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第1篇：打擊醫保騙保工作總結范文

一、2020年上半年完成的主要任務

（一）堅持黨建引領，建設“政治堅定”的醫保隊伍。一是以“抓黨建是最大的政績”為核心理念，始終堅持以全面從嚴治黨統領各項工作。在新時代中國特色社會主義思想指引下，樹立“四個意識”，堅定“四個自信”，做到“兩個維護”。堅持問題導向、目標導向、底線思維，不斷增強全局黨員干部廉潔從政意識，提高拒腐防變能力，營造風清氣正的政治生態。二是全面落實中央和省、市、區委關于加強黨風廉政建設的決策部署，扎實推進全局黨風廉政建設和反腐敗工作，不斷加強作風效能建設。使全局黨員干部統一了思想認識，為進一步推進我局黨風廉政建設和行風建設工作向縱深發展，營造風清氣正的良好醫保環境提供了堅實的政治保障。三是堅持“”制度，2月26日區醫療保障局黨支部選舉產生支部書記，切實履行“第一責任人”的職責，認真組織開展集中學習、上黨課、固定黨日、志愿服務活動等，保證黨員干部奮發有為的精神狀態，切實增強醫保改革發展的堅定感、責任感、使命感。

（二）突出主業，全力推動醫保事業發展

城鄉居民參保實現全覆蓋。針對不同群體，采取預約參保、電話參保、上門參保等方式，為群眾提供“一站式”服務，大力推進城鄉居民基本醫保參保擴面工作，截止2020年6月全區實際參保人數為20.4萬人，參保率達到102%。按照人均籌資740元的標準計算，2020年全區應籌集資金總額為15096萬元。

城鄉醫療救助惠民利民。圍繞困難群眾在醫療保障方面的急難愁盼，提升參保人的就醫獲得感，對困難群眾就醫所有費用實行“一站式”結算，緩解了困難群眾醫療壓力，減輕了醫療負擔。截止6月城鄉醫療救助累計救助困難群眾1922人次，總計救助金額280萬元。（其中通過城鄉醫療救助“一站式”平臺救助1588人次，合計196萬元，非一站式醫療救助148人次，合計65萬元，貧困人口救助186人次，合計19萬元）。

健康脫貧兜底成效顯著。建立困難群眾資助參保動態調整機制，通過與扶貧辦對接，及時獲得建檔立卡貧困戶名單，進行資助參保。2020年我區貧困人口數共計991人，全部居民醫保參保費用由政府代繳共計24.7萬元。2020年上半年區貧困人口享受綜合醫保待遇共計190人次，合計基金支付10萬元，其中享受“351”政府兜底補償共計7人次，補償金額5.8萬元；享受“180”補充醫保補助共計184人次，補償金額4.3萬元。

全力打好疫情防控攻堅戰。疫情防控期間，我局扎實推進醫保業務“電話辦、網上辦”簡化優化醫保業務經辦流程。實行轄區定點醫療機構、藥房穩價專人負責制，每天做到隨機抽查，對口罩、溫度計等藥品故意哄抬價格，囤積居奇的行為堅決予以打擊，全力保障疫情防控期間醫療耗材、藥品供應市場的穩定秩序。制定實施《階段性減征職工基本醫療保險費的通知》，減輕企業繳費負擔，助力企業復工復產。

扎實推進醫保扶貧工作。深入貫徹關于解決“兩不愁三保障”突出問題的重要精神，結合自身實際制定《關于決戰決勝脫貧攻堅“抗疫情補短板促攻堅推振興”專項行動方案》，及時與市醫保中心、區扶貧辦對接，對2020年全區建檔立卡貧困人員進行標識，確保扶貧戶信息準確、臺賬清晰。同時，做好建檔立卡貧困戶分類管理臺賬，確保貧困戶基本城鄉醫療保險、大病保險、醫療救助全覆蓋。

集中開展“打擊欺詐騙保維護基金安全”宣傳月活動。為加強醫療保障基金監管，強化定點醫藥機構守法意識，引導廣大群眾正確認識并主動參與基金監管工作，自4月1日起，在全區范圍內開展為期一個月的打擊欺詐騙保集中宣傳月活動。活動期間，懸掛橫幅80余條、發放倡議書2000余份、醫保問答手冊3000冊、帶有舉報電話的宣傳海報、宣傳袋、宣傳紙杯、宣傳紙巾共10000余份，制作統一的宣傳音頻、視頻在全區定點醫藥機構滾動播放。同時制定了打擊欺詐騙保專項治理方案，5月份為各醫療機構自查自糾階段，6-11月份為集中治理和整改階段。

加強“兩定機構”協議管理。根據醫保資金支出模式，以協議管理為主的實際，加大了協議的制訂、資金規模的核定和執行情況的監督檢查。5月，與25家定點醫療機構和41家藥店簽訂了醫藥機構服務協議。同時，采取自查、現場檢查、明察與暗訪相結合，不定期、不定時、抽查、集中檢查等方式，對我區協議醫藥機構開展了專項檢查。截止6月底，共檢查定點醫藥機構7家次，對其中存在違規行為的醫藥機構，依據規定分別予以以警告、整改、拒付違規金額和暫停協議、解除協議的處理，進一步規范了“兩定機構”服務機構管理。

扎實推進專項治理工作。加強打擊欺詐騙保專項治理工作，開展醫保基金監管聯合執法，成立聯合執法領導小組，制定方案，明確職責，期間區醫保局聯合衛健委、市場局組建工作組深入龍脊山醫院、前嶺礦醫院、百姓醫院、同濟醫院、任樓醫院、五溝醫院進行深夜檢查；聯合省局、市局對童亭礦醫院進行飛行檢查；成立駐點督查小組，對定點醫藥機構進行全覆蓋檢查，針對誘導住院、掛床住院、虛構醫療服務、偽造醫療文書票據、不合理收費、不合理檢查、不合理用藥、不合理診療等違規行為進行核實，對發現的違規違法行為將予以嚴懲形成震懾，以促使各醫療機構不斷提高維護基金安全的主動性和自覺性。

二、工作中存在的主要問題和不足

（一）監管機制尚需完善。目前還存在監管手段單一、監管范圍有缺失、調查取證難度大等問題；醫療機構虛假住院、誘導住院和定點藥店留存、盜刷、冒用社保卡等欺詐騙保行為還或多或少地存在。

（二）隊伍體系尚需健全。一是醫療保障公共服務平臺短板明顯，鎮（辦）和村（居）醫療保障服務體系尚未建立、理順；二是隨著基金監管業務不斷下沉，缺編少員的問題尤為突出，難以適應醫保基金的稽核和監管需要；三是醫保部門懂醫懂藥懂保險的業務人才缺乏，業務能力亟待提升。

三、下一步工作打算和思路

（一）探索建立醫保監管體系。一是建立健全區、鎮（辦）、村（居）三級醫保經辦網格經辦監管體系，不斷提升醫保經辦隊伍業務能力;二是探索實行智能監控全覆蓋，提高打擊欺詐騙保的針對性，探索將智能監管由事后向事中、事前延伸；三是探索引入信息技術服務機構、會計師事務所、商業保險機構等第三方力量，參與基金監管，創新監管方式。

（二）持續打擊欺詐騙保行為。一是在集中宣傳月活動基礎上，開展打擊欺詐騙保行為專項整治活動，將以免費體檢等名目誘導、騙取參保人員住院，虛構醫療服務、空床住院、盜刷醫保卡、冒名就醫、使用醫保卡套現或提取藥品等行為，作為專項治理的重點；二是開展醫保基金督察聯合執法駐點行動。由醫保、衛健、市場監管部門組成聯合執法工作組，到定點醫藥機構駐點督查，聚焦重點，分類檢查，統一處理，形成齊抓共管的新管理機制。

（三）全面推行醫保電子憑證。一是充分發揮醫保電子憑證方便快捷、全國通用、應用豐富、安全可靠等特點優勢，進一步擴大覆蓋范圍，提升參保群眾激活率、兩定機構覆蓋率和醫保結算支付率；二是進一步創新應用場景，與“互聯網+”醫保服務模式深度融合，推動醫保電子憑證在醫保領域的多元化應用；三是進一步優化應用效果，強化對醫保經辦工作的支撐作用，提升醫保公共服務水平，滿足人民群眾線上服務和異地結算需求。

（四）有效落實醫保民生工程。一是推進城鄉居民待遇整合工作。密切關注城鄉居民待遇政策統一落地后出現的各種問題，適時提出逐步消化方案，推動城鄉居民政策完全融合；二是有效規范全區城鄉醫療救助工作制度、流程，指導鎮（辦）做好城鄉醫療救助民生工程工作；三是落實好綜合醫療保障兜底政策，對城鄉低保對象、特困供養人員、建檔立卡貧困人口三類困難人群按政策分類代繳個人參保費用。

（五）較好完善醫療參保信息。一是提高已參保人員和新增參保人員的信息質量。清理核對參保基礎信息，加強與公安人口庫比對，嚴把新增參保人員基礎信息質量；二是有序清理重復參保。主要針對2019年12月31日以前的參保人員進行清理，首先清理制度內重復參保問題，盡早實現重復參保問題“清零”；其次，穩妥清查跨制度重復參保問題。全面清查連續參加職工醫保1年以上、同其繳納1個年度以上居民醫保的重復參保信息，穩妥有序處理跨制度重復參保問題；三是摸清不參加基本醫保人員情況。組織梳理不參加基本醫療保險對象，了解人員情況。

（六）推進醫保信息系統建設。一是按照省、市局統一部署要求，做好與市醫保局信息中心對接，繼續推進我區醫保信息化建設；二是保障醫保信息系統安全運行。強化風險意識，加強各鎮辦現有醫保信息系統運行維護及應用銜接工作，保障數據信息和系統網絡安全穩定運行。

（七）打贏醫保扶貧攻堅戰。一是加強落實貧困人口醫保扶貧政策的督辦力度，明確專人負責聯絡，加強醫保信息系統貧困人口數據與扶貧系統數據比對，確保貧困人口信息準確；二是確保實現醫療救助政策落實率、符合條件困難群眾資助參保率、醫療救助“一站式”結算實現率均100％。