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第1篇：醫保機構管理制度范文

1建立醫保檔案的內容

醫院醫保檔案的內容，應以醫院的醫保服務為主線和脈絡，著眼于醫保和醫院的共同發展。具體可分為：①醫保政策和法律法規檔案，包括國家、省、統籌地區出臺的法律法規、具體政策、管理規章制度等，做到查閱方便，能從歷年的政策中看出其演進走向；②醫院醫保服務檔案，包括醫院醫保決策、管理制度、管理機構、醫療服務流程和質量、醫保服務醫師情況、規范服務情況等；③參保患者就醫檔案，包括參保人員的年齡結構、就醫頻次、醫療費用情況，各類參保人群的疾病譜，住院和門診特殊病患者人數、總醫療費用、藥占比、檢查費占比等；④醫院醫保績效檔案，包括典型案例、醫保分級管理評定檔次，參保患者的滿意度測評、獲得的榮譽稱號等；⑤本院的醫保研究和創新成果，包括論文、新成果證書等。總之，在醫院的各項活動中，凡是與醫保有關的信息資料，都應該歸檔保存。有些信息資料在當時看來好像價值不大，但隨著時間的推移，價值不斷提高的信息資料會越來越多。

2建立醫保檔案的步驟

2.1牢固樹立“建檔用檔”的理念

以有效利用為目的，加強醫保病案的規范化建設。為此，醫保病案必須實現統一收集、統一整理、統一管理。做到病案書寫規范、收集完整、歸檔科學、排列有序、調閱方便。實現出院病歷歸檔制度化，嚴格執行病歷的借閱登記制度，及時催交歸還。加強病歷檔案的科學整理，大力開發病歷檔案信息資料，以便能夠及時、準確地查詢。

2.2堅持高起點，建立電子檔案

在計算機技術日新月異的今天，特別是在追求效率的現代社會，人們越來越喜歡在網上查詢各種各樣的信息資料。這就要求我們順應時展潮流，致力于建設電子化的醫保檔案，以發揮其容量大、查詢效率高等特點。

2.3建立健全管理制度

健全檔案管理規章制度是確保檔案管理規范和可持續的可靠保障，可對檔案管理工作起到激勵和約束的作用。首先，要建立完善的歸檔制度，確立檔案收集的范圍、分類方式。各部門、各科室要指定兼職檔案管理員，負責本科室檔案資料的收集、整理工作，定期移交至醫保檔案室或綜合檔案室。其次，要建立跟蹤醫保制度改革發展進程的制度。由于醫保正處于特殊的發展和轉型期，例如由城鄉分割轉向城鄉一體化、由經辦管理資源分散走向資源整合、由擴大范圍轉向提升質量等，拓展檔案的歸檔范圍成為了檔案工作的新課題；從擴大范圍轉向提升質量對醫療服務提出了哪些新要求，醫保管理部門出臺了哪些新的政策舉措和管理規章，醫院采取了哪些落實措施，開展了哪些活動，取得了哪些效果等，都屬于檔案資料的收集范圍。再次，要建立醫保各種文書資料的收集上交制度，做到不遺漏、不丟失、不損壞。最后，要建立責任制，把醫保檔案管理作為醫院醫保乃至醫院全面建設的一項重要內容納入考核體系。

3結束語

第2篇：醫保機構管理制度范文

關于開展定點醫藥機構專項治理工作的自查報告

 

為貫徹落實《國家醫療保障局關于做好2019醫療保障基金監管工作的通知》、《云南省醫療保障局關于開展定點醫藥機構專項治理工作的通知》、《大理州醫療保障局關于開展定點醫藥機構專項治理工作的方案》的文件精神和相關要求，根據縣醫保局關于開展定點醫藥機構專項治理工作的要求，我院高度重視，認真部署，落實到位，由院長牽頭， 開展了一次專項檢查，現將自查情況報告如下：

一、高度重視，完善醫保管理責任體系

接到通知后，我院立即成立以分管院長為組長的自查領導小組，對照評價指標，認真查找不足，積極整改。我院歷來高度重視醫療保險工作，在日常工作中，嚴格遵守國家、省、市的有關醫保法律、法規，認真執行醫保相關政策，成立專門的領導小組，健全管理制度。定期對醫師進行醫保培訓，分析參保患者的醫療及費用情況。

二、嚴格管理，實現就醫管理規范標準

幾年來，在醫保局的領導及指導下，我院建立健全各項規章制度，如基本醫療保險轉診管理制度、住院流程、醫療保險工作制度、收費票據管理制度、門診管理制度。設置基本醫療保險政策宣傳欄和投訴箱，及時下發基本醫療保險宣傳資料，公布咨詢與投訴電話，熱心為參保人員提供咨詢服務，提供便捷、優質的醫療服務。參保人員就診時嚴格進行身份識別，無冒名就診現象，無掛床住院。藥量規定，門診用藥一次處方量為7日量，慢性病最多15日量。住院患者出院帶藥最多不超過7日量。貫徹因病施治原則，做到合理檢查、合理治療、合理用藥，無偽造、更改病例現象。根據醫療保障局相關政策和服務協議條款的規定，如是省內異地參保病人，核實患者是否使用社會保障卡結算，我院無故意規避醫保監管不按要求及時為異地就醫人員結算的違規行為，無代非定點醫藥機構刷社會保障卡套取醫保基金，從中收取手續費、刷卡費等違規行為。 積極配合醫保經辦機構對治療過程及醫療費用進行監督、審核并及時提供需要查閱的醫療檔案及有關數據。嚴格執行有關部門的收費標準，無自立項目收費或抬高收費標準的違法行為。

三、強化管理，為參保人員就醫提供質量保證

（1）嚴格遵守制度，強化落實醫療核心制度和診療操作規程的落實，認真落實首診醫師負責制度、查房制度、交接班制度、病例書寫制度等醫療核心制度，無編造，篡改現象。

（2）在強化核心制度落實的基礎上，注重醫療質量的提高和改進。普遍健全完善了醫療質量管理控制體系、考核評價體系及激勵約束機制，把醫療質量管理目標層層分解，責任到人。深入到臨床及時發現、解決醫療工作中存在的問題和隱患，規范了醫師的處方權。

（3）員工熟記核心醫療制度，并在實際的臨床工作中嚴格執行。積極學習先進的醫療知識，提高自身的專業技術水平，提高醫療質量，更好的為患者服務。同時加強人文知識和禮儀知識的學習，增強自身的溝通技巧。

（4）把醫療文書當作控制醫療質量和防范醫療糾紛的一個重要環節。同時積極開展病歷質量檢查和評比活動，使病歷質量和運行得到了有效監控，醫療質量有了顯著提高。

（5）強化安全意識，醫患關系日趨和諧。我院不斷加強醫療安全教育，提高質量責任意識，規范醫療操作規程，建立健全醫患溝通制度，采取多種方式加強與病人的交流。進一步優化服務流程，方便病人就醫。

四、加強住院管理

加強住院管理，規范了住院程序及收費結算，為了加強醫療保險工作規范規范化管理，使醫療保險各項政策規定得到全面落實。主治醫師要根據臨床需要和醫保政策規定，自覺使用安全有效、價格合理的《藥品目錄》內的藥品。因病情需要使用特定藥品、乙類藥品以及需自付部分費用的醫用材料和有關自費項目，經治醫師要向參保人講明理由，并填寫自費知情同意書。

五、嚴格執行收費標準

嚴格執行省、市物價部門的收費標準，醫療費用是參保人另一關注的焦點，我院堅持費用清單制度，讓參保人明明白白消費，無多收費、重復收費、自立項目收費等違規收費行為，無亂用藥、亂施治行為。

六、系統的維護及管理

醫院重視醫保信息管理系統的維護與管理，及時排除醫院信息管理系統障礙，保證系統正常運行，由計算機技術專門管理人員負責，遇有問題及時與醫療保險處聯系，不能因為程序發生問題而導致醫療費用不能結算問題的發生，保證參保人及時、快速的結算。

我們始終堅持以病人為中心，以質量為核心，以全心全意為病人服務為出發點，努力做到建章立制規范化，服務理念人性化，醫療質量標準化，糾正行風自覺化，積極為參保人提供優質、高效、價廉的醫療服務和溫馨的就醫環境，受到了廣大參保人的贊揚，獲得了良好的社會效益。

                     

 

 

第3篇：醫保機構管理制度范文

關鍵詞：醫療欠費；公立醫院；處理追蹤

公立醫院欠費原因分析與追蹤對策李蘋（安徽醫科大學第一附屬醫院計財處病員管理科，安徽合肥230022）摘要：公立醫院醫療欠費數額逐年增加，嚴重影響了醫院的良性循環和正常經濟運行。通過剖析醫療機構普遍存在的多種形式欠費原因及解決途徑，修訂欠費管理制度，結合實際工作處理追蹤案例，針對各種欠費類型，實行多種欠費追討方式輔以事后跟蹤。探討分類制定追討欠費問題對策，研究多元化控制手段和解決方案，實行精細化管理。建議將醫療欠費納入醫院內部控制管理，運用風險應對策略，降低醫療收入壞賬風險，實現對醫療欠費的有效控制和清償，保證醫療機構的財務和醫療業務良性可持續發展。

1醫療欠費原因的情況分析及解決途徑

醫療欠費是醫院提供醫療服務應收未收取金額款項，據大多公立醫院財務報告分析，逐年增加的欠費數額嚴重影響了醫院的良性循環和正常經濟運行。拖欠醫療費用的原因有以下形式，解決醫院欠費問題的途徑不僅是建立保障全民獲得基本醫療服務保險的體系，更要完善社會救助機制、健全管理制度等措施的有力實施。（1）“綠色通道”欠費。醫院本著“先急救，后付費”原則，救治后患者死亡、無力償還等原因，造成后續承擔了巨額醫療欠費。要求治療同時進行費用跟蹤催繳，特別關注重危病人、貧困患者的醫療費用和就診預交金交納情況，及時收集符合國家應急救助條件患者的相關信息材料，定期整理匯總申請專項補助經費。（2）患者經濟困難造成的欠費。隨著我國社會救助機制日益完善，設立“疾病應急救助基金”“專項救助基金”等多項國家緊急救助基金管理，專門用于此類費用的申報。通過慈善基金會援助同時，借助平安醫院、商業保險風險共擔，實施扶貧政策，制定貧困醫保、大病醫保等類型，提高報銷比例。（3）醫保拒付造成欠費。定期組織相關醫務人員培訓醫保業務知識，要求遵照醫保門診慢性病管理的相關規定，嚴格依據患者病情及診療常規為患者提供相關藥品和檢驗檢查等服務。落實住院費用DRG付費管理，按疾病診斷分組與點數法相結合，實施“總額預算，年度清算”，防止醫保基金流失，提高醫療保障基金使用效益。（4）醫療糾紛引發的欠費。醫院有些科室自身管理不善，在救治、手術、治療、用藥等環節，存在溝通不協調、責任不明確等原因，造成巨額欠費。醫院應建立健全績效考核管理制度，規范醫療行為，提高醫療服務質量，降低醫療糾紛欠費。（5）惡意欠費。目前社會普遍存在誠信缺失造成惡意逃費、賴賬形成欠費。醫療科室對有惡意逃費跡象的病人應多加防范，采取相應的措施并及時報醫務部門。同時和法院搭建執行通道，使用社會聯合征信的機制，讓“老賴”受到相應的懲罰。也可建立醫院互助的“醫院欠費共擔基金”，共同分擔病人欠費的經濟風險。

第4篇：醫保機構管理制度范文

關鍵詞：醫療保險 醫保檔案 完善內容

一、建立醫保檔案管理制度的原因

建立完善的醫保檔案管理制度，是醫保制度在我國不斷完善的新形勢下對醫院的基本要求。

為什么說是新形藎一是因為醫療服務對象變為參保人員，用醫保來支付的醫療費占到醫院收入的60%到90%，且相對來說，用醫保作為支付手段不會出現欠醫療費的情況。

二是因為醫保支付制度的改革，對醫療行業的服務行為產生了一定的激勵和制約作用，比如，用醫保作為支付手段，依靠的是醫療保險的經辦機構作為患者和醫院之間的第三方來經辦，這就讓患者和醫院在支付醫藥費的過程中，醫院不再是控制費用的一方，而是經過和患者之間的談判來決定。

所以在這種新的形式下，醫院必須建立完善的醫療保險檔案管理制度。因為醫保檔案管理可以作為輔助醫院決策層做出科學醫保決策的依據，為醫院在未來實現科學的醫保管理，以及我國醫療事業的發展提供真實有效的信息數據。

從目前的情況來看，盡管隨著醫療保險在我國的全面施行，各個醫療單位對醫保的服務越來越看重，但是對醫療保險檔案的建立卻并不重視。很多醫療單位都沒有建立專門的醫保檔案，而是將醫保檔案和其他資料放在一起，甚至還有些醫療單位根本就不把醫療檔案作為重要信息，不給予儲存和整理。

出現這種情況的原因是因為醫保檔案在全國施是一個循序漸進的過程，目前所以參保患者就醫的比例很小，沒有讓醫療單位引起重視，更談不上去管理。

因此提出對醫療單位醫療保險檔案管理制度的建立和完善，對促進我國醫保工作的開展，和對醫療單位做好醫保檔案管理都很有針對性。

二、醫療保險檔案管理的內容

各個醫療單位在建立醫療保險檔案的時候，應該以醫院和醫保共同發展為前提，以做好醫院和醫療保險的服務作為核心內容。

具體分為一下幾個部分，1.建立醫療保險政策和相關法律法規政策的檔案，主要內容包括國家和各個地區出臺的關于醫療保險的律法政策等，方便醫療人員的查看。2.醫療保險服務檔案的建立，主要包括醫療單位和醫療保險相關服務的制度，以及醫療單位醫保服務內容和流程、質量、規范等內容。3.參保就醫患者的檔案。包括年齡構成、就醫次數、費用等內容，以及參保人群的病例檔案、各個時期住院和門診患者人數、以及醫療費用等各類費用的占比。

3.建立醫療保險績效檔案，包括醫療人員患者好評度、榮譽、等內容，以及醫療單位在醫療保險管理方面的研究創新成果。

對于醫院中所有和醫療保險相關的資料都應該進行存檔管理，因為這些信息在將來都會成為醫院改進醫保運行的重要信息依據。

三、醫保檔案管理制度要點

1.醫療單位的醫療保險檔案必須施行統一收集、整理、管理，保證檔案的書寫規范和完整，以及歸檔科學排列有序。對于各個檔案和病例的借出要做好登記工作，保證資料的及時歸還。

2.建立電子檔案

相對于目前很多醫療單位的紙質檔案來說，建立醫保電子檔案能更能方便檔案的儲存和查閱，而且電子檔案儲存的信息量大，在聯網的情況下醫院的相關人員都可以隨時查閱。

3.規范的管理制度

首先，要確定醫療保險檔案信息收集涉及的范圍，以及用什么方式去分類，檔案室要有專門的人員對醫保檔案進行歸類和保管。其次，建立醫療保險發展進程的管理，例如，新出臺的醫療保險相關政策、活動、以及取得的成效等，都要進行歸檔管理。再次，建立文件上交制度，確保醫院各類和醫保相關的資料及時上交，確保不遺漏任何檔案。最后，建立責任制度，對醫療保險檔案管理工作進行考核。

四、建立和完善醫療保險檔案管理的方法

1.規范醫保檔案管理流程

制定《醫療保險管理業務檔案管理工作制度》，把醫療保險文件材料的形成、收集、整理、歸檔和保管工作納入相關工作程序，列入相關人員的崗位責任，建立健全責任，要將檔案管理工作任務分解落實到各自分管的業務科室及具體人員，把檔案管理列入各科室日常工作，確保新產生的業務檔案與業務經辦的無縫對接；進一步優化業務檔案立卷歸檔流程，使檔案整理歸檔職責清晰、移交順暢。

2.建立醫保業務檔案各項工作制度

應建立文件材料的收集、接受、整理、鑒定、歸檔等方面相關制度以及借閱、利用、移交、銷毀制度，從而完善文件材料的收集、整理、歸檔和檔案管理和利用工作。這可以從兩方面進行：一是設置專用檔案庫房。配置防潮、防光、防火、防高溫、防盜、防有害生物等設施設備，庫房濕度、溫度達到標準，確保醫保業務檔案安全。

二是使用密集架。將標注保管期限的各科室所涉及的專業性文字材料、電子文檔、圖表等業務檔案全宗卷，上密集架歸檔，這樣做就保存了歷史記錄，保持了檔案連續性。三是加強歸檔文件材料的收集整理工作。按照“年度-險種-業務環節”的分類方法，將真實、合法、有效的材料收集齊全，進行分類、排列，再結合保管期限進行組卷，編頁號、目錄。

3.加強檔案管理人員培訓學習醫療保險檔案管理工作是醫療保險經辦機構的一項重要基礎工作，因此特別重視和加強對檔案管理人員的業務培訓。采取“走出去”的辦法向檔案管理好的單位學習，學習檔案管理法規、檔案管理標準和檔案具體業務，加強醫療保險業務流程，不斷提高本單位檔案管理水平。

4.建立醫保卡電子健康檔案

通過信息化的推動，逐步實現勞動保障資源與衛生資源、信息和服務的共享。可以根據醫保參保人員的年齡層次不同，免費提供一般檢查、常規檢查，心電圖、胸片、等在內的實驗室檢查項目服務，并根據體檢結果為每位參保人員建立電子健康檔案。同時，對建檔人員免費提供健康教育、咨詢服務。為醫保人員建立電子健康檔案，既能讓每位參保人員了解自己的身體狀況，對疾病進行提前防治，有效降低發病率，達到實現醫保跟蹤一生、服務一生的目的，同時，也為醫療保險運行情況分析提供了第一手原始資料。

參考文獻：

[1]李曉麗.淺談醫院檔案管理信息化建設的問題與對策[J].河北企業，2014，（3）：31.

第5篇：醫保機構管理制度范文

隨著醫療保險覆蓋面擴大速度快速增加，定點醫院醫保財務管理日趨引人重視。醫保財務管理直接關系到參保人的利益，關系到定點醫院的利益。對醫保財務管理在醫保運行中的狀況進行總結分析，可為醫保財務管理制度標準更加完善、更加科學提供參考。

一、醫保財務管理內容

1、完成醫院與參保人結算 醫院醫保財務結算分為院內部分和院外部分，院內主要是完成醫保患者結算，院外完成醫院與社保的結算。我院從2001年至2004年醫保結算全部是手工進行的。醫保財務人員對每個參保人的住院費用明細嚴格審核，按照遼寧省醫保三大目錄和市政府規定的報銷比例和計算公式給參保人結算住院費用。2005年后實行微機管理以來，大大提高了醫院與醫保患者結算速率，方便了參保職工，做到出院即時結算。因全民醫保進程加快，來院就醫住院人次量每年都呈大幅度上升趨勢，我院2002年度住院醫保結算僅187人次，2010年度住院結算2989人次，同時醫保改革，醫保政策規定也隨之不斷調整，不斷完善細化，比如從大部分人次結算轉為增加到400多個單病種結算，促使醫保財務管理具體業務也開始變得復雜起來。新參保人員在沒有醫保卡情況下住院還是手工結算，也加大了醫保財務管理工作量。

2、完成定點醫院與社保（醫保局）結算 醫院與社保結算最終目的是為得到為患者提供優質服務并支付醫保償付額（報銷費用）后社保給醫院回撥款。盡管社保是按照政策及協議規定給醫院撥款，由于社保是按當月定點醫院發生的人次結算定額人頭數、每個單病種定額人頭數總額減去扣款后再撥款，而醫院支付患者醫保償付額，是按省三大目錄項目甲乙丙類、市政府規定報銷比例結算的，因此，社保撥款數額和醫院給醫保患者報銷數額是不會相等的。為保證醫院利益，醫院醫保財務人員，必須持實事求是、認真嚴謹、負責的態度，做到科學作表報社保。

為完成醫院與社保結算，醫保財務人員，每天要作以下工作：（1）審核病志及住院明細，是否合理檢查合理用藥合理收費，病種及項目是否為醫保范疇；（2）作月份住院費用明細表，表內項目要齊全，數字準確、病種診斷正規，從醫保卡號、姓名性別、診斷、入出院時間、天數、住院總費用到統籌報銷額之前的醫院登記信息，可以通過電腦直接抄錄；（3）作表第二步，該表中有些項目從電腦中不是在同一頁出現的，有的網絡中不存在，比如，社保給予的單病種結算標準，職別、單位名稱、自負費用、壽險賠付額等，這就要求財務人員通過手工分類，手工計算后再填寫，統籌申報額必須準確按照社保人次結算撥款額、單病種結算撥款額填寫，當月發生N個單病種就填寫N個統籌申報額；（4）要將城市居民醫保和城鎮職工醫保按表1形式分別作表；（5）將部分職工醫保和城居保手工結算的同樣分別作明細報表連同收據及相關資料一并報社保；（6）特殊報表，包括疑難病厲申報，使用衛材費用申報；（7）遺留問題報表，因某種原因，社保拒付款或扣款醫院通過與社保勾通、談判，拿出合理證據，爭取補撥款。（8）將以上各類明細表及社保要求提取的資料按時報送社保。

3、社保撥款后再歸納分賬統計 完成醫院與社保結算后，醫院醫保財務還沒結束，要對撥款審批內容與申報表對照，作社保撥款登記報院財務科記賬，還要對當月每個病種再作統計，把社保撥款和醫院支付患者報銷費按病種對照，此表能直接反映出醫院在醫保運行中盈虧情況。上報院領導，為醫院加強醫保管理和社保調整決策提供可參考性的科學的統計資料。此表比填寫上報明細表1還要繁瑣，源于社保撥款把多種結算方式一同撥款，給醫院財務人員對社保回撥款按城居保、職工醫保及不同病種為主體的具體撥款額分帳對照統計帶來困難。

4、解答財務咨詢 總有參保人對醫院醫保支付醫保償付提出疑問或不理解，醫保財務人員及醫保辦其他管理人員總是根據醫保政策規定給予耐心合理解釋。

二、現狀分析

1、社保與定點醫院的結算方式和定點醫院與參保人的結算方式不對等。定點醫院與參保人的醫保結算，整個運行過程是成功的，尤其是在實行微機管理以來更加方便快捷，實現了即時完成結算。而醫院與社保結算相比之下顯得繁瑣。從保險業務角度上看，醫療保險受益者是參保人，不是醫院，醫院是政府和醫保經辦機構認定的受委托方，當定點醫院依照雙方協議完成與參保人的醫保結算、并墊付醫保報銷費用后，最關心的是社保回撥款。社保在不同繳費基數參保人群分配醫保償付比例上、在實行單病種、疑難病及衛材撥付款等諸方面，采取不同結算標準，結算方式也隨之細化，更加科學，對減少醫保基金風險是肯定的。醫保結算方式越細化越能有望實現縮小社保撥款額和醫院墊付報銷費用額的差額趨于相對平衡。但完善和細化也會給醫保財務管理具體操作帶來繁瑣，政府和醫保經辦機構如果能夠通過微機網絡系統升級或出臺統一規范措施，力爭達到結算方式制度標準化同時簡化操作提高結算速率，是雙方醫保財務管理人員所期待的。

第6篇：醫保機構管理制度范文

一、強化醫保管理機制，提高管理服務水平

（一）穩步推進我市職工、城鄉居民和普通門診統籌醫保三項制度實施。

落實城鎮職工醫療保險市級統籌和城鄉居民醫療保險一體化經辦管理工作的銜接，全面開展普通門診統籌實施工作，確保三項制度改革平穩有序進行。

（二）不斷完善醫療保險費用結算辦法。

從源頭上控制不合理的費用支出，要根據不同醫療機構和疾病發生的特點，細化和完善醫療費用結算辦法，目前我市普遍使用定額結算辦法。我們可積極探索實行總額預付、按病種付費、按人頭付費等鼓勵醫療機構主動降低成本的費用結算辦法。

（三）完善和深化定點醫療機構醫療服務協議的管理。

1、根據新社保年度的發展和要求，不斷完善協議內容，將醫保政策和醫保管理標準充實到協議條款中，提高協議內容的可操作性。

2、加強就醫管理。要積極探索與市級統籌適應的就醫管理辦法，建立完善對定點機構參保病人住院登記和探訪機制，處理好方便參保人員就醫與合理控制醫療費用的關系，防止醫療機構掛床住院、冒名住院、過度治療以及騙取醫保費用等違規行為發生。

（四）全面落實定點機構考評制度。

社保經辦機構要積極配合做好定點機構定點服務質量考評工作，建立對定點機構的服務態度、執行醫保規定情況和服務質量等進行綜合考核、考核結果與醫療費用結算經濟補償掛鉤的管理機制。

（五）做好醫保運行情況分析工作。

開展醫療保險運行情況分析，使之成為經辦機構基金結算決策、提高醫療保險經辦管理服務水平和成為經辦系統提高執行力的一個有力抓手。通過數據整理并進行分析，以數字化、定量化評估醫療保險運行效果，推動經辦管理優化。

（六）積極探索研究解決異地就醫實時結算難題。

我們必須加大力度，建立和完善定點醫療機構醫療費用實時結算管理制度，一是建立全市定點機構協議管理一體化，做到市、區定點醫療機構互通；二是研究探索建立定點機構實時結算系統，盡快實現參保人在異地看病醫療費用由統籌基金和個人帳戶資金實時結算。

二、完善工傷、生育、失業保險市級統籌

要全面貫徹落實《江門市失業、工傷、生育保險市級統籌實施方案》，為下一階段最終實現社會保障市級統籌打下了堅實的基礎。

（一）完善工傷、生育和失業保險基金統一調劑制度。解決地區內市、區之間基金統一調劑結算、數據資料資源共享、以及待遇發放統一流程的問題。

（二）建立和完善工傷保險服務協議管理制度。

要完善工傷保險醫療服務協議管理。對未建立工傷保險醫療服務協議管理的市、區，應盡快簽定工傷保險醫療服務協議機構。通過協議管理進一步確保工傷職工救治的合理需要，以及工傷保險基金的合理使用，遏止浪費，規范工傷保險管理服務。

（三）積極探索建立醫療、工傷保險定期待遇的異地人員資格實時認證機制。

實地對一次性繳納醫療保險費參保人和享受工傷保險待遇情況進行認證，防止冒領和騙保現象發生，確保基金的安全。

第7篇：醫保機構管理制度范文

關鍵詞：醫保基金 拒付風險 預控管理

現階段實施的醫保管理機構常態化管理措施之一就是醫保基金拒付。近年來，由于各種原因致使醫療費用增長過快，致使基金拒付風險以及基金資源出現流失，其原因就是定點醫院檢查不合理、用藥費用的增加，同時還會因醫保病歷質量存在一定缺陷致使不合理收費現象滋生[1]。基于上述原因，在定點醫院實施預防管控醫保基金拒付問題具有一定必要性。

1.加強組織機構以及拒付風險預控機制

1.1對機構設置和功能的分析

可采取成立醫保拒付風險預控管理委員會的形式加強對風險的控制，并設立主管院長以及職能科室。以相應的醫保政策作為依據，與醫院自身運營狀況為前提，從而采取一定的風險管控方案[2]。同時，明確風險管理的目標，對醫院的診療情況以及醫療服務水平進行有效監督；此外，還需有效評估基金運營環節以及風險，對拒付現象進行有效的管控；制定相應的風險應對措施，以使拒付風險水平獲得最大化的降低。

1.2對拒付風險的預警以及通報進行分析

成立風險預控管理委員會，并適時的舉辦醫保工作會議，主要討論臨床科室醫保服務的質量問題以及醫保管理指標的完成情況，對綜合實際對現階段的醫保風險管理情況進行匯總分析，將現階段醫療服務中存在的隱患進行辨別，從而制定預防措施，并召開會議在全院進行通報，以使全員做好應對準備，對風險進行有效控制以及規避，使基金支出更為合理化，并能夠提升醫保管理質量[3]。

2.對拒付風險原因的分析

2.1對違規費用的分析

對于定點醫院而言，一般都存在超范圍用藥和檢查、未實行對癥用藥以及檢查、多次重復性收費、沒有完善的病歷記錄、不在醫保范圍內的疾病卻按照醫保的標準辦理等多項違規行為，其同時也是拒付費用項中最為主要的內容。其中，最為重點的項目就是超范圍用藥以及檢查。

2.2對超定額費用的分析

現階段的定點醫院中，對于醫療保險的項目也逐漸地增多，加之各種其他因素的制約，導致醫療費用不斷增加，最為普遍的現象就是人均統籌費用超標。除此之外，還需在貴重藥品以及高支耗材的應用上加強控制，以使醫療成本以及超定額費用有效地降低[4]。

現階段的醫保結算體系中，有三種形式，分別為定額結算、項目結算以及單病種付費方式。其中，在醫保拒付中最為突出的問題就是定額超標現象，因其所涉及的金額較多，且涉及的醫院也較多，所以對管理造成了更大的難度。

2.3對用藥超標現象的分析

醫保政策具有相關的規定，對于患有特殊疾病的患者，開藥量不得大于30天。而現階段醫院中，在醫生做出診斷后，對患者的病歷沒有進行完全的記錄；此外，因門診病人過多，導致沒有辦法對其藥品的開藥量進行統計；醫務服務人員對于醫保的政策也不是很了解；醫保所涉及的人群待遇水平不一，致使患者出現多開藥的違規現象。此外，在患者住院期間，多使用輔藥品，違背了醫保的規定[5]。

2.4未有效實施之前同意制度

醫保制度中，有相關規定說明，在患者應用自付或者部分自付藥品費用時，必須獲得患者或者其家屬的同意，并需簽訂知情同意書，若未進行簽署，患者有權力對不知情費用的支付進行拒絕。此種現象，在醫院中也曾有案例發生。

3.對拒付風險進行有效干預的分析

3.1對拒付風險教育的分析

對醫務人員做好拒付風險的相關培訓，從而使其對拒付風險的因素以及根源有透徹的了解，并系統的學習病歷質量、臨床用藥方法、治療檢查、合理收費以及門診特病等，與此同時，還應深入的學習《中華人民共和國侵權責任法》中與醫療損害相關的內容，使醫務人員的拒付風險意識以及責任得到強化，將法律作為行為的基本準則，避免拒付風險現象的出現。

3.2對拒付風險質控的分析

完善責任制度。在醫院中，需詳細的制定醫保績效管理守則，實施科主任負責的制度，使其對醫保管理指標進行重視，并在藥品所占比例、平均住院日以及均次統籌費用上加強監控，從根源上遏制醫院的不合理收費，使宏觀調控制度發揮其一定的優勢。

抓住重點。在醫院中，還需對主要干預的項目加強關注力度，實施有效的質量控制措施，避免出現過度治療的現象，導致拒付風險的發生率增大。以達到使醫院的醫療質量得到提高的目的。與此同時，還需對監督中出現的問題進行有效的總結分析，并實施公示制度，以達到警示全院的效果。

充分應用網絡優勢。在對患者進行查詢時，因患者較多，查詢時耗時較長，在此過程中，充分應用計算機網絡就能夠在一定程度上完善查房制度，減少查房耗時。與此同時，在對患者的身份、疾病、收費以及告知書的審核上更加的方便快捷，在一定程度上降低了拒付風險的出現。

對醫院的規章制度需要進行有效的管理。在管理中，需要按照科室的順序，每月定期的統計以及處理全院的醫保數據，以使科室在調控管理上更據可靠性。此外，醫院還需每半年統計分析臨床科室各項指標有無超標的現象，并上報院部，醫保管理機構根據醫院每年各項指標完成情況，兌付保證金。

4.對醫保基金拒付風險預防措施

4.1加強政策培訓

現階段，城鄉醫保尚未統籌完善，對于保險的管理制度也都不相同。而進行醫療制度的改革是解決這一問題的可靠方法，在新醫改的實踐中，做好政策的培訓是真的基礎所在，同時也能夠達到使醫務人員拒付風險意識強化的效果。在加強培訓的環節，需要對風險的管理目標進行明確，有效地進行自我約束，以相關政策為前提，提高對參保患者的服務質量。

4.2加強風險防控

在醫院管理制度的運行中，需要有效監控醫院的醫療服務水平以及質量，在發現拒付風險的隱患時，及時指出并進行歸納總結，以達到使醫務人員對風險辨識能力提高的目的，對醫院的醫療行為進行有效的規范，避免拒付風險現象的出現，從而使醫保管理質量得到有效的提升。

4.3加強質量管理制度

醫院的職責就是為患者提供基本的醫療服務并對醫療費用進行有效的控制，但是，在醫療服務基金的使用上，醫院就應該從自身出發，做好自我監督，使醫療質量得以提高。此外，還需對質量控制環境加強重視力度，對不合理的治療應堅決杜絕，創新臨床路徑，使患者的平均住院天數得以減少，并使醫院基金資源的合理利用率最大化的提升，最大達到醫院總體經營管理水平得到提高的目的。

5.結語

現階段，我國的醫保制度已經有了全面的實施，但是在此過程中，還存在一定的不足，這就需要醫院加強內部管理制度，并組織相關人員進行醫保政策的培訓學習，使醫保制度能夠深入人心，在用藥方面加強管理力度，最大化的降低醫院的違規操作現象，并與患者間加強溝通交流，獲得患者的理解與信任，使醫保制度得到更好的實施。

參考文獻：

[1] 王繼偉，夏挺，韓雄等.軍隊醫院地方醫保基金使用監管指標集的研究[J].中國數字醫學，2011，06（12）.

[2] 曲剛，崔盛楠，唐加福等.醫保基金支出的主動性和被動性影響因素分析――以大連市醫保基金為例[J].工業工程與管理，2014，19（2）.

[3] 沈世勇，李全倫.論醫保基金收支中的承諾兌現――基于制度可持續的視角[J].現代經濟探討，2014，（1）.

第8篇：醫保機構管理制度范文

【關鍵詞】醫療保險 提升質量 轉變

隨著新的形勢變化，醫保事業也不斷面臨著新的要求，因此，要想完成醫療保險由擴大范圍向提升質量轉變，就必須要加強對醫療保險現有情況的分析，并結合形勢變化，切實保證醫保政策的執行。

一、醫療保險發展現狀

隨著醫改進入攻堅階段，全民醫保面臨新形勢，同時，這也對我國的醫保事業提出了更高的要求。從目前我國醫療保險事業的總體發展情況分析，其已經在全國范圍內得到普及，因此，目前的中心工作也應該由擴大范圍轉移到提升質量的工作中心上來。但是，目前大多數醫院領導還沒有清楚地認識到這一點，造成了巨大的資金支出壓力，使得民族的競爭力和創造力都受到了影響，這是當前醫療保險事業所要面臨的新突破，與此同時，由于市場經濟的發展，導致整個行業出現過于市場化的傾向，進而產生了高成本、高消耗的問題，這也是當前所要高度重視的問題。

二、推動醫療保險由擴大范圍向提升質量轉變的有效措施

隨著社會的不斷發展，醫療保險改革也在不斷地深入，要想充分實現全民醫保體系的新突破，就需要政府和醫院部門保持清楚的頭腦，提高認訓，在保證醫保范圍的基礎上，把握當下醫保工作的中心，提升醫保質量，使得醫保的基礎性作用得到充分發揮，具體要可以從以下幾個方面入手：

（一）高度重視醫保工作

各級部門要高度重視醫保工作，尤其是醫院作為醫保事業的直屬部門，要建立相應的管理機構，加強對醫保病人的有效監督，并且在此基礎上，要加強醫保知識以及醫保政策的宣傳，通過咨詢部門的建立，使得廣大群眾加強對醫保事業的深入了解，強化對各個環節的監督管理，并且針對其執行情況，進行檢查，做好醫保操作流程、管理辦法以及醫保制度的研究，確保醫保質量的有效提升。另外，要加強醫保隊伍的建設，各個醫保定點醫院，要配備高素質的管理人才以及專業技能人才，如財會人員要保證業務精湛、醫生要有豐富的臨床經驗，尤其是對于一些機關的老同志，他們不僅具備豐富的經驗，而且工作作風良好、責任心強，通過他們的帶動作用，切實保證醫保質量。

（二）完善管理制度

要想從根本上提升醫保質量，就要健全各項管理制度，規范醫保行為，具體從以下幾個方面做出努力：首先，要建立質量管理機構，明確相關的管理人員和責任人，加強對醫保工作的全方位、全過程以及全角度控制，與此同時，還要建立相應的質量管理制度，針對現行的醫保工作制定可行、合理的計劃方案，并要做好檢查工作，落實執行情況。其次，要針對已有的醫保種類，制定相應的管理辦法，并且納入到質量管理制度當中，完善相關的獎懲制度，使得醫療服務行為不斷規范化，進而有效地保證各項醫保工作的有序展開。

（三）加強醫保工作的動態管理

隨著醫保工作的深化改革，醫保工作的有效進行，必須要加強科學動態化的管理。首先，要以醫保政策為依據，確定合理的費用指標，結合相應的核算標準，有效地控制費用情況，對于超出的部分，可以與獎金掛鉤，加強對工作的激勵，相反，對于不合格的人員則要給予相應的處罰。其次，要有專門人員針對醫保工作做好實時調查，監督醫務人員對醫保政策和制度主動遵守，對于工作中的失誤要給予一定的經濟處罰，質量管理到位的部門要給予精神以及物質獎勵。通過這樣的動態管理，不僅可以減少醫院的損失，充分調動醫務人員的工作積極性和工作熱情，而且，還有效地保證參保人員的利益，切實提升醫保質量。

（四）推行醫保工作的協調發展

醫保工作的有效進行，必須要建立良好的環境，進而才能提升醫保工作質量。首先，要加強醫院內部環境的建立，醫院各個部門要加強相互的協調和溝通，明確責任制定，不可以推諉責任，針對工作中的矛盾和沖突，做好及時的疏通和管理，避免矛盾尖銳化，造成更大的沖突，提升整個醫院的向心力和凝聚力，與此同時，醫院要建立自己的管理文化，為醫務人員營造一個輕松、愉快的工作的氛圍，增強工作人員的積極性。其次，醫院要加大與社會各界的協同合作，正確處理好與醫院外部環境的關系，增強廣大參保人員的認同感，與參保人員形成良好的互動，及時處理醫保工作的反饋信息，有針對性地進行調整，切實提升醫保質量。

（五）建立靈活的醫保政策

醫保政策所面對的群體來自于社會的各個階層，再加上，醫保的不斷改革，所以，必須要保證醫保政策的靈活性、廣泛性。首先，相關人員要全面掌握醫保政策，結合形勢變化，完善現有的醫保政策，使得更加科學化和全理化，與此同時，要加強對參保群體的分析，使得更多的人得到醫保惠利。其次，醫保辦工作人員進行明確分工，及時了解醫保政策，解決實際工作中的問題，并且針對實際問題，做好醫保政策的及時調整，真正確保醫保行為的規范性。

三、總結

總而言之，要完成醫療保險由擴大范圍向提升質量轉變，就要規范醫保管理，建立一套完善的醫療保險質量管理體系，規范各項醫保工作，落實政策執行，禁止各類違規行為的發生，提高醫保基金的使用效益，為參保患者提供安全、有效、價廉、質優的醫療服務。

參考文獻

[1]張琳. 推進全民醫保 全國醫療保險工作座談會在長沙召開[J]. 中國醫療保險， 2010（03）.

[2]在全國醫療保險工作座談會上 胡曉義強調鞏固全民醫保[J]. 中國醫療保險， 2011（04）.

第9篇：醫保機構管理制度范文

自從實施了新的醫保政策，進行了醫保改革，醫院就診的主要群體主要變成了新農合與城鎮居民醫保、城鎮職工醫療保險，給醫院帶來較大效益的同時，也有利于整個社會醫療衛生體制的持續改革。并且，還給醫保財務會計處理工作帶來不少工作量。醫院相關人員在財務會計處理工作的時候，要確保項目屬于醫療保險范疇，仔細檢查參保患者的住院明細、病種、用藥收費以及相關項目，而且要從病患的姓名、醫保的卡號、診斷還有治療時間等對治療、用藥還有校對、核算檢查等項目，最終以報表的形式呈現并且交于社會保險部門。在保險結算完成之后，還需要比對發放款項的具體內容與報表，然后需要進行再次的統計，并與醫院的支付報銷費用統一進行比對，醫院在該時段的運營情況就能得到體現，也為社會保險的調整以及醫院的管理提供了準確的統計數據。

二、創新財務會計管理理念，形成以財務管理為核心的制度體系

(1)財務管理與會計核算工作兩者之間的關系應該得到合理的處理。

會計管理與醫保財務管理之間有著密不可分的聯系，但是，又各不相同。其中，會計處理工作主要體現在醫保發生的過程和結果，整個原始數據的收集、整理、記錄還有登賬等一系列操作方式都沒有較大的差別，是基于固定的格式的。而由于需要達到的目標多樣化，使得財務管理工作實現的方法有很多，存在于醫保體系的各個環節。所以，必須在醫保改革的背景下，建立并形成將財務管理工作作為重點，以會計核算為核心的財務管理組織形式，搭配處理財務管理機構和財務會計處理人員，進而形成一個分工協調、崗位職責清晰并且有所側重的局面，將財務會計制度的職能及作用得到充分發揮。

(2)以財務管理為核心的財務會計制度體系的構建條件

就是現代財務會計管理機制的形成，拋棄計劃經濟的思想，以財務會計管理為醫保管理體系的重要手段，加強宣傳財務會計管理的意義。另外，科學的財務會計管理機構的建和形成也是至關重要的，培養高素質的財務管理人員，確定一套嚴謹和科學的財務管理制度以及管理方法。

(3)高素質財務會計人員的培養應當得到重視，財務會計處理的整體水平也需要得到提高。

醫療保險體系應當組織學習和培訓專業的財務人員，以滿足市場經濟體制的發展，進而使得其整體專業知識和其整體業務能力得到提高。要注意財會人員在培訓過程中不緊能夠完成會計核算，而且理財、財務管理等工作也可以順利完成，為了更好的使財務會計管理的核心效應得到充分的體現，可通過調動財務人員進行工作績效考評等方式來提高財務會計處理水平。

三、加強財會制度內容的完善

(一)財務會計處理中的“內”與“外”的結合

首先，要分析總結有關財務管理的狀況、財務處理行為以及醫保體系內部相關財務指標等內因，也要時刻關注國家政策法規、市場經濟狀況等外部因素對醫保體系造成的影響；其次，在預算方案、內部財務會計報表數據等資料得到應用的同時，外部其他相關醫保指標的對比和分析也應該去關注，從而在同類醫保中的具體地位得以合理確定。

(二)財務會計處理兼顧“量”與“質”

財務會計處理在醫保改革之前進行相關的會計處理主要是依據會計報表中的相關數據。但是，報表所提供的信息進行“數量”方面的分析不能完全為醫保財務會計分析所需要的原始資料所依靠，根據實際情況開展基于實際案例的數據分析和取證是很有必要的。另外，處理醫保改革財務會計主要以“面”上為主，主要開展預算完成量、支出量、收入和支出費用構成等分析為主要方面，而相對較少的是對造成醫保收入波動的相關因素分析、支出配置、支出結構的合理化等方面的分析。在實際的財務會計處理過程中，想要形成“量”與“質”兼顧的財務會計處理新局面就必須將兩者結合起來。

四、完善醫保成本核算及管理制度體系