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第1篇：醫保基金監管問題范文

摘 要 目前,我國的社會保險基金趨于市場化,在其監管中,政府職責重大。本文通過對我國社會保險基金監管中政府職責的定位問題,社會保險基金管理面臨問題的分析,提出了注入國有資產,解決歷史債務;做實個人賬戶,建立基金積累;擴大覆蓋范圍,建立統一制度;提高統籌層次,實行社會化管理的合理化建議。

關鍵詞 社會保險基金 監管 規范化

社會環境的穩定發展是國家綜合實力發展的有力保障,面對我國目前發展并不完善的社會保障事業,社會保險基金的發展更顯緊迫。隨著經濟體制的市場化發展,我國的社會保險基金也趨于市場化,在基金監管中,政府具有相當重要的職責,這關系到社保基金的安全及保值增值問題。我國社會保險基金監管中政府職責的定位是:第一,政府多層次養老保險模式中的基本養老保險負有終極責任,作為政府社會政策責任的直接體現,為社會成員提供最基本的生活保障,為經濟社會的正常發展,提供最基本的社會穩定機制。第二,選擇適合我國國情的養老保險模式和監管模式,避免社會養老保險的決策失誤,是政府理應承擔的一項重要職責。第三,制定社會養老保險的法律、法規,完善社會養老保險的制度構建,嚴格規范養老保險的建立、營運、監管。第四,政府應當為養老保險的長期穩定創造有利的內外部環境,以有利于養老保險的健康有序發展。

針對社會保險基金監管中政府職責的定位的問題,我國社會保險基金監管應遵循以下基本原則:一、堅持法律監管和行政監管并重的原則:政府監管部門應當嚴格遵循社會保障法、養老保險法等,對養老保險費的征繳、基金投資營運與管理、養老金給付等實施法律監管。二、堅持綜合監管,協調發展、區別對待的原則:充分考慮養老保險的社會政策效應、財政經濟效應、政治效應,注重國家財政政策、金融政策的協調配合,注重保證養老保險計劃的近期、中期、長期穩健發展。三、堅持安全第一、風險防范、注重保值增值的基金營運原則:社會保險基金營運必須把基金的安全營運原則放在首位,同時應注意尋求適合我國現階段國情的基金保值增值途徑,強調社會養老保險基金的適度經營原則。四、堅持質的控制和量的監控相結合的原則:社會保險基金的監管,應當首先強調質的控制,對于保證我國社會保險體系的健康有序發展具有十分重要的意義。在注重制度構建的同時,必須高度重視以人為本的接管原則。

目前我國社會保險基金管理方面面臨的問題主要有:一、社會保險的歷史債務沉重。由傳統的養老保險制度向新的養老保險制度過渡,出現歷史債務。二、社會保險基金收不抵支:1.籌資渠道不暢。政府尚無社會保障財政預算,國家對社會保險基金的支持,主要體現在允許社會保險費在稅前列支,以及當社會保險基金入不敷出時,由財政承諾保底。2.繳費人數萎縮,給付人數增長,職工負擔系數上升。3.企業繳費負擔沉重,不利于經濟發展。由于執行較高的費率,許多企業特別是國有企業,社會保險費的負擔沉重,既不利于經濟發展,也導致一些企業繳不起或不愿繳費。4.給付環節的不規范行為。社會保險基金支出環節缺乏統一的規范管理,不規范行為時有發生,加重了社會保險基金的危機。5.社會保險基金管理的立法滯后。我國雖已有《社會保險費征繳條例》,但對于基金管理的其他環節尚無比較全面而又權威的法規,導致管制措施的遺漏、滯后、扭曲和失靈,使基金運行、基金組織機構及其行為、基金的監督、信息披露乃至基金的信用擔保等一系列重要環節無章可循。三、社會保險基金的保值增值面臨困難,形成這―局面的原因主要是基金投資渠道不暢。四、社會保險基金統籌層次不高,基金管理的社會化程度較低,基金調劑范圍小,資金管理分散,有的地方目前仍是省級統籌,這就造成了地區間互相隱瞞、不利于企業公平競爭,削弱了社會保險基金的抗風險能力。

針對目前我國社會保險基金管理方面存在的問題,我們要采取相應的措施:一、注入國有資產,解決歷史債務。對于經濟結構和制度轉軌中的“老人”和“新人”歷史債務,基本上沒有作明確的特殊考慮,而在制度轉軌時社會保險基金管理機構應處理好“老”“中”“新”這三代的關系,而國有資產也應作為償付歷史債務的資金來源。二、做實個人賬戶,建立基金積累。政府提出繼續實行社會統籌與個人帳戶相結合的基本養老保險,同時對原有制度進行調整創新:縮小個人帳戶規模,把個人賬戶做實。實行社會統籌基金與個人賬戶基金分開管理。三、擴大覆蓋范圍,建立統一制度。擴大社會保險覆蓋面,實行城鎮職工社會保險全覆蓋,是社會保障制度本身的需要,也是維護社會成員基本人權的需要,有利于社會保險基金的積累,也有利于提高社會保險基金的支付能力,還可以降低繳費的費率,因此必須花大力氣擴充基本養老保險和基本醫療保險。四、提高統籌層次,實行社會化管理。要創造條件逐步提高統籌層次,實行省級調劑基金制度,爭取實行省級統籌,到條件允許時,實現某些項目在一定程度上的全國統籌。五、規范基金制度,加強基金監管。社會保險基金管理是社會保險制度的核心,其行為必須是規范的,因此需要強有力的法律保障,需要加快社會保險基金管理立法研究,特別是關于社會保險基金營運與投資的立法應適時出臺。

綜上,在世界經濟高速發展的大環境下,針對我國的具體國情,社會環境的穩定是經濟與綜合國力發展的重要保障,而社會保險基金的發展又作為社會保障事業發展的中堅力量,是不容忽視的。因此,我們要加大社會保險基金監管的規范化運行,使其更有利的保障社會的穩步發展。

參考文獻:

[1]丁康.完善社會保險基金監管制度的幾點思考.社會保障研究.2010(03).

[2]田濤利.加強社會保險基金管理之我見.天津社會保險.2010(03).

第2篇：醫保基金監管問題范文

關鍵詞：醫療保險基金監管；對策；監管現狀

最近幾年隨著國內醫療保障事業的快速發展，醫保基金的資金規模不斷擴大，在其迅速擴張的背后卻隱藏著諸多問題，如欺詐騙保、問題等等。完善的醫保基金監管體系是規范醫療保險基金穩定健康運行的重要保證。

一、我國醫療保險基金監管現狀分析

（一）醫療保險基金監管缺乏健全完善的法律法規體系。健全的法律法規體系是規范醫保基金運行和監管的重要基礎。我國在醫保基金監管方面的立法相對比較落后、立法層級較低，存在監管范圍窄和執法裁量不統一的問題。缺乏完善的監管法律法規體系和具體的監管制度使得監管部門在監管工作中無法可依，缺乏有力的依托，對違法者來說，其違規違法成本較低，對其缺乏足夠的震懾力；

（二）缺乏高效完善和健全的監管組織機構。完善健全的監管組織機構是實施醫保基金運行監管的主體，我國對醫保基金的運行管理起步較晚，目前尚未獨立于社會保險的大體系。因此在醫保基金運行監管的職責分工和權限界定方面尚無明確的制度規定。這樣既不利于國家和社會對醫療保險基金運行的監督管理，也無法實現醫保基金的專業化發展；

（三）醫保基金運行監管分散進行，監管呈現“碎片化”監管模式。醫保基金運行中央監管機構和地方監管機構的分割以及社會監管主體的分割造成醫保基金運行監管呈現“碎片化”特點。中央及地方政府在醫保基金的征繳、監督、發放方面具有較大的影響力，導致醫保基金出現濫用、挪用和盜用現象。另一方面，地方監管主體眾多，造成監督工作出現重疊或者交叉的問題，且各監管主體之間由于缺乏明確的分工和職責劃分，相關管理制度之間容易出現矛盾，缺乏宏觀的協調和平衡機制。

二、基于國外先進監管經驗的醫保基金監管完善對策分析

相比之下，國外一些發達國家的醫療保障事業發展較早，醫保基金的監管工作和監管制度相對比較完善和成熟。如德國為了抑制藥費暴漲，一方面通過立法機構制定了藥品的參考定價制度和藥費的分擔制度、支付限額制度等一系列醫保藥費控制制度；另一方面，通過政府和社會組織合作，在醫保基金監管中主要以行業管理為主，政府主要負責政策、規劃的制定和監督執行，社會管理組織在醫保基金監管工作中發揮著重要的作用。美國則采用DRG醫保支付方式，建立了不同病種的付費標準，實現了醫保基金使用的標準化管理。DRG制度使醫院失去了收費和定價的自，很大程度上限制了醫院提供過度醫療服務造成醫保基金濫用的現象。

根據國外部分發達國家在醫保基金運行監督管理中的經驗和啟示，我國在完善醫療保險基金監督管理方面應重點從以下幾個方面展開：（1）不斷完善藥品定價以及支付限額制度，引入適當的競爭機制抑制藥品壟斷。在醫療保險體制改革中應注意平衡醫院、藥企以及政府、患者之間的利益關系。同時，政府監管部門可以適當考慮和行業管理組織之間的合作，建立和完善公眾參與機制以發揮行業組織和社會公眾的監管職能，推動整個醫療保險事業的發展。（2）國內醫保就醫收費中仍采用的是按照服務收費的方式，這是造成醫院提供過度醫療服務和醫保基金濫用的直接原因，鑒于此可參考美國DRG支付方式，通過制定合理的定價標準和服務標準，從根本上改革醫院的收入方式，使其按照規范和標準收費。DRG支付方式的實施是一個復雜的系統工程，操作難度較大且需要完善的配套保證體系，目前國內部分地區醫院和管理部門已經開始開展試點試驗。（3）立足我國國情，建立符合國情特點的醫保基金治理機構，打造綜合素質一流的監管隊伍進行醫療保險基金監管制度改革必須立足我國國情，結合國情建立科學健全的醫保基金治理機構，同時將醫保基金非常規專項檢查常態化。在醫保基金監管隊伍建設方面，應注重監管人員的素質培養和專業知識培訓，打造一批同時具備醫學、經濟以及法律等綜合性知識的復合型人才。在人才結構上也應注意考慮社會不同階層和不同力量的參與，并形成制度，既能夠充分表達民意，了解人民群眾對醫保政策的態度，又能夠在一定程度上保證監管工作的公正公平。

第3篇：醫保基金監管問題范文

【關鍵詞】醫院 醫保基金 監管

一、規范醫院醫保基金使用的現實意義

醫療保險起源于西歐，是指為補償疾病帶來的相關醫療費用的一種保險，其職能主要有風險轉移和補償轉移。醫保基金是指由醫療保險經辦機構向單位和個人籌資，用于職工疾病醫療保險的專項基金。進一步加強醫院醫保基金管理，對于保障職工基本醫療、實現醫院的健康發展，具有十分重大的現實意義。

（一）有利于基金安全使用

目前我國醫院醫保基金使用存在不少問題，各種占用醫保基金的行為屢禁不止。這充分表明，部分醫院為了追求利潤最大化，將醫保消費當作簡單的程序化問題，缺乏對實際問題的分析研究，更沒有考慮醫保局的利益。在此情況下，醫院醫保基金的作用不能得到充分發揮，導致了濫用高價藥、全面檢查、小病大養、購買食品和保養品等現象。加強醫院醫保基金管理，能夠控制各種不合理現象，有效約束醫保定點消費醫院，杜絕醫保費用的浪費和過大增長，有利于醫保基金的安全使用。

（二）有利于為病人提供更優質服務

當前部分醫院要求患者用現金結算住院費用，而后再到醫保中心報銷。這種行為，不僅增加了患者的經濟壓力，而且如果患者未能及時結算醫療費用，則會虛增當期醫保基金余額，有損于基金的健康運行。加強醫院醫保基金管理，能夠恰當處理現金結余問題，確保現金墊付遵循一定的比例，通過對大額醫保費用的報銷來減輕患者的經濟壓力，以確保更多人獲得醫保利益。

二、當前我國醫院醫保基金使用的現狀分析

（一）部分醫院醫保基金不夠用

由于參保人數較低，使得醫院醫保基金很有限。而不合理檢查、用藥以及治療，增加了患者的負擔，導致了醫保基金的浪費。這就使得醫院醫保基金的使用超出總額控制范圍，原因在于過高的醫療消費得不到有效遏制。集中表現為：高檔藥品和輔助藥品過度使用，貴重藥品不分大病小病均大量使用；一次性醫用材料的類別、價格、使用范圍明顯增長，檔次也在不斷提高。

（二）醫院醫保基金流失較為嚴重

我國醫療保障制度改革的繼續深入，對醫院醫保基金的使用提出了新的要求，即初步實現全面醫保目標。但是，當前醫院醫保基金安全使用的任務更加嚴峻。一是少數定點醫院執行醫保管理規定的意識薄弱，醫保規定不能落到實處、起到有效作用；二是參保人員維護醫保基金安全的意識欠缺，很少有人主動維護自己的合法醫保權益；三是部分不法分子串通醫生違反醫保規定，濫用藥和檢查的問題時有發生，串通參保人員倒賣醫保卡等就醫憑證，使得大量醫保基金流失。

（三）財政補貼到位率偏低

當前，地方財政每年安排在醫院醫保資金的預算偏低，而且僅有的財政補貼也不能完全按時撥給醫院。目前，醫院醫保資金個人賬戶按工資總額2%征收，財政補貼1%。但是，少部分地方財政補貼仍達不到標準，或者只口頭許諾卻不能到位，而居民醫保大病報銷（含自負）最高限額僅十二萬元。嚴重挫傷了個人、職工繳納醫保資金的積極性。醫保雖然解決了部分患者的就醫問題，但是也存在一些家庭因看病變得一貧如洗，“看病難”在一定程度上成為了當今社會比較突出的問題。

三、提升醫院醫保基金使用水平的路徑選擇

（一）改進醫院內部醫保基金管理

目前醫院醫保基金缺乏有效管理，使得醫保基金使用處于無序狀態，甚至被挪作他用，衍生了腐敗現象。一是醫院內部要主抓常態化管理，強化醫保基金使用日常管理，從源頭上遏制醫保基金被占用、挪用現象；二是嚴格遵循“五查五核實”原則，定期對醫院開展全面整治行動，加大對違規科室和人員的處罰力度；三是院長要負起責任，加強醫院內部醫保基金違規使用問責，明確醫保基金使用責任人，加大對違規報銷費用科室和個人的責任追究力度；四是加強宣傳力度，提高醫生、患者的醫保基金安全意識，使之內化為自覺行動。

（二）加強醫院內部對醫保基金使用的監管

布蘭狄西曾指出：“陽光是最好的防腐劑，燈泡是最有效的警察。”為了使醫院醫保基金安全使用，要讓其在陽光下運行。一是醫院要設立專門的醫療保險科室，有效控制醫療費用，定期公布醫保資金使用情況，積極主動接受社會輿論監督；二是引導醫院完善內部治理結構，建立一套符合醫院實際、科學合理的醫保基金監管評價體系，切實提高自律性，主動規范醫療服務行為；三是構建主管部門、財政和審計部門聯動機制，杜絕違規報銷費用現象的發生。

（三）提高醫院醫保基金部門服務水平

首先，要進一步加強醫院醫保基金部門的建設，不斷充實有經驗的業務人員，選進一批懂醫學、財務、計算機等知識的人才，為醫保基金部門開展工作提供保障；其次，定點醫療機構要進一步改善醫療服務水平，辦好病人放心醫院，努力創建良好醫保環境；再次，醫院醫保部門要著力維護弱勢病人利益，緩解日漸升溫的醫患矛盾。我國正處于全面建成小康社會的關鍵時期，醫療保險改革不斷深入，這對醫院維護參保人員的權益工作提出了新的挑戰。要不斷完善醫院醫保基金使用相關制度、規定，更加注重對老人、下崗職工、農民等貧困群體的照顧，并給予政策傾斜，確保其能順利就醫。

參考文獻

第4篇：醫保基金監管問題范文

【關鍵詞】城鎮職工醫療保險基金；風險防控；策略

城鎮職工醫療保險基金是我國為提高職工醫療水平，幫助職工進行醫療救助，而設立的基金，目的在于不斷改善我國人民的社會福利水平。城鎮職工醫療保險基金包括社會統籌基金和個人賬戶兩部分資金，在城鎮職工醫療保險基金的使用過程中，由于管理和監督等方面的薄弱環節，一些人員運用制度的不健全，套取甚至騙取醫保資金，使得醫保資金難以用到實處，造成較差的影響。這其中，醫院等醫療機構應加強改進，逐步規范醫保基金使用，實現專款專用，提高城鎮職工醫療保險基金使用效率。

一、城鎮職工醫療保險基金風險防控的必要性分析

1.有利于提高城鎮職工醫療保險基金使用效率

城鎮職工醫療保險基金是我國重點建設的社會基金，通過將社會在職職工及其所屬單位的資金按照一定比例集中起來，為患病群眾提供醫療報銷服務，減輕老百姓的醫療資金壓力，在社會的服務功能提升方面產生了較為深遠的意義。城鎮職工醫療保險基金的社會統籌部分和個人賬戶部分，分工明確合理，在醫院和患者的利益方面促進平衡。加強城鎮職工醫療保險基金風險防控，主要在于規范基金的使用，將基金用于真正需要的地方，對于基金的使用效率提升起到促進作用。

2.有利于保護城鎮職工醫療保險基金當事人利益

在城鎮職工醫療保險基金的使用中，我國存在一些不法人群，應用監督監管的不足，聯合醫療機構進行串通，達到套取醫保基金的目的。在國家審計過程中，很多問題已被發現并處理，不少患者由于用錯了腦筋，以虛假信息和虛假材料，得到了醫保基金支持，使得城鎮職工醫療保險基金沒有用到應有的地方，造成套取城鎮職工醫療保險基金的當事人受到法律的制裁。因此，加強城鎮職工醫療保險基金風險防控對于保護醫保基金當事人的利益將起到較大的保障作用。

3.有利于提高醫院醫療機構管理服務水平

在城鎮職工醫療保險基金的不法使用案例中，往往都有醫療機構的因素幫助患者進行醫保基金的套取。有的醫院在為病患看病過程中，為醫療指標的任務完成而提出套取醫保基金的要求；有的在醫療收費過程中，調換或重復使用材料，使得城鎮職工醫療保險基金的使用出現較大問題。因此，加強醫院等醫療機構的管理水平提升，是提高城鎮職工醫療保險基金使用到位，且合法合理的重要保障。

二、醫院在城鎮職工醫療保險基金管理中存在的主要問題

1.醫院在城鎮職工醫療保險基金管理機制建設方面較為薄弱

一是醫院在住院管理方面管理較為薄弱，很多醫院要靠關系找住院床位，目的在于能夠得到城鎮職工醫療保險基金的報銷資金，一些感冒發燒的常見病，占據著床位，使得醫療資源得不到有效利用。二是醫院在醫療費用的確認方面缺少內部控制，一些醫院在材料使用與醫療費用明細稽核方面，沒有建立內控措施，使得醫院獲得不應得的城鎮職工醫療保險基金收入，造成醫保基金浪費。三是醫院對住院人員的檢查不到位，沒有實時監督，使得住院的人群管理松散，存在較大疏漏。

2.醫院對城鎮職工醫療保險基金使用檢查不到位

一是對藥品的管理不到位，有的醫院在藥品開具方面管理較為粗放，醫生開具的藥品和病患實際拿到的藥品不符，開具的是醫保范圍內藥品，而拿到的醫保范圍外的藥品，使得醫保基金流失。二是醫院設立的附屬商店，在銷售物品中，允許病患刷醫保卡進行結費，而銷售的物品為非醫保范圍內藥品，幫助個人在消費中套取醫保基金。三是有的醫院在醫療費用和藥品加成方面違規收費與加價，使得醫保報銷資金上升，套取了醫保基金。

3.醫院對跨省醫保報銷和住院管理較為薄弱

一是大多數省份雖已實行省內醫保異地就醫直接結算，但其覆蓋的醫療機構還不多，一些不法分子正是利用制度中的漏洞，通過虛假異地發票騙取醫保基金。二是通過虛假就醫、分解住院等方式，騙取套取醫療保險基金。三是將自費美容服務項目串換成醫保結算診療項目，違規套取職工醫保基金，這些行為都在醫院醫療服務中屢見不鮮，由于醫院的管理不到位，造成了城鎮職工醫療保險基金的大量損失。

三、加城鎮職工醫療保險基金風險防控的主要策略

1.不斷加強醫院管理與醫保監管

一是醫院加強基礎管理，在醫療住院管理、醫療費用結算、醫療藥品檢查等方面建立制度體系，明確崗位設置與職責。二是加強醫院內部控制管理，梳理城鎮職工醫療保險基金涉及的流程風險點，建立控制活動，防范風險。三是加強醫保監督機制建設，補充醫保機構人員，對醫院城鎮職工醫療保險基金管理實施監督，確保醫院的管理合法合規。

2.不斷加強跨省醫療費用報銷管理

一是異地就醫即時結報盡快在全國范圍內實現，經辦機構要對異地就醫發生的醫藥費用票據進行核實。二是提高對定點機構的全周期管理，注重對定點機構的事前審批，加強對定點機構的事中和事后監管到位，及時識別定點醫療機構的套取醫保基金行為。三是豐富管理手段，建立異地醫院結算機構組織，互通信息，共享服務，提高城鎮職工醫療保險基金使用效率。

第5篇：醫保基金監管問題范文

一、領導高度重視，迅速貫徹部署

X月X日縣醫保局召開黨組會議，通報學習了XX市醫療保障局《關于開展定點醫療機構違規問題專項排查的工作方案》，成立了以局長為組長的工作專班，決定自X月X日起對全縣定點醫療機構進行全覆蓋排查。X月X日再次召開黨組會議，傳達了國家醫療保障局辦公室、國家衛生健康委辦公廳關于開展定點醫療機構專項治理“回頭看”的通知文件精神和省季書記XX、國家醫療保障局局長XX等領導的批示精神以及省醫保局局長XX在全省定點醫療機構專項治理“回頭看”工作視頻會議上的講話。X月X日下午，縣政府分管領導召開全縣醫保基金監管工作聯席會議，會議討論通過了《XX縣醫療保障基金監管工作聯席會議制度》、《XX縣開展定點醫療機構違規問題專項排查工作方案》，會議要求專項排查工作專班力量要再加強，抽調紀委監委、公安、市監、衛健等部門業務骨干充實到工作專班，并對專項排查工作提出了具體要求。X月X日縣政府辦擬定《關于建立XX縣醫療保障基金監管工作聯席會議制度》，XX月XX日制定并印發了關于《XX縣開展定點醫療機構違規問題專項排查工作方案》的通知。

通過開展專項排查行動，縣醫保局領導在縣內定點醫療機構現場開展了醫保騙保案件警示教育學習，針對2017年安徽中醫藥大學三附院騙保事件、2018年沈陽涉嫌騙保事件、2020年太和騙保案為警示教育案例，以案說法，強調協議醫療服務機構要高度重視，進一步強化責任意識，騙保事件性質惡劣、手段猖狂，產生了極壞的影響，暴露出醫保基金監管工作還存在不少短板。為切實加強醫保基金監管，提高基金管理使用效能，履行普法執法宣傳教育職責，強化預防警示，督促“兩定”協議醫療服務機構加強自我約束。對醫院涉嫌騙保的行為進行了分析，同時講解宣傳了醫保相關政策法規，對醫保業務知識進行了現場培訓。二、全員行動，集中時間、集中力量，確保本次排查成效X月X日至今，XX縣醫保局聯合紀委監委、公安、衛健、市監等部門，通過醫保智能審核、智能監控信息系統，篩查縣內X家定點醫療機構X年度疑似違規的住院結算數據，對縣內X家公立定點醫療機構，X家民營定點醫療機構進行了現場核查、病歷審查、走訪調查，排查中未發現誘導住院、虛假住院問題。

通過開展專項排查行動，規范了定點醫療機構的醫療服務行為，維護了參保人員的利益，形成強有力震懾效應，提高了醫保基金的使用效率，切實維護了醫保基金安全運行。

第6篇：醫保基金監管問題范文

關鍵詞：醫療保險基金；內部控制制度；內部控制理論

當前，全面深化醫療保障制度成了經濟新常態背景的必然要求，醫療保險基金面臨著資金籌措困難、繳費能力不足等問題，醫療保險平衡性不穩定，保障問題日益突出。隨著醫療保險制度的縱向發展，醫療保險基金管理難度直線上升，對相關內部控制制度的要求也逐漸提高。文章對醫療保險基金內部控制制度策略進行研究，以健全全民醫療保障體系，進一步推動新醫療改革進程，為同行業其他事業單位提供參考。

1內部控制理論概述

內部控制理論最早出現在1936年的美國注冊會計師協會上，目的是保證資產安全和賬簿記錄的準確性。1992年《內部控制—整合框架》的出現意味著內部控制整體框架基本形成。針對醫療保險基金的內部控制在國際上建設較早，我國醫療保險制度的主要任務是普及基本醫療保障，構建先進的，符合個人、財政及社會變化的醫療保障制度。醫療保險基金的籌集和使用必須保證動態平衡，但其中的制衡點很難找到，內部控制可以利用多方利益訴求，將醫療保險基金的控制與自身相結合，提升其平衡和共濟能力，保證醫保機制順利運轉[1]。

2醫療保險基金內部控制制度存在的問題

2.1醫療保險基金存在一定的監管風險

（1）醫療保障服務中心工作量大、面廣，管理基數大，很難保證日常監管工作面面俱到，同時其監管手段較為落后，基本上都是在事后才發現問題，尚未形成網絡全程監控局面，信息化、網絡化及智能化水平低下。（2）目前，雖然基本醫療保險覆蓋面正在逐步拓寬，但是非公經濟參保擴展依舊較為困難，部分參保單位并未按照要求為職工購買社會保險，瞞報、漏報行為依舊存在，僅依靠人社部門難以執行到位，由此可能產生各種勞動糾紛，難以保障公民的參保權益。（3）為了獲得更大的利益，一些醫務人員在診斷過程中存在超過患者實際需求的治療行為，甚至出現非參保人員使用參保人員醫療卡的現象，極大地造成了醫療保險基金的流失。僅靠醫保部門監管，并不能杜絕這些情況，存在很大的監管風險。

2.2醫療機構內部控制機制不健全，易誘發管理問題

很多企事業單位受上級部門剛性約束，對內部控制尚未形成深度認識，導致內部控制工作始終停留在初創建設階段，認為只要不出事，內部運行良好，就是內部控制做得好。導致其將內部控制組織結構、控制制度當作可有可無的存在，內部控制機制不健全，很多內部人員的醫療保險管理意識較弱，管理不到位，甚至出現違規操作，主要是因為其工作量與人力配置之間的矛盾、有限服務能力和無限服務對象之間的矛盾等。這些都增加了工作人員的工作壓力，長此以往勢必引起職責糾紛，導致內部控制管理失控[2]。

2.3醫療機構內部相關管理人才匱乏

（1）部分人員并非醫療專業或財務管理專業畢業，即使后續參與了相關的技能培訓和專業培訓，但由于基礎知識不扎實，效果并不明顯。（2）醫療保險基金的內控管理創新性較差。內部控制是一種新型管理模式，諸多事業單位從2014年左右才開始慢慢引入內部控制概念，缺少建設經驗，同時事業單位的職工在長期工作中已經形成了固態的工作思維和工作模式，對這種新型概念的接受存在一定抵觸心理，導致其創新力較差，跟不上新時期醫療保險基金事業發展的變化。

3醫療保險基金內部控制的策略

3.1加大醫療保險基金的監管力度

要想構建科學的醫療保險基金內部控制制度，強化醫療保險基金管理工作，就要加大對相關醫療事業單位的監管力度，通過上級部門監管、網絡線上監管及審計、社會監督等形式，致力于形成全過程、全系統的監管模式。（1）加大線下機構服務行為監督力度。以醫療保險基金為出發點，規范定點醫療機構的服務行為，嚴厲打擊冒名使用醫療保險基金等欺詐行為。（2）形成社會共同監督機制。僅靠醫療單位的職工加以監督遠遠不夠，必須要求相關部門和公眾的參與。一方面，可加強與公安機關、藥品監察局、審計部門等的聯系，發揮部門聯動作用，形成監管合力，開展專項清理行動，為內部控制制度建設提供透明、干凈的內部氛圍；另一方面，可與第三方保險公司合作，借助其力量進行三方監管，確保社會監督渠道暢通無阻，打好內部控制制度建設的基礎。

3.2完善內部管理組織架構

科學的內部控制組織架構是保證內部控制制度正常運轉的關鍵，具體可從組織架構和規章制度方面入手。（1）構建權責分明的組織層次，秉持不相容崗位相分離的原則，進一步細化崗位職責，排查各節點風險，同時進行自查、互查、上下級檢查，結合法律法規深入分析組織架構在層層流轉的工作內容中存在的問題，并加以解決[3]。（2）把握醫療保險基金審計關卡，發揮內外審計作用，以專項審計為契機，強化醫療單位的審計工作，尤其注意保證審計的獨立性和客觀性，及時發現問題，并責令整改。（3）建立健全內控相關規章制度，以系統性、制衡性、科學性為基本原則，做好政策解讀工作，深入分析醫療保險基金內部控制的實際需求，構建相關規章制度，如醫療保險基金征繳程序、醫療保險基金會計管理制度、醫療保險基金內部控制崗位管理制度、醫療保險基金信息安全管理制度等，逐步實現醫療保險基金內部控制的規范化、標準化管理，使其內部控制制度真正發揮作用。

3.3利用績效考核強化基金管理

大多數事業單位績效考核主要針對重點項目、重點業務及職工對既有標準的完成情況，不符合當下內部控制的管理需求。因此，醫療單位必須將預算管理和收支管理納入績效考核，以評價職工的醫療保險基金管理工作。（1）豐富相關預算績效管理內容，明確預算績效管理指標，細化預算編制內容，強化預算執行監控，做好預算分析總結，使預算完成有評價，評價結果與個人績效掛鉤，提升資金使用效率，端正職工態度，保證管理效率。其中，尤其要注重預算績效目標的設置，保證其既能順利實現，又能發揮個人最大價值，具有一定操作意義，這也將作為下一年度預算編制的重要依據[4]。（2）規范醫療保險基金收支業務績效管理，加快收支風險機制建設，將醫療保險基金的收支情況與職工個人績效掛鉤，提高其重視程度。針對收入管理中基金籌集不到位及補貼不能及時到賬的問題，醫療單位可建立稽查機制，將資金落地效率與績效考核相結合，加快資金流轉。針對部分騙保、套用醫療保險基金及會計核算錯誤導致的責任回溯不到位問題，單位可加大監管力度，通過線上監控和線下監控結合的方式加以遏制，同時加大對相關職工的培訓力度，提高其專業水平，保證基本財務信息安全[5]。

3.4搭建醫保信息系統

信息化時代，醫療保險基金內部控制與信息化的結合是大勢所趨，監督、績效考核等都需要信息化技術的幫助。雖然目前醫療單位的工作量逐漸趨于飽和，但是工作效率的提升依舊較緩，這就要求醫療單位創新內控管理模式，努力跟上現代經濟格局的變化。（1）搭建醫保信息系統，加大內部控制信息化的人力、物力及財力投資力度，保證醫保信息系統涵蓋醫療保險基金政策、基本業務等，設置系統標準參數，避免錯誤賦權，同時構建剛性復核機制，保證資金的安全流轉和透明度，逐步形成智慧醫保監管系統[6]。（2）強化企業內部溝通系統建設。由于工作性質不同，部門存在一定溝通壁壘，再加上各自為政工作模式成為固態，久而久之，部門之間便不愿交換信息，這不利于醫療保險基金內控制度建設，因此單位可在保證工作任務完成的基礎上，統一部門溝通系統和數據標準，或拓寬不同系統間的渠道，實現數據無差別傳輸[7-8]。

4結束語

當前，我國的醫療改革工作取得了顯著成效。醫療保險基金內部控制制度的建設不僅是提升其內部管理質量和工作效率的關鍵做法，更是其適應現代經濟社會、踐行國家政策的必然措施。2021年，經濟下行壓力明顯波及了醫療事業單位，醫療保險基金籌集難度不斷加大，再加上人口老齡化加劇，利用內部控制強化醫療保險基金管理勢在必行。

參考文獻

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第7篇：醫保基金監管問題范文

醫療保險基金的資本化運營是指社會醫療保險基金管理機構或受其委托的機構,用社會醫療保險基金購買特定的金融資產或實際資產,以使社會醫療保險機構能在一定時期獲得適當預期收益的資金運營行為。其效果直接關系到社會醫療保險制度能否正常運行,關系到能否實現社會醫療保險的政策目標。醫保基金投資運營可以抵御通貨膨脹的影響;可以補充社會醫療保險基金的來源不足;可以減輕企業(雇主)、被保險人、政府的負擔;可以直接支援經濟建設,提高醫療保險在國民經濟中的地位。社會醫療保險基金的營運能對醫療保險事業的發展起到巨大的推動作用。目前,我國政府對醫療保險資金投資的嚴格管制是與我國資本市場發育程度低、投資渠道少、實業投資風險大、營運監管手段落后以及風險防范能力弱的現狀相適應的,是不得已而為之。

二、我國現行社會醫療保險基金運營存在的問題

1.我國社會醫保基金運營處于高風險狀態

2000年第五次人口普查數字顯示,我國人口總數已經突破13億,人口中位數為32歲,65歲以上人口達到8811萬,占總人口的6.96%。依照國際人口年齡的標準,中國已進入了老齡化國家的行列。

目前,我國城鎮職工基本醫療保險制度的繳費政策是按在職職工工資總額的一定比例籌集,退休人員單位和個人均不繳納基本醫療保險費,退休人員享受醫保的最高待遇。也就是說籌資總額的增長速度只能與在職職工工資總額的增長速度同步。隨著人口老齡化的趨勢,退休人員比例增大,這勢必造成人均繳費下降,人均支付額上升,進而影響到整個統籌基金的收支平衡。我國社會醫療保險基金結余,也就成了真正意義上的“假性結余”。參保人員年齡比例已經失衡,我國社會醫療保險運營環境讓人堪憂。

2.醫保基金職能缺失

隨著醫療保險的覆蓋面在不斷擴大,醫保基金的籌集得以保證,醫療保險的互助公濟性發揮了應有的作用。但醫療保險水平還有待提高,統籌基金支付的最高限額及起付標準,加重了參保人員的個人負擔。根據調查,截至2009年底,市級統籌的個人負擔比例大約在住院總費用的30%左右。而縣級統籌的個人負擔要達40%多。我國社會醫療保險所分擔的大額醫療給付是在補充醫療保險中體現的。而補充醫療保險卻設定了給付的封頂線。從1993年—2010年我國人均衛生健康支出10年已是93年的80余倍,很多大型的企事業單位不僅負擔著超過公費醫療的醫療保險費用支出額,而且其員工享受的待遇也不及公費醫療的待遇。有些事業單位只有創建醫療福利基金來負擔員工的醫療支出負擔。按照“假性結余”理論分析。我國的社會醫療保險制度依然不會提高給付比例,讓國民得到基本醫療保障的目標將很難落實。

3.醫保基金運營模式過于單一

目前,我國政府對醫療保險基金運營方式單一和保守與我國資本市場發育程度低、投資渠道少、實業投資風險大、營運監管手段落后以及風險防范能力弱的現狀相適應的,是不得已而為之。但是醫保資金實行基金制后,面臨著基金貶值的威脅,如果不能保證醫保基金在儲存期間保值和增值,則在面對老齡化問題所帶來的醫療保險支付時,將陷入支付危機。如何在保證安全的前提下,使基金保值,我國還缺少這樣的運營概念及合理的運營模式。

由于社會醫療保險由政府主導,這種高風險環境下的基金管理,如沒有一個合理的渠道使其保值增值分散風險,那么社會醫療保險的收支平衡將會面臨巨大的挑戰。

三、醫保基金資本化運營模式構想

1.資本化運營的原則

任何投資都要兼顧收益性、安全性和流動性的原則,只不過投資要求不同,二者的優先次序有所不同。進取型的投資者將收益性放在首位,一些點石成金的投資大師如沃倫·巴菲特、彼德·林奇等莫不是以追求收益的最大化為目標,在資本市場創造出財富神話。而企業在經營過程中暫時閑置的資金為了謀求利潤最大化,往往短期投資資本市場,此時的流動性就占據了首位。醫保基金的社會保障功能決定了其投資原則的排列順序是:安全性、收益性、流動性,即在保證基金安全的基礎上提高基金的收益率,同時保證其流動性需要。

(1)安全性原則。醫保基金投資的安全性原則是指保障基金投資風險較小,并能夠確保取得預期的投資收益。基金安全性是保證醫保基金能夠正常運營并具有一定收益的承諾,這是醫保基金投資的最根本原則。盡管它也是一般融資活動須遵守的原則,但醫保基金所擔負的特殊社會政策使命,使安全性原則尤為重要,它關系到幾代人的經濟保障利益,關系到社會經濟、政治的穩定,因此比一般的融資活動更注重安全性的要求。

(2)收益性原則。醫保基金投資的收益性原則是指在符合安全性原則的條件下,基金投資應以取得最大收益為原則。同時,醫保基金積累過程中由于受益人可能面臨的替代率和通貨膨脹風險,也要求醫保基金投資必須考慮收益性的原則。

(3)流動性原則。醫保基金投資的流動性原則是指其投資能夠迅速地融通、變現和周轉,以保證基金支付的需要。在實踐中要隨時準備一定數量的現金或活期存款,以保證及時、足額地給付各項社保基金。如果資金因投資而凍結于某些固定項目(特別是一些房地產項目)而難以變現,將無法應付基金支付的需要,也違反設立基金的宗旨。

2.社會醫療保險基金資本化運營范圍機構和審查

社會醫療保險基金的投資運營采取委托經營方式,必須按照公平、公開、民主原則,選擇資信高、效益優并經過社會保險基金監督委員會審查的投資運營機構。為確保社會保險基金運營的安全和效益.社會保險基金投資運營機構必須按照國家頒布的專門法規、政策等依法投資,依法收益,接受監督檢查。以相對利潤和相對利潤率為考核指標,投資中心以相對投資回報率、回收期、社會貢獻率、上交款等綜合指標為考核對象),時刻關注預算與實際的變化方向和程度,及時分析形成原因并組織相關部門和人員進行修訂。因為預算是對企業未來作出的一種合理“計劃”和“估計”,因此其制定、分析指標都應該從相對的角度去考慮。正確劃分責任部門、不斷分析、修訂、完善企業預算是企業在實施全面預算管理過程中注意的關鍵。

(1)可投資范圍。投資的范圍是逐步放寬的,但是放寬不等于放任自由。以我國社會養老保險基金運營的模式看。開始只被允許投資于國債。后來,隨著股票市場的繁榮,社會養老保險基金開始投放到股票市場及實體經濟中去。進而擴大到國外市場。我國社會醫療保險基金的投資范圍也應該循序漸進。才能保證資本化運營中基金的安全。

(2)投資限制。為防止將醫保基金投資到單一項目上,減少投資風險及由巨額資金引發的某一經濟鏈的金融泡沫擾亂市場。對一種項目的投資不得超過資本化運營基金總額的4%。

(3)計提收益波動準備金。收益波動準備金,是避免某項投資收益過低,低于最低收益標準或投資虧損,則可用收益波動準備金進行彌補。收益波動準備金來源應從超出投資預期收益金中按合理比例提取。

(4)財政部門對于資本化運營中的醫保基金管理。資本化運營的醫保基金中盈利部分,應按比例向財政部門繳納風險準備金及收益分配。為防止人口老齡化問題對社會醫療保險帶來的系統沖擊,資本化運營中的醫保基金必須向財政繳納風險準備金,以度過醫療費用給付的高峰期。

資本化運營中醫保基金盈余分配應及時轉入財政,由財政部門向各地醫保經辦單位分發,并以提高社會醫療保險給付比例。

3.醫保基金資本化運營操作構想

醫保基金的資本化運營必須達到一種高度的統籌管理,建立專門的政府機構對其進行投資運營。否則不僅加大了醫保基金的投資風險,而且加大了收益的分配隱患及監管難度。

通過國際經驗,結合中國資本市場的現實狀況,可以得出一些中國醫保基金投資的一些基本原則和比例限制。

第8篇：醫保基金監管問題范文

【關鍵詞】醫院醫療保險；管理現狀；應對措施

隨著我國經濟社會的快速發展，醫療機構的管理和服務水平穩步提升，但和參保患者的需求還有不同程度的差距。參保患者住院治療所需的醫療費用由醫療保險基金按照規定的比例統籌支付，這就需要醫院醫療保險管理部門一方面向來院看病就醫的參保患者準確宣傳國家的醫療保險制度和政策；另一方面督導醫務人員在醫療活動中嚴格執行各項醫療保險制度和政策。二級醫院是以常見病和多發病為診療的主體，醫療保險統籌支付比例高于三級醫院，隨著國家分級診療和雙向轉診制度的全面推進，二級醫院的診療人次持續遞增。當前，一些地區社保經辦機構醫療保險支付方式由原來的“總額預付、定額控制、超支分擔”逐步過渡到后來的“總額控制、超支不補”，這給醫院醫療保險管理工作帶來了更大的挑戰。本文就二級醫院醫療保險管理工作的現狀進行調查，進一步提出新常態下二級醫院醫療保險管理工作的完善措施。

1對象與方法

1．1調查對象

采用隨機抽樣的方法，于2015年8月對新疆維吾爾自治區二級醫院從事醫療保險管理和經辦工作的人員進行調查，資料收集方法采用自填式問卷調查及訪談，此次調查共收集有效問卷350份，問卷有效率100％。

1．2研究方法

本次調查采用自制的調查問卷，遵循問卷保密和自愿的原則，在獲得調查對象知情同意的基礎上，采取匿名的方式開展自填式問卷調查。調查內容包括被調查人員的基本信息、醫療保險政策宣傳普及、各類醫療保險報銷比例、各類醫療保險患者的次均住院費、醫療保險信息系統、醫療保險工作人員業務知識以及在醫療保險實際工作中遇到的問題等內容。

1．3統計學方法

根據調查問卷結果匯總，其有5種共性問題，運用描述性統計方法對5種共性問題進行描述，分析當前二級醫院醫療保險管理工作的現狀和存在的問題。

2結果

本研究分析顯示，有97．1％的人認為醫療保險政策宣傳普及不夠，在共性問題中，除了醫療保險報銷比例差異大這個政策因素導致二級醫院醫療保險管理工作遇到較多問題之外，還有住院費用過高、醫院信息系統因素和醫療保險工作人員專業知識欠缺等這些醫院自身存在的問題。

3討論

3．1二級醫院醫療保險管理行業現存的問題

根據本次自填式問卷調查及訪談，結合醫院醫療保險管理工作過程中實際存在的問題，既有醫療保險政策層面制定和執行中存在的問題，也有醫院醫療保險管理滯后存在的問題，還有醫院醫療保險從業人員自身專業技能和業務素質嚴重缺陷造成的問題。

3．1．1部分醫保醫師對醫療保險規章制度執行錯位

雖然醫院醫療保險管理部門會按時以大、小講課，院內通知，到相關科室實地發放紙質文件的形式進行醫療保險基金拒付常見案例分析、相關制度、新增政策進行培訓，但仍有部分醫保醫師在遇到實際問題時執行錯位，在醫療工作中遇到不清楚的醫療保險問題時不能及時與醫院醫療保險管理部門聯系解決。

3．1．2醫保醫師及患者對醫療保險政策了解不夠

二級醫院對于各類醫療保險的政策、標準和具體的實施內容了解不夠，業務人員和經辦人員為各類醫療保險患者提供更滿意的服務普遍存在不到位現象。考慮到醫療保險工作的政策性很強，涉及醫療過程的多個環節，醫務人員對國家醫療保險政策正確認識、理解和掌握，是向醫保患者提供優質醫療保險服務的基礎［1］。每年社保行政和經辦機構舉辦的醫療保險培訓及相關政策解讀班，只對大部分的制度進行解讀，在具體實施操作的過程中，二級醫院仍有很多具體問題出現，當遇到問題咨詢上級部門時，卻不能及時得到回復或有效解決方法。

3．1．3醫院信息系統不能給醫療保險提供智能審核

例如醫保限制性藥品種類繁多。臨床醫保醫師在為醫保患者開具醫囑時選擇使用了限制性藥品時，如果醫療機構的信息系統維護到位，住院醫生工作站中就會自動彈出一段紅色字體描述相應醫保限制性藥品的限制內容并閃爍，提示醫生考慮該患者是否符合用藥適應癥和限制條件，只有符合限定條件時才能開具處方。在信息系統維護上也可以在醫生工作站中增加一些醫保審批程序，通過方便快捷的信息化審批流程，防止醫保醫師違規使用限定性藥品而受到社保經辦機構醫療保險基金拒付和處罰。

3．1．4醫療費用中手術使用醫用高值耗材比例過高

本研究在對住院醫療費用的合理使用方面進行醫保質控時發現，手術科室的患者一次住院產生9萬元的醫療費用，植入性耗材及特殊耗材的費用占到6萬元，耗材比例在住院費用中的占比高達66．67％，體現出醫務人員真正的診療技術含量產生的項目比例較低，未能充分體現出醫務工作者因技術含量產生的業務價值。這就需要優化醫務人員績效薪酬分配機制，調整和控制住院費用結構比例，按照每個月的實際工作量和診療技術難度系數等方面改革醫務工作者的收入分配體系。

3．1．5不同醫療保險類別患者的統籌支付存在差異

因新疆的人文地理原因和傳統體制，呈現多種醫療保險類別共存現象。包含自治區醫保、烏魯木齊市醫保（城鎮職工和城鎮居民）、兵團醫保（兵團直屬、兵團各師職工醫保）、烏魯木齊鐵路醫保、新型農村合作醫療保險、異地醫保、烏魯木齊石化職工醫保等。各類醫療保險之間又有許多政策上的區別，導致同種疾病在統籌基金支付比例上有高有低，使醫院在醫療保險政策執行過程中無形中增加了很大的難度。

3．1．6部分醫療保險類別患者的次均住院費用超標

2015年部分社會保險經辦機構制定了關于對醫療機構控制次均住院費用的指標，如果醫療機構次均住院費用連續超標，社保經辦機構將會暫停醫療機構的醫療保險結算，這一控費新舉措的出現給醫療機構醫保管理提出了更高的要求。醫療保險政策及支付措施與醫療機構對高新技術的發展應用、寬泛和高價的醫保用藥范圍形成突出的供給側矛盾，醫療機構為此要承擔因客觀因素造成的費用超支風險［2］。但各家醫療機構還得紛紛采取措施嚴控次均住院費用，按照社保經辦機構對定點醫院考核的“指揮棒”來收治患者。

3．1．7醫療保險從業人員和稽核人員專業素質不夠

各醫療機構醫療保險管理部門的業務人員常規稽核醫保病歷，在質控各種醫療文書和日常醫療保險政策咨詢過程中，由于缺乏專業的培訓和指導，常存在稽核出的問題不符合社保經辦機構的標準，質控不到病歷存在的真正違規問題，對實際工作中撰寫的各類醫療保險報告、總結和通知內容缺乏專業內涵。另外，醫療保險結算人員由于對醫療知識不了解，導致個別醫院出現了錯將應該由生育保險基金支付的住院費用卻按照醫療保險基金統籌支付結算，或者應該由醫療保險基金統籌支付卻按照生育保險基金支付結算的錯位情況。

3．2完善措施

3．2．1醫院領導應重視對醫保政策的解讀和學習

醫保醫師完全決定著醫療保險基金是否合理使用，部分臨床醫師對醫院醫療保險工作有少許抵觸情緒或事不關已的態度，甚至不能認真學習并落實醫療保險的法規和制度。這就需要加強對院領導和醫院中層干部的培訓，提高領導層面對醫療保險工作的認知率和執行力度［3］，利用院周會和臨床科室晨間交班會的形式，多做醫療保險政策的講解，在醫院上下形成學習醫保、熱愛醫保、運用醫保和執行醫保的氛圍，最終讓廣大醫生主動掌握和執行醫保政策，遇到新的問題及時與醫院醫保管理部門取得聯系，攜手解決問題，為醫療保險患者提供優質醫療服務。

3．2．2加大醫療保險政策宣傳力度

制作醫保應知應會宣傳手冊放在醫療機構門診大廳及各住院部，在門診大廳設立醫保政策咨詢室，為醫院醫務人員和來院看病就醫的各類患者進行相關醫療保險知識、政策和制度講解，制作醫療保險政策宣傳欄［4］，也可將醫療保險政策以多媒體形式在顯示屏滾動播放。同時社會層面也應加大宣傳力度，讓廣大群眾根據自己的實際情況，在參加國家社會保險的同時為自己選擇增加一份商業保險，多一份保障。

3．2．3引入信息系統智能審核監控

在互聯網、大數據和云計算的今天，信息時代飛速發展，科學高效的醫院信息系統給醫務人員帶來醫療工作中的便捷、高效，從而提高了工作質量、減少了工作差錯。醫院醫療保險管理工作一方面需要通過在醫院HIS系統通知、政策告知、醫保審批和醫療保險數據的統計公布；另一方面還要引入醫保智能監控軟件，時時監管醫保醫師的臨時和長期醫囑，在事前和事中過程監管醫院各科室醫療保險政策的執行情況和醫療保險基金的合理使用情況。

3．2．4做好高值耗材的準入與監管

醫療耗材品種繁多，價格不一，醫療機構的相關科室應精準做好高值耗材的出入庫醫療保險對接，臨床科室要做好使用各類植入性材料的條形碼黏貼和審核工作。醫院醫保管理部門要加強對高值耗材的事前和事中監管，每月統計并公布各臨床科室的住院費用結構比例，并對各臨床科室的耗材比例進行排序。醫療衛生行業需要不斷培養和樹立醫務人員良好的醫德情操，要正確引導醫療保險患者選擇合理、合適、價廉的高值耗材，而不是一味奉行“貴的就是好的”的意識

3．2．5控制各類醫保次均住院費用

醫療保險患者的醫療費用增長過快已成為不爭的事實，這給醫療保險基金管理造成了巨大的壓力［5］。社保經辦機構為了管好醫療保險基金以防止基金崩盤，給各家醫療機構核定了次均住院費用這一指標，使醫保基金的使用更加合理化，這也是對醫療機構和醫務人員專業水平的考驗，對于合理檢查、治療、用藥的情況提出更高要求［6］，避免套餐式檢查及直接開具大型檢查的情況，引導醫保醫師多選用基礎藥物并因病檢查、合理施治，杜絕“出院帶藥”等醫保違規情況的發生。嚴格控制藥品和材料比例，采取強有力的舉措加強對醫師因利益驅動而過多用藥和使用高昂費用材料的監管，最終實現控制住院費用不合理增長的目的［7］。

3．2．6提升醫療保險人員的勝任力

醫療機構的醫療保險工作人員應努力提高自己的專業知識，結合臨床實際為醫務人員和醫保患者提供醫療保險服務，尤其是在醫保科學管理、醫保病歷稽核方面需要接受正規的培訓，也需要醫保工作者在日常管理工作中不斷積累經驗和優化工作流程，征求和接受院內醫療和管理專家對醫療保險工作的意見和建議，逐步提高業務水平。同時，醫院也有必要組織人員參加全國醫院醫療保險從業人員勝任力培訓班，不斷提升本單位醫療保險從業人員的業務能力和工作技能。

3．2．7用足用好醫院各類醫保定額醫療保險

改革以來，醫療機構要逐步改變方式，用足、用好各類醫保定額。以降低醫療成本和提高服務質量為抓手，凡是一般檢查能解決問題的不用高檔大型檢查，普通藥物起效的不用高檔和進口藥物。醫院應將每年的住院醫保定額通過科學測算，二次分配到各臨床科室，分內外系兩個片區向科主任和醫保醫師解讀定額拆分、定額左右區間控制等管理政策，指導各臨床科室醫保醫師合理使用醫院二次分配的醫保份額，對不同類別醫保患者的收治根據情況采取不同的方式，對每月或是每季度超出定額或是核定次均住院費用的科室提出院內醫保預警，由責任科室主任主持召開科內專題會議提出相應的控費措施和整改計劃，對執行控費政策不力的科室通過建立醫保預留金的方式經考核合格后在年底方予返還。

3．2．8優化績效而提高醫療純收入

在醫院醫療保險工作中，及時通過每月的醫保數據統計，可對醫保定額完成較好的科室、次均住院費用未超標的臨床科室予以獎勵，對部分臨床科室因出現了醫保定額超區間和次均住院費用超標，應及時通過醫保預留金的形式按季度予以考核并在績效中體現。調整收入分配結構，優化績效分配，對藥品和耗材比例較低的臨床科室及時獎勵，通過統一的“績效指揮棒”調控，不斷提高醫院的醫療純收入，讓醫療保險工作為醫院的經濟運行帶來正效應。當前，我國醫療保險事業快速發展，各類醫療保險制度將不斷完善和改進［8］，醫院作為醫療保險基金的使用機構，要不斷適應醫療保險基金監督管理過程中的變革與考驗，及時更新內部管理制度，優化結構［9］。加強自身醫療保險精益化管理，持續提高管理效能，合理使用醫保基金，為國家全面推進醫療、醫保和醫藥“三醫聯動”作出應有的努力。

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第9篇：醫保基金監管問題范文

我縣醫療、工傷、生育三大保險工作的總體要求是：以黨的十七屆三中全會精神為指導，深入學習實踐科學發展觀，緊緊圍繞經濟建設和改善民生大局，認真貫徹落實省、市勞動保障工作會議精神，全力推進城鎮職工、城鎮居民醫療保障制度，完善工傷、生育保險政策。通過穩健運行、完善制度、強化創新、夯實基礎、嚴格監管，狠抓各項工作措施落實，確保完成省、市政府下達的各項目標任務，為構建和諧社會再創新業績。至年底，全縣城鎮職工醫療保險參保人數達到26100人，力爭達到28710人；全縣城鎮居民醫療保險參保人數達到118700人，力爭達到130570人，使覆蓋率維持在100％的水平；工傷保險參保人數達到12800人，力爭達到14080人；同時穩妥推進生育保險的進一步擴面工作。

一、完善制度，不斷擴大醫療保險的覆蓋范圍

進一步擴大醫療保險的覆蓋面。把擴面和基金征繳放到首位，以國有農林水企事業單位在職退休人員、靈活就業人員及在校大學生為重點，通過政策宣傳引導，簡化辦事程序，提供各種方便參保舉措等，進一步擴大醫療保險的覆蓋范圍，促進各個醫療保險制度平臺參保人數的協調增長，全面落實和完成省、市政府下達的醫保擴面和基金征繳任務。

二、強化管理，進一步完善醫療保險政策體系。

堅持從實際出發，加強調查研究。根據醫保制度運行的實際、參保人員的醫療需求等情況，不斷修改完善醫療保險費用結算辦法，使醫療保險費用結算和支付辦法更加適應醫療服務開展的需求。

圍繞醫療保險市級統籌等重大政策、熱點難點問題，從保障民生的大局出發，統籌兼顧，突出重點，大力開展調研探索工作。特別要研究制定市內縣外居住人員異地就醫結算的方式和方法，逐步實現與市內縣外各定點醫院的聯網結算或通過當地醫保經辦機構與醫院聯網方式結算，協調解決市內縣外居住人員醫療費用結算問題。

三、夯實基礎，促進管理服務上新臺階

提升醫保計算機系統的技術支撐能力。啟動實施市級統籌醫保網絡信息系統及實時結算的升級改造，加快建立醫保藥品目錄、醫療服務項目目錄、醫用材料目錄的信息化管理系統，逐步實現住院明細的按日傳送和醫保費用結算的集中處理，進一步提高費用審核、結算工作的效率和醫療管理的標準化水平，提高醫保計算機系統的技術支撐能力。

加強醫保經辦機構能力建設。適應新形勢和新任務的需要，不斷充實醫保經辦機構人員力量，進一步優化科室職能和崗位設置，探索建立與醫保經辦工作任務相適應的人員和經費保障機制。同時，醫保經辦機構全體工作人員要認真學習黨的十七屆三中全會精神和科學發展觀重要思想，深刻領會和把握其思想內涵和精神實質，不斷提高工作人員的思想政治素質。積極創造條件，加強對經辦機構人員的業務培訓和職業精神、職業風范的培育，不斷提高經辦機構工作人員的綜合素質和經辦機構的執行力。繼續拓展基層勞動保障服務機構的管理服務職能，整合資源，延伸網絡，提高效能，逐步實現縣、鄉鎮、居委會﹙街道﹚一體化的醫保管理服務格局。

四、嚴格監管，不斷提高醫保管理水平

一是要加強內控制度建設。針對內控制度專項檢查發現的問題，逐一進行整改和落實，重點抓好“兩個完善”和“一項治理”，即完善管理規章制度和經辦業務流程，開展醫保基金專項治理工作。通過完善基金征繳、支付、管理等各個環節的制度和機制，形成層層把關，項項審核，人人監督的良好氛圍，提高基金的管理水平和使用效率。