證臨床用血安全。加大無償獻血宣傳工作，保證臨床用血安全。并制訂完善了《市三院無償獻血知識培訓制度》、《市三院臨床科室及醫師用血評價及公示制度》。

5、2018 年對手術醫師、麻醉醫師、病理醫師進行授權管理，并根據職稱晉升、工作能力等進行考核后給予再授權；梳理各科室收治疾病的臨床診斷名稱，并進行疾病編碼；2018年預備開展的神經血管介入技術，經討論、評估后，報送上級衛生行政部門審批備案。全院內無超診療科目、超范圍執業事件，未使用非衛生技術人員行醫，醫療技術臨床應用管理覆蓋率100%。

二、深化醫改重點指標，推進臨床路徑管理工作

進一步完善臨床路徑管理系統，發揮信息系統的優化作用，做到監管、統計等功能，制定了“市三院臨床路徑績效考核實施方案”，鼓勵醫生積極進入臨床路徑系統管理病種，規范診療行為。2018年繼續篩選臨床路徑病種，并對篩選出的病種進行系統維護工作，每季度對臨床路徑工作進行分析評估，保障醫療質量與安全，同時將臨床路徑管理有關要求納入績效考核管理，提高臨床路徑管理病例總數、入徑率和完成率，截止目前實行臨床路徑管理的病種為300個，2018年納入臨床路徑管理的病例5211例，實施臨床徑管理的病例數占出院病例數的比例 37.4%，入徑率82.4%，完成率83.7%。

三、改善服務方式，加強醫患溝通

在醫療工作方面，堅持“以病人為中心”的服務理念，結合“三好一滿意”活動，為患者提供最優質的服務，不斷改進溝通方式，構建和諧醫患關系。嚴格執行醫患溝通制度，充分尊重患者的知情權、選擇權及同意權；對患者體現人文關懷，努力提高醫患溝通技巧，化解患者的疑惑、不滿和怨氣；自覺履行告知義務，保障患者的合法權益。

在護理工作方面，實施科學的護理管理和培訓，加強患者風險管理，做好入院患者護理風險評估工作，對高風險患者進行重點管理；定期進行護理安全例會，建立風險評估制度，管理小組定期對高風險患者的護理措施進行督導檢查，有效防范護理風險的發生；建立非懲罰性不良事件上報制度，提高護理質量，同時做好院級回訪工作，傾聽患者的反饋意見，并進行梳理，提出改進措施，提高服務質量。優質護理開展率為100%。

在優化服務流程工作中，進一步完善和落實門診部各項管理制度，持續優化門診就診流程，通過開展“一站式”服務、預約診療服務、“先診療、后結算”服務、無假日門診、門診病歷“一本通”等便民措施優化服務流程，讓患者少跑路，節約看病時間。截止10月份門診就診共108841人次。

四、妥善處理糾紛，防止矛盾激化

1、以人為本，營造和諧醫患關系：圍繞三級醫院考核目標要求展開工作，嚴格遵守和執行投訴管理相關規章制度和流程，動態監控醫療安全隱患，做好風險隱患的排查工作。將各類投訴及醫療糾紛逐步納入“三調解一保險”醫療糾紛預防處置機構中來，來共同維護醫患雙方的利益，使醫患矛盾妥善得以解決。2018年我院醫療責任保險基金正在籌備中。

2、加強衛生法律法規、醫療安全培訓，提高醫務人員防范意識：結合“三基三嚴”培訓工作，將相關衛生法律法規也作為培訓內容之一，邀請我院法律顧問為全院醫務人員進行了2次法律知識講座，通過具體案例分析，讓全體醫務人員從轉變服務觀念、如何規避醫療風險。通過培訓、學習，進一步提高了醫務人員的法律意識、服務意識、責任意識、風險意識及醫療糾紛防范意識。

3、建立中層領導考核體系：根據三級綜合醫院考核目標要求，我院將每月院級及4008熱線回訪結果、醫療投訴及糾紛情況納入中層領導考核體系。結合反饋整改措施及持續改進，完善醫療質量安全管理體系的工作。

4、開展滿意度調查，促進醫療質量進一步改革：每月對在院患者進行滿意度調查工作，將調查的問題歸結為經濟性、舒適性、方便性、安全性、有效性五大類，每季度對滿意度調查情況進行總結、分析、督導科室完成整改。

5、出院患者隨訪工作：對出院患者進行深入追蹤回訪，通過健康宣教、采集信息、服務反饋的方式認真梳理患者反饋的問題，部分反饋意見提交院獎懲會按獎懲制度給予經濟處罰。充分查找工作中的不足，及時改進工作方法、服務態度、不斷提高醫療護理技術水平，從而提高患者滿意度。

6、醫療投訴情況統計：2018年1-12月發生醫療投訴 26人次。

7、本年度工作亮點：動態監控醫療安全隱患：積極轉變以往的工作理念和工作方式，采取下科室，勤走訪，建立巡回登記本，實時監控醫療安全隱患，及時了解和發現醫患矛盾苗頭，指導科室做好醫患溝通，并提出合理化建議，鼓勵科室醫務人員主動服務，做到投訴不出科，爭取實現零投訴。及時、真實地向院領導反映巡回中發現的問題，根據院里的部署和安排，督導科室積極解決問題，反饋整改措施，從源頭上消滅醫患糾紛發生根源。通過巡回排查發現隱患問題40余條，都進行了合理的督導及協調，有效預防了醫療隱患矛盾發生。

五、落實防范措施，強化治安管理

1、狠抓消防安全責任落實。一是依法落實消防安全檢查、巡查制度，對容易引發火災、存放危險品及人員集中的場所（如藥庫、病房等）作重點檢查。二是加強消防安全設施的維護、檢查，確保消防器材的完好。6月份對全院336具滅火器進行了檢測并充裝粉劑。投資1500元更換了門診部四樓防火卷簾控制柜1個。三是每月組織相關人員進行一次全面排查，對存在的火災隱患，能立即整改的立即整改，不能立即整改的，上報我院“安全生產領導小組”辦公室，并落實整改責任人，進行限期整改。四是結合“安全生產月”工作要求，醫院邀請了青海舒安消防服務中心的專家來院為新入職人員、各部門、科室業務骨干、安保人員等共127人進行培訓講課。對典型消防安全事故案例的事故原因、發生經過和嚴重危害進行了深入的剖析，強化了警示教育效果。培訓結束后，在專家的指導下，醫院開展了撤離疏散逃生演練。通過這次演練活動，醫院廣大干部職工的安全意識有所提高，對各類安全常識有了進一步了解，進一步提升了應對突發事件的能力。

2、落實?；钒踩芾怼Ｒ皇窃簝任ｋU化學品均由專門部門指定專人統一管理。單獨設立危險化學品存放庫房，配有滅火器、防盜門等設施，切實做到嚴格管理。二是嚴格危險化學品的驗收、入庫、領用管理，嚴禁非相關人員以任何理由進入存放庫或領取危險化學品。三是定期查看清點庫存危險化學品，杜絕危險化學品的泄漏、污染、爆炸、腐蝕、中毒等事件的發生。

3、加強特種設備安全隱患排查力度。高氧壓艙各壓力表和安全閥均在有效檢驗期內，氧艙運行一切正常。對全院計量設備均進行了計量檢測，包括血壓計、監護儀、輸液泵、呼吸機和電刀等設備。壓力容器檢查中未發現問題，院內使用西寧豫蒙氣體公司的各二氧化碳壓力瓶均在檢驗期內，其它壓力容器均正常。5月底對院內所有在用的醫療設備進行了電氣檢測，對檢查出有隱患的設備均已進行整改。

4、重點排查汛期安全隱患。結合近期雨季防洪澇災害工作要求，對部分下水井、下水管網等進行了維護。定期對應急物資庫內的被服及大衣進行晾曬，防止受潮、霉變。對充電頭燈不定期進行檢查，確保正常使用。

5、緊盯食品安全工作。認真貫徹執行國家“食品衛生法”、飲食衛生“五四”制和廚具、餐具等消毒制度。食堂工作人員個人衛生符合要求，著裝符合規定，衣帽整潔，每年進行一次健康檢查。

6、深入開展綜合治理各項工作。一是為在崗特保人員配備了必要的通訊設備和防護器械，如：對講機、防刺服、頭盔、警棍、盾牌、鋼叉、鎖腿器等防爆物品有利于病區各科室報告治安狀況，同時便于保衛人員與公安部門的橫向聯系，堅持24小時值班巡邏，保衛科人員掌握治案突發事件的處理程序，熟知公安機關的聯系電話。注重加強對醫院重要部位的監控和防范，重點科室、重點部門均安裝了防盜性能較好保險柜、防盜門、防盜網等物防設施，有效地防止了偷竊行為的發生。安保人員在醫院出入口對可疑人員、物品進行了高度警示關注。白天安排4名保安員，夜間安排2名保安員全院巡邏，加強急診區域、醫院周圍、重點崗位、要害部位，夜間值班科室等關鍵部門的巡查守護等等，保持掃黑除惡安保高壓態勢。二是在原有基礎上，投資2570元對住院部藥房及學生宿舍加裝攝像頭4個，使人防、技防和物防有機地結合在一起，把具體工作落實到位，不留死角。

六、加強毒麻精神藥品管理，開展專項工作檢查

本年度對全院醫師進行了《合理用藥》、《抗菌藥物臨床應用管理辦法》、《2012版基本藥物合理使用》、《麻醉藥品與精神藥品管理》培訓，并完成了2018年度醫師、藥師的麻醉藥品、一類精神藥品及抗菌藥物的考試考核工作。

嚴格按照《麻醉藥品和精神藥品管理條例》和《醫療機構麻醉藥品、第一類精神藥品管理規定》的有關規定加強麻醉藥品采購、使用管理，保證臨床正常合理醫療需求，防止麻醉藥品和第一類精神藥品流入非法渠道，在貯存麻醉藥品的地點設有防盜門窗、保險柜、監控等安全設施，并安排人員24小時值班，對進出庫(柜)的麻醉和精神藥品按要求填寫專用帳冊，并逐筆記錄；實行專人負責、專柜加鎖、專用賬冊、專用登記、專用處方“五?！惫芾?，按照《處方管理辦法》的有關要求規定由具有麻醉藥品處方權的醫師開具專用處方，處方按月匯總，按規定時限進行保存；按規定程序銷毀麻醉藥品及一類精神藥品的空安瓿。