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第1篇：護理病案管理范文

【關鍵詞】 病案信息管理； 臨床路徑； 相互作用

中圖分類號 R197.3 文獻標識碼 B 文章編號 1674-6805（2015）16-0143-02

【Abstract】 The medical record information management is an important content of hospital clinical management，and with the improvement of science and technology level，the continuous improvement of the electronic medical record and system，medical record information management level is improved greatly.The clinical pathway is the current medical and health cause the emergence of new medical work patterns.Studies have pointed out that the model will be the role of the medical record information management，and in turn，the clinical pathway will also impact on medical record information management.To this，to understand the medical record information management and clinical pathway of specific interaction，this paper discusses the research.

【Key words】 Medical record information management； Clinical pathway； Interact with each other

First-author’s address：The First People’s Hospital of Kashgar Area，Kashgar 844000，China

doi：10.14033/ki.cfmr.2015.16.083

臨床路徑是一種新型的醫護工作模式，旨在保證醫護工作質量的前提下，節省醫護工作成本，提高醫院經濟效益[1]。近年來隨著我國醫療衛生事業體制改革的逐漸推進與深入，臨床路徑工作模式受到社會各界的廣泛關注。而隨著臨床路徑的不斷推廣，病案信息管理勢必要受到較大的影響，并且面臨著更高的要求。因此，有必要探討病案信息管理與臨床路徑之間的相互作用。

1 病案信息管理在臨床路徑模式實施中發揮著重要作用

病案是醫院醫療信息的重要載體，通常囊括了全部的醫療內容，而病案信息管理就是對這些內容進行整理、收檔、加工以及提煉的過程[2]。近年來，隨著醫療衛生事業信息化程度的不斷提高，病案信息管理在醫院管理中的作用越來越大：首先，病案信息管理可為醫院日常管理決策提供準確參考；其次，病案信息管理可反映醫院診療工作質量、反映醫療市場中的資源分配情況；再次，病案信息管理可為醫療科研與教學提供豐富的、原始的、具體的臨床資料，全面提高醫院科研及教學能力水平；最后，病案信息管理可為醫療糾紛的處理提供最詳實的證據，確保醫院正當權益不受侵犯。而病案信息管理對臨床路徑實施的作用主要存在于臨床路徑實施前及實施中。

1.1 實施前的作用

臨床路徑是由醫生、護士等醫護人員根據相應疾病或治療方法而共同制定的順序性及時間性的醫護工作計劃[3]。因此，臨床路徑在制定前需要病案信息管理者的參與。在設計臨床路徑階段，病案信息管理者按照相關分類標準，對醫院近年發生的病例數量、費用、醫護模式、效果、患者住院時間等進行回顧性統計分析，找出以上各因素的特點以及可控點[4]。得到統計結果后，病案信息管理者需將以上信息匯總反饋給相關科室或者醫護人員，以作為臨床路徑式醫護計劃制定的參考，幫助其制定合理的醫護計劃。

從以上過程可以看出，病案信息管理者在臨床路徑制定過程中扮演著信息提供者的角色，其所提供信息的準確與否，直接關系到后期所制定的醫護計劃的準確性、合理性以及可行性。并且由于臨床路徑涉及到多種學科知識，因此在設計之前我們有必要按照《疾病和有關健康問題的國際統計分類》（ICD-10）對病案信息管理人員進行培訓，確保其準確使用各種疾病編碼及手術編碼[5]。

1.2 實施中的作用

臨床路徑式的醫護計劃在實施過程中會使患者病情發生相應的變化，進而產生一些新的資料，而對這些資料數據的收集則需要病案信息管理人員的參與。正如前文所說，病案是各種醫療信息的載體，是整個醫護行為的直接佐證，因此病案信息管理人員需要詳細記錄醫護計劃實施過程中的每一個行為，如治療依據、診斷方案、治療方案等。對這些醫療行為進行準確及時詳細記錄，不僅會監督醫護人員的行為，確保醫療行為完全按照臨床路徑醫護計劃進行，而且患者出院后，這些資料、數據又可以作為下一個醫療計劃制定、實行的參考資料。另外，收集臨床路徑的各種數據，并通過對這些數據的整理、分析、對比、統計等對臨床路徑管理模式的推廣進展形成直觀了解，為醫院日常管理決策提供準確依據。

2 臨床路徑對病案信息管理的影響

2.1 影響醫院病案質量

病案是各種醫療行為資料的載體，對醫療過程及效果具有評價作用，先進醫療管理模式下的醫療過程更加高效，醫療效果更加顯著，因此其病案質量更高。馬國勝等[6]在2013年的一份研究報告中對2866份同時期病案的終末質量進行了研究，發現實施臨床路徑管理模式后，終末病案的甲級病案率明顯高于普通病案，而乙級和丙級病案率明顯低于普通病案；同時，臨床路徑管理模式下，出院患者病案在3 d內歸檔的比率及病案的完整率均高于對照組。這一研究充分證明了臨床路徑管理模式能顯著提高病案管理的質量。醫院在進行病案管理時可通過臨床路徑工作內容、流程等制定統一臨床路徑管理病歷書寫治療考核標準，從而加大了對護理病案質量的管理監控，進而提高了醫護人員專業水平，提高了病案質量，減少了醫患糾紛。

2.2 影響病案標準

隨著醫療衛生事業的快速發展，電子病案逐漸取代傳統病案，被廣泛推廣應用。這是因為：臨床路徑模式下的病歷書寫有著嚴格的要求，需做到規范與統一，如實際出入院時間應與計劃保持一致，一旦出現出入則需說明原因；同時臨床路徑醫護計劃與實際不相符時，需對其進行迅速修訂更改[7]。若此時病歷仍需要醫生手寫，那么由于醫生語言表達水平、個人書寫習慣等不同，導致病歷書寫隨意性較大，很難確保其規范性與統一性。而采用電子病歷可對醫學術語、手術方法等信息的格式進行統一標準，提高了病歷的規范性、準確性；并且隨著信息技術的發展，采用電子病案可確保病案管理人員隨時對病案的準確性、易用性、可用性等效用進行測量[8]。另外，電子病案還支持多種信息檢索方式，便于醫護人員快速準確查找提取，從而提高了臨床工作、醫療科研的效率。總之，臨床路徑管理工作模式下，實現統一的病案管理標準成為了可能，提高了病案的質量，并進一步改善了臨床路徑質量。

2.3 對病案管理人員提出新要求

臨床路徑理念是一種新型的醫護管理理念，因此該模式的推廣實行，在一定程度上改變了醫院傳統病案信息管理理念與模式。新出現的病案信息管理理念對管理人員提出了更多新的要求：首先，要求管理人員的工作職責從以往的收集、整理病案資料擴展為收集、整體、提取、分析以及歸納病案資料；其次，要求管理人員必須具備較高的專業知識儲備以及較高的個人綜合素質；最后，要求管理人員必須了解相應醫學知識、計算機知識、統計學知識、醫療衛生管理法律法規等各方面知識。

總之，臨床路徑與病案信息管理之間相互促進、相互影響。臨床路徑在提高醫療工作治療、效率的同時，還可提高病案質量、使病案管理實行統一標準成為可能、對病案信息管理人員提出了新的要求，從而提高醫院病案信息管理質量。而隨著病案信息管理質量的提高，臨床路徑式醫護計劃的準確性、可行性以及易用性越來越高，而計劃的實行也會得到有效監督，從而進一步提高醫院醫療工作質量，減少醫患糾紛，促進醫院長遠發展。

參考文獻

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第2篇：護理病案管理范文

關鍵詞：護理安全

五官病人的護理有著高度的專業性，稍有不遜便可對患者造成傷害，不及時正確處理有的甚至會危及患者的生命，因此，如何實施安全護理,促進病人早日康復，也就成了我們從事護理工作的同志必須探究的話題。

1當前護理工作中存在的安全隱患

1.1入院介紹流于形式

據了解，不少護理人員對患者的入院介紹都流于形式，只是粗略地向患者或本人家屬提及一些注意事項，而對方是否能理解或接收一些觀念、做法等均缺乏應有的考慮，往往對患者疾病類型、病情狀況、經濟條件、心理因素等帶來的安全問題評估不足。如重癥患者和一般病人、白內障和鼻出血、老年人和小孩、正常人和精神疾病患者等介紹的重點和內容都應有所不同，因此，我們在完成相應工作規程的同時，還應加強對個體的研究，從事更好地建立起醫患之間的良好關系，從而提高工作效率。

1.2術前指導缺乏實效

由于過分強調常規注意事項，術前指導常存在以下兩種缺陷：一是忽略病人對手術的心理承受能力，特別是那些可能造成生理功能缺失的手術，對其心理護理的效果評價不足，加上重患者恐懼和悲觀情緒，結果不但不能起到很好的指導作用，反而讓患者及其家屬陷入恐懼的泥潭；二是忽略病人家屬對手術的心理承受能力。有的家屬由于文化層次、經濟實力、情感要素、家庭共識等諸多原因，往往難以正常接收術前護理指導的相關信息，因而無法完成患者與護理人員工作的有效配合，影響患者康復與治療。

1.3護理不當導致失誤。

由于工作態度不嚴謹、操作不規范及患者病情的多樣性等組多原因，容易造成護理不當，導致一些本可避免的失誤產生。以滴眼藥水為例，正確的操作方法是囑患者取仰臥位或坐位，頭部略后仰，雙眼朝頭頂部注視。用左手拇指和食指輕輕分開上下眼瞼，眼睛向上看，暴露下結膜囊，另一手持藥瓶，眼藥水瓶垂直向下，距離眼睛2～3cm，將眼藥水滴入下穹隆部結膜囊內，每次1～2滴，再將上瞼稍稍提起，使整個結膜囊充盈藥液，囑病人輕輕閉合眼瞼3～5min.閉眼時可使眨眼動作停止，從而減慢淚道的排流，使藥物在結膜囊內存留時間延長，更好地發揮作用。若操作不當，則可能將眼藥水滴在角膜上。因角膜感覺靈敏，受藥液刺激會引起反射性閉眼，將藥液排擠出眼外，達不到治療目的，還將造成浪費，也可能因用力不當，壓迫眼球，造成嚴重角膜潰爛引起穿孔或加重病情。

1.4生搬醫囑引發事故。

由于病情各異，醫療用藥不規范，加上醫囑單書寫的藥名、劑量與電腦錄入中的不符；手術病人術前醫囑沒有停，術后重復開出醫囑等諸多原因，醫囑難免會有一些不合理的地方，這時，如果只是機械地執行醫囑，就有可能引發醫療事故，因此，護理人員既應成為醫囑的堅決執行者，同時又是醫囑的最佳審核員。

2造成護理安全問題的成因分析

2.1職業觀念淡薄，缺乏風險意識。

由于缺乏應有的法律知識教育,對護理心理學了解不夠，加上長期以來醫療思維習慣和視野,容易在護理過程中，形成僵化教條的工作程式，沒有問題時，不考慮有可能出現的問題，一旦出現問題要么是不知所措，要么是逃避責任。由此可見，沒有良好的職業素養和風險意識，要想做好護理工作是不可能的。

2.2基礎理論欠缺，新科技有盲點

由于臨床護士缺乏專科業務知識的支撐，加上工作經驗不足、專科操作技能不嫻熟等諸多原因，很容易導致操作失誤或操作錯誤。隨著醫療水平的不斷提高,新的護理設備和技術對護理人員提出了更高的要求，有些護理從業人員，由于對技術缺乏應有的認識，因而出現了一些科技盲點，從而導致一些誤操作，也會對患者造成不應有的傷害，有些損失甚至是無法彌補的。

2.3機械執行醫囑，死守操作規程

一般情況下，護士都應該執行正確合理的醫囑，也正是由于這種所謂的合理，形成了部分醫護人員的機械執行醫囑的習慣,因此，不再去思考醫囑是否正確合理，執行醫囑是否會對患者造成不應有的傷害等。事實上，由于科技的不斷進步，藥學事業也得到長足的發展，一些高質量的新藥不斷問世,這樣就很容易出現同一種的藥品有幾種不同的藥名;發音相同的藥品,其藥理作用也許恰恰相反;不同的廠家藥品劑量不同;一個醫院可以在同一個階段,有多個廠家藥品中標,臨床醫生用藥開醫囑及電腦錄入時常有出錯等諸多問題。如果護士責任性不強,只是機械地執行醫囑,必然造成嚴重后果。

3解決五官病人安全護理問題的對策

3.1提高責任意識，確保護理安全

護理工作質量直接關系著患者的生命健康，所以護理管理者要保證其科學性及正確實施的保障性。要確保護理安全,首先要建立健全護理工作規章制度，疾病護理常規，臨床護理操作規程，以提高護理人員護理風險意識,增強護士的自律行為。同時，增加與護理有關的法律知識教育,舉行醫療護理過失案例和引起醫療護理糾紛案例的專題討論,使護理人員對工作中潛在的法律問題有深刻認識,自覺守法,增強法律意識。

3.2加強業務進修，提高護理水平

第3篇：護理病案管理范文

護理安全是指在實施護理 的過程中，對患者不發 生法律 和法定 的規章制度 允許范 圍以外的心理、機體結構 和功能的損害 、障礙 、缺陷或死亡[1l。而精神病人因大腦功能紊 亂，在精 神因素或精神癥狀 的影響下，常可出現沖動、傷人毀物等特殊行為，護理工作 中任何疏忽大意 都可造成嚴重后果，甚至危及患者的生命。護理安全 管理通過運用技術 教育和管理三大對 策，從根本上采取有效 的預 防措施，把差錯 事故減少 到最低限度[z]。

1建立健全各項規章制度 用制度管人，醫療護理行業為高風險行業，而精神科護理 由于其疾病 的特殊性，病人往往存在更多的安全 隱患，住 院期 間經常會 出現 意外事件[3]，所 以安全護理是護理 的核心，健全的規章制度是安全護理的有效保證。為此我院于二零一一年修訂 了護理制度，如安全檢查制度、重癥病房制度 、雙人服藥制度 、評估制度、護理差錯缺陷上報制度等。

1.1雙人服藥制度。因精神病人大多無 自知力，服藥的依從性差，有藏藥行為，為確保病人將藥服下，制定 了雙人 服藥 制度，一人發藥一人監督，重點患者重點對待，收到 了滿意效果。

1.2加強護理安全評估制度。護理 風險管理重在預防，而預 防重在風險評估，是在明確可能出現的風險后，對風險發生 的可能性及 可能造成的損失進行估計。我院對新 人院病人啟 用了 自殺、逃跑 、跌倒評估 單。評估單和護理風險管理程序的應用促進了風險評估能力 的提高，有效地降低 了護理風險，避免了差錯 的發生。

1.3建立護理差錯缺陷上報制度。實施不 良事件報告制度 的根本 目的是發現病房安全問題，通過分析總結改善病房系統，防范類似事 件的再次發生。報告制度不是為了報告而報告，而是需要通過對大量安全不良事件報告 的 R C A 恬動（根本原因分析），發現造 成事件 的原 因（亦謂之真因），以便從別人的錯誤中不斷學習，從 而避免犯同樣的錯 誤。只有真正弄清問題 出在哪兒，根本原 因是什么，才能真正解決問題。

1.4安全檢查制度。精神病患者常受幻覺、妄想等精神癥狀的支配，利用各類物品如玻璃杯 、鏡子 、繩索、保護帶 、褲袋 、火柴 、打火機、刀剪、抗精神病藥物，消毒劑等作為 自傷 、自殺、傷人 的工具。因此要定期進行安全檢查，凡屑危險物品均不能帶人病房，或存 留患者身邊。每 日護理人員要檢查患者床單位有無收藏 的危險物品，以及有無 消極內容的書信、字跡等，每周護理人員要做全病房的安全檢查兩次。這些制度 的建立，使護理人員在工作 中有章 可循，大大提高 了安全系數。

2建立護理部――護士長――病區質控小組的監督機制 我院以護理部――護士長――病區質控小組的三級管理體系，對護理問題進行排查，預警控 制。病 區護理人員發現 安全隱患 及時報護士長。院內各病區護士長組成質控小組，每月對所 有病區進行安全檢查。

護理部 隨時對病 區進行安全抽查，并對抽查結果 景化評分，每季度評 出安全管理優勝單位，頒發 流動紅旗，且給予一定的物質獎勵。層層相扣的管理模式，大大減少了安全管理 的漏洞。

3加強對護理人員的教育和管理

3.1護理安全文化建設。有研究 表明，僅單 純靠技術進步來改進 醫療安全遠遠不夠，員工對待 醫療安全 的共 同態度、信仰和價值取 向才是關鍵所在[4]。通過創造一個 良好 的安全人 文氛 圍，對人 的觀念、意識 、態度 、行為等 因素形成影響與引導，從 而促成安全理念和行為的養成，這就是安全文化[5]。因此將安全文化視為一種管理思路運用 到護理 管理 中去，即在 日常工作 中著力培養和影響護士對安全護理 的信念和態 度，以

促使其安全行為的養成，才是一種最可靠的管理策略 尤其是在情況復雜多變 、工作 緊張、壓力 巨大的精神科病房，護理安全文化建設顯得尤為重要。建立安全文化的首要因素是領導力 ；其次要不 斷對護理人員加強職業責任感和慎獨精神的教育，形成在任何情況下都盡職盡責的職業操守，確保護理安全。

3.2加強對護理人員業務素質的培訓。護理人員具有 良好 的業務素質是應對護理風險的必備條件，護理部 和病 區每年都擬定 繼續教育計劃，每月有考試考核內容。特別是將年輕護士和新上 崗的護士作 為著力 培 1，養的對象，發揮高年資護士的特長做好傳幫帶工作。

3.3加強法律教育，增強法制觀念。為了防范護理糾紛，護理人員要不斷增強法律意識，用法律規范 自己的行為，只有認真學 習法律知識，才能做到知法 、懂法 、用法，避免護患糾紛的發生。

4在病房管理中充分發揮患者的主觀能動性 護理服務是護患（包括家 屬） 共同參與相 互監督的互動行為。有 時病人能發現護士發現不了的危險因素，精神病人尤其是衰退病人缺乏主訴能力，每個病房設一名恢復 期的病人為組長，發現 問題可 以及時報 告護士，充分發揮病人在病房管理中的作用。

5增加安全管理的投入

醫院是一個整體，無論哪個環節存在 缺陷和不 完善，都 會引起護患糾紛，如醫療設備陳舊需要更新 ；為防摔 傷，病 區地 面采 用防滑地面，走廊廁所浴室設有扶手等。

6小結

安全是患者的基本需要之 一，更 是醫療護理工作的基本需求，是醫療護理質量監控和管理的核心 目標。由于精神科病房 的特殊性，安全管理是頭等大事，也是護理管理者不斷追求和探索的主題。

參考文獻：

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第4篇：護理病案管理范文

關鍵詞安全文化；老年病房；護理管理

在本次研究中選擇2014年3月-2016年1月我院收治的61例老年住院患者為研究對象，將其按照護理方式的差異性分為甲組和乙組，甲組采用常規護理方式，乙組采用安全文化護理形式，對應用效果進行分析。詳細報告如下。資料與方法2014年3月-2016年1月收治老年住院患者61例，將其按照護理方式的差異性分為甲組和乙組，甲組30例，乙組31例。甲組男17例，女13例，年齡63～84歲，平均(70.8±4.8)歲；乙組男17例，女14例，年齡62～83歲，平均(71.8±4.2)歲。所有患者均符合臨床研究標準，兩組在常規性資料方面差異不具有統計學意義(P＞0.05)，可以對臨床資料進行比較分析。

方法：

甲組采用常規護理方式，按照護理流程進行。乙組采用安全文化形式，具體如下：①強化對護理人員的培訓：為了更好地將安全文化靈活應用到老年病房管理中，需要做好護理人員的培訓和管理工作。以崗前培訓為例，必須使其掌握安全文化的內容和具體概念。醫院要定期組織有經驗的護理人員對新入職的醫護人員進行培訓和指導，使其在短時間內掌握護理的注意事項，嚴格執行護理操作流程，降低突發事件的發生概率。②強化護理安全文化內涵：考慮到護理安全理念的特殊性，護士長主要組織護理人員學習法律知識，對醫療糾紛案例進行詳細的分析。在安全文化學習階段，需要具備多種意識，具體如下：自我保護意識、安全防范意識等，醫護人員自身必須掌握護理注意事項，保證護理舉措落實到實踐中，達到理想的護理效果。③識別護理風險：在臨床護理過程中，護理風險的識別起到重要的作用，需要對風險進行有效的規避，考慮到不同護理風險的特殊性，要對不安全事件進行全面的分析。實踐證明，年齡超過65歲的老年患者容易出現跌倒的現象，病情比較復雜，加上自身身體素質比較差，很容易出現突發性危險，因此在實踐過程中必須對風險進行識別，觀察細微變化之處，將風險降到最低。④加強護理質量控制：護理階段會出現不同程度的問題，責任護士可以成立質量控制小組，定期抽查護理人員對危重患者病情的了解，適當進行提問，了解護理人員對安全知識的理解和掌握程度，如果發現問題需要及時糾正，從患者的角度入手，及時解決問題，避免出現醫患糾紛。統計學方法：在本次研究中所有數據以(x±s)表示，用SPSS13.0軟件對數據進行統計學分析處理。甲組和乙組兩組之間的數據采用配對t檢驗，P＜0.05，差異有統計學意義。

結果

在本次研究中，甲組的滿意人數20例，滿意率66.6%，乙組的滿意人數25例，滿意率80.6%，乙組的滿意率明顯高于甲組，比較結果差異具有統計學意義(P＜0.05)，見表1。

討論

安全文化本身具有重要的功能，是規范人的安全行為、保證組織協調性的關鍵所在，需要將其合理應用到實踐中，保證管理形式的有效性和完善性。任何組織機構都需要具有完善的管理體系和規章制度，相關工作人員必須對安全問題有正確的認識，將安全文化付諸實踐。安全文化是患者安全管理的重點所在，在護理階段保證護理安全至關重要。由于老年患者自身認知能力比較差，受到自身身體情況的影響，疾病恢復比較慢，需要接受住院治療，在住院治療期間，醫護人員需要對患者的病情進行分析和評估，結合具體情況，給予有效的安全指導。護理風險的識別對提升護理質量有重要的影響，可以從管理的角度入手，及時發現護理階段存在的安全隱患，對各類風險因素進行識別和分析。醫護人員需要不斷提升自身工作能力，為了避免出現操作不規范或者違規操作的現象，需要提前接受培訓，對制度形式和各類業務形式進行了解，對實踐階段記錄工作中存在的不足之處應在日后工作中引起重視，避免犯同類錯誤。在實踐管理階段營造安全文化管理氛圍，能強化醫護人員的法律意識和責任意識。保證患者自身安全是護理目標所在，必須降低護理風險，和不同科室的護士及時進行溝通和聯系，定期開展病房護理質量分析討論會，對工作中存在的不足之處進行調整。安全文化的落實是以醫護人員為主導的，因此在工作階段要營造良好的工作氛圍，如果護理階段出現了不良事件或者其他安全隱患，必須主動報告，及時解決問題，降低護理風險[1-4]。在本次研究中，甲組的滿意人數20例，滿意率66.6%，乙組的滿意人數25例，滿意率80.6%，乙組的滿意率明顯高于甲組，比較結果差異具有統計學意義(P＜0.05)。說明對老年住院患者將安全文化落實到實踐中，能及時發現護理階段存在的相關問題，結合具體情況，及時解決問題，提升護理質量[5]。總之，將安全文化應用到老年住院患者病房護理管理中，其優勢明顯，能有效降低護理風險的發生概率，值得臨床推廣和應用。

參考文獻

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第5篇：護理病案管理范文

嚴格無菌操作原則，遵循現用現配原則，選用經驗豐富、責任心強的護士進行配藥，一人擺藥，一人核對配藥，保證每個環節雙人核對。注意配伍禁忌，選擇合適的溶媒及合適的輸液器。加強病區小藥柜及高危藥品的管理，嚴格要求高危藥品分類存放、專柜放置，與普通備用藥品分開。搶救藥品放在搶救車內，有低溫儲存要求放置在冰箱制定欄。毒、麻藥品做到安全使用，專人管理并加鎖，保持固定支數，每班交接并登記。做好高危藥品警示標示管理。質控組成員每周檢查一次，并進行記錄，科室每月檢查，發現問題及時糾正。明確規定過期、變質、標簽丟失或不清、科室暫時不需備存應及時返回藥房。

2認真觀察患者用藥后反應

及時巡視，要求靜脈用藥過程中每1~2h巡視1次，觀察患者輸液部位、滴速是否與病情要求相符。患者用藥后不良反應，填寫輸液巡視卡，每一瓶液體要核對，執行者需在巡視卡上記錄時間和簽名，尤其要對重點患者如：有過敏史、高齡、心肺功能不全的患者重點巡視觀察，也要對重點藥物如：新進首用藥物、易過敏藥物以及高危藥品（硝酸甘油、胰島素、氯化鉀）靜脈滴注要加以特別關注。

3提高護理人員藥學知識

安全用藥的前提是提高護理人員的藥學知識。組織護士積極參加市局及院組織的用藥安全講座，并且每周科內學習護理安全核心制度及常用藥物、搶救藥物的藥理作用、給藥方法、安全劑量、配伍及臨床使用藥物的觀察及護理要點學習。加強與醫師及臨床藥師溝通，進行專科藥物應用的學習交流，利用晨會、科會提問與考核要求人人掌握內容。每月科室組織臨床用藥使用規范流程的操作和聯合用藥知識考核，特別對重點護理人員（新護士、實習護士）加強培訓，提高護理人員藥學知識。

4觀察項目

2013年1月開展前饋控制活動，2013年12月結束。前饋控制活動前后，對護士掌握藥學知識理論考試成績（100分制）、身份識別操作評分及病區藥品管理評分（標準評分表護理部考核、10分制）、年用藥安全缺陷率、住院患者服務體驗滿意度（問卷調查）進行觀察比較。1.5統計學處理采用PEMS3．1統計軟件統計分析。計量資料用x±s表示，樣本均數比較應用配對t檢驗；計數資料以率（％）表示，各組之間的比較行χ2檢驗；以P＜0．05為差異有統計學意義。

5結果

前饋控制活動前后年用藥安全缺陷率比較：2012年科室護理缺陷發生46例次，用藥安全缺陷28例次（61％）；2013年科室護理缺陷發生30例次，用藥安全缺陷9例次（30％），兩者比較差異有統計學意義（χ2＝5．74，P＜0．05）。住院患者服務體驗滿意度（問卷調查）及護士用藥方面問題調查情況：2012年住院患者發放問卷112張，收回112張，基本滿意、滿意85例（76％），涉及護士用藥方面問題24例次（21％）；2013年住院患者發放問卷122張，收回122張，基本滿意、滿意113例（93％），涉及護士用藥方面問題11例次（9％），患者服務體驗滿意度調查比較，涉及護士用藥方面問題調查，兩者比較差異具有統計學意義（P＜0．05），住院患者服務體驗滿意度提高，護士用藥方面問題明顯下降。

6討論

第6篇：護理病案管理范文

關鍵詞：心血管疾病；不安全因素；護理風險；應對措施

心血管疾病病種復雜，危險因素、誘發因素較多，住院患者多病情危殆，發病急驟，病情進展多變性、突變性較強，護理風險較大，嚴重威脅患者生命健康[1]。對心血管疾病特點進行分析，探討護理中的不安全因素，總結防范措施，對于提高護理水平，抑制護理風險，改善患者結局具有重要意義。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2012年2月1日～2012年12月1日我院心血管內科收治患者713例（男398例，女315例）為對照組，年齡28～81歲，平均（68.8±8.1）歲；選取開展某院心血管內科護理安全措施后，2013年2月1日～2013年12月1日收治患者718例（男417例，女301例）為項目組，年齡24～80歲，平均（69.0±10.6）歲。兩組患者性別、年齡、病情等臨床資料差異不顯著（P>0.05）。

1.2方法

1.2.1對照組 對照組按照常規護理路徑，護理管理據國家規定，護理部統一調度安排，給予患者相應的常規護理，執行正常的護理管理，未執行心血管內科安全專項管理。

1.2.2 項目組 采用回顧性的調查方法對發生護理風險的事件進行統計，分析其中危險因素，結合相關文獻及政策，初步擬定不安全因素項目；采用問卷調查法，隨機對護理人員、患者進行調查，運用訪談形式總結不安全因素。

1.3觀察指標 護理風險發生指標（護理差錯、意外事件、護理糾紛、并發癥）、患者結局情況。

1.4統計學處理 本次研究當中的所有數據均采用SPSS17.0統計軟件進行處理，計數資料采用數（n）和率（%）表示，P

2 結果

2.1護理不安全因素及應對措施

2.1.1患者及家屬因素 ①心血管病患者年齡普遍較大，病情多危殆，認知能力不強，活動多受限，危險因素較多，但受性格、年齡、受教育程度影響，患者對于疾病的認知程度不夠，安全意識不足，對于醫囑依從性較差，不按時吃藥、不合理活動、諱疾忌醫現象普遍存在。②患者家屬出于種種考慮，對醫護人員多不信任，加之部分家屬性格馬虎、隨意，家庭護理支持不足，易致不良結局。應對措施：給予患者及家屬有效的教育宣教，端正后者態度，對于病情特異患者加強監護，給予防護措施，如增加防護帶、警示標志等設施，抑制不安全因素。

2.1.2醫護人員因素 部分醫護人員職業態度、能力、素質存在不足。①因心血管內科護理工作量大、壓力大，個別護理人員產生倦怠、疲憊、厭倦心理，致服務意識、安全意識薄弱，得過且過，工作不細致成為危險因素；部分護理人員性格隨意、馬虎大意，工作不細心，產生安全隱患，如填寫文書隨意、巡視時敷衍了事等。②部分護理人員，限于受教育水平、經驗、學習能力，其護理能力相對不足，對于繁瑣、復雜的護理程序不能有效掌握。③部分護理人員溝通能力欠缺，不能與患者及家屬進行及時溝通，未了解后者意愿、需要，易致糾紛，從而產生安全隱患[2]。應對措施：加強教育培訓，積極引進高素質人才，進行適當的心理輔導緩解護理人員抑郁癥狀，嚴肅醫護人員職業態度。

2.1.3管理因素 醫院護理管理不科學，存在資源分配不合理、監督不嚴格、制度健全現象。①護理部對于醫護資源調配不合理，心血管內科護理人員相對不足，致工作壓力加大。②監督制度不健全，心血管內科護理工作安排受家屬意愿影響較大；藥品管理制度不嚴格，護理人員從領用藥品、使用、處理均由單人進行，雖可有效追責，但客觀上用藥安全依賴于護理人員素質，缺乏有效監督[3-4]。③制度不健全，缺乏有效的護理質量評價體系，不能對護理的內容量化，缺乏持續改進的動力；心血管內科護理工作存在人浮于事現象，護理人員固定在固定的崗位中，不僅降低效率，還可致醫護人員懈怠[3]。應對措施：建立完善心血管護理質量評價體系，并以此作為護理的內容與指標；成立專項小組，加強安全監督；合理的排班，增加人員流動，提高人員使用效率。

2.2 改善結果 項目組其護理風險發生率、死亡率均顯著低于對照組，差異顯著（P

3 討論

據統計約有50%左右的心血管內科護理人員伴有不同程度的抑郁癥狀，嚴重影響工作效用、護理質量，成為護理不安全因素。護士作為護理工作開展的主要人員，發揮其人力資源能動性是提升護理質量，減少不安全因素的關鍵，通過嚴肅醫護人員工作態度、提升其綜合素質，促進其給予患者及家屬高效的健康宣教，能有效的減少不安全因素。

研究中，開展心血管內科護理不安全因素專項管理，增添人員配置、開展輔導培訓、加強人員管理，有效的提升了護理人員的能動性，抑制護理風險的發生，效用顯著。

參考文獻：

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[2]張文穎，謝延香，王春華.護理工作中不安全因素分析及防范措施[J].承德醫學院學報，2009（03）：173-174.

[3]劉海玲，李明.護理記錄書寫中的問題分析及防范措施[J].中國實用醫藥，2009（23）：375-376.

第7篇：護理病案管理范文

[關鍵詞] 肝性腦病;護理安全

[中圖分類號] R473.74 [文獻標識碼]C [文章編號]1674-4721(2010)04(a)-101-02

肝性腦病(HE)是嚴重肝病引起的以意識行為異常和昏迷為主的中樞神經系統功能失調,與來自腸道的有害物質進入腦部誘發昏迷有關[1]。但有相當部分患者僅有行為意識改變而無昏迷發生。臨床上肝性腦病患者多表現為精神改變、性格和行為改變、智力減低、語言障礙及神經肌肉活動異常[1],極易發生安全意外。本科2009年4～12月共收治肝性腦病患者66例,經強化安全管理,未出現安全意外,現報道如下:

1 臨床資料

2009年4～12月入住本科的66例肝性腦病患者,其中,男49例,女17例,年齡36～82歲,平均(61.2±4.8)歲,其中1～2期肝性腦病患者39例,3～4期肝性腦病患者27例。經過治療與護理,好轉出院者59例,無好轉出院者2例,死亡者5例,無出現護理安全意外者。

2 護理安全管理措施

2.1 強化護士專業知識

護士的專業水平是決定護理工作質量的重要因素。肝性腦病為肝功能衰竭患者的嚴重并發癥和死亡的重要原因之一,但出現肝性腦病后在積極搶救治療的同時,給予細致的護理,對疾病的轉歸和預后具有重要意義。為了提高護士的肝性腦病的專業知識,本科組織了業務學習,系統地學習了肝性腦病的發病機制、臨床表現和分期、處理原則、護理評估與護理診斷、護理措施、并發癥與預防,并且進行考核。每周組織護理教學查房,針對肝性腦病患者的護理展開討論。通過系統學習與教學查房強化護士的肝性腦病專業知識。

2.2 加強健康教育

讓患者和家屬參與疾病的治療過程有利于患者的安全管理。疾病知識的缺乏是影響患者參與治療的重要因素。在66例肝性腦病患者中,有58例存在不同程度的疾病知識缺乏,因此,向患者及親屬進行健康教育十分必要。筆者把有關疾病的知識制成健康教育卡發給患者和家屬;定期舉行肝病知識講座,講述肝臟疾病的有關知識和導致肝性腦病的誘發因素,解釋避免各種誘因的基本方法,如戒煙、防止便秘的發生等。告知患者及親屬肝性腦病發生時的早期征象,使其早期發現盡早就醫。告知患者及親屬應慎用或避免使用的一些藥物的具體名稱,如常用的含氮藥物、對肝臟損害較嚴重的藥物等。告知患者及親屬遵守飲食原則,不進食過量蛋白質食物,避免進食粗糙、刺激性食物。疾病恢復后,要求患者定期隨訪復診。

2.3 加強病情觀察

病情觀察是護理工作中關鍵的一環,直接影響護理質量和患者的安全。護士應當加強巡視,及早發現肝性腦病早期癥狀,及時處理。觀察患者精神狀況及意識瞳孔變化。記錄24 h出入量尤其是尿量,觀察腎功能情況,少尿時使用利尿劑,精神萎靡、懶言、嗜睡、行為語言失常或定向力、計算力下降是肝性腦病的前驅癥狀。一旦出現肝性腦病前驅癥狀必須派人24 h守護,防止意外。嚴密觀察患者有無瘀點、瘀斑、牙齦鼻腔出血、便血、嘔血等出血傾向,如有消化道出血,應嚴密觀察血壓、嘔吐物及大便,應用止血劑,補充血容量,保持平臥位,制動,嘔血時頭偏向一側,安慰患者,以減輕其緊張情緒。

2.4安全防護

部分肝性腦病患者會出現性格異常、行為錯亂致使出現自傷和傷害他人行為。在護理的66例肝性腦病患者中有27例出現不同程度的上述行為。因此護理人員應消除病房不安全因素,如:水果刀、剪刀、熱水瓶、棍棒等。將患者安排到安全的床位,床邊必須加護欄,必要時使用約束帶。應向家屬進行病情和危險性等方面的溝通,讓家屬做好充分的心理準備,并向家屬做好衛生宣教工作。必須對患者進行24 h的守護。如果患者持續煩躁不安,切忌為使患者安靜濫用鎮靜劑,否則會加重昏迷狀態,尤其要慎用地西泮注射液。

2.5 使用除氨藥物和治療,減輕腦中毒癥狀

98%的肝性腦病患者有明顯的誘因[2],其中氮負荷增加是誘發肝性腦病的最常見原因,可見于:消化道出血、高蛋白飲食、輸血(庫存21 d的陳舊血,其氨含量可增加5倍以上)。因此,清潔、酸化腸道,減少氨吸收,促進氨排出,清除腸內積食、積血或其他含氮物質是重要的治療手段,除非必要,不要給患者輸庫存2周以上的血液。為清除腸道內有害物質,本科予以口服輕瀉劑如乳果糖、拉克替醇、山梨醇等,以每日排便2～3次為宜。本科還充分發揮傳統中醫優勢,用中藥大黃烏梅煎保留灌腸,大黃烏梅煎能顯著降低患者血清內毒素、腫瘤壞死因子及血氨[3]。通過減少腸道內有害物質的產生和吸收,能有效地減輕腦中毒癥狀。另外,谷氨酸可與氨結合形成谷氨酰胺而降低血氨,亦是減少體內血氨的首選藥物,常用的谷氨酸類藥物有谷氨酸鉀和谷氨酸鈉兩種,可根據血鉀和血鈉調整兩者的使用比例。本科還開展人工血漿置換療法,此法可直接清除血氨和其他毒性物 ,對于急、慢性肝性腦病均有一定療效。

2.6 加強基礎護理,預防護理并發癥

肝性腦病患者應絕對臥床,減少活動,24 h專人守護,以防止意外。肝性腦病患者大多數抵抗力差,易繼發感染,應保持皮膚清潔、完整,及時更換臥位,消瘦者可使用氣圈、棉墊;口腔護理2次每日,可用1∶5 000呋喃西林和3%碳酸氫鈉漱口防止細菌和真菌感染,每周協助患者床上洗頭擦浴1～2次。嚴格無菌操作,防止受涼,防止口腔、皮膚、呼吸、泌尿系統及腸道感染。對于二便失禁患者應注意保護患者會皮膚清潔干燥,及時清潔皮膚、更換被污染被服,可以使用一次性紙尿褲,會皮膚黏膜涂以凡士林;不可以用保留導尿代替對患者尿失禁的護理,以防止出現泌尿系感染。

2.7飲食指導

合理的飲食能減少肝性腦病患者體內代謝產氨,能減少腦中毒癥狀,糾正糖代謝紊亂,有利于肝性腦病患者的安全管理。肝性腦病患者的膳食治療原則是控制總能量和蛋白質,減少體內代謝產氨[4]。能量供應應適當控制,每日供給6.7 MJ(1 600 kcal)為宜。飲食應以糖類為主,應占總能量的75%。昏迷不能進食時,若無食道靜脈曲張者,亦可用胃管供給營養素,當有食道靜脈曲張者,應采用靜脈滴注20%葡萄糖生理鹽水或滴注高滲50%葡萄糖液(可加入維生素C和能量合劑),以維持熱能需要。對于昏迷患者每日蛋白質供給量控制在0.5 g/(kg?人)左右,以后每隔2~3 d調整1次供給量,但最大限量不超過1 g/(kg?人)。若有血氨增加同時又有神經系統癥狀者,在2~3 d內不宜給予動物蛋白質,以后從0.2~0.3 g/(kg?人)開始供給,每隔2~3 d調整1次。對患有腎功能不全或肝腎綜合征的患者,應嚴格限制蛋白質的攝入量,特別是動物性蛋白。膳食中脂肪量以每日30~40 g為宜,為防止供給熱能不足,可采用脂肪乳化劑,既可提高能量,同時也可預防腹瀉。維生素供給應充足,尤其是維生素C的供給量應更多一些,以利解毒。低蛋白飲食常會導致鈣、鐵、維生素B2、維生素K等缺乏,應在飲食之外予以補充。研究表明肝衰竭時腦中銅、鋅降低,可能為肝昏迷的原因之一,因此,在膳食治療中應注意鋅、銅的補充。水和鹽的供給視有無腹腔積液和水腫而定,若伴有腹腔積液或水腫者,應給予低鹽或無鹽飲食,并需限制液體[4]。

2.8心理干預

肝性腦病對每位患者來講都是一種嚴重的心理打擊,都可能會出現憂郁、恐懼、悲觀、絕望等消極情緒,有的甚至拒絕治療產生輕生的念頭[6]。有效的心理干預能減輕不良情緒刺激,激發患者治療的積極性,有利于患者的心理安全。因此,護理人員應主動觀察患者的心理變化,掌握其心理問題,因地制宜地引導患者積極配合,并對其不良心理進行有效的護理治療。對于清醒的肝性腦病患者,護理人員應積極開導患者,多說明同種患者康復痊愈的例子,教育其正確對待自身的疾病,鼓勵患者保持樂觀積極的心態。關心體貼患者,消除患者緊張情緒,使其樹立戰勝疾病的信心,積極配合治療。對于躁動的患者,護理人員應以尊重理解的態度對待患者的某些不正常的行為,向其同室病友、家屬等做好解釋工作,使其了解這是疾病的表現,讓他們正確對待患者。此外,肝性腦病患者大多數有長期肝病史,生活需人照顧,家庭成員負擔很重,護理人員應以理解和同情的態度與照顧者進行交流,了解他們的困難,盡可能給他們提供各種社會支持,并指導照顧者給予患者長期的精神支持和生活照顧,指導他們學會觀察患者病情,特別是性格、行為變化,一旦出現異常及時就醫,防止病情惡化[5]。

3 小結

肝性腦病是在嚴重肝臟疾病進展過程中出現的精神綜合征,如能掌握其基礎理論知識,給予積極的治療護理,多能完全逆轉。在對肝性腦病患者護理中護士的專業素質和責任心決定護理工作的質量與安全,患者和家屬的參與與配合是保證護理質量與安全的重要因素。因此,在臨床工作中應注意加強對護士的專業知識培訓和對患者及其家屬的溝通與教育。

[參考文獻]

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[3]廖樹琪,毛德文.大黃煎治療重型肝炎40例總結[J].湖南中醫藥導報,2002,18(4):112-114.

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[5]毛鑫群.肝性腦病患者早期的臨床觀察與護理[J].護理雜志,2006,23(11):62-63.

第8篇：護理病案管理范文

本文從安全教育、心理護理、易發生意外環節的安全管理、安全質控管理四個方面來闡述老年病人圍手術期的護理安全管理。

重視護理安全教育,樹立安全管理意識

護理安全是護理質量的重中之重,任何疏忽都會給患者和自身帶來終身遺憾。安全管理是指為保證患者的身心健康,對各種不安全因素進行有效地控制[1]。我們堅持預防為主,創造安全的護理活動環境,抓好護理人員的“三基”理論與操作訓練,要求每個護理人員能夠自覺履行職責,遵守各項規章制度和技術操作規程。經常進行案例分析、定期組織討論護理安全問題,提出護理安全操作的具體措施,使安全工作制度化、程序化、規范化,做到各項護理安全護理操作有章可循,從制度上保證安全護理的落實。

重視老年人的心理活動與護理

一般老年人的心理特點:是記憶力差,反應慢,辨別力遲緩,靈敏度降低,多年形成的行為習慣導致固執刻板。老年外科多是起病急、疼痛突出,在病人缺少思想準備的情況下,要承受病痛折磨,致使病人視手術為“生死關口”,產生恐懼、焦慮比接受其他治療時更為嚴重,甚至“死亡的魔影”會在病人意識中纏繞,求生的欲望,會讓病人對醫療人員產生依賴的心理狀態。所以我們要及時觀察,從關懷和鼓勵出發,給予恰當的言語和安慰的口氣,對病人作適當的解釋,講明手術的必要性、安全性、專科醫師的技術水平以及預后,使病人能以積極的心態配合治療,同時取得家屬的理解和配合,因家庭親情是無法替代的。

抓好易發生意外的重點環節,做好手術前后的安全管理

做好夜間安全防范管理:針對老年人常見的夜間安全問題,如墜床、跌倒、猝死等,對每位新入院的患者進行護理風險評估。對有既往史的患者提高風險等級,在床尾掛一條綠色的安全標志,把請護儀按鍵放在病人易拿到的地方,以便于病人有事求助時使用,必要時使用床欄和設“小心墜床和跌倒”警示標志,并與病人家屬溝通,提出防范措施,予以落實,并詳細護理記錄。

加強巡視詢問其所需:對反應遲鈍、有性低血壓或用安眠藥的老年人及高齡老人,囑其夜間盡量不要上廁所[2]。故床邊準備好便器,如必須下床或上廁所,一定要有人陪伴。保證地面沒有障礙物,晚上使用地燈或者床頭燈照明。

注重觀察病情:由于老年人各臟器功能的下降,常患有各種疾病,研究表明6:00～12:00時冠心病、心肌梗死猝死發生的高發時間,此時血壓最高,容易猝死[3]。所以需要提醒患者這一期間避免體育鍛煉。對白天有誘因發生的患者,如過度勞累、情緒激動等,夜間也應加強對病情的觀察。患者的不適主訴應給予高度重視,及時觀察脈搏、心率。一旦發生,及時發現,及時搶救,避免醫療糾紛的發生。

加強患者自身安全管理的宣傳:老年人往往不服老,高估自己的能力。另一方面出于不愿意麻煩別人的心理,喜歡自己動手,對這樣的老人要做好說服工作,讓他們對自己的健康狀況和活動能力做到心中有數,及時阻止不安全的行為。

預估患者對手術耐受力:手術前要對病人的全身情況有足夠的了解,查出可能影響整個病程的各種潛在因素,包括心理和營養狀態,心、肺、肝、腎、內分泌、血液以及免疫系統等,評估病人對手術的耐受力。加強觀察,發現問題,在術前予以糾正,術中和術后加以預防。對有吸煙史者應在術前2～3周戒煙。

肺炎的預防:對合并有慢性支氣管炎、肺氣腫的患者,應鼓勵其做呼吸運動的訓練,可增加肺通氣量和提高排痰能力。術后由于切口疼痛,限制了病人咳嗽,要指導和鼓勵病人做出有效咳嗽,定時翻身,必要時叩背,助于痰液咳出,預防肺炎。

口腔炎、腮腺炎的預防:術后老人的機體抵抗能力相對減弱,易于并發各種感染。口腔是細菌易于積聚的地方,老年人牙齒脫落、松動的多見,發生齒齦炎、腮腺炎。因此,術后的口腔護理極為重要,對臥床、禁食病人,要定時用鹽水擦洗、洗漱,可清除口臭,改變細菌生存條件,預防感染。

壓瘡的預防:老年人血運緩慢,皮膚營養差,由于骨突出部位受壓,已出現皮膚破損或壓瘡,故要1～2小時更換1次,必要時用50%酒精揉摸受壓部位,促進局部血液循環,并保持床褥平整,清潔,使病人感覺安全,舒適。

預防切口裂開:老年人的細胞老化引起核酸和酶的功能退化,影響蛋白質合成,易造成切口愈合緩慢,如遇咳嗽、用力大便等使腹壓增高的動作,就更易出現切口裂開。所以當咳嗽時指導患者用雙手按壓切口,避免震動引起的疼痛或縫線斷裂;待腸胃功能恢復后,進食從清淡流食開始,逐漸過渡半流質、普食,以少食多餐為宜,給予高熱量、高維生素、富營養化易消化飲食,以增強體質,提高免疫力,利于機體康復,促進切口愈合。

術后管道的護理:根據手術方式往往術后留置各種管道,我們經常要檢查放置的引流管有無脫落、阻塞、扭曲等情況,妥善固定引流管,保持其引流效能,防止脫落,引流袋置低位引流,防止逆行感染,并應記錄、觀察引流物的量和顏色。

做好搶救物品的管理:老年人多同時患有多種疾病,應激能力差,在經受手術打擊的情況下,可使不穩定的內環境出現轉化,病情很容易發生變化,故要做好搶救物品的管理,做到專人、定點定量放置、標簽醒目、定期檢查維修,使其保持完好備用狀態,便于應急時使用,確保病人及時得到搶救。

第9篇：護理病案管理范文

【關鍵詞】護理差錯；護理管理；護理質量

【中圖分類號】R473 【文獻標識碼】A

隨著醫學模式的轉變，人們物質生活、精神生活水平的不斷提高，醫療市場面臨激烈的競爭。患者自我保護意識不斷加強，對醫療保健需求日益增大，對護士也相應提出了新的、更高的要求。而差錯事故是影響醫療、護理質量的重要因素，關系到病人的疾苦和生命安危。因此，加強護理管理，規范護理行為，預防護理差錯，勢在必行，下面將差錯發生的原因及管理對策報告如下：

1 護士發生差錯、事故的原因

1.1 護理工作制度不全面

護理工作制度和操作規程是規范護士行為，減少護理差錯的重要手段。醫院工作制度和操作規程的制定常常是全院統一標準，而忽略各護理單元的自身特點。

1.2 違反規章制度及操作規程

少數護士由于工作態度不嚴謹，工作中不認真執行規章制度及操作規程導致不能及時發現病情變化，以至延誤搶救時機而發生的護理差錯。

1.3 護士責任心不強

由于對護理差錯的危害性缺乏充分的認識，對工作缺乏高度的責任心，工作粗心大意。

1.4 配制不足，工作繁忙

護理人員配制1978年衛生部定為病床與護士之比為1：0.4，醫護士比為1：2。[1]目前醫院均未達到標準，由于配制不足導致工作繁忙，容易產生差錯。

1.5 業務素質差，技術水平低

新護士多，經常更替，缺乏臨床工作經驗，技術操作不夠準確、熟練，動手操作機會多，發生差錯的概率相對高。

1.6 護理人員法律意識淡薄，自我保護意識差

對一些日常醫療行為或與其相關行為可能引發的糾紛認識不足，重治療，輕文件書寫 ，造成被動局面。

1.7 服務意識不強

科室低年資護士多，年齡基本為80、90后，相對的工作經驗，社會經驗都缺乏，處理問題能力差。與患者及家屬溝通的技術未能很好的掌握，導致有些護理做得不細致，易導致護理差錯。

1.8 藥物不安全隱患

新藥更換快，名稱多，近似藥的使用說明不夠明確，常用名、通用名易混淆。藥物間配伍禁忌無從查找，易出現不良反應，導致差錯。

1.9 護士帶教不嚴

未嚴格執行放手不放眼，護生單獨操作，新上崗護士業務不熟，對不懂的事又不愿問或不懂裝懂，易導致差錯。

1.10 管理因素

由于護理人員配制不足，導致護士長忙于代具體班而疏于管理，從而導致護理質量及安全管理的盲區，只重視結果（終末質量）而忽略了過程（要素及環節質量）從而導致差錯。

1.11 患者因素

患者多，周轉快，轉床、掛床現象頻繁或由于患者年老體弱，無家屬陪伴，聽力不佳，也易導致差錯的發生。

2 管理對策

2.1 建立健全的各項規章制度

根據護理工作的發展和需要和專科特點，及時修改和完善規章制度，規章制度是護理安全的重要保證。

2.2 把好各項制度落實關

督促護士嚴格執行各項規章制度及操作規程，做到有章可循。培養護士養成良好的習慣，不可隨意簡化操作規程，不存在有絲毫的僥幸心理。

2.3 不斷加強職業道德教育

使護理人員樹立極端負責和全心全意為患者服務的思想，培養護士高度的工作責任感，良好的“慎獨”修養和嚴謹的工作態度。讓每個護士認識到任何細微的差錯都將是事故的苗頭，將給患者帶來無法想象的后果。

2.4 合理排班

護士長應選擇一定數量具有適當工作工作能力的人員承擔適當的護理工作，團結協作，新老搭配，強弱搭配，責任心強和平時工作較粗心的護士進行搭配。

2.5 加強學習，提高業務水平

鼓勵全科護士積極參加各種不同形勢的繼續教育，不斷充實和更新知識，提高業務技能。每月組織護士進行科內業務學習、護理查房及疑難病例討論。特別是加強新入科護士的帶教，科室要嚴格按帶教計劃講課、帶教、考核，合格后方能獨立上崗。

2.6 學習法律知識，增強自我保護意識

定期組織護理人員學習同護理有關的法律法規，促使其在工作中知法、懂法、守法，用法律自我約束，既能保護患者的權益也能保護自身的權益[3]。重視護理病歷的書寫，保證護理病歷的真實性和客觀性，重視舉證時護理行為無過失、無因果關系的資料。

2.7 創新服務模式[2]，超越患者期望值

醫療市場競爭不單純是醫療設備、醫療技術的較量，更注重的是服務細節。因此要求護理人員遵循道德規范，具有健康的生理和心理狀態，強烈的責任感、良好的文化背景、高度的警覺性、嫻熟的技能，提供超越患者的期望值的護理服務。

2.8 建立新藥新知本

科室建立有專科特色的新藥新知本，責成安全管理員定期更新，并作為新入科、新上崗護士的必修科目。

2.9 建立健全護理差錯、事故防范網

護理部成立三級安全管理組織，定期開展質量督導。一級質控為病區護士長及科室質量控制小組成員，每周對護理工作進行自查、自控、自糾。二級質控為科護士長及病區護士長，每月不定期抽查。三級質控為護理部及科護士長，采取定期檢查和隨機夜查相結合的方式。科室對各級質控問題及時組織分析、全面討論、總結，制定完善、可行的整改措施，吸取教訓，避免以后工作中類似差錯及其它差錯。

2.10加強對帶教護生的管理教育

科室選擇責任心強、素質高、技術全面的老師帶教，要求帶教老師言傳身教，放手不放眼，護生的護理行為要在帶教老師的嚴格監督和指導下進行。護生在沒有護士的指導下出現的差錯，帶教老師須承擔主要責任。

總之，對醫療護理事故、差錯的防范和處理是醫院醫療護理管理的重要內容，是體現醫院醫療水平和護理質量的重要指標，這就要求每位護理人員注重細節，把小事做好，把環節質量控制好，確保護理安全，保證患者安全，從根本上減少護理差錯的發生，促進護理質量的提高。

參考文獻：

[1] 吳青枝.護患糾紛的原因及防范措施[J].中國誤診學雜志，2007，7（23）