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第1篇：醫(yī)保基金相關(guān)制度范文

關(guān)鍵詞：醫(yī)療保險(xiǎn)基金；財(cái)務(wù)管理；保險(xiǎn)費(fèi)用

依照國(guó)家相關(guān)法律法規(guī)，社會(huì)保障機(jī)構(gòu)可向企事業(yè)單位及其員工收繳醫(yī)療保險(xiǎn)基金，這部分基金往往屬于專項(xiàng)管理的范疇，在對(duì)保險(xiǎn)基金進(jìn)行管理時(shí)，要由保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)管理和組織，能夠?yàn)閰⒈Ｈ颂峁┗A(chǔ)醫(yī)療保障，并將其用于醫(yī)療費(fèi)用的償付。從構(gòu)成形態(tài)上來(lái)看，保險(xiǎn)基金具有一定后備性質(zhì)，其主要形態(tài)以貨幣形式體現(xiàn)。例如，基金籌集方式、醫(yī)療活動(dòng)付費(fèi)模模式等。在實(shí)際工作中，醫(yī)療保險(xiǎn)基金財(cái)務(wù)管理存在一定問(wèn)題，需要對(duì)其進(jìn)行有效解決，從而為醫(yī)療保險(xiǎn)基金管理創(chuàng)造便利條件。

一、醫(yī)療保險(xiǎn)基金運(yùn)行狀況

(一)參保率逐漸提高

現(xiàn)階段，我國(guó)大部分地區(qū)社會(huì)保障體系構(gòu)建均以城鎮(zhèn)職工基礎(chǔ)醫(yī)療保障系統(tǒng)作為引導(dǎo)，很多種類就職人員均被覆蓋，同時(shí)也包括企事業(yè)眾多離退休人員。例如，在很多中小城市，城鎮(zhèn)居民參保率達(dá)到90%以上。

(二)醫(yī)療保險(xiǎn)基金運(yùn)行高效

以我區(qū)醫(yī)療保險(xiǎn)基金運(yùn)行情況為例，2015年職工醫(yī)療保險(xiǎn)住院人次達(dá)到1萬(wàn)左右，在大病救助上也有所增加，住院率接近14%。在住院費(fèi)用方面，人均水平不斷提高，達(dá)到8000余元，參保人自付比例約為29%。而在城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)門(mén)診及住院上，首次突破3萬(wàn)人次。在這種情況下，醫(yī)療保障水平明顯提高。

二、醫(yī)療保險(xiǎn)基金財(cái)務(wù)管理的難點(diǎn)

(一)醫(yī)療保險(xiǎn)基金財(cái)務(wù)核算基礎(chǔ)匱乏

以當(dāng)前醫(yī)療保險(xiǎn)財(cái)務(wù)核算的具體實(shí)施情況來(lái)看，現(xiàn)階段在開(kāi)展保險(xiǎn)基金財(cái)務(wù)核算過(guò)程中，需要相關(guān)軟件系統(tǒng)的有效幫助。但是，由于核算軟件通常需要在獨(dú)立環(huán)境中進(jìn)行操控，與醫(yī)療保險(xiǎn)相關(guān)業(yè)務(wù)失去聯(lián)系，導(dǎo)致系統(tǒng)前臺(tái)數(shù)據(jù)無(wú)法進(jìn)行共享[1]。醫(yī)療保險(xiǎn)財(cái)務(wù)數(shù)據(jù)處理工作依然采用人工輸入方法，然后通過(guò)核算軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行收集、匯總，此種核算方法不僅影響到數(shù)據(jù)處理的準(zhǔn)確性，同時(shí)能夠顯著增加相關(guān)工作人員的勞動(dòng)強(qiáng)度，進(jìn)而造成基金財(cái)務(wù)管理相關(guān)數(shù)據(jù)錯(cuò)誤。上述情況的廣泛存在，對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)基金財(cái)務(wù)核算工作的順利開(kāi)展產(chǎn)生嚴(yán)重制約。

(二)醫(yī)療保險(xiǎn)基金管理制度構(gòu)建不夠完善

目前，在醫(yī)療保險(xiǎn)缺乏相關(guān)財(cái)務(wù)管理制度的前提下，不同地區(qū)的醫(yī)療單位，在對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)的掌控上，缺少相關(guān)規(guī)章制度是約束，每家醫(yī)療單位對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)的執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)都存在著不小差別，在相同參保條件下，每家醫(yī)療單位對(duì)病患的態(tài)度是完全不一樣，使參加醫(yī)療保險(xiǎn)的人群產(chǎn)生了很大的誤解，并使其受到嚴(yán)重的經(jīng)濟(jì)損失，導(dǎo)致廣大人民群眾對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)失去信心。然而，有些醫(yī)療單位完全無(wú)視醫(yī)療保險(xiǎn)的規(guī)章制度，在他們看來(lái)只要是能夠給自己帶來(lái)利益，完全任由參加醫(yī)保人員通過(guò)醫(yī)保基金購(gòu)買任何藥品。

(三)財(cái)務(wù)監(jiān)督職能逐漸被弱化

按照我國(guó)相關(guān)法律的規(guī)定，從事會(huì)計(jì)行業(yè)工作人員日常主要工作是對(duì)財(cái)務(wù)進(jìn)行嚴(yán)格的核算與監(jiān)督，目前保險(xiǎn)行業(yè)財(cái)務(wù)會(huì)計(jì)只負(fù)責(zé)基礎(chǔ)核算、記賬、付款等工作，這種情況會(huì)使會(huì)計(jì)工作與出納工作發(fā)生重合，不僅影響辦公效率，同時(shí)也浪費(fèi)時(shí)間，致使財(cái)務(wù)管理無(wú)法正常發(fā)揮監(jiān)督與審計(jì)職能。即便會(huì)計(jì)審核，大部分也是在事后進(jìn)行審核工作，在醫(yī)療保險(xiǎn)行業(yè)本身存在特殊性的情況下，若財(cái)務(wù)人員執(zhí)行事后審核，無(wú)法從根本上對(duì)審核費(fèi)用的有效性進(jìn)行合理的判斷，正是由于財(cái)務(wù)監(jiān)督職能的弱化，導(dǎo)致費(fèi)用審核方面頻頻出現(xiàn)漏洞[2]。

(四)財(cái)務(wù)管理未發(fā)揮相關(guān)作用

由于現(xiàn)階段缺乏相關(guān)的醫(yī)療保險(xiǎn)基金管理人才，加之受到地域的限制，一般的區(qū)縣城市通常都是有兩到三名財(cái)務(wù)管理人員對(duì)醫(yī)療、工傷、居民等多項(xiàng)保險(xiǎn)財(cái)務(wù)進(jìn)行管理。隨著我國(guó)經(jīng)濟(jì)不斷發(fā)展，人民生活水平逐漸提升，參加保險(xiǎn)的人數(shù)日益增加，結(jié)合各種不同的因素，導(dǎo)致財(cái)務(wù)人員每天大部分工作精力都用于記賬、算賬、制作報(bào)表等基礎(chǔ)工作上，從而沒(méi)有更多的時(shí)間和精力去對(duì)財(cái)務(wù)基金運(yùn)進(jìn)行嚴(yán)格的監(jiān)督與控制，也沒(méi)能及時(shí)做好相應(yīng)的風(fēng)險(xiǎn)規(guī)避工作，使其財(cái)務(wù)人員在日常工作中沒(méi)能起到相關(guān)的分析和管理作用。

三、醫(yī)療保險(xiǎn)基金財(cái)務(wù)管理優(yōu)化對(duì)策

(一)強(qiáng)化基礎(chǔ)核算工作，提高核算自動(dòng)化水平

實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)表明，財(cái)務(wù)核算系統(tǒng)即使能夠達(dá)到獨(dú)立運(yùn)行，但是其仍然無(wú)法進(jìn)一步緩解財(cái)務(wù)人員日常工作壓力，加之?dāng)?shù)據(jù)錄入、數(shù)據(jù)處理等煩瑣工作，一定程度上會(huì)加重工作負(fù)擔(dān)，降低工作效率。為切實(shí)解決這種現(xiàn)狀，應(yīng)對(duì)相關(guān)核算軟件系統(tǒng)進(jìn)行優(yōu)化，利用技術(shù)改造、系統(tǒng)升級(jí)等功能，逐步時(shí)間線其與前臺(tái)數(shù)據(jù)的有效連接，從而實(shí)現(xiàn)數(shù)據(jù)實(shí)時(shí)共享。同時(shí)，對(duì)軟件系統(tǒng)性能進(jìn)行檢測(cè)，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)進(jìn)行整改，保證入口端、出口端相關(guān)數(shù)據(jù)的準(zhǔn)確性與安全性。充分利用計(jì)算機(jī)系統(tǒng)及網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)，對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行自由轉(zhuǎn)換，并將數(shù)據(jù)傳輸情況自動(dòng)反饋給前臺(tái)系統(tǒng)，方便記帳。在進(jìn)行各項(xiàng)收入、支出情況核算時(shí)，要對(duì)其進(jìn)行匯總和處理，利用軟件系統(tǒng)進(jìn)行生成，有效替代手工數(shù)據(jù)錄入方法，進(jìn)而不斷提高財(cái)務(wù)管理質(zhì)量。我區(qū)醫(yī)療保險(xiǎn)審批報(bào)銷一體化軟件技術(shù)為自行開(kāi)發(fā)，能夠?qū)崿F(xiàn)全區(qū)醫(yī)療保險(xiǎn)計(jì)算機(jī)管理網(wǎng)絡(luò)化、自動(dòng)化需求，部分醫(yī)療保險(xiǎn)業(yè)務(wù)相關(guān)數(shù)據(jù)能夠直接通過(guò)軟件生成財(cái)務(wù)憑證，使財(cái)務(wù)數(shù)據(jù)更加真實(shí)、完整、準(zhǔn)確。

(二)完善財(cái)務(wù)管理制度，保證醫(yī)療保險(xiǎn)基金運(yùn)行安全

嚴(yán)格按照《社會(huì)保險(xiǎn)基金財(cái)務(wù)制度》中相關(guān)規(guī)定，結(jié)合《社會(huì)保險(xiǎn)基金會(huì)計(jì)制度》內(nèi)容，對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)基金管理工作內(nèi)涵進(jìn)行不斷明確。同時(shí)，要在實(shí)際工作中充分兼顧到醫(yī)保基金財(cái)務(wù)管理工作的實(shí)際需要，制定行之有效的財(cái)務(wù)管理制度，在財(cái)務(wù)管理制度中對(duì)核算方法、財(cái)務(wù)制度、人員管理辦法等內(nèi)容進(jìn)行進(jìn)一步確定。要求全體工作人員嚴(yán)格按照制度執(zhí)行相關(guān)工作，對(duì)財(cái)務(wù)管理人員崗位權(quán)限進(jìn)行規(guī)定，事具體工作責(zé)任落實(shí)到個(gè)人。此外，要建立相對(duì)完善的內(nèi)部控制制度，針對(duì)重點(diǎn)崗位，要采取輪換制度，并推行責(zé)任分離制度，形成一切按規(guī)章制度辦事的良好工作氛圍。切實(shí)提高財(cái)務(wù)管理人員的法律意識(shí)，并對(duì)其綜合素質(zhì)、能力進(jìn)行有效提升。建立授權(quán)審批制度，有效遏制違法違規(guī)現(xiàn)象。

(三)發(fā)揮內(nèi)部審計(jì)作用，提高監(jiān)督管理職能

對(duì)內(nèi)部審計(jì)制度進(jìn)行建立，并在實(shí)際工作中對(duì)其不斷進(jìn)行深化。根據(jù)審計(jì)制度相關(guān)要求，對(duì)會(huì)計(jì)憑證、銀行賬戶等情況進(jìn)行定期核查，確保賬實(shí)一致。對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)基金相關(guān)支付業(yè)務(wù)進(jìn)行明確，監(jiān)督支付狀況，并在此基礎(chǔ)上對(duì)報(bào)銷、支付、結(jié)算等情況進(jìn)行核實(shí)。針對(duì)醫(yī)保經(jīng)辦環(huán)節(jié)，重點(diǎn)對(duì)其進(jìn)行控制，并重視其薄弱環(huán)節(jié)。為此，要制定詳細(xì)的內(nèi)部審計(jì)計(jì)劃，獨(dú)一各個(gè)職能部門(mén)業(yè)務(wù)開(kāi)展情況進(jìn)行監(jiān)督，并定期對(duì)其合理性進(jìn)行詳細(xì)檢查。在實(shí)際工作中，要對(duì)參保單位、個(gè)人的繳費(fèi)基數(shù)進(jìn)行稽查，同時(shí)對(duì)定點(diǎn)合作醫(yī)院的相關(guān)執(zhí)行數(shù)據(jù)進(jìn)行審查。通過(guò)對(duì)相關(guān)業(yè)務(wù)流程進(jìn)行不斷規(guī)范，并有效落實(shí)內(nèi)部審計(jì)職能，逐漸形成監(jiān)督、制約與管理相互制衡的工作機(jī)制。只有充分做好上述工作，才能保證醫(yī)療保險(xiǎn)基金財(cái)務(wù)支付的合理性，為單位財(cái)務(wù)管理及數(shù)據(jù)核算工作提供便利條件。

(四)切實(shí)履行應(yīng)有職能，提高財(cái)務(wù)管理實(shí)際效率

保險(xiǎn)基金財(cái)務(wù)管理工作，不僅能夠?qū)鸸芾砬闆r進(jìn)行分析，同時(shí)還能有效發(fā)揮基金支付預(yù)警作用，并對(duì)基金用途進(jìn)行監(jiān)測(cè)。醫(yī)療保險(xiǎn)基金正常運(yùn)行過(guò)程中，財(cái)務(wù)管理能夠進(jìn)行預(yù)算、結(jié)算、資金籌集、結(jié)算支付、決算，因此在開(kāi)展相關(guān)工作時(shí)，要對(duì)基金基本運(yùn)行狀況進(jìn)行監(jiān)督，保證其完整性及準(zhǔn)確性。充分利用多種財(cái)務(wù)資料，對(duì)各項(xiàng)指標(biāo)進(jìn)行分析，從而準(zhǔn)確監(jiān)測(cè)醫(yī)保基金相關(guān)狀態(tài)，并明確其主要走向。針對(duì)運(yùn)行過(guò)程中的異常狀況，要及時(shí)開(kāi)展預(yù)警。如，對(duì)基金支出重點(diǎn)項(xiàng)目(住院特殊疾病、門(mén)診嚴(yán)重疾病等)進(jìn)行監(jiān)測(cè)，并對(duì)專項(xiàng)支出情況進(jìn)行了解。而對(duì)于基金運(yùn)行相關(guān)指標(biāo)，則要對(duì)其主要變化趨勢(shì)進(jìn)行掌握，及時(shí)發(fā)現(xiàn)紕漏及比較隱匿的問(wèn)題，并提出針對(duì)性較強(qiáng)的解決對(duì)策，有效分散基金財(cái)務(wù)管理風(fēng)險(xiǎn)，確保醫(yī)療保險(xiǎn)基金穩(wěn)定、安全、高效運(yùn)行。

四、結(jié)束語(yǔ)

綜上所述，醫(yī)療保險(xiǎn)基金作為專項(xiàng)基金，在征收上具有一定的強(qiáng)制性，是現(xiàn)階段我國(guó)醫(yī)療保障體制運(yùn)行的物質(zhì)保障。在實(shí)際工作中，要不斷對(duì)相關(guān)工作機(jī)制進(jìn)行完善，建立職能相對(duì)完整的財(cái)務(wù)管理制度，并在此基礎(chǔ)上強(qiáng)化監(jiān)督審計(jì)管理，深化內(nèi)部控制，從而建立更加規(guī)范的財(cái)務(wù)管理體系，保證醫(yī)療保險(xiǎn)基金安全運(yùn)行，顯著提高基金運(yùn)行抗風(fēng)險(xiǎn)能力。

作者:莊小芹 單位:連云港市贛榆區(qū)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)管理處

參考文獻(xiàn)：

第2篇：醫(yī)保基金相關(guān)制度范文

關(guān)鍵詞:社會(huì)保障;醫(yī)療保險(xiǎn);個(gè)人賬戶;基金管理

從我國(guó)的社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)體系來(lái)說(shuō)，到目前為止我國(guó)已經(jīng)逐漸建設(shè)了較為完善的醫(yī)保體系。而且隨著社會(huì)的發(fā)展，新型的社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度需要改變傳統(tǒng)的醫(yī)療保險(xiǎn)形式，并從實(shí)際問(wèn)題入手，實(shí)現(xiàn)對(duì)我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)制度的全面優(yōu)化。最終實(shí)現(xiàn)我國(guó)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度的健康持續(xù)發(fā)展。個(gè)人賬戶作為我國(guó)以往的醫(yī)療保險(xiǎn)制度的重要組成部分，對(duì)于社會(huì)保險(xiǎn)的統(tǒng)籌基金必定產(chǎn)生一定的影響，而且也是我國(guó)未來(lái)社保基金醫(yī)療保險(xiǎn)發(fā)展的重要問(wèn)題之一。

1社保基金醫(yī)保個(gè)人賬戶理論在中國(guó)的應(yīng)用

鑒于我國(guó)公費(fèi)醫(yī)療和勞保醫(yī)療制度的弊端，1980年之后，我國(guó)開(kāi)始進(jìn)行了社保基金醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人賬戶和統(tǒng)籌賬戶相結(jié)合的探索。在實(shí)際操作中，我國(guó)個(gè)人賬戶與統(tǒng)籌賬戶相結(jié)合的方式主要分為三種:第一種是兩種方式都可以在門(mén)診和醫(yī)院中使用，這種方式主要在南方部分沿海城市實(shí)行;第二種是在門(mén)診中使用個(gè)人賬戶，在醫(yī)院住院治療的費(fèi)用中使用統(tǒng)籌賬戶，我國(guó)多數(shù)地區(qū)實(shí)行該種方式;第三種是將這兩種賬戶形式與單位調(diào)劑金相結(jié)合，這種形式只在少數(shù)地區(qū)實(shí)行。根據(jù)我國(guó)實(shí)行“統(tǒng)賬結(jié)合”的經(jīng)驗(yàn)來(lái)看，個(gè)人賬戶存在著一定的弊端，相關(guān)學(xué)者對(duì)于個(gè)人賬戶存在著較大爭(zhēng)議。

2個(gè)人賬戶的制度規(guī)定、數(shù)據(jù)說(shuō)明與研究方法

在對(duì)個(gè)人賬戶進(jìn)行制度規(guī)定的時(shí)候，主要是首先根據(jù)廣東省的某市的相關(guān)現(xiàn)有個(gè)人賬戶相關(guān)制度進(jìn)行研究，并以此提取相應(yīng)的數(shù)據(jù)進(jìn)行研究和分析，最終得出相應(yīng)的研究結(jié)果。在對(duì)個(gè)人賬戶的制度規(guī)定和數(shù)據(jù)說(shuō)明進(jìn)行研究的時(shí)候，所使用的研究方法主要是建立統(tǒng)計(jì)指標(biāo)以及建立計(jì)量實(shí)證模型。建立統(tǒng)計(jì)指標(biāo)主要是對(duì)個(gè)人賬戶進(jìn)行積累功能和支付功能的研究，并將個(gè)人賬戶的積累性進(jìn)行了長(zhǎng)時(shí)間的累積衡量，得出個(gè)人賬戶積累率和實(shí)際支付比之間的相互關(guān)系。在建立計(jì)量實(shí)證模型的時(shí)候，主要是將此方法運(yùn)用在研究個(gè)人賬戶和醫(yī)療費(fèi)用之間的關(guān)系，并著重研究了個(gè)人賬戶和醫(yī)療費(fèi)用不斷膨脹控制之間的關(guān)系，根據(jù)居民醫(yī)療服務(wù)的真實(shí)情況，對(duì)我國(guó)的統(tǒng)計(jì)資金平衡性進(jìn)行了深入的研究。在對(duì)個(gè)人賬戶進(jìn)行模型選取時(shí)，主要是首先對(duì)個(gè)人賬戶和醫(yī)療費(fèi)用之間關(guān)系進(jìn)行了闡述，然后對(duì)統(tǒng)籌基金的平衡性以及兩者之間的相互影響進(jìn)行了分析。通過(guò)深入的研究后，對(duì)個(gè)人賬戶和居民門(mén)診醫(yī)療服務(wù)之間的利用關(guān)系進(jìn)行了分析。

3實(shí)證結(jié)果分析

筆者從個(gè)人賬戶的積累性、支付性、對(duì)居民醫(yī)療服務(wù)利用的影響、對(duì)門(mén)診醫(yī)療費(fèi)用膨脹控制、對(duì)統(tǒng)籌基金平衡的影響等五個(gè)方面進(jìn)行分析。最終得出的研究結(jié)果為個(gè)人賬戶的總體積累率很高，但部分個(gè)體當(dāng)年收不抵支情況嚴(yán)重。個(gè)人賬戶的實(shí)際支付比很高，但其成本收益不如普通門(mén)診統(tǒng)籌。個(gè)人賬戶收入與門(mén)診醫(yī)療費(fèi)用支出正相關(guān)。個(gè)人賬戶收入與參保人醫(yī)療服務(wù)支出正相關(guān)，與制度設(shè)計(jì)初衷不符。個(gè)人賬戶收入與統(tǒng)籌基金結(jié)余負(fù)相關(guān)，不利于統(tǒng)籌基金管理。我國(guó)的社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人賬戶雖然保留了基本理論和國(guó)外的實(shí)踐所賦予的積累性、支付性和約束性的基本功能。但從根本上來(lái)說(shuō)，由于時(shí)代的不斷發(fā)展，導(dǎo)致傳統(tǒng)的個(gè)人賬戶已經(jīng)不能滿足現(xiàn)在的醫(yī)療保險(xiǎn)需要，所以必須要進(jìn)行一定程度的改革。

4結(jié)論和政策建議

4.1提高政府的監(jiān)管能力，正確認(rèn)識(shí)醫(yī)生、醫(yī)療機(jī)構(gòu)的市場(chǎng)力量

由于醫(yī)學(xué)屬于專業(yè)性較強(qiáng)的專業(yè)知識(shí)，普通病患及家屬缺乏相關(guān)的疾病知識(shí)，面對(duì)疾病時(shí)，基本完全依靠醫(yī)生的判斷能力。因此，醫(yī)生和相關(guān)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)在對(duì)藥品、藥材和服務(wù)定價(jià)上具有絕對(duì)的優(yōu)勢(shì)。根據(jù)其他國(guó)家的經(jīng)驗(yàn)，個(gè)人賬戶在道德控制上的力量薄弱和醫(yī)療費(fèi)用的快速增長(zhǎng)，主要是由于缺乏政府的強(qiáng)有力監(jiān)督造成的。此外，我國(guó)個(gè)人賬戶的管理在近十年有了較大發(fā)展，對(duì)于民眾的信息已基本建成系統(tǒng)的體系，這對(duì)于政府實(shí)現(xiàn)對(duì)個(gè)人賬戶的監(jiān)控提供了前提條件。因此，政府部門(mén)在做好相關(guān)決策的普及時(shí)，還應(yīng)做好對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和個(gè)人賬戶的監(jiān)管工作。

4.2擴(kuò)大個(gè)人賬戶的功能范圍，提高其使用效率

當(dāng)今我國(guó)處于“負(fù)利率”時(shí)代，個(gè)人賬戶中的資金較難保值，濫用賬戶資金的現(xiàn)象也普遍存在。為此，在確保資金用于醫(yī)療服務(wù)方面的前提下，應(yīng)該擴(kuò)大個(gè)人賬戶所包含的范圍，并將個(gè)人賬戶與全家共享，全體家庭成員都可以使用其成員所擁有的個(gè)人賬戶資金，這樣就減輕了普通家庭的醫(yī)療負(fù)擔(dān)。另外，還應(yīng)該將健康管理的概念納入到個(gè)人賬戶的范圍內(nèi)，對(duì)群眾的個(gè)人賬戶支出進(jìn)行引導(dǎo)，提高個(gè)人賬戶的使用成效。近年來(lái)，我國(guó)部分地區(qū)政府先后進(jìn)行了擴(kuò)大個(gè)人賬戶使用范圍的規(guī)定，為未來(lái)在全國(guó)推廣使用提供了可借鑒的意見(jiàn)。

4.3完善普通門(mén)診統(tǒng)籌政策，做好與個(gè)人賬戶的銜接工作

普通門(mén)診收益程度要優(yōu)于個(gè)人賬戶，但是，在醫(yī)療待遇上，個(gè)人賬戶要明顯高于門(mén)診。為此，應(yīng)該增加普通門(mén)診的資金總額，將取消后的個(gè)人賬戶資金中的一部分投入到普通門(mén)診中，降低普通門(mén)診的醫(yī)療服務(wù)的費(fèi)用。另外，城市中的社區(qū)醫(yī)療門(mén)診和鄉(xiāng)鎮(zhèn)中的基層門(mén)診要發(fā)展，還可以利用“分流人群”的理念，將個(gè)人賬戶與靈活轉(zhuǎn)診形式相協(xié)調(diào)。在我國(guó)部分地區(qū)，已經(jīng)進(jìn)行了逐步取消個(gè)人賬戶的探索，大力發(fā)展普通門(mén)診服務(wù)。

5結(jié)論

我國(guó)的社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人賬戶具有其本身的基本理論，而且還借鑒了國(guó)外的相應(yīng)經(jīng)驗(yàn)，其本身具有支付性和約束性。但由于社會(huì)的快速發(fā)展，個(gè)人賬戶已經(jīng)不能夠完全適應(yīng)社會(huì)基金醫(yī)療保險(xiǎn)發(fā)展的根本要求，需要將個(gè)人賬戶的多種功能進(jìn)行重新分析，甚至需要將其中的一切功能去除，以此保證個(gè)人賬戶的良好使用。我國(guó)最近幾年的社保基金醫(yī)療保險(xiǎn)改革正在進(jìn)行，個(gè)人賬戶需要被逐漸地弱化，甚至最后汲取個(gè)人賬戶的經(jīng)驗(yàn)，并逐漸消失。

作者:李磊 單位:山東省煙臺(tái)市高新區(qū)社會(huì)保險(xiǎn)服務(wù)中心

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第3篇：醫(yī)保基金相關(guān)制度范文

關(guān)鍵詞：城鎮(zhèn)居民 大病保險(xiǎn) 醫(yī)療費(fèi)用 基金風(fēng)險(xiǎn) 建議

一、基本情況介紹

2009年揚(yáng)中市醫(yī)療保險(xiǎn)通過(guò)統(tǒng)一政策制度，統(tǒng)一保障待遇，率先將原先推行的農(nóng)村合作醫(yī)療保險(xiǎn)與城鎮(zhèn)居民保險(xiǎn)進(jìn)行無(wú)縫對(duì)接，并軌運(yùn)行，打破了城鄉(xiāng)二元分割的保障模式，合并為城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)。目前揚(yáng)中市人口達(dá)28萬(wàn)，17萬(wàn)人參加城鎮(zhèn)居民基本保險(xiǎn)，全市60%的人享受城鎮(zhèn)居民基本保險(xiǎn)待遇。

從這幾年實(shí)踐過(guò)程來(lái)看，城鎮(zhèn)居民基本保險(xiǎn)多次進(jìn)行醫(yī)保政策的調(diào)整，采取“提高門(mén)診報(bào)銷比例、降低住院起付線、擴(kuò)大慢性病門(mén)診范圍、提高年最高封頂線”等措施不斷提高醫(yī)保待遇，滿足了參保者的基本醫(yī)療需求。但同時(shí)也暴露了一些問(wèn)題，特別是醫(yī)療費(fèi)用隨著物價(jià)的上漲呈不斷增加趨勢(shì)，參保者患病時(shí)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用在享受正常保險(xiǎn)待遇后個(gè)人仍然需要支付高昂醫(yī)療費(fèi)用，增加了整個(gè)家庭的精神壓力和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，導(dǎo)致了這部分人不愿意繼續(xù)就醫(yī)。從2010-2013年城鎮(zhèn)居民基本保險(xiǎn)全年醫(yī)療費(fèi)用個(gè)人支付段來(lái)看，超5萬(wàn)元以上的人數(shù)分別為83人、141人、142人、213人。雖然我市每年年底會(huì)根據(jù)全年城鎮(zhèn)居民基本保險(xiǎn)基金結(jié)余情況給與超5萬(wàn)元以上的人群以一定金額的醫(yī)療補(bǔ)助，但年最高補(bǔ)助金額僅有1萬(wàn)元，對(duì)于他們來(lái)說(shuō)只能是杯水車薪，并不能真正減輕大病參保者的醫(yī)療負(fù)擔(dān)。從近期國(guó)家政府出臺(tái)的大病保險(xiǎn)指導(dǎo)意見(jiàn)中可以看出，該矛盾已經(jīng)具有普遍性，原有的城鎮(zhèn)居民基本保險(xiǎn)政策改革勢(shì)在必行。今年在這種大背景下，我市結(jié)合自身情況，開(kāi)始著手推行城鎮(zhèn)居民大病保險(xiǎn)政策。

二、我市城鎮(zhèn)居民大病保險(xiǎn)制度的特點(diǎn)

試點(diǎn)初期，我市為了積極穩(wěn)妥的推行這項(xiàng)制度，事前做了大量的準(zhǔn)備工作。領(lǐng)導(dǎo)高度重視，帶領(lǐng)相關(guān)科室人員采用“集體參與、反復(fù)討論、數(shù)據(jù)測(cè)算、異地借鑒”等途徑開(kāi)展一系列工作，于2014年上半年出臺(tái)了該險(xiǎn)種政策的相關(guān)內(nèi)容。

（一）籌資標(biāo)準(zhǔn)

每人每年30元，居民個(gè)人暫不繳費(fèi)。今后，逐步探索財(cái)政補(bǔ)助與居民個(gè)人合理分擔(dān)的籌資機(jī)制，實(shí)行動(dòng)態(tài)調(diào)整。

（二）保障范圍

本市范圍內(nèi)參加居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的城鄉(xiāng)居民為居民大病保險(xiǎn)的實(shí)施對(duì)象。主要保障參保者在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的住院費(fèi)用，經(jīng)居民醫(yī)保、醫(yī)療救助、住院醫(yī)療保險(xiǎn)補(bǔ)償后，當(dāng)年個(gè)人負(fù)擔(dān)超過(guò)規(guī)定起付線以上的合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用。

（三）補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)

根據(jù)揚(yáng)中市近幾年大額費(fèi)用發(fā)生情況與大病保險(xiǎn)籌資金額，大病保險(xiǎn)支付起付線標(biāo)準(zhǔn)暫定為20000元。具體報(bào)銷比例為：0-5萬(wàn)元以內(nèi)的部分大病保險(xiǎn)支付50%，5-10萬(wàn)元以內(nèi)的部分大病保險(xiǎn)支付60%，10-20萬(wàn)元以內(nèi)的部分大病保險(xiǎn)支付70%，納入大病保險(xiǎn)報(bào)銷范圍的合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用年度最高封頂線為20萬(wàn)。

（四）經(jīng)辦方式

根據(jù)國(guó)家和省文件要求，大病保險(xiǎn)采取向商業(yè)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)購(gòu)買服務(wù)的方式實(shí)施。我市已于7月份通過(guò)鎮(zhèn)江市招標(biāo)辦統(tǒng)一招標(biāo)，確定由中國(guó)人壽保險(xiǎn)公司鎮(zhèn)江分公司中標(biāo)，由其經(jīng)辦居民大病保險(xiǎn)業(yè)務(wù)。

結(jié)合2012與2013年城鎮(zhèn)居民基本保險(xiǎn)醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算的原始數(shù)據(jù)，如果采用以上報(bào)銷方案，2012與2013年大病保險(xiǎn)基金分別應(yīng)支付226萬(wàn)元、255萬(wàn)元，具有可操作性。（見(jiàn)表一）

年度起付標(biāo)準(zhǔn)支付段基金支出預(yù)測(cè)

大病保險(xiǎn)享受人數(shù)（人） 大病保險(xiǎn)報(bào)銷基數(shù)（萬(wàn)元） 報(bào)銷比例基金支出（萬(wàn)元）

2012 20000元/人 0-5萬(wàn)元 355 342 50% 171

5-10萬(wàn)元 11 71 60% 37

10萬(wàn)元以上 2 30 70% 18

合計(jì) 368 443226

2013 20000元/人 0-5萬(wàn)元 424 407 50% 204

5-10萬(wàn)元 11 66 60% 34

10萬(wàn)元以上 2 29 70% 17

合計(jì) 437 502255

從2014年1-12月份城鎮(zhèn)居民基本保險(xiǎn)結(jié)算數(shù)據(jù)來(lái)看，全市共有373人享受該政策，大病保險(xiǎn)基金支付284萬(wàn)元，單人最高支付12.5萬(wàn)元。報(bào)銷比例提高36%，實(shí)際補(bǔ)償率達(dá)66%。大病保險(xiǎn)在減輕患者醫(yī)療負(fù)擔(dān)方面開(kāi)始發(fā)揮成效。

三、大病保險(xiǎn)運(yùn)行過(guò)程中出現(xiàn)的問(wèn)題：

因?yàn)槌擎?zhèn)居民大病保險(xiǎn)具有籌資標(biāo)準(zhǔn)低、報(bào)銷比例相對(duì)較高、基金赤支風(fēng)險(xiǎn)較大等一系列特點(diǎn)，運(yùn)行過(guò)程中將面臨著多方面的問(wèn)題，所以對(duì)我市居民大病保險(xiǎn)的風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行嚴(yán)格的防范和控制，對(duì)大病保險(xiǎn)制度能否穩(wěn)定運(yùn)行起著至關(guān)重要的作用。

由于醫(yī)療信息的不透明，一些定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)為了追逐利益，利用自身的優(yōu)勢(shì)，誘導(dǎo)患者進(jìn)行不合理的醫(yī)療消費(fèi)。

由于居民大病保險(xiǎn)是對(duì)居民符合條件的可結(jié)算住院費(fèi)用中個(gè)人承擔(dān)部分進(jìn)行再次補(bǔ)償，一些患者利用醫(yī)院管理的漏洞，通過(guò)不正當(dāng)?shù)年P(guān)系把原本不屬于大病保險(xiǎn)補(bǔ)償?shù)母哳~醫(yī)療費(fèi)用納入大病保險(xiǎn)補(bǔ)償范圍，套取大病保險(xiǎn)基金。

由于大病保險(xiǎn)是采用再保險(xiǎn)的形式，與商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)合作運(yùn)行。大病保險(xiǎn)基金相對(duì)較少，商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)為了防止利潤(rùn)過(guò)低或虧損，往往在實(shí)際運(yùn)作中，制定各種門(mén)檻來(lái)降低參保人員的待遇。

在醫(yī)療費(fèi)用第三方付費(fèi)的情況下，如缺乏有效監(jiān)管，醫(yī)患合謀套取大病保險(xiǎn)基金，從而實(shí)現(xiàn)各自利益最大化，成為影響居民大病保險(xiǎn)基金正常運(yùn)行的一種道德風(fēng)險(xiǎn)。

四、實(shí)施居民大病保險(xiǎn)制度的政策和建議

我市居民大病醫(yī)療保險(xiǎn)剛剛起步，對(duì)大病保險(xiǎn)的認(rèn)識(shí)還處在摸索探究階段，本人只能根據(jù)實(shí)際工作中遇到的情況提一些淺薄的建議：

（一）籌資標(biāo)準(zhǔn)方面

國(guó)家六部委下發(fā)的《關(guān)于開(kāi)展城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)工作的指導(dǎo)意見(jiàn)》規(guī)定：“各地結(jié)合當(dāng)?shù)亟?jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展水平，醫(yī)療保險(xiǎn)籌資能力，患大病發(fā)生高額醫(yī)療費(fèi)用的情況、基本醫(yī)療保障水平以及大病保險(xiǎn)保障水平等因素，精細(xì)測(cè)算，科學(xué)合理確定大病保險(xiǎn)的籌資標(biāo)準(zhǔn)”。籌資標(biāo)準(zhǔn)不外乎采取固定金額和掛鉤居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)籌資比例兩種方式。固定金額簡(jiǎn)單易行，目前我市大病保險(xiǎn)每人繳納30元就是這種模式，這種固定金額的籌資方式形式比較單一，對(duì)居民大病保險(xiǎn)基金支付會(huì)產(chǎn)生一定壓力。而掛鉤居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)籌資方式比較靈活，它的支付總額會(huì)隨著居民基本保險(xiǎn)每年醫(yī)療待遇的調(diào)整而有所變化，這種籌資方式一方面能將大病保險(xiǎn)與基本醫(yī)療保險(xiǎn)進(jìn)行有機(jī)結(jié)合，另一方面能及時(shí)動(dòng)態(tài)的反映醫(yī)療費(fèi)用的上漲與居民醫(yī)療待遇的變化。我個(gè)人認(rèn)為探索此種籌資方式對(duì)緩解大病基金壓力會(huì)有一定的幫助。

（二）探索起付線的制定模式和標(biāo)準(zhǔn)

目前我市城鎮(zhèn)居民大病保險(xiǎn)政策實(shí)現(xiàn)單一繳費(fèi)，單一報(bào)銷比例，這種制度體現(xiàn)社會(huì)的公平性，同是它也存在一葉障目的弊端。如果一戶多人患大病，按單筆算往往享受不到大病保險(xiǎn)待遇。在某種程度上，盡量減少家庭災(zāi)難性醫(yī)療費(fèi)用的支出，也是考核大病保險(xiǎn)制度運(yùn)行績(jī)效的重要依據(jù)。當(dāng)家庭成員的單一醫(yī)療支出費(fèi)用較低，而整個(gè)家庭的醫(yī)療支出總費(fèi)用較高時(shí)，這部分家庭中的中低收入家庭尤其是貧困家庭難以承擔(dān)大額醫(yī)療費(fèi)用而放棄享受醫(yī)療服務(wù)，而根據(jù)我市現(xiàn)行的大病保險(xiǎn)政策就不能享受大病保險(xiǎn)待遇。所以，在以后的實(shí)際操作中，可以根據(jù)大病保險(xiǎn)基金的實(shí)際情況，逐步探索大病起付線的制定標(biāo)準(zhǔn)，盡可能細(xì)化起付線，可以對(duì)中低收入人員和一些低收入的家庭進(jìn)行政策上傾斜，讓他們?cè)诤侠淼姆秶鷥?nèi)享受大病保險(xiǎn)的待遇，避免家庭災(zāi)難性醫(yī)療費(fèi)用的發(fā)生，讓他們實(shí)實(shí)在在體會(huì)到這類政策的利民、惠民特點(diǎn)。

（三）多渠道創(chuàng)新大病保險(xiǎn)籌資方式

為了實(shí)行大病保險(xiǎn)的可持續(xù)發(fā)展，我們應(yīng)根據(jù)本地區(qū)的實(shí)際情況為社會(huì)化大病保險(xiǎn)基金探索出多渠道籌資方式。政府、社會(huì)以及個(gè)人都必須對(duì)大病保險(xiǎn)做出自身應(yīng)有的貢獻(xiàn)。政府不僅可以提供預(yù)算性財(cái)政支出，這些支出必須是長(zhǎng)效的、穩(wěn)定的，而且也可以以大病保險(xiǎn)為目的征收特種稅等方式創(chuàng)新大病保險(xiǎn)基金的籌資形式。目前我市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)累計(jì)結(jié)余較多，城鎮(zhèn)職工連同家庭成員可以按照以家庭為單位集體參加大病補(bǔ)充保險(xiǎn)，同時(shí)可以考慮讓他們把基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金累計(jì)結(jié)余部分拿來(lái)補(bǔ)充城鄉(xiāng)大病保險(xiǎn)，這樣不僅能有效防范大病保險(xiǎn)籌資的風(fēng)險(xiǎn) ，也能促進(jìn)我市醫(yī)保的一體化建設(shè)。

（四）加強(qiáng)管控大病醫(yī)療費(fèi)用

大病保險(xiǎn)制度的建立有助于滿足患者合理的醫(yī)療需求，一定程度上可以解決他們因病致貧的問(wèn)題。可是由于醫(yī)療機(jī)構(gòu)、醫(yī)保、患者三者之間不對(duì)稱的信息從而引發(fā)醫(yī)療資源浪費(fèi)，進(jìn)而可能導(dǎo)致患者醫(yī)療費(fèi)用的非理性增長(zhǎng)。由此可見(jiàn)，建立和完善大病保險(xiǎn)制度必須對(duì)醫(yī)療費(fèi)用進(jìn)行科學(xué)合理的管控。

首先，大病由于具有致病機(jī)理復(fù)雜、就診時(shí)間相對(duì)較長(zhǎng)的特點(diǎn)，而且在診療技術(shù)和項(xiàng)目上存在更多的未知性，因此，我市醫(yī)保中心可以在有限的醫(yī)療資源和大病保險(xiǎn)基金情況下，利用和商保合作的關(guān)系，進(jìn)一步加強(qiáng)審核管理。在日常工作中我們發(fā)現(xiàn)一些新型藥品、診療項(xiàng)目和醫(yī)療器械耗材往往在大病醫(yī)療費(fèi)用中占有較高的比重，所以以后的工作重點(diǎn)就是要對(duì)大病診療技術(shù)和醫(yī)療服務(wù)行為進(jìn)行強(qiáng)有力的監(jiān)管，必須規(guī)范他們的大病診療過(guò)程，有效防范醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)，控制不合理的醫(yī)療費(fèi)用支出。繼續(xù)堅(jiān)持和完善已形成的審核、稽查、現(xiàn)場(chǎng)檢查等一系列行之有效的管理監(jiān)控制度，同時(shí)由事后才監(jiān)督逐步過(guò)渡到事前管理，也就是對(duì)合理檢查、合理治療、合理用藥等進(jìn)行綜合管理，形成一整套的綜合管控體系。

其次，全國(guó)各地也對(duì)醫(yī)保支付方式進(jìn)行改革 ，從而發(fā)現(xiàn)此類改革也是對(duì)醫(yī)療費(fèi)用的增長(zhǎng)進(jìn)行控制的有效途徑和關(guān)鍵舉措。目前我市正逐步向總額預(yù)付、按人頭付費(fèi)和按病種支付方式轉(zhuǎn)變，但由于大病往往具有病程長(zhǎng)，費(fèi)用相對(duì)高等顯著特點(diǎn)，如果實(shí)行后付制的支付方式將會(huì)很難控制其費(fèi)用。所以在未來(lái)建設(shè)大病保險(xiǎn)，就必須對(duì)醫(yī)保支付方式進(jìn)行合理的改革，應(yīng)逐步從粗放的單一控費(fèi)向集約性控費(fèi)邁進(jìn)，在此基礎(chǔ)上確保患者的切身利益。

最后，應(yīng)該對(duì)年終大病保險(xiǎn)補(bǔ)償人員進(jìn)行綜合分析，分析他們的病史、年齡、就診機(jī)構(gòu)等一系列因素，我們雖然要確保大病保險(xiǎn)人員應(yīng)有權(quán)益，但也要防止大病保險(xiǎn)基金被不合法的套取，為確保大病保險(xiǎn)基金的安全，建議對(duì)大病保險(xiǎn)設(shè)立分級(jí)診療制度，不同的補(bǔ)償比例應(yīng)根據(jù)不同級(jí)別的醫(yī)療機(jī)構(gòu)來(lái)實(shí)施，在級(jí)別越高醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診，獲得的補(bǔ)償比例就越低，從而實(shí)現(xiàn)參保人員在診療后期隨著疾病癥狀的減輕，逐步轉(zhuǎn)診到下級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。

（五）實(shí)行階梯式繳費(fèi)

我市醫(yī)保行業(yè)在1998年推行的住院醫(yī)療保險(xiǎn)，可以好說(shuō)是大病保險(xiǎn)的雛形。2011年由于制度的整合，取消該險(xiǎn)種增加新參保人員。但一部分城鎮(zhèn)居民參保者還是希望自己多繳費(fèi)，從而享受更高的醫(yī)療待遇。今后我市可以在大病保險(xiǎn)運(yùn)行成熟后，實(shí)現(xiàn)階梯式繳費(fèi)模式，讓參保者有更多的選擇。

（六）加大政策宣傳力度

由于信息的不對(duì)稱型，一些城鎮(zhèn)居民參保者在年度發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用達(dá)到限額時(shí)，往往不知道將超限額的醫(yī)療費(fèi)用到醫(yī)保中心結(jié)算，導(dǎo)致自身利益的損失，因此我們必須加大政策的宣傳力度，保障每位參保者利益的最大化。同時(shí)需加快信息化手段實(shí)現(xiàn)各地聯(lián)網(wǎng)結(jié)算，提高大病保險(xiǎn)的運(yùn)行效率。

參考文獻(xiàn)：

[1]朱銘來(lái)于新亮宋占軍我國(guó)城鄉(xiāng)居民大病醫(yī)療費(fèi)用預(yù)測(cè)與保險(xiǎn)基金能力評(píng)估保險(xiǎn)研究 2013年5期

第4篇：醫(yī)保基金相關(guān)制度范文

財(cái)險(xiǎn)公司是經(jīng)營(yíng)除人身保險(xiǎn)以外的各種保險(xiǎn)，財(cái)險(xiǎn)保險(xiǎn)是保險(xiǎn)人對(duì)被保險(xiǎn)人的財(cái)產(chǎn)及其有關(guān)利益,在發(fā)生保險(xiǎn)責(zé)任范圍內(nèi)的災(zāi)害事故而遭受經(jīng)濟(jì)損失時(shí)給予補(bǔ)償?shù)谋ｋU(xiǎn)，包括財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)業(yè)務(wù)、責(zé)任保險(xiǎn)、信用保險(xiǎn)等保險(xiǎn)業(yè)務(wù)。近一兩年財(cái)險(xiǎn)公司的經(jīng)營(yíng)范圍也擴(kuò)展到與人的生命健康有關(guān)的業(yè)務(wù)中，如人身意外險(xiǎn)，學(xué)幼險(xiǎn)等等。財(cái)險(xiǎn)公司在承保業(yè)務(wù)時(shí)只要涉及到人身傷亡及醫(yī)療費(fèi)用賠償?shù)碾U(xiǎn)種時(shí)，總會(huì)在保單的特別約定一欄中加上這樣一句話：“涉及醫(yī)療費(fèi)用案件，按照保險(xiǎn)事故發(fā)生地醫(yī)保用藥范圍賠付。”它的意思是發(fā)生保險(xiǎn)責(zé)任范圍內(nèi)的事故，涉及到人的身體傷害需要進(jìn)行搶救、住院治療時(shí)，所用的藥物必須在保險(xiǎn)事故發(fā)生地的醫(yī)保規(guī)定的用藥范圍之內(nèi)。這樣，無(wú)論是什么險(xiǎn)種，只要理賠中涉及到醫(yī)療費(fèi)用，只有在醫(yī)保允許用藥范圍之內(nèi)所花費(fèi)的醫(yī)藥費(fèi)，財(cái)險(xiǎn)公司才予以承認(rèn)、賠付，而超出醫(yī)保用藥范圍之外所花費(fèi)的醫(yī)藥費(fèi)，財(cái)險(xiǎn)公司就會(huì)剔除此項(xiàng)費(fèi)用，不予承認(rèn)和賠付。

財(cái)險(xiǎn)公司之所以這樣做的原因、不妥之處及解決的方法。

財(cái)險(xiǎn)公司是經(jīng)營(yíng)除人身保險(xiǎn)以外的各種保險(xiǎn)，財(cái)險(xiǎn)保險(xiǎn)是保險(xiǎn)人對(duì)被保險(xiǎn)人的財(cái)產(chǎn)及其有關(guān)利益,在發(fā)生保險(xiǎn)責(zé)任范圍內(nèi)的災(zāi)害事故而遭受經(jīng)濟(jì)損失時(shí)給予補(bǔ)償?shù)谋ｋU(xiǎn)，包括財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)業(yè)務(wù)、責(zé)任保險(xiǎn)、信用保險(xiǎn)等保險(xiǎn)業(yè)務(wù)。近一兩年財(cái)險(xiǎn)公司的經(jīng)營(yíng)范圍也擴(kuò)展到與人的生命健康有關(guān)的業(yè)務(wù)中，如人身意外險(xiǎn)，學(xué)幼險(xiǎn)等等。財(cái)險(xiǎn)公司在承保業(yè)務(wù)時(shí)只要涉及到人身傷亡及醫(yī)療費(fèi)用賠償?shù)碾U(xiǎn)種時(shí)，總會(huì)在保單的特別約定一欄中加上這樣一句話：“涉及醫(yī)療費(fèi)用案件，按照保險(xiǎn)事故發(fā)生地醫(yī)保用藥范圍賠付。”它的意思是發(fā)生保險(xiǎn)責(zé)任范圍內(nèi)的事故，涉及到人的身體傷害需要進(jìn)行搶救、住院治療時(shí)，所用的藥物必須在保險(xiǎn)事故發(fā)生地的醫(yī)保規(guī)定的用藥范圍之內(nèi)。這樣，無(wú)論是什么險(xiǎn)種，只要理賠中涉及到醫(yī)療費(fèi)用，只有在醫(yī)保允許用藥范圍之內(nèi)所花費(fèi)的醫(yī)藥費(fèi)，財(cái)險(xiǎn)公司才予以承認(rèn)、賠付，而超出醫(yī)保用藥范圍之外所花費(fèi)的醫(yī)藥費(fèi)，財(cái)險(xiǎn)公司就會(huì)剔除此項(xiàng)費(fèi)用，不予承認(rèn)和賠付。

財(cái)險(xiǎn)公司這樣做的原因有這樣幾點(diǎn)：

一、 剔除不合理用藥費(fèi)用，約束被保險(xiǎn)人濫用藥物

在理賠過(guò)程中，財(cái)險(xiǎn)公司的理賠人員經(jīng)常能從被保險(xiǎn)人提供的醫(yī)藥費(fèi)清單中發(fā)現(xiàn)這樣一些問(wèn)題，如本來(lái)是保險(xiǎn)事故僅僅造成當(dāng)事人外傷，卻有用內(nèi)科的藥物；本該是保險(xiǎn)事故造成頭的受傷，卻有用治療腳的藥。有這樣一個(gè)案例，被保險(xiǎn)人駕駛機(jī)動(dòng)車撞住一位男士，造成第三者人身傷害，而被保險(xiǎn)人提供的醫(yī)藥費(fèi)清單中卻有婦科千金片的藥，這顯然是不符合理賠規(guī)定的。

二、 減少賠付金額，降低賠付率，提高利潤(rùn)

如果當(dāng)事人本可以用便宜一點(diǎn)的藥而用了較貴的一種藥，無(wú)疑會(huì)增加賠付費(fèi)用，提

高賠付率，減少公司利潤(rùn)。我們知道，社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)只為個(gè)人提供最基本醫(yī)療保障，實(shí)行個(gè)人賬戶與統(tǒng)籌基金相結(jié)合，能夠保障參保人員的基本醫(yī)療需求，其主要用于支付一般的門(mén)診、急診、住院費(fèi)用，它所允許用的藥物分 “甲類目錄”和“乙類目錄”兩種。“甲類目錄”的藥品是臨床治療必需，使用廣泛，療效好，同類藥品中價(jià)格低的藥品；“乙類目錄”的藥品是可供臨床治療選擇使用，療效好，同類藥品中比“甲類目錄”藥品價(jià)格略高的藥品。對(duì)于單價(jià)超過(guò)100元的藥品或使用某些營(yíng)養(yǎng)藥、合資藥、進(jìn)口藥，不經(jīng)允許是不能用的。財(cái)險(xiǎn)公司按照醫(yī)保用藥范圍進(jìn)行賠付，就限制了當(dāng)事人的用藥自由，當(dāng)事人不得隨意用價(jià)格昂貴的藥品，這無(wú)疑節(jié)約了用藥花費(fèi)，財(cái)險(xiǎn)公司也就減少了賠付金額，降低了賠付率。

三、 方便理賠

財(cái)險(xiǎn)公司這樣規(guī)定，在理賠時(shí)就有了賠付依據(jù)治療某種病該用什么藥，社會(huì)醫(yī)療保

險(xiǎn)中規(guī)定的很詳細(xì)，減少了理賠過(guò)程中很多需要專門(mén)調(diào)查的這項(xiàng)過(guò)程。

這樣做雖然給財(cái)險(xiǎn)公司帶來(lái)了好處及方便，但是財(cái)險(xiǎn)公司作為商業(yè)保險(xiǎn)公司，這樣做不妥之處也很明顯。

首先，商業(yè)保險(xiǎn)與社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)是兩個(gè)概念，二者有相似之處，但也有本質(zhì)區(qū)別。

社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)是國(guó)家和社會(huì)根據(jù)一定的法律法規(guī)，為向保障范圍內(nèi)的勞動(dòng)者提供患病時(shí)基本醫(yī)療需求保障而建立的社會(huì)保險(xiǎn)制度。我國(guó)的社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)由基本醫(yī)療保險(xiǎn)、企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)和個(gè)人補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)三個(gè)層次構(gòu)成。社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)與商業(yè)保險(xiǎn)的共同之處是兩者的保障對(duì)象都是人的身體或生命，兩者都是社會(huì)為生命或健康遇到困難需要救治的人們提供特定物質(zhì)幫助。

二者的區(qū)別是 ：1、從立法范疇來(lái)看，社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)是國(guó)家規(guī)定的勞動(dòng)者的基本權(quán)利之一，也是社會(huì)對(duì)勞動(dòng)者應(yīng)盡的一種義務(wù)，屬于勞動(dòng)和社會(huì)保障立法范疇；商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)則是一種金融活動(dòng)，通過(guò)經(jīng)濟(jì)合同維護(hù)保險(xiǎn)雙方的合法權(quán)利，屬于經(jīng)濟(jì)立法范疇。2、從屬性原則和作用來(lái)看，社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)是由國(guó)家強(qiáng)制實(shí)施的，是根據(jù)憲法和勞動(dòng)保障方面的法律法規(guī)相關(guān)規(guī)定，為保護(hù)和增進(jìn)職工身體健康而建立的，是國(guó)家的一項(xiàng)社會(huì)保障事業(yè)，凡符合條件者均須參加，并不以人們及其用人單位的主觀意志為轉(zhuǎn)移；商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)是自愿性的，它運(yùn)用經(jīng)濟(jì)賠償手段，使投保的個(gè)人或用人單位在遭到意外損失時(shí)，依據(jù)有關(guān)保險(xiǎn)合同獲得經(jīng)濟(jì)賠償。3、從資金的籌集和運(yùn)用來(lái)看，社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)基金來(lái)自用人單位和職工個(gè)人共同繳納的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)按照國(guó)家或地方政府規(guī)定的統(tǒng)一費(fèi)率征收。與此同時(shí)，國(guó)家給予各種優(yōu)惠政策，使醫(yī)療保險(xiǎn)基金保值和增值，從而保證醫(yī)療保險(xiǎn)待遇的合理支付。商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)行商業(yè)保險(xiǎn)的基本原則，采用自愿投保、等價(jià)交換，保險(xiǎn)率視險(xiǎn)情而定，保險(xiǎn)人向被保險(xiǎn)人支付保險(xiǎn)金的資金全部來(lái)源于投保人繳納保險(xiǎn)費(fèi)所形成的保險(xiǎn)基金及其投資運(yùn)營(yíng)所得的收益。4、從使用對(duì)象和保險(xiǎn)水平來(lái)看，社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的對(duì)象為勞動(dòng)者，保障水平以參保人必需的、基本的醫(yī)療服務(wù)或經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償為限；商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)適用范圍比社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)廣泛，一切符合投保條件的公民都可以通過(guò)與保險(xiǎn)人簽訂合同而成為商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)的被保險(xiǎn)人，并按所繳納保險(xiǎn)費(fèi)的多少?zèng)Q定領(lǐng)取保險(xiǎn)金的數(shù)額，實(shí)行有收有償，多投多保，少投少保，不投不保的給付辦法。5、從管理體制來(lái)看，社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)由中央或地方各級(jí)政府主管部門(mén)即勞動(dòng)和社會(huì)保障部門(mén)管理，其所屬的社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)是非營(yíng)利單位，不僅負(fù)責(zé)社會(huì)保險(xiǎn)基金的籌集、管理和支付，還為勞動(dòng)者提供必要的管理服務(wù)，勞動(dòng)和社會(huì)保障法律法規(guī)賦予勞動(dòng)者享有社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的權(quán)利。商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)不涉及社會(huì)服務(wù)，以贏利為目的，由專門(mén)的保險(xiǎn)公司履行保險(xiǎn)合同，按照商業(yè)原則自主經(jīng)營(yíng)、自負(fù)盈虧、自我發(fā)展。

從二者的區(qū)別可以看出，財(cái)險(xiǎn)公司所保障的范圍和醫(yī)保的保障范圍和作用是不同的，社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)雖帶有強(qiáng)制性，但它畢竟是一種帶有社會(huì)福利性質(zhì)的社會(huì)保險(xiǎn)，它必然要求人們不得濫用這種資源，能用便宜的藥就不允許用貴的藥，而財(cái)險(xiǎn)公司所承保的是一種商業(yè)保險(xiǎn)行為，是雙方在保險(xiǎn)合同中事先約定的，一般是當(dāng)被保險(xiǎn)人或當(dāng)事人在合同有效期內(nèi)發(fā)生疾病、傷殘或死亡等保險(xiǎn)責(zé)任時(shí)，保險(xiǎn)公司按照保險(xiǎn)合同履行給付保險(xiǎn)金的責(zé)任。保險(xiǎn)金的給付是一種賠付性質(zhì)，所獲得的保險(xiǎn)金的使用權(quán)，完全根據(jù)本人需要自主支配，不受任何限制。

其次，從法律的角度來(lái)看,該句并沒(méi)有寫(xiě)在保險(xiǎn)條款里面,只是在保單的特別約定一欄中加上的,而保險(xiǎn)條款是保險(xiǎn)合同的反映形式,也就是說(shuō)保險(xiǎn)條款才是保險(xiǎn)合同, 根據(jù)《保險(xiǎn)法》第107條的規(guī)定，保險(xiǎn)公司經(jīng)營(yíng)的保險(xiǎn)條款分兩類，一類是必須報(bào)保險(xiǎn)監(jiān)督管理機(jī)構(gòu)審批的，另一類是必須報(bào)保險(xiǎn)監(jiān)督管理機(jī)構(gòu)備案的。前者包括關(guān)系社會(huì)公眾利益的保險(xiǎn)險(xiǎn)種、依法實(shí)行強(qiáng)制保險(xiǎn)的險(xiǎn)種和新開(kāi)發(fā)的人壽保險(xiǎn)險(xiǎn)種等，除此之外的保險(xiǎn)險(xiǎn)種均屬于后者。由此可見(jiàn)，保險(xiǎn)公司經(jīng)營(yíng)的所有險(xiǎn)種（保險(xiǎn)條款）均有國(guó)家監(jiān)管機(jī)關(guān)介入，它的制訂的執(zhí)行都是經(jīng)過(guò)嚴(yán)格的程序批準(zhǔn)的，而特別約定就相對(duì)簡(jiǎn)單多了，它的增加與否不需要上述那么多的規(guī)定，但財(cái)險(xiǎn)公司不經(jīng)被保險(xiǎn)人的允許擅自增加有利于自己的約定是不符合合同法規(guī)定的，有霸王約定之嫌疑。

第三，我們知道我國(guó)的社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)剛剛實(shí)行沒(méi)有幾年，國(guó)家允許在醫(yī)保范圍內(nèi)的用藥比較有限，而且雖然國(guó)家制訂的有《國(guó)家藥品目錄》，但國(guó)家政策規(guī)定：對(duì)于“甲類目錄”由國(guó)家統(tǒng)一制定，各地不得自行進(jìn)行新藥的增補(bǔ)。“乙類目錄”由國(guó)家制定，各省、自治區(qū)、直轄市根據(jù)當(dāng)?shù)亟?jīng)濟(jì)水平、醫(yī)療需求和用藥習(xí)慣，適當(dāng)進(jìn)行調(diào)整，確定是否進(jìn)入當(dāng)?shù)氐摹耙翌惸夸洝保簿褪俏覈?guó)不同地區(qū)的醫(yī)保用藥范圍是有差別的。而商業(yè)保險(xiǎn)中的保險(xiǎn)對(duì)象可是沒(méi)有限定它們的活動(dòng)范圍，比如某人投保了境內(nèi)旅游險(xiǎn)，還有投保的機(jī)動(dòng)車輛險(xiǎn)，他們的活動(dòng)范圍是在中國(guó)境內(nèi)除港、澳、臺(tái)地區(qū)的任何地方，在境內(nèi)旅游就有可能造成人身傷亡，而機(jī)動(dòng)車輛在任何地方都有可能發(fā)生意外事故導(dǎo)致第三者人身傷亡或自身車上的人員傷亡。如果不同的被保險(xiǎn)人都是在鄭州同一家財(cái)險(xiǎn)公司投保，只是因?yàn)椴煌貐^(qū)的醫(yī)保待遇不同而遭遇到不同的保險(xiǎn)賠償，這對(duì)被保險(xiǎn)人顯然是不公平的。還有,如果這樣的事情發(fā)生,財(cái)險(xiǎn)公司該怎樣理賠呢？某人在一個(gè)較為偏僻的小地方因交通事故造成了身體傷害到醫(yī)院搶救，在搶救過(guò)程中該醫(yī)院沒(méi)有了醫(yī)保規(guī)定范圍的藥品，被保險(xiǎn)人又危在旦夕，難道就不用藥了嗎？顯然是不會(huì)的，救人要緊，醫(yī)院用了醫(yī)保規(guī)定范圍以外的藥，財(cái)險(xiǎn)公司就該種藥品賠付不賠付，賠付吧沒(méi)有依據(jù)，不賠吧被保險(xiǎn)人確實(shí)在在保險(xiǎn)責(zé)任范圍之內(nèi)出險(xiǎn)的，符合理賠規(guī)定。

第四，根據(jù)我國(guó)的社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)政策規(guī)定（國(guó)發(fā)[1998]44號(hào)），城鎮(zhèn)所有用人單位，包括企業(yè)（國(guó)有企業(yè)、集體企業(yè)、外商投資企業(yè)、私營(yíng)企業(yè)等）、機(jī)關(guān)、事業(yè)單位、社會(huì)團(tuán)體、民為非企業(yè)單位及其職工，鄉(xiāng)鎮(zhèn)企業(yè)及其職工、城鎮(zhèn)個(gè)休經(jīng)濟(jì)組織業(yè)主及其從業(yè)人員是否參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)，由各省、自治區(qū)、直轄市人民政府決定。我省醫(yī)保政策規(guī)定（豫政[1999]38號(hào)），全省城鎮(zhèn)所有用人單位及職工，包括企業(yè)（國(guó)有企業(yè)、集體企業(yè)、外商投資企業(yè)、私營(yíng)企業(yè)等）及其職工，黨政機(jī)關(guān)及其工作人員，事業(yè)單位及其職工，社會(huì)團(tuán)體及其專職人員、民辦非企業(yè)單位及其職工，都必須參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)。上述用人單位的退休退職人員，也必須參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)。隨著我國(guó)經(jīng)濟(jì)體制改革的進(jìn)一步深化和產(chǎn)業(yè)結(jié)構(gòu)的調(diào)整，以非全日制、臨時(shí)性和彈性工作等靈活形式就業(yè)的人員逐步增加，2003年國(guó)家勞動(dòng)保障部規(guī)定靈活就業(yè)人員可通過(guò)勞動(dòng)保障事務(wù)機(jī)構(gòu)或社區(qū)勞動(dòng)保障服務(wù)機(jī)構(gòu)等實(shí)現(xiàn)整體參保。從我國(guó)及我省的醫(yī)保政策我們可以看出，我國(guó)的社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)保障的是符合年齡要求的在職職工及離退休人員，它不保障未成年人，所以醫(yī)保用藥范圍不含兒童用藥。但是財(cái)險(xiǎn)公司現(xiàn)在經(jīng)營(yíng)的業(yè)務(wù)項(xiàng)目有學(xué)生、幼兒險(xiǎn)意外傷害保險(xiǎn)，它的條款規(guī)定凡在依法成立的學(xué)校或幼兒園注冊(cè)，身體健康，能正常學(xué)習(xí)和生活的大、中、小學(xué)學(xué)生和幼兒，可作為保險(xiǎn)合同的被保險(xiǎn)人；還有境內(nèi)旅行意外傷害保險(xiǎn)，它的投保范圍是年滿3周歲到75周歲，身體健康，在中華人民共和國(guó)境內(nèi)的旅行者，可作為本保險(xiǎn)合同的被保險(xiǎn)人；而機(jī)動(dòng)車輛附加車上人員險(xiǎn)或造成第三者的人身傷亡在理賠上也是沒(méi)有年齡限制的，也就是說(shuō)哪怕只是一個(gè)嬰兒都有可能成為機(jī)動(dòng)車輛第三者人身傷亡對(duì)象。眾所用知兒童用藥與成人用藥有很大區(qū)別，不僅僅表現(xiàn)在藥量上，很多藥物是不能用給兒童的，那么如果是一個(gè)小孩子因?yàn)楸ｋU(xiǎn)事故造成人身傷害而用藥，財(cái)險(xiǎn)公司該怎么辦。

2004年11月2日的《大連日?qǐng)?bào)》就有關(guān)于這方面的報(bào)道：為孩子參保在家庭保險(xiǎn)中所占比例越來(lái)越大。兒童醫(yī)療保險(xiǎn)項(xiàng)目進(jìn)入醫(yī)院，對(duì)于保險(xiǎn)公司是拓展了業(yè)務(wù)范圍，對(duì)于家長(zhǎng)可減輕醫(yī)療費(fèi)用的壓力，這似乎是兩全其美、皆大歡喜的事情，但事實(shí)果真如此嗎？最近記者從西崗區(qū)和沙河口區(qū)消協(xié)了解到，個(gè)別兒童參保者遇到這樣的問(wèn)題：保險(xiǎn)容易，理賠難！

“霸王條款”絆住兒童保險(xiǎn)理賠路

今年5月下旬，孔女士的14歲女兒因患急性闌尾炎到醫(yī)院手術(shù)治療，共花醫(yī)療費(fèi)4445.40元。孔女士記得女兒曾于2003年9月1日在學(xué)校交了50元錢，統(tǒng)一參加了中小學(xué)生綜合保險(xiǎn)。按照保險(xiǎn)公司的規(guī)定，孔女士在女兒出院的當(dāng)天帶著醫(yī)藥單、相關(guān)醫(yī)療費(fèi)收據(jù)、保險(xiǎn)單找到了承保的保險(xiǎn)公司要求理賠。但保險(xiǎn)公司的理賠人員卻依照《大連市基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品》目錄，對(duì)“住院病人藥品清單”中的名為“諾美”、“世福素”兩種藥品共計(jì)2006.40元拒絕理賠，理由是“諾美”的藥品名與醫(yī)保藥品目錄中的商品名不符，“世福素”不是醫(yī)保用藥。孔女士認(rèn)為，女兒參加的是商業(yè)保險(xiǎn)，與社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)有本質(zhì)上的區(qū)別，不應(yīng)該按照社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)來(lái)理賠。但保險(xiǎn)公司卻以“兒童保險(xiǎn)參照社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)”為由，拒絕孔女士的理賠要求。

沙河口區(qū)消協(xié)工作人員從市勞動(dòng)保障局醫(yī)療保險(xiǎn)處了解到，社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)與商業(yè)保險(xiǎn)存在本質(zhì)不同，所以規(guī)定了可報(bào)銷的目錄，而商業(yè)保險(xiǎn)屬個(gè)人行為，不應(yīng)完全參照社會(huì)醫(yī)保規(guī)定進(jìn)行理賠。消協(xié)認(rèn)為，保險(xiǎn)公司可以依照醫(yī)保的相關(guān)條款理賠，但這種依照不應(yīng)是完全的照抄照搬，保險(xiǎn)公司在對(duì)商業(yè)保險(xiǎn)理賠時(shí)完全依照醫(yī)保的條款，這種規(guī)定實(shí)際上是以“格式合同”為難參保人，侵害了參保人的合法權(quán)益。

緊接著，西崗消協(xié)于8月份接連受理了三起類似的投訴。7月4日，劉女士因孩子扁桃體發(fā)炎引起高燒住進(jìn)兒童醫(yī)院，共花醫(yī)藥費(fèi)1700元，其中1000元為點(diǎn)滴所用消炎藥“益替欣”。孩子出院后，劉女士到保險(xiǎn)公司辦理理賠。可工作人員卻告訴她，所用藥品中的“益替欣”屬自費(fèi)藥，不予理賠。劉女士大惑不解，她告訴記者，與所有的孩子一樣，去年9月，她正讀小學(xué)的孩子一開(kāi)學(xué)就被學(xué)校要求交50元的學(xué)生險(xiǎn)保險(xiǎn)費(fèi)，保期為一年。過(guò)了好多天，孩子捎回一份“保單”，上面寫(xiě)著保費(fèi)、保額及簡(jiǎn)單的條款，可就是從來(lái)沒(méi)人告訴過(guò)她什么藥可以報(bào)，什么不可以，當(dāng)然更沒(méi)人與她簽相關(guān)的保險(xiǎn)合同了。在該保險(xiǎn)公司相關(guān)人員的指點(diǎn)下，她注意到“保單”上的“除外責(zé)任”中有一條寫(xiě)著：勞動(dòng)保險(xiǎn)公司規(guī)定的自費(fèi)藥不予報(bào)銷。她不能理解，那么小的孩子怎么可以比照勞動(dòng)保險(xiǎn)的規(guī)定。在與該保險(xiǎn)公司協(xié)商了一個(gè)月無(wú)果后，劉女士投訴到西崗區(qū)消協(xié)，消協(xié)與兒童醫(yī)院取得了聯(lián)系。醫(yī)院認(rèn)為，劉女士的孩子因青霉素過(guò)敏，當(dāng)時(shí)病癥又較重，“益替欣”是最適合的藥品，而且每天兒童醫(yī)院都有大量的患兒使用這種藥物。保險(xiǎn)公司理賠部的人卻表示要執(zhí)行規(guī)定，堅(jiān)決不予理賠。調(diào)解失敗，劉女士只好忍氣吞聲地接受該保險(xiǎn)公司34元的賠償額。

劉女士還為孩子在我市另外一家保險(xiǎn)公司購(gòu)買了一份醫(yī)療保險(xiǎn)，有意思的是，當(dāng)她轉(zhuǎn)而去這家公司辦理理賠時(shí)，卻很順利地按比例獲得了900多元的賠付。理賠部的負(fù)責(zé)人解答了她的疑惑：每家公司都有自己的相關(guān)規(guī)定，他們規(guī)定，兒童保險(xiǎn)作為特例，除保健類藥品外，凡正常治療的藥品都在保險(xiǎn)賠付范圍之內(nèi)。

兒童醫(yī)院的一位負(fù)責(zé)人告訴記者，因沒(méi)有兒童醫(yī)保用藥目錄，大多數(shù)保險(xiǎn)公司對(duì)兒童用藥理賠都放寬了要求，很少有理賠糾紛，但從2004年4月起，個(gè)別保險(xiǎn)公司要求兒童醫(yī)院必須按照成人目錄給兒童開(kāi)藥，這意味著參保兒童要想獲得足額醫(yī)療賠付，就必須使用這份完全依據(jù)成人標(biāo)準(zhǔn)制定的社會(huì)醫(yī)保報(bào)銷藥品目錄上的藥品，而眾所周知，兒童用藥與成人用藥有很大差別，這讓醫(yī)院難以接受，兒童醫(yī)院也因此被拒在這家保險(xiǎn)公司保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)院的范圍之外。不少兒童家長(zhǎng)經(jīng)常打電話詢問(wèn)，作為大連市唯一的兒童專科醫(yī)院，為什么不是定點(diǎn)單位？?jī)和t(yī)院只好耐心地作解釋，這也造成了理賠糾紛的增加。

采訪中記者了解到，醫(yī)院兒科常用藥物大多沒(méi)有出現(xiàn)在藥品目錄上，而一般來(lái)說(shuō)，藥品費(fèi)用在整個(gè)醫(yī)療費(fèi)用中所占比例超過(guò)了一半。市兒童醫(yī)院醫(yī)務(wù)科的負(fù)責(zé)人告訴記者，“成人的藥物多為片劑、膠囊，兒童的藥品多以糖漿、沖劑為主，而且好多對(duì)肝腎毒性較大的藥物不能給兒童使用。在理賠過(guò)程中，即便是藥品名稱一樣，如果劑型不對(duì)，保險(xiǎn)公司也不給報(bào)銷。”

一位兒科醫(yī)生告訴記者，醫(yī)生看病是根據(jù)病情進(jìn)行診治，選用兒童適用的藥物。按照成人用藥目錄給藥可能導(dǎo)致兩種結(jié)果：一種是兒童想用的藥物目錄上沒(méi)有，導(dǎo)致這部分費(fèi)用報(bào)不了，增加家長(zhǎng)的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)；另一種是院方或醫(yī)生為了使兒童醫(yī)療費(fèi)用能夠報(bào)銷，盡可能用目錄上的藥物，使患兒治療周期延長(zhǎng)或影響治療效果。

雖然在我省尚未見(jiàn)到類似這樣的報(bào)道，但不能說(shuō)明我省就沒(méi)有這方面的隱患，即使我省財(cái)險(xiǎn)公司現(xiàn)在還沒(méi)有收到這樣的投訴，但也要未雨綢繆，盡早想好解決對(duì)策。

第五，我在財(cái)險(xiǎn)公司工作多年，最深的感受就是公司越來(lái)越難以經(jīng)營(yíng)。主要原因是主體增多，競(jìng)爭(zhēng)加強(qiáng)，不象以前只有人保公司一家，被保險(xiǎn)人沒(méi)有選擇，即使保戶再不滿意人保公司的服務(wù)，人保公司有再多不合理的理賠規(guī)定，但只要你想投保，只有到人保公司。而現(xiàn)在各家保險(xiǎn)公司、經(jīng)紀(jì)人公司、人公司先后成立，逐鹿中原，形成了一個(gè)戰(zhàn)國(guó)時(shí)代。各家保險(xiǎn)公司如果想在如此競(jìng)爭(zhēng)激烈的環(huán)境中生存下來(lái)，必定不能只站在自已的立場(chǎng)上來(lái)制訂條款或特別約定，而是要多從被保險(xiǎn)人的角度來(lái)考慮。現(xiàn)在流行一種說(shuō)法叫寬進(jìn)嚴(yán)出，即客衣在投保時(shí)，保險(xiǎn)公司把關(guān)要松一些，能保的就保，而在理賠中要嚴(yán)一些，不能賠的就不賠。這樣做雖說(shuō)短時(shí)期內(nèi)保費(fèi)規(guī)模增加了，賠付率也降低了，但其實(shí)是很危險(xiǎn)的。被保險(xiǎn)人如果得不到滿意合理的賠付，他怎么還能再次來(lái)你這兒投保呢？保險(xiǎn)公司做的又不是一錘子買賣。到不如嚴(yán)進(jìn)寬出一點(diǎn)，或者是寬進(jìn)寬出，在源頭把好關(guān)，對(duì)于風(fēng)險(xiǎn)大，賠付率高的險(xiǎn)種信譽(yù)不好的被保險(xiǎn)人可增加收費(fèi)或拒絕承保，這樣保險(xiǎn)公司所承保的標(biāo)的出險(xiǎn)率才會(huì)大大降低，而一旦出險(xiǎn)，就要能賠的就賠，只有這樣才能提高保險(xiǎn)公司的信譽(yù)度，生意才能一直做下去。降低賠付率不能僅從減少賠償來(lái)解決，還要從保險(xiǎn)公司自身管理做起。

第六，隨著我國(guó)政府越來(lái)越尊重法律，尊重人性，法治越來(lái)越健全，人們的法律意識(shí)也越來(lái)越強(qiáng)。就我本人的感受，十年前的客戶來(lái)投保根本不看條款，出險(xiǎn)了保險(xiǎn)公司賠多少就多少，而且還十分高興，覺(jué)的是一筆意外收入，對(duì)保險(xiǎn)公司也十分感激。而現(xiàn)在的客戶投保時(shí)十分慎重，很注意研究條款，有的甚至鉆研的比保險(xiǎn)公司的人還透，對(duì)理賠的要求也很高，對(duì)于保險(xiǎn)公司拒賠或減少賠付金額的項(xiàng)目非要得到很合理的解釋不可。被保險(xiǎn)人的法律意識(shí)的增強(qiáng)由此引發(fā)的二者之間的矛盾帶來(lái)的官司會(huì)逐漸增多，所以財(cái)險(xiǎn)公司不能很隨意的加注特約。

就以上幾點(diǎn)來(lái)看，財(cái)險(xiǎn)公司在特別約定中加上這句話實(shí)在是欠考慮，他僅僅是站在自已的立場(chǎng)上來(lái)解決醫(yī)療賠付中遇到的麻煩，而并沒(méi)有考慮被保險(xiǎn)人及就該受到保障的人的利益，自以為加上一句特別約定就能解決很多不必要的麻煩，其實(shí)是作繭自縛，由此引發(fā)的保險(xiǎn)公司與被保險(xiǎn)人的矛盾也會(huì)加深，隨之而來(lái)的官司也會(huì)越來(lái)越多，讓人覺(jué)的保險(xiǎn)公司并不保險(xiǎn)，違背了民心再想補(bǔ)救是很難的。

那么財(cái)險(xiǎn)公司如何解決在理賠中遇到的人身傷亡用藥問(wèn)題呢？很簡(jiǎn)單，最好的辦法是只要是當(dāng)事人確實(shí)是在保險(xiǎn)責(zé)任范圍內(nèi)造成的人身傷害所花費(fèi)的醫(yī)藥費(fèi)，只要是治療該病的藥物，且花費(fèi)在保險(xiǎn)金額范圍之內(nèi)，不論其用藥的貴賤，保險(xiǎn)公司都應(yīng)該予以承認(rèn)和賠付。次一等的方法是具體問(wèn)題具體分析，對(duì)于不在“甲類目錄”和“乙類目錄”藥品或單價(jià)超過(guò)100元的藥品或使用某些營(yíng)養(yǎng)藥、合資藥、進(jìn)口藥，可由被保險(xiǎn)人先向保險(xiǎn)公司提出申請(qǐng)、說(shuō)明情況， 經(jīng)保險(xiǎn)公司批準(zhǔn)同意后使用。而對(duì)于兒童用藥，可由保險(xiǎn)公司聯(lián)合醫(yī)院共同制定出一份針對(duì)兒童特點(diǎn)、適合治療兒童疾病的用藥目錄。只有這樣才能切實(shí)保障被保險(xiǎn)人人合法權(quán)益。

參考文獻(xiàn)：

第5篇：醫(yī)保基金相關(guān)制度范文

一、總體要求

認(rèn)真貫徹落實(shí)中央和省、市經(jīng)濟(jì)工作會(huì)議部署，以建設(shè)國(guó)際旅游城市為目標(biāo)，深入貫徹落實(shí)科學(xué)發(fā)展觀，圍繞加快發(fā)展和加速轉(zhuǎn)型雙重任務(wù)，進(jìn)一步解放思想，開(kāi)拓進(jìn)取，加快重點(diǎn)領(lǐng)域和關(guān)鍵環(huán)節(jié)改革，以體制機(jī)制的創(chuàng)新推動(dòng)結(jié)構(gòu)調(diào)整和發(fā)展方式的轉(zhuǎn)變，為經(jīng)濟(jì)社會(huì)又好又快發(fā)展提供動(dòng)力。

二、重點(diǎn)改革任務(wù)

(一)進(jìn)一步建立促進(jìn)產(chǎn)業(yè)結(jié)構(gòu)調(diào)整的體制機(jī)制。圍繞“一核兩帶四個(gè)增長(zhǎng)極”戰(zhàn)略重點(diǎn)（建設(shè)國(guó)際旅游城市核心區(qū)；著力構(gòu)建沿首都、沿遼蒙經(jīng)濟(jì)帶；重點(diǎn)打造國(guó)際旅游、國(guó)家釩鈦資源利用、首都綠色有機(jī)農(nóng)產(chǎn)品生產(chǎn)加工、京北清潔能源基地），加快推進(jìn)資源型產(chǎn)業(yè)轉(zhuǎn)型升級(jí)，改造提升傳統(tǒng)優(yōu)勢(shì)產(chǎn)業(yè)，淘汰落后生產(chǎn)能力。積極培育戰(zhàn)略性新興產(chǎn)業(yè)，研究制定我市戰(zhàn)略性新興產(chǎn)業(yè)發(fā)展規(guī)劃。大力發(fā)展現(xiàn)代服務(wù)業(yè)，加快壯大生產(chǎn)業(yè)，拓展多層次、寬領(lǐng)域、適應(yīng)不同層次需求的生活業(yè)(市發(fā)改委牽頭)。

（二）加快建立產(chǎn)業(yè)聚集的引導(dǎo)機(jī)制。落實(shí)省、市加快工業(yè)聚集區(qū)發(fā)展的各項(xiàng)政策，探索建立適應(yīng)聚集區(qū)發(fā)展需要的體制機(jī)制和管理模式，增強(qiáng)聚集區(qū)開(kāi)發(fā)建設(shè)的動(dòng)力和活力，推動(dòng)符合條件的企業(yè)向工業(yè)集聚區(qū)轉(zhuǎn)移，實(shí)現(xiàn)企業(yè)集約、集聚發(fā)展。加強(qiáng)區(qū)域協(xié)作，落實(shí)和完善《市財(cái)政異地投資稅收分享辦法》，促進(jìn)企業(yè)向園區(qū)集中(市發(fā)改委牽頭)。

（三）加強(qiáng)節(jié)能減排體制機(jī)制建設(shè)。健全節(jié)能減排目標(biāo)責(zé)任管理體系，繼續(xù)實(shí)行“雙量”目標(biāo)控制。加大企業(yè)節(jié)能技術(shù)改造力度，抓好工業(yè)、建筑、交通和公共機(jī)構(gòu)等重點(diǎn)領(lǐng)域節(jié)能。大力發(fā)展循環(huán)和低碳經(jīng)濟(jì)，建立完善碳排放和節(jié)能減排統(tǒng)計(jì)監(jiān)測(cè)制度。推動(dòng)爭(zhēng)列省級(jí)和國(guó)家級(jí)循環(huán)經(jīng)濟(jì)示范區(qū)工作（市發(fā)改委、環(huán)保局牽頭）。

（四）完善自主創(chuàng)新的體制機(jī)制。落實(shí)企業(yè)研發(fā)投入稅前抵扣政策。建立完善財(cái)政投入與企業(yè)投入、社會(huì)資金相結(jié)合的多元化科技投融資體系。鼓勵(lì)金融機(jī)構(gòu)對(duì)企業(yè)開(kāi)展工業(yè)產(chǎn)權(quán)和非專利技術(shù)等無(wú)形資產(chǎn)質(zhì)押貸款。加強(qiáng)科技市場(chǎng)建設(shè)，以環(huán)首都綠色經(jīng)濟(jì)圈建設(shè)為契機(jī)，主動(dòng)與京津高校、科研院所進(jìn)行項(xiàng)目、技術(shù)對(duì)接，加速高新科技成果在我市的轉(zhuǎn)化(市科技局牽頭)。

（五）加快國(guó)有企業(yè)改革發(fā)展。積極引導(dǎo)市外資金、民間資本參與國(guó)有企業(yè)重組改造，調(diào)整優(yōu)化國(guó)有經(jīng)濟(jì)的產(chǎn)業(yè)、產(chǎn)品結(jié)構(gòu)，提高企業(yè)核心競(jìng)爭(zhēng)力。繼續(xù)推進(jìn)華一、千斤頂、拖拉機(jī)、承曲、承申5家政策性破產(chǎn)企業(yè)改革工作，全面完成市國(guó)資系統(tǒng)改制企業(yè)的改制任務(wù)和職工安置工作。繼續(xù)完善國(guó)有資產(chǎn)管理體制和制度，促進(jìn)國(guó)有資本有進(jìn)有退、合理流動(dòng)、保值增值(市國(guó)資委牽頭)。

（六）健全社會(huì)保障體系。繼續(xù)擴(kuò)大各項(xiàng)社會(huì)保險(xiǎn)覆蓋面，穩(wěn)步提高各項(xiàng)社會(huì)保障標(biāo)準(zhǔn)，扎實(shí)推進(jìn)城鎮(zhèn)居民和農(nóng)村新型養(yǎng)老保險(xiǎn)試點(diǎn)工作，啟動(dòng)灤平、隆化兩個(gè)新農(nóng)保試點(diǎn)縣城鎮(zhèn)居民養(yǎng)老保險(xiǎn)試點(diǎn)工作，新增的六個(gè)試點(diǎn)縣新農(nóng)保和城鎮(zhèn)居民養(yǎng)老保險(xiǎn)同步啟動(dòng)；落實(shí)企業(yè)職工基本養(yǎng)老保險(xiǎn)關(guān)系轉(zhuǎn)移暫行辦法，鼓勵(lì)有條件的企業(yè)建立企業(yè)年金；失業(yè)保險(xiǎn)實(shí)現(xiàn)市級(jí)統(tǒng)籌(市人力資源和社會(huì)保障局牽頭)。建立完善與經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展水平相適應(yīng)的城鄉(xiāng)低保機(jī)制，保持城鄉(xiāng)低保標(biāo)準(zhǔn)與全省平均水平同步增長(zhǎng)，確保動(dòng)態(tài)管理下的應(yīng)保盡保、應(yīng)退盡退，推進(jìn)養(yǎng)老服務(wù)體系建設(shè)，健全養(yǎng)老設(shè)施和服務(wù)網(wǎng)絡(luò)，建立困難老年人服務(wù)補(bǔ)貼和高齡老人津貼制度，鼓勵(lì)社會(huì)力量創(chuàng)辦福利機(jī)構(gòu)（市民政局牽頭)。

（七）進(jìn)一步完善住房保障體系。擴(kuò)大住房保障范圍，建設(shè)11900套保障性住房和棚戶區(qū)改造住房，在實(shí)現(xiàn)城市低收入住房困難家庭應(yīng)保盡保的同時(shí)，大力發(fā)展公共租賃住房，逐步解決城市中等偏下收入家庭、新就業(yè)職工、有穩(wěn)定職業(yè)并在城市居住一定年限的外來(lái)務(wù)工人員等群體住房困難(市住房和城鄉(xiāng)建設(shè)局牽頭)。

（八）進(jìn)一步完善就業(yè)服務(wù)體系。以建設(shè)國(guó)家級(jí)創(chuàng)業(yè)型城市為引領(lǐng)，進(jìn)一步落實(shí)和完善促進(jìn)就業(yè)的財(cái)政、稅收和信貸政策，鼓勵(lì)勞動(dòng)者自謀職業(yè)、自主創(chuàng)業(yè)，以創(chuàng)業(yè)帶動(dòng)就業(yè)。重點(diǎn)解決高校畢業(yè)生、農(nóng)村轉(zhuǎn)移勞動(dòng)力和城鎮(zhèn)就業(yè)困難人員就業(yè)創(chuàng)業(yè)問(wèn)題。加強(qiáng)就業(yè)服務(wù)平臺(tái)建設(shè)，增強(qiáng)人力資源市場(chǎng)服務(wù)功能，全面推進(jìn)就業(yè)服務(wù)專業(yè)化、標(biāo)準(zhǔn)化和信息化。健全面向全體勞動(dòng)者的職業(yè)技能培訓(xùn)和就業(yè)指導(dǎo)制度，大力實(shí)施特別職業(yè)培訓(xùn)計(jì)劃(市人力資源和社會(huì)保障局牽頭)。

（九）全面推進(jìn)醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革。加快建立基本醫(yī)療保障制度，全市城鎮(zhèn)職工醫(yī)保、城鎮(zhèn)居民醫(yī)保參保率提高到90%以上，新農(nóng)合參合率穩(wěn)定在90%以上，政府對(duì)新農(nóng)合和城鎮(zhèn)居民醫(yī)保補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)提高到每人每年200元，全市城鎮(zhèn)職工、居民醫(yī)保基本實(shí)現(xiàn)市級(jí)統(tǒng)籌(市衛(wèi)生局、市人力資源和社會(huì)保障局牽頭)。實(shí)施國(guó)家基本藥物制度，在政府辦的基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)全部實(shí)行基本藥品藥物零差率銷售，同步推進(jìn)基層醫(yī)藥衛(wèi)生體制綜合改革，完善基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)補(bǔ)償機(jī)制，保證基層機(jī)構(gòu)正常運(yùn)轉(zhuǎn)和持續(xù)發(fā)展(市衛(wèi)生局、市人力資源和社會(huì)保障局牽頭)。健全基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系，完善農(nóng)村三級(jí)衛(wèi)生服務(wù)網(wǎng)絡(luò)和城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)體系建設(shè)，完成20個(gè)中心鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、158個(gè)村衛(wèi)生室和8個(gè)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心建設(shè)，促進(jìn)基本公共衛(wèi)生服務(wù)均等化(市衛(wèi)生局、發(fā)改委牽頭)。穩(wěn)妥推進(jìn)平泉縣公立醫(yī)院改革試點(diǎn)，鼓勵(lì)社會(huì)資本以多種形式舉辦醫(yī)療機(jī)構(gòu)，形成多元辦醫(yī)格局(市衛(wèi)生局牽頭)。

（十）深化教育體制改革。認(rèn)真抓好學(xué)前教育辦園體制等6項(xiàng)國(guó)家教育體制改革試點(diǎn)，努力構(gòu)建覆蓋城鄉(xiāng)、布局合理的學(xué)前教育公共服務(wù)體系，推進(jìn)義務(wù)教育均衡發(fā)展。創(chuàng)新職業(yè)教育發(fā)展模式，圍繞全市休閑旅游、釩鈦鋼鐵等主導(dǎo)產(chǎn)業(yè)發(fā)展，有針對(duì)性地設(shè)置學(xué)科，推進(jìn)職業(yè)教育集團(tuán)化辦學(xué)。加快辦學(xué)體制改革，形成以政府辦學(xué)為主體、公辦教育和民辦教育共同發(fā)展的格局(市教育局牽頭)。

（十一）進(jìn)一步深化文化體制改革。全面落實(shí)市屬經(jīng)營(yíng)性文化事業(yè)單位轉(zhuǎn)企改革實(shí)施方案。重點(diǎn)推進(jìn)市屬及縣區(qū)有關(guān)經(jīng)營(yíng)性文化單位轉(zhuǎn)企改制后續(xù)工作，規(guī)范內(nèi)部治理結(jié)構(gòu)，建立現(xiàn)代企業(yè)制度。鼓勵(lì)社會(huì)資本和外資進(jìn)入政策允許的文化產(chǎn)業(yè)領(lǐng)域。做大做強(qiáng)文化產(chǎn)業(yè)，加快文化集聚發(fā)展(市委宣傳部、市文廣新局牽頭)。

（十二）積極探索統(tǒng)籌城鄉(xiāng)發(fā)展改革。圍繞構(gòu)建“一二六”（1個(gè)中心城市、2個(gè)區(qū)域性次中心城市、6個(gè)中等城市）城市空間格局，大力推進(jìn)城鄉(xiāng)基礎(chǔ)設(shè)施一體化和基本公共服務(wù)均等化，力爭(zhēng)在城鄉(xiāng)互動(dòng)、城鎮(zhèn)規(guī)劃、產(chǎn)業(yè)培育、基礎(chǔ)設(shè)施、土地利用、人口集聚等方面取得明顯突破。加快環(huán)首都綠色經(jīng)濟(jì)圈灤平縣、豐寧滿族自治縣和興隆縣的示范區(qū)建設(shè)。積極穩(wěn)妥推進(jìn)農(nóng)村新民居建設(shè)，鼓勵(lì)聯(lián)村并建，抓好100個(gè)新民居示范村建設(shè)。抓好平泉縣統(tǒng)籌城鄉(xiāng)發(fā)展試點(diǎn)(市農(nóng)委牽頭)。

（十三）深化農(nóng)村綜合改革。堅(jiān)持和完善農(nóng)村基本經(jīng)營(yíng)制度，穩(wěn)定農(nóng)村土地承包關(guān)系，全面落實(shí)承包地塊、面積、合同、證書(shū)“四到戶”，健全農(nóng)村土地承包經(jīng)營(yíng)權(quán)流轉(zhuǎn)市場(chǎng)，全市縣、鄉(xiāng)兩級(jí)土地流轉(zhuǎn)有形市場(chǎng)覆蓋率達(dá)到100%(市農(nóng)牧局牽頭)。深化林木采伐、林業(yè)投融資等配套制度改革，研究探索與新型集體林權(quán)管理形式相適應(yīng)的林木采伐管理制度(市林業(yè)局牽頭)。深化水利體制改革，探索農(nóng)田水利建設(shè)績(jī)效考核和獎(jiǎng)勵(lì)機(jī)制、水利項(xiàng)目配套資金籌措機(jī)制、小型農(nóng)田水利工程產(chǎn)權(quán)市場(chǎng)運(yùn)轉(zhuǎn)機(jī)制(市水務(wù)局牽頭)。深化供銷合作社改革，創(chuàng)新供銷合作社基層組織，加大農(nóng)民合作經(jīng)濟(jì)組織體系建設(shè)力度，推進(jìn)“農(nóng)合聯(lián)”實(shí)體化建設(shè)，在全市30%的鄉(xiāng)鎮(zhèn)建起新型基層供銷社，60%的鄉(xiāng)鎮(zhèn)建起“農(nóng)合聯(lián)”分會(huì)或辦事機(jī)構(gòu)(市供銷社牽頭)。

（十四）深化戶籍制度改革。全面取消暫住證制度，統(tǒng)一實(shí)行居住證制度，不斷擴(kuò)大居住證的應(yīng)用范圍，實(shí)現(xiàn)“一證通”式管理，保障流動(dòng)人口合法權(quán)益。加快完善相關(guān)配套政策，保障進(jìn)城農(nóng)民在征地補(bǔ)償?shù)睦娣峙洹⒚袷沦r償撫恤標(biāo)準(zhǔn)、征兵及退伍安置、社會(huì)養(yǎng)老保險(xiǎn)、醫(yī)療保險(xiǎn)、計(jì)劃生育、子女入學(xué)等方面的權(quán)益(市公安局牽頭)。

（十五）深化價(jià)格調(diào)控機(jī)制改革。強(qiáng)化價(jià)格調(diào)控監(jiān)管，建立健全應(yīng)對(duì)價(jià)格異常波動(dòng)處理機(jī)制，加快價(jià)格監(jiān)測(cè)網(wǎng)絡(luò)和制度建設(shè)，完善重要農(nóng)副產(chǎn)品、居民生活必需品實(shí)時(shí)價(jià)格監(jiān)測(cè)和應(yīng)急價(jià)格監(jiān)測(cè)系統(tǒng)。建立困難群眾生活補(bǔ)貼、失業(yè)保險(xiǎn)標(biāo)準(zhǔn)與物價(jià)上漲掛鉤聯(lián)動(dòng)機(jī)制。加強(qiáng)對(duì)醫(yī)藥、教育、房地產(chǎn)、壟斷行業(yè)、行政事業(yè)性收費(fèi)等價(jià)格管理，規(guī)范各類經(jīng)營(yíng)服務(wù)性收費(fèi)。完善差別電價(jià)政策，加大差別電價(jià)、懲罰性電價(jià)實(shí)施力度，建立動(dòng)態(tài)管理機(jī)制。實(shí)施居民生活用電階梯電價(jià)改革，推進(jìn)大用戶與發(fā)電企業(yè)直購(gòu)試點(diǎn)。深化成品油、天然氣價(jià)格改革，逐步理順天然氣與可替代能源比價(jià)關(guān)系。推進(jìn)水價(jià)改革，試行階梯水價(jià)，研究制定鼓勵(lì)再生水生產(chǎn)和使用的價(jià)格政策，完善農(nóng)業(yè)用水價(jià)格管理辦法。研究制定農(nóng)村供水價(jià)格改革方案。進(jìn)一步完善規(guī)范垃圾處理收費(fèi)價(jià)格政策，全面推行城市污水處理收費(fèi)價(jià)格制度，加強(qiáng)機(jī)動(dòng)車尾氣排放收費(fèi)價(jià)格管理（市發(fā)改委牽頭）。

（十六）推進(jìn)財(cái)政體制改革。完善激勵(lì)性財(cái)政體制，鞏固和擴(kuò)大政府間支出責(zé)任劃分改革成果。深化預(yù)算管理改革，加強(qiáng)預(yù)算項(xiàng)目庫(kù)建設(shè)，健全財(cái)政支出績(jī)效評(píng)價(jià)結(jié)果與預(yù)算的掛鉤機(jī)制。深化國(guó)庫(kù)管理制度改革，健全國(guó)庫(kù)單一賬戶體系，完善國(guó)庫(kù)集中支付和收入收繳運(yùn)行機(jī)制。穩(wěn)步推進(jìn)市本級(jí)公務(wù)卡制度改革。強(qiáng)化政府采購(gòu)預(yù)算管理，推進(jìn)政府采購(gòu)制度改革。進(jìn)一步完善覆蓋城鄉(xiāng)的公共財(cái)政管理體系，全面加強(qiáng)鄉(xiāng)鎮(zhèn)財(cái)政建設(shè)和管理。健全國(guó)有資本經(jīng)營(yíng)預(yù)算和收益分配制度，提高國(guó)有資本收益收取比例(市財(cái)政局牽頭)。

（十七）深化投融資體制改革。出臺(tái)我市鼓勵(lì)和引導(dǎo)民間投資健康發(fā)展的實(shí)施意見(jiàn)，按照國(guó)家、省要求及時(shí)修訂投資核準(zhǔn)目錄，規(guī)范地方政府投融資平臺(tái)管理，加大整合力度，增強(qiáng)政府投融資功能(市發(fā)改委牽頭)。落實(shí)金融激勵(lì)政策，鼓勵(lì)支持商業(yè)銀行在域外設(shè)立分支機(jī)構(gòu)，積極引進(jìn)域外銀行來(lái)我市設(shè)立分支機(jī)構(gòu)，增強(qiáng)金融市場(chǎng)活力，同步深化農(nóng)村信用社改革，推進(jìn)縣級(jí)聯(lián)社加快向農(nóng)村商業(yè)銀行轉(zhuǎn)變，加強(qiáng)村鎮(zhèn)銀行建設(shè)(市金融辦牽頭)。落實(shí)省促進(jìn)股權(quán)投資基金業(yè)發(fā)展的政策措施，探討研究我市設(shè)立各類股權(quán)投資基金發(fā)展的實(shí)施意見(jiàn)，引導(dǎo)資金向特色產(chǎn)業(yè)和戰(zhàn)略性新興產(chǎn)業(yè)聚集（市發(fā)改委牽頭）。

(十八)繼續(xù)深化行政管理體制改革。著力推進(jìn)民生領(lǐng)域和經(jīng)濟(jì)建設(shè)領(lǐng)域進(jìn)一步簡(jiǎn)政放權(quán)，繼續(xù)加強(qiáng)對(duì)精減項(xiàng)目落實(shí)情況的監(jiān)督檢查，鞏固成果，防止反彈。建立和完善市、縣“一站式”行政服務(wù)中心，完善全流程監(jiān)督機(jī)制。繼續(xù)完善市級(jí)網(wǎng)上行政服務(wù)中心建設(shè)，在市本級(jí)實(shí)現(xiàn)所有行政審批事項(xiàng)網(wǎng)上辦理(市監(jiān)察局、發(fā)改委牽頭)。

（十九）進(jìn)一步深化縣鄉(xiāng)體制改革。提高行政效率，增強(qiáng)公共服務(wù)能力，推進(jìn)縣級(jí)體制改革，落實(shí)好省直管縣試點(diǎn)的相關(guān)政策；完善鄉(xiāng)鎮(zhèn)管理職能，優(yōu)化機(jī)構(gòu)和崗位設(shè)置，建立精干高效的鄉(xiāng)鎮(zhèn)行政管理體制和運(yùn)行機(jī)制（市編辦、發(fā)改委牽頭）。

（二十）穩(wěn)妥推進(jìn)事業(yè)單位改革。按照政事分開(kāi)、事企分開(kāi)和管辦分離的原則，摸清全市事業(yè)單位機(jī)構(gòu)編制底數(shù)，開(kāi)展事業(yè)單位清理規(guī)范工作，規(guī)范機(jī)構(gòu)編制管理，優(yōu)化資源配置，積極穩(wěn)妥推進(jìn)事業(yè)單位分類改革(市編辦牽頭)。

第6篇：醫(yī)保基金相關(guān)制度范文

【關(guān)鍵詞】失獨(dú)群體 社會(huì)保障 社會(huì)服務(wù) 修復(fù) 對(duì)接

【中圖分類號(hào)】C913.7 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A

失獨(dú)群體在學(xué)術(shù)上并無(wú)嚴(yán)格的界定，學(xué)者們比較一致的看法是：年齡在50歲以上，失去獨(dú)生子女并且無(wú)生育能力的人群。根據(jù)衛(wèi)生部的《2010中國(guó)衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)年鑒》所顯示的人口疾病死亡率來(lái)推算，15歲至30歲年齡段的死亡率至少為40人/10萬(wàn)人，由此估計(jì)，截至2012年，中國(guó)每年15至30歲獨(dú)生子女死亡人數(shù)至少7.6萬(wàn)人①，失獨(dú)群體即將或者已經(jīng)步入老年，很難或者無(wú)法實(shí)現(xiàn)補(bǔ)償性生育。據(jù)并不完全測(cè)算，在我國(guó)失獨(dú)群體已經(jīng)不下百萬(wàn)并且有小幅增長(zhǎng)的趨勢(shì)。

失獨(dú)群體的規(guī)模性出現(xiàn)可追溯到20世紀(jì)80年代開(kāi)始實(shí)行的計(jì)劃生育政策。隨著現(xiàn)代社會(huì)風(fēng)險(xiǎn)的擴(kuò)大，一孩化的生育政策強(qiáng)制性地決定了家庭的生育決策，放大和集聚了各種風(fēng)險(xiǎn)，卻沒(méi)有為獨(dú)生子女家庭提供必須的風(fēng)險(xiǎn)規(guī)避和制度保障。近年來(lái)這個(gè)群體的生存狀態(tài)日益引起社會(huì)的關(guān)注。

失獨(dú)群體社會(huì)保障與社會(huì)服務(wù)的現(xiàn)狀與問(wèn)題

自馬歇爾提出將“社會(huì)權(quán)利”納入公民身份的構(gòu)成，與“公民權(quán)利”、“政治權(quán)利”同為公民身份的構(gòu)成要素以來(lái)，與“社會(huì)權(quán)利”緊密相聯(lián)的社會(huì)保障與社會(huì)服務(wù)體制已成為現(xiàn)代國(guó)家的基本制度架構(gòu)②。失獨(dú)群體是一個(gè)特殊的弱勢(shì)群體，他們失去了唯一的子女，更容易陷入老無(wú)所依、醫(yī)無(wú)所靠、心無(wú)所賴的境地。我國(guó)現(xiàn)代社會(huì)福利制度建立時(shí)間短，社會(huì)保障層次低，基本屬于補(bǔ)缺型，社會(huì)服務(wù)更是處于比較低的水平，因此我國(guó)現(xiàn)有的社會(huì)保障和社會(huì)服務(wù)缺乏對(duì)這個(gè)特殊弱勢(shì)群體的制度安排。

失獨(dú)群體計(jì)生補(bǔ)償政策不足。目前，我國(guó)對(duì)失獨(dú)群體的法律性保護(hù)僅限中華人民共和國(guó)計(jì)劃生育法第二十八條規(guī)定：“獨(dú)生子女發(fā)生意外傷殘、死亡，其父母不再生育和收養(yǎng)子女的，地方人民政府應(yīng)當(dāng)給予必要的幫助。”但對(duì)具體幫助的主體、形式等沒(méi)有明確規(guī)定，缺乏量化標(biāo)準(zhǔn)，導(dǎo)致在執(zhí)行中的縮水甚至缺失。

2008年國(guó)家出臺(tái)了特別扶助制度，要求對(duì)獨(dú)生子女死亡或傷殘家庭（母親年滿49歲以上）每月提供不低于80或100元的補(bǔ)助③。各地政府也紛紛按要求出臺(tái)辦法，發(fā)放一次性補(bǔ)助金和一定數(shù)量的月補(bǔ)助金。但是這些補(bǔ)償政策在一次性補(bǔ)助的時(shí)間上參差不齊，上海市、北京市等地區(qū)要求獨(dú)生子女死亡年齡16周歲以下可以領(lǐng)取救助金，在上海市奉賢區(qū)又規(guī)定16周歲以后結(jié)婚之前死亡的獨(dú)生子女父母可以一次性領(lǐng)取5000元補(bǔ)助金。同時(shí)，原本是按月發(fā)放的計(jì)生補(bǔ)助金往往每年發(fā)放一次，補(bǔ)助金本身帶有強(qiáng)烈的“象征性”補(bǔ)償意味，偏離了實(shí)質(zhì)性經(jīng)濟(jì)幫助的目的。

失獨(dú)群體基本生活保障政策缺失。失獨(dú)群體內(nèi)部經(jīng)濟(jì)狀況差異顯著，就北京市宣武區(qū)的調(diào)查來(lái)看，“失獨(dú)群體在職收入相差13至14倍，退休金相差7至10倍，人均月收入最小值為310元，最大值為4000元，相差12.9倍”④。總體而言，失獨(dú)群體經(jīng)濟(jì)狀況不良的仍然占多數(shù)。

我國(guó)實(shí)行的最低生活保障制度是社會(huì)救助的最后一道安全網(wǎng)，對(duì)于符合低保標(biāo)準(zhǔn)的失獨(dú)群體來(lái)說(shuō)，也必須參照相應(yīng)的低保標(biāo)準(zhǔn)，事實(shí)上他們的生活水平因?yàn)槭プ优扔凶优牡捅＜彝ジ永Э唷８嗟氖И?dú)家庭卻因?yàn)榕腔苍诘捅＞€的附近而無(wú)法享受低保。低保標(biāo)準(zhǔn)的剛性限制阻礙了失獨(dú)群體獲得基本的生活救助。同時(shí)，當(dāng)前最低保障標(biāo)準(zhǔn)是按照維持生存水平制定的，忽視了人的發(fā)展，不能做到真正共享發(fā)展結(jié)果。

失獨(dú)群體醫(yī)療保障救助缺乏。失獨(dú)群體在喪失子女時(shí)心理遭受巨大打擊，身體也往往會(huì)迅速衰老，尤其是本身有慢性病的失獨(dú)群體，會(huì)加重原有病情。同時(shí)他們的年齡大多都在50歲以上，有的正逐漸步入老年階段，身體健康狀況每況愈下，吃藥看病的花費(fèi)將會(huì)增加，失獨(dú)群體往往會(huì)面臨“因病致貧”的風(fēng)險(xiǎn)。

當(dāng)前我國(guó)醫(yī)療保障以醫(yī)療保險(xiǎn)為主要內(nèi)容，由國(guó)家、社會(huì)、個(gè)人共同負(fù)擔(dān)，涵蓋了門(mén)診、大病救助、慢性病救助等項(xiàng)目。大病救助是花費(fèi)較多醫(yī)療費(fèi)用而個(gè)人難以負(fù)擔(dān)，由國(guó)家和單位統(tǒng)籌報(bào)銷的方式。事實(shí)上大病救助之后還可以再申請(qǐng)二次救助，三無(wú)人員（無(wú)子女、無(wú)勞動(dòng)能力、無(wú)收入來(lái)源）、五保戶、低保戶、孤兒、優(yōu)撫對(duì)象的報(bào)銷比例達(dá)百分之百，其他貧困家庭也可以申請(qǐng)，報(bào)銷比例達(dá)55%。在這其中，單純的無(wú)子女并不享受二次救助，失獨(dú)群體的醫(yī)療保障救助僅在其貧困情況下才會(huì)發(fā)生，而失獨(dú)群體在日常開(kāi)支中醫(yī)療費(fèi)用是一項(xiàng)主要開(kāi)支，一旦遇上看大病，將力不從心，而且所有的報(bào)銷均是先支付后報(bào)銷，生病者要首先支付一大筆醫(yī)藥費(fèi)。在這種情況下，無(wú)疑加重了失獨(dú)者的負(fù)擔(dān)，更關(guān)鍵的是我國(guó)目前并沒(méi)有一項(xiàng)能夠?qū)⑹И?dú)群體納入的醫(yī)保救助制度政策。

失獨(dú)群體養(yǎng)老服務(wù)缺失。我國(guó)社會(huì)服務(wù)體系落后導(dǎo)致失獨(dú)群體養(yǎng)老日常照顧服務(wù)缺失，主要體現(xiàn)在以下兩個(gè)方面：其一，失獨(dú)群體社區(qū)互助服務(wù)不足。獨(dú)子喪生弱化了失獨(dú)家庭養(yǎng)老的能力，隨著失獨(dú)家庭生命周期的推進(jìn)，失獨(dú)家庭對(duì)生活照料，精神慰藉等需求更加迫切。其二，日常照顧缺乏專業(yè)的服務(wù)提供者。目前而言，我國(guó)一般有計(jì)生專員負(fù)責(zé)此事，但是其職責(zé)范圍狹窄，缺少專業(yè)服務(wù)。

我國(guó)社會(huì)福利體系的機(jī)構(gòu)養(yǎng)老服務(wù)以養(yǎng)老院、敬老院和殘疾人福利院等為主。進(jìn)入營(yíng)利性養(yǎng)老院，必須有監(jiān)護(hù)人的簽字，對(duì)監(jiān)護(hù)人的要求最好是子女或其他直系親屬，但是失獨(dú)家庭的唯一孩子已經(jīng)去世。此外，即便失獨(dú)群體能夠進(jìn)入養(yǎng)老機(jī)構(gòu)，也有可能因?yàn)轲B(yǎng)老資金不足而支付不起高昂的費(fèi)用。至于公辦的養(yǎng)老院也并沒(méi)有針對(duì)失獨(dú)群體入住的具體政策，一般公辦養(yǎng)老院只接納“三無(wú)”老人，“三無(wú)”老人指“無(wú)子女，無(wú)經(jīng)濟(jì)來(lái)源，無(wú)配偶的老人”，很顯然，失獨(dú)群體老人又被排除在外。2012年民政部提出對(duì)于失獨(dú)群體可以參照“三無(wú)”老人來(lái)解決，但是由于缺乏明確統(tǒng)一的全國(guó)性法律執(zhí)行，制度性的解決方案急需出臺(tái)。

失獨(dú)群體心理危機(jī)應(yīng)急服務(wù)匱乏。失獨(dú)群體在短期內(nèi)會(huì)出現(xiàn)情緒異常、行為異常的狀況，患創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙可能性很高。他們跌入低谷、長(zhǎng)期生活在內(nèi)心痛苦之中，生命中缺少了平和與歡樂(lè)⑤。一般來(lái)說(shuō)，失獨(dú)群體身邊的親朋好友會(huì)進(jìn)行安慰開(kāi)導(dǎo)，給予一定的支持。但當(dāng)事者在以后的生活中還是表現(xiàn)出避開(kāi)世俗、封閉自我、遇見(jiàn)家人團(tuán)聚情景而情緒波動(dòng)劇烈等適應(yīng)不良的狀況。他們不僅需要安慰，更需要共情性的陪伴，需要情感的發(fā)泄，需要適當(dāng)?shù)囊龑?dǎo)和更多的正能量。目前我國(guó)計(jì)生工作人員可能會(huì)入戶慰問(wèn)，他們的慰問(wèn)出于職責(zé)，也有一些效果，卻仍然觸及不到死者家屬的心靈深處。由于他們不具備專業(yè)開(kāi)導(dǎo)的能力，也常常會(huì)為了尊重家庭而在事情過(guò)去較長(zhǎng)時(shí)間后來(lái)慰問(wèn)，從而導(dǎo)致介入的滯后。一些社會(huì)服務(wù)組織也會(huì)開(kāi)展相關(guān)的慰問(wèn)志愿活動(dòng)，但是志愿活動(dòng)隨意性大，專業(yè)水平參差不齊，人員變化也快，活動(dòng)時(shí)間短暫，不利于與失獨(dú)者們深層接觸。

現(xiàn)行相關(guān)生育政策的修復(fù)

對(duì)現(xiàn)行相關(guān)生育政策進(jìn)行適當(dāng)?shù)男迯?fù)，加強(qiáng)家庭生命周期前期的獨(dú)生子女死亡風(fēng)險(xiǎn)的預(yù)防是有效防止獨(dú)生子女家庭陷入痛苦無(wú)助的前提。

合理調(diào)整計(jì)劃生育政策。人口學(xué)家陳友華提出“低生育水平和人口減速增長(zhǎng)已持續(xù)20多年的事實(shí)清楚地表明，中國(guó)人口形勢(shì)已發(fā)生根本性變化，以控制人口過(guò)快增長(zhǎng)為己任的計(jì)劃生育的歷史使命已然完成”⑥。在我國(guó)，允許雙獨(dú)家庭（夫妻雙方都是獨(dú)生子女的）以及農(nóng)村戶口夫妻第一胎為女兒的等符合條件的家庭，可生第二胎，最早的地區(qū)已經(jīng)實(shí)施十多年。自2014年起我國(guó)已經(jīng)放寬計(jì)劃生育政策，開(kāi)始實(shí)施“單獨(dú)二胎”的政策，即一方為獨(dú)生子女的夫婦可生育兩個(gè)孩子的政策，又稱單獨(dú)兩孩政策。但是這些調(diào)整還不足以改變獨(dú)生子女家庭在生命周期各階段上可能遭遇的養(yǎng)老風(fēng)險(xiǎn)。計(jì)劃生育政策還具有進(jìn)一步調(diào)整的空間，在現(xiàn)實(shí)情況下逐步實(shí)施獎(jiǎng)勵(lì)一胎、允許二胎、杜絕三胎的生育政策，是比較合理的選擇。每個(gè)家庭有兩個(gè)孩子可以使家庭結(jié)構(gòu)從不穩(wěn)定的“倒三角型”轉(zhuǎn)變?yōu)檩^為穩(wěn)固的“矩形”，大大降低只生一個(gè)孩子給家庭帶來(lái)的風(fēng)險(xiǎn)。

健全與完善對(duì)獨(dú)生子女的獎(jiǎng)勵(lì)及特別扶持制度。即便我國(guó)逐漸放開(kāi)了家庭二胎規(guī)定，但是就目前人口數(shù)量，我國(guó)仍然提倡和鼓勵(lì)只生育一個(gè)子女。那么對(duì)于那些積極響應(yīng)計(jì)劃生育政策，只要一個(gè)孩子的家庭，可以對(duì)其進(jìn)行獎(jiǎng)勵(lì)和補(bǔ)助。現(xiàn)行國(guó)家獨(dú)生子女的獎(jiǎng)勵(lì)制度包括給予獨(dú)生子女戶五到二十元不等的保健費(fèi)，依法領(lǐng)取退休金的獨(dú)生子女父母，自法定退休年齡之月起，按本人基本工資百分之五的標(biāo)準(zhǔn)增發(fā)退休金；對(duì)農(nóng)村實(shí)行計(jì)劃生育的家庭發(fā)展經(jīng)濟(jì)，給予資金、技術(shù)、培訓(xùn)等方面的支持、優(yōu)惠；對(duì)實(shí)行計(jì)劃生育的貧困家庭，在扶貧貸款、以工代賑、扶貧項(xiàng)目和社會(huì)救濟(jì)等方面給予優(yōu)先照顧。

可以在社會(huì)福利資源分配時(shí)優(yōu)先考慮獨(dú)生子女家庭，例如國(guó)家可以在獨(dú)子女家庭中優(yōu)先推行護(hù)理保險(xiǎn)制度，該制度是涉及保健、醫(yī)療、福利在內(nèi)的長(zhǎng)期、持續(xù)、輔的康復(fù)和支持性的照顧，對(duì)于缺乏照顧能力的獨(dú)生子女家庭而言具有重要作用。同時(shí)，國(guó)家應(yīng)該提高特別扶助金的標(biāo)準(zhǔn)，且與平均生活水平的增長(zhǎng)同步，發(fā)放工作應(yīng)人性化，簡(jiǎn)化調(diào)查審批手續(xù)，取消公示，并確保及時(shí)、足額的發(fā)放，防止政策本身被邊緣化。

探索建立獨(dú)生子女賬戶制度。為有效預(yù)防失獨(dú)群體晚年經(jīng)濟(jì)窘迫的困境，在家庭生命周期前期建立獨(dú)生子女賬戶及獨(dú)生子女意外保險(xiǎn)制度可以作為生育政策修復(fù)的良性補(bǔ)充。

獨(dú)生子女賬戶是專屬于獨(dú)生子女家庭，用于家庭發(fā)生意外時(shí)的緊急救助，給予其足夠的經(jīng)濟(jì)資金，保證其基本生活而采取的一種預(yù)防性舉措。獨(dú)生子女賬戶可以通過(guò)民政和計(jì)劃生育部門(mén)聯(lián)手在全社會(huì)倡導(dǎo)建立，并通過(guò)向社會(huì)籌集資金或鼓勵(lì)獨(dú)生子女家庭自愿繳納一定資金入賬。當(dāng)繳費(fèi)的獨(dú)生子女家庭一旦發(fā)生意外變成失獨(dú)家庭，獨(dú)生子女賬戶能夠?yàn)槠涮峁┙?jīng)濟(jì)補(bǔ)助，保障其基本生活。

失獨(dú)群體社會(huì)保障與社會(huì)服務(wù)與現(xiàn)有制度的對(duì)接

第一，勞動(dòng)與社會(huì)保障部門(mén)、民政部門(mén)協(xié)同加強(qiáng)失獨(dú)群體醫(yī)療及養(yǎng)老保障。對(duì)失獨(dú)群體的醫(yī)療保障首先體現(xiàn)在對(duì)家庭經(jīng)濟(jì)困難的失獨(dú)群體給予醫(yī)療優(yōu)惠待遇，將符合大病救助條件的失獨(dú)群體優(yōu)先納入救助范圍，給特殊病種救助，優(yōu)先享受減免醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人出資的待遇。對(duì)特別困難的失獨(dú)家庭制定科學(xué)合理的二次救助的標(biāo)準(zhǔn)，多重救助的疊加效應(yīng)可以避免這個(gè)群體在遭受巨大的痛苦及疾病后再貧病交加。其次體現(xiàn)在醫(yī)療護(hù)理服務(wù)上，提高護(hù)理費(fèi)用報(bào)銷比例。失獨(dú)群體與其他醫(yī)療患者的區(qū)別在于無(wú)子女提供照顧，一旦有患病住院或者其他行動(dòng)不便的情況，便陷入很大的困難。一般而言其生活水平不高，生活陷入窘迫。這種情況下應(yīng)當(dāng)優(yōu)先提供護(hù)理，并且以高比例報(bào)銷護(hù)理費(fèi)用。

唯一子女的喪失使該失獨(dú)群體與一般老人養(yǎng)老保障能力相比來(lái)源少、水平低、風(fēng)險(xiǎn)大。首先，可以嘗試在現(xiàn)有養(yǎng)老保險(xiǎn)制度的基礎(chǔ)上，考慮將獨(dú)生子女意外傷亡保險(xiǎn)作為法律強(qiáng)制的社會(huì)保險(xiǎn)，由國(guó)家、社會(huì)、個(gè)人三方共同承擔(dān)，其中國(guó)家統(tǒng)籌部分應(yīng)占到50%，達(dá)到一定年齡后可以將累計(jì)的保險(xiǎn)金轉(zhuǎn)到養(yǎng)老賬戶中，如果遭遇意外傷亡可以得到持續(xù)性的賠償。再者，為失獨(dú)群體加投涵蓋養(yǎng)老、醫(yī)療、意外、人壽、女性安康等險(xiǎn)種在內(nèi)的綜合性保險(xiǎn)，切實(shí)幫助失獨(dú)群體防御各種風(fēng)險(xiǎn)的能力，解除他們的后顧之憂。最后，為失獨(dú)群體入住養(yǎng)老院提供幫助。當(dāng)失獨(dú)群體生活自理能力逐漸減弱，有進(jìn)養(yǎng)老院的需求時(shí)，起碼應(yīng)做到優(yōu)先考慮。國(guó)家通過(guò)出臺(tái)相應(yīng)的政策措施，在失獨(dú)家庭入住養(yǎng)老機(jī)構(gòu)時(shí)，可由當(dāng)?shù)卣蛩谏鐓^(qū)提供擔(dān)保，充當(dāng)其監(jiān)護(hù)人，且在入住養(yǎng)老機(jī)構(gòu)，分配養(yǎng)老資源時(shí)，優(yōu)先考慮失獨(dú)老人的權(quán)益。同時(shí)，簡(jiǎn)化失獨(dú)老人進(jìn)入養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的手續(xù)、在失獨(dú)老人入住養(yǎng)老機(jī)構(gòu)時(shí)，適時(shí)簡(jiǎn)化繁瑣的入住手續(xù)。縮減入院所消耗的時(shí)間，讓老人及時(shí)得到生活照料，安享晚年。

第二，民政部門(mén)保證失獨(dú)群體達(dá)到最低生活標(biāo)準(zhǔn)。民政部門(mén)最近發(fā)表聲明，失獨(dú)群體將參照三無(wú)老人由政府供養(yǎng)，但是目前還尚未出臺(tái)相關(guān)細(xì)則。如果民政部落實(shí)對(duì)達(dá)到相應(yīng)年齡的失獨(dú)群體按照三無(wú)老人進(jìn)行供養(yǎng)這一政策的話，可以保障其最低生活要求。但對(duì)于未達(dá)到供養(yǎng)年齡標(biāo)準(zhǔn)的失獨(dú)者，也應(yīng)當(dāng)有所覆蓋，可以按照差別化的原則給予不同數(shù)額的低保金。特別是其中貧困或者貧困邊緣家庭，提供低保金并增加份額，有專家提出補(bǔ)助到城市居民平均收入的50%以上，或者是農(nóng)村平均收入的50%以上。除此之外，可建立財(cái)政支付為主、社會(huì)募集為輔的扶助基金。以省級(jí)政府基礎(chǔ)建立專項(xiàng)資金，建立失獨(dú)群體養(yǎng)老扶助基金或失獨(dú)群體關(guān)懷基金，并通過(guò)廣泛動(dòng)員社會(huì)力量，整合社會(huì)資源，多渠道籌措資金，切實(shí)解決失獨(dú)群體的家庭生活保障問(wèn)題。

第三，以社區(qū)為平臺(tái)將失獨(dú)群體納入社區(qū)照顧。失獨(dú)群體的日常照顧和心理危機(jī)應(yīng)急服務(wù)可以立足于社區(qū)照顧。社區(qū)照顧整合全部社會(huì)資源，通過(guò)正規(guī)照顧和非正規(guī)照顧網(wǎng)絡(luò)，為需要照顧人士在家庭或社區(qū)中提供全面照顧，促進(jìn)其過(guò)正常人的生活。由此可見(jiàn)，通過(guò)加強(qiáng)失獨(dú)群體的社區(qū)照顧，能夠協(xié)助其融入社區(qū)，適應(yīng)社區(qū)的生活。首先，為失獨(dú)家庭老人提供健康服務(wù)。失獨(dú)老人失去子女的照顧，更需要社區(qū)的幫扶。利用托老所或老年人活動(dòng)室等，向失獨(dú)老人提供飲食、娛樂(lè)等，老人白天在此活動(dòng)，晚上回家居住。其次，可開(kāi)展階梯式社區(qū)居家養(yǎng)老模式。社區(qū)可以建立居家養(yǎng)老服務(wù)隊(duì)，社區(qū)負(fù)責(zé)人可調(diào)動(dòng)社區(qū)中低齡的老人，為社區(qū)的失獨(dú)老人提供志愿服務(wù)，及時(shí)為失獨(dú)老人提供生活上的幫助。最后，在社區(qū)內(nèi)開(kāi)辦心理咨詢室，由專業(yè)的社會(huì)工作者或者心理咨詢員為失獨(dú)老人及時(shí)提供精神慰藉，排除心理障礙，恢復(fù)身心平衡。

（作者為南京工程學(xué)院人文與社會(huì)科學(xué)學(xué)院講師、南京大學(xué)政府管理學(xué)院博士研究生；本文系南京工程學(xué)院青年基金重點(diǎn)項(xiàng)目的階段性成果，項(xiàng)目編號(hào)：QKJA201206）

【注釋】

①方曙光：“斷裂、社會(huì)支持與社區(qū)融合：失獨(dú)老人社會(huì)生活的重建”，《云南師范大學(xué)學(xué)報(bào)》（哲學(xué)社會(huì)科學(xué)版），2013年第5期，第106～112頁(yè)。

②郭忠華，劉訓(xùn)練：《公民身份與社會(huì)階級(jí)》，江蘇人民出版社，2007年，第1～5頁(yè)。

③中華人民共和國(guó)國(guó)家衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì).關(guān)于印發(fā)全國(guó)獨(dú)生子女傷殘死亡家庭扶助制度試點(diǎn)方案的通知[EB/OL].2007-8-31. http：///zhuzhan/jsbmg/201305/9cc5459a79db40bfb48df6618be985a8.shtml.

④尹志剛：“北京市宣武區(qū)獨(dú)生子女傷殘死亡家庭及保障調(diào)查報(bào)告（摘要）”，《人口與發(fā)展》，2009（增刊），第199～206頁(yè)。

⑤李蘭永，王秀銀：“重視獨(dú)生子女意外死亡家庭的精神慰藉”，《人口與發(fā)展》，2008年第6期，第28～30頁(yè)。