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第1篇：醫保費用控制辦法范文

今年七月在上海召開的《全國城鎮職工基本醫療保險制度和醫藥衛生體制改革工作會議》上，李嵐清副總理明確提出了“用比較低廉的費用提供比較優質的醫療服務，努力滿足廣大人民群眾的基本醫療服務需要”的總體目標。如何實現這一總體目標，本人已進行了多年的探索。今天因是學術會，本人便對我國醫保工作中存在的困難、原因及對策坦率地談些個人看法，這也是我多年研究的成果，如有不妥之處請領導和專家們批評指正。

一、我國醫保的難點

自解放初期的實行公費醫療到現在國家出臺的新醫保政策，我國的醫療保險主要有兩大難題：

（一）醫保費用難控制。據有關資料顯示：全國公費醫療支出從53年到95年增長了106倍，而同期財政收入僅增長27倍；全國勞保醫療支出78年到96年增長了20.8倍，而同期職工收入僅增長8.6倍。后來我國許多地方實行大病統籌，96年費用支出是93年的5倍多，僅96年比95年翻了一番強。再從95年開始的“兩江”（即江西九江市和江蘇鎮江市）試點看：九江市直行政事業單位的醫保實際費用支出96、97年分別比上一年增長65％和30％，97年比95年翻了一番多。97年市直企業醫保統籌基金累計赤字2875萬元，98年的情況更加嚴峻。“兩江”四年醫改試點，九江共超支3，000多萬元，鎮江共超支5，000多萬元。全國40個擴大試點城市的費用也未得到有效的控制。國務院的(1998)44號文件出臺后，對醫保費用的合理、有效控制仍然是醫保工作者面臨的最大難題。由于費用失控，許多地方財政和企業背上了沉重的債務包袱。

（二）醫保水平與質量難提高。具體表現在：

1、公費醫療、勞保醫療的醫保水平不平衡，醫療效果不佳。有些行業和單位（如銀行系統等），不僅門診、住院和大病都是實報實銷，而且另有醫療補貼，而有些財政困難的基層行政事業單位和困難企業，每月十幾元甚至幾元的醫保費用進行包干，包干費用完后全由患者個人負擔。尤其是有些小企業職工如患大病，因企業無力支付高額醫療費用，不少職工家破人亡。同時公費醫療、勞保醫療的醫療效果也不理想，許多醫院為了多創收，只要知道患者是公費（或勞保）醫療，本來只需一次門診非讓患者跑二、三次不可，只需住院一個月非讓患者住兩個月不可。

2、在九江全國醫改試點中，為了爭得更多的醫保基金，各醫院的濫開藥、濫檢查現象普遍嚴重，這樣不僅導致醫保水平和質量嚴重下降，同時也造成了醫保基金的嚴重超支。由于醫保基金的嚴重超支，醫保經辦機構長期大量拖欠醫院的醫保費用，導致醫院與醫保經辦機構的關系惡化，醫院拒絕醫保經辦機構的監督檢查，醫院的濫開藥、濫檢查行為也更加嚴重，這又進一步加劇醫院的醫保費用的拖欠，這種惡性循環發展到一定的程度，有的醫院就可能不得不單方對部分參保單位甚至所有參保單位職工實行停保。單位和職工按規定交了保費，卻完全得不到醫療保障，這種醫療保險的水平和質量就不言而喻了。

3、按國務院（98）44號文件的要求，建立全國城鎮職工基本醫療保險制度工作從99年初啟動，應于99年底基本完成。而相關資料顯示，此項工作進展非常緩慢。在今年7月在上海召開《城鎮職工基本醫療保險制度和醫藥衛生體制改革工作會議》上，國務院又不得不把基本建立城鎮職工醫療保險制度的時間推遲到今年年底。但時至今日，依然困難重重。究其原因，據有的地方醫保部門反映：一是擔心執行新的醫保政策后，職工看病個人負擔過重，將有許多職工，尤其是年老體弱和家庭生活困難職工不堪重負。因為按新規定職工看病最多的要付6筆費用：①門診在用完個人賬戶后的全部費用；②住院起付線以內的全部費用；③住院起付線至大病封頂線以內按比例的個人付費（特檢特治和轉外地治療還要增加個人付費比例）；④大病封頂線以上的分部費用（繳不起補充保險費的困難企業職工有可能要付全部費用）；⑤基本醫療保險病種范圍以外的全部費用；⑥基本醫療保險藥品、診療、設施目錄以外的全部費用。二是覺得新的醫保政策對控制醫院濫開藥、濫檢查、人證不符等違規行為沒有多少行之有效的過硬措施，因而在對執行新的醫保政策后，能否提高醫保質量、遏制醫保費用的流失缺泛信心。

二、醫保難點的原因分析

（一）醫保費用控制難的主要原因有三：

1、醫院用的是別人（醫保和患者）的錢，不用白不用，用得越多醫院的收益越大。過去公費、勞保醫療是醫院用病人和財政或企業的錢。實行醫療保險制度改革后，不論是“兩江”模式，還是國家出臺的新醫改政策，都是醫院用病人和醫保經辦機構的錢，而且醫院的收益多少是與病人和醫保經辦機構費用支出的多少成正比，用得越多醫院的收益越大。這就必然導致：一、醫生為了多得獎金和藥品回扣，則積極濫開藥、濫檢查甚至濫住院；二、藥品采購人員為了多拿回扣則在選擇藥品價格時舍低就高；三、醫院管理人員為了醫院自身的利益則對上述行為放任甚至縱容。這是導致醫院濫開藥、濫檢查、濫住院以及藥品虛高定價的主要原因。

2、醫患利益趨同，導致醫患合謀，共同侵蝕醫保基金。不論“兩江”通道模式，還是國家新出臺的板塊模式，在許多情況下，病人和醫院利益是一致的：如當病人正在用社會統籌金時，當病人是費用全免對象時，當“病人”是替親友開藥甚至將藥賣給個體診所和藥店時，此時病人和醫方都希望多開藥、開好藥。因為這樣醫院可多創收，醫生可多拿獎金，患者可吃小虧占大便宜（甚至只占便宜毫不吃虧）。這是醫保基金流失的另一個重要原因。

3、老子得病，逼兒子喝藥－－既無理又無效。在許多問題上患者是無辜的，如醫院的醫藥亂收費、亂定價，醫生給病人開高價低效藥、作完全沒有必要的檢查、私改化驗結果騙取住院費用。對此患者有的是不知道，有的是被迫接受的。如果問題不作具體的分析，僅僅把費用失控的原因都歸結在患者身上，因而只是一味地加大患者的自費比例，增加職工負擔，這種作法既不公平，對控制醫保費用也是無效的。今年8月4日《焦點訪談》報道哈爾濱傳染病醫院私改病人的肝功能化驗單，使一個健康人在傳染病醫院無緣無故的住了38天的院，還白白的花掉了3900多元。類似此類現象患者有什么責任？九江的全國試點開始不久，將患者就診5000元以內的個人付費比例由15％提高到20％，特檢特治和轉外地治療也作較大幅度的上調，但醫保費用仍然照漲不誤。

（二）醫保水平與質量提高難的原因主要有二：

1、醫保費用的嚴重浪費和超支，導致一方面真正用在參保患者本人身上的有效費用十分有限，另一方面又不得不加大患者個人的付費比例以緩解醫保基金收支的嚴重失衡；

2、現行醫療保險運作機制上的嚴重缺陷。因為現在許多醫保（或公費、勞保醫療）定點醫院的業務收入在一定程度上是靠濫開藥、濫檢查等非正當業務收入。醫院為了生存和發展，必然會放任甚至縱容濫開藥、濫檢查等不正當的醫保行為。如果醫院嚴重存在濫開藥、濫檢查等浪費行為，要想提高醫保水平和質量這是絕對不可能的。而現行醫療保險運作機制對這樣的醫院基本上沒有約束力。

三、醫保難點的主要對策（即“413”醫保模式的主要作法）

那么，采取什么措施才能做到既能有效的控制醫保費用又能提高職工的醫保水平和質量呢？主要對策有三：

1、對醫院實行醫保費用與醫保責任包干。要想實行包干就必須對醫院實行四定：第一、定就診醫院。由職工自愿選擇一家自己滿意的醫院（或醫院集團）作為定點就診醫院，當醫院條件有限，經醫院同意，患者可以轉診，費用由定點醫院結算。第二、定醫保費用標準。根據以收定支的原則，參照前幾年全市實際發生醫療費用，扣除不合理因素，確定年輕、年老、退休、離休等不同人群的不同醫保費用包干標準，由醫保經辦機構按照各定點醫院的實際定點人數定期撥付，節余歸醫院，超支也由醫院自己承擔。第三、定醫保水平和質量。醫保經辦機構要與各定點醫院簽訂醫保協議，協議中要明確各定點醫院的醫保范圍、質量要求及獎罰辦法。第四、定醫院定點人數規模。為確保定點醫院抗風險能力，定點醫院的參保定點人數必須達到一定規模，達不到一定規模取消當年的定點資格。這條措施的作用主要在于控制醫保費用總量。

2、如職工對當前醫院的醫保質量不滿意，可以在規定的間隔期滿后自由退出另選醫院定點，任何單位和個人均不得以任何理由進行干涉。為便于操作，重新選擇醫院定點的間隔時間不得少于半年。實行包干的頭一年，可由醫保部門以單位為整體就近劃定一家定點醫院，半年后逐漸放開，由職工個人自由選擇醫院定點。此舉的作用是通過職工的自由選擇促成醫院之間競爭，進而提高職工的醫保水平和質量。

3、職工看病時必須按一定的方式個人付費。具體作法可以保留“兩江”模式中的“三段自付”（即按0.5萬元以下、0.5－1萬元、1萬元以上三段分不同比例累加個人付費），但實際操作中不一定非分三段，可根據當地當時的具體情況而定。但有一點非常明確，除老、離休等特殊人群除外，決不允許跟醫院包干后就完全免費就診（在“兩江”試點中，在職、退休、離休三種不同的個人付費比例，導致退休、離休職工醫保費用分別是在職職工的幾倍、幾十倍不正常現象，這足以說明個人付費的重要）。此條意在制約參保患者向醫院提出過分要求，以緩解醫患矛盾，減輕醫院的管理難度，避免造成新的醫療資源浪費和流失。

上述三條歸納起來就是“四定一自由三段自付”（簡稱“413”）醫保模式。為了與國務院的（98）44號文件接軌，可用“413”醫保模式的機制（即“413”醫保費用與質量雙控法），先對住院進行控制，如運作良好，經醫保主管部門同意，再延伸到門診，以減輕年老體弱，尤其是困難職工的大額門診負擔。

四、“413”醫保模式的優勢

“413”醫保模式（以下簡稱“413”）的優勢在于能促進“三項改革”：

（一）“413”能有效地促進城鎮職工基本醫療保險制度改革。這體現在：

第一、因“413”的作法是將職工的醫保費用連同醫保責任按人頭包干給醫院，這從根本上打破了多年來醫院用別人（患者和醫保）的錢，不用白不用，甚至用得越多越好的利益格局，改醫院用別人的錢為用自己的錢，大大增強了醫院的費用節約意識，促使醫院自覺地采取措施對濫開藥、濫檢查、濫住院、人證不符等現象嚴加控制，從而最大限度地減少醫保基金的浪費和流失，遏制醫保費用的過快增長，進而為較大幅度減輕職工、企業和財政的負擔，提高醫保水平提供條件。

第二、因“413”規定職工個人有選擇醫院定點的自由，所以雖然醫院用的是自己的錢，不該花的錢醫院不會亂花，但為了留住甚至吸引更多的職工到自己醫院定點，醫院必須不斷提高醫保水平和質量，那么醫院該花的錢也必須得花。這樣，醫院只有在不斷提高醫保水平和質量的情況下，才能在激烈的競爭中求得生存與發展。也只有通過醫院之間的激烈競爭，才能讓廣大職工從中得到質優價廉的醫療服務。

第三、因企業、財政、職工個人負擔減輕了，職工的醫保水平和質量提高了，就可激發廣大職工和用人單位參保積極性，從而減輕醫保擴面工作的難度。

這里需要說明的是，現在國家和不少地方出臺了“醫藥分開”和“患者選擇醫生”的醫改新舉措，也許有人覺得現在再用“413”來控制費用完全是多余的。其實不然，現已出臺的這些新措施，對完全自付費用的非醫保人群的作用是明顯的，但對主要由第三方（醫保經辦機構）付費的醫保人群的作用卻有明顯的局限性。比如有些地方試行醫藥分開，把藥房從醫院中分離出來，同時全國也將普遍實行用醫生開的處方到藥店購藥，其目的是為了割斷醫生開處方與從藥品中獲利之間的必然聯系，這對于遏制完全自費的非醫保人群的醫療費用是明顯有效的，而對于醫保人群的效果則大不一樣：由于醫保人群的醫療費用主要是由第三方（醫保經辦機構）支付，醫、藥、患三方為了大家的共同利益（占用更多的醫保基金），必然會串通一氣，如“患者”為了替親友開藥則用假病情（無病），醫生為多得診療費或有礙于熟人面子則開假處方（無病開方），藥店為了自己多創收則售假藥品（指目錄外藥品甚至非醫藥用品），這樣，醫保基金的流失依然是一路綠燈。又如“患者選醫生”，醫生為了讓患者滿意必然用低廉的費用提供優質的醫療服務，那么醫療費用也會得到有效的遏制，這對完全自費的非醫保人群是完全有效的。但對主要由第三方（醫保經辦機構）付費醫保人群并非就是如此：患者會根據各自的需要提出種種要求，其中包括一些不合理要求（如開大處方，用自己的醫療證為親友開藥、作檢查、甚至住院），而醫生覺得這反正又不是用醫院的錢，拿別人（醫保經辦機構）的錢去討好自己的“上帝”，何樂而不為呢？這樣醫生就有可能完全無條件的滿足患者種種不合理要求。所以本人認為，唯有采用“413”，變醫院用別人的錢為用醫院自己的錢，徹底打破第三方付費的利益格局，不論是否實行“醫藥分開”和“患者選醫生”，醫保人群的醫保費用無法控制這一難題均能迎刃而解。

（二）“413”能促進醫療機構改革。

由于“413”是讓醫院用自己的錢，徹底改變了公費醫療、勞保醫療、“兩江”模式、海南模式第三方付費的利益格局，加之允許職工個人有選擇定點醫院的自由，這會在醫療機構這間建立一種公平、合理的優勝劣汰良性競爭機制。

現在我國的醫療保險定點醫院有三種類型：第一種是完全沒有競爭的。這種類型的定點醫院是我國多年來實行的公費醫療和勞保醫療，職工看病由單位或企業固定在一家社會醫院或職工醫院，不管醫療質量是否滿意，患者別無選擇。醫療費用則一般都由市財政或企業按實際發生的金額往定點醫院如數撥付。這種定點醫院無需與其它醫院競爭，那么這種醫院的浪費行為和醫保質量也就可想而知了。第二種是雖有競爭，但存在許多嚴重的非正當競爭行為。這種類型包括大病統籌、“兩江”模式、海南模式及有些地方的公費醫療、勞保醫療的定點醫院。盡管職工可選擇多家定點醫院就醫，但因這些醫保模式在許多情況下主要是由第三方（醫保經辦機構）付費，當就醫者為非正當醫保行為時（如無病開藥、人證不符、開大處方、開目錄外藥品甚至非醫藥用品），此時首選的醫院并非是醫療水平高、管理嚴格、操作規范的醫院，而恰恰相反，卻是一些管理混亂，一貫靠濫開藥、濫檢查度日，能為非正當醫保行為大開方便之門的醫院。那么，醫院為了爭取更多的此類就醫者，以便從醫保機構哪里獲得更多的醫保基金，醫院之間必然會展開另外一種競爭：看誰違規的膽子大，而且歪點子多，誰就可以在競爭中立于不敗之地。這種競爭，凡可供患者選擇就醫的定點醫院越多,造成的不良后果也就越嚴重。這種不正常的競爭行為目前還沒有找到一種有效、合理的控制辦法。第三種是建立了公平、合理的優勝劣汰競爭機制。這就是“413”醫保模式中的定點醫院。由于醫保費用和責任是按人頭包干，同時給予職工對醫保質量不滿意可定期重新選擇醫院定點的自由。這樣，促使醫院之間展開激烈的良性競爭：醫院一方面必須加強管理，嚴格控制醫保費用的浪費和向非醫保對象流失，以降低醫療成本，提高醫院的利潤率，降低虧損風險；另一方面必須提高醫療服務質量，吸引更多的職工選擇自己醫院定點，以爭取更多的醫保基金，不斷增強自己的實力，避免因選擇定點的職工人數過少而被醫保機構取消醫院定點資格。這種競爭除了能避免第二種類型定點醫院不良競爭行為和后果，讓患者實實在在得到好處外，還能加速醫療機構的改革。

“413”能加速醫療機構改革，主要體現在能促使醫療機構的“優化重組”和“減員增效”。因為采用“413”，定點醫療機構必須一方面要嚴格控制醫療資源的浪費和流失，另一方面要不斷地提高醫保質量。在這兩方面做得好的醫療機構醫療費用低、質量好，愿來定點的人就會越來越多，經濟收益也會越來越豐厚，醫療機構也會越來越興旺發達；而在這兩個方面做得差的則會走向反面，甚至最終被淘汰。這種優勝劣汰的競爭結果：通過收購、兼并、聯合等方式在一個城市和地區形成幾個有相當競爭實力的醫院集團；許多沒有競爭實力的弱、小醫療機構，有的成為醫院集團在當地的派出機構，有的成為社區服務機構，有的轉向市郊和農村，有的則被關、停。有些醫療機構為了在激烈的競爭中求得生存和發展，必然會自覺地對自身的機構和人員進行精簡，以降低醫療成本；同時加強對醫務人員和管理人員的業務培訓，健全各項管理制度，提高工作效率，增強競爭實力。這種通過市場優勝劣汰的競爭行為遠比政府層層用行政手段“減員增效”要有力、有效得多。

隨著醫院集團的出現和不斷增加，將會使“413”不能讓參保人同時選擇多家醫院定點，可能使患者感到轉院看病不如其它模式那么大方便這一唯一缺陷將不復存在。因為一家醫院集團一般都是由多家不同專業、不同規模、不同等級的、不同區域的醫療機構組成，參保人在一家醫院集團定點就等于在若干家普通醫院定點。

（三）“413”能促進藥品生產流通體制改革。

由于“413”是將醫保費用按人頭包干給醫院，所以患者醫藥費用絕大部分是由醫院承擔（除少量應由患者個人負擔的費用外）。這樣，藥品流通中的利益格局在“413”的醫保定點醫院必然會發生根本性的變化：

第一、會徹底打破現有的醫院藥品進價越高醫院獲利越多的利益格局，醫院的藥品的高進價就不再是“羊毛出在羊身上”；相反，醫院藥品的進價越高，醫院的醫療成本越大，獲利越小，過高的藥品進價必然導致醫院虧損甚至。因此醫院在采購藥品選擇價格時必須徹底改變現在舍低就高的作法，只有這樣醫院才能得以生存和發展。

第二、醫院藥品的虛高定價對于醫保人群沒有多少實際價值，因為醫院的藥價定得再高，大多數錢還是醫院自己掏。明智的作法應該是醫院根據藥品的合理進價和實際質量實實在在定價。

第三、如果醫院藥品采購選擇價格不再是舍低就高，同時醫院不再搞藥品虛高定價，那么藥品回扣的空間就必然會大大縮小；再加上因費用是跟醫院包干，醫院及有關人員所得的回扣，不再是像現在僅僅是損害患者的利益，而且更主要直接侵害醫院全體員工的利益，甚至嚴重威脅著醫院的生存與發展，那么，為了自身的利益，醫院領導包括所有員工必然會明顯加強對有關人員回扣行為的監督和控制力度。

第四，由于在醫保費用與醫保責任包干的同時讓職工有自由選擇醫院定點的權利，這就迫使醫院在節約費用的同時必須注重醫療質量，而要做到這一點至關重要的就是要提高藥品的療效，那么醫院購進的藥品就必須是質優價廉的，如再購進的是療效不穩、不佳的新藥、洋藥甚至假藥，不再是患者不答應，同時醫院領導包括醫院的所有員工都不會答應。

只要醫院這個關鍵環節的機制轉變了，藥品生產流通中的其它環節（如藥品生產廠家和醫藥公司）的不正當行為也必然會得到有效的遏制。

第2篇：醫保費用控制辦法范文

關鍵詞：醫院管理 邊疆 醫保費用 調查分析

為進一步加強醫保費用管理，合理使用醫療資源，降低醫療成本，減少經營虧損，制定相應的管理措施和辦法，積蓄醫院發展后勁。及時分析當前醫院醫保管理的現狀，應對和承接全面推開的邊疆新型農牧區合作醫療具有十分重要的意義。現將調查情況報告如下：

1.基本情況

醫保范圍：273醫院地處邊疆少數民族地區，目前承接的地方醫保人員為城鎮職工普通門診醫療及慢性病門診醫療、城鎮職工住院醫療、城鎮居民門診醫療、城鎮居民住院醫療；兵團系統城鎮職工住院醫療。粗略估算，2009年的醫保收入占全年毛收入的比率為40%。

樣本數據的選定：為準確反映醫保費用的構成、藥品及耗材所占比率、科室費用分布情況、醫保定額與實際醫療費對比情況及醫保費用的盈虧情況。我們采用抽樣調查的方法，以2009年9月份州醫保及兵團醫保參保人員在醫院就診情況作為樣本數據進行相關分析，得出初步的基本結論。

基本結論的可靠性：經過對1-9月份參保人員在醫院就醫人次及費用的權重分析，9月份的醫保數據（包括就醫人次、費用構成及病種等參數）與權重數據較為接近。經過分析得出的結論也具有一定的規律性和代表性，對下一步醫院加強醫保管理具有十分重要的借鑒作用。

所采用的方法。為全面掌握醫保費用情況，我們主要采用以數量為基礎，運用比較分析法、比率分析法、因素分析法和量本利分析法，對樣本數據進行綜合分析，旨在掌握醫保費用變動的規律性，揭示我院目前在醫保管理上存在的問題和差距，促使管理部門挖掘降低成本的潛力，尋求降低成本的途徑和方法。

2.數據分析

2.1收入分析

9月份全院共收治醫保病人（含門診和住院），占全院醫療總人次的17.58%，醫療總費用占全院總費用的37.36%；醫院虧損占醫保人員醫療總費用的18%。

2.2 科室分布因醫保門診人員是刷卡與自費相結合，進行分析無實際意義，所以，我們主要對醫保住院人員進行分析。分析了10個臨床科室，結果是內科比外科虧損多。以心腎呼吸內科、消化血液神經內科、傳染科、普外心胸外科、腦神經外科為多。

2.3項目分析

為全面掌握醫保人員醫療費用構成情況，我們主要以9月份醫保人員數據為樣本，按西藥費、中藥費、診察費、檢查費、化驗費、放射費、治療費、手術費、血費、護理費、床位費和材料費等項目進行分類統計分析，揭示醫療費用的可控成本變動規律。

2.4 病種分析

我們主要對符合列入單病種的病情診斷按科室進行分析，可以揭示出符合現行醫保政策范圍內單病種在科室分布情況。

3.存在的問題及原因

3.1醫保政策不合理，結算定額偏低

根據目前自治州醫保和兵團醫保現行政策，除單病種范圍外的普通病種，無論醫療費用多少，均按定額標準結算，包干使用，超出部分由醫院墊支。另外，同為相同等級的醫院，自治州醫保對軍隊醫院和州人民醫院施行的是兩種不同的政策，同為普通病種，存在著同病不同價的現象。兵團系統醫保大病統籌項目更為不合理，如：一例診斷為“冠心病冠狀動脈搭橋手術治療”，醫療總費用為52348元，病人自費9303.6元，醫保只支付24478.4元，醫院要墊支18566元，連藥品材料費都未收回，虧損實在太多。經過上述分析，我們認為，在目前情況下，當地“兩個醫保”的普通病種住院費用結算標準不足以維持正常的醫療運轉，尤其是兵團醫保，結算定額太低，如果不采取必要的措施，收治的病人越多，醫院的虧損越嚴重，醫療成本將會進一步增大，毛長利短的現象將會越來越突出。

3.2單病種范圍偏小 醫院開展的新技術新業務不能充分體現應有的價值

根據“兩個醫保”的現行政策，能列入單病種范圍的病種均不相同，其中：兵團醫保單病種范圍為：急性心肌梗塞、急性腦出血、腦外傷急救、急性上消化道大出血、人工心臟超博器安裝術、心血管射頻消融術、冠狀動脈造影術、心臟支架置入術、人工膝關節置換術、人工髖關節置換術、脊柱內固定術和腎功能衰竭需透析的病人等12種（以上按實際發生費用報銷）,特殊病種2種：腹腔鏡手術、單純腰椎間盤手術包干結算（按包干標準3600元結算）。州醫保單病種范圍為：急性心肌梗塞、肺心病、重病胰腺炎、進行治療（特指含手術治療、放療、化療）的各類惡性腫瘤、上消化道大出血、腦出血、冠心病的介入治療（指球囊擴張術、支架植入術）、慢性腎功能衰竭做透析治療、腰椎滑脫椎弓根螺釘內固定椎骨融合術（椎管狹窄患者）治療等10種，特殊病種1種：腹腔鏡手術（膽囊切除術、子宮肌瘤剔除術、子宮切除術、卵巢、輸卵管切除術等，結算標準4400元）。經過分析，我們認為由于“兩個醫保”列出的單病種范圍均不一樣，而且范圍偏小，不能涵蓋一個綜合性醫院所能治療的范圍，一些花費比較大的病種和傳統的項目均未列入單病種范圍。比如我院的白內障手術治療和骨科手術治療，基本上走到了當地的前列，但白內障手術治療兩個醫保均未列入單病種。骨科手術治療，州醫保均未列入單病種，按普通病種定額結算，連藥品材料費都未收回，醫院墊支患者醫療費更多，虧損更為嚴重。我院開展的一些新技術、新項目更是無法從價值上體現在醫保患者身上。

3.3相關人員對醫保政策了解的不夠全面 導致在具體操作上出現偏差

職工醫療保險是國家為保障職工基本醫療需求而實施的一項保險制度，對部隊醫院來說是一個新型的醫療群體，雖然我院對此項工作的運行已有多年。但經過調查，發現存在一些不容忽視的問題。一是政策的學習理解不到位。尤其是臨床科室醫務人員（聘請人員尤為突出）對醫保政策不熟悉，不掌握，學習的不深不透，兩個醫保政策的要求是什么，哪些能列入單病種治療，哪些病情診斷與單病種范圍較為接近，可以視同為單病種等情況不清楚（如腦出血，州醫保屬單病種，兵團醫保卻不能列入單病種，只有急性腦出血才可列入）。對于不屬于單病種的如何降低醫療成本，減少醫院虧損上下功夫不夠，對于醫保政策要求不能貫穿于醫療的全過程。二是費用的計價不夠準確。由于相關計費人員對政策制度不掌握，有些對計費甲類、乙類、自費藥品和材料分不清，互相混淆。三是職能作用發揮不夠好。由于主客觀因素的影響，長期以來，相關職能部門對醫保政策缺乏深入的研究分析，缺乏強有力的宣傳推動，缺乏有效的內控機制，導致管理在低層次上徘徊。

3.4 內控制度不健全 控制措施不得力

經調查分析，從醫院宏觀管理的角度來看，醫院不想挫傷大家積極創收的工作熱情和丟失地方醫療市場的份額，再加之我們對醫保這一特殊群體研究不深不細不透，政策措施跟不上，導致管理上還存在一定的弱項。一是責權利主體不明確。我們目前的管理辦法并未明確醫保虧損與科室超勞補貼掛起鉤來，而是用醫療毛收入來衡量科室的指標，科室一味追求毛收入的增加，醫保的虧損部分由于無政策約束，只能由醫院承擔，導致責任主體不明確。二是藥品材料比例高。經調查分析發現，大部分科室藥品材料所占比例均超過50%以上，由于醫保費用是按定額標準結算，藥品材料比例越高，醫院的虧損越大。三是診斷用藥不準確。主要是門診診斷與用藥不相符，甲病開乙病的藥，導致醫保中心按差錯扣費。四是欠費問題未解決。目前住院程序是先由門診醫生進行首程診斷，建議病人預交押金數額，收費室登記后再入住科室由住院醫生管理，目前存在的問題是門診醫生建議預交的押金數額較少，不是根據病情所要花費的醫療費比例去預交押金，而是根據以往經驗要求病人預交，也有部分家庭困難病人并沒有預交押金。加之住院醫生不及時催交，待出院時為病人欠費埋下了隱患。五是考核分析跟不上。盡管我們目前已進行績效考核，但對醫保并未納入考核體系，加之醫保辦的人員力量薄弱和相關軟件功能不全，導致每月醫保病人毛收入是多少，從醫保中心能收回多少，醫院虧損多少，原因是什么，應該采取什么措施等基本情況底數不清，無法向醫院黨委提供決策依據。

4.加強醫保管理的對策及建議

隨著國家對醫療制度改革的逐步深化，全民參保將是必然的發展趨勢，醫院如何應對這一特殊群體，在發揮自身優勢的同時更好地服務于邊疆各族群眾，是勢在必行的出路和必需深入研究的課題。

4.1積極與醫保中心協調 提高定額結算標準 擴大單病種結算范圍

根據目前我院醫療技術力量和在當地的影響力來分析，參保人員主要在我院和州人民醫院進行就醫，為達到既能穩住病員又能使醫院持續經營的目的，建議由醫院出面，與兩個醫保中心進行協商，提高定額結算標準，擴大單病種結算范圍。協商兵團醫保修改大病統籌政策，凡能進入大病范圍的該醫保應全額支付，不能將病人和醫保應支付的醫療費用轉嫁由醫院墊支。協商兩個醫保中心應將一些技術含量高、材料成本高、花費比較大的病種列單病種范圍。比如白內障手術治療、骨科手術治療、肺心病以及新項目的介入治療等。提高特殊病種的結算標準（腹腔鏡手術治療項目）等。

4.2 加強對醫保政策的學習和理解 力爭在學深悟透用活上下功夫

首先，在全院掀起學習醫保政策的活動，尤其是臨床一線的醫護人員、收費員等要全面掌握政策的全部內容。科室要根據本科的治療范圍，對具體就治對象和病情種類，用活用足政策。病情診斷描述要符合國家標準，與單病種接近或類似的病情，門診醫生和住院醫生相互溝通，從門診的首程診斷到住院治療和病歷的書寫都要符合醫保政策要求。并嚴格區分當地“兩個醫保”的不同之處，做到有的放矢。其次，職能部門要發揮作用，配強醫保管理人員，并對科室加強有效指導，最終達到病人受益，醫院發展的雙贏目的。

第3篇：醫保費用控制辦法范文

關鍵詞 門診費用 總額預付制 醫保管理

醫療保險費用結算辦法是醫療保險經辦機構有效控制醫療費用、保證醫療統籌基金收支平衡、規范醫療服務行為、保障參保人員基本醫療的關鍵手段。隨著醫保政策的改革，醫保經辦機構在部分定點醫院實行了城鎮職工基本醫療保險住院醫療費用總額預付的管理方式，收到了較好成效。在此基礎上，我市于2009年又對三級醫療定點機構實行城鎮職工醫療保險門（特）診總額預付管理，使門診總量預付管理和有效控制醫保基金的使用成為醫保管理的重點。現就門診醫療費用總額預付制下的醫保管理分析報告如下。

門診費用的構成

門診是患者到醫院就醫的第一環節，也是人們常見病、多發病及慢性病診治的地方。醫生開具的檢查、治療費及藥品費用是門診醫療費用的主要構成。

門診醫保總額預付的特點、結算和風險分擔方法

門診醫保總額預付特點及結算形式：社保基金先行墊付，緩解了醫院墊付基金的現狀，使經辦機構和定點醫院雙方相對處于低風險管理狀態。按照以收定支、收支平衡、總額控制、風險分擔、結余留用的原則，對醫院實行門診聯網醫療費總額預付管理，并根據基金征收規模、醫療機構服務量標準及醫院服務能力等確定各醫療機構總額預算基金年度指標。預算指標的確定，應在確保醫療保險基金略有結余的前提下，同比上一年全部協議醫療機構門診醫療費支出略有增長，其增幅應控制在5%～10%。社保中心按每月預算額度的94%向醫院撥付基金，6%作為考核預留金，半年調整，年終考核結算，根據年終考核情況對醫院進行等級評定和撥付考核預留金。醫療保險經辦機構采取此結算方式，充分考慮到了醫院的利益，調動了醫院合理控制醫療成本的積極性，使其逐步向合理用藥、合理檢查、合理治療等過渡，一定程度上制約了醫保基金的流失。

風險分擔方法：①對醫院超額完成年度服務總量導致年度門診支付總額超標，且人次與人數的比例、次均門診費用符合控制指標的部分，按規定比例分擔，超出控制指標的社保基金不予分擔。②對符合規定的超出部分按如下比例分擔，一是實際支出超過預算總額10%以內，社保基金應支付超出額70%，醫院負擔30%；二是實際支出超過預算總額20%以內，超出預算總額10%以內的部分按以上辦法撥付，但超過預算總額10%以上的部分，社保基金要支付超出額30%，醫院負擔70%；三是實際支出超過預算總額的20%以上時，社保基金對超過20%以上部分不再予以分擔。

實行門診總額預付為醫院醫保管理帶來的挑戰

醫院外部壓力：實行門診醫療費用預付制后，醫院將面臨醫保管理部門、醫保患者的雙重壓力。首先醫保管理部門要求醫保指標不能超出，而面對醫保患者，醫療服務數量和服務質量不能下降。這兩個方面相互影響，如要保證醫療服務數量和質量的增長，勢必會導致醫療費用增加。作為醫院就會控制次均費用和服務數量，但患者來院就診即使限號也會引起患者的不滿，這樣就使滿意度下降，造成醫院復雜的外部壓力。

醫院內部壓力：醫院醫保總量限制以后，其業務總收入也受到了限制。診療過多反而需要醫院來承擔，醫院在日常醫保管理中面臨更大壓力，既要根據醫保統計信息及時調控工作策略，防止過度用藥和檢查治療，又要保證醫生工作的積極性。同時費用控制還限制了新技術、新業務的應用，在某種程度上限制了學科的發展，這些都是醫院所面臨的內部壓力。

門診總額預付的管理對策

制定醫保制度，實行科室績效管理：首先醫院要加強醫保規范化管理，嚴格履行醫保服務協議，在費用控制的基礎上要求合理的診治過程，提高社會滿意度。其次要完善醫院醫保管理制度，制定相關工作流程，如門診醫生出診須知、醫保藥品使用限定、大型設備管理等，同時把大型設備檢查陽性率作為考核指標，建立門診特殊病審核規范及醫保目錄外項目告知制度，并根據相關內容制定科室績效獎懲辦法，保證醫保基金的合理應用。

加強醫護人員醫保知識培訓：要利用局域網或門診大廳開設醫保政策宣傳，實時播放最新醫保動態，供醫務人員和患者了解學習。并將醫保相關政策知識裝訂成冊發到每位醫生手中，以規范醫生的診療過程。同時要對醫生進行醫保政策培訓，讓醫生了解總額預付制的基金給付方式，要求醫務人員既要為患者提供良好的醫療服務，還要減輕患者的經濟負擔，降低醫保基金的使用。

嚴格控制門診醫保醫療費用：醫生診斷檢查、治療費用及藥品費用是門診醫療費用的主要構成，因此應從規范醫療行為、合理用藥方面著手，依照醫保藥品使用規定及診療目錄，制定門診醫生診療規范。杜絕大處方和點名開藥及檢查，使醫療資源得到合理應用。要將醫保合理用藥和檢查納入臨床科室績效管理范圍，對違規科室及個人給予扣罰，使醫保相關違規問題得到及時糾正。

統計總額預付基金使用情況并及時調控：總額預付基金使用情況是醫療保險管理的重要內容，為進一步控制醫保醫療費用，醫保科對每月上傳的醫療費用及上傳人次要及時監測，根據次均費用情況反饋科室并及時對門診用藥天數及處方量進行調控。并對重點科室和重點醫生要進行實時監控，以控制醫保醫療費用。要按月、季度、半年、年等對總額預付基金使用情況進行統計分析，如有異常及時糾正和整改，積極調控。

加強與醫保管理部門的溝通：①要及時了解醫保政策及要求，完善醫院醫保管理制度，促進醫院醫保管理工作改進；②讓醫保管理部門了解醫院的學科技術優勢、新設備的引進、病種收治特點、影響醫院費用的客觀因素、醫院醫保管理的措施以及在醫保費用控制方面作出的努力；③在實際運行中，醫院應把醫療服務過程中發現的問題和建議，及時反饋給社保管理部門，共同推動醫療保險健康發展。

綜上所述，隨著保險人群的擴大，門診醫療服務逐步向定額預付開始過渡。在運行初期，作為醫療保險管理部門既是先行者也是實施者，因此，醫院應積極探索醫療保險管理方法，不斷提高醫療保險管理效率，以達到適應醫療保險政策的要求。

參考文獻

1 楊曉祥,陳濤,張亮金.醫療保險制度改革對醫院的影響及對策.中國衛生經濟,2003,22（12）:49.

2 姜關亮,柴萍,趙江.醫療保險基金支付方式對醫院管理的影響.中國醫院管理,2008,15（1）:163.

第4篇：醫保費用控制辦法范文

關鍵詞:財務審核;醫療保險;應用;研究

一、醫保財務審核中存在的問題

(一)財務審核職能交叉，無法發揮監督合力作用對于醫療保險的審核監督需要多方共同參與，然而當前醫保管理單位與外部監督部門之間未發揮聯動作用，對于醫療保險的審核監督權限也沒有明確劃分和界定，因此常常出現職能重疊的現象，在審核手段和流程上也缺乏統一規劃，由此導致對于醫保的審核難以發揮應有效果。

(二)審核依據缺位當前有關城鄉居民醫保的審核尚未形成完善的制度章程，相關法律法規仍需完善，對于醫保的審核主要依靠醫保部門、財政部門、審核部門等，但是對于審核的權責沒有明確細化，加之醫保規模增加迅速，也在一定程度上加大了醫保管理單位的工作難度，不能僅僅依靠醫保單位進行審核，同時也需要外部監督力量輔助。

(三)監督方式滯后1．回顧性監督當前對于醫療保險的監督多為事后監督，無法起到事前防范作用。部分醫院采取的違規操作手段較為隱蔽，因此很難被事前發現，通過醫保統籌系統監控也僅僅只能看到表象問題。以某醫療單位為例，利用醫保大數據篩查發現異常，經多方查證發現一起套刷患者醫保賬戶為妻子治療的事件，同時還存在將不包含在醫保支付范圍內的項目納入醫保進行支付的現象等，諸如此類現象造成了大量醫保基金損失，通過事后監督能夠追回的金額相對有限。2．支付方式不合理雖然當前相關部門在不斷推進支付方式改革，但是實際執行效果有限，僅僅是增加費用限制標準，實際上仍是按照以往的項目付費來結算，按項目收費對醫療機構來說方便管理，對患者來說，做了哪些項目、各項目都是多少錢，患者比較清楚，便于接受，但是按項目收費難以約束醫療行為，容易導致重復檢查、過度檢查等現象，不利于控制醫療費用。另外，為推動醫保支付方式改革，國務院辦公廳出臺了《關于進一步深化基本醫療保險支付方式改革的指導意見》(〔2017〕55號)，要求采取按病種支付的方式，以病種為計價單位向患者收取費用，實行“一價清”，但是由于按病種付費管理的病種相對有限，只有符合要求的病種才能采取按病種付費的方式，由此導致執行效果并不理想。

(四)審核對象存在違規風險在醫療保險審核過程中發現參保者道德風險和醫保定點機構誘導風險需求是兩大關鍵點。第一，參保人員缺乏誠信，不能自覺規范使用醫保卡進行報銷，一些參保人員違規套現，如一些人員冒用他人醫保卡，或通過醫保卡虛假診療、串換藥品等，都使得醫療保險面臨較大損失［1］。由于我國當前的醫保系統尚未實現全面跨地域聯網，一些參保人員利用信息漏洞多地大量購買藥物，再進行私下交易。如某醫保局通報的11起醫保基金違規違法案例中，主要涉及非醫保藥品串換藥品、超執業范圍開展診療服務、重復收取費用、盜用他人醫保卡盜刷醫保基金、非醫保病種騙取醫保基金、過度治療等行為;又如某衛生所負責人何某某在村所醫院信息系統內設置了29種藥品和靜脈滴注模板，根據患者就診情況，將醫保目錄內藥品、耗材和非醫保目錄藥品、耗材往模板上藥品串換，2019年1月1日至6月25日間，涉嫌詐騙醫保基金共123760元。第二，存在醫保定點機構誘導需求現象。部分醫療定點機構為其提供的服務設置收費標準，并允許獲取額外收益，就會在一定程度上使醫療服務頻次增加，進而導致醫療費異常攀升。部分公立醫院為調動醫護人員積極性，采取以科室收入來衡量獎金額度的方式，由此導致醫護人員在工作中盲目趨利，在臨床治療過程中開大處方、重復檢查、過度診療等，更有甚者將醫保基金用于支付自費項目，吃回扣，如此種種，不正當的欺詐醫保費，不僅使得參保人員利益受損，還違背醫保設置的本意。

二、影響醫保財務審核的因素

(一)審核主體不完善對于醫療保險的審核并不能完全依靠某一部門，需要多部門協同發揮作用，共同審核醫保基金運行過程的規范性和合理性，然而當前不同醫療保險審核監管主體之間溝通不暢，信息不對稱，未建立共享的醫療保險審核體系，由此常常出現多頭管理或者職能交錯的情況，導致在審核工作過程中相互推諉，無法發揮監督的合力作用。部分審核人員缺乏風險防范意識，沒有定期對醫療機構營業額增長情況進行事前審查，及時發現風險，而是接到舉報之后才處理問題。

(二)制度失效為強化醫保單位內部管理和約束，保障醫保費安全運行，單位制定了《醫保單位內部控制實施辦法》，具體涵蓋基金財務控制、信息系統控制、業務控制等三大部分，但是內部控制制度在實際執行過程中大打折扣，未嚴格落實，由此造成制度失效。主要原因在于單位內控設置的內容更多停留在業務辦理和業務規程方面，而財務方面內控約束機制尚不健全，未有效落實授權審批制度、不相容崗位相互分離制度、歸口責任制管理制度，對于財務人員的行為約束弱化;同時對于財務審核的權限多停留在平級之間，未對管理層的權限進行約束。

(三)審核對象信息不對稱審核對象信息不對稱主要是指參保者和醫保單位之間存在信息壁壘，醫保單位難以全面獲悉參保人員的情況，由此一些參保人員心存僥幸心理，利用醫保單位尚未實現全國聯網的局限性，在異地大量重復開藥以騙取醫保費。

三、加強醫療保險財務審核的有效策略

(一)建立信息化審核體系在信息化時代，醫療保險審核應逐步實現信息化，以提升審核效率和靈活性，可以引入智能化審核系統，實現電子化線上審核，改變傳統的事后處理模式，以實現對醫療保險繳納、審核報銷、發放全過程的監督［2］。第一，應重視醫保信息系統基礎管理，可以將醫保單位的信息中心與醫療單位的信息系統實現醫保信息的同步傳輸，同時對醫療單位的藥品庫、診療庫、醫保管理庫等信息要進一步完善。第二，加強對醫療單位藥品的監督力度，醫保單位應將藥品采購、銷售等環節產生的信息納入信息管理中心，由醫保單位進行全程監控，將審核關口前移。第三，升級信息管理中心系統功能，增加智能分析研判功能模塊，系統自動識別和分析醫療機構日常診療過程中的病例、處方、醫療設備等情況，在發現異常后及時預警提示，以防范醫療機構違規行為。

(二)建立獨立的審核機構醫保單位應重視建立獨立的審核部門，增強財務審核的權威性和嚴肅性，從事前、事中、事后三個方面強化審核。其中，事前環節，依托于醫保經辦單位的審核監控系統對醫療單位HIS系統中醫生開給患者的處方或者醫囑等進行監控，在發現超出醫保規則的處方后，系統同步分析并作出預警提示，由此嚴格控制處方中的不規范用藥行為或者違規診療行為，通過源頭把關提升醫保經辦單位對醫保處方的審核效率。事中環節，作為各醫療單位醫保科可以建立審核分析系統，定期對醫院的處方數據進行智能審核分析，可以以單個醫生、科室或全院為審核分析單元，在分析之后為醫院管理層提供全面的醫保處方分析報告，以提升醫保藥品和收費項目使用的合理性和合規性，以滿足醫保經辦單位的審核要求。事后環節，通過事后追溯統計系統對審核處理結果進行統計和查詢，可以實現多維度查詢，反饋違規患者信息、違規藥物、違規金額等，一方面可以作為醫療單位追責的依據，另一方面可以為醫保單位完善和優化醫保體系提供參考。另外，通過培養復合型人才、充分解讀和熟悉有關醫療保險的政策規定以及強化人員的職業責任感來提升醫保監管部門綜合素質，以此來保證醫保費用繳納、報銷、發放的規范性和合理性。

(三)完善醫療機構風險管控體系為防范醫保風險，強化醫保費監管，可以由醫保經辦單位、醫療機構風控部門、社會監督機構三方聯合搭建風險管控體系。醫院方面，應從源頭把關，在患者掛號過程中，要嚴格規范核對信息，確保醫保卡和身份證信息相符，信息不一致者不能辦理掛號;對于一些特殊情況，患者本人不方便辦理，應要求代辦人員提供相關證明和委托書，并由醫院醫保科詳細記錄相關信息;對于套保、騙保等參保人員，可拉入醫保失信黑名單，各醫院可以共享醫保失信黑名單信息，以此凈化醫保環境，將醫保費用到真正需要幫助的人身上［3］。同時，應加強醫保費的動態監測，可以通過建立分析模型設置風險評估的關鍵指標，如藥物份額、自付比例、平均住院日、周內重復住院率等指標，將住院時間較長、醫療費高的作為重點監測對象，并跟進治療過程，確保合理治療，避免出現過度用藥、過度治療的情況，同時應制定嚴格的規章制度，限制不符合病情的檢查、用藥;嚴厲禁止分解處方、分解住院等行為。作為醫保醫生，應重點關注參保患者的入院和出院指征，減少住院頻次;門診醫生應嚴格按照規定收退費，避免違規收退費情況，以提升診斷準確性。

第5篇：醫保費用控制辦法范文

[關鍵詞] 醫療糾紛 組建職能部門 完善機制

1.醫院產生醫療欠費的原因

近年來，在我國醫療體制改革的新形勢下，國內各類型醫院均取得了良好的發展機遇，隨著醫院規模不斷擴大，醫療技術的迅猛發展，醫療費用也水漲船高，醫療欠費也隨之不斷增多。醫療欠費的增多不僅增加形成壞賬的可能，同時影響了醫院資金的周轉，有的已經嚴重影響到醫院正常運轉。醫療欠費形成的原因既有外部因素，也有內部因素，外部因素主要有醫療糾紛、意外事故；內部因素主要有醫保費用報銷、醫院內部管理制度不完善等因素。

1.1醫療糾紛

病人認為醫院在救治病人時存在技術或責任缺陷或病人認為醫院收費不合理，認為使用了不必要檢查、治療和藥品等而拒絕支付醫療費用造成欠費。目前，醫療糾紛報道不時見諸電視和報刊，醫療責任事故和技術事故引入刑法之中，這雖然對規范醫院行為和保護患者起到了積極作用，但也給醫院留下了不少后患。有些患者借機尋事，其目的就是想減免醫療費用，甚至以賠償相威脅。動輒上訴法院，或披露于報端。醫院礙于聲譽，只好妥協忍讓，減收醫療費。

1.2意外事故、綠色通道形成的欠費

發生意外事故的無主病人欠費， 隨著人們生活節奏的加快，急診和意外事故的發生呈明顯上升趨勢，對于生命垂危的病人，只要進入醫院，醫院就要提供全程監護和服務，挽救病人生命成了醫生唯一的使命。然而有些無法確認單位和家屬的重危病人所發生的費用，往往在事后使醫院陷入尷尬境地，無人支付，無處追討。[1]另外，為了簡便、快捷的救治危重病人，近年來各醫院先后建立綠色通道， 使許多危重病人重獲生命，受到了社會的贊揚。但與此同時，各醫院也遺留下許多醫療欠費現象。其原因是這些被搶救的病人中，有一部分是外來農民工、精神病人、老年癡呆癥和交通事故的患者，他們中絕大部分無力支付或根本不付醫療費用。

1.3醫療保險協議形成的欠費

醫保病人出院結算時，根據醫保協議規定，病人只需支付很少數額的個人自負部分，醫保報銷的醫藥費全部由醫院先行墊付。然后，經過醫療保險管理機構人員審核后，剔除因違規不予支付部分，并處以違規部分5~10倍罰款。這樣醫院的墊付款與實際收到的撥付款之間就形成了時間上的差異和數量上的差額。[2]另外，由于醫院醫務人員對醫保政策把握不準，理解不透徹，對參保病人不合理的要求不制止，造成給病人盲目檢查和開藥等；另外一些醫生在診療過程中，不注重病種與檢查、治療、用藥的關系，而是注重大型檢查、高精尖設備和使用貴重的藥品，造成了衛生資源的浪費和資金的大量支出，致使醫保動態值超標，醫保拒付參保人員就診發生的醫藥費，并按照當地醫療保險中心的規定和考核辦法結算，若有違反相關規定的將扣除相當比例的醫療費用。

1.4管理制度不完善

管理制度不健全，病人住院押金不能及時催交，各項檢查、治療費用送達滯后造成欠費。收費價格執行不徹底，造成欠費。有的醫護人員技術不過關，不嚴格按醫療程序進行，造成醫療糾紛，使患者拒付費用。患者在治療期間，需要進行檢查、化驗、用藥、治療等診療項目，由于不能及時與病人溝通或解釋不清楚，使患者產生疑慮，態度生硬，作風拖拉，對病人缺乏同情心，合理服務需求的不到滿足，或因費用結算出現差錯，結算手續煩雜而病人對醫療過程缺乏足夠的了解，從而導致欠費的產生。這類病人的醫療欠費約占總額的2.1%。

2.醫療款項改進的建議

要提高醫療應收賬款的周轉率，且盡量減少壞賬損失，對醫療單位而言，既有可控因素，也有不可控因素。不可控因素需要從立法部門和執法部門入手，可控因素從單位內部加強醫保政策的培訓，完善應收醫療賬款的管理機制。

2.1醫療糾紛的治理

加強醫療安全管理、規范醫療流程、提高醫療技術水平、增強醫療服務意識，加強醫患溝通、防范醫療糾紛的發生。在新型醫患關系中，人們不再僅僅局限于要求醫務人員提供良好的醫療技術服務，同時要求醫患雙方有更多的交流以及對病情變化發展、醫生診療方案的知情權。在努力提高醫療技術水平的同時加強醫患溝通，增加患者的信任度和醫療的透明度，有效防范醫療糾紛的發生，減少因醫療糾紛而形成的欠費。同時要加強醫務人員職業道德教育。強化全員“以病人為中心，提高醫療服務質量”意識，加強醫療管理，改善醫療服務，規范醫療行為，提高醫療質量，確保醫療安全，減少醫療糾紛，在百姓心中樹立良好形象。

2.2組建職能部門

110、120來源的交通事故病人，這些患者在入院的同時，醫院是本著“救死扶傷、治病救人”為原則，先救治，后催繳。醫院應與交警部門加強聯系，簽訂協議，如果肇事車輛繳納意外事故保險的，由交警中隊簽發出院一次性結算擔保書，在病人出院時，由交警部門簽發轉帳支票一次性結清。如果肇事車輛沒有繳納意外事故保險的，交警部門根據肇事者所交金額簽發限額擔保書。住院部門根據所用醫藥費情況，及時下發催款通知書，由病人家屬到交警部門領取限額擔保書，病人出院時，財務部門根據限額擔保書到交警部門結清款項。這樣可以有效的避免交通事故病人的大額欠費。交通部門也可增設職能部門，協助醫療單位追回欠款，或者建立預警機制，交通部門內設職能科室與醫療單位內設職能科室對接。

2.3完善內部機制管理

對于可控因素的治理，一方面加強醫保費用的管理，另一方面管理機制的效用發揮。

(1)加強醫保費用的管理。首先，要加強醫療保險制度的學習。醫院要定期組織人員進行醫療保險制度的培訓學習。無論是醫院領導、醫務人員還是財務人員都要熟練地掌握醫保政策的具體內容以及每一時段的變化。醫務人員要轉變醫生只管看病不管費用的觀念，加深對醫療保險制度的理解，才能規范醫院醫保管理，合理控制醫療費用增長，使醫院和患者之間實現雙贏。其次，要根據醫保政策制定出合理的醫保分科指標，合理控制醫療費用增長。醫保分科指標是指醫院每月對臨床科室醫保住院管理進行量化考核所制定的指標。分科指標的制定是以科室年度醫保患者出院結算費用為基本數據，扣除不合理費用后結合醫保結算定額制定出科室年度醫保控制指標。其目的是控制醫保患者醫療費用不合理增長，降低醫療費用，減輕患者個人負擔，控制醫保超支。再次，試行臨床路徑管理模式，加強醫療質量管理，合理控制醫療費用增長。臨床路徑管理是醫務人員針對特定的診斷或手術所作的最適當的有順序和時間性的醫護計劃，使患者得到最適當的醫療服務。[3]最后，要加強醫保結算的管理。加強與醫保管理機構的溝通，完善醫保信息的傳輸，減少因雙方數據統計上差異造成醫保費用結算上的延誤，減少資金占用的時間，提高資金的使用效率。

(2)建立醫生、護理、財務三位一體的住院費用管理制度。由住院處打印一日清單，反映病人醫藥費用開支情況和結余情況，收費員及時將清單送達各病區，由醫護人員發放到患者手中，督促其及時補交費用，避免欠費的形成。[4]并將病人欠費與科室經濟利益掛鉤，將病人欠費作為一項考核指標，防止臨床科室只顧收病人而不顧欠費，充分調動臨床醫護人員的積極性，改變傳統行醫觀念，及時催交住院費用，一旦發生欠費由科室負責追回。

(3)加強醫療業務管理，全面提高醫療隊伍的業務水平。加強對醫護人員的素質教育和”三基”培訓，建立醫療質量目標績效考核制度，規范行醫行為，改善服務態度，提高服務質量，采取相應的獎懲措施，將醫療質量與個人經濟利益掛鉤，增強自我保護意識，不讓病人有空子可鉆。杜絕病患及家屬以醫務人員服務態度差、醫療責任事故、醫療技術事故為借口的逃費行為。

(4)加快醫院計算機網絡建設，實行全院信息一體化的運行，不僅使病人能隨時了解醫療費用的使用情況，而且也便于病人及其家屬及時籌集款項，從而保證治療的正常運行。同時，由病區醫護人員根據醫囑錄入系統，各職能科室根據醫囑執行，這樣，既能使各項費用及時入賬，又能杜絕亂收費現象的發生。

3.結語

總之,對醫療欠費要實行全方位的管理，醫院的管理者必須高度重視，根據實際情況，制定出一整套的規章制度，各部門管理人員應按照規章制度嚴格管理，對醫療費用嚴格把關，采取各種有力措施，齊抓共管，將醫療欠費降到最低水平。只有全員參與，共同管理，才能取得良好的效果，才能不斷提高醫院的經濟效益和社會效益。

參考文獻：

[1]甄忠利.住院病人醫療欠費形成的原因及對策[J].中國衛生經濟雜志,2004,5(23):46.

[2]文光慧.對醫保“拒付”問題的分析及思考[J].中國衛生事業管理雜志,2003,10(184):603.

第6篇：醫保費用控制辦法范文

關鍵詞：醫療保險基金；有效運轉；思考

城鎮職工基本醫療保險基金是由用人單位繳納的基本醫療保險費、職工個人繳納的基本醫療保險費、基本醫療保險費的利息、基本醫療保險費的滯納金及依法納入基本醫療保險基金的其他資金等五部分構成的。城鎮職工醫療保險基金管理工作是個系統工程，基金收入與支出只有統籌兼顧，量入為出，才能按照基本醫療保險基金“以收定支，收支平衡，略有節余”的基本原則，搞好醫保管理。為此，應做好基金收入與支出管理工作，確保城鎮職工基本醫療保險基金有效運轉，為參保職工的基本醫療保障提供充足資金。

一、抓好源頭，確保醫療保險基金征繳應收盡收，應繳盡繳

醫療保險基金征繳管理工作，是醫療保險基金管理工作的源頭和入口。如果基金不能足額征收或不能正收，醫保工作就將成為無水之源，無米之炊，醫保基金管理工作就無法正常運轉，為所有參保職工生命及健康保駕護航就成了一句空話。那么如何做好醫保基金征收管理工作呢？

(一)廣開源頭，努力擴點擴面，提高職工參保率

唐山市醫保工作已開展十幾年時間，截至2014年末參保人數已達91萬人。從常規方面擴充參保人員已然比較困難。筆者認為應該從小型私營企業和靈活就業人員入手，積極宣講政策，提高他們參加職工醫保的積極性。目前有很多地市還沒有實現社會保險“五險”合一，對于單獨經辦醫療保險的經辦機構，要重點加大查處小規模私營企業只給員工參加養老等其他保險，而不參加醫療保險的違法行為，督導這些企業參加醫保。這樣不僅能維護企業職工的合法權益，也會增加醫保基金收入，擴大資金源。

(二)搞好醫保基金基數核定工作

每年的城鎮職工醫療保險繳費基數調整工作，是醫保征收工作的基礎，其調整幅度的大小，是確定未來一年基金征繳額度的關鍵因素。因此重點做好基數調整工作是醫保征繳工作的重頭戲，這不僅關系到每個參保人員的切身利益，也是事關醫保基金管理工作能不能正常運轉的大事。在基數審核工作中，醫保征繳部門的經辦人員應認真審核各參保單位上年度統計工資報表、財務總帳、應付職工薪酬及應付福利費明細帳，嚴防單位上報的統計工資錯報、漏報、瞞報、少報，杜絕弄虛作假，做到依法合規，審核有理有據，確保該納入繳費基數的一定要納入繳費基數，即不多收也不能少收，從而把該征繳的醫保基金一分不少地征繳入庫，不斷增加醫保基金收入，為醫保基金管理工作提供充足的資金。

(三)加強基本醫療保險費的催繳工作

每月25日前，對于不能及時繳納醫療保險費的參保單位，經辦機構征繳或財務部門要及時下發“醫療保險催繳通知單”進行催繳，對于逾期仍無故不繳納醫保費的參保單位，按照相關規定加收滯納金，以確保各參保單位及時足額繳納醫保費，保障醫療保險基金的正繳和運轉，維護每名參保人員買藥就醫的正當權利。

二、合理控制醫療保險基金支出

(一)建立健全醫療保險定點醫院、藥店的準入及退出機制

參保職工購藥就醫的主要地點是統籌區內醫保定點藥店及定點醫院。為此醫保管理機構要建立健全定點醫療機構考核評價機制和動態的準入退出機制。對于弄虛作假的定點醫院及藥店要予以清退，對于符合條件的藥店和醫院，不論其是公立還是非公立醫療機構都要予以準入，享受醫保定點政策，保證醫保基金用在合理合規的地方，提高醫保基金的支付質量及效率，杜絕不合理治療、不合理用藥，把錢真正用在患者身上，使患者少花錢卻能治好病，降低醫保費用。對于享受門診特殊疾病(俗稱慢性病)的參保人員，要做好特殊疾病鑒定工作，把住審核鑒定關，杜絕非特殊疾病人員享受特殊疾病醫保待遇的情況發生，真正做到醫保基金合理支出。

(二)加強參保人員住院費用日常審核管理工作

醫療保險統籌基金支出主要是參保人員在市本級定點醫院及異地就醫發生的醫療費用。為此，經辦機構的醫療審核部門應重點做好：門診特殊疾病及門診日常用藥的審核；市本級定點醫院住院人員診療項目及用藥費用的審核；轉出市本級參保人員異地就醫的診療項目及用藥費用的報銷審核。真正做到該醫保支付的醫保支付，超出規定的不合理治療、用藥費用，醫保堅決不予支付，維護所有參保人員的醫保利益，真正發揮基本醫療保險的功能和作用。

(三)加強醫療保險稽核部門的監管力度

對于醫保定點藥店及醫院，醫保稽核部門要加強稽核監管力度，可以采取日常檢查、定期檢查、突擊檢查等動靜態檢查相互結合的辦法，必要時可以采取專項檢查行動，杜絕騙保、套保情況的發生，堵塞醫保資金流失的漏洞，把“醫保的錢”好鋼用在刀刃上，把有限的資金真正用在參保患者必須的治療上，充分發揮醫療保險的作用。目前，大數據信息時代已經到來。醫保審核部門可以充分發揮信息技術，推進醫療保險智能審核和實時監控，利用信息技術篩選不合理診療項目及用藥費用，為醫保基金管理工作插上科技的翅膀，促進定點醫院合理診療、合理用藥。讓信息篩選助力醫保管理工作，提高審核效率，防止醫保基金的流失。

三、搞好基金預算管理工作

第7篇：醫保費用控制辦法范文

【關鍵詞】醫保；支付方式；改革；績效考核

引言

在全民醫保時代，如何把寶貴的醫保基金使用好，優化和改革醫保基金支付制度就成了關鍵所在。近期，國家發改委明確了下一步醫藥衛生體制改革工作的重點，提出要推進醫保支付方式改革，切實發揮醫療保險對醫療費用和醫療質量的控制作用。其中把醫保支付方式改革作為了促進醫藥改革、醫療改革的一個有力措施，更加凸現了醫保支付制度改革的迫切性。

1.醫療保險費用支付方式概述

醫療保險費用支付方式按照不同的支付對象可分為對被保險方的支付和對醫療服務供方的支付2大類：前者包括起付線、報銷比例和封頂線等，后者包括按項目付費、單病種付費等支付方式。這里探討的是后者，即醫療保險對醫療服務提供方的費用支付方式。

目前國際上常用的醫療保險費用支付制度有預付制和后付制2大類：預付制包括按人頭付費、按病種支付和drgs-pps（診斷相關分組預付費制度），后付制包括按服務項目支付和按服務單元付費。此外，醫療保險費用支付制度還包括由這些基本方法進行不同組合而衍生出的各種復合法。

2.醫療保險支付方式在近期的改革方向

2.1后付制轉向預付制

預付制通過增加預期性成分，轉變對服務供方的激勵機制，約束醫療服務供方承擔經濟風險，提高資源配置效率。這對于控制快速增長的醫療費用是有利的，因而是醫療保險支付方式近期的改革趨勢。

2.2單一支付方式轉向混合型支付方式

沒有一種支付方式是全能或者是完美的，每種結算方式都有其優缺點、適應性和歷史階段性。在適當的時期，對于不同的醫療行為，采用適當的結算方式將有利于社會發展和構建和諧社會。如按項目付費可適用于體檢，總額預付制適用于社區衛生和預防保健，drgs-pps適用于專科醫療機構對危急重癥的治療。就大多數支付方式而言，某種支付方式的缺點可從其他支付方式中得到一定程度的彌補。經驗表明，從混合的支付方式中可以有所收益。

3.醫保支付方式改革對醫院財務管理的影響

實踐表明：我國醫保覆蓋面越廣，第三方付費占醫院收入的比重越大，保險機構對醫院的控制力度也越強，并對費用控制、資源配置、醫療質量以及醫療服務過程中的效率、公平產生明顯的導向或制約作用。 醫保結算中心作為第三方代表醫患付費，通過與定點醫院協商，可規范醫院收入。醫保支付方式改革會對醫院收支產生直接影響。因此，醫院要為適應總額預付、按病種付費等支付方式做好準備。醫保付費方式改革不僅是為了控制費用，而且是促使醫院改變經營管理模式，讓醫院從關注創收轉變為關注有效控制成本，從多開藥轉變為控制不合理用藥。

3.1促使醫院在預算約束下拓展收入增長內涵

國際上呈主流的衛生籌資模式是政府財政，或政府通過立法組織社會資源投向需方，建立醫療保險制度，醫院則通過提供醫療服務的質與量，從醫保方面獲得間接補償；衛生行政部門則通過管理醫保而有效管控醫院行為，控制醫藥費用。醫院運行的基本規律是：政府補助+市場收入=醫療服務的必要成本，包括醫務人員薪酬在內的醫療服務成本必須標準化；政府投入和市場收入合在一起，能夠保障醫療服務的必要成本。隨著新醫改方案的推進，政府投入力度隨之加大，政府將保障醫院資本性支出需求，而非全額撥款保障人員經費等經常性支出需求，建立醫院發展靠政府、運行靠醫保的投入模式，醫院獲得的專項補助將增多，醫院日常運營的大部分成本將從醫保獲得補償。來自醫保患者的收入在醫院總收入中所占份額將越來越大，醫保支付方式、補償水平均將作相應調整，對醫院經營行為對業務收入的影響越來越明顯。醫療保險制度以收定支的硬性預算約束給醫院帶來了巨大壓力，醫院只有主動與醫保經辦機構建立穩定的合作關系，才能求得生存與發展。良性互動關系的建立，促使醫院接受醫保經辦機構的費用控制，從自身潛在的巨大成本入手，努力降低成本，減少浪費，獲得在既定預算約束下的合理收益。隨著醫保支付方式的轉變和“以藥補醫”機制的革除，藥品和檢查收入將變為醫院提供醫療服務的成本，從而直接切入醫院和醫生自覺調整醫藥結構，醫院將面臨減少藥品費用，控制藥品成

，合理診療，在切斷誘導醫療需求和控制藥品收入之間取得平衡的重任。此外，啟動醫保費用支付方式改革，將帶動醫院發展模式的變化，促使醫院提高財務管理水平，控制藥品贏利、衛生材料贏利在總收入中的比重，從規模擴張型向質量效益型轉變，從規模擴張型投入向提高學科建設投入轉變。

3.2倒逼醫院從內部控制成本

醫保支付制度改革的目的在于利用支付方式的經濟杠桿作用，調動醫院和醫務人員的積極性，將對醫療服務的管理重心放在醫療安全、醫療質量和內部控制成本和減少浪費等方面。在醫保償付方式中，總額預付是控制費用效果較好的一種支付方式。總額預付制是醫療保險管理方對供方預付一定時期的醫保費用總額，供方在預算額度內提供相應醫療服務的一種費用支付方式。總額預付以其控制費用效果好、管理效率高、促使醫院主動降低成本等優點，成為醫保費用控制方案的首選。國外總額測算主要分為兩種：一是基于往年實際費用，并結合其影響因素確定當年的預付總額；二是基于成本的總額測算。在總額預付制下，當醫院全年實際發生費用小于預定總額時，醫保經辦機構會按實際撥付；當實際費用超過預定總量，費用則由醫院自己承擔。總額預付制促使醫院與醫務人員在預算額度內精打細算，積極采取措施嚴控藥占比、耗材比，提高資源利用率，其費用控制效果好，管理成本低，可預測支出，保證保險費收支的平衡。在按單病種、按床日等付費方式下，制度設計時確定了打包付費的付費標準，監管重心后移，重點監控醫療安全和質量，并對達不到要求的醫院在經濟上給予制裁，從而形成了一種倒控機制，促使醫生改變暗箱操作行為，將醫療服務目標放在確保醫療安全與質量上來，最終使支付制度走上正軌。 4.醫療機構對策研究

近期，drgs-pps付費方式是醫療保險支付方式改革的趨勢，付費方式的改革與醫療機構的利益密切相關，醫療機構應做好準備工作，積極應對drgs-pps付費方式的實施。

4.1戰略規劃：醫療管理重點

4.1.1保證醫療質量。實施drgs-pps后，醫療質量取代醫療費用成為醫保部門監控的重點。此外，醫保部門通過評級管理，對定點醫療機構的就醫管理、醫療費用控制、醫療服務質量、目錄管理、信息管理及社會監督等方面的情況進行評價，這就要求醫院必須保證醫療質量。

4.1.2降低醫療成本。drgs付費方式使得支付給醫院的費用與醫院實際的醫療消耗無關。根據國外實施drg的效果來看，整體醫療費用的增長率是下降的，這明顯增大了醫院的財務壓力。醫院要想擴大收入與成本的差，只能控制醫療成本，選擇更有效、更可靠、更經濟的檢查和治療方案。另外，藥品的費用在醫療費用中仍然占很大的比重，因此控制藥品的費用對于控制醫療成本有很重要的意義。如何控制藥品的費用是醫療機構需要研究的問題。

4.1.3提高醫療效率。病床周轉率和平均住院日是衡量醫療效率的2個重要指標，醫療效率一直是醫保管理的重點，也是醫院管理工作的重點。臨床路徑作為一種質量效益型醫療管理模式，核心理念是不斷改進質量管理，主要作用是有效控制醫療費用的無效支出。隨著醫療衛生體制改革步伐的加快，應用臨床路徑已成為一種發展趨勢。

近年來，臨床路徑在美國、歐洲和亞洲普遍受到重視，目前在國內已有醫院開展了若干病種臨床路徑的工作，受到了醫院管理者的廣泛關注。

4.2組織模式：醫院組織管理

醫療機構的部分組織及其功能將會來配合drg-s-pps的實施，直接受其影響的部門包括醫保辦公室、病案室和信息中心。

4.2.1病案管理部門。病案數據質量是疾病相關分組付費的關鍵。病種結算辦法依賴于病案數據，數據的質量好壞決定研究的結果，也決定支付的結果。進行drgs-pps付費方式的3類數據中，最主要的是病人的數據，它集中體現在病案的首頁上。病案數據質量主要的問題是疾病和手術的編碼問題。

因此，病案科在醫院肩負的職能既有業務管理職能又有行政管理職能，其組織建設將影響病案科的功能實現。醫療機構在編碼員的培訓與聘用方面應當早作準備。

4.2.2信息管理部門。實施drgs付費方式后，醫院跟醫保信息系統對接，對醫院整體信息系統的水平提出更高的要求。醫院管理要求醫院的信息系統提供完整、準確的數據，因此信息管理部門如何調整工作重點、配合醫院管理的需要，是需要考慮的問題。與此同時，醫院信

息管理部門與病案管理部門之間的溝通和聯絡會明顯加強。在具體操作的層面上，近期發展的方向是形成電子病歷。電子病歷是一整套記錄和調閱記錄的信息系統，我國目前僅有少數醫院推行電子病歷，因此電子病歷的建設任重而道遠。

5.結語

醫保支付方式的改變，會對醫療機構的收入產生直接的影響。醫療機構為了保持其正常運營，必然要積極應對這種變化。就近期來看，主要是為了適應drgs支付方式而作準備。

從醫院管理的重點到與醫保支付相關的各科室的結構與職能的調整以及相關人員的培訓等方面，都是醫院管理者應該重視的問題。

參考文獻

[1]徐長妍，張美榮，彭琳.醫療費用支付方式比較分析[j].中國病案，2008，9（12）

第8篇：醫保費用控制辦法范文

一、鞏固擴大醫療生育保險覆蓋面

1、鞏固2011年醫療生育保險擴面成果，確保2013年底全市城鎮基本醫療保險參保人數達到101.5萬人；生育保險按照省政府文件將行政事業單位納入參保范圍，參保人數超過19.3萬人。

2、全年城鎮基本醫療保險費征繳收入達到52000萬元，其中職工醫保49370萬元，居民醫保2630萬元；生育保險征繳收入達到2200萬元。

3、建立健全跨年度自動續保機制，推動通過銀行預存代扣、單位社區代收代繳、網上繳費、手機繳費等措施，方便用人單位、職工、居民參保繳費。

二、全面落實各項政策調整措施

4、做好醫療保險市級統籌。各地應嚴格按照十政辦發[2011]67號文件落實醫保費率、待遇水平等政策調整。職工醫保、居民醫保政策范圍內住院費用基金支付比例達到75%以上、70%左右。按照十財社發[2011]185號文件規定及時上解風險調劑金，加快完成信息系統建設，切實做到全市統一政策、服務管理標準、經辦流程、基金預決算和信息系統。

5、按照十人社發[2011]66號文件的具體規定落實參加職工醫保的退休人員達到規定繳費年限后不再繳費的政策。

6、按照十政辦規[2011]4號文件加快推進居民醫保門診統籌制度實施，全市統一政策和操作辦法，年底居民門診簽約率達到50%以上。

7、各級政府對居民醫保補助提高到240元，其中市縣財政增加6.4元應及時落實到位。利用新增加的醫保補助，全市統一制定居民醫保大病醫療補助辦法，有效提高重大疾病保障水平。

8、根據省政府出臺的《省生育保險辦法》制定全市統一的生育保險辦法，實行市級統籌，擴大參保范圍，提高生育津貼和生育醫療保障水平，實行護理假津貼制度。

三、改革完善管理服務機制

9、完善醫療、生育保險基金收支預算制度，加強預決算執行情況的檢查和評估。

10、深化付費方式改革，按照“預算管理、過程監管、超支分擔、結余獎勵”的原則，完善醫療機構質量控制盒費用分擔風險管理機制。

11、根據《省基本醫療保險異地就醫結算服務管理規程（試行）》（鄂人社發[2013]5號），建立并實施異地就醫即時結算和監管。

12、完善優勝劣汰的兩定對象管理制度，加強對兩定機構醫療服務監管。進一步推進定點機構分級管理制度，各縣市要做好A級醫療機構的評定，并按要求及時上報評定AA級醫療機構。建立為參保者服務的醫務人員醫療服務行為的監控管理辦法。按照省廳出臺的反欺詐騙保處罰辦法，加強與衛生、藥監和公安等多部門的協作，建立醫療保險聯合反欺詐工作機制，加大對欺詐騙保行為的依法處罰力度。

13、全面貫徹落實《省基本醫療保險、生育保險診療項目、醫療服務設施范圍和支付標準目錄（2013年試行版）》，將醫保三大目錄全部統一到省目錄范圍。

四、積極參與醫改工作

14、完成醫改有關任務，充分發揮醫保在深化醫藥衛生體制改革中的引導作用。

五、加強能力建設

15、加強業務培訓，提高創新業務素質和執行能力。加強調查研究，著眼于醫療保險制度的可持續發展，加強對重大問題前瞻性研究，做好政策準備。

第9篇：醫保費用控制辦法范文

一半的家產，至少500個億，中坤集團董事長黃怒波計劃十年內把這筆天文數字級別的資產捐給北大。由于對官辦慈善機構的管理方式的不信任，同時自己并不熱衷于設立慈善基金，黃怒波認為把錢投給自己信任的機構是值得的。他的慈善事業并不僅僅局限于北大的資產捐贈，對于身邊日常的公益活動，也用實際行動大力支持。同時，黃怒波對捐贈活動涉及的稅收問題并不滿意。

民間發起鄉村兒童大病醫保項目

在試點地區湖北省鶴峰縣，每人每年只需要交保費75元，就能獲得最高20萬元的保險額度。2012年7月18日鄧飛、王振耀等公益人士發起的第三個兒童福利項目“中國鄉村兒童大病醫保”公益基金（簡稱大病醫保）在京啟動，目前已獲得社會捐資逾200萬元。

與之前多數慈善基金直接救助患病兒童不同，該項目選擇為試點地區兒童統一購買商業保險，一旦患病，則由商業保險公司進行理賠。國家級貧困縣湖北省鶴峰縣已確定為項目首個試點地區，由大病醫保基金籌資，為出生日期在1996年1月1日至2006年12月31日間所有已投保社會保險的兒童購買商業醫保。

大病醫保費用號召社會募集，家長壓力大大降低。患兒在定點醫院治療時，家長自付醫療費用超400元，則新農合或社保自動實時報銷，封頂7萬元；自付超5000元，大病保險則進入實時報銷。

40%中國男醫生吸煙，高居世界第一

根據1984年、1996年和2002年幾次調查的結果，中國男醫務人員的吸煙率分別高達56.7%、60.0%和56.8%。2010年的一次調查結果顯示，這個數字已經降低至40.4%，但仍然高居世界第一。 2012年7月16日，世界衛生組織煙草或健康合作中心主任王辰在《中國吸煙危害健康報告》解讀會上表示，中國醫務人員的控煙意識不強，控煙知識欠缺，沒有發揮其應有的模范作用。在英國、美國、巴西等有效開展控煙工作的國家中，目前男醫生吸煙率均不超過10%。

近日，中國控制吸煙協會醫院控煙專業委員會等機構，已聯合發出“中國醫師控煙行動”的倡議，呼吁廣大醫務人員主動控煙，并在醫療活動中展開控煙行動。

制假章救妻，廖丹已獲得50萬捐資

41歲的北京下崗男子廖丹家境困難，為了給身患尿毒癥的妻子做透析，涉嫌偽造醫院收費單據，騙取北京醫院醫療費17.2萬余元。11日，廖丹在北京市東城區法院受審。庭審時，廖丹掩面而泣，坦言“被逼得沒辦法了，只為妻子能先不死”。