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第1篇：醫保費用管控措施范文

建立健全城鎮居民醫療保險制度是人人享有基本醫療保障和完善社會保障體系的一項重大舉措，標志著醫療保險管理服務從根本上實現以人為本，管理到人，服務到人。定點醫療機構是醫療保險服務的載體，如何更好落實醫保政策，解決“看病貴”的問題，讓參保人員真正受益是亟待解決的社會問題。幾年來，運用質量管理體系中循環模式管理醫保工作，重點加強過程管理，取得了較好的效果。

1、明確和細化組織分工

1.1、明確醫療保險管理目標

定點醫療機構是醫療保險制度的直接實施者，醫療保險方與醫療提供方在費用總量控制上存在著矛盾與統一，作為醫療保險政府管理方，對醫院醫保支付費用實行了具體指標考核、總量控制等，以確保醫保基金的合理應用。參照北京市的醫療保險管理總目標確定了本院醫保管理目標，突出指標―質量―信譽意識。重點管控次均費用增長率、個人自費比例、平均住院日、藥費比例等考核指標，通過病歷質量、處方合格率等醫療質量管理，評定科室的醫療信譽等級（治愈率、滿意率、個人自付比例），以優質低價醫療服務保障基本醫療保險總體的目標。

1.2、建立建全組織領導結構

建立三級責任制，成立醫院醫保工作領導小組，院長任組長，主管副院長具體分管，醫務處、醫保辦、信息科負責分類工作。基層管理到每個科室都有醫保協管員，負責科室具體醫保工作。要求做到“日監控、周檢查、月評估、季分析、年總結”，達到了組織嚴密，人員落實，分工明確，各負其責的總體要求。

2、嚴格管理和監控

2.1、嚴格控制參保人員就診

2.1.1、門急診就醫：門急診就醫管理重點把握好門急診處方的規范化管理和“大”、“假”處方的嚴抓嚴控。門診患者是否有“替代”治療行為等騙取醫保基金的醫療操作。

2.1.2、住院類：住院就醫管理重點把握好“四個合理”和“三個一致”，既合理檢查、合理治療、合理用藥、合理收費；病情記錄和醫囑一致、醫囑和收費清單一致、收費清單和價格一致。

2.2、完善信息網絡系統

2.2.1、動態維護信息數據庫：信息科專人及時準確維護藥品庫、診療庫和服務設施庫的相關條目，確保費用信息及時準確，保障參保人員的利益。

2.2.2、關注藥品使用的管理：為了杜絕“以藥養醫”，將合理用藥做為控制醫保費用的一個重要手段。重點監督、自查抗生素類、心血管藥、營養類、中成藥等幾類費用高和臨床療效不明確的藥品。利用信息管理系統對每個科室、每個醫生用藥情況進行動態監控，每月對使用的藥物品種和數量進行統計分析，重點講評，并將藥品考核情況納入科室質量監控標準中，與科室績效工資掛鉤。同時對有傾向性使用的藥品，由醫院采取強制性的干預，有效實施藥品使用的監管。通過自查―發現問題―反饋―落實整改，全院藥品比例有所下降，藥品使用的合理性、科學性有了明顯提高。

3、多方檢查，強化自查的激勵機制

3.1、多種形式檢查相結合

采取自查與他查相結合的方式進行檢查。一級核查是臨床科室自查，科室協管員對每份醫保病歷認真核對，必須做到醫囑單、清單、檢查回執單要統一。臨床科室主任或副主任要對每份病歷進行檢查，合格并簽字方可留存病案室；二級核查由醫保辦執行，對每份醫保清單里項目逐一審核；三級核查主動邀請或虛心接受上級醫保部門的隨時檢查與指導。

3.2、獎懲結合共同進步

3.2.1、針對每月門診和住院檢查中發現的問題由醫保辦發放整改通知單，提出整改意見和預防措施，對違規行為懲罰均在當事人當月績效工資中兌現。

3.2.2、對每月醫保指標均完成科室在月質控考核中給予加分，沒有完成指標科室按照相應比例扣除月質控考核分，責令寫出整改報告，分析費用增長原因，次月整改。年底醫院根據累計考評分情況評醫保管理優秀科室和先進個人，給予物資獎勵。科室醫保管理與科室主任的年度績效考核掛鉤，對指標考核不合格者予以相應的經濟處罰。

4、實施效果

4.1、醫保過程管理充分實現了實時性和有效性

將一切工作看作過程，通過有效管理手段可以在現有工作狀態下隨時發現存在的問題，管理體系上下連動及時有效解決問題，將過程環節有效銜接。同時過程管理對醫保工作有著前瞻指導作用，通過對當前醫保運行指標和質量監控，是對醫保政策的可操作性的檢驗，對今后相關政策有現實指導意義。

4.2、醫保管理各項指標得到較好控制

自從本院實行了循環模式管理醫保工作以來，注重過程管理，關注服務對象，強調事前質控，堅持不斷改進，強化了指標―質量―信譽意識。使醫保各項指標均達標，人均費用位于北京市同級醫院偏低水平，平均住院日縮短，自費比例比指標數低近55個百分點，藥品比例也在指標范圍內，同時醫保服務人次翻了一番，醫院經濟收入有了較大的增長。

參考文獻：

第2篇：醫保費用管控措施范文

關鍵詞：農村低保群體，商業保險，新型農村合作醫療

 

疾病是許多邊緣低保人員踏上致富道路的障礙，雖然2003年建立推廣起來的新農合在幫助低保人員克服疾病的過程中發揮了應有的作用，但是新農合也面臨保障水平低、受益面窄、籌資層次過低和基金運行效率安全等問題，這無疑給農村低保群體的基本醫療需求雪上加霜。《關于深化醫藥衛生體制改革的意見》指出，要積極發展商業健康保險。論文寫作，農村低保群體。鼓勵商業保險機構開發適應不同需求的健康保險產品，滿足多樣化的健康需求。在確保基金安全和有效監督的前提下，積極提倡以政府購買醫療保障服務的方式，探索委托具有資質的商業保險機構經辦各類醫療保障管理服務。當前政府為農村低保群體購買商業醫保是在制度上的創新，它能較好地利用商業保險的優勢解決社會保險所存在的問題。論文寫作，農村低保群體。

1.當前農村低保群體醫療保險所存在的問題

農村低保對象參與新農合是免交參保費的，其參保費是由財政部門專項安排。一旦困難群眾患病住院將由新農合和醫療救助按規定共同解決醫療費用。對于低保對象來說，新農合的參與率都比較高，取得了較好效果，但新農合基本由政府一手操辦，也暴露出了一些問題:一是保障水平低，難以滿足農村低保群體的基本醫療需求。首先體現在補償比例上，一般大額醫療費用的補助比例在30%左右，低保戶自付比例大；其次是封頂線過低，一般是在2萬元左右。高昂的醫療費用和迅速增長的醫療需求與低收入的低保戶和有限的政府投入形成了較大反差，以致使“保大病”的目標難以實現。二是合作基金運行效率低，管理能力薄弱。衛生部門缺乏專業技術人才和風險控制能力，技術無效率將增加制度運行成本，同時缺乏控制供方醫療服務行為的激勵措施會導致基金使用無效率。

2.商業保險參與新農合的成功經驗

商業保險參與新農合的成功經驗的最典型例子是“江陰模式”和“新鄉模式”。這兩種模式主要采用的是基金管理模式，即保險公司受政府委托提供經辦服務，并收取適當的管理費用。新農合的基金赤字和基金透支風險均由政府承擔，基金結余轉入下一年度。政府和有關部門負責新農合方案制定、組織協調、宣傳發動和資金籌集等工作。論文寫作，農村低保群體。這種模式的成功實施，取得了較好效果。主要表現在以下方面：第一，保證基金的運行安全，實現了新農合的“征、管、監”分離。保險公司作為第三方機構承辦新農合的業務管理，這樣既可有效利用保險公司現有資源和技術，又能促進政府職能有效轉變。第二，降低了新農合的運行成本。在江陰市由政府辦理新農合日常報銷等事務的管理成本800萬，相比保險公司的管理費用不到400萬，費用開支縮減達到一半。[1]新鄉市農村合作醫療移交中國人壽新鄉市分公司后，全市從事這項工作的財政供養人員從544人減少到50人，運營經費從1038萬元減少到300萬元以下，加上政府支付給人壽保險公司管理費100萬元，政府支付的管理費總額大體為400萬元，節約了至少600萬元左右。[2]第三，提高了新農合的業務管理和服務水平。論文寫作，農村低保群體。保險公司利用管理經驗和精算技術及風險管控技術，規范審核、補償支付流程，搭建了有效的信息處理平臺，從而提高了服務質量。論文寫作，農村低保群體。[3]

3.政府為農村低保群體購買商業醫保的方案設想

在借鑒了商業保險參與新農合的成功經驗基礎上，提出商業保險參與農村低保群體醫療保險的方案設想，即政府制定政策，民政部門負責監管和資金籌集，保險公司經辦業務，定點醫療機構提供服務的“征、監、管”分離的模式。具體方案如下：政府制定農村低保群體醫療保險的方案，承擔低保戶醫保基金的赤字和透支風險，并組織相關部門配合有關工作的落實；民政部門與財政部門設立低保基金專戶，實行專款專用，用財政性經費支付參保費和管理費，民政部門還應該監督整個業務操作流程，保證農村低保戶的權益，同時與衛生部門共同確定試點醫療機構；保險公司成立專業服中心，負責報銷、結算、審核等業務，并向政府收取管理費和參保費；在基金運作方式上，財政部門通過專項基金撥付給保險公司，保險公司按照收支兩條線進行資金管理和財務預算，并定期向民政部門報送相關報表。

4.商業保險參與農村低保群體醫療保險所存在的問題

作為一項新的制度，在實施過程中難免會遇到各種問題，具體如下：一是缺乏政策的明確支持和法律保障，國家對低保戶的政策保證其基本生活，而商業保險是一種福利性質的保險，這會造成政府養懶，以致使政策出臺的隨意性，進而影響保險公司參與的積極性。二是農村醫療保險市場的風險控制問題，商業保險公司作為獨立的第三方，沒有與醫院形成利益共同體，以致造成賠付過程中的信息不對稱，最終使保險公司難以控制醫療費用的不合理支出。三是政府與保險公司的關系問題，保險公司在辦理低保險的過程中，會考慮到怎樣與地方政府協商好管理費與參保費，同時保險公司也不愿意地方政府的過多地干預。

5.商業保險參與農村低保群體醫療保險的完善措施

5.1在法律上和政策上支持商業保險參與社會保險

盡快通過法律形式，明確“征、管、監”相分離的運作機制的核心--政府、民政部門及保險公司三方的權利、義務及責任，同時對基金的運作和監管作出相應規定。保險公司應該保持有限參與的原則，積極接受有關部門的監督，在政策上，對保險公司參與社會保險給予稅收優惠政策，并寫入稅法中。

5.2建立保險公司和醫院之間的風險共擔、利益共享的合作機制

保險公司應該在有關方面加強與醫院的合作，建立起保險公司與醫院之間的風險共擔、利益共享的合作機制，比如在藥品價格的協商以及保險公司可以利用自身優勢幫助地方醫院來加強合作。

5.3完善保險機制，推動模式創新

在商業保險參與低保險的過程中，保險公司可能無法掌控保險費，對于定點醫院難以監控，并且保險公司的支付業務很可能受到政府的干預。[4]]為此，應該進行制度創新，采取層級管理模式，即將低保險分為兩個層次：基本保險層次和補充保險層次。論文寫作，農村低保群體。基本保險層次按基金管模式運作，補充保險層次的醫保基金按商業化模式運作，由保險公司承擔風險，自負盈虧。[5]

參考文獻：

[1]夏莉艷．我國商業保險公司參與新型農村合作醫療問題研究[J]．經濟縱橫，2006；（01）．

[2]關于保險業參與新型農村合作醫療情況的函保監廳函[2005].152號，2005.8.19.

[3]鄒龍.商業保險參與新型農村合作醫療的現狀與思考[J]．金融經濟，2009，（10）：117～118.

[4]李留法．新型農村合作醫療商業化保險運作模式探討[J]．投資于理財（理論版），2007，（05）．

[5]姚俊．商業保險參與新型農村合作醫療的定位、模式與路徑研究[J]．農村經濟，2008，（7）：99～101.

第3篇：醫保費用管控措施范文

關鍵詞：家庭醫生制度；支付方式；按人頭付費

家庭醫生制度的真正有效落實與醫療保險支付方式息息相關，合理的支付方式有助于推動家庭醫生制度進一步做實，使家庭醫生制度的作用得以充分發揮。

1家庭醫生制度

家庭醫生制度（familydoctorsystem）是社區衛生服務建設的重要組成部分，是政府主導、社區參與、上級衛生機構領導，以基層衛生機構為依托，合理使用衛生資源和適宜技術，以健康為中心、家庭為單位、社區為范圍、需求為導向，以婦女、兒童、老年人、慢性病人、殘疾人和脆弱人群為重點，以解決社區主要問題、滿足社區基本衛生需求為目的，融預防、醫療、保健、康復、健康教育、計劃生育技術指導為一體的，為家庭提供有效、經濟、方便、綜合、連續的基層醫療衛生服務。

2按人頭付費方式

按人頭付費指的是醫療保險經辦機構按照合同的規定，在一定時期內，按醫生服務的人數預付一筆固定的費用，在此期間內，醫生負責提供合同規定的一切醫療服務，不再收費。

因此，按人頭付費的支付方式一定程度上有助于查堵醫、保、患三方信息不對稱引起的監管漏洞問題。同時，該支付方式也激勵醫療服務提供者為了自身利益的最大化，更加重視預防保健。而另一方面，按人頭付費的方式賦予了醫療服務提供者管理支配醫療費用的權限，可能會導致其在經濟利益最大化的私欲驅動下，采取降低醫療服務的數量和質量、根據年齡、健康情況等因素選擇服務對象、拖延限制轉診等行動，以減少醫療費用指出。由此，可能引發醫療質量降低、醫療事故頻發等問題。

已有理論和實踐顯示，家庭醫生制度與按人頭付費支付方式的結合是眾望所歸的。

3實施人頭付費方式的挑戰

3.1推諉患者，增加不必要轉診

實行按人頭付費的支付方式后，由于是按人頭總額預付，一方面家庭醫生會采取積極到位的疾病預防措施以減少和延緩疾病的發生，另一方面家庭醫生可能會逆向選擇病人，接受相對健康、病情較輕的而推諉患重病的患者，同時增加不必要的轉診次數，讓患者到上級醫院接受診療，以此來p少自身管理的醫保費用的支出。

3.2壓縮費用，降低醫療質量

按人頭付費的預付費方式可能導致家庭醫生為了壓縮醫療費用，嚴格限制所提供醫療服務的數量，減少或放棄提供某些質量高但成本高的治療方案，對患者的健康恢復造成負面影響。此外，為了降低醫療成本，醫療衛生服務提供者可能會采取減少引進新型檢查技術、治療藥物和診療技術的手段，從而降低了醫療服務提供水平，影響醫療質量的提高，不利于居民健康水平的保障和提高。

3.3首診率低，難測算人頭費率

測算人頭費率、確定人頭費標準是實施按人頭付費支付方式的基礎。人頭費率的測算需要利用近年來所有居民在社區衛生服務機構診療的相關數據進行科學統計，而目前上海市雖然實行家庭醫生簽約服務多年，但是家庭醫生的功能尚未完全發揮，簽約居民依然擁有自由就醫的權利，因此難以為科學測算人頭費率提供有效的就醫數據，這也為順利實施按人頭付費的支付方式帶來了一個挑戰。3.4自由就醫，難改變診療秩序

目前的就醫模式使得居民自由就醫的診療秩序已深入人心，分散化的管理體制下社區首診、分級診療和雙向轉診的有序就醫模式尚未建立。而倘若實行按人頭付費的支付方式，為真正發揮該支付方式的作用，讓家庭醫生成為醫保費用的“守門人”，就應引導居民與家庭醫生簽約，接受家庭醫生的疾病初診療，徹底落實社區首診、分級診療的診療秩序。要改變已實行多年的自由就醫的診療秩序亦是一個很大的挑戰。

4實施人頭付費方式的保障措施

4.1引導社區首診

由于短期內無法全面實現社區首診的按人頭支付，因此可以采取漸進式改革，通過提高居民對家庭醫生的信任度和增強社區就醫的吸引力等方法逐漸引導社區首診的開展和落實。

提升社區衛生服務的水平。據筆者調查，無論是醫院醫護人員還是社區醫護人員都認為社區衛生服務的水平是當前最關鍵的瓶頸。由于家庭醫生的醫療服務提供以社區衛生服務機構為載體，因此，適度提升社區衛生服務水平，保證較高治愈率和較低誤診率，提高民眾對家庭醫生服務的信任度是引導就醫下沉的必要條件。

調整醫療服務收費標準。適度拉開不同級別醫療機構的收費標準，從經濟上引導患者首選社區衛生服務中心、家庭醫生就醫。

4.2完善雙向轉診

由于社區衛生服務水平的有限性，雙向轉診是否便利是吸引民眾選擇社區首診的關鍵因素。

根據分級診療、資源共享的原則，開展雙向轉診，建立雙向轉診綠色通道，確保醫療服務的連續性。為保證雙向轉診暢通，醫院和社區衛生機構都可預留一定轉診床位，建立起上下聯動的綠色通道。

優化雙向轉診服務流程，提高患者轉診的便捷性。設計優化轉診流程，避免患者二次排隊等待是提高轉診滿意度的關鍵因素。明確上下級醫療機構轉診的標準和范圍，在遵循自主選擇、方便快捷、全程無縫以及區別對待的原則下，將患者進行分流，保證醫療質量和醫療安全。

4.3建立激勵機制

根據人頭費率確定人頭費額支付給家庭醫生后，賦予他們管理費用、協調轉診和監控服務的權限，遵循責、權、利相匹配的原則。在資金清算方法上敢于解放思想，對社區衛生服務中心和家庭醫生進行嚴格且有效率的績效管理，探索從醫保費用結余中提取或另行撥付資金用于對家庭醫生的獎勵，通過建立激勵機制增強家庭醫生開展居民健康管理和服務管控的內在動力。

第4篇：醫保費用管控措施范文

個人門診費用實現監控審核

北京市人社局表示，社區用藥目錄調整擴容，是北京市醫保惠民措施的進一步落實，方便了老年人在社區就近用藥就醫。同時，也出現了社會上的少數人員利用便民措施，違規開藥牟利的非法行為，給社保基金造成損失，同時損害了廣大參保人員的利益。

為了控制醫療費用不合理支出，北京市人社部門認真分析基金監控過程中的薄弱環節、積極探索控制醫保費用有效途徑，通過搭建信息平臺，完善信息系統，健全管控措施。

首先，依托北京市醫療保險審核結算系統，實現對參保人員個人門診費用的監控審核。其次，建立起“縱向到底、橫向到邊”的協調聯動機制。充分利用區縣醫保經辦力量，形成點、線結合的監控體系。區縣經辦機構根據信息系統提示的參保人員每日的“就醫頻次”和“費用累計”，對異常數據做到每筆必查、每天必結、違規必究。

對違規人員重點監控、跟蹤管理。北京市中心對個人異常信息按月進行綜合監控分析，發掘異常數據及其發展趨勢，聯合衛生、藥監、物價、公安等相關部門，針對專項問題進行監督檢查。對門診費用異常的參保人員，北京已經建立約談機制。通過約談，對發現存在超常規大量開藥、社保卡轉借他人獲利等違規現象的201名參保人員，暫時停止社會保障卡使用，改為現金就醫。

下一步，北京市人社局也將加大對參保人員在社區就醫的監控，利用信息和科技手段，加強對違規行為的監督檢查及處理力度。同時，探索參保人員就診信息在不同醫院間共享，減少和避免重復開藥，維護基金安全。

數據顯示，目前北京市已經進入老齡社會，僅職工醫療保險的退休人員每年遞增超過10萬人。由于老年人體弱多病，醫療費用明顯高于在職職工，并且在社區就診的比重較高。因目錄的調整，必然增加醫療費用的支出。

據介紹，社保卡停止使用的人員，都經過勞動監察部門的約談，這種工作機制建立以來已經約談1300多人次。加強個人監管的同時，人社局加大了對醫院的查處力度，取消定點醫院4家，解除協議5家，黃牌警告26家，全市通報批評76家。

朝陽區人社局此前通報，朝陽對轄區內違反醫保規定的現象立案251件，停止社保卡使用11人，限制報銷12人；查處定點醫療機構騙取醫療保險基金支出案件3起；開出罰單8張，共追回醫保基金11.16萬元，罰款42.87萬元。根據跟蹤摸底，99%被約談過的相關責任人，已經能夠端正就醫行為，重復開藥、超量開藥、醫療機構騙保的現象也得到一定遏制。

在查處的違反醫保規定的251件案件中，涉嫌個人違規的242件，涉嫌定點醫療機構違規的8件，涉嫌定點藥店違規的1件。大部分問題均發生在本區一級定點醫療機構和營利性定點醫療機構，二級以上定點醫療機構的醫療騙保行為較少。

據醫保監察大隊分析，北京市醫療違規現象花樣不斷翻新，手法更趨于隱秘性。定點醫療機構的主要手法有“項目替換”“掛床住院”“外包科室”等。參保人員個人違規方面，手法主要是出借社保卡、跨院重復開藥等，跨院重復開藥又主要包括開藥自用、用自己的社保卡為親戚朋友開藥和倒賣醫保藥品等幾種常見形式。

口腔科違規案涉案金額最高

查處的案件中，涉案金額最高的是某二級醫院口腔科違規案件。2012年底，醫保監察大隊接到舉報，反映北京某機場醫院涉嫌存在違反醫療保險規定的行為。大隊立即立案開展調查工作，走訪醫療機構、當事醫生，提取監控錄像，通過篩查該醫院口腔科醫師李某的“門診日志”，掌握了大量一手證據后發現：李某將2012年35名患者所做的鑲牙、烤瓷冠等醫保范圍外門診項目分解、替換成牙周炎、牙髓炎等醫保范圍內治療項目，造成基金損失4.7萬元。

掌握充分證據后，大隊責令該醫院退回所得違法款項4.7萬元，并按照醫保基金損失5倍的高限，依法對其作出20余萬元的行政處罰。同時，暫停了李某的醫保醫師資格。朝陽區醫療保險行政部門規定：醫保醫師資格第一次被停，半年后可以重新申請；第二次被停，兩年后可以重新申請；第三次被停，將終身不可申請。除了對醫生進行處罰外，對違反醫保規定的定點醫療機構，也會根據情節輕重進行處理。違規情況嚴重的醫療機構將被解除協議直至取消定點資格。

朝陽區醫保中心在數據篩查中發現，參保人常某的社保卡存在跨院超量開藥的異常現象。經查證，常某將自己的社保卡給親屬使用，借卡人連續在不同的定點醫院開出大量治療心腦血管及其它慢性病藥品，共騙取醫療保險基金1.01萬元。監察員依法對常某的違法行為做出了處理，責令其退還騙得的醫療基金費用，并給予常某騙保數量2倍，即2.02萬元的行政處罰。

推出惠民新舉措

據介紹，北京市計劃于今年內在東城、西城、朝陽、海淀、豐臺、石景山6個城區的142家社區衛生服務中心先行試點實現刷卡結算。

據悉，在北京城六區142家社區衛生服務中心推行就診繳費刷卡結算便民措施，被北京市政府列入“2013年度政府為民辦實事”項目。項目的主辦單位是北京市衛生局，協辦單位是北京市財政局、北京六城區區政府。具體實施工作由北京市衛生局財務處牽頭，基層衛生處協助。項目推進工作按照“先試點、后推廣；先城區、后郊區”的分步實施原則，逐步推進北京市基層醫療機構POS機刷卡結算工作。

為推進此項工作，北京市衛生局與協辦單位北京市財政局已聯合印發了相關《通知》，其中明確了社區衛生服務中心開戶行選擇、刷卡手續費減免、有關費用納入預算等事項，要求各區縣正式啟動基層醫療衛生機構就醫刷卡結算試點工作，并鼓勵非試點區縣在條件比較成熟的社區衛生服務中心自行開展就醫刷卡結算試點工作。

截至目前，142家社區衛生服務中心中，已有130家實現刷卡結算，完成率92%。其中，朝陽區社區衛生服務中心數量最多，有42家，目前已有41家可以刷卡結算，完成率98%。

第5篇：醫保費用管控措施范文

一、對健康服務業的理解和認識

健康服務業是現代服務業的重要內容。學術界目前對“健康服務業”還沒有統一的定義,較為簡潔的定義為,健康服務業是圍繞人民群眾健康,貫穿預防、治療、康復等環節的服務業集群;較為全面的定義是,健康服務業是以生命技術和生物技術為先導,以健康至上理念為指導,涵蓋健康檢查、疾病預防、醫療衛生、營養健康、身體養護、健康娛樂、康復治療與修養、身心與精神治療等多領域具有較強綜合性的多產業集合。

二、南京市健康服務業的發展現狀

2012年南京市出臺的《關于加快完善基本醫療衛生體系的實施意見》提出,到2015年,全市要建立健全覆蓋城鄉居民的基本醫療衛生服務體系,建成政府主導、功能完備、便捷高效、價格合理的“15分鐘健康服務圈”。此外,2012年還出臺了《關于南京生命科技產業發展的意見》提出將南京建設成為國際生命科技研發和產業基地,同年出臺了《關于加快培育和發展戰略性新興產業打造 中國軟件與新興產業名城的意見》提出充分發揮生物產業科技、教育、人才、創新基礎優勢,促進生物醫藥產業跨越發展。現有的涉及健康服務業的政策文件主要側重于醫療服務、健康服務相關支撐產業等方面,對健康保險、健康管理與促進等涉及較少。總體來看,南京市健康服務業發展有以下幾個特點:

(一)醫療服務可及性顯著提升,醫療資源配置尚待優化

醫療服務是健康服務業的關鍵環節和核心內容[2]。南京市戶籍人口每千人擁有的醫院衛生院床位數從1949年的2.6張增加到2012年的8.5張;戶籍人口每千人擁有的衛生技術人員數從1949年的1.9人增至2012年的8.5人,醫療服務的可及性顯著提升。從醫療機構的性質來看,南京具有一定規模、專科特色的民營醫療機構比重不足,不能滿足多層次的醫療服務需求,多元化辦醫格局還未真正形成。從醫療資源的區域配置來看,區域性醫療資源全行業管理體制尚未形成,南京市作為省會城市,有省、部屬醫療機構、市、區(縣)屬醫療機構、部隊醫療機構等不同層次、不同部門管轄的醫療衛生機構,全行業管理的機制尚未建立,嚴重影響了對區域性醫療資源的合理配置。

(二)基本醫療保險逐步完善,商業健康保險相對滯后

健康保險是健康服務的重要保障機制。南京市基本形成了覆蓋城鄉居民的全民醫保體系。全市主要有三種基本醫療保險制度,分別是職工醫保、居民醫保和農村新型合作醫療。由于它們的管理機構、籌資標準和保障水平都不相同,參保“碎片化”、管理“多頭化”帶來很多問題。南京基本醫療保險逐步完善,而商業健康保險發展仍然相對滯后。在西方成熟市場,健康險占行業保費的比例可達30%,而我國真正意義上健康險產品的保費收入,占整個行業占比不足10%,遠低于國外成熟市場。2008年南京健康險保費收入為118824萬元,占保費收入總額的8.76%,到2013年健康險保費收入為146906.9萬元,占保費收入總額的5.55%,比2008下降了3個百分點。

(三)新興健康服務業態涌現,健康養老模式有待創新

健康管理和促進服務主要包括醫療服務的衍生和健康服務的各種新形態。健康體檢、健康咨詢、健康養老、體育健身、保健養生以及健康旅游等新興健康服務的需求快速增長。自2012年起,南京市啟動城市社區“10分鐘體育健身圈”工程建設。在健康養老方面,目前全市有各類養老院280家,床位3.86萬張,每千名老人擁有33張床位,高于江蘇和全國平均水平,其中社會資金創辦的占60%。然而與日益加劇的人口老齡化相比,養老服務設施差距仍然不小。各區因地域、資金等差異,造成養老設施硬件的不均衡。社會辦養老院,在選址、房屋租金上多有不同,往往造成主城核心區一床難求,郊區床位空置率較高等不均衡現象。

三、國際經驗做法的啟示

發達國家健康服務業起步較早,美國的健康服務業規模占其國內生產總值比例在17%左右,其他OECD國家一般達到8%至10%左右。瑞士健康服務業對國內生產總值的貢獻率達到30%左右,瑞士的健康服務業起步較早,其政策制度趨于完善,資源配置較為合理。

(一)健康服務提供的多元性

美國的健康服務提供以“政府+市場+社會”三元關系為特征,機制靈活,表現出良好的效率與效益。醫療保健服務的提供方也多為非政府舉辦的醫療機構。多種所有制醫療機構共生、多層次醫療組織并存是瑞士公共衛生體系的重要特征。瑞士的醫療機構主要有醫院和私人診所兩種。政府對公立醫院采取管辦分離的模式,對醫院的經費劃撥則是通過醫院聯合會實現的。發達的行業協會組織是瑞士醫藥衛生體制的重要組織者和直接參與者。

(二)健康服務產業鏈成熟完備

美國以健康管理為樞紐,形成了家庭及社區保健服務、醫院醫療服務、專業健康風險管理、醫療商品、長期護理服務和臨床檢驗的第三方外包服務等構成系統的健康服務產業鏈。“家庭及社區保健服務”是整個美國健康產業中的最大門類,占到50%的產值。重視家庭和社區關懷、重視預防保健已經成為美國健康產業的主流。

(三)健康保險市場發育完善

美國健康保險的經營模式完成了由傳統的費用報銷型到管理式醫療的轉型,管理式醫療產品一方面將健康管理和健康維護納入健康保險服務,豐富了健康保險的服務內涵;另一方面加強了“醫”“保”合作,吸收醫生和醫院參與,促使其合理使用醫療資源,強化對醫療行為的管控,緩解了醫療費用的快速上漲。瑞士的健康保險體系完整,瑞士建立了健全、多層次的社會養老保險制度。瑞士的醫療保險制度涵蓋了疾病、生育和事故發生時的醫療和生活費用。

四、南京加快推進健康服務業的發展策略

健康服務業具有雙重屬性。從經濟屬性而言,它是服務產業的重要內容;從社會事業屬性而言,它是社會保障體系的重要組成部分。結合南京實際,發展健康服務業首先從以下幾個方面進行突破。

(一)強化頂層設計,構建健康導向型的醫療保健服務體系

發展健康服務業首先要進一步擴大醫療服務供給,有效提高醫療服務效率。這就需要不斷深化醫藥衛生體制改革,特別是加快公立醫療機構改革,鼓勵社會力量舉辦醫療機構,優化醫療服務資源配置,積極發展康復醫院、老年病醫院、護理院、臨終關懷醫院等醫療機構,推進護理服務的專業化、規范化,形成多元辦醫格局。南京市已經到了醫改的關鍵時期,要讓居民真正獲得健康利益,必須強化頂層設計,充分整合區域內醫療衛生資源,構建健康導向型醫療保健服務體系。借鑒發達國家經驗,健康服務業發展的重點也應轉移到家庭及社區保健服務和健康的風險管理領域,強調以健康為核心,在預防上下工夫。

(二)加強部門協作,增強發展健康服務業的政策合力

健康服務業發展涉及衛生、醫保、養老、就業、相關支撐產業等多方面,需要政策的互補聯動。建議成立政府層面的健康服務業發展領導小組,組織相關部門協同研究出臺區域健康服務業的發展規劃和扶持健康服務業發展的優惠政策,推動健康服務業有序、有效發展。在發展健康服務業相關支撐產業方面,要突出重點,分類布局,支持自主知識產權藥品、醫療器械等的研發制造和應用,大力發展第三方檢驗、檢測、評價等服務,支持發展健康服務產業集群,更要加快功能性健康園區和高端醫療保健中心的建設,重點培育健康管理業、健康信息業和老年護理業等,推進健康相關產業的協同發展。

(三)注重市場作用,加快發展商業健康保險

在不斷完善全民醫保的基礎上,充分發揮市場在資源配置中的決定性作用,加快發展商業健康保險,建立多層次健康保險體系。從需求角度看,要加快出臺個人購買商業健康保險的稅收優惠政策,鼓勵城鄉居民積極主動購買補充性的商業養老、健康保險。從供給角度來看,應出臺措施鼓勵民營資本參與健康保險行業。首先,要逐步放開對民營企業參股或控股的健康保險公司的審批;其次,加快推動患者信息共享平臺建設,構建統一的疾病數據庫和醫療費用數據庫,提升商業保險公司在產品開發、精算和風險管理、核保核賠等各方面的能力;再次,在信息共享平臺的基礎上,逐步實現商業健康保險與基本醫療保險的同步即時結算。

第6篇：醫保費用管控措施范文

【關鍵詞】支付制度；利益機制；分級診療；公立醫院改革；基礎性作用

自20世紀末以來，隨著醫療費用的持續增長，使醫療費用控制成了世界各國醫療管理的基本趨向。國際醫保改革實踐證明，在醫保制度下，僅僅依靠需方成本分擔制度，難以有效控制醫療費用的持續增長，而通過醫保支付制度改革來探索供方費用控制，從而提高供方費用控制的激勵與約束，既是國際醫療費用控制的基本趨勢，也是國際醫保改革的通行做法。很多國家都在積極進行醫保支付方式改革，以改善按服務項目支付帶來的具有成本價格膨脹傾向的激勵。同時，各國醫保支付方式的改革，逐漸走向多元化支付方式組合或配套的多元化混合支付方式。隨著我國全民醫保的發展，醫保費用的支付與結算、監管與控制，已成了基本醫保制度可持續發展的難點與重點。改革創新醫保支付制度，不僅迫在眉睫，也是破冰當前醫改困局的突破口，更是發揮醫保基礎性作用的關鍵。

1以支付制度改革重構醫療服務利益新機制

目前，我國醫保支付方式主要實行的是按服務項目付費，醫保支付方式改革處于探索階段。全國各地在支付方式改革方面的探索都取得了一定的經驗與成效，但改革成效和進展距離醫保在醫療服務支付體系中應有的基礎地位與責任尚有較大的差距。在全民醫保背景下，我國以服務項目為主的支付方式已不能適應醫改的需要。隨著我國進入全民醫保時代，參保人群占醫院服務對象的比例越來越高直至全部，包括政府預算尤其醫保補償在內的公共籌資逐步占到醫院成本補償的主要部分，醫保支付即將或者已經成為醫院補償的主要來源。相應地，醫療費用控制的最佳路徑選擇取向，理應針對醫療服務供方來構建與實施，才可能取得顯著成效。各國衛生改革已充分認識到這個問題，從供方采取具有成本抑制導向的支付制度改革，并把供方支付制度改革作為引領醫療改革的關鍵政策。醫保支付制度改革的目的，在于構建適宜的激勵和約束機制，促使醫院或醫生自行調整醫療服務行為，從而達到醫療成本控制的目的。因此，醫保支付制度改革意在重塑醫療資源配置機制，以醫保支付為主導，將醫療資源配置引向符合基本醫保制度保障方向，這是全民醫保體制下必然會發生的改變，而全民醫保為重塑醫療資源配置機制奠定了基礎，關鍵是如何發揮醫保購買服務這一核心利益機制的作用。在現代醫保市場，由于疾病經濟風險與醫療服務供方行為間關系密切，而供方主導醫療服務過程并對醫療費用增長具有的主導作用，使供方行為被納入到醫保系統制度設計中，從而形成了由需方、供方與支付方三方構成的社會醫保系統。作為關聯醫療服務供需交換利益的第三方，醫保機構或醫保制度充當了醫療服務“團購”及醫療費用的關鍵調節角色，不但要保障國民的健康權益從而保證醫療服務的有效供給，而且要通過費用分擔與支付機制來約束供求行為，特別是供方醫療服務行為，以實現醫療資源配置與使用效益的最大化。在我國全民醫保市場業已形成，且醫保支付已成為公立醫院主要補償來源的前提下，醫療服務費用控制的關鍵機制或主要責任，理應在于醫保支付制度改革。為此，改革“只管買單，不問價錢”的醫保支付模式已成為基本醫保改革發展的必然要求。醫保支付制度改革的目的，是在降低患者疾病負擔與保證服務質量之間尋找均衡點，必須超越保持基金平衡這一單一的醫保支付方式改革目標。支付制度改革的核心是規范供方醫療服務行為并控制醫療費用，以提高醫療資源服務效率與質量。為此，在醫保預付制改革主導趨勢下，大多數國家或地區都在積極探索多種預付制混合或與后付制支付方式混合的形式。雖然改革方式不盡相同，但均將預付制尤其是按疾病診斷相關組付費和總額預算制，作為取代傳統的按類目預算制或按項目支付的改革措施，以達到適度激勵與約束醫療服務質量與成本的雙重目的。現階段，我國醫療服務費用的持續過快增長，不僅與我國公立醫院的補償機制尚未實現“以藥養醫”的根本轉變相關，更與醫保支付方式仍未實現根本性改革密切相關。在市場經濟體制下，醫療體制必然要“市場化”或利用市場機制來實現醫療保障。由于第三方支付方式與水平是調控醫療服務供求數量、質量與結構的重要手段，只有供需方支付機制聯動改革才能實現醫療服務供需均衡，而醫療服務供求均衡是醫改的根本目標與成敗的根本標準。因此，不論是基本醫保制度的發展完善，還是公立醫院補償機制改革，或者是“三醫聯動”的醫改，關鍵在于發揮醫保的基礎性作用。改革醫保支付制度，發揮醫保支付制度對醫藥服務提供方式、服務規范與利益調節等基本方面的內在影響效應，重建醫療機構及醫生的醫療服務激勵與約束機制，重構醫療服務利益新機制，這既是全球性醫療體制改革的一個主流趨勢，也順應我國的醫改方向。

2以支付制度改革推進分級診療新格局

第7篇：醫保費用管控措施范文

關鍵詞 車輛 保險 盈利

機動車輛保險是我國財產保險中經營歷史最久的險種之一。近幾年，隨著中國汽車工業的快速發展，車險業務的規模更是逐年擴大，多數財產險公司車險保費占比高達70%以上，毫不夸張地說，車險的經營狀況直接影響財產險公司的健康發展。當前中國保險業處于轉型的關鍵時期，車險的盈利能力建設也被提到前所未有被關注的高度。然而如何實現車險盈利，對所有保險從業者來說，都不是一個輕松的話題。筆者結合近幾年工作的實踐，就如何提升車險盈利能力，談幾點個人粗淺的意見。

一、當前行業車險盈利能力脆弱的主要成因

車險市場競爭一直是各家公司競爭的焦點，也是保險市場競爭的最前沿。多年來，由于非理性的市場競爭，各家財險公司沒有正確處理效益與發展的關系，經營管控的措施落實不到位，導致正常年景下普遍虧損，車險創利能力相當脆弱。

1.經營理念嚴重扭曲。經營理念決定經營行為，經營行為決定經營成果。近些年保險公司車險業務做大卻沒有做強，與公司的經營理念扭曲有很大關系。很多公司以規模論英雄，考核獎勵、人員升遷、資源配置都是重發展、輕效益，在這種指導思想下，不計成本追求規模、不做風險識別和管控追求速度，最終導致業務質量失控，是車險虧損的首要原因。

2.經營管理粗放。在扭曲的理念指導下，公司的管理制度不健全，或者說有章不循形同虛設。不嚴格執行報備條款費率，定價權隨意下放，承保風險把關不嚴，核保流于形式、造成嚴重的“消化不良”；理賠管控弱化，特別是理賠的環節、細節上沒有管控到位，造成理賠嚴重漏損。

3.惡性競爭，市場主體大打價格戰。保險公司經營成本是后置的，這些年一些新入主體為了迅速擴張業務，忽視成本核算，具體表現為：競相壓價、隨意擴大保險責任、大噸小標、錯套條款和費率、亂用車型折扣系數等等手段不一而足，由此引發行業的價格戰，承保風險加大、經營成本不斷攀升、保單質量無從談起，客戶滿意度下降，行業信譽受到影響。

二、提升車險盈利能力的意見

車險是一個典型的管理型險種，增強盈利能力建設，是一項系統工程，涉及風險識別與管控、財務資源配置、理賠管控、客戶服務等多個環節。實踐證明，只要我們堅持科學發展觀，牢固樹立“效益第一”的指導思想，強化車險管控，堅定不移推進各項盈利舉措落實，就一定能夠實現車險有效益的發展。

1.轉變經營理念，堅持有效發展。保險公司的盈利能力建設不單是管理者思考的事情，所有保險從業人員都應當將有效經營的理念根植于思想意識中、固化在日常管理行為中。當前，中國保險業正處在市場轉型的關鍵時期，由規模型、粗放型發展，逐漸向管理型、質量型發展轉變，這也是順應行業監管和公司持續健康發展的使然和方向。作為保險從業人員特別是管理者，要深刻認清形勢，以科學發展觀統領自己的價值觀、業績觀，牢固樹立“效益第一”的要旨，圍繞“效益”開展業務發展和經營管理。

2.優化業務結構，推進選擇性承保。解決業務結構問題，首先要進行動態盈利性分析，通過分析，甄別客戶的盈利水平，配合承保政策、銷售費用和服務資源，形成對風險的主動選擇能力，推動業務結構改善。其次是制定科學的承保政策，結合動態的數據分析，明確各客戶群的效益險種，根據客戶類別有針對性地加大效益險種的營銷力度，限保虧損險種，嚴格根據費率規章使用系數，加大對車險核保人員的業務培訓，增強其責任感和崗位榮譽感，提升業務整單盈利能力。三是確保原始數據錄入真實可靠，數據質量是公司經營分析、判斷、預測和決策等經營管理的基本條件，而承保信息也是數據質量的基礎部分。

3.加強理賠管控，提升理賠工作水平。賠付是車險經營最大的成本，理賠環節則是最大成本的操控者。在抓好承保“進口關”的前提下，控制好理賠的流程和各環節，防止利益漏損對提升車險盈利至關重要。

（1）加強理賠專業化隊伍建設，提升客戶服務能力。 一是把好隊伍的入口關，強化培訓。選擇高素質人員充實理賠隊伍。強化理賠專業技能建設，提高理賠人員的綜合素質。實行專業崗位任職資格制，二是完善理賠人員的激勵和約束機制，建立健全理賠業績量化考核體系，提高理賠人員的責任心和工作積極性。三是持續開展理賠人員職業道德教育和和警示教育。

（2）加大車損險查勘定損力度，把好理賠第一關。車險的經營好壞與現場查勘力度有直接關聯，提高現場查勘率，加強查勘定損環節時限管理，特別是強化第一現場查勘要求；建立健全理賠后監督機制，定期開展定損復查；加強對異地代查勘案件的授權，車損超出一定數額的案件要派出高級別定損員前往出險地查勘定損。規范定損標準，強化報價和核損管理，堅持能修不換，不能修則換的原則，區分合作與不合作4S店，嚴格理賠定價標準，努力提高定損的準確性。

（3）加強人傷案件的管理，擠壓不合理賠付。近年來人傷案件賠款逐年增大，其中醫藥費、死亡傷殘賠款也是逐年增大，人傷案件的案均賠款居高不下，如何擠壓人傷案件的水分是今后理賠工作的重點。一是要成立由理賠部負責人、醫療專家、醫療跟蹤人員組成的醫療跟蹤、審核小組。對涉及人傷的案件進行跟蹤服務，提前介入，對醫療及用藥方案、費用標準等與醫院進行溝通，并及時告知保戶。并要示跟蹤人員在第一時間到達醫院，詢問傷勢和傷者的職業及工資收入情況，掌握第一手資料。二是對涉及人身傷殘和死亡案件的被撫養人、傷者收入等相關情況進行調查。重點加關注10級傷殘的。三是嚴格按照《道路交通事故受傷人員臨床診療指南》和基本醫療保險用藥范圍進行醫療費審核，嚴格剔除賠案中不合理費用，對醫療專家進行相關考核，提高其工作積極性。

（4）增強車險未決賠款管理能力，提高數據準確性。未決賠款的準確于否直接影響到公司的綜合賠付率、利潤率等指標，直接影響車險經營成果。建立未決賠案長效管理機制，明確專人負責車險未決賠款管理，在保證質量嚴控風險前提下，及時清理垃圾數據，了解案件進展及時對車險未決賠款進行修正，確保數據的準確性，防止車險未決賠款估損過高或過低而影響車險經營效益。

（5）建立健全風險預警機制，進一步加強對疑似虛假案件的調查，嚴控通融案件，加大打假防騙的工作力度，提高打擊效果。對有疑問的人傷賠案中的戶口性質、被撫養人的情況及有明顯傷殘評定不合理的認真調查，申請重新進行傷殘評定。對疑難案件的跟蹤和調查取證，要把握好對戶籍、行業、傷殘評定等真實資料。要加強與交警、經偵、法院、法醫等聯系與溝通，創造良好的司法環境，確保事故車輛定責、評殘、酒后駕駛事故認定等公正性。要積極應對訴訟，提高訴訟案件的勝訴率和滿意度。并且，要積極做好代位求償，最大限度減少公司利益損失。

此外，我們還根據不同客戶的特定需求，有針對性地研發了一系列特色車險產品，滿足客戶差異化的需求。一是“直通車”機動車保險。該產品是專門為電話營銷渠道開發的渠道細分型車險產品，定位于分散性直銷車險業務，目標客戶群是大中城市分散性個人客戶，比購買傳統渠道的車險產品可享受更多的優惠。二是“尊貴人生”機動車保險。該產品以“尊貴、省心、專業”為核心理念，以全面、優質的服務為主要亮點，是面向追求高品質車險服務的客戶開發的客戶細分型產品。產品首次引入服務條款，提供“車險管家”專屬服務，是我公司通過產品創新實施客戶細分，提升服務水平的有益嘗試，是創建車險子品牌，提升營銷能力的重要探索。

參考文獻

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[2]張新民.試論我國社會保險基金監管制度的完善與創新[J].人口與經濟，2004（03）：40-44.

[3]李紅嵐，武玉寧.中國養老保險基金收支預警系統[J].社會保險研究，2004（05）：2-18.

第8篇：醫保費用管控措施范文

福建醫科大學附屬南平第一醫院，福建南平 353000

[摘要] 從綜合醫院經濟管理的現狀以及醫院面臨政府政策導向及市場經濟沖擊的宏觀、微觀層面的問題，闡述醫院有效經濟管理與成本核算的必要性。建議完善財務管理與核算體系，建立成本核算的相關意義指標體系，應用現代化信息管理應用手段，改進與提高醫院成本核算與分析工作，提供決策。使醫院經濟與經營達到有效管理之目標。

[

關鍵詞 ] 醫院；經濟學；成本核算

[中圖分類號] R234.2　[文獻標識碼] A　[文章編號] 1672-5654（2014）04（b）-0030-03

醫院經濟學屬衛生經濟學中微觀經濟學的范疇，它研究的是醫院整個經濟活動與過程及其規律。其中，醫療衛生的供給與需求、投入與產出、分配及經濟效率、醫療價格、醫療質量等等，是一門獨特的社會科學學科。它與通常概念上的經濟學有著許多本質上的差別。商品經濟學講究效用、盈利、利潤或利潤最大化及資源配置的優化，即價格、就業與失業、通貨膨脹、資本、金融和經濟增長能力等的優選。而衛生經濟學則側重非盈利的醫療成本最佳或最小化與醫療服務質量、數量的最佳或最大化；保本及績效與市場經濟與衛生經濟的相互作用與關系等等。系列的評價與衛生統計和財務會計密切聯系。下面就綜合性醫院的經濟管理與成本核算進行探討，希望通過醫院經濟學理論的運用與分析，引導與優化醫院的資源配置與利用。達到有效管理經營的優良之目標。

1綜合性醫院經濟管理現狀問題

既便當前計劃經濟逐步向市場經濟轉型，但公立綜合性醫院的持續發展還是依靠財政補助收入、業務收入和藥品收入三大部分支持。成本核算工作，僅僅是擔任經營過程中會計記賬角色基礎上實行簡單的分析。也就是對醫院的經濟活動的過程進行記錄、核算、報賬及其事后簡單分析。反映的是過去，管理體制明顯滯后于社會發展的需求。造成的原因，有以下三個方面：①受財務管理主體的局限。財務管理人員或受自身業務水平或受其他因素的影響，造成財務信息不明晰，使醫院財務信息質量受到影響。②受財務管理對象的局限。財務管理太多強調了短期或眼前的效益，再者受到財務管理中政策、需求、物價等眾多因素影響。③受財務管理內容的局限。以有形資產經濟管理為主，很少考慮到無形資產在知識經濟時代的重要地位、缺乏對財務風險和經營風險的的足夠認識等等。滯后的財務管理模式、老套的財務核算理念，給現代綜合醫院經營管理帶來決策上的約束與管理的不到位。

目前有開展成本核算工作的醫院，大多數只做到院科兩級核算：一級為醫院的總成本核算；二級是科室成本核算。三級的項目成本核算，有些剛觸及或未開始一些小嘗試。

2 經濟管理與有效成本控制的需求

2.1 政府層面宏觀調控的需求

醫院推行有效經濟管理和成本控制，可以減輕政府財政負擔，可以為政府解決相應的問題和困難。因此，政府鼓勵醫院推行經濟管理和成本控制，并在政策上要求醫院加強經濟管理和成本控制工作。

①醫院推行經濟管理和成本控制目的是降低醫療成本支出，增加醫療收入，并最終增加經濟節余。解決或部分解決運營及發展的資金。政府希望在公共財政體系支出部分會相對減輕。為此，政府在財政政策上鼓勵醫院推行經濟管理和成本控制。

② 部分非盈利性醫院改制屬事業單位后，其職工根據政府相關政策，政府在該部分人員的“身份轉換”、社會保障的欠繳部分的補償、已離退休人員費用方面財政負擔部分等等尚有大量的賬外負債。政府希望醫院能通過推行經濟管理和成本控制，增加醫院收支結余和積累，并通過適當的方式減輕財政壓力。

③我國醫保付費及承擔方式，決定了政府引導醫院推行經濟管理和成本控制。我國的醫保費用大致可分為：政府財政承擔、社會保險部門承擔、法人承擔、個人承擔四種方式。醫藥費用的社會保險部門承擔在一定程度上亦是政府財政承擔。醫院有效降低醫療成本費用，并可因此促成醫療收費標準的合理化。由此就可能減少政府財政和醫療保險部門承擔的醫藥費用。

④國有資產得到保值增值。綜合醫院大部分是國有事業制，推行經濟管理和成本控制，可以直接提高醫院收支結余及積累。在國有資產管理政策上也是鼓勵醫院推行經濟管理和成本控制的。

⑤可以增加醫院收支結余及積累，使醫院可持續發展能力增強。可以相應加大醫院在設備、房屋、技術、人才、規模等方面的投入，直接減少地方政府在醫療基礎設施上的財政投入。

2.2 在微觀層面上綜合醫院本身面臨的問題，使成本核算以及促進有效經濟管理成為必然

①醫院經營模式改變。隨著醫療市場的逐步放開，醫院的經營模式已經從供給型向經營型轉變。院與院之間的競爭激烈“優勝劣汰、適者生存”的競爭法則同樣在醫療市場上演。醫院唯有及時調整經營戰略，以科學的經營手段合理的控制成本、調整好成本、利潤、質量的關系。

②2008 年3 月由國家發改委、衛生部、財政部、勞動和社會保障部聯合簽發的《關于深化醫藥衛生體制改革的指導意見》確定了我國醫藥衛生體制改革的指導原則，其中“逐步覆蓋城鄉居民的基本醫療保險制度，加快建立和完善農村三級醫療衛生服務網絡及新型城市醫療衛生服務體系，完善社區衛生服務功能，建立及完善醫藥管理體制、運行機制、醫藥投入體制、價格形成機制、監管機制”等，都是政府將在醫療保障領域的投入重點將轉移到農村和社區的一系列措施[1]。政府在醫療保障投入的轉向,導致政府對綜合性醫院的財政撥款的縮減，給綜合醫院的經濟運行造成很大的壓力。在市場經濟條件下,醫療服務領域在沒有國家投入補償的情況下，不能以盈利為目的，不能完全按照經濟領域的機制運行。醫療價格與價值背離的現象必將存在，醫院的發展顯得步履艱難。

③“醫藥分開”給醫院帶來更大的壓力。2008年1月，衛生部部長高強在全國衛生工作會議上作了《醫院改革實行醫藥分開,醫改堅持六原則》的報告中，提出“醫藥分開”的實質是改革醫院“以藥養醫”機制，逐步取消藥品加成政策，實行藥品收支兩條線管理。切斷藥品收入與醫院之間的經濟聯系。根據近年統計資料顯示:在我國的醫療機構收入中：藥品收入約占48% 、醫療收入約占47% ,政府財政補助僅有5%左右[2]。醫藥分開的直接結果是醫院減少藥品這一部分的收入，勢必醫院總收入下降，相對結余額減少，這樣醫院的生存和發展將帶來更大的壓力。

④醫療保險制度改革的給醫院增加了工作量，但同樣有經濟約束力。先后實施城鎮職工基本醫療保險、新型農村合作醫療、城鎮居民基本醫療保險等政策使全民醫保成為現實。但是，目前我國的醫保都處在“低水平、廣覆蓋”的階段，綜合醫院從醫療保險中獲得的收入是有限的，定額結算、管理部門對保險費用的封頂考核,增加了醫院的經濟風險。特別是疑難或重病例的醫保虧損問題給醫院造成不少的壓力。加上定點醫療制度的實施,使醫保患者在醫院之間重新分布,把醫院直接推向了市場,加劇了醫院之間的競爭。表面上看是服務與價格的競爭。其實更是管理與經營理念上的競爭。

⑤為解決“看病貴”的民生問題，從2005年12月開始，醫療服務價格總體較大幅度下調。但是，社會市場的物價卻在逐年上漲，醫用成本隨之增加。而醫療服務價格與市場物價相背離現象導致醫院積累困難，醫院可持續發展的資金受限。

⑥公益性支出增多。做為非盈利性的綜合性醫院本身或從醫療的本質來說，公益性是其一大特征。在我國的社會救助體系、社會保障體系尚在建設且逐步完善的階段，做為以公益性為主的綜合性醫院，對一些貧困、傷殘、無名氏等特殊人群的醫療救助；為車禍、自然災害、突發公共衛生事件等等的救治開辟綠色醫療通道的醫療費用，政府至今尚未明確由何部門承擔，僅僅在地方財政預算有余時，才會給些許的補償。大多只能是醫院自行承擔。當然，還會有部分患者惡意欠費、逃費的現象發生。綜合性醫院一般每年出現的欠費少則幾十萬元，多則數百萬元。加重了醫院的經濟負擔。

⑦醫院運營成本居高。醫院本來就是一個長期高成本運營的特殊經濟實體。醫院的固定資產、流動資產、無形資產均以大成本投入為前提。隨著市場物價的不斷上漲和越來越多的高新技術在臨床應用，其投入的人力成本、醫療服務成本和管理成本逐年遞增。運營成本的不斷增長，高投入卻未必能獲得高經濟效益現象很多。在一定程度上直接影響和制約了醫院的發展。

⑧醫院內部經營管理質量有待提高。當下綜合醫院不同程度地存在診療流程不盡科學高效、診療質量有待提高。病床使用率高而病床周轉次數低、住院者平均住院日居高現象、醫療診查手段沒有合理的使用、藥品收入在總收入中比例過高、成本核算與控制工作不夠到位、績效管理不到位、不能充分發揮經濟桿杠的激勵與約束作用等系列的問題。在一定程度上影響了醫院的經營效益，制約了醫院的發展。

3是國家衛生改革的工作內容之一

2010 年2 月 《關于公立醫院改革試點的指導意見》明確提出, 要在成本核算的基礎上, 合理確定醫療技術服務價格, 降低藥品和大型醫用設備檢查治療價格, 加強醫用耗材的價格管理，醫院的成本核算，促進有效經營管理是大勢所趨，在一項勢在必行的管理工作。

開展醫療服務項目的成本核算是當前醫療體制改革及醫院未來發展的客觀要求。在實行醫療項目成本核算后, 與醫療服務項目收費標準進行對比,可以探索醫療服務收費價格機制的改革[3]。

4醫院有效經濟管理與成本核算策略

管理經濟的基本手段就是成本核算及有效控制。第一步是成本核算。成本核算需要一個較為完善的主體或體系，需要正確的信息，也需要有一個評估分析的指標體系。

4.1. 醫院財務管理體系與管理觀念的更新

4.1.1明淅醫院會計承擔的職能 我們知道，財務會計是以“會計準則，會計制度為主要依據，確認、計量企業資產、負債、所有者權益的增減變動，記錄收入的取得，費用支出的發生和歸屬，以及收益的形成和分配，定期以財務報告的形式報告本企業的財務狀況、經營成果、現金流量、分析報表，評價企業的償債能力、獲利能力的等一系列信息系統”[4]。財務會計的職能涉及財務管理、成本會計兩個學科。醫院可分別設立相互聯系而相對分工的財務科與會計核算中心。財務科重點在于真實的記錄整個經濟活動的過程，執行國家規定的財務會計制度。保證數據及產生的各類報表的準確。而會計核算中心的重點，是在財務職能的基礎之上，進行成本核算、成本規劃、成本控制，涵蓋了成本事后核算、事中控制、事前規劃這樣一個連續完整的過程。相對的分工，有助于醫院經濟管理體系的內容更系統化，使會計職能的全面落實得以實現。

4.1.2建立醫院總會計師制度 從財務管理上講，醫院的財務會計、成本會計、管理會計三者須由總會計師加以協調。實行總會計師負責制，建立總會計師——財務會計——管理會計——成本會計——科室核算員為一體的會計管理核算體系，貫徹“統一領導、集中管理”的會計管理原則[5]。服務并監督醫院經營管理全過程，為醫院有序經營、健康發展起積極地推動作用。

4.1.3 加強員工成本核算意識的培養 成本管理與核算工作不單是財務管理部門的工作,更需是多部門的管控。以及來自于一線人員的節支意識的培養，小到一支筆一張紙，一個棉球一塊紗布，都足以影響醫用成本的支出大小的問題。加強人員節支意識培養，這就是一項成本核算的事前管控工作。

4.2 建立與完善醫院成本核算與效益性評估指標體系

目的在于認識過去、說明現在，預測未來。常用的指標及意義如下。

4.2.1醫療收入增長率（業務收入增長率） 以醫療收入（業務收入）報告期值與基期值對比。運用增量函數分析法進行分析。探討影響醫院業務收入的因素及其影響的程度和方向，評價收入以及結構的合理性與優良性。

4.2.2人均業務收入 業務總收入/在崗總人數。它是綜合評價指數，體現醫院整體人均創收情況，說明醫院人力資源的配置與發揮作用產生的效益狀況。

4.2.3每門診人均負擔、每住院人均負擔 反映地域性醫療費用水平，評價與地域性經濟比例是否相適應的指標。

4.2.4經濟結余額 總收入減去總支出。屬于醫院營利能力方面指標，體現持續發展的經濟能力。

4.2.5總資產收益率 是衡量醫院對全部資產有效利用程度，獲得結余的能力和效果的最有用的比率。

4.2.6醫用材料收益率 屬于醫院營利方面的指標參數，它體現了醫院在醫療服務過程中醫用材料（包括衛材料、一次性材料、液體等）所占有的收益，表明在服務成本消耗過程中低耗的程度。

4.2.7百元衛生材料的醫療收入 在材料成本中每100元衛生材料的支出所創造的醫療收入水平。

4.2.8藥品占醫藥收入比例 藥品收入在醫院醫藥總收入中所占的比重。測試醫院收入中對藥品的依賴性。在改變“以藥養醫”中，促進醫療收入結構調整中是一個很好的評價指標。

4.2.9成本費用收益率 是利潤與成本費用的比率，反映醫院在經營過程中，每消耗1元的成本，能獲得多大的收益。

4.2.10存貨周轉率 從醫院材料收入狀況及存貨資金占有情況，評價庫存的合理性。

4.2.11資本保值增值率 是所有者權益的期未總額與期初總額的比率，醫院的償債能力和盈利能力的綜合性指標。

4.2.12床位周轉次數 是反映床位動態利用的一個指標，是衛生資源的有效利用一個評價指標。

4.2.13出院者平均住院日 既是工作效率，又是經濟效益很好的評價指標。還能體現目前三級醫療網功能分工協作情況。與床位周轉指標相對應。

4.2.14壞帳率（病人欠費率） 指醫院無法收回的應收款項。反映醫院額外的醫療負擔情況。

4.2.15管理費用率 指完成一定的醫療收入額所需要的管理成本費用的多少。它反映醫院管理工作的成本，屬于管理效益指標。

以上，是醫院經濟學方面應用統計常用的指標，它們相互聯系，相互作用，較客觀地反映，醫院經濟活動的行為、特征與以及產業的微觀效益。

4.3.正確處理成本管理、目標責任制與績效獎懲三者之間的關系

成本管理在對經分析的基礎上，要確定管控的目標，并且目標要落實到責任科室，結合科室獎勵金予以約束與管控。但成本的節約不能以犧牲醫療服務質量為代價，而是通過規范工作流程，提高工作效率來降低成本，真正做到“優質、高效、低耗”。醫療質量是醫院的生命線．不能以低服務質量的代價，來節約成本。在獎金分配上．要充分體現多勞多得、兼顧公平的原則，嘗試運用心理學、組織行為學的方法．努力在員工行為規范中引入一種內在約束與刺激機制．使全體人員重視成本管理，增強效益觀念．增強醫院內涵發展的推動力[6]。

4.4積極推行全成本核算工作以及財務信息化管理系統的應用

有了評估指標體系，還要一個量化度的標準并且還要求有系統的分析能力，這靠普通的人力來實現，費工費時。現代管理手段中的信息系統的應用，有人工所不能及的優勢。應該整合系統數據，構建信息平臺。推行全成本核算系統應用結合現有的醫院HIS 整合醫院各個系統的信息資源，挖掘數據應用為管理者所用，取得管理效益，促進醫院信息化管理的不斷完善[7]。在一些成本核算醫院經濟管理信息系統中就有：科室核算系統；全成本分攤系統；成本效益分析系統；經營分析評價系統；項目成本核算系統；績效考核評估系統；內部分配管理；病種成本核算系統；經營預測與投資決策支持系統等等。通過動態數據的交換構成一個較完整的醫院經濟管理與衛生經濟分析平臺。通過結合人工與地域經濟相近的醫院對比；同級別等級醫院對比；找共性，找差距，比對成本的合理等等的判讀，實現財務管理與成本核算的完整、準確與時效性。使財務與核算的功能盡可能發揮到位。

目前我國大多綜合性都是公立醫院，其財政補償標準或程度也根據可醫療服務價格醫療服務項目價格的制定。制度化的資金分擔與補償機制是公立醫院體現公益性的經濟基礎，對公立醫院的財政補助，是否可從對機構、人頭的補助轉到對承擔任務的補助，從總額補助轉到按項目補助，從綜合項目補助轉到按單項目進行測算補助。這樣有利于加強政府補助與醫院服務提供數量、質量的關聯性，強化補助的激勵導向。

醫院任何的經濟行為、活動過程以及有效的管理，首先經濟成本核算就是切入點。通過成本、績效、預算、資產等管理系統對數據的收集、分析、，形成有效的醫療服務成本控制機制(8)。給決策管理者或決策管理體，提供管理的依據。

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參考文獻]

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[7] 蔣艷紅，劉婷，李定安，等.加強成本核算促進經濟管理[J].中國城市經濟,2011(30).

第9篇：醫保費用管控措施范文

[關鍵詞] 醫療費用 醫療保險 費用控制 控制機制

中圖分類號:F840•684[JY]文獻標識碼:A 文章編號:1007-1369(2010)2-0162-11

不斷迅速增長的醫療費用日益成為各國財政的沉重負擔,并成為世界性難題,對醫療保險費 用的控制已經成為各國學者研究的熱點。各國學者從供方、需方雙方分析,紛紛提出符合本 國國情的醫療保險費用控制機制和策略。針對供方的費用控制機制研究,國外研究的比較多。美國耶魯大學 的學者提出了按病種付費(DRGs),激勵供方的降低成本策略[注:Hsiao W C, Dunn D.The Impact of DRG Payment on New Jersey .Inquiry,1987(24)]。Evans R.G.(l 974)指出醫生 有誘導需方過度需求的動機,政府應該制定嚴格的制度來約束醫生的行為[注:Evens R G. Supllier-induced Demand: Some Empirical Evidence and Implications // Perlman ed. The Economics of Health and Medical Care, Macmillan London,1974]。我國的學者 也在醫療保險費用控制機制方面做了很多貢獻。郭永松、胡蘇云從需方分析了提高自付比例 、實行醫療分級付費等方面可以控制需方的醫療保險費用[注:郭永松.社會醫療保險中 需方制約的研究.中國衛生事業管理,2004(9);胡蘇云.醫療保險中的道德風 險分析.中國衛生資源,2000(3)]。陳永升則從供方的角度來 控制醫療保險費用,指出在制度上應該創新、分配上應該合理、付費方式應該科學[注:陳永升.醫療保險中醫療供方道德風險行為分析.新疆財經學院學報,2002(4)]。孟 慶躍、張亞東,馬劍指出醫療保險支付方式對于費用控制的重要性[注:孟慶躍.醫療保 險支付方式改革對費用控制的影響分析.衛生經濟研究,2002(9)];張亞東, 馬劍.控制醫療費用的主體與方式.衛生經濟研究,2003(11)。金春林、蘇紅、 林楓等對醫療費用的增長、醫療保險費用控制的方式做了大量的比較,指出政府在控制醫療 保險費用方面應該發揮重要作用[注:金春林.控制醫療保險費用的策略重點應著眼于宏觀層面.中國衛生資源,2000(06);蘇紅.醫療費用控制及相關問題研究.國際醫藥衛生導報,2005(07);林楓.城鎮居民基本醫療保險費用補償.中國社會保障,2007(3);胡洋.政府控制醫療費用增長的政策研究.醫學與社會,2007(10)]。廖淑蓉等[注:廖淑蓉.借鑒管理式醫療突破醫療保險費用控制難點.中國發展 觀察,2007(5)],吳曉峰等吳曉峰.德國醫療保險制度改革.國外醫學•衛 生經濟分冊,2000(3),王勤等[注:王勤.新加坡的醫療保障制度.當代亞太,2 001(3)],湯 曉莉等[注:湯曉莉.英國國家衛生服務制度的起源及幾次重大改革.中國衛生資源,2001 ,6],郭靜、王鴻勇等[注:郭靜,王鴻勇.日本醫療保險制度改革的借鑒.國外醫學 衛生經濟分冊, 2006, 23(6)]分別對美國、德國、新加坡、英國、日本等國的醫療保 險 費用控制進行了研究,指出這些國家的先進做法,包括加強對醫院、個人的控制措施,制定 健康法等。

上述文獻資料雖然對國外的制度有比較詳細的介紹,但是結合我國出現的具體問題而有針 對性地借鑒國外經驗的研究很少。因此,本文將運用制度比較的方法,從我國醫療保險費用 控制的現狀及其控制機制和存在的問題著手,結合國外醫療保險制度中的相關做法,有針對 性地學習外國先進經驗,最后得到有益的啟示和借鑒。

我國醫療保險費用的現狀及其控制機制

1.我國醫療保險費用的現狀

表1顯示了1997―2005年醫療保險基金收入、支出和累計結余情況。從表1中我們可以看出, 我國醫療保險基金收支均保持增長的趨勢,保險基金累計結余亦呈遞增趨勢。但分析保險基 金累計結余的原因,我們就可以發現問題,在累計基金中,其中困難或者破產企業的退休員 工的一次性繳納醫療保險的比例逐步增大,從而導致了假性結余現象。也就是說,困難或者 破產企業的退休員工可以憑一次繳納的醫療保險費用享受十年、十五年甚至更多年的醫療保 障。由此看來,我國醫療保險基金能否在醫療需求不斷上漲的情況下依然保持收支平衡很讓 人擔憂。

2.目前我國供方醫療保險費用控制機制

(1)供方醫療保險費用控制機制。在醫療服務過程中,供方即醫療機構和醫生,是醫療保險費用支出的源頭,對供方的醫療費 用控制機制主要通過公共管制和內部激勵來完成。公共管制是政府、保險機構采取措施來保 障醫療保險基金收支平衡,抑制醫療費用增長,主要包括投入控制、價格控制、對醫療機構 費用的審核和監督等;內部激勵主要是醫保部門采取一定的方式來引導醫療機構提高效率, 控制成本,主要通過醫療保險費用的支付方式,比如現行的支付方式可以分為預付制和后付 制,主要有按服務項目收費、工資制、總額預付制、按人頭付費、按病種付費、按服務單元 付費、以資源為基礎的相對價值標準制等。

(2)我國供方醫療保險費用控制機制現狀。1998年以后,我國醫療費用控制的重點從需方轉向了供方,并且向全面控制醫療成本深化。 具體來看,我國供方醫療保險費用控制措施主要包括:第一,國家調整了衛生資源的配置, 加大對農村社區醫療衛生資源的投入,強調醫療資源的下放;第二,先后采取了藥品降價 政策、藥品集中招標采購政策、對藥品進行指導性定價等措施,抑制藥品費用過快增長,取 得了一定的成效;第三,建立對醫療機構的費用審核和監測系統,規范和監督其醫療行為, 如支付預留額度;最后,在供方支付方式上,我國多數統籌地區采用控制費用力度較強的總 額預付制或半預付制。具體來看,目前全國普遍的情況是混合使用各種支付方式,一般門診 費用多采用按實支付,住院費用多采用總額控制下的按住院人次定額付費,按病種付費也占 相當比例。

3.目前我國需方醫療保險費用控制機制

(1)需方醫療保險費用控制機制。需方醫療保險費用控制主要是通過對患者就醫進行監督約束和對償付方式的管理來實現的。 監督約束主要是包括對治療前、治療過程中和治療結束后的監督。在償付方式上,結合醫療 保險的實踐經驗,現在各個國家都采取各種各樣費用分擔的辦法來取代全額償付,避免醫療 資源過度使用,主要有以下幾種辦法:起付線、封頂線、按比例分擔和混合支付。

(2)我國需方醫療保險費用控制機制現狀。我國城鎮職工醫療保險制度將社會統籌與個人賬戶相結合,形成了具有中國特色的醫療保險 模式。統籌賬戶主要是用來支付治療大病及特殊疾病的費用;個人賬戶主要用于支付一般門 診費用或自購藥品費用。同時按照當地職工的平均工資水平規定了起付標準和最高限額。我 國的保險模式在保障國民健康方面發揮重大作用,但是由于統籌制度本身具有的缺陷以及其 他方面的原因,在現實執行中仍然存在一些問題及難點。

我國目前醫療保險費用控制機制存在的問題

1.我國供方醫療保險費用控制機制難點

(1)醫療服務市場的特殊性問題。難點之一是醫療服務市場的特殊性問題,即醫療服務市場屬于不完全競爭市場,醫療服務缺 乏需求彈性,具有壟斷性和價格剛性。較高的專業性使醫療服務具有法律性壟斷地位,且讓 醫院具有衛生服務供給的排異特權[注:齊紅明.我國社會醫療保險費用控制研究.遼寧 工程技術大學,2009],這就使得供方處于明顯優勢的地位;而對患者來講 ,由于疾病的不確定性和隨機性,加上患者專業知識的缺乏,使其對醫生提供的醫療服務不 能準確判斷其是否合適自己,對醫院提供的價格也沒有討價還價的能力,完全處于被動的地 位。

難點之二是供方的道德風險,過度誘導需求。現有的以藥養醫的醫療服務補償機制體制,使 供方的道德風險有了制度依托[注:張潤輝.中國醫療保險費用約束機制研究.武漢大學 ,2004]。醫生既是醫療服務的提供者同時也是受益者,這一矛盾 的身份也為醫生過度引導患者醫療需求提供了可能。由于現階段我國對醫生的信譽評定和評 級 機制還不完善,醫生的權利和責任不對稱,導致其可以冒著聲譽受損的風險來開大處方,以 提高自身的利益。

(2)我國基層醫療資源匱乏,醫療資源分布結構性不合理。我國基層醫療資源匱乏,醫療資源分布結構性不合理。目前我國基層醫療機構,包括 城鎮社區和廣大農村地區的醫療機構基本處于癱瘓或虧損狀態,設備落后、人員素質較低, 服務態度差。而大醫院不管是在人力、物力還是財力上都處于絕對的優勢地位,人們不管大 病小病大多直接選擇去大醫院,導致我國醫療資源主要集中在大城市、大醫院,醫療費用居 高不下。

(3)藥品費用的實際控制問題。在信息不對稱條件下,政府部門制定的最高限價遠遠比市場成交價要高;藥品生產企業鉆新 藥審批的漏洞,通過換包裝、改劑型等手段使降價藥變成高價新藥;部分降價藥由于利潤太 低,醫生又不開降價藥等現實情況導致企業虧損嚴重而被迫停產,藥品被淘汰出市場,老百 姓并沒有得到降價的好處。這些情況使得政府的藥品費用控制政策的實施效果大打折扣。

(4)為了簡單化管理而采取的定額支付方式的科學性問題。為了簡單化管理而采取的定額支付方式的科學性問題等也是我國醫療保險費用控制的 難點。由于我國已積累起來的病種費用數據的有限性,現階段制定按單病種付費的科學而有 效的技術性支付標準比較困難[注:趙志軍.醫療保險供需雙方費用控制機制研究.山東 師范大學,2009]。目前我國普遍采用了管理比較簡單的總量控制下的定額 結算的結算方式。但該結算方式存在較多的問題,例如可能會出現效率高、業績好的醫院得 到的收入反而比業績差的醫院要少的情況,從而使得醫院缺乏激勵來控制成本。

2.我國需方醫療保險費用控制機制難點

(1)我國個人賬戶對需方的約束作用不足。由于個人賬戶用完后符合條件的就可以開始使用統籌基金,統賬之間的自付段較短,使得需 方希望盡快用完個人賬戶,進入消費統籌基金的范圍。個人賬戶的過度積累有可能反過來刺 激醫療消費,例如健康的年輕職工可能會為了花掉過多的個人賬戶資金而增加了不必要的醫 療消費。個人賬戶的管理混亂,醫保卡變成購物卡、冒名看病等現象不時發生。醫保機構卻 缺乏相應的監督、審核機制。

(2)起付線、封頂線的設定的合理性問題。限額設定不合理。我國起付標準原則上控制在當地職工年平均工資的10%左右,由于我國個 人收入差距大,導致起付線對于不同的收入階層意義不同。對于收入較高的階層,起付線的 設置太低,不足以起到控制醫療費用的作用;對于收入較低的階層,可能超過其承受能力, 難以發揮正常醫治小病的作用,導致小病變大病,最終增加了醫療費用。受經濟發展水平限 制,我國設計的醫療保險報銷的封頂線也不高。

(3)需方就醫行為缺乏約束、自付比例的設計不科學。需方就醫行為缺乏約束、自付比例不合理。在我國不少地方,患者在三級甲等醫院與在低級 別的醫院就醫報銷的比例相差不大,導致患者無論是感冒發燒還是疑難雜癥都往大醫院跑, 造成了醫療資源的浪費、醫療費用的上漲。此外,我國基本醫療保險藥品自費比率低,導致 有些“需方”用醫保卡刷出藥,然后轉手賣掉。

國際經驗對我國醫療保險費用控制機制的啟示

1.國際經驗對我國供方醫療保險費用控制機制的啟示

(1)美、德在解決醫療服務市場特殊性問題方面給我國的借鑒。美、德針對供方的壟斷地位的費用控制機制做得比較成功。美國的醫療保險從一開始就引入 市場機制,加強各個醫療主體之間的競爭,工作效率高和成本低的醫療服務提供者,將會被 保險機構優先選擇,加強了醫療機構的激勵機制。美國還有一套對供方的監督機制,那就是 在醫療服務提供前對醫藥服務的必須性和恰當性進行審核;建立了整套衡量醫療資源是否合 理使用的評價標準;設立了具有法律地位的醫生同行評議機構PROs和監控部門UR,一旦發現 醫療機構有誘導患者需求或者提供過度醫療服務,醫保機構有權不向醫療服務的供方提供病 人的醫療費用。

在德國,市場和政府責任清晰,政府在協調各方利益和控制醫療費用方面起到了積極的作用 。在公共管制方面,德國加強對醫療機構的監督,實行門診和住院雙軌制,醫院僅提供住院 ,不開展門診業務,門診醫生僅提供醫療服務,不從事藥品經營。醫生的薪酬由合同醫生聯 合會按支付標準支付給醫生,主要是來自保險費。

借鑒美、德的經驗,結合我國的國情,我們可以積極引入市場競爭機制,加強醫療機構之間 的競爭,通過讓醫生或醫生團體展開自由競爭的方式,使患者獲得性價比較高的醫療服務[注:張仲男.國外醫療費用控制經驗之借鑒.中國社會醫學雜志,2008,25(2):75] ;還應盡快建立一整套對醫療機構和醫生的監督標準和制度,并運用法律的手段強 制實施 ;同時通過發揮行業協會的作用,使醫生的薪酬與醫療費用制約機制掛鉤,以提高醫生的節 約意識。

(2)英國在合理利用基層醫療服務方面給我國的啟示。英國建立的全科醫生制度在合理利用基層醫療資源方面做得比較成功。通過合同管理 的方式,英國將全科醫生融入國民醫療服務體系之中,并被納入所在地區的初級醫保團。全 科醫生決定患者能否去更高一級的醫院去就診,充當著醫療服務“守門人”的作用。英國還 進一步加大對基層醫療的投資力度。初級保健小組得到國家的直接撥款,并直接支配國家衛 生服務預算的75%。為了獲得更好的成本效益,抑制醫療費用增長,英國將衛生服務重心從 臨床醫療轉向成預防保健項目[褚亮.當代四大醫療保障模式改革之比較及對我國醫 改的啟示.世界經濟情況,2009(6):50]。

英國在社區建設方面起到很好的示范作用,包括全科醫生的首診制度、加大社區投資力度等 。我國應加強衛生初級保健服務,結合我國經濟發展水平還不是很高的現狀,設計合理的國 民健康計劃,包括公共衛生、健康知識的普及教育等,預防或遏制疾病的發生,達到加強國 民身體素質、控制醫療費用的目的。

(3)德國和英國的藥品費用控制機制給我國的啟示。德國通過建立嚴格的藥品參考定價制度控制藥品費用。參考定價的依據是參考可替代 藥品的價格,患者只有購買低于參考定價的藥品才可以分攤法定費用,否則超過的部分需完 全自費,這就刺激企業為爭取法定醫療保險市場而展開價格競爭,降低藥品價格,結果擠壓 的藥品利潤將讓渡給醫療保險基金。德國政府還通過法律規定的手段,對所有處方藥和非處 方藥按法定額度進行折扣;實行支付限額制度,規范醫生的處方行為,加強醫生和醫生聯合 會的參與費用控制的責任。

英國采取了間接控制藥品價格的措施,即藥品利潤控制。通過藥品價格管制計劃((P harmaceutical Price Regulation Scheme,PPR),政府對制藥企業的利潤嚴格控制,用資 金回報率來衡量的利潤水平的允許范圍是10%―21%。作為政府對企業的激勵,允許公司通過 藥物創新和提高運營效率獲得更高的利潤。英國這樣做的結果是可以控制藥價,同時鼓勵制 藥企業研發新藥來獲取利潤,保證藥品行業的可持續發展[注:Okunade A A. The Pervasiveness of Pharmaceutical Expenditure Inertiain the OECD Countries.Social Science & Medieine,20(6)]。

根據以上提到的政府規定的最高限價不符合實際的問題,我們可以借鑒德國,以可替代藥品 的價格來作為定價的依據,同時運用醫療保險機制促進企業價格競爭;通過法律手段建立合 理有效的機制來制約醫生的處方行為。學習英國通過對制藥企業的利潤控制來控制藥價,并 鼓勵研發以引導制藥企業的良性發展。

(4)借鑒美、德的做法,改善我國醫療保險制度下支付方式簡單化問題。相比我國而言,國外的支付方式相對成熟。美國的支付方式主要包括:一是薪金制。主要依 據是按照醫師的醫療服務質量、水平以及各方面的綜合評估來決定醫師的薪酬水平。二是按 人頭付費(固定費用)。每個醫生按照服務個體的多少給與固定的保費。三是按病種預付制 (DRG),由于補償率是一定的,醫院如果服務效率低下,費用超過預定的補償率,醫院或 醫生就要承擔多余的費用。四是按照實際服務收費。實際服務費包括協議服務費和一攬子服 務費,兩者都是保險機構和供方在服務前協商確定的固定收費標準,通常都低于正常的收費 。

德國通過兩次醫療保險支付制度的改革,支付方式由原總額預算下的項目付費,改革為按平 均床日付費,再到現行的按病種分類支付方式。此外,如上面提到的,德國積極實施支付限 額制度,合同醫生的處方金額如果超過不同比例的限額,將要承擔不同的責任和賠償金額, 使醫生大大減少了不必要的處方量。

我國目前的支付方式還比較粗放,應結合我國現實不斷改革和探索科學有效的按病種付費的 支付方式。同時向德國學習,利用支付方式這個杠桿將醫生的薪酬制度與支付方式相掛鉤, 加強供方在控制醫療保險費用方面的責任。

2.國際經驗對我國需方醫療保險費用控制機制的啟示

(1)新加坡在解決個人賬戶對需方的約束作用不足問題方面給我國的啟示。作為亞洲新興的工業化國家新加坡,其醫療儲蓄制度很符合我國的國民習慣,并且在醫療保 險費用控制方面也取得了不錯的績效,很有借鑒意義。在個人賬戶的約束機制方面,新加坡 主要做法是明確個人責任,政府鼓勵公民對自己的健康負責。其個人儲蓄賬戶包括醫療、住 房、養老和教育基金等。個人儲蓄的來源主要來自個人和雇主,需方在醫療消費時主要是自 己付費,如果個人在醫療費用上花費過多的資金,那么住房和教育方面的資金就少。

因此,我國的醫療保險要進一步的明確個人責任。政府設計合理的、綜合性的個人賬戶制度 ,使個人真正珍惜個人賬戶中的基金,例如可以加大個人籌資力度,統籌醫療、教育、住房 、養老等個人基金。

(2)借鑒新加坡,設定相對合理的起付線、封頂線。新加坡的起付線和封頂線設定相對比較合理。在Medisave中規定,年收入超過6000 新元的員 工需要將每月收入的6%―8%的比例儲存到個人賬戶中,用來支付戶主及家庭成員的住院費用 和門診費用。對于沒有個人賬戶的低收入者,可以通過保健基金來解決,這在很大程度上解 決了收入差距的問題,杜絕了我國出現的類似于起付線的不合理問題。對封頂線,新加坡對 大病保險制定可扣額和最高補償額。醫療費用超過一定基數才給予支付,同時對大病保險制 定比較科學的最高補償額,分別規定投保者一年和一生的最高補償額[注:張述林,程茂 金,王紅等.國外醫療保險制度.國外醫學社會醫學分冊.2005,22(1): 4-5]。

我國要設計合理的需方支付限額。對于起付線、封頂線要根據當地的經濟發展水平和 需方的收入合理的設定。同時可以規定需方固定時間段內或一生的最高補償額,這在總體控 制醫療費用方面將起到很好的作用。

(3)借鑒英、德、日,增加需方就醫行為約束,設計科學的自付比例。英國醫療保險實行的是國家醫療保險,主要是按需分配。社區衛生服務站的全科醫生提供需 方的醫療服務,并決定患者是否到更高一級的醫院去就診。同時提高需方藥品費用自付比例 。我國可以借鑒英國的成功經驗,建立全科醫生的“守門人”制度,在法律規則上限制國民 的就醫路徑,同時健全社區配套醫療設施建設,來解決我國患者無論是大小病都往大醫院跑 的問題;同時,我國應適當降低基本醫療保險藥品報銷比率,來防止刷卡騙藥。

德國在不斷改革中,對患者個人的自付比例有所增加,例如提高了每日住院費標準等;對一 年內沒有就醫的參保人會返還一定數額的保險費作為需方激勵。同時還制定了國家級的健康 促進法,以加強國民身體素質;日本還特別針對老年人群體,提高了老年人醫療保險中的部 分自我負擔費用[注:周綠林.我國醫療保險費用控制研究.江蘇大學工商管理學院,200 8]。

學習德國和日本,我們可以適當提高自付比例。有科學表明自付比例達到30%可以有 效避免個人道德風險,我們可以結合現實情況逐步調整比例。對于固定期限內沒就醫的參 保者,可以給與一定的補償。同時制定國民健康促進法,鼓勵國民參加健身活動。由于在醫 療保險消費中很大一部分是老年人消費的,因此制定合理的老年費用負擔比例對費用控制也 很重要。