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第1篇：醫保費用管理制度范文

關鍵詞：新形勢 醫院醫保 管理 創新

國家醫保政策的出臺，是適應社會發展的一項重要改革，為人民群眾的醫療風險提供了更多的社會保障，同時也為醫院醫保管理帶來更多的挑戰。醫保改革的主要目的是解決無限的醫療需求與有限的醫療資源之間的矛盾，以更有效的滿足廣大老百姓的醫療需求。在此新形勢下，學習研究國家醫保現行政策，充分評估醫院醫保管理工作現狀，創新醫院醫保管理工作，發揮醫院醫保管理的促進作用，成為當前醫院行政管理重要工作之一。

一、國家醫保主要政策

醫改是改善民生、保障人民群眾生活質量的重要宏觀政策，隨著醫保覆蓋率的提高以及老齡化趨勢的日益加劇，老百姓對醫保的要求也越來越高，同時，我國各地醫保經辦機構面臨著日益嚴重的醫保資金壓力。面對這一突出矛盾，國家政府主管部門和行業自律組織，結合實際，出臺城鄉醫保整合和規范醫保服務等相關政策法規，逐步加強了醫院醫保管理的法規頂層建設，為醫院加強醫保管理提出了要求，指明了方向。

（一）國家行政部門醫保改革進程

我國醫保改革始于1998年，提出建立城鎮職工基本醫療保險制度，目的是保障與逐步滿足職工的基本醫療需求。由用人單位和單位人員根據單位所屬地區要求參加基本醫療保險，但在政策方面，基本醫療保險資金仍然實施統一籌集、使用和管理。特別需要提出的是，基本醫療保險基金實施專款專用，不得挪用，并對基金的管理建立了嚴格的財務管理制度。2016年，國家進一步出臺政策，將醫療保險機制拓展至新農合人群，加大醫保改革制度的覆蓋面，使得更多人群能夠享受到國家醫保政策的福利。

（二）中國醫院協會醫保管理政策

中國醫院協會是由依法獲得醫療機構執業許可的各級各類醫療機構（不含農村衛生院、衛生所、醫務室）自愿組成的全國性、行業性、非營利性的群眾性團體，是依法成立的社團法人。2015年，其在北京我國首部《醫院醫療保險服務規范》，進一步規范我國醫院的醫保管理和服務工作，明確將醫保管理提高到醫院行政管理的高度。要求定點醫療機構要成立由院領導負責的醫療保險管理委員會，建立健全醫療保險管理體系，形成醫院、主管部門、科室三級醫療保險管理網絡；要求設立與醫療保險管理任務相適應的、與本單位醫療行政管理部門相平行的、獨立的醫療保險管理部門。在工作會議制度方面，要求至少每半年召開一次由院領導主持的醫保工作會議。對于醫保費用管理和醫保基金的使用，倡導合理檢查、合理用藥、合理治療及合理收費。在保證醫療質量的前提下，優化衛生資源配置。以臨床診療規范及衛生經濟學證據為抓手，監督醫療質量和醫保費用相關情況，不斷提高醫保管理質量和管理水平。

二、加強醫院醫保創新管理的必要性分析

隨著國家醫保改革的逐步推進與醫改政策的逐步深入，醫院醫保管理工作的重要性逐步提升，老百姓和政府部門對醫院醫保工作的要求也越來越高，從而改變傳統的醫保管理工作，實施創新管理，既可以不斷推進醫院醫療水平的提升，也可以不斷改善醫院與患者之間的關系，促進醫院、醫生、患者的和諧發展。

（一）醫保管理工作內容需持續創新

目前，市區級醫院基本設立了醫保管理部門，其職能定位于對接醫保局的服務科室。主要工作內容包括：審批一些醫院有權利批準的醫保特殊檢查治療和藥品，每個月打印報表給醫保局，統計醫院費用上報醫保局，從醫保局領取醫保報銷金，協助醫保局處理醫保問題，醫保醫院工作檢查等。在工作內容方面，主要突出基礎性工作，缺少與醫生、醫療方面的互動與結合，缺少通過醫保管理工作，提出建設性意見，改進醫療水平，服務患者等創新型工作內容。

（二）醫保管理制度需持續改進

目前，我國的醫保管理制度中，以醫保控費為主，如為加強醫保費用控制，實施總額預付制度，各地相繼實行醫療保險付費總額控制，以達到合理控費目標。相應的，醫院也大多在醫保管理制度中，突出費用的控制制度。這在一定程度上，使得醫院忽視了醫保改革實施的本來目的，而將控制醫保開支作為工作的重點。因此，醫保管理需處理好醫療質量與費用控制的關系，建立醫療質量持續改進制度，綜合推進醫保管理及醫療質量的提升。

（三）醫保管理作用需持續加強

在前的制度框架體系下，醫保管理開始發揮越來越大的作用，影響和制約著醫院整體管理水平，如醫保工作效率的提升，將極大改變患者的醫療感受，增強其對國家醫療改革的信心。同時，我國醫保種類增多，參保人員覆蓋面擴大，國家財政支付醫保的費用越來越高，使我國醫療保險制度受到前所未有沖擊和挑戰，也對醫保管理質量和管理水平提出了更高的要求，要求醫保管理發揮更大的作用，協調醫生和醫療的關系，全面提升國家醫改帶給患者的福利水平。

三、醫院醫保管理創新措施

加強醫院醫保管理創新，應突出醫療、醫保、醫生等方方面面的融合創新，逐步建立創新機制，以機制激發醫保管理人員的創新積極性，同時，突出持續創新，根據國家政策以及人民群眾的實際需求，不斷加強醫院醫保管理，落實國家要求與百姓訴求。

（一）突出規范機制創新

要突出制度創新，加強醫保管理的全流程滲透，建立工作會議制度、專題會議制度、工作通報制度、宣傳培訓制度、成本管理制度、信息管理制度、費用管理制度、危機管理制度，加強制度間協調，發揮制度協調推進作用。要加強規范化管理，引入臨床專家對醫療技術開展評估，進行藥物經濟學的評估，使我們的政策更加符合臨床要求和患者的需求，并保證醫保資金在合理范圍內使用，同時要推進各種基礎工作規范化的修訂與落實。

（二）突出服務機制創新

要突出服務意識，加強與患者之間的交流，落實告知義務，使患者做到心中有數，同時，傾聽患者訴求，加強信息整合與加工，及時反饋有價值信息，推進醫保管理工作提升。醫保工作看似簡單，實際確是提高老百姓對我國醫療事業信心的重要工作，可以更多體現醫務人員的勞動價值。改進創新醫保支付方式是醫保改革的方向，要得到醫務人員的認可，發揮醫務人員積極性，推行科學的付費方式改革。要注重信息化程度提高，在大數據與網絡化時代，通過信息平臺實現信息共享，從而增強服務水平。

（三）突出診療機制創新

要突出診療機制創新，以診療促管理，進一步推進分級診療。我國人口基數巨大，醫療資源相對有限，以有限的資源滿足相對巨大的醫療需求，是我國醫保制度改革中需要著力解決的關鍵問題，診療機制的創新是加強新形勢下醫保管理工作的主要措施。加強診療機制創新，實施分級診療，將醫療機構進行初步劃分，或是在統一醫療機構內進行內部結構劃分，使得民眾分層進行診療，促進資源呃有效配置。如明確基層醫療機構開展群眾健康教育等基礎工作，高端醫療機構開展危重病患的治療，讓每一級醫療機構有更好的生存空間，有更為合理的分工安排，促進醫療資源的合理分配，實現資源的最大創效。

（四）突出考核機制創新

要突出考核與激勵機制建立與創新，在保證醫療質量的前提下，用更少的投入，獲得更好的治療效果，就能獲得更多的獎勵。考核機制是管理創新的最終落腳點，是創新措施有效發揮作用的主要抓手。考核機制創新，可以引入全面預算管理，建立KPI考核指標體系，在數據積累的前提下，逐步建立與修正標準系數；可以建立醫務醫療人員之間的交流溝通，搭建醫生與患者之間的交流平臺，通過充分進行醫生之間、醫患之間的懇談，交換意見，加強互相理解；可以建立指標考核修訂機制，增強考核的科學性與實效性，激發醫保管理工作與醫生、醫療工作的良性互動，實現共贏發展。

參考文獻：

第2篇：醫保費用管理制度范文

關鍵詞：醫保管理；醫院質量與安全管理；管理成效

隨著醫保管理在新時期占據了較大的份額，醫保工作的質量和效率關乎著醫院的發展前景。因此，將醫保管理納入醫院質量與安全管理體系具有重要的意義。

1 傳統醫保管理中存在的缺陷

在傳統的醫保模式的實行中，是按照人次進行醫保付費以及特殊病種付費。這種付費方式不利于醫療費用的增長，同時不利于醫保制度的合理實行。人次付費的方式難以有效的控制醫療成本，將醫療風險全部轉移給醫療組織，一旦醫保付費超過一定程度，就會導致醫療組織無法承擔，因而會出現拒付的現象，不利于患者的臨床治療，并且會影響醫療組織的聲譽，從而使患者不再相信醫保失業[1]。

人次付費的醫保模式管理難度較大，并且政策保護性較強。由于管理制度的不嚴格，致使在醫保付費中存在冒名住院和作假等現象，十分不利于醫保事業的發展[2]。

2 醫保管理納入醫院質量與安全管理的對策

2.1成立醫保管理組織 將醫保管理納入醫院質量與安全管理體系，除了按照醫院的要求設定醫院質量與安全管理委員會、病案管理委員會和護理管理質量委員會等組織之外，還需要建立農合質量管理委員會，其主要保證農合醫保的管理質量。具體工作包括對農合醫保的計劃、考核和改進等。成立農合醫保委員會可以將醫保體系建設成為全面的質量管理網格。

2.2建設管理隊伍 在醫保事業的發展中，將醫保管理納入醫院質量與安全管理體系，需要建設完善的管理隊伍[3]。要建立完善的管理機制，隨著醫保人員的不斷增加，醫保的工作難度和工作量也隨之增加，因此，在醫保事業的管理中，加強管理隊伍建設，并且逐漸調整人力資源配備，努力提升管理隊伍的素質具有重要的意義，不但可以提升醫保管理的效率，還可以加強對醫保流程的審核，進而可以確保醫療事業的順利發展。

2.3建立完善的管理制度 將醫保管理納入醫院質量與安全管理體系，需要建立完善的管理制度和管理流程。傳統的傳力制度已經難以滿足新時期的醫保管理需要。因此，醫院需要建立完善的工作制度、管理制度和醫保支付制度等。只有完善了醫療保險制度，才可以保證醫保失業的順利進行，繼而可以保證百姓參保的積極性。另外，醫院要加強對流程的管理，以便方便縮減百姓的參保流程[4]。

2.4制定完善的評價標準 在醫保體系的執行中，傳統的評價標準是以醫院的收益為準，醫院需要建立完善的評價標準，要對醫院科室的醫保組織、醫保管理質量和醫保服務質量進行綜合性的評價，只有完善醫療評價標準，才可以更好的對實行過程中的缺陷進行改進，繼而可以更好的完善醫保管理制度。

2.5將管理與績效掛鉤 在新時期醫保管理的實行中，將醫保納入醫院質量與安全管理體系，可以將其和醫院的績效進行掛鉤，傳統的醫保與醫院的收益是分開進行的，難以促進醫院工作人員的積極性，不利于醫保工作的順利開展[5]。將其與績效考核利益掛鉤，可以提升工作人員的積極性，繼而可以使工作人員積極的拓展業務，并且會嚴格按照執行標準進行工作。進而可以為醫院樹立良好的品牌形象，促進患者積極的進行參保。

3 醫保管理納入醫院質量與安全管理成效

3.1限制醫療費用的增長 隨著我國醫療費用的增長得到較大程度的限制。人均增長費用相比于以前有較大程度的減少，由此可見，醫保管理的改革，在一定程度上限制了醫療費用的增長，是醫療事業發展的重要表現，因此，在新時期將醫保納入醫院質量與安全管理體系具有重要的意義[6]。

3.2拒付金額逐年下降 根據衛生部最新調查顯示，將醫保納入醫院的質量與安全管理體系，可以逐漸的減少醫院的拒付金額。根據資料顯示，相比于去年，我國醫療保險的拒付金額下降0.3%。由此可見，醫保事業的改革，在一定程度上保證了醫保事業的順利開展，同時可以保證患者的正常就診[7-8]。

3.3自費的比例逐漸下降 在新時期的醫保中，將醫保管理納入質量與安全管理體系，可以增加患者的保證額度。患者在接受治療時，可以逐步減少自費的指出，從而可以為患者的康復提供強有力的保證[9]。

4 結語

在傳統醫保的實行中，按照人次付費的方式難以保證拒付的概率，同時難以提升醫保管理效率[10-11]。針對這種現象，將醫保管理納入醫院質量與安全管理體系，可以最大程度的限制醫療費用的增長，同時可以逐漸降低拒付金額和自費比例。對于新時期的醫保事業發展而言，具有重要的意義。

參考文獻：

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第3篇：醫保費用管理制度范文

關鍵詞："新醫改"；城鎮居民醫保；農村合作醫療

我國基本醫療保險體系主要由新型農村合作醫療、城鎮居民基本醫療保險和城鎮職工基本醫療保險三部分組成，從體系結構上覆蓋了農民、城鎮無業人口、城鎮就業人口三大群體，其中前兩項政策制定的根據是這兩個群體的切身需要和客觀特性，為醫保進程貢獻巨大，但其中仍存在一些漏洞和一些難以落實的理想化成分，這兩項政策自投入使用到現在，可以說是惠民無數，但依舊不能掩飾其在執行的過程中暴露出的問題。

1 參保意愿問題是新農合與城鎮居民醫保的共同障礙

醫療保險費用的來源主要是大家共同繳納的費用組成基金，當有人需要支付醫療費用時使用，是保險的一種形式。從來源上便決定了政策落實的難度。

城鎮職工醫保的費用來源除了個人繳納費用之外，還有社會統籌，設有個人賬戶，存到個人賬戶下的資金永久有效。而城鎮居民醫保的費用來源除了個人繳納外，還有政府的財政補助，但沒有個人用戶的概念，兩部分費用全部進入統籌賬戶，也就是說，其醫保效力只有1年，而非永久有效，如果在投保的這一年里沒有發生重大疾病，則相當于損失了自己所繳納的費用，因此很多人的投保意愿并不堅定。新農合政策自實施以來，大部分參合者是滿意的，但這種滿意更多是對政策的供給量的滿意，而不是"質"的滿意。受生活支出和經濟收入以及身w情況影響，很多農民的參合醫院并不強烈，其根本還是在于經濟問題，政府只有改善了經濟情況，才有可能激起農民參合的熱情。

2 醫療服務機構認識不足導致新農合醫療基金流失

執行者在政策的實施過程中起著至關重要的作用，新農合政策的主要執行者是一些鄉鎮的基層醫療單位，新農合政策推行之前，這些基層醫療單位的基礎設施配備水平、藥物的數量和種類并不能滿足其需要，新農合政策的實施對于他們可以說是一次改變現狀的絕好機會。然而遺憾的是，在推出惠民政策后，有些醫療機構沒有明確自身角色定位，希望趁此機會從中獲利，甚至有些還提高了醫療費用，或者要求患者做一些不必要的檢查，出現了"醫療過度"的現象。

從參保者農民的角度來看，經濟條件較好的農民的健康觀念發生了較大變化，其醫療需求顯著增長，對醫療服務、醫療器材、醫療技術、藥品質量都有了更高要求，相比于安全、高效、舒適、優質的醫療服務，對金錢的概念較弱，然而也正是這個原因造成了新農合政策實施前后醫療費用的快速增長。

另外，很多農民盡管參與了新農合，但對自己的權利和義務并沒有一個十分明確的概念，因而不能完全享受到新農合所帶來的實惠，而新農合基金嚴重流失到有些醫療機構造成人為浪費，這并不是我們想要看到的結果，也違背了國家提出新農合政策的初衷。但顯然類似"過度醫療"的弊病已經阻礙了新農合政策的推廣與發展。

3 保費管理問題是新農合要解決的突出問題

新農合作為醫保的一種，其費用問題和費用管理問題是需要解決的一個突出問題。目前并沒有很明確的規定保費該由哪個部門進行管理，目前有政府統一管理、由勞動部門管理、由醫療機構管理的都有，非常混亂，這種情況對于保費的管理和監督很不利，也非常影響保費的使用效率。

對這一問題的解決，筆者認為完善保費管理制度是最為主要的，一個較為嚴密的管理方式會讓廣大農民投保安心，對醫療機構也是一種監督，保證農民的切身利益不受侵害。

4 新農合醫療補償模式有待完善

在有些農村還存在醫療補償模式單一的情況。我國人口眾多，農民所占比例較大，不同地區的農民情況也各不相同，單一的模式難以適用于所有的農民。比如說，不分疾病種類而采用相同補償比例，就不合理的按照疾病的醫療費用劃分等級而進行比例的設定，將大病小病分而治之，可以更大的發揮保費的價值。

5 農民工處于城鎮居民醫保和新農合之間的邊緣區域

現有的人群劃分模式不能完整的涵蓋我國所有公民，比如農民工群體就處于醫保范圍的邊緣區域，農民工是生活在城市的具有農村戶口群體，沒有城鎮戶口所以不能被劃分到城鎮居民范疇，他們只能加入以家庭為單位的新農合醫療，然而新農合無法支付異地醫療的費用，因而農民工群體的醫療保障缺乏。目前盡管已出臺農民工群體的相關醫保制度，但由于這一群體多數缺少醫保意識，仍有大部分農民工的醫療沒有保障。這一問題需要國家政府投入一些精力對農民工群體進行宣教，告知其醫保的實惠，鼓勵農民工加入醫保。

6 建立有效的醫保管理體制是解決問題的關鍵

我國在關于城鎮醫療和新農合醫療政策的制定是成功的，但尚有問題需要解決。新農合醫療制度的總體政策方針已經制定下，其任務和目標也很明確，但至于如何堅定不移的走下去，其關鍵還在于要建立有效的醫保管理體制。這個問題對于城鎮醫保同樣存在，盡管改革的方向和目標是正確的，但其實施過程依舊需要一個有效的管理體制來保證，同時在這個過程中，不斷發現問題，解決問題，揚長補短。

參考文獻：

[1]高和榮.新型農村合作醫療制度的可持續性研究-基于部分經濟發達城市的經驗[J].北京師范大學學報（社會科學版），2009，01（1）：158-159.

[2]王歡，蘇錦英，閆磊磊，等.底線公平視角下城鎮居民基本醫療保險制度與新型農村合作醫療制度的比較[J]. 醫學與社會， 2009，12（1）：153-155.

第4篇：醫保費用管理制度范文

國外的醫保體系中最具代表性的有三種：全民醫療保險、社會醫療保險和商業醫療保險制度，每一種制度都有其典型特征，而相應的代表國家實際醫保現狀也存在不同問題。如加拿大的全民醫療保險制度，是以公費醫療為主，由政府出資，政府管理，私人醫院或醫生提供醫療服務，其特點是以社會公平民主、公民享有平等自由的權利為核心，建立一個病有所醫、急有所救、人人共享的醫保體系。同時，還有商業醫療保險作為補充性醫療福利，以此支付公費醫療保險項目之外的醫療服務費用，根據各省的法律，這些福利只能涵蓋政府保險計劃規定的公費醫療項目以外的費用[1]。美國是唯一沒有建立全民醫療保障制度的發達國家，全美56.7%的公民（約1.7億）購買商業醫療保險，43.5%的公民（約1.2億）享受社會醫療保險或醫療救助項目，另有近15%的公民（約4700萬）沒有任何醫療保障[2]。美國的醫保模式由私人商業醫療保險占大份額，使公立和私立醫院公平競爭，政府作為第三方督促市場有序運行，并承擔窮人和老人的醫保費用。德國是社會保障制度的發源地，1883年《工人疾病法》為其社會醫療保險制度確定了基本框架，到1975年，90％以上的人口進行了社會醫療保險登記[3]。德國的社會醫療保險不同于商業保險，是一種通過法律手段促使企業單位和個人共同繳納社保基金，并以互助共濟為宗旨，由政府計劃組織并監管的保險模式。與這三個國家不同，我國并不屬于典型醫保制度中的任何一種模式。構成我國現今醫保制度的主要有以下三種：新型農村合作醫療制度、城鎮職工基本醫療保險制度和城鎮居民基本醫療保險制度。我國始終堅持以“讓人人享有基本醫療服務，建立覆蓋全國城鄉的醫療保障體系”為目標建立醫保制度，但由于各地區和單位等多種客觀因素的差異，公民享有的醫保待遇標準也各不相同。

二、國外醫保制度存在的問題

世界上沒有完美無缺的醫療保險制度，各國運行的制度中都存在些許不足。以加拿大這個看似全民都能享受免費醫療的國家為例，它與中國傳統的掛號就醫模式不同，在加拿大的醫院里沒有掛號處，也沒有門診部而只有急診室。這取決于加拿大運行的層級醫療體系，將家庭醫生設為“看門人”，沒有家庭醫生的推薦就無法去醫院就診。因而，在享受免費醫療前最大的難題即是：你是否有家庭醫生？據統計，加拿大全國僅3000多萬人口，卻有超過500萬人口沒有家庭醫生。再說說美國醫保制度，丹尼爾斯在他的著作《醫療公正論》中描述了美國人的一個普遍共識:“比起其他許多工業資本主義國家或社會主義國家，美國人很少主張平等醫療保健體系，但仍有一個信念就是：醫療保健資源應比其他社會商品更公平的分配。[4]”由此可知，美國人追求的是機會均等，而非結果平等，這就導致了保險公司通過提高保費以達到排斥高發病概率人群的目的，使那些本身處于弱勢的群體在獲得醫療服務時也處于不利地位，醫療衛生公平性問題十分突出。眾所周知，世界上所有實行社保制度的國家長期都面臨著同一個難題：醫保費用支出膨脹。據統計，德國是世界上醫療費用支出最高的國家之一，2003年德國醫療衛生費用占GDP的11.1%，在OECD國家中位列第三，僅次于美國(15%)和瑞士(11.5%)，2007年該國醫療保險的基金赤字高達70億歐元，致使醫療衛生費用危機成為該國社會經濟發展的突出問題[5]。加拿大2006年的醫療健保支出達1420億加元，占國民生產總值（GDP）的10.4%，創下歷史新高。美國雖然是世界上最富裕的國家之一，但因其醫療服務的濫用導致自20世紀80年代以來美國醫療費支出一直以平均11.6%的速度遞增，高出同期平均消費價格指數2.9%左右；2002年美國人均醫療費用更是達到5000美元，成為世界第一[6]。

三、中國醫保制度存在的問題

近年來，隨著我國社保覆蓋率的不斷提高，其費用的支出也呈現不合理的快速增長，醫療保險費用支出從1999年的16.5億元增長到2007年的1541億元；人均社會醫療保險費用支出從1999年的237.8元增長到2007年的698.8元，增長了近3倍[7]。而不合理的費用增長勢必加劇不公平的社會現象。在世界衛生組織發表的《2000年世界衛生報告》中，在醫療費用負擔的公平性方面，美國和中國分別排在第54位和第188位，中國排名倒數第四[8]。除上述兩方面外，我國醫療保險制度亟待解決的問題還包括以下幾點：第一，醫藥市場缺乏管理機制。醫療資源中最為普遍的是藥品，其地位不亞于醫療服務的重要性，藥品的生產、銷售、管理關系到整個醫療保險體系的運行和發展。我國醫藥市場可謂龍蛇混雜，全國目前單是藥廠就有6000余家，批發企業則是超過1萬家。藥品收入不僅與醫院效益掛鉤，也決定了醫生的業績，導致醫生通過亂開藥、開貴藥等手段提高個人收益，醫藥不分家的體制造成了當前復雜混亂的大環境。第二，醫療服務效率低，醫療資源配置不合理。我國的醫療現狀是盲目追求名醫、名院，往往舍近求遠，長途跋涉去就診，致使醫療需求過度集中在少數大醫院，這不僅使部分醫生工作量超額，影響就醫的質量和效率，也造成部分醫院的醫療資源相對地被閑置浪費，醫生福利減少的同時工作態度逐漸消極，如此形成惡性循環。第三，醫療衛生資源配置不當、供求失衡。中國社會受城鄉二元經濟結構影響，城鄉之間差距相當明顯，不僅導致城鄉經濟社會發展不協調、城鄉居民收入和待遇的不公平，也反應在醫療資源及服務水平的不平等、不均衡。大中型城市及經濟較發達的地區醫療資源較為集中且豐富，而農村等落后地區的基本醫療設施和資源極度匱乏，使之呈現明顯的“倒三角”形式，據第三次國家衛生服務調查，我國城市地區沒有任何醫療保險的人口占44.8%，農村地區沒有任何醫療保險的居民占79%[9]。第四，醫保機構職責分工不明確，缺乏統籌管理制度。在我國，城鎮職工醫保和城鎮居民醫保歸人力資源和社會保障部管理，新型農村合作醫療由衛生部管理，城鄉醫療救助由民政部管理。同時，各管理機構之間信息不對稱、醫保政策各不相同、核算方法互不統一、管理項目重疊等現狀必然會增加管理成本的浪費，從而加重管理機構的負擔和政府的財政壓力，也使參保人員在申請和享受醫保福利時困難重重。

四、國外醫保制度經驗的借鑒與啟示

無論是國外已相對完善的典型醫保制度，還是我國尚未成熟的醫保制度都不可避免地存在一定缺陷，但我國仍可參考國外醫保制度中有借鑒價值的部分，以防止我們重蹈覆轍，也為我國醫保制度的改革之路開拓新的思考路徑。據調查，在加拿大及北美等國“醫”和“藥”是分開的，“醫”是全保，而“藥”是大部分都不保的，加拿大的醫院也不賣藥，買藥只能拿著處方去藥店買，徹底杜絕醫院為了盈利亂開藥、開貴藥的機會。值得一提的是，加拿大的處方藥也非整瓶出售，而是嚴格按照醫生處方，開幾片才能買幾片，有效避免了藥品過期等浪費現象。按照加拿大憲法，醫療保險制度的監管和實施工作由省、地區政府承擔。各省、地區主要負責管理本省或地區的各項醫保工作，省衛生部門控制著絕大部分醫療衛生資源以及醫療服務的數量與質量，支配衛生資金的使用，制定醫療服務的價格，確定資產支出水平，控制醫療費用的增長速度，是醫療保健的關鍵最后責任主體[10]。再說德國的藥品市場，據統計德國目前僅保留了10個大的藥品批發商，且其中最大的三家占了近70%的市場份額，而德國84%的藥品都通過藥店進行銷售，幾乎不需通過醫院出售，從而避免了醫院以藥品營利的可能性。此外，德國的醫療衛生服務體系大致分為兩大部分：以傳染病監控為主的公共衛生體系和一般醫療服務體系[11]。前者是由聯邦、州和縣三級政府的衛生行政部門主管，各級政府財政信息流通由下至上、權利共享責任共擔的有序管理機制；后者則是私人醫生、醫院以及各種康復和護理機構，這一體系奠定了德國醫保制度的夯實基礎，構建了一個健康有序、和諧發展的運行體制。最后不得不說到美國，美國的藥品銷售額占據了世界藥品市場份額的40%以上，是當之無愧的醫藥巨頭，然而其藥品批發商總共只有70家。由于藥品市場的集中度相當高，政府能有效地對本國的藥品市場進行合理調節和控制監管，大大降低了醫藥資源浪費的風險和監管成本。另外，美國的商業醫療保險公司大多都有自己管轄的醫院，有助于維持保險市場的公平競爭，保險公司能集中管理并控制醫療服務和醫療成本，在一定程度上也使得保險公司與醫院之間的利益相掛鉤，以此約束醫院的道德風險，進而實現醫療資源的最優配置和各方利益的最佳平衡。通過借鑒加拿大等國的經驗，可總結其對我國醫療保險制度改革的幾點啟示：第一，實行醫藥分家。由上述分析可發現加、美、德三國藥品生產量雖然龐大，但醫藥市場始終保持井然有序，層級分明。參考它們在控制醫藥市場方面的各種手段，我國可以借鑒以下幾種方式：如減少私有藥品生產廠家和零散批發商；集中監督管理藥品從生產出廠到市場流通的循環鏈。此外，還需保證醫生的待遇福利水平，維護其基本權利，可在一定程度上避免醫生為了創收鋌而走險。第二，大力推進多層次的醫療保險體系。國外成熟的醫保制度結構都較為繁復且面面俱到，能滿足有不同醫保需求的公民。事實上，無論是多小的國家，僅憑政府的單一力量都不可能實現全民醫保需求，更無法在短時間內達成我國“廣覆蓋”的醫保制度目標。因而我們應積極提倡發展商業健康保險，并不斷鼓勵企業和個人參加商業保險等多種形式的補充醫療保險，以緩解政府的財政壓力，同時滿足公民在基本醫療保障之外的其它需求。第三，進一步擴大基層醫療服務體系建設。發達國家的醫保制度通常是以基層為主力，如加拿大的醫療體系由家庭醫生為中心，形成“看門人”制度，以此減少醫療資源被浪費的可能性。具體措施如建立社區衛生事業，小病、常見病在以全科醫生為主體的社區醫院就診，大病、重病在較大醫藥就醫；公平分配醫療資源，縮小城鄉差距，為困難地區的衛生服務機構提供必要的房屋和設備，幫助其搞好基礎設施建設和人才建設；加強醫生隊伍的培養和改造，不僅要提高醫療技能等專業技術，更應著重培養其職業道德和增強個人素質。第四，建立醫保統籌管理制度。縱觀加、美、德三國的醫保管理經驗，可以發現其共同特點是：管理機構分工明確、各司其職、有條不紊、信息通暢，且相關法律制度較為完善。我國可以通過以下幾方面來改善制度上的缺陷：首先，將各層級的醫保機構承擔的責任義務制定成法律條款，以增強其規范性和透明度；其次，制定統一的醫療保險待遇標準，不搞特殊化，如目前企事業單位之間的醫保報銷比例參差不齊，更遑論城鄉之間醫保水平的顯著差距；最后，各地只能建立一個最高統籌管理機構，負責監督管理其下屬地區的醫保機構，嚴格按照國家出臺的統一醫保政策，由下至上、分級管理醫保事項。

五、結論

第5篇：醫保費用管理制度范文

關鍵詞：規范醫院醫保；管理；合理控制；醫療費用

在社會保障制度中，醫療保險制度則是一個十分重要的組成部分，同時也是關系到人們切身利益的事情[1]。然而醫院則是實施和落實醫保制度的主要載體。醫療機構要實現收支平衡和略有結余以及有效的控制醫療費用支出，必須要對定點醫院進行合理的規范，實施嚴格的醫保管理，同時還需要提高醫療質量和降低成本以及縮短患者的住院時間等，進而獲得最大化的社會效益和經濟效益。但是對于怎么樣去規范醫保管理，做到有效而合理地控制醫療費用增長，則是目前醫院醫保管理所面臨的問題，以下是詳細報道。

1 醫務人員要及時理解并掌握醫保政策

在實施醫療保險制度之前，患者來院就醫，其的費用到所在的單位進行報銷，醫生只負責看病，而不需要負責費用等問題。然而在醫療保險制度實施之后，患者來院就醫，醫療費用中的個人承擔部分則直接在醫院進行結算，需要醫保報銷的則由定點醫院每個月與醫保機構進行結算。對于患者住院的費用，則是采取定額結算的方式。如果醫療出現管理不當使得患者出現重復檢查或者濫用藥物等情況，患者將會拒絕支付費用。對醫務人員進行必要的培訓，讓其的觀念進行轉變，同時加深其對醫保政策的理解和認識，同時要有新的費用觀念等[2]。

2 建立和完善相關的醫保管理制度

成立相關的部門來建立和完善以及落實醫院以及相關的醫保政策和制度。由院長擔任組長，其親自抓落實制度。根據我院的實際情況來制定相關的醫保管理制度，在制度制定之后，要進行規范化的管理并落實到每個科室，同時要組織考核。

3 實現醫院醫保管理的信息化

隨著社會的不斷進步和發展，計算機技術得到了飛速的發展，同時計算機在各個領域也得到了廣泛地應用。此外，隨著醫療保險制度的不斷更新和完善，其在運作模式和管理方式上也在不斷地完善。為此，醫院采用信息化管理的方式對醫療保險制度進行管理，同時也促進其的改革發展[3]。此外，建立和實施醫院醫保信息化管理，其能夠有效地規范醫保管理，實現資源共享，減少醫療費用的支出，做到合理地控制醫療費用增長情況。醫療信息化管理則主要是采用計算機和相關的通訊設備，為醫院的各個部門和科室提供患者的相關診斷和治療信息，同時還會對一些行政管理信息進行必要的收集和存儲以及處理等，并將有效地數據進行提取，進而滿足用戶的需求。

4 加強醫療質量管理，保證醫療安全，合理控制醫療費用增長

對醫療質量要進行嚴格的管理，確保醫療的安全性，同時有效地控制醫療費用的不合理化增長，進而能夠有效地保障醫院醫療保險管理的健康成長[4]。醫務人員要嚴格的執行相關的診斷和治療規定，要不斷地提高自身診療能力和醫療質量，保障患者的生命健康安全，進而做到醫療安全。對于住院患者，要減少患者發生感染等各種并發癥的發生，促進患者的康復，縮短患者的住院時間，節約醫療等相關支出成本，并降低患者的住院和治療費用。

建立起相關的反饋機制，醫保辦的工作人員要每個月向醫院領導和各個科室的主任對醫保結算信息進行及時的反饋[5]。同時還需要對醫保結算的數據進行及時的分析，并對一些醫療費用和醫保超標嚴重的科室進行處罰和警告，同時分析發生的原因，并制定相關的控制措施。制定相關的考評機制，根據醫保管理部門制定的考評機制，然后結合我院的實際情況來制定相關的考評機制。每個月需要對各個科室的完成情況進行評分，并進行匯總和總結，并召開全院醫保管理大會，對于一些做出突出貢獻的科室要進行獎勵和表彰，起到鞭策的效果。進而促進我院醫保管理水平的不斷提高。

目前，世界上使用十分普遍的衛生費用管理模式則是醫療保險制度。在我們國家，很多地區的醫療保險經辦機構與相關的定點醫療費用結算都是采取"總量控制-定額結算-普通病種與單病種結算相結合"的結算模式[6]。也就是在患者住院和治療的總費用中將患者自己需要支付的費用進行扣除，剩下的部分則由醫保部門和定點的醫院進行定額結算。在醫院中，基本的醫療保險制度在運行過程中，由于患者疾病的類型和病情的嚴重程度存在異同，同時在實際的臨床工作過程中，醫生的技術水平以及護理的業務技能等都存在一定的差異性，使得醫院往往會出現一定的經濟風險，也就是醫生出現濫用藥物等情況，進而使得醫保費用超支而由醫院承擔。然而目前則需解決的是讓參保的人員的健康得到有效地保障，同時降低醫院的經濟風險，使得醫療保險基金得到合理的使用。

總之，對于醫療保險制度來說，定點醫院則是其的主要實施載體。醫院自身的發展情況和其的醫療技術水平以及服務水平與醫院的規范、科學管理是存在十分緊密的關系。在醫院的管理工作中，醫保管理則是其中的一個十分重要的內容，因此需要引起重視。管理工作要從醫務人員的行為等方面進行規范，降低相關的支出成本，有效地控制醫療費用的不合理現象。此外，要不斷地增強醫院的服務質量和醫療水平，同時還不斷地總結經驗，提高醫院的管理水平，實現最大化的經濟效益和社會效益。

參考文獻：

[1]楊莉華，劉榮甫，賈海燕，等.深化醫保管理的幾點體會[J].實用醫藥雜志，2011，04：381-382.

[2]王魁，尤健，張春陽.軍隊醫院適應國家醫改加強醫保管理的思考[J].東南國防醫藥，2011，03：273-274.

[3]傅全威，車兆暢.醫院醫保管理部門如何有效發揮監管作用[J].航空航天醫學雜志，2011，09：1107-1108.

[4]李萬華，張艷芳.在新形勢下醫療機構如何做好內部醫保管理工作[J].中華全科醫學，2012，11：1800-1802.

第6篇：醫保費用管理制度范文

[關鍵詞]醫療保險;費用;控制

doi：10.3969/j.issn.1673 - 0194.2015.22.150

[中圖分類號]F842.684 [文獻標識碼]A [文章編號]1673-0194（2015）22-0-01

1 海南省基本醫療保險費用控制機制現狀

1.1 對需方的控制機制

起付線標準為：城鎮職工醫保在職人員800元、退休人員600元;城鎮居民醫保600元;新農合1 000元。封頂線標準為：城鎮職工醫保26萬元、城鎮居民醫保和新農合10萬元。報銷范圍包括：符合海南省基本醫療保險診療項目管理規定及服務設施管理規定、基本醫療保險病種目錄及基本醫療保險藥品目錄的醫療費用。三甲醫院住院統籌報銷比例為：職工醫保：在職人員，滿31周歲報銷85%（自付率15%），不滿31周歲報銷80%（自付率20%），退休人員，女性繳費滿25年、男性滿30年報銷90%（自付率10%），繳費年限每少一年遞減3%;居民醫保：報銷60%（自付率40%）。新農合：報銷60%（自付率40%）。

1.2 對供方的控制機制

海南省目前采取混合支付制，即在“總額預付制”的基礎上，結合使用按定額付費、按項目付費、按人頭付費，按病種付費。海南省本級職工醫保住院病人、海南省本級離休人員、海口市城鎮職工醫保實行總額預付制。醫保部門與醫院按合同規定結算，采取“結余獎勵，超支分擔，總量封頂”方式。醫院的使用金額占總額預算值的比例大于等于90%時，將余下的10%中的90%留給醫院使用;小于90%時，按實際的使用金額定下年的總額預算值;醫院的使用金額超過總額預算值20%以下的，超出10%部分的合理醫療費用由社保承擔70%，醫院承擔30%;超出大于10%小于20%部分的合理醫療費用由社保和醫院各承擔50%;超支20%以上的部分由醫院自行承擔。新農合（除海口市）、城鎮居民醫保（除三亞）、工商、生育保險、門診特殊病種（除海口市）采取按項目付費。新農合25個限價病種群和16種重大疾病的醫療費用付費時采取按病種付費。海口地區新農合、三亞地區城鎮職工醫保及城鎮居民醫保、各市縣城鎮職工醫保及居民醫保住院病人采用次均費用定額。2013年全國人次均住院費用增長率為6.6%，海南省城鎮從業人員醫療保險參保人的人次均住院費用2013年增長-3.02%，2014年增長3.13%，遠低于全國平均水平。橫向比較海南省人次均住院費用還是偏高。海南省對初級衛生保健服務按人頭付費。

2 存在的問題

2.1 違規處罰力度不夠

海南還沒建立對醫生的信譽評定機制，對觸犯規定的醫生及醫院處罰處罰較輕。

2.2 起付線、自付比例設定不是很合理

2012年海南職工年平均工資為40 051元，城鎮職工醫保和居民醫保起付線定為600元，占職工年平均工資的12.5%，新農合起付線1 000元，占職工年平均工資的25%，我國其他省起付標準為10%左右;海南居民醫療保險和新農合自付比例為40%，而國際上自付比例多為20%，海南個人自付比例過高，加重了參保人員的經濟負擔。

2.3 衛生服務信息不全面、不及時

衛生服務信息不全面、不及時，信息透明度不高。

3 建 議

3.1 完善監督管理制度，對違規者嚴厲懲罰

完善醫療保險監督管理制度，將醫生診療病人的用藥恰當與否，醫療費用的高低等與醫生的信譽評定掛鉤，對用藥量超常的醫生、使用數量異常增高的藥品廠商進行告誡、對經常亂開大處方、診療過度的醫生永久吊銷醫生執業資格。建立衛生服務信息制度，全面、及時信息。

3.2 將基本醫療保險費用的核定工作交由社會中介組織辦理

醫保部門應將具體醫保費用核定工作（制定藥品使用目錄、藥品購買、分銷管理等）交由專業化的社會中介組織完成。中介組織制定藥品使用目錄，目錄詳細注明在什么情況下，使用什么藥品能達到最佳的成本效果和最高的臨床有效率，以指導醫生優選用藥。綜合考慮臨床安全性和用藥經濟性來決定是否增減目錄中的藥品。

3.3 以量化考核結果合理調整給付費用

建立醫院質量評估體系，以服務質量、服務數量、服務效率、醫療安全和服務滿意度作為考核評估指標，由第三方評估機構每月或每季度對醫療機構進行考核評估，得出一個質量校正系數，醫保機構按系數調整償付額度。

3.4 獎勵未就醫者

對一年內從未就醫者給以給予一定獎勵，將該職工當年結余的醫療經費的一定比例（深圳定為20%）結轉到下一年度繼續使用，歷年結轉未用的累計余額，當該職工遷離海南時，發給職工本人，職工如果去世了，就由其家屬繼承。

3.5 降低個人起付線，降低個人自付率

2012年，海南省城鎮職工基本醫療保險基金和城鎮居民基本醫療保險基金收入分別為35.13、6.03億元，基金支出分別為29.40、4.28億元，2012年結余分別為5.73、0.3億元，基金累計結余分別為39.75、6.84億元。2012年結余率為16.3%，遠超過發達國家的10%，表明基金使用效率不高，故應降低個人起付線，提高醫保報銷比例，降低個人自付率，切實減輕參保人員的經濟負擔。

第7篇：醫保費用管理制度范文

【關鍵詞】醫院社保卡 實時結算 問題 對策

醫療保險制度中持卡結算制度的建立，減少了患者在看病資金上的困擾，改善了農村醫療的條件。持卡結算促使整個醫療的管理制度更加井然有序，更加規范，持卡結算，醫院給予相應的報銷，讓原本沒錢看病的人有了治療的機會，這個舉措提高了人們的整體健康水平，推動了醫療業的發展。

一、醫院社保卡實時結算的概念及意義

醫院社保卡實時結算政策的推出，給人們看病帶來了極大的方便。在醫院看病結算費用時，拿出醫院社保卡只需要交付根據社保卡實時結算制度應該繳付的金額就可以了，其余的部分由醫院來墊付，醫保中心通過審核后再把醫療費用下發給醫院。

醫院社保卡實時結算制度的建立給病人在物質上帶來了極大的安慰，減輕了病人的經濟壓力，確保了勞動人民的身體健康，才能更好的推動生產力的發展，加快國民經濟的迅速攀升。

二、醫療社保卡實時結算中存在的問題

醫保中心與醫院對接工作不到位。在醫療社保卡實時結算中，醫院報銷的部分是由醫保中心審核后在下發給醫院的，所以醫保中心和醫院做到一個良好的互通是十分必要的。在實際工作中醫保中心與醫院對接工作存在不到位的現象，國家政府并沒有統一規范整個的收費程序，所以在各個醫院醫療費用的收取中出現了費用比例各有不同的狀況，這樣不僅會導致在與醫保中心對接報銷的時候出現費用的誤差，還會因為醫院的設備不同在統計費用上造成一定的麻煩。

醫院墊付的費用導致資金周轉不靈。在醫院社保卡實時結算中病人只需要刷卡支付醫療費用，簡單方便，而醫院墊付的卻要經過相當復雜的程序，首先要將統計好的墊付金額傳達給醫保中心，醫保中心審核后才會下發給醫院，在此過程中，因為沒有規定必須發放的時間，就出現了個別醫保中心拖延墊付費用下發時間的現象，這樣一來醫院就會因為大量墊付醫藥費而導致醫院工作開展中的資金周轉不靈的情況，給醫院帶來一定的經濟壓力和風險。

參保人員對政策了解片面，不能及時繳納參保費用。有部分參保人員對政策的實際情況并不了解，只知道持卡看病可以報銷，卻忘了這項措施是在繳納參保費用的前提下，這樣的狀況就會導致參保人員到醫院就診付費時刷卡余額不足的現象，會影響參保人員的治療，更甚者會出現被停保的狀況。

各縣醫保政策略有差異，加大醫院及時結算難度。在醫院社保卡實時結算中，程序相當復雜，首先由于各縣報銷政策不同，勾選項目不同，結算涉及的住院期間門診費用和病人入院病種等報銷范圍都不甚相同，致使結算人員需要在結算時進行大量細致的核對把關任務，加大了工作難度，增加了工作時間，所以在醫院的結算工作上需要專業的核算人員，還需要工作速度快，不然的話，就會形成整個醫院擁堵的局面。

三、醫療社保卡實時結算存在問題的解決對策

安裝統一設備，完善收費標準，做好對接工作。醫保中心是否及時下發醫院墊付費用直接影響了醫院的正常運轉，所以為了避免此類事情的發生，醫院和醫保中心應該安裝統一的設備，減少墊付費用上的誤差，使醫院可以快速得到資金投出到再生產中。另外，應形成統一的收費標準，不然的話一個醫院一個收費制度對于醫保中心來說是相當麻煩的，會增加醫保中心審核的難度，導致一定的誤差。形成統一的收費標準，可以讓整個醫療業走向規范化，醫院和醫保中心只有相互配合才能開展好工作，在對接過程中應增進交流，及時解決對接中出現的問題。

明確規定醫保中心下發墊付金額的時間。醫院是需要資金才能夠運營的，若大量墊付醫療費用而得不到醫保中心的及時下發，就會導致資金周轉不靈的狀況，對于此狀況，國家政府應出面推出相應的政策，明確規定醫保中心在哪個時間段下發墊付金額，這樣不僅解決了醫院的資金問題，還提高了醫院工作的效率，更好的為參保人員提供醫療保障和服務。

滲透社保卡實施核算政策。現今在社保卡實施核算的過程中常出現醫保卡中余額不足的現象，原因是由于參保人員對政策了解的不夠全面，只知道效仿別人刷卡支付醫療費用，所以在醫院應該大力宣傳社保卡實施的相關政策，以及續保的方法，讓參保人員清楚了解整個政策內容，不僅可以提高社保卡實時結算的工作效率，還能夠減少很多結算中的麻煩。

保證結算人員的專業度，多窗口設置。因為結算工作要負責的工作內容很多很雜，所以一定要選用專業的結算人員，這樣就可以保證收取醫療費用的準確性，保證參保人員整個繳費過程的快捷性，減少繳納費用時間，增加醫院的營業利潤額，促進醫院的整體發展。另外，醫院要設置多窗口服務，這樣可以快速解決參保人員的繳費及相關問題。

四、總結

一個人一旦生病，不僅影響了工作，還會給病人帶來一定的經濟壓力，醫院社保卡實時結算政策的推出，病人只需要支付應該支付的部分費用，而其他的由醫院來負責，這一政策的實施在很大程度上減輕了病人看病的經濟壓力，改善了醫療條件，保障了參保人員的健康，提高了參保人員整體的身體素質。

參考文獻：

[1]周燕穎，朱秀.醫保實時結算管理中的難點與舉措[J].技術與市場，2011，（4）.

第8篇：醫保費用管理制度范文

一、創造良好的外界環境

1、加強財稅政策支持。考慮到健康保險在社會健康保障體系的重要作用，國家財稅部門應該充分發揮稅收這一財政杠桿的作用。（1）允許經營健康保險的保險公司享受保費收入免征營業稅、利潤免征所得稅的優惠；（2）對于企業團體投保的保費支出部分可以在一定額度內列入成本以在稅前列支；（3）對于個人購買商業健康保險的保費部分可以部分或全部免征個人所得稅，且個人獲取的健康保證金也免征個人所得稅。

2、加強醫療衛生體系改革。(1)專項治理藥品購銷和醫療服務中的不正之風，加強醫德教育，完善治理措施，推進衛生行業作風建設。(2)對藥品生產流通環節進行改革。在醫院實行醫藥分開核算、分別管理；對醫院的藥品收入實行收支兩條線管理；規范醫院的購藥行為，大力推行藥品集中招標采購等等；鼓勵醫務人員用高超技術和服務取得較高報酬。(3)推動醫療機構改革，引入市場競爭機制。在政府的監督和政策下，讓市場來引導醫療服務，由市場來形成醫療價格，促進醫療市場主體的多元化和經營方式的多樣化。

3、改善對健康保險產品的監管制度，給予健康保險產品一定的靈活性。在集中統一監管的同時，保監會應該充分考慮到我國地區差異明顯、經濟水平不平衡的國情，在產品監管與備案制度上給予支持，使保險公司在產品上有一定的彈性空間，能夠因地制宜設計和調整健康保險產品費率和條款。

二、實現健康保險的專業化經營

現在我國所有的保險公司，不論大小，幾乎經營所有的業務，這就導致了保險公司在經營健康保險的實際過程中普遍存在著風險控制能力薄弱，產品開發技術落后，組織和培訓體系欠缺等經營問題。因此要從根本上改變現狀，就必須成立專業的健康保險公司或在保險公司下設立單獨的健康保險部門，以實現健康保險的專業化經營。這就要做到：1、有專業化的管理制度。保險公司應該擁有專業化、高效率的管理制度來管理健康保險經營中的信息整合、投保、理賠等各個環節，要不僅能夠管理被保險人，還必須能夠有效地約束或管理醫療服務提供者。2、有專業化的服務流程。由于健康保險涉及到醫學等專業領域，醫院費用項目也比較繁雜，而且投保人對投保、信息查詢、理賠等服務的要求較高，因此保險公司必須具備專業化的客戶服務流程。3、有專業化的信息系統。健康保險對信息和數據依賴性很大，比如：各種健康保險的費率厘定都需要疾病發生率、各地醫療費用水平等信息。故保險公司須要建立專業化的電子信息系統，以備及時準確地采集分析各項數據，為管理決策、客戶服務、精算調整等提供支持。

三、推進醫保合作

一個好的醫療保險制度應該讓醫療費用風險在保險機構、醫療機構和個人之間合理分擔。而當前雖然保險公司采取定點醫療機構的方式來控制風險、降低醫療費用，但是由于醫療費用事后報銷補償模式的內在缺陷，保險公司依然難以有效地控制保險醫療費用風險。因為在這樣模式中，保險服務和醫療服務是分離開的，保險公司僅僅參加了保險服務，卻沒有參與到醫療服務過程中，這也就不能在風險發生的同時進行風險的控制，而醫院又沒有義務和動力去控制醫療費用，患者也不會有意識地去控制治療成本，這樣僅僅通過保險市場機制，保險公司難以控制醫療費用的支出風險。因此，為有效降低醫療費用的賠償壓力，為被保險人（患者）提供更好的保險保障，保險公司應該借鑒國際經驗，加強與醫療機構的合作，實現保險與醫療服務的一體化，以協調三方的利益。其中醫療機構向被保險人（患者）提供醫療服務的關系依然不變，只是保險公司應該有權直接參與到了醫療服務過程中，由保險公司來支付或預付醫療費用，對醫療服務進行檢查監督。很明顯，醫保合作有利于保險公司對風險的管理控制，減少道德風險，同時也能夠為客戶提供更全面的服務，提高廣大客戶的滿意度。

四、加強健康保險產品開發工作

當前我國健康保險產品較單一，從險種上來看，主要是重大疾病、住院醫療保險、手術險,而綜合醫療費用保險、失能收入保險、護理保險等基本上是空白。這種局面不僅限制了投保人的選擇，抑制了旺盛的保險需求，而且還造成了保險公司同一類險種的惡性競爭局面。因此，保險公司應該不斷創新，針對市場需求，開發出不同形式的健康保險產品，以適應社會發展的需要。例如，借鑒“廈門模式”的經驗，針對社會基本醫療保險封頂線以上的部分，開發出高保障、低保費的險種。這樣不僅基本解決了當前城鎮職工的醫療保險需求，而且由于其符合大數法則，風險易于控制，也會成為保險公司創收的新亮點。另外也可以針對在職人員因疾病或意外長期住院或喪失了勞動能力而導致其實際收入降低部分開發出定額或按比例補貼型的收入補償保險。

五、提供全方位的服務

從發展健康保險的社會目的來看，除了對治療疾病的費用進行補償外，更重要的是預防或早期制止疾病，保持人們的健康，這就對保險公司的服務內容提出較高要求。保險公司應該為被保險人提供包括保險服務、醫療服務、風險管理等全方位服務，只有這樣才能使被保險人真正體會到健康保險的保障作用，增加對健康保險的認同感，從而改變對健康保險的一些認識偏差，減少逆選擇和道德風險。而保險公司目前對社會所提供的僅僅是保險服務，即使如此，保險公司仍對被保險人利益考慮不足，產品形式比較單一，還時常出現賠付不及時、被保險人索賠難等問題。因此基于現有狀況，保險公司應該根據努力提升自身的服務水平和服務內容，為廣大被保險人提供全方位的服務。

第9篇：醫保費用管理制度范文

【關鍵詞】醫療保險費用；醫保預付制改革；效果

付費制度的改革是控制醫療保險費用不合理增長的有效手段，而國家針對付費制度提出了進行醫保預付制改革的方針，使過剩的服務得到充分利用，減少病人本不用做的檢查和治療，合理利用醫療資源和醫療保險費，為國家降低資源浪費。但是醫保預付制改革還不是很完善，它的這種改革使一些醫院開始對病人有些應該做的檢查也不進行檢查，甚至進行直接或間接的推諉病人。因此我院在進行醫保預付制改革的同時應盡量對那些不良現象進行有效的控制。

一、醫保預付制改革的原因所在

傳統的付費方式是醫院先墊付醫保費用，再讓醫院同醫保部門進行交接、核對以及結算。這種傳統的醫保方式由于數量較大、項目較多，醫保部門往往需要較長時間進行這項工作，從而對醫院的墊付費用不能及時的結清，而又由于我院不斷增加墊付費用，使我院逐漸導致入不敷出的現象。為了解決醫院的這種狀況，我院將積極實行醫保預付制改革。

二、確立醫保預付制改革在醫院的發展

醫保預付制對于現在的不合理增長的醫療保險費用來說是非常有用的，我院應該制定合理的醫保預付制度。

（一）建立適應醫保預付制改革的管理制度

對于醫保預付制改革我院必須要做兩方面的工作，一方面醫院要制定關于實施醫保預付制的條例，讓醫院的每位醫務人員都能詳細了解到其宗旨，使醫務人員嚴格按照醫療原則進行治療，防止醫生對患者亂開藥、亂檢查；另一方面醫院要不斷對醫務人員進行思路改革，讓我們的思想從傳統的醫院先墊付醫保部門后報銷的模式轉化成醫保部門先預付給醫院的模式，讓我們主動適應這種改革模式。

（二）醫保政策成為醫務人員教育的必修課

不管是醫院領導、中層干部還是基層人員都要進行多種形式的宣傳教育和學習，醫院要經常對醫務人員進行政策培訓，讓每位醫務人員都能了解其優勢，在培訓中遇到的問題醫院要及時進行指導。

（三）嚴格控制預算

我院應該實行嚴格控制醫藥費用與激勵醫生在有限的資源下充分發揮自己的醫療水平相結合的政策，使我們醫務人員在保障患者基本醫療的前提下盡量降低醫藥費用。醫保部門也應聯合醫務處及時對醫務人員進行抽查，了解是否有醫務人員沒有按嚴格規定進行行醫，發現違反規定者應當嚴厲處置，絕不姑息。我院應該進行獎罰制度，對于科室實際費用低于所分配的額度時對其進行獎賞而對那些高出分配額度的科室進行一定的扣罰，讓科室的每個人都意識到改革與自己的利益密切相關，從而杜絕醫保費用的不合理增長，促進醫療付費方式的優化和更加完善。

（四）進行合理化的管理

為了要對醫保預付制的改革能起到有效的作用，我院應該讓醫保辦應對我院的醫療費用進行密切的監控。我院也可以進行以下措施：（1）可以實行月檢查、年清算等政策進行管理；（2）對各科室中超出預算總額的科室進行分析總結，找出造成超值的原因；（3）及時開會進行討論，發現其中的問題并及時改正；（4）對一些控制用量的藥物時刻進行檢查。

（五）優化醫保費用的結構

藥物使用所需要的費用在總的醫療費用中占有很大部分，因此在醫保預付制改革中，藥物使用的控制就變得尤為重要了。我院因該對藥物使用進行限制，對于有同樣有良好效果的藥物，我們首先要考慮使用國產藥，盡量避免使用價格昂貴的進口藥。我院還應定時對各科室的用藥情況進行檢查，防止因某些商業因素而使一些藥物不合理的增長。

（六）加強與醫保部門的合作關系

醫院是對病人進行醫療服務的地方，而醫保部門則是對醫院進行監督的部門。保預付制的改革不僅需要醫院的積極配合還需要醫保部門的大力支持。沒有醫保部門的大力支持，醫院就不能得到充足的醫療資金；沒有醫院的積極配合，此項改革也不能順利進行。因此，我院應該積極和醫保部門進行合作。

三、效果、不足與思考

（一）醫保預付制改革的成效

在我院進行醫保預付制改革的這段時間內，醫院的檢查費用和藥物費用的總額都有所下降，醫保預付制有一定的成效。通過這一改革，我院不僅有效地遏制了醫療保險費的不合理應用還促使了醫生在有限的資源下，充分發揮自己的優勢為病人解除痛苦，使患者對醫院更加滿意。

（二）實施醫保預付制可能帶來的問題

實行醫保預付制改革最可能出現的問題是醫院為節約費用以防超過預付費用造成醫院自己掏超支費用而過度控制醫療費用從而出現醫療服務日趨下降，不僅降低患者的滿意度，還損害參保患者的利益。醫保預付制是醫保改革的又一創新，但當它得到全面推廣后，可能會遇到如下制約因素。例如，由于醫保預付費的意義是當醫院全年實際所用的費用小于預付總額時，醫保部門會按照醫院實際所花費用進行撥款而如果醫院所用的費用超過預付總額，醫保部門不會對所超出的費用進行支付，而所超出的費用則需要醫院自己承擔。在這種制度下，醫院為了自身利益，必須在預算內精打細算，減少一些檢查或少開一些藥物，努力減少開支，然而在這種情況的前提下就有可能出現醫院直接或間接推諉病人的現象。實行醫保預付制的醫院都在盡量避免使用貴重藥物，這可能導致患者流向未實行這項改革的醫院，會影響醫院的利益。

（三）正確處理好醫生、患者、醫保之間的關系

在建立健全的醫保體系中，醫院充當著非常重要的角色，它不僅要盡量滿足患者對醫療服務的需求，還要幫助醫保部門盡可能的去控制醫療費用的不合理增長。患者希望用好的藥、高超的技術盡快治好自己的病，但他們又不愿花太多的錢，醫院希望不超過預付總額，同時增長收入，醫保部門希望開支較小而醫院用廉價的藥物就能把病人治好，為病人提供良好的醫療服務。為了能過是這三者的利益得到平衡，我院應該嚴格控制醫生亂用貴重藥物，不斷提高醫生的醫療水平，努力提供良好的服務態度，盡量使患者和醫保部門都能得到滿意，自己也能獲得自己所努力地利益。從而使三者關系更加平衡。

（四）建立長久的體制改革

醫保預付制的改革是深化醫療體制改革的重要手段，它的建立不僅有利于提高醫療質量，還有利于有效的控制醫療費用的不合理的增長。與此同時，對于醫療服務行業來說也是一種挑戰，因此，我院應該制定周詳的計劃，與醫保部門建立長久的合作關系，使醫保預付制能更好的在我院進行實施。

四、結語

醫保預付制的改革是政府為了控制醫療費用的不合理的快速增長而制定的，為了醫保預付制度能更好地在我院實施，我院必須和醫保部門及時進行溝通，得到醫保部門的大力支持，并且醫院要嚴格要求每位醫務人員。我院還應在控制醫療費用的同時而不降低醫療服務質量。我院還應對不斷醫務人員進行鼓勵和教育，從而使我院的醫務人員時刻保持著改革的熱情和動力，使醫療費用不合理增長的現象在我院得到遏制。

【參考文獻】

[1]張殿勇，王紀興，蔡劍飛等.大型綜合性醫院如何適應醫療保險制度改革[J].中國醫院，2007，8（7）：50-51.