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第1篇：醫保異地就醫管理制度范文

一、工作開展情況

一是異地就醫直接聯網結算定點醫藥機構不斷增加。目前，本區15家基本醫保定點醫院全部納入了異地住院費聯網結算，2家區級醫院納入了跨市州門診特殊疾病聯網結算，15家醫院和86家藥店納入了職工醫保個人賬戶跨市州聯網結算，區人民醫院納入了職工醫保普通門診費跨省聯網結算。目前尚未開通跨省門診特殊疾病聯網結算。

二是加強異地就醫政策宣傳。落實省醫保局關于做好異地就醫工作要求，連年開展異地就醫政策集中宣傳到車站、到醫院、到農村、到社區、到用人單位“五進”活動，加強醫保電子憑證的申領激活，提高了參保人員政策知曉度。

三是異地就醫經辦管理逐步規范化。2019年機構改革完成后，我局完善了《內部業務操作規范》，明確了異地就醫結算政策依據、所需資料、審核流程和具體時限要求，做到了異地就醫費用按時足額支付。規范了業務管理，便民的同時提高了經辦效率。

2020年成功實現住院費異地直接結算1009人次，基金支付978.73萬元；職工醫保普通門診費跨市州聯網結算2.7萬人次，支付費用257萬余元。暫無門診特殊疾病跨市州聯網結算和普通門診費跨省聯網結算數據。

二、門診費跨省異地就醫存在的問題

一是待遇政策差異大。目前基本醫保實行市級統籌，省與省之間，市州之間待遇政策差異大，給聯網結算造成了障礙。例如南京市參保人員醫保個人賬戶資金累計結余金額超過3000元的部分，可用于支付本人健身費用，年度使用限額為2000元。而我市無限額規定。

二是經辦管理不一致。經辦管理上各地規定不一樣，譬如關于門診費異地就醫是否備案不一致，長期異地居住人員的職工醫保門診賬戶金額有銀行直發的，有計入醫保電子憑證的。

三是基金監管難。參保地經辦機構限于人員緊張、路途遠、取證難等原因，無法保證基金支付的合規性，存在經辦風險。

四是聯網結算率不高。聯網結算的醫藥機構少，覆蓋人群有限；跨省聯網直接結算依托第三方平臺進行數據交換，易出現掉數據、數據滯后、數據報錯等問題；本區為勞務輸出地，居住的外省基本醫保參保人員少，城鎮職工基本醫保參保人員更少，加之門診費用跨省聯網結算工作才開始，因此目前暫無相關結算數據。

三、工作建議

一是提高基本醫保統籌層次。基本醫保實現省級統籌，并逐步實現國家統籌。

二是完善異地就醫經辦管理制度。建立參保地、就異地的經辦機構協作機制，明確異地就醫的經辦管理職責，特別是就異地監管職責，盡量避免出現監管漏洞和監管真空。

第2篇：醫保異地就醫管理制度范文

關鍵詞：大學生醫保；滿意度；管理對策

中圖分類號：C913.7 文獻標識碼：A 文章編號：1008-4428（2016）01-120 -03

一、大學生醫保現狀

進入21世紀，中國正在加強建設覆蓋社會各層次人民的醫療保障體系。其中，全民醫療保險體系基礎主要為新型農村醫療保險、城鎮職工基本醫療保險和城鎮居民基本醫療保險三類。“新醫改”背景下，大學生社會醫療保險作為城鎮居民基本醫療保險的重要組成部分，其目的是為全體在校大學生的衛生醫療、健康事業提供必要的保障，使大學生能夠積極應對疾病風險，切實減輕大學生因病造成的經濟負擔。根據目前實踐的情況來看，大學生醫療保險取得了一定的成效，但依舊存在一些亟待解決的問題。

大學生群體關系著國民經濟的可持續發展，在大學生醫療保險制度實施過程中，面臨著諸如風險等問題。為了更加準確地了解大學生對醫療保險的滿意度，本論文通過調查問卷的方式來進行。問卷內容主要包括大學生基礎信息調查、學生使用醫療保險基礎狀況調研以及大學生對現行醫療保險滿意度研究。

二、樣本與方法

（一）樣本

問卷調查面向廣州市高校學生，包括“985”或“211”重點高校、普通重點高校、普通二本高校、三本高校甚至專科院校，涵蓋大一、大二、大三、大四甚至本科以上學生；被調查大學生月消費水平合理分布在各個層次，涵蓋范圍為500元以下至1200元以上，樣本發放400份，收回395份，有效率為98.75%。

從表1可看出，樣本包括各大不同層次的高校，并收集各消費層次不同的大學生。總的來說，普通二本高校樣本量偏多，占了62.5%。

（二）調查問卷與變量

采用自編問卷，變量內容包括在校就醫滿意度、轉診定點醫院滿意度、住院報銷滿意度、指定慢性病治療滿意度、大學生醫保卡使用滿意度等方面。組織學生無記名方式網絡在線調查，確保調查結果的保密性和真實性。對調查結果簡歷數據庫進行統計分析，確保錄入結果的準確有效性。采用spss進行描述統計與多元回歸分析。

三、調查結果與分析

（一）大學生醫保的基本使用情況

從表2可以看到，問卷樣本中，大學生已購買醫保部分占73.2%，大學生中就醫時每次都使用醫保的占了30.1%，幾乎不使用的占了25.8%，整體來看，就醫時會選擇使用大學生醫保的頻率分布比較均勻。大學生醫保使用占比最多的是校衛生所，占一半以上，其余占比較小。

綜合來看，大學生買醫療保險的占了73.2%，而基本上不使用醫療保險的卻占了25.8左右，由此可見，大學生夠買醫療保險率較低，使用醫療保險率更低。

（二）大學生對醫保的基本了解情況

大部分大學生處于較不了解的狀態，完全不了解的人比比較了解的同學要多。結算了解程度和報銷規定的調查中，選擇偏重不了解的仍超過一半。這三個問題反映了學生群體對醫保的了解模糊，也是導致購買欲望不強的原因之一。

總體來看大學生醫療保險的普及率較高，但是續保率卻相對較低，主要原因除了大學生自身對醫療保險的認知度低以外，還有相關體制機構不健全因素，導致大學生對醫療保險的滿意度低，所以續保率也很低。

（三）醫保滿意度調查分析

1. 統計描述

表4中包含了本文所有變量的描述性統計分析。因變量為大學生對大學生醫保的總體滿意度，包括宣傳講解、繳費標準、待遇標準、就醫流程、服務水平、服務態度、使用便民度、結算效率。五個自變量依次為大學生在校就醫滿意度、轉診定點醫院滿意度、住院報銷滿意度、門診特定項目滿意度、指定慢性病滿意度、醫保卡使用滿意度。

2.相關性分析

結果表明，在校就醫滿意度、轉診定點醫院滿意度和住院報銷滿意度與大學生對大學生醫保總體滿意度有非常顯著的正相關關系。另外，由系數的絕對值大小可知，住院報銷滿意度對因變量大學生醫保總體滿意度影響較大。

四、管理對策與建議

（一）建立大學生醫療保險參保地和就醫地之間的協作機制

大學生異地就診程序復雜，且支付標準較高，因而探索建立大學生醫保參保地和就醫地間的協作機制就尤為重要。通過分析大學生醫療保險參保地與就醫地間銜接關系，使經辦事務管理起來更加方便、高效。方便了大學生異地就醫中有關醫療費用的審核、支付和報銷，更加方便對各地醫療服務進行監管，保證大學生異地就醫的基本權益。

第3篇：醫保異地就醫管理制度范文

一、強化醫保管理機制，提高管理服務水平

（一）穩步推進我市職工、城鄉居民和普通門診統籌醫保三項制度實施。

落實城鎮職工醫療保險市級統籌和城鄉居民醫療保險一體化經辦管理工作的銜接，全面開展普通門診統籌實施工作，確保三項制度改革平穩有序進行。

（二）不斷完善醫療保險費用結算辦法。

從源頭上控制不合理的費用支出，要根據不同醫療機構和疾病發生的特點，細化和完善醫療費用結算辦法，目前我市普遍使用定額結算辦法。我們可積極探索實行總額預付、按病種付費、按人頭付費等鼓勵醫療機構主動降低成本的費用結算辦法。

（三）完善和深化定點醫療機構醫療服務協議的管理。

1、根據新社保年度的發展和要求，不斷完善協議內容，將醫保政策和醫保管理標準充實到協議條款中，提高協議內容的可操作性。

2、加強就醫管理。要積極探索與市級統籌適應的就醫管理辦法，建立完善對定點機構參保病人住院登記和探訪機制，處理好方便參保人員就醫與合理控制醫療費用的關系，防止醫療機構掛床住院、冒名住院、過度治療以及騙取醫保費用等違規行為發生。

（四）全面落實定點機構考評制度。

社保經辦機構要積極配合做好定點機構定點服務質量考評工作，建立對定點機構的服務態度、執行醫保規定情況和服務質量等進行綜合考核、考核結果與醫療費用結算經濟補償掛鉤的管理機制。

（五）做好醫保運行情況分析工作。

開展醫療保險運行情況分析，使之成為經辦機構基金結算決策、提高醫療保險經辦管理服務水平和成為經辦系統提高執行力的一個有力抓手。通過數據整理并進行分析，以數字化、定量化評估醫療保險運行效果，推動經辦管理優化。

（六）積極探索研究解決異地就醫實時結算難題。

我們必須加大力度，建立和完善定點醫療機構醫療費用實時結算管理制度，一是建立全市定點機構協議管理一體化，做到市、區定點醫療機構互通；二是研究探索建立定點機構實時結算系統，盡快實現參保人在異地看病醫療費用由統籌基金和個人帳戶資金實時結算。

二、完善工傷、生育、失業保險市級統籌

要全面貫徹落實《江門市失業、工傷、生育保險市級統籌實施方案》，為下一階段最終實現社會保障市級統籌打下了堅實的基礎。

（一）完善工傷、生育和失業保險基金統一調劑制度。解決地區內市、區之間基金統一調劑結算、數據資料資源共享、以及待遇發放統一流程的問題。

（二）建立和完善工傷保險服務協議管理制度。

要完善工傷保險醫療服務協議管理。對未建立工傷保險醫療服務協議管理的市、區，應盡快簽定工傷保險醫療服務協議機構。通過協議管理進一步確保工傷職工救治的合理需要，以及工傷保險基金的合理使用，遏止浪費，規范工傷保險管理服務。

（三）積極探索建立醫療、工傷保險定期待遇的異地人員資格實時認證機制。

實地對一次性繳納醫療保險費參保人和享受工傷保險待遇情況進行認證，防止冒領和騙保現象發生，確保基金的安全。

第4篇：醫保異地就醫管理制度范文

關鍵詞：持續醫療改革

2016年1月國務院印發了《關于整合城鄉居民基本醫療保險制度的意見》，提出整合城鎮居民基本醫療保險和新型農村合作醫療制度，建立統一的城鄉居民基本醫療保險制度。同年3月，人力資源社會保障部、衛生計生委等五部委《關于新增部分醫療康復項目納入基本醫療保障支付范圍的通知》，進一步將“康復綜合評定”等20項康復項目新增納入醫保支付范圍，兼顧了各類康復領域和各類人群的康復需求。

2016年4月國務院了《深化醫藥衛生體制改革2016年重點工作任務》，提出要在推進公立醫院改革、加快分級診療、完善醫保體系、健全藥品供應保障制度等方面取得進一步突破，共有10個方面重點任務。

2016年6月，衛計委與財政部印發《關于印發全國新型農村合作醫療異地就醫聯網結報實施方案的通知》，提出2016年完善國家和省級新農合信息平臺，基本建成新農合異地就醫信息系統，實現省內異地就醫直接結報，開展新農合轉診住院患者跨省定點就醫結報試點。

2016年7月1日，國家發展和改革委員會、國家衛生計生委、人力資源和社會保障部、財政部《關于印發推進醫療服務價格改革意見的通知》，要求按照“總量控制、結構調整、有升有降、逐步到位”的原則，統籌考慮各方面承受能力，合理制定和調整醫療服務價格，逐步理順醫療服務比價關系，并與醫保支付、醫療控費政策同步實施。

專家看法

國家衛生計生委體制改革司副司長姚建紅：“5+1”醫改措施

第一要建立分級診療制度，第二要建立現代醫院管理制度，第三要建立全民醫保制度，第四要建立藥品供應保障制度，第五要建立綜合監管制度。

分級診療制度，實現“基層首診、雙向轉診、急慢分治、上下聯動”的醫聯體模式。2017年家庭醫生簽約服務覆蓋率達到30%以上，重點人群簽約服務覆蓋率達到60%以上。醫院管理中使醫務人員的編制和薪酬適應需要，更好地釋放醫療行業的生產力，建立良好的導向機制。

建立高效運行的全民醫保制度，2017年基本實現新農合轉診住院患者跨省定點就醫結報。綜合醫改試點省份要在全省范圍內推行“兩票制”，即從藥品生產環節到流通環節開一票，從流通環節到醫院開一票，減少藥品的支出，減少群眾的負擔。

據了解，2016年全國公立醫院改革已經覆蓋了1977個縣，以安徽天長、福建尤溪、江蘇啟東、青海互助4個縣作為示范，2016年新增100個城市開展試點，總數達到了200個城市。

關鍵詞：大健康產業

大健康，是一個全局性的理念，提倡人們自我的健康管理，強調對生命全過程全面呵護。大健康產業作為一種具有巨大潛力的新興產業，是指維護健康、修復健康、促進健康的產品生產、服務提供及信息傳播等活動的總和，包括t療服務、醫藥保健產品、營養保健產品、醫療保健器械、休閑保健服務、健康咨詢管理等多個與人類健康緊密相關的生產和服務領域。

2016年8月19日至20日，全國衛生與健康大會在北京舉行，作重要講話，明確表示了“健康中國”上升為國家戰略，“努力為人民群眾提供全生命周期的衛生與健康服務”“要堅持提高醫療衛生服務質量和水平，讓全體人民公平獲得”，涵蓋“全體人民”的生命“全周期”健康。

2016年10月，《“健康中國2030”規劃綱要》作為推進“健康中國”建設的宏偉藍圖和行動綱領正式。

北京同仁堂健康藥業股份有限公司黨委書記關群：“隨著國民經濟的不斷提高，人們健康觀念已從治病向保健養生轉變，健康的生活模式更受人們關注。”

國家康復輔助研究中心發展戰略研究所高級輔助器具康復工程師羅椅民：“老齡化社會的到來，使得日漸增長的老年人群成為健康產業消費主力軍之一，目前我國大約有近4000萬老年人需要不同形式的長期護理，但專為老年人提供服務的設施嚴重不足。‘十三五’期間，我國將加大老年人康復輔具的研發推廣，根據老年人的自理能力、失能、半失能護理需求設計，未來適老輔具應具備智能家具化特點。”

關鍵詞：復興中醫藥

2016年2月22日，國務院《中醫藥發展戰略規劃綱要（2016―2030年）》，明確提出了兩個階段性目標：到2020年實現人人基本享有中醫服務，中醫藥產業成為國民經濟重要支柱之一；到2030年中醫藥服務領域實現全覆蓋。

2016年12月6日，國務院《中國的中醫藥》白皮書，介紹了中醫藥的發展脈絡及其特點，充分介紹了中國發展中醫藥的國家政策和主要措施，展示了中醫藥的科學價值和文化特點。體現了國家對中醫藥作為國家戰略的高度重視，以及推動中醫藥振興發展的決心。

2016年12月25日，《中華人民共和國中醫藥法》出臺，這標志著我國第一部全面、系統體現中醫藥特點的綜合性法律誕生。中醫藥法內容全面豐富，在具體制度設計中遵循中醫藥發展規律，體現了中醫藥自身特點，符合行業和民眾期盼，具有很強的指導性、規范性和實用性。

專家看法

第5篇：醫保異地就醫管理制度范文

【關鍵詞】保險；管理職能；思考

黨的十六屆六中全會對構建社會主義和諧社會作出了全面部署，強調要建設服務型政府，強化社會管理和公共服務職能。在新形勢下，醫保管理工作重心要以人為本，不斷加快對醫保的制度體系和管理體制的改革，使醫療管理規范化、制度化、現代化，提高醫療管理服務水平，提高醫療保險服務質量，樹立醫療保險服務工作良好社會形象，推動醫療保險制度不斷完善和發展的需要。

隨著城鎮居民基本醫療保險制度的全面推進和新型農村合作醫療保險制度的實施，醫療保險正在對醫療服務和醫院產生深遠而廣泛的影響。醫療保險是為補償疾病所帶來的醫療費用的一種保險，具有保險的兩大職能：風險轉移和補償轉移。即把個體身上的由疾病風險所致的經濟損失分攤給所有受同樣風險威脅的成員，用集中起來的醫療保險基金來補償由疾病所帶來的經濟損失。目前，地市級醫療保險管理工作的開展存在一定問題，筆者結合工作實踐，就地市級醫療保險管理工作談幾點初淺的想法。

一、地市級醫療保險管理職能存在的問題：

1.地市級醫療保險管理機構設置不統一，名稱定位不明，內設部門不規范，管理體制缺乏統一標準。管理人員配備嚴重不足；經辦機構經費缺乏保障機制。在購買服務上無明確穩定的經費來源等問題。對所有發生的業務進行相關準備，使業務系統符合新一年的業務要求，存在部分具體工作被固定化，不能靈活運用系統的問題。

2.地市級醫療保險管理的信息化建設水平亟待提高，信息化建設問題已經成為制約地市醫療保險事業進一步發展的瓶頸。信息化建設水平決定著統籌地區醫療保險事業的發展勢頭，系統平臺可以直接制約醫療保險事業的發展。如：佳木斯醫療保險系統是多年來經過不斷升級維護系統運行基本穩定，基本能夠滿足佳木斯目前醫療保險工作的需要，但是，新醫改對醫療保險事業發展提出了新的更高的要求，要求我們的工作職能要不斷向區甚至社區延伸，實現百姓足不出社區就能完成繳費和生存驗證等經辦業務。目前的市級經辦負擔與區、社區經辦負擔嚴重失衡的矛盾，導致市級經辦業務壓力極大，幾年來不斷增加辦公人員，也遠遠滿足不了業務的需求。

3.工傷保險基金墊付問題。工傷保險基金支付項目增加，支付基數加大，基金出現預警。根據社會保險法第四十一條規定，未參保人員因工受到事故傷害后，所發生的工傷保險待遇和費用由工傷保險經辦機構先行墊付，然后由經辦機構追償。但是目前地市級醫療保險管理來看，工傷保險還缺乏必要的追償辦法和手段，還無法實現行之有效追償工作，這就將給工傷保險基金帶來巨大的損失，后果是導致工傷保險基金的嚴重流失。

4.辦公經費和人員嚴重不足。隨著參保人數的不斷增加，現有工作人員平均每人每天接待和處理業務在30人次以上，經辦能力已經遠遠不能滿足繁重的工作任務，尤其在服務質量上也很難滿足服務對象的要求，且正式編制人員少，一些重要崗位又不能隨意安排公益性崗位等人員。

5.醫療基金檢查和案件查處存在困難。醫療保險待遇欺詐行為還時有發生，尤其是社保醫療刷卡方面存在的濫刷、盜刷和套現問題，說明還有一定的支付管理漏洞。

二、對地市級醫療保險管理職能的幾點思考

1.新形勢下的地市級醫療保險管理，要樹立以參保人為中心的醫療保險管理服務理念，堅持以人為本，增強服務意識，夯實工作基礎，提高辦事效率，努力實現醫療保險管理規范化、信息化、專業化。

2.建立健全規章制度，逐步完善監管措施。履行職能，從參保范圍、保險費用繳納、帳戶管理、保險待遇、管理和監督以及法律責任等方面進行嚴格規范；加強醫療保險基金監督制定出臺專門的規章制度，逐步完善監管措施。

3.按章辦事，依法監管。合理設置部機構和崗位，科學設定管理流程，規范管理服務標準，改進信息技術手段，嚴格執內部控制制度，并提高應急管理能力，設計新制度模式，管理方式防各種管理風險，確保醫療保險管理業務安全有序地運轉。

4.加快推進基礎工作標準化和規范化建設。進一步規范經辦業務流程，簡化程序，強化內控，推廣一站式經辦服務。總結部分地區開展醫保經辦服務ISO9000認證情況，實施ISO9000標準的應用推廣工作。逐步建立藥品、診療項目以及參保人員利用醫療服務信息的基礎數據庫，為制定醫療保險支付范圍、標準和辦法提供依據。規范聯網數據報送工作，強化運行分析，提高數據質量。開展檔案工作檢查評比達標，推進業務檔案數字化管理，全面提升醫保業務檔案管理水平。

5.積極探索醫療保險關系轉移接續工作，制定了流動就業人員基本醫療保障關系轉移接續業務經辦規程。做好醫保關系轉移和異地就醫結算工作。完善醫保關系轉移接續規程，積極做好醫保關系轉移接續經辦服務工作，指定專人、專門窗口負責具體經辦業務，確保流動就業的參保人員能夠順暢接續醫保關系。 搭建異地就醫省內聯網結算管理平臺，實現與省結算平臺的聯網。嚴格執行醫保基金支付分級審核制度，把住基金的“出口關”，確保了醫保基金的安全。

6.地市級醫療保險加強醫療管理，實行“兩個定點”醫療機構管理工作，建立醫療保險信息網絡系統工作。不斷完善了慢性病管理、異地居住管理、醫藥費中心端報銷管理、低保人員管理等八項管理模式，使新系統更具科學、合理和人性化操作的需求。同時，集中基本信息變更權限，從全局發展的角度規劃變更信息權限，使所有業務操作做到有經辦、有復核、有審批，做到流程完整、職責明確。以引導定點醫療機構恪守誠信、規范運作，切實提高定點醫療服務機構的服務質量和服務水平。積極推進城鎮居民定點醫療機構建設，逐步擴大城鎮居民醫療保險定點范圍。積極探索省內異地居住退休人員醫療費用結算工作。

7.完善社保信息系統內控機制。要強化醫保機構內部監管，規范、優化醫保業務流程，建立約束機制，為加強基金管理和監督打好基礎。建立健全醫保經辦機構內部控制制度，對關鍵部門、環節和崗位，建立明確的責任制度，形成有效的制約機制。

8.地市級醫療保險加強醫療管理要加強隊伍建設，提高業務經辦能力和服務水平。以建設高素質干部隊伍和優化經辦資源配置為重點，以滿足社會保險規范化、專業化管理的需要。建立了嚴格的目標考核體系。制定了醫保局內控管理制度，細化了對每位工作人員的考核辦法，規范了業務流程，強化了各部室之間的權力制約，形成了操作性較強的考核工作機制，嚴肅了工作紀律、規范約束了工作人員經辦行為。提高工作人員解決實際問題的能力，以滿足醫療保險規范化、專業化管理的需要。

9.堅持醫療、工傷、生育三險捆綁帶動、統一繳費的方法，繼續擴大三險的覆蓋范圍，繼續全力做好城鎮居民基本醫療保險參保和續保工作，抓住中央和省繼續加大投入的機遇，廣泛宣傳正確引導，逐步清除居民參保盲點和空白點，全面解決遺留的地方政策性關閉破產企業退休人員的醫療保險問題，逐步將符合條件的建筑、煤礦等農民工就業量大的企業納入醫療、工傷保險覆蓋范圍。

10.做好城鎮居民醫療保險工作。充分利用新建成的醫保信息網絡系統，實現醫保信息化管理，網上登記繳費，刷卡就醫結算；加強醫保工作人員的業務培訓，繼續加大城鎮居民基本醫療保險政策宣傳力度；繼續調整城鎮居民基本醫療保險相關政策，不斷提高參保人群的醫療保險待遇水平。

參考文獻：

[1]科渭寧.加強定點醫療機構管理的幾點思考[OL].中國，2005（12）.

[2]蔣旭.淺談地市級財險公司如何走創新發展之路[N].中國保險報，2012（6）.

第6篇：醫保異地就醫管理制度范文

（一）全民基本醫保制度框架全面建成，“病有所醫”邁出了關鍵性步伐。全民基本醫療保障制度是基本醫療衛生制度的基礎和核心。經過三年改革，以職工基本醫療保險（以下簡稱職工醫保）、城鎮居民基本醫療保險（以下簡稱城鎮居民醫保）、新型農村合作醫療（以下簡稱新農合）為主體，城鄉醫療救助制度為兜底，商業健康保險及其他多種形式醫療保險為補充的中國特色醫保制度體系初步形成，織起了世界上最大的基本醫療保障安全網，為城鄉居民“病有所醫”提供了制度保障。

1、基本醫療保障制度覆蓋全體城鄉居民。截至2011年底，城鄉居民參加三項基本醫保人數超過13億人，比改革前增加了1.72億人，覆蓋率達到了95%以上，超過預定目標5個百分點。職工醫保參保人數達到2.52億人，2008～2011年中央財政共安排509億元重點解決了近800萬關閉破產企業退休人員和困難企業職工的參保問題，將領取失業保險金人員納入職工醫保。城鎮居民醫保全面推開，參保人數達到2.21億人，重點解決了城市中“一老一小”、大學生以及流動人口的參保問題。新農合參保人數達到8.32億人，增加1700萬人。

2、基本醫療保障水平大幅提升。城鎮居民醫保和新農合政府補助標準大幅提高，從2008年的每人每年80元提高到2011年的200元（2012年已提高到240元）。2009～2011年，全國各級財政共安排城鎮居民醫保和新農合補助資金4328億元，其中中央財政1732億元。城鎮居民醫保、新農合政策范圍內住院費用報銷比例逐步提高，分別從2008年的54%、48%均提高到2011年的70%左右。

經過特殊大病保障水平試點，96.4%的縣提高了農村兒童白血病和先天性心臟病患者保障水平，困難家庭患兒看病費用實際補償比例從2008年的40%提高到70%～90%，近3萬名患兒從中受益。2011年又將終末期腎病、重性精神疾病等6類重大疾病納入試點范圍，超過20萬患者獲得補償，實際補償比例均接近65%。

3、基本醫療保障管理服務不斷創新。一是推進即時結算。推廣就醫“一卡通”，發放社會保障卡1.99億張。職工醫保、城鎮居民醫保和新農合在統籌地區內普遍實現了醫藥費用即時結算。18個省份城鎮基本醫保實行了省內異地就醫聯網結算。二是推進支付方式改革。各地普遍開展按病種、按人頭和總額預付等支付制度改革，不斷強化醫保對醫療服務的監控作用。三是著力提高基本醫保統籌層次。四是推進基本醫保制度城鄉統籌。全國5個省級區域、41個地市、162個縣（市、區）開展了城鄉醫療保險一體化探索。

4、醫療救助制度進一步健全。改革以來，擴大了醫療救助的覆蓋人群，開始將低收入重病患者、重度殘疾人、低收入家庭老年人等特殊困難群體納入保障范圍。2011年全國城鄉醫療救助總人次達8887萬，與2008年相比增長54%；救助資金支出186.6億元，增長158%。2009～2011年，全國各級財政共安排醫療救助資金376億元，其中中央財政約254億元。同時，推動醫療救助與慈善事業建立有效銜接機制。

（二）國家基本藥物制度初步建立，基層醫療衛生機構轉軌到新的運行機制。

1、基本藥物零差率銷售實現全覆蓋。2009年8月，國家了《國家基本藥物目錄（基層醫療衛生機構配備使用部分）》，遴選確定了307種基本藥物。各地根據當地實際和群眾用藥習慣，又增補了部分品種，平均增加210種，基本滿足了群眾的基層用藥需求。為有效遏制基層藥價虛高現象，建立了新的基本藥物采購機制，按照新辦法實施招標采購和取消藥品加成，基本藥物價格比制度實施前平均降幅30%左右。為確保基本藥物質量安全，實施了基本藥物全品種覆蓋抽驗和電子監管，對所有中標企業進行動態監控，藥品質量安全保障得到明顯提高。2011年7月底基本藥物零差率銷售在政府辦的基層醫療衛生機構已經全面覆蓋，提前實現改革目標。

2、基層醫療衛生機構建立了五大運行機制。一是建立起公益性的管理體制。明確政府辦基層醫療衛生機構為公益性事業單位，基本實現每個鄉鎮有一家政府辦衛生院，主要職責是為群眾提供公共衛生和基本醫療服務，基本建設、設備購置由財政予以保障，人員和運行經費多渠道保障。為充實和穩定基層人才隊伍，普遍開展人員核編定崗工作，鄉鎮衛生院按農業戶籍人口1‰左右核定，城市社區衛生服務中心也相應制定了編制。截至2011年底，全國基層醫療衛生人員核編總數達到了150多萬，比改革前增加了63萬多。二是建立起競爭性的用人機制。推進人事制度改革，破除身份界限，實施“按需設崗、按崗聘用、競聘上崗、合同管理”的崗位管理制度，逐步建立“能上能下、能進能出”的用人新機制。截至2011年底，安置落聘人員71655人，清理清退不符合條件人員47994人。三是建立起激勵性的分配機制。確立了以服務數量、質量、效果以及居民滿意度為核心的基層醫療衛生機構考核機制，考核結果與經費補助掛鉤，與個人收入掛鉤。四是建立起規范性的藥品采購機制。2010年11月，國務院出臺了《建立和規范政府辦基層醫療衛生機構基本藥物采購機制的指導意見》，推出了招產企業、招采合一、量價掛鉤、雙信封制、集中支付、全程監控等六方面創新舉措。五是建立起長效性的補償機制。將基層醫療衛生機構的收入明確為依靠財政投入和醫療服務收入兩個渠道，對經常性收支差額部分由政府按照“核定任務、核定收支、績效考核補助”的辦法足額補助。據10個省調查數據，改革后財政和醫保對基層醫療衛生機構收入的補償比例平均達到72%，比改革前提高了22個百分點。

第7篇：醫保異地就醫管理制度范文

【關鍵詞】城鎮化；統籌城鄉醫療保險；公平性

城鎮化的發展使得越來越多的農村居民流向城市，加快了城鄉居民的互相融合。河北省自2003年實施城鎮化戰略以來，不斷深化城鎮化體制機制改革，城鎮化水平持續提高，城鎮人口不斷增加。2003～2015年，全省城鎮常住人口從2268萬增加到3811.2萬，城鎮化率從33.51%提升到51.33%，年均提高1.5個百分點，高于全國同期年均1.3的增長幅度。每年新增1000多萬的農業轉移人口，給基本醫療保險制度帶來一定的沖擊。要想繼續加快城鎮化速度，就要推進基本公共服務均等化。解決農民工的醫療保險問題，統籌城鄉居民基本醫療保險是城鄉可持續發展的有力保證。

一、河北省城鄉居民基本醫療保險的發展歷程

1.河北省城鎮職工醫療保險。計劃經濟期間，我國設立了勞保醫療和公費醫療保險制度，但是醫療保險費用過度增長，造成醫療資源的極大浪費，原先的醫療保險制度已經不適應新的經濟形勢。1998年12月14日《關于建立城鎮職工基本醫療保險制度的決定》頒布，我國統賬結合的城鎮職工醫療保險制度在全國大規模興起。河北省政府也積極落實國務院的政策，于1999年5月頒布并實施《河北省城鎮職工基本醫療保險制度總體規劃》，至此河北省開始建立城鎮職工醫療保險，所承保的對象主要為在城鎮工作的居民。2.河北省新型農村合作醫療。建國以后，一些區域推行了農村合作醫療保險制度，但只限定在局部地區。2003年新型農村合作醫療制度在部分省市開展試點，根據國務院辦公廳等多部門的意見通知，結合河北農村的實際情況，2003年7月河北省人民政府《河北省新型農村合作醫療管理辦法》（冀政辦[2003]19號），提出了河北省新型農村合作醫療制度的指導思想和目標、遵循原則、組織管理、籌資標準、資金管理、監督管理等實施細則。2015年河北省新農合參保農民個人繳費部分達到110元，各地區新農合的參合率接近98%，基本上農村人人都能獲得新農合的保障。在新農合的基礎上，河北省又建立了大病醫療保險，進一步提升農民的風險保障程度。3.城鎮居民醫療保險。城鎮職工醫療保險制度和新農合醫療保險制度可以減輕城鎮職工和農民的醫療費用負擔，但很長時間城鎮居民尤其是無業的居民沒有被納入社會醫療保險制度之中。為了讓所有的居民都能獲得醫療保險帶來的福利，2007年7月國務院頒布了《關于開展城鎮居民基本醫療保險試點的指導意見》，從此我國城鎮居民基本醫療保險制度進入了快速發展階段。2007年開始，河北省也在陸續開展城鎮居民醫療保險試點并逐步擴大參保范圍。2015年河北省城鎮居民醫保人均財政補助標準達到380元，處于制度盲區的非從業居民獲得了醫療保險的保障。4.整合城鄉居民醫療保險。2016年1月3日國務院印發《關于整合城鄉居民基本醫療保險制度的意見》，提出將城鎮居民基本醫療保險和新型農村合作醫療兩項制度進行整合，建立統一的城鄉居民基本醫療保險制度。統籌城鄉居民基本醫療保險制度有助于推進醫藥衛生體制改革，保障城鄉居民公平享有基本醫療保險，促進社會公平正義，對促進城鄉經濟社會協調發展，加快城鎮化進程具有重要的意義。河北省早在2014年9月就在邢臺威縣啟動了由人社部牽頭組織的整合城鄉居民醫保制度試點工作，并在其他城市推廣。2016年5月河北省政府出臺《關于整合城鄉居民基本醫療保險制度的實施意見》，要求在全省范圍內建立起統一的城鄉居民基本醫療保險制度。2017年1月1日起執行統一的城鄉居民基本醫療保險政策，在醫療結算標準、異地報銷等六個方面實現統一管理。至此，河北省已經將城鎮職工、城鎮非從業居民、農村居民納入了社會醫療保險制度，并著手促進城鎮居民醫療保險和新農合的統籌發展。雖然社會醫療保險制度基本上達到了全覆蓋，但是仍然存在著城鄉二元化問題，不利于社會公共服務的發展，城鎮職工醫療保險和農村居民醫療保險還存在著一定差距，實現真正意義上的城鄉基本醫療保險制度仍需不斷探索。

二、城鎮化進程中河北省推動城鄉醫療保險制度發展中遇到的問題

1.城鎮化速度的加快，使得城鄉醫療保險制度推行有壓力。城鎮化與社會保障制度是相輔相成的關系，基本醫療保險發展的速度跟不上城鎮化的進程，就會使統籌城鄉居民基本醫療保險變得愈發困難。到2020年，河北省常住人口城鎮化率要達到60%的目標，將有1000多萬農業轉移人口和其他常住人口涌進城市，無疑給變革中的醫療保險帶來巨大壓力。統籌城鄉醫療保險的過程中涉及參保人員的身份資格、繳費年限、賬戶資金、待遇標準等一系列復雜問題，尤其是面臨大量城鎮化進程中出現的流動人口時，城鄉戶籍差異、城鄉承保水平差距等都會阻礙城鄉居民基本醫療保險制度的進程。2.管理機構重疊，人社部門和衛生部門權責界限不明晰。河北省現行的三大主要醫療保險制度的管理機構存在重疊的現象，城鎮職工醫療保險和城鎮居民醫療保險都由各市區縣的勞動保障行政部門管理，而新農合則由各地的衛生部門負責管理。不同的部門在進行管理時必然會存在交叉，當將城鎮居民醫療保險和新農合整合在一起時，就會面臨多部門管理、權責不明晰的問題。雖然省政府要求由各地人社部門負責制定管理辦法，但是在實際貫徹執行的過程中還是會出現部門交叉管理、資源浪費的問題。另外，不同管理制度下的資金統籌層次、償付標準、參保對象等標準都會給政策實施帶來一定困難。3.醫療衛生服務體系不完善，醫療整體實力需提升。河北省醫療機構、醫務工作人員、醫療儀器設備等數量每年都在增長，公眾對于醫療衛生服務的需求也不斷增加。河北省目前的醫療資源滿足不了公眾對醫療衛生服務質量和數量的要求，看病難、看病貴的問題依然存在。據估計，2015年末河北省常住人口達到7400多萬，龐大的人口與有限的醫療資源不相符。河北省毗鄰京津，長期受虹吸效應影響，省內醫療資源數量和服務質量和京津都有一定差距。據統計，每天有超過15萬人的患者在北京就醫，這說明河北省的優質醫療資源不足、配置不合理等問題突出，基層醫療衛生服務條件差，醫療專科和特色優勢不明顯，整體醫療服務水平有待提高。4.公共醫療衛生資源分布不均衡，城鄉差距依然存在。由于多年來城鄉二元化結構，農村的經濟和醫療服務水平遠不如城市。大量的優秀人才、技術性人才都涌入城市，許多鄉村醫院無人問津。縣級醫院尤其是市級醫院人滿為患，每天大量患者來進行診治，與鄉村醫院患者寥寥無幾的現象形成鮮明對比。歸根結底還是因為鄉村醫院人才缺乏，設備不足，醫療水平差。城鎮化進程不斷加快，城鎮人口越來越多，愈發加劇了城鄉醫療公共衛生資源的不均衡，使得城鄉就醫差距難以消除，農民看病難的問題還沒有得到解決。5.城鄉醫療保險信息系統公開性缺失，制度銜接與整合效率低。在統籌城鄉居民基本醫療保險的過程中涉及不同部門，而管理部門相互之間既有重疊的部分，也有使用信息系統不一致的地方。人社部和衛生部的參保居民信息系統的數據資源、統計方法、參保水平等都不一樣，繁雜多樣的信息管理給城鄉醫療保險一體化帶來了很大的不便，導致部門之間糾紛不斷，效率不高。要加快消除原新農合和城鎮居民醫療保險之間的信息不對稱問題，否則會阻礙城鄉居民基本醫療保險的統籌進程。

三、城鎮化進程中加快河北省實現城鄉醫療保險制度的建議

1.醫療保險統籌中，各種社會資源配套要有整體規劃。統籌城鄉醫療保險絕不是制度上把城鎮職工醫療保險、城鎮居民醫療保險、新農合簡單合并，醫保制度體現的是整個社會的服務能力和管理能力。河北省城鄉醫療保險的整合工作要順利開展，必須要有經濟發展速度、產業支持、戶籍制度、城鎮就業人口增加、農民工子女入學等各方面的保證。當務之急是在加快城鎮化建設的同時還要注重發展農村經濟，做到城鄉協調發展，緩解城市人口的醫療、就業等壓力。城鄉戶籍制度的改革要早日出臺切合實際的政策，著力解決城鎮化進程中人口的社會保障安排，從整體上有一個科學、合理的規劃，才能使得城鄉醫療保險早日實現統籌。2.精簡機構，劃分各部門職責。城鄉醫療保險的統籌必然涉及到不同部門的整合，各部門的管理制度、管理權限的變化可能會引起部門利益的沖突，在劃分各部門職責時要妥善解決好權利和效率的問題。城鎮化的必然結果是更多的農民變為市民，在這個過程中城鎮的醫療保險參保率會上升，而城鎮職工和居民的醫療保險都是由各級人力資源和社會保障部門管理的，所以目前無論是從對參保人員的管理、保費的籌集還是保險基金的使用效率等角度考慮，人社部門的經驗都比較豐富。要循序漸進地進行部門之間工作的交接，人社部門統一管理后將在異地就醫報銷、籌資水平、提高醫療費用補償等方面發揮積極作用。3.加強醫療衛生服務體系的供給側改革，滿足省內就醫需求。眾多人口選擇去北京、天津等大城市就醫，反映出河北省醫療衛生服務體系相關配套設施和省內居民就醫需求不相符，必須從醫療供給端進行改革。河北省在地理區位上有一定優勢，在京津冀協同發展中，可以采取和京津的醫療衛生機構開展合作辦醫、遠程會診、醫療人才交換培養等多種方式，以優化河北省的醫療資源質量。加大醫療經費的投入，重視技術、設備、人才、制藥等方面的水平提升，實現省內高質量就醫。4.公共醫療衛生資源向農村傾斜，促進公平就醫。在城鎮化發展的同時不能忽略農村經濟的發展，只有農村經濟發展，農民實現增收才能推進城鎮化進程，才能保證城鄉居民醫療保險制度的整合。政府從政策調整、產業建設等方面都要向農村傾斜，建立更好的城鄉就醫通道，實現城鄉醫療資源共享。一方面要對基層現有醫療工作人員進行定期培訓，提升農村醫務人員素質，適當提高鄉村義務人員薪資待遇，留住人才；另一方面要加大農村醫療服務設施的建設，對原有醫療機構進行整改，改善就醫環境，提供大型醫療設施配置，逐步縮小城鄉醫療衛生服務差距，緩解城鎮醫院的診療壓力，促進公平就醫。5.加快城鄉醫療保險信息服務體系建設，實現信息資源融合共享。實現城鄉醫療保險一體化，城鄉居民參保信息資源一體化勢在必行。整合后的醫療保險制度由人社部門管理，所以人社部門要牽頭建設城鄉醫療保險信息服務體系，將原來碎片化、多標準的數據信息按照相同的統計口徑進行整合，多部門在進行數據共享時要齊心合力，避免出現重復參保、重復報銷，早日讓新建成的醫療保險信息服務體系受惠于民，讓制度運行更透明。在將不同部門信息進行融合時，還要注意完善新系統的功能，融入大數據、云計算等技術，提高制度銜接的效率。

參考文獻

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[4]成呈.我國城鄉基本醫療保險一體化路徑分析[J].現代商貿工業,2013,(7).

第8篇：醫保異地就醫管理制度范文

1.德國。德國是世界上第一個建立社會醫療保險制度的國家。目前，德國醫療保險結算，門診采用總額預算下的點數法，本質上屬于總額預算下的按項目付費的一種特殊形式。點數實際上是采用相對價值的概念確定的一種收費標準，每個門診服務項目的點數由聯邦醫保基金協會與醫師協會協商談判確定。目前采取總額預算下的混合支付辦法，包括按服務項目付費、按人頭付費和特殊服務項目定額付費三種方式。住院費用采取按床日付費制度，1995年后實行總額預算下的多種支付方式的組合。對藥品費用的結算，按藥品目錄和藥品參考價，實行總額預算的風險分擔辦法，超出15％的醫師必須接受專門審核并負賠償責任，超出25％的醫師將自動承擔賠償責任，甚至被取消醫保醫師資格。仔細研究德國的辦法，給我們的啟示是，每種支付方式都有優缺點，關鍵是針對不同的醫療服務項目尋求相適應的支付方式，實現多元化組合，并根據實際不斷調整完善，不斷提高醫療資源利用效率。

2.美國。目前，美國流行按疾病類型來預付費用，即DRGs方式，是將國際疾病診斷分類標準（ICD－9）中所列的疾病診斷名稱分成467組，利用醫院費用資料，算出每組疾病的標準費用，將此標準費用預先支付給醫院。這一體系為467診斷相關組設立城市醫院與農村醫院兩個不同的預付率。如果醫院的成本高于政府支付的固定費率，醫院則營利，否則就虧損。為此，各醫院采取各種措施防止虧損，如加強內部會計預算管理，提高醫護人員費用意識，促使醫生采用更具成本效益的診療模式等。美國模式的啟示是，該模式與其國體、政體及文化相關，導致醫療費用居高不下，還伴隨著許多人沒有醫療保險，應汲取其教訓。

二、主要付費方式簡介

1.按項目結算。是一種最古老的醫療費用支付方式，被普遍使用。指病人在接受醫療服務時，按服務項目的價格計算費用，然后由醫保經辦機構向病人或醫院提供費用補償。按項目付費下，所償付的費用數額取決于各服務項目的單價及實際服務量。其優點是符合市場常規，操作直觀，易于理解和掌握；能夠調動醫生積極性，有利于醫學科技進步；鼓勵提供全面優質服務，容易令參保人員滿意；經辦機構易于獲得大量醫療和管理信息。缺點是容易刺激過度醫療和大型檢查，費用難以控制；需要進行逐項審核，工作量大。管理重點是嚴格管理，放大扣款。

2.按病種結算。指將疾病診斷作為確定付費標準的標識，把醫療機構對每個病人提供的醫療服務過程作為一個產出，對疾病診斷下的整體產出確定一個統一的費用支付標準。適用于診斷簡單明了的疾病種類。優點是鼓勵醫療機構加強醫療服務質量，提高診療水平；促進醫院加強成本核算；促進醫保經辦機構和醫療機構的標準化建設。缺點在于管理難度大、成本高；容易造成誘導住院、分解住院、推諉重癥病人及診斷升級。

3.按人頭結算。指醫保經辦機構同定點醫療機構或醫生協商并簽訂合同，按照在一定時期內確定的額度及其服務的參保人員數量支付費用，定點醫療機構或醫生負責向服務人群提供合同規定范圍內的醫療服務。適用于基層衛生社區健全和服務對象明確的地區。優點是可刺激醫療機構通過降低成本擴大收益，促進疾病預防；定額支付、基金安全有保障、操作簡單、易于管理。缺點是容易造成推諉病人、服務不足、服務質量下降。因此，必須引入競爭機制，允許參保人員定期重選定點醫療機構來減少負面影響。

4.總額預付。指由醫保經辦機構單方面或通過與醫療機構協商，來確定醫療機構在一定時期內醫療服務費用的總額預算，醫療機構向參保人員提供規定的醫療服務，并相對自主地確定預算款的使用。這種付費方式需要醫保經辦機構對醫療機構提供的服務量有高度的控制權。優點是基金支付可控，防止基金風險，并可避免其他付費方式存在的弊端。缺點是要求管理者要有高超的管理藝術，可能誘導醫療機構不合理減少醫療服務，弱化市場作用，影響醫療機構運行效率。短期內，醫療機構可能會限制收治病人及控制成本，但從長期看，醫療機構又會有所收斂，以期獲得下一年度的預付額度。

5.按服務單元結算。指將醫療機構提供一系列醫療服務按一個特定的參數劃分為若干服務單元，如一個門診人次、一個住院人次或一個住院床日等，然后根據預算額度參考往年資料和其他影響因素，確定每一個服務單元的費用支付標準，按照醫療機構提供服務單元數量進行付費。該辦法往往用于門診定額付費和住院定額付費。6.包干使用。指按照預算額度確定參保人員的醫療保險待遇標準，在規定時間按照簽約人數一次性支付給定點醫療機構或參保個人，定額包干使用。

7.其他付費方式。如DRGs付費等。

三、總額控制下的費用結算

1.建立基金預算管理制度。完善醫保基金收支預算管理制度，在編制醫保收入預算的基礎上強化支出預算，并將基金預算管理和費用結算管理相結合。

2.合理確定定額指標。要按照“以收定支、收支平衡、略有結余”的原則，以醫保年度基金預算為基礎，在扣除一次性預繳、異地就醫、離休人員和定點零售藥店等費用，并綜合考慮各類支出風險的情況下，統籌考慮物價水平、GDP增速等因素，確定醫保基金支付的年度總額控制目標。

3.細化分解總額控制指標。以近三年各定點醫療機構提供服務情況和實際醫療費用發生情況為基礎，將年度總額控制目標按照定點醫療機構的級別、類別、服務范圍、有效服務量以及承擔的首診、轉診任務等因素，并區分門診、住院等費用細化落實到各定點醫療機構。指標要向基層傾斜，以適應分級醫療服務體系建設和基層與醫院雙向轉診制度的建立，支持合理有序就醫格局的形成。

4.費用撥付、結算與指標調整。醫保經辦機構要將總額控制指標與具體付費方式和標準相結合，預留10％左右的質量保證金和適當年終清算調劑金后，將總額控制指標分解到每個月份，按照服務協議約定按時足額結算，確保定點醫療機構醫療服務正常運行。對未超過總額控制指標的醫療費用，醫保經辦機構應根據協議按時足額撥付；超過總額控制指標的醫療費用，可暫緩撥付，到年終清算時再審核撥付。醫保經辦機構可以按總額控制指標設定資金，按協議約定向定點醫療機構預付，以緩解其資金運轉壓力。對在改革過程中醫療機構有效工作量或費用構成等發生較大變動的，經辦機構可根據實際，在年中對定點醫療機構總額控制指標進行調整，做到科學管理。

5.注重溝通與協商。經辦機構要遵循公開透明的原則，制定實施總額控制的程序和方法，并向社會公開。要建立醫保經辦機構和定點醫療機構之間有效溝通協商的機制，在分解總額控制目標時，應廣泛征求定點醫療機構和參保人員代表的意見。

6.建立激勵約束機制。按照“結余獎勵、超支分擔”的原則，合理確定醫保基金和定點醫療機構對于結余資金與超支費用的分擔比例，以充分調動定點醫療機構對控制醫療費用的積極性。建立費用超支主要由定點醫療機構合理分擔，結余資金主要用于合理獎勵定點醫療機構的機制。對超過總額的醫療機構，應分析原因，有針對性地提出整改意見，促其改進管理。醫保經辦機構可視基金預算執行情況，對定點醫療機構合理超支部分給予補償。

7.推進付費方式改革。要在全面開展總額控制的同時，繼續探索完善按人頭、按病種等付費方式，不斷提高付費方式的科學性，提高基金績效和管理效率。

四、當前形勢下的定點醫院監管

（一）建立完善管理機制

1.細化定點服務協議，突出協議的效能。要將總額控制管理內容納入定點服務協議，并根據總額控制管理要求調整完善協議內容。要針對總額控制后可能出現的情況，逐步將次均費用、復診率、住院率、人次人頭比、參保人員負擔水平、轉診轉院率、大型檢查陽性率、抗生素使用比例、手術率、擇期手術率、重癥病人比例等，納入定點服務協議考核指標體系，并加強管理。

2.建立有效查房制度。要配備專業技術人員組成稽查小組，定期、不定期進行稽查，節假日堅持稽查。稽查時要做到“三看”“五問”“三對照”。“三看”即看病員、看證件、看病歷，“五問”即問姓名、問年齡、問單位、問病情、問醫療服務，“三對照”即對照病歷、對照年齡、對照性別。稽查結束后還要寫出稽查報告，作為對“兩定”進行處理的依據，也作為年終考核的重要依據。

3.建立定點醫院分級管理制度。對違規少、配合好的醫院，提高預付資金比例和標準，解決醫院周圍資金問題，還可減少病歷抽審數量，簡化費用審核程序。

4.建立定點醫院退出制度。對反復出現嚴重違規或騙取醫療保險基金支出的定點醫院，根據《社會保險法》的規定，可取消其定點資格，若干年內不得重新申請，情節嚴重的，移交司法部門處理。

5.建立醫療保險專家委員會。在日常管理中遇到重點難點問題要多向專家請教，提高管理的科學性，避免與醫療機構發生沖突。6.建立藥品和項目的最高限價制度。醫保經辦機構作為“第三方付費”的主體，要發揮好制約監督作用，可對臨床常用藥品及高價值醫用材料進行最高限價，有效控制高回扣藥品的使用。如南陽對30多種常用藥品實行最高限價，奧扎格雷價格為14.7~58元不等，限使用28元以下的；生脈針價格區間3.5~50元，限使用15元以下的；還對50多種醫用材料進行限價。7.建立集團購買及談判制度。利用集團購買的優勢，指定透析和腎移植病人的門診治療由一家定點醫院治療，價格馬上大幅下降。公務員健康體檢通過團購談判，500元的常規體檢價格降為150元。

（二）明確醫療監管重點

1.嚴格部門入院標準。按照國家衛生部門制定的出入院標準，收治參保人員，嚴格執行“首院、首科、首診”負責制，嚴禁推諉病人，違規者視情節核減住院人次。

2.合理計算住院人次。住院24小時以內者，不計入住院人次；醫療費用未達到起付線者，不計入住院人次，若發生搶救費用，按急診搶救報銷；跨年度住院者，按1/2住院人次計算。

3.嚴禁虛假住院、掛床住院和分解住院。虛假住院是指掛參保人員姓名，虛構偽造醫療文書的行為。分解住院是指人為將應一次連續住院治療過程分解成兩次或多次的行為。掛床住院是指住院病人不在院且無合理原因。

4.嚴禁串換上傳。串換上傳是指信息系統上傳的藥品或診療項目與實際不符的行為。違規者給予2~5倍罰款。5.嚴禁誘導住院。誘導住院是指擅自減少統籌基金起付標準或以現金返還等方式誘導參保人員住院的行為。違規者視情節核減住院人次。

6.嚴格限制外購藥。必需外購藥品的，應經審批；符合程序的外購藥品由統籌基金按規定支付，納入該院統籌應支付總額。

7.嚴格執行轉診轉院制度。轉診率不得超過正常就診人次數的比率，被醫療保險專家委員會認定為違規轉院者，按規定核減年度住院人次，或按年度最高支付限額拒付。

8.充分發揮信息網絡系統的作用。要學會利用先進網絡信息系統，實時監測醫療動態，及時對重要指標進行縱向、橫向統計分析，做到精確管理，并對領導決策提供科學依據。

9.進行滿意度調查。經常性對病人進行醫院服務質量調查，掌握定點醫療機構服務水平。付費方式改革不得犧牲群眾利益，改革的目的是為了維護參保人員的合法權益。調查結果作為年度考核的重要依據之一。

（三）注意用具體數據進行管理要每月統計各醫院各科室醫療費用情況，還要了解全國全省的統計數據。對各醫院進行縱向比較，對同級同類醫院進行橫向比較，從比較中發現問題，從而指導管理和協商談判。根據醫院人均費用執行情況和不同醫院相同科室人均醫療費的對比分析，確定病歷送審要求。對管理好的醫院實行病歷免審、少審，并減少查房次數。對管理差的醫院以及人均費用偏高的科室實行病歷全審、嚴審，并加大查房力度和密度。全年平衡結算后，對管理好、不超過協議定額及人均費用顯著下降的醫院，在進行年度考核和返還質量保證金時予以傾斜，并實行總額預付，幫助醫院解決資金周轉問題。在日常管理中，對定額指標超標高出定額的醫院及時通報提醒；對連續居高不下的醫院，召集院長、主管院長、醫保辦主任和各科室主任參加專門座談會，向其通報全國人均、本地同級或高一級別醫院的縱向、橫向比較，幫助他們找原因、定措施。通過座談交流，使他們認識到自身的差距和存在的問題，及時整改，確保定額目標的落實。

（四）善于用法律法規進行管理要熟練運用《社會保險》等法律法規進行管理，有法必依，執法必嚴，讓違法違規行為受到應有的處罰。還要學會運用衛生部門的行業規范來進行監管。例如《全國醫療衛生系統“三好一滿意”活動2011年工作任務分解量化指標》規定，醫療機構臨床應用裸支架比例不得低于臨床應用冠狀動脈支架總數的20％，冠心病介入治療患者植入支架數超過3個，須經本機構心臟外科醫師會診同意后方可實施。我們經辦機構完全可以以此為依據進行病歷審核，要求醫院予以落實，從而保障患者利益和基金合理使用。

五、管理成效

1.醫院踴躍參加改革試點。新的付費方式辦法出臺后，因后付制改為預付制解決了醫院資金周轉困難的問題，也充分尊重醫務人員的技術勞動，引導收入與服務掛鉤，同時從根本上解決了按項目付費刺激醫療費用快速上漲問題。以治好病和患者的滿意度為主要考核體系建立的獎懲機制得到定點醫院的支持，南陽市九家三級醫院和部分二級醫院與醫保中心簽訂了“定額預付管理協議”。

2.調動了醫院自我管理的積極性。參加支付方式試點改革的醫院都在積極制定切合本院實際的管理辦法，對實施預付制后可能對參保人員減少服務而出現紕漏從制度上做出預防，對醫務人員減少的個人收入從制度上給予獎勵補償，此舉調動了大部分醫務人員以人為本、合理治療的積極性。上年度九家試點醫院人均費用控制在6708元，較去年同期6675元僅增長了0.5％，較好地抑制了醫療費用過快增長的勢頭。

第9篇：醫保異地就醫管理制度范文

一、不忘初心，堅定方向

22年前，傳統計劃經濟體制下的公費醫療和勞保醫療制度已然垂老、舉步維艱：一方面，企業與財政資金保障“壓力山大”、難以維系，職工醫療費用積壓嚴重、報銷困難；另一方面，以藥易物、一人公費全家享用等現象泛濫成災，醫療消費沒有節制，醫療資源浪費嚴重，醫療費用以年均34%的幅度急劇攀升。“黑云壓城”，必須破舊立新。鎮江人敢為人先、勇立潮頭、同舟共濟，按照國家八部委《醫保改革試點指導意見》提出的“建立符合社會主義市場經濟體制要求，與經濟社會發展水平相適應，個人賬戶與社會統籌相結合的職工基本醫療保險制度”目標，率先在全國舉起醫療保險制度改革試點大旗，開啟破解“世界難題”的艱辛探索。

——醫保改革的初心：

1．保基本。堅持保障基本醫療，根據經濟社會發展水平合理確定籌資水平和保障水平，統籌兼顧財政、企業、個人等方面經濟負擔，平衡醫患雙方利益，努力用相對有限的基金，相對有效地保障廣大人民群眾的基本醫療需求。

2．社會化。按照社會主義市場經濟要求，徹底破除原計劃經濟體制下公費、勞保醫療“單位化”管理運行模式，建立全社會統一的“社會化”醫療保險管理運行機制，減輕企事業負擔，服務企業改革、結構調整和轉型升級，促進和保障經濟發展與社會和諧穩定。

3．重共濟。依據“大數法則、統籌共濟”原則，堅持“個人賬戶與社會統籌相結合”的基本制度，融合個人賬戶儲蓄積累制與社會統籌現收現付制的互補優勢。在鼓勵和引導人們在年輕、少病時為年老、多病時積累資金的同時，最大程度發揮社會統籌對醫療費用的互助共濟功能。

4．促公平。堅持促進社會公平正義，發揮社會保險“二次分配”的調節作用，突出重大疾病、慢性病的互濟與保障，努力減輕低收入人員的繳費和醫療經濟負擔，防止“因病致貧、因病返貧”。

5．控浪費。強化醫保“第三方”控制，堅持引導合理治療、合理用藥、遏制醫療浪費。不斷完善醫保支付方式，強化醫療醫藥行為監管，助推醫療衛生體制改革，促進醫療資源合理配置，努力把醫療費用過快增長的“高溫”降下來。

——醫保改革的成效：

（一）社會醫療保障體系覆蓋全民。率先在全國建立以“兩基本一救助多補充”為框架的統籌城鄉、覆蓋全民的多層次社會醫療保障體系，實現全市城鄉醫保制度的全覆蓋。全市職工基本醫療保險參保由1995年的45.51萬人發展到88.51萬人，參保率達99%以上；城鎮居民醫療保險參保59.98萬人，城鄉居民醫保實現無縫全覆蓋。“讓人人享有基本醫療保障”，成為醫保改革取得的最重要成果。

（二）費用分擔機制提高了運行效率。形成合理的醫保分擔機制。一是籌資分擔，單位與個人按一定比例繳費，既體現用人單位的社會責任，也體現個人對等的保險義務；二是醫療費用分擔，個人與醫保基金按一定比例分擔醫療費用，既有利于增強個人費用意識，遏制過度醫療需求，也有利于提高基金運行效率。醫保制度實施以來，全市職工基本醫療保險基金征繳率保持在98%以上，2015年共籌集醫保基金25.93億元，全市醫保基金收入年均增長率10.19%，與經濟發展水平相適應；參保人員制度內醫療費用人均自付率12%，低于省內平均水平，參保人員醫療負擔較為適中。

（三）統籌共濟機制保障了基本醫療。完善社會統籌制度，建立醫療保險與醫療救助相互銜接機制，強化醫保對重大疾病患者和低收入人員的保障，參保人員醫療可及性穩步提高。截至2015年底，全市職工醫療保險個人賬戶滾存積累27.4億元，醫保統籌基金結余6.28億元，其中提取醫保風險調節金5981萬元，風險金備付水平達12個月；近十年來，財政用于對城鄉居民醫保的補貼年均增幅11.84%，較好地改善了群眾醫療保障水平。

（四）醫保制約機制節約了醫療費用。積極推動醫療保險“第三方”支付與監管能力建設，著力改善監管制度與環境，不斷改革完善支付方式，努力遏制醫療浪費，爭取將有限的醫保基金更合理、更節約地用于群眾基本醫療保障。據測算，我市醫保改革22年來，財政用于衛生發展的基金年均增長10%，醫保改革前后財政和企業用于職工醫療費用的支出降幅年均23.8%。相對1995年以前，醫保制度的實施極大減輕了企業和財政的經濟負擔。

（五）“三醫”聯動機制促進了醫改深化。發揮醫保對醫改的基礎性推動作用，逐級提高基層醫療機構門診報銷比例，加大基層醫療機構尤其是社區醫保政策傾斜，促進分級診療的實施，積極將社會保障卡搭載居民健康卡功能，使醫療保障與全民保健有機結合。醫保改革較好地促進了醫療衛生事業的發展：醫療服務資源不斷擴大，近三年來全市投入10多億元用于市一人醫等機構建設；醫療效率不斷提升，公立醫院平均醫療成本費用率同比下降近2.3個百分點，百元醫療收入耗材同比下降2個百分點；社區醫療衛生機構不斷發展，核增鄉鎮衛生院編制458個，公開招聘執業醫師58名，2015年二級以上醫療機構共下轉社區康復病人946人；人才隊伍不斷壯大，2015年以來市直醫療衛生機構引進博士7名、碩士236名，6個項目入選省六大人才高峰選拔培養計劃，獲得資助20萬元；醫務人員收入穩步提高，市直醫療機構績效工資水平人均增長20%左右，公立醫院醫務人員收入位于各行業第三位，為事業單位平均水平的2倍左右。

二、反思初心，品味得失

反思醫保走過的22個春秋，深切感到：必須始終堅持醫保的基本原則、基本屬性和根本目標，不斷沿著正確的改革方向前進，醫保才能科學發展；必須堅持問題導向，立足“改革永遠在路上”，“走穩步、不停步”與時俱進不斷調整完善，積小進為大進，醫保才能健康發展；必須始終堅持共濟共擔原則，合理平衡參保人員、用人單位、政府財政、醫藥機構的利益與負擔，醫保才能均衡發展；必須始終堅持強化“第三方”控制，正確協調處理醫、患、保三方關系，不斷推進支付方式改革、完善監管機制，醫保才能平穩發展；必須始終堅持“三醫”聯動改革，發揮醫保在推動和促進醫改中的基礎性作用，醫保才能高效發展。

雖然醫保制度改革取得了一定成效，但隨著經濟結構調整、社會轉型發展、供給側改革深化、人口老齡化進程加快、城鎮化建設等新形勢新環境新變化，以及歷史形成的體制機制等因素影響，醫療保險正面臨許多深層次的復雜問題。

（一）醫保供養比下降，統籌基金支出比例上升。市區職工醫保在職退休比為2.1∶1，低于全省3.1∶1的平均水平，每百名參保人員中的退休人數比全省平均水平多7.13人。2015年市區職工醫保劃入個人賬戶的基金占60.49%，劃入統籌基金占39.51%；而個人賬戶基金支出占47.76%，統籌基金支出占52.24%。與七年前相比，統賬基金支出比例由49∶51上升到52∶48。

（二）費用控制不力，醫療費用增長較快。缺乏有力的“第三方”支付與控制，2015年，市區參保人員醫療總費用20.36億元，是2008年的21.13倍，年均增長率19.26%；與醫保基金相比，醫療費用平均增幅高于基金收入平均增幅9.07個百分點，高于統籌基金支出平均增幅5.43個百分點，給基金支付帶來巨大壓力。

（三）不合理費用增多，群眾額外醫療負擔加重。不合理醫療費用轉嫁問題突出：一是門診費用轉嫁到住院。2015年市區參保人員門診費用10.41億元，占51%，住院費用9.95億元，占49%；與2008年相比，門診與住院費用比從58∶42下降到51∶49，存在醫生誘導住院、患者小病大養問題。二是醫療機構向患者轉嫁自費。近年來，參保人員醫保制度外的自費醫療負擔明顯加重，2015年參保人員醫療自費率達20.19%，群眾普遍感到“看病貴，主要貴在醫生開自費”。

（四）監管體制不暢，違規行為有禁不止。“拉人頭”、空刷卡騙取醫保基金的違法違規行為，在一些基層醫療機構呈泛濫態勢。醫保“亮劍”行動調查信息顯示，2015年市區發生的0－10元門診單次異常醫療費用99.3萬人次、15.07萬人，涉及28個基層醫療機構和社區衛生服務中心（站）；市區門急診人次700.81萬人次，住院人次9.08萬人次，分別比七年前增長19倍和6倍多，不合理醫療服務量虛高，造成醫保基金流失。某參保人員三年內共發生門診費用72萬多元，其中95%為藥費，平均每年24萬元，存在騙取醫保基金的違法嫌疑。

（五）管理碎片化明顯，“兩個統籌”推進困難。一是市級統籌推進難。鎮江醫保試點起步早，市與各轄市（丹徒區）政策、體制、機制存在差異，醫保管理體制上下不能對口銜接。全市醫療保險有5個統籌區、14個經辦服務機構，職能交叉重疊，資源不集約、協調難度大、效率不夠高，給推進醫保市級統籌帶來相當大的困難和阻力。二是城鄉統籌推進難。全市醫保存在城鄉分割，目前市區城鄉居民醫保基本實現整合，揚中城鄉居民醫保也已整合納入社會保障體系一體運行，丹陽和句容城鄉居民醫保還未完全整合到位。城鄉割裂以及各地政策和管理運行差異，致使醫保統籌城鄉、一體運行遲遲未能實施。

上述問題，究其原因：一是人口老齡化造成基金結構發生變化。老齡化率攀升，退休人員養老金持續增長、個人賬戶劃入比偏高等因素，造成醫保統籌基金收入比下降、支出比上升。二是體制不暢增加了“第三方”監管難度。醫保管理運行體制歷史上幾經變化，醫保行政部門管收不管支，醫、保雙方博弈環境復雜，“第三方”支付控制乏力，監管介入不暢，造成不合理費用增長缺乏有效遏制、違規行為過多、“兩個統籌”困難。目前，各轄市醫保管理體制已基本理順，市直醫保經辦機構仍然分散。三是“三醫”聯動改革仍需深化，資源配置有待優化。公立醫院公益性回歸不夠，醫療收費改革尚未促使醫療費用合理變化，取消藥品加成，雖然藥占比小幅下降，但檢查、診療等費用大幅增長。醫保費用呈現“兩頭大”：一方面，一些大中型醫療機構持續擴張，為獲取最大利潤，在醫療服務成本與利潤邊際效應的影響下，醫療機構必然每年用完、用足、用超醫保預算，“超總控”醫療費用居高不下；另一方面，社區醫療衛生服務機構投入加大，但總體人才和能力缺乏，服務存在短板，群眾信任度不高，分級診療制度尚未形成合理分流，醫療服務資源大醫院“吃不飽”、小醫院“吃不了”。一些基層醫療機構“拉人頭”、空刷卡，人為增加服務量，造成基金流失，醫保“守門員”嚴重缺位，影響了醫保運行效率，增加了醫保基金和個人負擔。

三、堅守初心，破浪前行

面對新情況、新問題，必須堅守醫保制度的基本原則和目標，審時度勢、與時俱進、深化改革。

（一）新形勢

1．建設“健康中國”，賦予醫保新的使命。在全國衛生與健康大會上的講話，強調要把人民健康放在優先發展戰略地位，全方位、全周期保障人民健康。全面小康，離不開全民健康。廣大群眾健康需求日益增長，醫療保險需要從保障全民醫療向保障全民健康發展，將保障的關口由保治病向保防病、保健康前移。

2．深化“三醫”聯動改革，醫保肩負新重任。隨著醫療衛生體制綜合改革（新醫改）的不斷深化，迫切需要更深入推進醫保、醫療、醫藥“三醫”聯動改革，進一步厘清醫保與醫改的關系，充分發揮醫保在醫改中的基礎性助推作用，不斷優化醫保運行方式，提高醫保基金效率和保障能力，更好地促進醫療衛生資源配置不斷優化，推動公共醫療衛生質量、水平與效率提升，引導醫療機構用比較低廉的價格提供比較優質的醫療服務。

3.經濟社會發展的新常態對醫保發展提出新要求。當前醫療保險制度改革同經濟社會各領域改革一樣，已進入深水區。復雜的經濟形勢對醫保參保、籌資和運行帶來深刻影響；城市化和城鎮化進程加快，迫切需要建立城鄉一體化醫療保障體系；區域同城化、城市圈建設，拉近了城市間距離，異地同城化趨勢明顯，對擴大醫保統籌范圍，推進異地醫保政策銜接和就醫結算提出更高要求；“銀潮”來襲，未來十年人口老齡化率將進一步提高，社會未富先老，給醫保基金帶來巨大支付壓力；等等。

（二）新目標

今后一段時期，醫療保險制度改革發展的目標和方向是，由“全民醫保”逐步向“全民健保”發展。具體表現為：基金保障范圍將由“保治病”逐步向“保防病”拓展，從基金使用效費比看，“花大錢治病”不如“花小錢防病”；群眾保障需求將由對醫療費用的保障逐步向健康費用的保障延伸，即由“保病災”向“保健康”轉變；管理運行方式將由事后介入向事前管理轉變，管理重點從對醫療費用控制向個人健康管理前移；第三方購買的重點將由購買參保人群的醫藥消費向購買醫藥和健康消費擴大，醫保集團購買的范圍更廣。

（三）新舉措

1.建立全民醫療與健康保障體系。探索建立滿足多元化需求的多層次城鄉一體化全民醫療與健康保障制度體系。加大保健防病機制建設，形成社會醫療健康保障制度為主體、商業健康保險制度為補充的保障體系。在籌資方面，建立以個人、單位繳費為主，政府財政資金為引導，商業保險保健理財籌資為輔助的多元化籌資渠道。在基金使用方面，突出個人賬戶資金的疾病預防和保健功能，提高全民的健康水平。在管理方面，通過政策引導，推進家庭醫生和社區全科醫生制度建設，將社會保障卡搭載居民健康卡功能，加快兩卡信息的有機融合與共享，實現對居民全過程的健康管理和醫療管理。

2.優化個人賬戶管理與使用。研究制訂《職工基本醫療保險個人賬戶管理與使用辦法》，明確個人賬戶的基本屬性、管理使用原則、保障范圍，規范個人賬戶基金的轉移、繼承、存儲、結算等規程，強化個人賬戶積累功能，鼓勵和引導參保人員在年輕健康時為年老多病時積累醫療和健康基金。實施個人賬戶分級分類管理與使用機制，明確二級賬戶和個人繳費部分賬戶的屬性，強化個人賬戶保健康、防疾病，讓賬戶更多行使疾病預防與保健功能，拓展二級個人賬戶在個人保健、疾病預防、健康管理、家庭共濟等方面的使用空間。

3.完善醫保管理運行體制機制。健全醫療保險運行方式和管理機制，統籌平衡用人單位、參保人員、財政、醫療機構和醫保基金等各方面的利益和經濟負擔。一是突出“第三方”控制原則，推進醫保經辦服務機構現代法人治理機制改革，明確經辦機構收、支、管和確保基金平穩、安全、健康運行的責任，強化醫保行政管理與監督，優化“第三方”支付和管理控制機制。二是突出統籌共濟原則，不斷優化各項政策的指標、系數、標準和界限，優化醫保統賬結構和醫療費用結構，優化完善醫保運行方式方法。三是突出維護公平原則，強化醫保制度的醫療可及性，提升醫保對低收入人員、重大疾病患者的保障能力。四是突出費用分擔原則，合理確定醫療費用分擔比例，均衡個人和基金負擔，形成小病低費用個人適當多分擔、大病高費用基金多分擔的合理保障機制，努力將個人醫療負擔控制在合理的、可承受的范圍內，減輕個人經濟負擔，促進統籌基金的收支平衡、略有結余。

4．推進醫保支付方式的改革與創新。探索“集團分級預算＋點值法”為主體的醫保復合式支付方式，引導醫療集團實質推進分級診療。完善醫保協議、談判與監管機制，強化協議管理制度，優化醫保支付標準，建立集團購買談判為主的醫保談判機制，形成科學合理的費用補償機制。建立智能化、常態化、社會化醫藥健康行為監管機制，加大違規行為的查處。有效控制參保人員醫保制度外醫療負擔，努力將參保人員醫療費用自費率控制在一個較低的水平。

5.大力推進“兩個統籌”。全力推進醫保市級統籌，統一全市醫保政策、基金運行、經辦方式、管理機制，逐步實現醫療保險的市級統籌管理。全面推進醫保城鄉統籌，整合城鄉居民醫保，理順醫保管理運行體制，建立城鄉一體化的醫保政策、管理、運行體系。推進醫保異地就醫結算，擴大城市和區域結算范圍。