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第1篇：醫(yī)保組織機構(gòu)管理制度范文

【關(guān)鍵詞】醫(yī)療保險；醫(yī)院；服務(wù)質(zhì)量

doi：10.3969/j.issn.1004-7484（x）.2013.07.642文章編號：1004-7484（2013）-07-4034-02

我們醫(yī)院是深圳市醫(yī)療保險定點單位的公立醫(yī)院，屬于二級甲等醫(yī)院，開放病床800張，每年門診300多萬人次，收治住院病人3萬多人次。承擔(dān)了綜合醫(yī)療保險、住院醫(yī)療保險、勞務(wù)工醫(yī)療保險、少兒醫(yī)療保險、生育醫(yī)療保險、工傷醫(yī)療保險和異地醫(yī)療保險的醫(yī)療服務(wù)。如何有效地開展醫(yī)保服務(wù)質(zhì)量控制，不斷提升醫(yī)保服務(wù)質(zhì)量，我們進行了以下探索。

1加強領(lǐng)導(dǎo)、建立健全醫(yī)療保險管理工作的組織機構(gòu)

1.1醫(yī)院成立了以院領(lǐng)導(dǎo)為組長的醫(yī)療保險服務(wù)工作領(lǐng)導(dǎo)小組，負責(zé)全院醫(yī)療保險服務(wù)工作的組織管理和協(xié)調(diào)指揮。

1.2成立醫(yī)保科醫(yī)保科是一級職能管理科室，是全院醫(yī)療保險服務(wù)業(yè)務(wù)的綜合管理部門，由經(jīng)驗豐富的醫(yī)保會計、熟悉醫(yī)療業(yè)務(wù)的物價管理員、具有臨床醫(yī)療工作經(jīng)驗和行政管理經(jīng)驗的醫(yī)務(wù)人員組成。是一支懂醫(yī)學(xué)、懂經(jīng)濟、懂管理、善溝通的復(fù)合型知識團隊。

1.3各科室設(shè)置兼職醫(yī)保管理員兼職醫(yī)保管理員的主要職責(zé)是向科室其他醫(yī)護人員進行醫(yī)保政策的宣傳和培訓(xùn)，處理日常醫(yī)療工作中出現(xiàn)的有關(guān)醫(yī)保問題，監(jiān)督本科室醫(yī)保患者合理檢查、合理用藥情況，并重點分析醫(yī)保費用超定額的原因并提出改進方案。

2建立、健全醫(yī)療保險管理制度和質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)

2.1建立醫(yī)保管理的各項規(guī)章制度結(jié)合我院工作實際，制定了醫(yī)保科工作制度、醫(yī)保科工作人員職責(zé)、醫(yī)保網(wǎng)絡(luò)工作制度、住院病人醫(yī)保管理制度、住院結(jié)算處醫(yī)保工作制度、工傷病員管理制度、勞務(wù)工就醫(yī)及轉(zhuǎn)診流程等相關(guān)的醫(yī)保管理制度和規(guī)定。

2.2完善綜合目標(biāo)管理，建立醫(yī)保服務(wù)質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)，實行服務(wù)質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)化、精細化管理。根據(jù)《醫(yī)療服務(wù)整體管理與質(zhì)量控制》[1]、《深圳市疾病診療指南》[2]、深圳市醫(yī)療保險管理辦法和醫(yī)保服務(wù)協(xié)議、制定醫(yī)保服務(wù)綜合目標(biāo)管理項目、質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)及獎懲辦法。做到醫(yī)保服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)化、規(guī)范化、制度化。

3全員培訓(xùn)，人人熟悉醫(yī)保政策，嚴(yán)格執(zhí)行各類醫(yī)療保險的有關(guān)規(guī)定

醫(yī)保知識的學(xué)習(xí)是提供優(yōu)質(zhì)服務(wù)的基礎(chǔ)性工作和關(guān)鍵環(huán)節(jié)[3]。對全體醫(yī)務(wù)人員進行醫(yī)保知識的培訓(xùn)，要求熟練掌握各類醫(yī)療保險的有關(guān)政策，規(guī)定和要求。熟練掌握醫(yī)保藥品目錄、診療項目和各類醫(yī)保待遇，做到對患者提出的問題有問必答，讓患者滿意。培訓(xùn)采取多種形式，包括集中全院授課、分科針對性討論、舉行醫(yī)保知識競賽、網(wǎng)絡(luò)學(xué)習(xí)等，搭建全方位的學(xué)習(xí)平臺。對培訓(xùn)考試不合格的醫(yī)生不能授予醫(yī)保處方權(quán)。對新進員工進行崗前培訓(xùn)，醫(yī)保培訓(xùn)考試不合格者不能上崗。

4檢查督促、持續(xù)改進

加強服務(wù)質(zhì)量管理，嚴(yán)格執(zhí)行診療規(guī)范，按照循證醫(yī)學(xué)原則，以《深圳市疾病診療指南》規(guī)范臨床醫(yī)生的醫(yī)療行為，既可以保證醫(yī)療安全，醫(yī)療效果，又能避免過度醫(yī)療，節(jié)省醫(yī)療費用。按照綜合目標(biāo)管理的要求，根據(jù)醫(yī)院醫(yī)保服務(wù)質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)，每個月由醫(yī)保科牽頭，組織相關(guān)的職能部門對各科室進行檢查，檢查結(jié)果全院通報，并與效益工資掛鉤。此外，還建立了病歷、處方點評制度，要求醫(yī)生因病施治，合理檢查、合理治療、合理用藥。由醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會和醫(yī)保科的有關(guān)專家根據(jù)衛(wèi)生部《處方管理辦法》、《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》每月對處方和病歷進行檢查，分析評價，發(fā)現(xiàn)問題，及時整改，對違規(guī)者給予經(jīng)濟處罰。

5設(shè)立醫(yī)保服務(wù)咨詢窗口

醫(yī)保服務(wù)咨詢窗口的主要功能：一是為廣大顧客和醫(yī)院工作人員提供醫(yī)保政策、規(guī)定及相關(guān)醫(yī)保業(yè)務(wù)的咨詢和信息查詢。二是辦理轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院病人的費用審核報銷。三是大型醫(yī)療設(shè)備檢查的審批和異地醫(yī)療保險的辦理。四是受理醫(yī)保服務(wù)投訴，糾正醫(yī)保違規(guī)行為，協(xié)調(diào)有關(guān)糾紛。醫(yī)保服務(wù)咨詢窗口的工作人員主要由熟悉醫(yī)保政策，有豐富的臨床工作經(jīng)驗和行政管理經(jīng)驗，懂法律，善溝通的人員擔(dān)任。重點是上傳下達醫(yī)保政策，做好醫(yī)保政策的解釋工作，把醫(yī)保政策貫徹落實到每一位醫(yī)護人員和就診的參保患者。要堅持從政策出發(fā)，用熱心化解不滿、用耐心解答分析、用誠心解決問題，贏得廣大參保患者的信賴，共建和諧的醫(yī)患關(guān)系。

6加強信息反饋，不斷完善醫(yī)保服務(wù)

6.1建立隨訪制度客戶服務(wù)中心、住院科室、社區(qū)健康服務(wù)中心對就醫(yī)的參保人進行隨訪，收集反饋意見，解答有關(guān)問題，提供后續(xù)服務(wù)，將參保人的建議和需求及時反饋到相關(guān)科室，進行有效溝通和協(xié)調(diào)。

6.2建立醫(yī)療保險服務(wù)聯(lián)系制度由醫(yī)保科牽頭，采用多種形式與參保人代表、企業(yè)管理人員代表座談，廣泛聽取意見，不斷改進工作，滿足參保人的醫(yī)療服務(wù)需要。

6.3每個月的醫(yī)保服務(wù)質(zhì)量檢查結(jié)果都將及時向全院通報，并利用每周行政查房和參加臨床科室交班的機會，將醫(yī)保服務(wù)存在的問題和投訴的問題反饋給科室，限期整改。

7不斷完善醫(yī)保網(wǎng)絡(luò)

醫(yī)院信息科設(shè)醫(yī)保專管員，按照醫(yī)保要求及時對計算機軟件管理系統(tǒng)進行升級、更新、維護，實時進行網(wǎng)絡(luò)監(jiān)控審核，發(fā)現(xiàn)異常情況及時與上級網(wǎng)絡(luò)管理部門溝通，確保醫(yī)保網(wǎng)絡(luò)暢通無阻，正常運行。

8加強醫(yī)保收費管理，控制醫(yī)保費用超支

院領(lǐng)導(dǎo)高度重視此項工作，親自帶領(lǐng)醫(yī)保科深入到臨床科室，隨時監(jiān)控醫(yī)保患者收費情況，監(jiān)督臨床科室是否自覺做到合理檢查、合理用藥、合理治療、合理收費，本著既要保證醫(yī)療質(zhì)量又要降低患者費用的原則，同種治療用藥盡量選擇價位低的應(yīng)用，控制大型檢查費用及大型高值醫(yī)用耗材的使用。醫(yī)保科每月向院領(lǐng)導(dǎo)匯報醫(yī)保費用情況，認真解析醫(yī)保費用，控制費用增長，尋找不合理構(gòu)成原因。因過度醫(yī)療超標(biāo)的費用由科室和責(zé)任人員依據(jù)綜合目標(biāo)管理的質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)按比例承擔(dān)。

通過以上的探索和實踐，醫(yī)院的醫(yī)療服務(wù)更加規(guī)范，醫(yī)保服務(wù)質(zhì)量有了明顯提高，受到了社保局和醫(yī)保病人的好評。我們深刻體會到：領(lǐng)導(dǎo)重視是關(guān)鍵，醫(yī)保科合理的人員結(jié)構(gòu)是基礎(chǔ)，嚴(yán)格執(zhí)行規(guī)章制度、實施有效的綜合目標(biāo)管理和質(zhì)量控制是不斷提高醫(yī)保服務(wù)質(zhì)量的根本保證。

參考文獻

[1]江捍平，主編.醫(yī)療服務(wù)整體管理與質(zhì)量控制[M].1版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2007.

第2篇：醫(yī)保組織機構(gòu)管理制度范文

1完善醫(yī)保管理體系建設(shè)

1.1建立健全醫(yī)保管理組織

為有效提高醫(yī)保管理質(zhì)量，中心成立了醫(yī)保管理領(lǐng)導(dǎo)小組、工作小組，建立了由醫(yī)療、護理、醫(yī)技、藥劑、財務(wù)、收費、信息、全科服務(wù)團隊等多個部門協(xié)作的組織機構(gòu)，形成了“中心、科、員”三位一體的管理模式，多個部門相互配合與支持，形成醫(yī)保管理工作的合力；明確崗位分工和強化崗位職責(zé)，有效結(jié)合醫(yī)保質(zhì)量管理與醫(yī)療質(zhì)量管理，強化醫(yī)保管理與環(huán)節(jié)控制，確保醫(yī)保管理制度及政策的貫徹執(zhí)行和落實，堅決杜絕醫(yī)保基金的不合理使用。

1.2領(lǐng)導(dǎo)重視支持醫(yī)保管理

中心領(lǐng)導(dǎo)高度重視醫(yī)保管理工作，思想統(tǒng)一、目標(biāo)清晰、責(zé)任明確，全面協(xié)調(diào)醫(yī)保管理工作。在日常工作中，嚴(yán)格遵守醫(yī)保法律、法規(guī)，認真執(zhí)行醫(yī)保相關(guān)政策。每季度召開醫(yī)保工作專題會議，研究部署醫(yī)保工作開展情況、存在問題及整改措施，確保醫(yī)保工作有序、規(guī)范開展。

2注重醫(yī)保政策學(xué)習(xí)宣傳

2.1有效開展醫(yī)保政策培訓(xùn)

在新形勢下，醫(yī)保政策越來越受到社會各界、各類人群的關(guān)注，不斷加強醫(yī)保政策的繼續(xù)教育，可以提高醫(yī)護人員在醫(yī)保管理環(huán)節(jié)控制上的整體素質(zhì)［2］。中心每年組織多次醫(yī)務(wù)人員學(xué)習(xí)醫(yī)保政策，邀請區(qū)醫(yī)保辦的專家來中心輔導(dǎo)培訓(xùn)。通過專題講座、院報、“三基”等形式，做好醫(yī)保政策、防范醫(yī)保欺詐等內(nèi)容的培訓(xùn)及警示教育工作，不斷規(guī)范中心醫(yī)務(wù)人員醫(yī)療服務(wù)行為，每年對新進醫(yī)務(wù)人員集中強化培訓(xùn)。為規(guī)范醫(yī)療保險服務(wù)、方便醫(yī)師更好掌握適應(yīng)證用藥，中心將《寶山區(qū)醫(yī)療保險服務(wù)指南》和《基本醫(yī)療保險和工傷保險藥品目錄》下發(fā)到每位醫(yī)務(wù)人員。同時通過中心“職工書屋”QQ群、“科站聯(lián)系橋”微信群等平臺將有關(guān)內(nèi)容掛在網(wǎng)上，醫(yī)務(wù)人員可以隨時查閱學(xué)習(xí)醫(yī)保政策。醫(yī)療保險管理是一門專業(yè)性強的業(yè)務(wù)，醫(yī)務(wù)人員需要不斷學(xué)習(xí)，提升自身素質(zhì)，提高管理水平和業(yè)務(wù)能力，才能更好地成為社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心醫(yī)保管理和環(huán)節(jié)控制的主力軍［2］。

2.2加強社區(qū)醫(yī)保政策宣傳

中心有效開展各種形式的醫(yī)保政策、“反醫(yī)保欺詐”等醫(yī)保知識宣傳活動。充分利用區(qū)醫(yī)保辦下發(fā)的“醫(yī)保欺詐案例匯編”宣傳手冊和光盤，在中心候診大廳和中醫(yī)樓候診區(qū)滾動播放案例集錦，進一步強化參保人員的法律意識。結(jié)合醫(yī)保年度轉(zhuǎn)換日，積極開展“反醫(yī)保欺詐”主題宣傳活動，不斷增強參保人員共同維護醫(yī)保基金安全的責(zé)任意識。同時，開辟社區(qū)聯(lián)動宣傳平臺，與轄區(qū)內(nèi)街道辦事處、各居委會加強聯(lián)動，利用宣傳欄、電子滾動屏、社區(qū)健康報等渠道宣傳醫(yī)保政策，促進醫(yī)保宣傳走進社區(qū)、走進家庭，增強廣大參保人員的防范意識和誠信意識，提升了基層打擊防范能力，切實維護醫(yī)保基金的安全運行和保障參保人員的合法權(quán)益。

3貫徹落實藥品管理制度

中心藥品采購規(guī)范，形成由藥劑科專人負責(zé)、藥事管理委員會監(jiān)督的管理機制。積極配合推進上海市醫(yī)藥采購服務(wù)與監(jiān)管信息系統(tǒng)的啟用，中心所有藥品全部由市藥采信息系統(tǒng)全量、直通采購，采購信息及時、準(zhǔn)確、全面上傳，確保藥品采購平臺正常運行。嚴(yán)格貫徹落實滬人社醫(yī)監(jiān)（2015）34號《關(guān)于進一步加強定點醫(yī)療機構(gòu)門診用藥管理》的通知要求，對中心用量前20位的藥品外包裝加蓋印章并在藥房窗口張貼溫馨提示；做好藥品外包裝加蓋印章的信息匯總統(tǒng)計、監(jiān)測工作，有效防范騙保販藥、維護醫(yī)保基金安全。

4規(guī)范內(nèi)部監(jiān)督管理制度

4.1完善醫(yī)保監(jiān)管體系建設(shè)

充分發(fā)揮領(lǐng)導(dǎo)小組的作用，定期督查臨床科室和各社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站醫(yī)保政策的落實情況；抽查審核門診電子病歷，審核內(nèi)容主要是合理檢查、合理治療、合理用藥和準(zhǔn)確收費情況；缺陷問題及時反饋、限期整改、動態(tài)跟蹤，形成完善的監(jiān)督和約束機制。

4.2加強門診委托配藥管理

根據(jù)《關(guān)于保證參保人員醫(yī)保用藥等有關(guān)問題的通知》和《關(guān)于進一步加強本市醫(yī)保門診委托代配藥管理的通知》的要求，為保證參保患者用藥安全，管好用好醫(yī)保基金，中心加強了醫(yī)保門診委托代配藥管理，完善門診委托配藥管理制度。增強預(yù)檢、掛號收費、門診醫(yī)生等崗位人員對就診對象身份識別的責(zé)任意識，做到責(zé)任明確、各環(huán)節(jié)嚴(yán)格控制。預(yù)檢人員嚴(yán)守第一關(guān)，發(fā)現(xiàn)身份信息不匹配時認真做好解釋宣傳工作；臨床醫(yī)生在接診時，須認真核對患者醫(yī)保卡信息，堅決杜絕冒用他人醫(yī)保卡就診的現(xiàn)象發(fā)生；收費處再次核對就診患者身份信息，杜絕因醫(yī)生疏忽而發(fā)生違規(guī)使用醫(yī)保基金現(xiàn)象的發(fā)生。同時，借鑒兄弟單位經(jīng)驗，進一步加強代配藥制度的管理，切實維護醫(yī)保基金安全。

4.3執(zhí)行違規(guī)醫(yī)師約談制度

根據(jù)《寶山區(qū)執(zhí)業(yè)醫(yī)師違反醫(yī)保有關(guān)規(guī)定約談制度》的要求，每月對醫(yī)保執(zhí)行情況進行自查，對違反醫(yī)保有關(guān)規(guī)定的執(zhí)業(yè)醫(yī)師發(fā)出約談通知，由醫(yī)保管理工作小組組織約談，做好約談筆錄并存檔，對約談中發(fā)現(xiàn)的問題及時落實整改，并加強跟蹤、監(jiān)督，對部分醫(yī)務(wù)人員不合理檢查、不合理用藥等行為起到了警示作用。

4.4落實醫(yī)保定期自查制度

完善醫(yī)保自查制度，堅持自查月報制度。醫(yī)保管理工作小組每月對中心醫(yī)保各項工作進行自查。處方點評小組每月開展門診以及社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站藥物處方、門診電子病史、家庭病床病史的自查；醫(yī)務(wù)科、信息科定期對性別相關(guān)檢驗項目醫(yī)保結(jié)算情況、臨時上門服務(wù)醫(yī)保結(jié)算情況、限兒童用藥、“四合理”等情況進行自查。自查結(jié)果按時上報區(qū)醫(yī)保辦監(jiān)督科，對自查中發(fā)現(xiàn)的問題，醫(yī)務(wù)科及時反饋當(dāng)事人、落實整改、跟蹤監(jiān)測并納入考核。每季度召開醫(yī)療質(zhì)量講評會，通報自查，提高了醫(yī)務(wù)人員安全意識及遵守醫(yī)保相關(guān)制度的自覺性。同時不斷提升自查人員的業(yè)務(wù)知識、強化醫(yī)保自查小組職能、動態(tài)調(diào)整自查內(nèi)容，切實提升自身醫(yī)保政策水平。

4.5異常醫(yī)保費用動態(tài)監(jiān)控

醫(yī)保管理工作小組加強門急診日常管理，重點關(guān)注異常就診頻次、異常就診費用、異常就診行為，暢通、接受個人、組織舉報渠道，及時發(fā)現(xiàn)參保人員就診和醫(yī)療費用異常情形。每月對藥品消耗量排名，對排名居前、同比費用增長較快的藥品進行重點監(jiān)控，切實規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為。

4.6未納入醫(yī)保聯(lián)網(wǎng)服務(wù)站監(jiān)管

為切實維護醫(yī)保基金的安全運行，制定、落實未納入醫(yī)保聯(lián)網(wǎng)服務(wù)站的醫(yī)保卡管理制度，定期督查執(zhí)行情況，原則上做到卡不過夜。

5年度醫(yī)保預(yù)算合理可行

根據(jù)歷年的醫(yī)保執(zhí)行情況，年初制定科學(xué)、可行的醫(yī)保年度預(yù)算報告。每月及時上報上月醫(yī)保預(yù)算執(zhí)行情況分析和自查報告。在執(zhí)行過程中嚴(yán)格控制醫(yī)保費用的不合理增長，對發(fā)現(xiàn)的問題及時采取相關(guān)措施，并落實整改，使醫(yī)保各項指標(biāo)執(zhí)行在可控范圍。

6持續(xù)改進醫(yī)保信息管理

6.1健全醫(yī)保信息管理制度

建立并完善醫(yī)保信息安全管理制度、機房訪問人員管理制度。信息安全管理人員設(shè)置AB角，軟件和硬件系統(tǒng)由專人管理、定期維護，并及時更新。嚴(yán)格按照規(guī)定，做到內(nèi)外網(wǎng)物理隔斷、機房環(huán)境溫濕度的監(jiān)控。嚴(yán)格落實機房每日二次的巡查登記制度。日對帳工作由專人負責(zé)，每日上傳明細，并做好記錄。每個工作站安裝殺毒軟件，定期更新病毒庫，保證中心業(yè)務(wù)系統(tǒng)及醫(yī)保網(wǎng)絡(luò)正常運行。

6.2完善醫(yī)保網(wǎng)絡(luò)安全管理

落實第三方服務(wù)商的監(jiān)控與管理、員工的保密工作、數(shù)據(jù)導(dǎo)入導(dǎo)出的書面記錄的督查工作，對涉及信息工作的所有醫(yī)務(wù)人員均簽訂《信息安全工作協(xié)議》，提高了醫(yī)務(wù)人員的信息安全意識，有效保障了網(wǎng)絡(luò)信息安全。

6.3醫(yī)保費用實時更新公開

中心所有的藥品、開展的檢查、診療項目的費用信息實行電子屏滾動播放、實時更新，方便患者查詢和監(jiān)督。

7小結(jié)

第3篇：醫(yī)保組織機構(gòu)管理制度范文

一、醫(yī)院醫(yī)療保險管理存在的問題

（一）醫(yī)療保險管理信息系統(tǒng)不完善

在社會信息技術(shù)的不斷發(fā)展下，信息系統(tǒng)在醫(yī)療保險管理工作中發(fā)揮了重要的作用，通過完善醫(yī)療保險信息系統(tǒng)，能夠減少醫(yī)療保險工作不必要的麻煩。但是實際情況是，很多醫(yī)院醫(yī)療保險管理信息系統(tǒng)不完善，醫(yī)療保險辦公室無法對醫(yī)療保險行為進行及時的監(jiān)控，做不到事中監(jiān)控、事后監(jiān)管工作。一些具有醫(yī)療保險待遇的人由于缺乏對醫(yī)療保險管理工作的正確認識，導(dǎo)致其難以及時享受到醫(yī)療保險待遇。

（二）醫(yī)保政策普及性不夠

醫(yī)療保險工作開展的質(zhì)量對醫(yī)院醫(yī)療事業(yè)的發(fā)展具有重要影響意義，需要醫(yī)院醫(yī)保管理工作人員加強對醫(yī)保政策的普及和宣傳，提升醫(yī)保在社會上的影響力，從而進一步促進醫(yī)保政策制度的貫徹落實。但是在醫(yī)療保險制度的不斷改革下，政府和社會保險部門相應(yīng)出臺了更多的醫(yī)療保險政策，加大了醫(yī)療保險工作的難度。復(fù)雜化的工作影響，新醫(yī)療保險政策也無法得到有效的宣傳。

（三）醫(yī)療保險管理機構(gòu)不完善

醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革發(fā)展落后于醫(yī)療保險體制改革發(fā)展，醫(yī)療保險管理機構(gòu)采用的是收支平衡、總量控制的管理手段，具體來說醫(yī)院根據(jù)醫(yī)療保險改革標(biāo)準(zhǔn)要求為患者提供更為完善的醫(yī)療服務(wù)，但是在實際操作中因醫(yī)保資金有限，無法支付醫(yī)院的醫(yī)療費用，導(dǎo)致醫(yī)院在為患者提供服務(wù)的時候，受到資金的限制，無法充分滿足患者的就醫(yī)需要。另外，醫(yī)院遇到的參保患者類型較多，包括城鎮(zhèn)職工、學(xué)生醫(yī)保、工傷保險、生育保險等多種類型的醫(yī)療保險，不同醫(yī)療保險對應(yīng)不同的需求，在具體的操作執(zhí)行上存在很多困難，不利于醫(yī)院醫(yī)保工作的順利開展。

（四）醫(yī)院醫(yī)保基金的有限性和醫(yī)療保險服務(wù)無限性之間的矛盾

醫(yī)療服務(wù)是一種主動和被動結(jié)合的醫(yī)療消費模式，具有無限性的特點，但是受醫(yī)院醫(yī)保資金限制的影響，在政府資金投入不足的情況下，無法為參保人員提供完善化的醫(yī)療保險服務(wù)。另外，在醫(yī)保制度的深化發(fā)展下，醫(yī)療患者能夠自己選擇所需要就醫(yī)的醫(yī)院，具有很強的流動性，和醫(yī)保固定化的量化指標(biāo)之間存在沖突。

二、對醫(yī)療保險管理的完善措施

（一）建立完善化的醫(yī)院醫(yī)療保險信息系統(tǒng)

醫(yī)院醫(yī)療保險管理部門需要加強對數(shù)字化、信息化管理工作的重視，醫(yī)療保險管理部門根據(jù)醫(yī)院發(fā)展的實際情況加強對持卡就醫(yī)政策、及時結(jié)算業(yè)務(wù)的推行。同時，還可以借助信息技術(shù)簡化醫(yī)療保險管理工作，提升醫(yī)療保險管理工作的效率，滿足更多參保人員的需求，促進醫(yī)院醫(yī)療保險事業(yè)更好的發(fā)展。三、結(jié)束語綜上所述，在醫(yī)療改革的深化發(fā)展下，對醫(yī)院醫(yī)療保險管理工作進行調(diào)整是十分必要的，需要引起有關(guān)人員的高度重視。在醫(yī)院發(fā)展的過程中，需要有關(guān)人員根據(jù)自身發(fā)展實際情況優(yōu)化醫(yī)療保險管理工作，提升醫(yī)療保險工作的管理水平。

（二）加強對醫(yī)院醫(yī)療保險的政策宣傳

第一，加強對醫(yī)院醫(yī)療保險最新動態(tài)的掌握。醫(yī)院醫(yī)療保險辦公室需要將最新出臺的醫(yī)療保險政策及時向院領(lǐng)導(dǎo)匯報，組織相關(guān)科室，結(jié)合醫(yī)院發(fā)展實際制定出適合醫(yī)院建設(shè)發(fā)展的醫(yī)院醫(yī)療保險管理制度，優(yōu)化醫(yī)療保險管理流程，保證每一名參保人員都能享受到自己的基本權(quán)益。第二，提升醫(yī)院醫(yī)務(wù)人員對醫(yī)療保險政策的重視。醫(yī)院需要提升醫(yī)院醫(yī)務(wù)人員對醫(yī)療保險制度的重視，在最大限度上減少醫(yī)療保險拒付現(xiàn)象的出現(xiàn)。在條件允許的情況下，可以每年舉辦醫(yī)療保險政策、醫(yī)療保險拒付常見問題分析，從而更好的促進醫(yī)療保險事業(yè)建設(shè)發(fā)展。第三，開展醫(yī)院醫(yī)療保險培訓(xùn)。加強對醫(yī)院全體工作人員的醫(yī)療保險政策講座，對醫(yī)院全體人員開展全方位的醫(yī)療保險政策培訓(xùn)。

（三）加強對醫(yī)療保險管理工作的清醒認識

醫(yī)療保險制度在實行之后，醫(yī)院醫(yī)療保險管理工作涉及到醫(yī)院、參保人員、醫(yī)療保險組織的共同利益。為了促進醫(yī)療保險管理工作的順利開展，需要有關(guān)人員加強對醫(yī)患人群、對醫(yī)療保險管理要求的了解，根據(jù)醫(yī)院醫(yī)務(wù)人員醫(yī)療管理面臨的困境，及時找到解決困境的策略。另外，針對醫(yī)療保險制度實施之后，醫(yī)院內(nèi)外部經(jīng)營發(fā)展環(huán)境的變化，需要參保患者進一步提升自己的維權(quán)理念和消費意識，醫(yī)院也要重新布置自己的醫(yī)療保險管理戰(zhàn)略，積極轉(zhuǎn)變思想觀念，提升醫(yī)護人員的服務(wù)意識。

（四）完善醫(yī)療保險制度管理機制

第一，完善醫(yī)院醫(yī)療保險管理組織機構(gòu)。醫(yī)院醫(yī)療保險制度要更加規(guī)范、有序，實現(xiàn)對醫(yī)療保險各項工作的明確分工，根據(jù)不同工作職責(zé)對不同人員加強監(jiān)督管理。醫(yī)院醫(yī)療保險辦公室需要加強學(xué)習(xí)各項醫(yī)療保險政策制度，保證及時解答患者咨詢各項政策。同時還需要在醫(yī)院內(nèi)部全面落實醫(yī)療保險制度管理機制，調(diào)動社會各種積極力量完善醫(yī)院醫(yī)療保險制度體系。第二，完善醫(yī)院醫(yī)療保險各項規(guī)章制度，提升醫(yī)院醫(yī)療保險制度的服務(wù)性。醫(yī)院醫(yī)療保險制度的制定需要實現(xiàn)定點醫(yī)療管理和傳統(tǒng)醫(yī)療管理服務(wù)的結(jié)合，構(gòu)建高效的醫(yī)院醫(yī)療保險服務(wù)管理模式。

第4篇：醫(yī)保組織機構(gòu)管理制度范文

    一、應(yīng)用會計電算化管理的作用

    醫(yī)院財務(wù)管理系統(tǒng)既各自獨立完成各自的工作,又互相有著各種各樣的經(jīng)濟往來。醫(yī)院會計電算化是醫(yī)院發(fā)展的客觀要求,會計人員通過計算機可以把過去復(fù)雜煩瑣的財務(wù)分析,變得輕松、準(zhǔn)確、及時,為醫(yī)院財務(wù)管理帶來了極大的便利,醫(yī)院會計電算化,是醫(yī)院管理現(xiàn)代化發(fā)展的客觀需要,是現(xiàn)代醫(yī)院的必然產(chǎn)物。(1)減輕醫(yī)院財務(wù)人員的勞動強度,提高財會工作效率。(2)財務(wù)工作技術(shù)含量增加,財會人員整體素質(zhì)、操作技能提高。(3)查詢方便快捷,信息準(zhǔn)確性提高。(4)擴大了醫(yī)院財務(wù)信息量,增強了財務(wù)研究、管理能力。(5)為醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)層提供了科學(xué)、準(zhǔn)確的財務(wù)指標(biāo)。

    二、醫(yī)院財務(wù)電算化系統(tǒng)的建設(shè)

    醫(yī)院財務(wù)計算機系統(tǒng)的建設(shè)遵循“分步實施、后期集成”的原則,按著醫(yī)院工作的輕重的經(jīng)濟情況,分期建設(shè)。首先,職工工資微機化管理。使用微機對全院職工工資進行管理,實現(xiàn)工資調(diào)整、工資核算、工資條打印及其他一些基本功能。其次,財務(wù)內(nèi)部網(wǎng)絡(luò)的建設(shè)。根據(jù)衛(wèi)生部、財政部等主管部門的指示精神,醫(yī)院建設(shè)并投入使用財務(wù)管理網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng),實現(xiàn)報賬、審核、財務(wù)、報表、固定資產(chǎn)核算、應(yīng)收賬款管理等功能,以此取代傳統(tǒng)的財務(wù)手工工作,使醫(yī)院的財務(wù)管理提高到一個新的水平。再次,醫(yī)院經(jīng)濟核算子系統(tǒng)的建設(shè),該系統(tǒng)是醫(yī)院信息系統(tǒng)的一個子系統(tǒng),對醫(yī)院的醫(yī)療收入、日常支出、科室獎金分配等起到至關(guān)重要的作用,該系統(tǒng)的數(shù)據(jù)來源于醫(yī)院信息總網(wǎng)、可準(zhǔn)確、科學(xué)的反映科室的收入,按照醫(yī)院的獎金分配方案自動生成科室應(yīng)得獎金額。最后,財務(wù)軟件系統(tǒng)集成,使醫(yī)院的信息系統(tǒng)更為完整,把財務(wù)相對獨立的三個系統(tǒng)合成,并入醫(yī)院信息總網(wǎng),將與醫(yī)院經(jīng)濟掛鉤的所有科室的經(jīng)濟管理統(tǒng)一,做到資源共享、統(tǒng)計準(zhǔn)確、標(biāo)準(zhǔn)統(tǒng)一。

    三、完善醫(yī)院會計電算化的措施

    1.單位領(lǐng)導(dǎo)提高對會計電算化的認識。會計信息系統(tǒng)是一項需要長期不斷投入和支持的軟件工程,要選擇成熟的電算化軟件,要符合醫(yī)院運行規(guī)律的管理思想,需要醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)的直接參與、全體職工的配合和病人的理解,只有這樣,整個工程才能夠順利地進行下去。

    2.提高會計人員素質(zhì)。采用多種形式培養(yǎng)多層次人才,電算化系統(tǒng)在運行前要對使用該系統(tǒng)的有關(guān)人員進行培訓(xùn),提高他們對系統(tǒng)的認識和理解,以減少系統(tǒng)運行后出錯的可能性,根據(jù)崗位分工情況、會計人員掌握計算機知識層面的情況,分層次、針對性地進行系統(tǒng)培訓(xùn),同時,制定一系列會計電算化規(guī)章制度,保證硬件、軟件的安全運行。

    3.建立健全會計電算化管理制度。會計電算化對醫(yī)院會計核算、管理方法等產(chǎn)生了一系列的影響,必須建立健全相應(yīng)的管理制度,確保會計電算化的正常運行。這個管理制度體系一般包括:內(nèi)部組織機構(gòu)的設(shè)置,如設(shè)置會計主管、微機操作、審核記賬、系統(tǒng)維護數(shù)據(jù)研究等崗位,形成相互稽核、相互監(jiān)督、相互制約機制。

    4.完善電算化管理系統(tǒng)醫(yī)院電算化管理系統(tǒng)一般由藥品管理系統(tǒng),收費管理系統(tǒng),病區(qū)管理系統(tǒng),采購管理系統(tǒng),財務(wù)管理系統(tǒng)等組成。各系統(tǒng)獨立完成各自的工作,又互相監(jiān)督牽制,構(gòu)成醫(yī)院完整的財務(wù)管理網(wǎng)絡(luò)化體系。(1)藥品管理系統(tǒng)。對藥品進行計算機管理,對購入藥品辦理入庫手續(xù),將購入藥品的品名、規(guī)格、劑量、進價、批發(fā)價、有效期、供貨單位等相關(guān)信息一并錄入計算機,計算機自動在批發(fā)價的基礎(chǔ)上按國家統(tǒng)一規(guī)定加成率進行加價處理。藥房領(lǐng)藥時,計算機打出出庫單,同時將其儲存在各藥房的數(shù)據(jù)庫中,并可實現(xiàn)自動劃價功能。另外,計算機還能對藥品購入、領(lǐng)發(fā)、售出、調(diào)價、庫存做出數(shù)量金額統(tǒng)計,按財務(wù)要求格式打印藥品的進銷存日報及月報。財務(wù)科可以根據(jù)藥品管理系統(tǒng)直接導(dǎo)出入庫、出庫數(shù)及庫存數(shù),對供應(yīng)商直接掛賬,代替了手工掛賬,也減少了錯誤的發(fā)生。(2)收費管理系統(tǒng)。醫(yī)院的收費管理系統(tǒng)一般包括兩部分:門診收費系統(tǒng)和出入院管理系統(tǒng)。門診收費系統(tǒng)支持一卡通功能,病人只需持一張磁卡即可完成掛號、劃價、收費整個流程操作,支持正規(guī)發(fā)票打印、收費憑證打印功能,支持醫(yī)生開處方,處方打印功能。出入院管理系統(tǒng)也支持一卡通功能,病人辦理住院后,持卡在自動查詢機上可以查詢患者一日清單,用藥明細、檢查、治療費用一目了然,病人出院后,農(nóng)合、醫(yī)保報銷費用直接在程序中沖減。門診、住院收費人員在下班前,在各自程序中打印日報表,據(jù)以向財務(wù)科交款。(3)財務(wù)管理系統(tǒng)。它主要依據(jù)當(dāng)前醫(yī)院的制度設(shè)立,包括貨幣資金管理、工資管理、固定資產(chǎn)管理、應(yīng)收管理、應(yīng)付管理、項目管理、成本管理等,它與醫(yī)院的收費管理系統(tǒng)、藥品管理系統(tǒng)、采購管理系統(tǒng)相聯(lián)系,組成醫(yī)院管理網(wǎng)絡(luò),每月由計算機自動匯總醫(yī)療收入、醫(yī)療成本,并進行成本分?jǐn)?材料物資的采購數(shù)據(jù)直接進行導(dǎo)入,并自動掛賬,并自動計提折舊。

    四、醫(yī)院會計電算化系統(tǒng)的內(nèi)部控制

    會計電算化的應(yīng)用使會計核算和會計管理的環(huán)境發(fā)生了變化,給醫(yī)院的內(nèi)部控制帶來了許多新問題,因此,建立一套適應(yīng)醫(yī)院會計電算化系統(tǒng)的內(nèi)部控制勢在必行,可以把醫(yī)院電算化內(nèi)部控制分為管理控制和日常控制。

    1.管理控制。它包括:(1)建立科學(xué)完善的內(nèi)部組織機構(gòu),如設(shè)置會計主管、微機操作、審核記賬、系統(tǒng)維護、數(shù)據(jù)分析等崗位,形成相互稽核、相互監(jiān)督、相互制約機制。(2)完善系統(tǒng)操作控制,如建立完善的計算機操作管理制度,明確職責(zé)、操作程序和注意事項,以保證系統(tǒng)的正常運行。(3)加強系統(tǒng)安全控制,如加強密碼機制、制定防病毒措施、認真做好數(shù)據(jù)備份等。(4)對會計電算化系統(tǒng)開展全程內(nèi)部審計。

第5篇：醫(yī)保組織機構(gòu)管理制度范文

藥品生產(chǎn)行業(yè)出現(xiàn)的產(chǎn)業(yè)集中度低、新藥研發(fā)創(chuàng)新能力弱、生產(chǎn)管理現(xiàn)代化水平低等問題，流通行業(yè)出現(xiàn)的市場集中度低、流通環(huán)節(jié)加價過高、流通秩序混亂、發(fā)展布局不合理、現(xiàn)代化水平低等問題，根源在于相關(guān)體制改革不到位。

（一）實行以藥養(yǎng)醫(yī)體制

市場化改革中，政府在醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)領(lǐng)域的籌資職能逐漸弱化，對醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的財政撥款不足，同時強調(diào)醫(yī)療服務(wù)的公益性，對醫(yī)療服務(wù)價格進行管控。為了解決醫(yī)院經(jīng)費不足問題，上世紀(jì)90年代以來，允許醫(yī)院按照一定比例順加作價銷售藥品，形成了以藥養(yǎng)醫(yī)體制。以藥養(yǎng)醫(yī)不僅養(yǎng)了醫(yī)院，還養(yǎng)了醫(yī)生。醫(yī)生掌握處方權(quán)，而處方不能外送，加之醫(yī)生工資性收入低、缺乏有效監(jiān)管等，醫(yī)生開具藥方拿取回扣現(xiàn)象比較普遍。

在以藥養(yǎng)醫(yī)體制下，藥品銷售收入成為醫(yī)院的主要收入來源，開具處方收取回扣成為醫(yī)生收入的重要組成部分。新醫(yī)改前，允許所有公立醫(yī)院按不超過15%的差價出售藥品，新醫(yī)改后，二、三級公立醫(yī)院仍然享有這項政策。這在客觀上造成藥品價格越高，醫(yī)院獲得的差價收入越多，醫(yī)生獲得的回扣越多。受利益驅(qū)動，醫(yī)院和醫(yī)生傾向于使用高價藥。

（二）公立醫(yī)院居于壟斷地位

醫(yī)院是藥品到達消費者的主要渠道，而我國90%左右的醫(yī)院都是公立醫(yī)院。對生產(chǎn)流通企業(yè)而言，公立醫(yī)院是最大買方，具有買方壟斷地位；對患者而言，需要在醫(yī)生的指導(dǎo)下購買藥品，加之處方不能外送，醫(yī)院在藥品終端銷售中具有賣方壟斷地位。公立醫(yī)院所具有的買方壟斷和賣方壟斷雙重優(yōu)勢，使其購進藥品時可以利用買方壟斷地位索取高回扣，銷售藥品時誘導(dǎo)患者多用藥、用高價藥。

這種體制滋生了大量參與藥品流通的隱易者，并與以藥養(yǎng)醫(yī)體制相結(jié)合，客觀上刺激醫(yī)院和生產(chǎn)流通企業(yè)生產(chǎn)經(jīng)營高價藥品，形成醫(yī)院、醫(yī)生、生產(chǎn)企業(yè)、流通企業(yè)及各類隱易者共同推動藥品價格上漲的利益共同體。結(jié)果不僅抬高了藥品價格，擾亂藥品流通秩序，而且擾亂藥品生產(chǎn)的市場信號，影響醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)健康發(fā)展。

（三）藥品監(jiān)管制度尚不完善

1、新藥注冊審批制度不完善

我國對新藥的規(guī)定過于寬泛，仿制藥、改劑型藥都被作為新藥①，企業(yè)申報仿制藥、改劑型藥就可以重新定價并獲取可觀回報，不需投入巨額資金進行研發(fā)。此外，新藥審批時間長，專利藥獲得批準(zhǔn)上市的時間大約需要10年，仿制藥大約需要4—5年，遠遠大于全球新藥審批平均周期，這相當(dāng)于延長了企業(yè)研制新藥的周期，造成企業(yè)投入的研發(fā)費用難以盡早見到效益，一些時候還使企業(yè)失去市場機會。

2、藥品價格管理體系尚不完善②

首先，現(xiàn)行價格管理體系事實上形成對公立醫(yī)療機構(gòu)兩套并行的藥價管理系統(tǒng)，不僅給市場提供了混亂的價格信號，而且給生產(chǎn)流通企業(yè)提供了混亂的政策信號，不利于企業(yè)做出合理的市場預(yù)期和相應(yīng)的投資決策。

其次，價格主管部門尚未與流通企業(yè)、醫(yī)療機構(gòu)、社會藥店、社保機構(gòu)聯(lián)網(wǎng)建立統(tǒng)一的信息交換平臺，無法實時采集藥品購銷價格的一手?jǐn)?shù)據(jù)和及時調(diào)整藥品零售限價，造成每一輪價格調(diào)整周期較長、調(diào)價品種較少，而且經(jīng)常出現(xiàn)藥價“該降的不降、不該降的降多了”的情況，對藥品流通業(yè)發(fā)展造成不良影響。

3、藥品質(zhì)量安全監(jiān)管體系尚不完善

我國藥品上市后的大規(guī)模、多中心的臨床循證評價規(guī)范不夠成熟，評價效果不夠權(quán)威，尚無法成為質(zhì)量安全監(jiān)管的政策依據(jù)。長期以來，也沒有對仿制藥開展全面、有效的藥物療效一致性檢驗，質(zhì)量安全監(jiān)管缺乏依據(jù)。以上都制約藥品質(zhì)量安全監(jiān)管效能的提高。

4、尚未形成高效、統(tǒng)一的藥品市場監(jiān)管體系

藥品生產(chǎn)流通分屬衛(wèi)生部、藥監(jiān)局、工信部、商務(wù)部等部門管理，生產(chǎn)流通流域的問題需要多個部門協(xié)作與配合。由于管理邊界不清，監(jiān)管職能交叉，存在多頭管理和政出多門現(xiàn)象。改革中多從部門利益出發(fā)考慮，不能有效協(xié)調(diào)和溝通，政策脫節(jié)和相互矛盾現(xiàn)象時有發(fā)生。此外，一些政府部門及工作人員在市場準(zhǔn)入、技術(shù)和質(zhì)量監(jiān)管中存在所有制歧視、地方保護、尋租等不當(dāng)行政行為，也影響監(jiān)管效率。

（四）現(xiàn)行藥品集中采購制度存在缺陷

新醫(yī)改以來開展以省為單位的網(wǎng)上集中采購，對于規(guī)范醫(yī)療機構(gòu)采購行為、減少流通環(huán)節(jié)、降低藥品價格有重要作用，但招標(biāo)由行政機構(gòu)主導(dǎo)，服從行政績效目標(biāo)，不少地方將招標(biāo)采購異化為純粹的降價行為。一些地方在基藥招標(biāo)采購中一味強調(diào)降價，導(dǎo)致價格越招越低、品規(guī)越招越少。非基藥招標(biāo)后，中標(biāo)企業(yè)還需“公關(guān)”和二次議價方可將藥品銷售到醫(yī)院。醫(yī)療機構(gòu)通過二次議價壓縮上游企業(yè)利潤空間，一些生產(chǎn)企業(yè)迫于生存，降低生產(chǎn)成本，藥品質(zhì)量受到影響；部分質(zhì)優(yōu)價廉藥品的生產(chǎn)企業(yè)難以承受壓價而停產(chǎn)；醫(yī)院拖欠貨款現(xiàn)象嚴(yán)重，流通企業(yè)墊資銷售，經(jīng)營困難。

現(xiàn)行藥品集中采購制度存在的另一個突出問題是，招標(biāo)主體的確定違背了醫(yī)療機構(gòu)產(chǎn)權(quán)關(guān)系或財政隸屬關(guān)系。目前各地的招標(biāo)中，招標(biāo)組織機構(gòu)一般由衛(wèi)生部門主導(dǎo)，發(fā)改委、藥監(jiān)部門、糾風(fēng)辦等部門參與，最大的支付方——醫(yī)保機構(gòu)缺位。由于招標(biāo)主體與采購主體分離，招標(biāo)后不能確保合同履行，很難做到招采合一、量價掛鉤。

此外，我國部分地區(qū)在招標(biāo)中實行了藥品質(zhì)量分層評價，但由于藥品質(zhì)量分層評價標(biāo)準(zhǔn)不完善，很難通過招標(biāo)體現(xiàn)優(yōu)質(zhì)優(yōu)價。

（五）醫(yī)保機構(gòu)尚未有效發(fā)揮引導(dǎo)藥品價格和監(jiān)督處方行為的作用

醫(yī)保機構(gòu)作為醫(yī)保參保人群體利益的集中代表和藥品消費的最大支付方，組織化程度高，可以從供給端影響生產(chǎn)流通企業(yè)，也可以從需求方影響患者用藥選擇，因而對藥品生產(chǎn)流通和藥價可以產(chǎn)生決定性影響。在成熟市場經(jīng)濟條件下，醫(yī)保機構(gòu)經(jīng)常作為消費者代表，利用其特有的市場支配力，與藥品生產(chǎn)流通企業(yè)進行價格談判，同時為了合理高效利用醫(yī)保資金，還從藥品銷售終端監(jiān)督醫(yī)生的處方行為。

當(dāng)前我國公共醫(yī)保已經(jīng)覆蓋95%以上的人群，但醫(yī)保機構(gòu)還沒有有效發(fā)揮約束市場藥價、監(jiān)督醫(yī)療機構(gòu)和醫(yī)生的作用。一方面，在醫(yī)保籌資水平低、城鎮(zhèn)職工醫(yī)保、城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新型農(nóng)村合作醫(yī)療醫(yī)保體系并存且分散籌資、報銷藥品數(shù)量有限的情況下，醫(yī)保機構(gòu)對藥品價格的市場影響力較小。另一方面，醫(yī)保支付實行按項目定價、按項目付費、事后報銷制度，醫(yī)保機構(gòu)與醫(yī)療服務(wù)和藥品提供者不是按照市場規(guī)則進行價格談判，部分地區(qū)試行的按人頭付費、按病種付費、總額預(yù)付等方式尚未達成進一步推廣的共識，從而影響醫(yī)保機構(gòu)對醫(yī)療機構(gòu)和醫(yī)生診療行為的有效監(jiān)督。此外，現(xiàn)行醫(yī)保支付制度主要支撐公立醫(yī)院銷售藥品，而公立醫(yī)院實行以藥養(yǎng)醫(yī)制度，同為國有機構(gòu)，運轉(zhuǎn)不下去最終都由財政“買單”，也在一定程度上影響醫(yī)保機構(gòu)監(jiān)管約束醫(yī)療機構(gòu)的積極性。

（六）地方保護和市場分割影響市場集中度提高

開辦藥品生產(chǎn)流通企業(yè)，審批權(quán)限在地方。受地方保護主義影響，一些地方審批藥品生產(chǎn)經(jīng)營企業(yè)，沒有嚴(yán)格執(zhí)行市場準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)。在現(xiàn)行財稅體制及有形無形的政績考核體制下，地方政府具有強烈的投資沖動，醫(yī)藥制造業(yè)被大多數(shù)省（市、區(qū)）作為支柱產(chǎn)業(yè)，盲目投資和重復(fù)建設(shè)現(xiàn)象嚴(yán)重。一些地方還通過財稅、信貸支持及市場提供（封鎖市場，禁止外地藥品進入）等方式，扶持本地藥品生產(chǎn)企業(yè)，并通過阻止藥品文號轉(zhuǎn)移等方式，干涉外地企業(yè)收購本地經(jīng)營不善的企業(yè)。藥品流通中，很多地方還從保護本地藥品批發(fā)零售企業(yè)出發(fā)，在外地批發(fā)零售企業(yè)進入本地區(qū)的審批中設(shè)置種種障礙，嚴(yán)重影響大型批發(fā)企業(yè)跨地區(qū)經(jīng)營和連鎖藥店發(fā)展。

二、促進藥品生產(chǎn)流通行業(yè)健康發(fā)展的政策取向

促進藥品生產(chǎn)流通行業(yè)健康發(fā)展，必須進行深層次體制改革和全方位制度創(chuàng)新。

（一）推進醫(yī)藥分開

處方按商品名開具且難以外送，是“醫(yī)”、“藥”利益掛鉤、以藥養(yǎng)醫(yī)體制存在的重要條件。加快推進醫(yī)藥分開，必須強制所有醫(yī)院執(zhí)行通用名開具藥方制度，并允許處方外送。同時，改革醫(yī)療服務(wù)價格，為醫(yī)藥分開建立合理的費用補償機制。

（二）改變公立醫(yī)院壟斷局面

推進公立醫(yī)院改革，逐步形成市場競爭格局。一方面，放寬市場準(zhǔn)入，破除民間資本和外資創(chuàng)辦醫(yī)療機構(gòu)、零售藥店的體制，在醫(yī)保定點、土地、稅收、融資貸款、學(xué)科建設(shè)、人才流動、專業(yè)技術(shù)職稱評定等方面賦予民營醫(yī)院同等待遇，在資質(zhì)審批、商業(yè)網(wǎng)點布局等方面放松對零售藥店的限制。另一方面，加快公立醫(yī)院改革，采取轉(zhuǎn)制、出售、托管、合資合作等方式實行民營化或國有民營，對少數(shù)承擔(dān)公共衛(wèi)生服務(wù)職能的公立醫(yī)院，明確其功能定位、運行機制和財政經(jīng)費保障機制，完善法人治理結(jié)構(gòu)。

（三）完善監(jiān)管制度

1、完善藥品注冊審批制度

進一步明確新藥定義，嚴(yán)格新藥審批標(biāo)準(zhǔn)，鼓勵企業(yè)開發(fā)具有自主知識產(chǎn)權(quán)和核心技術(shù)的藥品。切實加快有自主知識產(chǎn)權(quán)和核心技術(shù)的新藥、首家申報臨床研究的新藥及首家申報治療疑難危重疾病的新藥、有技術(shù)創(chuàng)新且能明顯降低仿制藥品成本或顯著提高仿制藥品質(zhì)量等藥品的審批速度。

2、完善價格管理制度

加強藥品零售價格調(diào)整和藥品流通環(huán)節(jié)價格監(jiān)管。建立2—3年全面調(diào)整一次藥品最高零售價格的定期調(diào)價制度，加大進口高價藥的降價力度，適當(dāng)放寬創(chuàng)新藥品、經(jīng)典廉價藥的價格限制。在堅持成本定價基礎(chǔ)上，探索開展同類藥品比價、國際價格比較、藥物經(jīng)濟學(xué)評價等新方法，理順?biāo)幤分g的差比價關(guān)系。對公立醫(yī)療機構(gòu)銷售藥品實行“高價低差率、低價高差率”的差別加成政策，明確藥品批發(fā)環(huán)節(jié)和醫(yī)療機構(gòu)銷售環(huán)節(jié)的差價率（額）控制標(biāo)準(zhǔn)。

3、加強藥品質(zhì)量安全監(jiān)管體系建設(shè)

規(guī)范臨床循證醫(yī)學(xué)的評價標(biāo)準(zhǔn)，適時開展中藥與西藥療效的平行評價探索工作，對仿制藥全面、有效地開展藥物療效一致性檢驗，為藥品質(zhì)量安全監(jiān)管提供科學(xué)依據(jù)。加強對藥品生產(chǎn)企業(yè)的質(zhì)量監(jiān)管，加大對假冒偽劣藥品的查處、整頓力度。

4、建立高效、統(tǒng)一的監(jiān)管體系

增強藥品監(jiān)管機構(gòu)的獨立性，加強藥品監(jiān)管部門之間的權(quán)力制衡和相互配合。建立全國藥品監(jiān)管信息交換平臺，建立跨省協(xié)調(diào)管理制度。增強藥品價格監(jiān)管的公眾參與度，避免監(jiān)管失靈。改變GMP認證中“重認證、輕監(jiān)管”現(xiàn)象，加強GMP認證跟蹤檢查，建立市場準(zhǔn)入后的長效監(jiān)管機制。

（四）完善藥品招標(biāo)制度

改革基藥“雙信封制”招標(biāo)中唯低價論的商務(wù)標(biāo)評審模式，引入藥物經(jīng)濟學(xué)評價方法，調(diào)查核算成本，制定基本藥物中標(biāo)底價。加大質(zhì)量可靠性、安全性評價、臨床療效等要素在評標(biāo)中的權(quán)重。統(tǒng)一全國藥品質(zhì)量分層標(biāo)準(zhǔn)，推廣以質(zhì)量分層為基礎(chǔ)的招標(biāo)評審機制，形成倒逼藥品質(zhì)量和制藥行業(yè)競爭力提高的招標(biāo)制度。

探索非基藥招標(biāo)帶量采購、量價掛鉤的實現(xiàn)形式，嚴(yán)格執(zhí)行省級集中采購藥品的中標(biāo)價格，不得進行二次議價，嚴(yán)格防止標(biāo)外采購、違價采購或從非規(guī)定渠道采購藥品。

完善政府主導(dǎo)下的醫(yī)保招標(biāo)采購模式，近期可考慮按醫(yī)療機構(gòu)產(chǎn)權(quán)關(guān)系或財政隸屬關(guān)系確定招標(biāo)主體，如省屬公立醫(yī)院招標(biāo)采購由省級醫(yī)院資產(chǎn)管理機構(gòu)負責(zé)，地市縣屬公立醫(yī)院采購規(guī)模足夠大的，招標(biāo)可由同級醫(yī)院資產(chǎn)管理機構(gòu)負責(zé)，采購規(guī)模小的，招標(biāo)可聯(lián)合進行或委托給專業(yè)的招標(biāo)機構(gòu)。

（五）完善醫(yī)保支付制度

改革醫(yī)保支付方式，結(jié)合疾病臨床路徑實施，因地制宜推行按病種付費、按人頭付費、總額預(yù)付，發(fā)揮醫(yī)保對醫(yī)療行為的激勵約束作用。探索建立醫(yī)療保險機構(gòu)與醫(yī)療機構(gòu)、藥品供應(yīng)商的談判機制和購買服務(wù)的付費機制，建立醫(yī)保對統(tǒng)籌區(qū)域內(nèi)醫(yī)療費用增長的約束機制。加強醫(yī)保對醫(yī)療服務(wù)行為的監(jiān)管，自建或委托專業(yè)機構(gòu)審查醫(yī)生處方行為，建立對違規(guī)開方醫(yī)院和醫(yī)生的懲罰制度。

（六）提高藥品生產(chǎn)流通的市場集中度

建立兼并重組公共服務(wù)平臺，促進藥品生產(chǎn)流通企業(yè)跨地區(qū)、跨所有制重組，加快形成一批具有核心技術(shù)和自主知識產(chǎn)權(quán)產(chǎn)品的藥品生產(chǎn)企業(yè)和市場競爭力強、網(wǎng)絡(luò)覆蓋范圍廣的大型藥品批發(fā)企業(yè)、連鎖經(jīng)營零售藥店。

（七）提高藥品生產(chǎn)流通的現(xiàn)代化水平

督促引導(dǎo)企業(yè)嚴(yán)格按照新版GMP標(biāo)準(zhǔn)和GSP標(biāo)準(zhǔn)生產(chǎn)經(jīng)營。引導(dǎo)藥品生產(chǎn)企業(yè)完善現(xiàn)代企業(yè)制度，提高生產(chǎn)管理水平。大力發(fā)展醫(yī)藥電子商務(wù)、連鎖經(jīng)營等現(xiàn)代營銷方式，統(tǒng)一規(guī)劃全國性的藥品流通網(wǎng)絡(luò)和物流系統(tǒng)，構(gòu)建標(biāo)準(zhǔn)化、信息化、現(xiàn)代化的藥品物流體系或平臺。引導(dǎo)藥品生產(chǎn)流通企業(yè)提高自身素質(zhì)，提升社會形象。

〔本文是國家發(fā)展改革委經(jīng)濟所“深化中國藥品生產(chǎn)和流通體制改革研究”（繁榮中國基金項目）部分研究成果〕

注：

第6篇：醫(yī)保組織機構(gòu)管理制度范文

關(guān)鍵詞:基層衛(wèi)生院內(nèi)部控制;關(guān)鍵環(huán)節(jié);作用

基層衛(wèi)生院的內(nèi)部控制是隨著組織管理者對內(nèi)部加強治理而逐步產(chǎn)生并發(fā)展起來的一種內(nèi)部治理機制，基層衛(wèi)生院內(nèi)部控制制度是否健全有效，直接反映出內(nèi)部管理的健全與缺失。當(dāng)前，隨著衛(wèi)生體制改革的深入以及各類各級醫(yī)院之間市場競爭的加劇，我國基層衛(wèi)生院生存發(fā)展的內(nèi)外環(huán)境正發(fā)生著深刻的變化。基層衛(wèi)生院因受其自身的資金、技術(shù)、規(guī)模、人員等方面的限制，以及管理模式弊端的制約。從近幾年的審計實踐看，對于相當(dāng)多的基層衛(wèi)生院來說，建立健全內(nèi)部控制方面并沒有引起他們足夠的重視，在此，我們根據(jù)審計工作經(jīng)驗，對基層衛(wèi)生院內(nèi)部控制的關(guān)鍵環(huán)節(jié)談點認識和體會。

一、基層衛(wèi)生院內(nèi)部控制的概念和內(nèi)部控制的作用

基層衛(wèi)生院內(nèi)部控制，它涉及基層衛(wèi)生院經(jīng)營活動的各個領(lǐng)域，主要包括預(yù)算控制、收入控制、支出控制、貨幣資金控制等多方面。當(dāng)然，有了內(nèi)部控制并不能說明問題，這是因為大多數(shù)基層衛(wèi)生院一般都存在多年，都有自己的相應(yīng)管理制度，這些制度涉及內(nèi)容之全、范圍之廣可以說無所不在。審計人員通過調(diào)查了解基層衛(wèi)生院內(nèi)部控制的建立和實施情況，據(jù)以了解基層衛(wèi)生院的財務(wù)監(jiān)管能力，向基層衛(wèi)生院管理層指出其單位管理存在的薄弱環(huán)節(jié)。

二、基層衛(wèi)生院行政管理各方面的內(nèi)部控制

基層衛(wèi)生院行政管理各方面的內(nèi)部控制包括決策和管理層方面、組織機構(gòu)方面、相關(guān)制度方面、效益考核評價機制方面、會計機構(gòu)人員及核算方面，關(guān)鍵環(huán)節(jié)包括：決策和管理層方面重點是資金決策審批。組織機構(gòu)方面，各科室之間要分清權(quán)責(zé)。相關(guān)制度方面，嚴(yán)格各類制度，如資金歸口治理制度、資產(chǎn)定期盤點等制度。基層衛(wèi)生院效益考核評價機制方面，基層衛(wèi)生院應(yīng)建立經(jīng)濟評價指標(biāo)及必要的檢查監(jiān)督機制，評價指標(biāo)應(yīng)與本單位的總體目標(biāo)相一致。會計機構(gòu)人員及核算方面，關(guān)鍵是人員崗位不相容及內(nèi)部牽制原則。

三、基層衛(wèi)生院定期清點內(nèi)部控制關(guān)鍵環(huán)節(jié)

由于基層衛(wèi)生院的固定資產(chǎn)、衛(wèi)生材料、藥品等庫存物資金額龐大，所以家底不清會給基層衛(wèi)生院管理帶來極大的漏洞，基層衛(wèi)生院健全的物資財產(chǎn)清點制度是十分必要的內(nèi)控環(huán)節(jié)。會計除了對基層衛(wèi)生院的業(yè)務(wù)收支情況進行核算外，還負有會計監(jiān)督的責(zé)任。《會計法》、《基層衛(wèi)生院會計制度》對會計人員、會計核算體系、會計人員的職業(yè)道德要求、會計監(jiān)督的對象和范圍，都做了明確規(guī)定。因此，從制度上能夠確保會計披露的信息規(guī)范、真實，能起到為管理服務(wù)的目的，這是內(nèi)控制度對會計核算體系的總體要求。在一些清點制度不健全的單位中，帳薄記載未設(shè)審核欄目，弄不清審核人員的責(zé)任。針對這種情況，可以對這些單位物資收、支、庫存作個對比，對正常月份物資領(lǐng)用進行分析。一些單位出現(xiàn)財務(wù)問題，不僅是日常記賬存在缺陷，平時對財務(wù)的定期清查管理也一定是松懈的。

四、基層衛(wèi)生院往來賬款內(nèi)部控制關(guān)鍵環(huán)節(jié)

一個基層衛(wèi)生院的應(yīng)收款數(shù)額較大，有“應(yīng)收在院病人醫(yī)療款”、“應(yīng)收醫(yī)療款”及其他應(yīng)收款。例如各種應(yīng)收住院病人預(yù)交款等收據(jù)格式多年未有顯著變化；部分基層衛(wèi)生院出院病人欠費長期掛帳，金額較大；部分基層衛(wèi)生院對預(yù)交款不定期清理不定期對賬，沖銷預(yù)交款沒有審批程序；部分衛(wèi)生院門診醫(yī)保長期掛賬，相關(guān)內(nèi)部控制不能體現(xiàn)。內(nèi)部控制要關(guān)注對預(yù)交款交款比例偏低人員進行調(diào)查，按病人類別設(shè)置應(yīng)收賬款，定期編制應(yīng)收賬款帳齡分析表提供給管理人員，對于其他應(yīng)收款應(yīng)建立明確的職責(zé)分工制度。同時還應(yīng)建立備用金領(lǐng)用和報銷制度。年終應(yīng)全部收回。

五、基層衛(wèi)生院銀行存款內(nèi)部控制關(guān)鍵環(huán)節(jié)

銀行存款是貨幣資金的重要組成部分，由于在現(xiàn)實中，利用銀行存款賬戶作假的現(xiàn)象層出不窮，所以銀行存款帳戶是內(nèi)部控制的重點。一個單位除了在規(guī)定限額內(nèi)用現(xiàn)金結(jié)算，應(yīng)指定專人簽發(fā)銀行支票。按照相關(guān)財務(wù)制度的規(guī)定，“銀行存款日記帳”應(yīng)與“銀行對賬單”核對清楚，發(fā)現(xiàn)差錯應(yīng)及時查明更正。月份終了，應(yīng)編制“銀行存款余額調(diào)節(jié)表”，調(diào)節(jié)未達帳項。銀行存款是基層衛(wèi)生院流動性較強的資產(chǎn)，由于內(nèi)部控制的缺陷，會出現(xiàn)假賬，錯賬。所以應(yīng)加強銀行存款現(xiàn)金等貨幣資金的內(nèi)控制度規(guī)范，關(guān)注銀行存款假賬核算的表現(xiàn)形態(tài)及識別方法，從而對銀行存款內(nèi)部控制起到規(guī)范作用。

六、基層衛(wèi)生院業(yè)務(wù)收入內(nèi)部控制關(guān)鍵環(huán)節(jié)

由于基層衛(wèi)生院業(yè)務(wù)收入直接關(guān)系到醫(yī)院財務(wù)成果的真實與否，并且為了結(jié)余的目的，會計舞弊行為經(jīng)常發(fā)生在業(yè)務(wù)收入的虛構(gòu)上。如藥房的劃價人員不能收費；填制藥品處方的醫(yī)護人員不能在藥房發(fā)出藥品和衛(wèi)生材料，此類發(fā)票、收費等控制一起構(gòu)成了業(yè)務(wù)收入內(nèi)部控制系統(tǒng)。基層衛(wèi)生院業(yè)務(wù)收入內(nèi)部控制的關(guān)鍵環(huán)節(jié)包括：(1)充分的憑證和記錄。基層衛(wèi)生院由于人員條件限制，每個單位業(yè)務(wù)收入的交易、處理和記錄制度都有其自身特點，因此，也許很難評價其各項程序的設(shè)計是否足以使控制發(fā)揮最大作用。(2)各類票據(jù)的完整登記。對涉及業(yè)務(wù)收入的各類票據(jù)應(yīng)做到登記、記錄、核銷，基層衛(wèi)生院此類票據(jù)包括門診、住院收費票據(jù)、預(yù)收醫(yī)療款收據(jù)等。(3)正確的審批程序，如住院收費欠費應(yīng)經(jīng)過正當(dāng)審批；住院、門診退費應(yīng)經(jīng)過審批。評價一個基層衛(wèi)生院內(nèi)部控制情況，不僅要看形式是否存在，內(nèi)容是否健全，還要看各項措施是否符合單位實際，控制制度執(zhí)行是否嚴(yán)格。基層衛(wèi)生院內(nèi)部控制的內(nèi)容存在于單位的很多環(huán)節(jié)，形式涉及多種，主要包括有行政管理內(nèi)部控制、會計核算內(nèi)部控制和內(nèi)部審計控制三大環(huán)節(jié)，各個環(huán)節(jié)又包含很多分枝關(guān)鍵環(huán)節(jié)，各項控制環(huán)節(jié)所起的作用既有聯(lián)系又有區(qū)別，既獨立又統(tǒng)一，構(gòu)成了一幅環(huán)環(huán)緊扣、縱橫交錯的內(nèi)部控制網(wǎng)絡(luò)。

作者:錢曉珍 單位:浙江省淳安縣衛(wèi)生和計劃生育局

參考文獻：

第7篇：醫(yī)保組織機構(gòu)管理制度范文

關(guān)鍵詞:醫(yī)療保險基金;內(nèi)部控制;財務(wù)管理機制

一、社會保險基金內(nèi)控制度的由來和現(xiàn)狀

內(nèi)控是個外來的概念,它是現(xiàn)代組織在對內(nèi)部經(jīng)濟或業(yè)務(wù)活動進行了管理以達到預(yù)期目標(biāo)的一種重要管理手段。我國社保經(jīng)辦的內(nèi)控建設(shè)起步較晚,原勞動保障部于2007年印發(fā)了《關(guān)于印發(fā)〈社會保險經(jīng)辦機構(gòu)內(nèi)部控制暫行辦法〉的通知》(勞社部發(fā)[2007]2號),對加強內(nèi)控建設(shè)提出了明確要求。應(yīng)該說社保經(jīng)辦部門是準(zhǔn)金融機構(gòu),費用繳納、基金歸集、記錄變更、待遇發(fā)放等無不與錢相關(guān)。而且,社保經(jīng)辦比銀行業(yè)務(wù)還多出參保人個人權(quán)益的管理。所以,社保經(jīng)辦管理工作的工作性質(zhì)決定了必須要有健全有效的內(nèi)部控制機制,靠制度去管人、管錢、管事。醫(yī)療保險基金作為社會保障五大基金之一,切實關(guān)系到千千萬萬人的切身利益,為了保障國家、企業(yè)、個人的利益,管好醫(yī)療保險基金、保障基金的安全運行,就要求我們加強基金財務(wù)管理,制定各種政策、內(nèi)控制度加強對醫(yī)療保險基金的監(jiān)督管理。

二、江蘇興化市醫(yī)療保險基金內(nèi)部控制、財務(wù)管理運行狀況

江蘇興化市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度于2000年8月建立以來,緊緊圍繞如何有效地發(fā)揮財務(wù)管理職能做出了積極探討和深入研究,在工作和實踐中逐步創(chuàng)新建立了財務(wù)管理的四大機制。

(一)建立高效的財務(wù)內(nèi)控機制,確保財務(wù)管理工作“管”得到位

高效的財務(wù)監(jiān)督管理組織機構(gòu)是確保財務(wù)監(jiān)督管理順利實現(xiàn)的前提。2007年3月底,江蘇興化市在全省率先實施金保工程,將養(yǎng)老、失業(yè)、醫(yī)療、工傷、生育五個險種“五險合一”,統(tǒng)一征收計劃、統(tǒng)一稅務(wù)征繳、分別待遇發(fā)放。新設(shè)成立了社會保險費征繳中心、財務(wù)基金管理中心、財務(wù)稽核審計科。征繳中心專門負責(zé)核定繳費單位各月的征收計劃、醫(yī)療保險管理處負責(zé)參保人員和各定點醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療費用的結(jié)報與審核、財務(wù)基金管理中心負責(zé)醫(yī)療、工傷、生育保險基金的二次審核和撥付。該市在全國率先將醫(yī)療保險征收、費用審核、費用撥付交付不同的經(jīng)辦機構(gòu)管理,(醫(yī)療保險費由地稅統(tǒng)一征收、醫(yī)療費用由勞動部門負責(zé)審核、經(jīng)審核過的醫(yī)療費用由財政統(tǒng)一發(fā)放),防止某一部門權(quán)力過于集中,達到了的內(nèi)部牽制的目的。此外,財務(wù)稽核審計科專門負責(zé)對各項基金的業(yè)務(wù)運行、財務(wù)結(jié)算進行監(jiān)督管理,定期、不定期的組織對征收核定、業(yè)務(wù)經(jīng)辦、財務(wù)撥付等程序的審查。包括對參保人員繳費基數(shù)的審核、對醫(yī)療費用零星報銷支付的審核、對定點醫(yī)療機構(gòu)有無騙保、套保行為的審核、對基金支付是否符合程序、制度的審核。采取日常審查、抽查與實地檢查相結(jié)合的方式,嚴(yán)格捍衛(wèi)醫(yī)療保障基金的安全完整。

嚴(yán)密的財務(wù)內(nèi)控管理制度是確保財務(wù)監(jiān)督管理順利實施的關(guān)鍵。在工作實踐中,按照上級規(guī)定,逐步制定完善了《財務(wù)內(nèi)控制度》、《大額基金支出復(fù)審復(fù)核規(guī)定》、《財務(wù)內(nèi)審管理制度》,對超過3萬元的基金支出,規(guī)定除了雙人復(fù)核外,還必須由分管領(lǐng)導(dǎo)簽字審核。每年組織兩次財務(wù)內(nèi)部審計,對工傷、生育、醫(yī)療保險基金支出情況進行審核,由醫(yī)療、財務(wù)、基金管理等部門抽調(diào)人員組成內(nèi)審小組,通過隨機抽查、票據(jù)抽樣等途徑加以考評。堅持做到,保證內(nèi)控制度的有效性,對不適應(yīng)的內(nèi)控制度及時修改完善,確保制度有效執(zhí)行。

(二)建立有效的財務(wù)數(shù)據(jù)分析機制,確保政策調(diào)整的及時到位

江蘇興化市醫(yī)療保險制度建立之初,因為缺少財務(wù)統(tǒng)計分析的基礎(chǔ)性資料庫,起步運作時醫(yī)療保險保障的基準(zhǔn)水平確定得偏低,保證基金平衡運行的安全系數(shù)比較高。隨著醫(yī)療保險制度的實施,應(yīng)注意基礎(chǔ)數(shù)據(jù)的收集與整理,建立財務(wù)數(shù)據(jù)的定期分析、報告機制,定期全方位、多角度地分析基金運行情況。

在醫(yī)療保險制度運行幾年后,公務(wù)員補助基金結(jié)余率非常高,全年享受公務(wù)員補助的人員較少,參保人員負擔(dān)較重。為提高參保人員的醫(yī)療保障水平,江蘇興化市出臺了各種政策,將應(yīng)由個人負擔(dān)的住院起付段改由公務(wù)員補助基金承擔(dān),凡參加公務(wù)員補助的參保人員就可以不用自付住院起付段,減輕了患者的醫(yī)療負擔(dān),受到了廣大參保人員的一致好評。

財務(wù)分析機制的建立,使領(lǐng)導(dǎo)者及時、準(zhǔn)確了解基金運行的情況,便于醫(yī)療保險政策的及時調(diào)整。醫(yī)療保障水平的提高,增加了社會對醫(yī)療保險政策的認同度,促進了醫(yī)療保險制度改革的順利推進。

(三)建立全面的財務(wù)分析指標(biāo)體系,確保醫(yī)療保險監(jiān)控管理的有效運行

醫(yī)療保險基金的運作是個動態(tài)過程,涉及到參保人員、定點醫(yī)療機構(gòu)、經(jīng)辦機構(gòu)三個主體,同時還涉及門診、住院等醫(yī)療行為,在統(tǒng)帳分開的政策下,需要設(shè)計一套全面、系統(tǒng)的分析指標(biāo),并實施動態(tài)監(jiān)控,確保有效管理。

1、明確指標(biāo)分析體系。根據(jù)醫(yī)療保險統(tǒng)計和日常管理的實際需要,將醫(yī)療保險待遇進行對比分析。參保人員的報銷比例過高、過低,系統(tǒng)都會自動篩選出來,財務(wù)人員再根據(jù)篩選結(jié)果進行分析、論證。

2、明確指標(biāo)分析頻率。經(jīng)過一段時間的運行,我們根據(jù)指標(biāo)與費用控制的關(guān)聯(lián)程度,對指標(biāo)體系進行綜合分析和篩選,分類確定了各類指標(biāo)的分析頻次,即實時指標(biāo)、旬指標(biāo)、月指標(biāo)、季指標(biāo)、年指標(biāo),確定了各類指標(biāo)的分析監(jiān)控時間段、周期,從而努力實現(xiàn)違規(guī)行為在第一時間發(fā)現(xiàn),違規(guī)行為第一時間告知,違規(guī)費用在第一時間扣除。分析指標(biāo)的確立,為醫(yī)療費用稽核指明方向,使費用稽核更加有的放矢。

(四)建立系統(tǒng)的財務(wù)實時監(jiān)控機制,全面參與醫(yī)療費用的控制與管理

醫(yī)療保險財務(wù)管理的目標(biāo)是確保基金收支平衡、安全運行、基本醫(yī)療需求得到保障。我們在財務(wù)監(jiān)督管理工作中,財務(wù)人員全面參與費用的稽核和控制,充分發(fā)揮自身的財務(wù)專長,通過指標(biāo)的監(jiān)控和分析,出現(xiàn)的不正常苗頭及時進行稽查,使費用控制的關(guān)口前移,扭轉(zhuǎn)以往財務(wù)監(jiān)督均為事后監(jiān)督的弊端,改為事前預(yù)警和事中控制,并將稽查分為重點指標(biāo)稽查、重點人群稽查、重點醫(yī)療機構(gòu)稽查、重點病種稽查四類。

1、對異常單位的重點稽查。在實施稽查中,重點對上年度考核得分較低以及醫(yī)院日常管理比較混亂的定點機構(gòu)進行檢查,并對各項費用指標(biāo)進行了實行監(jiān)控。

2、對非醫(yī)保支付范圍對象的重點稽查。在費用結(jié)報過程中,嚴(yán)格按政策文件和財務(wù)管理規(guī)定執(zhí)行,嚴(yán)把基金支出關(guān)口。江蘇興化市醫(yī)療保險政策規(guī)定,工傷、交通事故、打架斗毆、女職工生育等發(fā)生的費用不屬于醫(yī)療保險支付范圍。因此,我們重點圍繞外傷及生育病種進行了核查。

開展內(nèi)控建設(shè)是提高經(jīng)辦管理規(guī)范化、制度化水平的重要途徑。根據(jù)《社會保險經(jīng)辦機構(gòu)內(nèi)部控制暫行辦法》規(guī)定,經(jīng)辦機構(gòu)內(nèi)控管理包括組織機構(gòu)控制、業(yè)務(wù)運行控制、基金財務(wù)控制、信息系統(tǒng)控制四大方面。加強內(nèi)控建設(shè),有利于提高經(jīng)辦機構(gòu)落實各項社會保險法律法規(guī)的執(zhí)行力,確保國家各項方針政策得到及時、準(zhǔn)確的貫徹落實;有利于更好地維護基金的安全完整,維護參保單位和個人的合法權(quán)益,實現(xiàn)社會保險制度的平穩(wěn)和可持續(xù)發(fā)展;有利于不斷改進和提升經(jīng)辦機構(gòu)的管理服務(wù)水平和工作效率,更好地滿足廣大群眾對社會保障管理和服務(wù)的需求。同時,加強內(nèi)控建設(shè),還可以通過不斷控制和修正工作的偏差,更好地實現(xiàn)預(yù)定的工作目標(biāo)和工作要求。因此,重視并大力加強建設(shè),為經(jīng)辦機構(gòu)全面履行職能,實現(xiàn)政府規(guī)定的保障和服務(wù)民生的重要目標(biāo)提供可靠保障和重要支撐。

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第8篇：醫(yī)保組織機構(gòu)管理制度范文

職工互助保險是介于社會基本醫(yī)療保險和商業(yè)保險之間，由各工會組織倡導(dǎo)組織，廣大職工自愿參加的互助互濟形式的保險，具有非營利性，是我國特有的一種社會互助保障形式，已經(jīng)成為我國社會保障體系的重要組成部分。

2廣東省職工互助保險發(fā)展歷程

廣東省開展職工互助保險工作的組織是廣東省職工保障互助會和中國職工保險互助會廣東省辦事處，兩個機構(gòu)一套辦公人員。廣東省職工保障互助會成立于1997年，是廣東省總工會的直屬單位，開展業(yè)務(wù)類型是大病互助保障。中國職工保險互助會廣東省辦事處成立于1995年，是中華全國總工會直屬的中國職工保險互助會在廣東省設(shè)立的辦事機構(gòu)，開展業(yè)務(wù)類型是住院互助保障。

經(jīng)過20年的發(fā)展，廣東職工互助保險服務(wù)網(wǎng)絡(luò)已遍布全省，各地市已成立了23個代辦處，各縣（區(qū)、市）也已成立了99個代辦點，形成了省、市、縣（區(qū)）自上而下的組織體系。

3廣東省職工互助保險發(fā)展現(xiàn)狀

31業(yè)務(wù)活動的基本內(nèi)容

311業(yè)務(wù)簡介

廣東省開展的職工互助保險有：“廣東省在職職工醫(yī)療互助保障計劃”（以下簡稱：職工醫(yī)療）、“廣東省在職女職工安康互助保障計劃”（以下簡稱：女工安康）、“廣東省在職職工住院醫(yī)療綜合互助保障計劃”（以下簡稱：住院綜合）和“廣東省在職職工住院津貼互助保障計劃”（以下簡稱：住院津貼），建立了由住院醫(yī)療互助、重大疾病互助、意外傷害“三位一體”組成的職工醫(yī)療互助保障體系。

312運營情況

截至2016年12月，全省累計參保職工達7572萬人次，累計55725名不幸患病的職工受益，發(fā)放互助金共計362億元。其中：大病互助保障計劃類型的“職工醫(yī)療”和“女工安康”，累計5484萬人次參保，共有15083名不幸患病的職工受益，發(fā)放互助金共計31億元，人均發(fā)放2萬元。住院互助保障計劃類型的“住院綜合”和“住院津貼”，參保2088萬人次，已累計向40642名患病職工發(fā)放互助金5200萬元，人均1280元。

313特點及優(yōu)勢

（1）職工迫切需要。廣東省地處中國大陸最南端，已成為中國經(jīng)濟最為發(fā)達、最具市場活力和投資吸引力的地區(qū)之一。廣東省經(jīng)濟總量、常住人口數(shù)、職工人數(shù)與外來務(wù)工人員人數(shù)均居全國首位。另外，廣東省整體社會保障制度處于進一步完善過程中，職工社會保障水平還不高，涉及職工就醫(yī)等民生問題尤為突出。其中，非公有制企業(yè)職工人數(shù)比重大、增速快，制造業(yè)職工人數(shù)居各行業(yè)首位，多從事一線體力勞動，廣大職工的保障意識日益提高，迫切希望通過工會組織參加職工互助保險。

（2）發(fā)展空間廣闊。結(jié)合廣東省近年來經(jīng)濟發(fā)展?fàn)顩r、工會及基層工會組織建設(shè)、職工收入及保障水平、城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險覆蓋面、外來務(wù)工人員社會保障等情況分析研究，目前國家和廣東省宏觀經(jīng)濟形勢良好，社會穩(wěn)定，為工會開展職工互助保險事業(yè)奠定了良好的發(fā)展基礎(chǔ)；廣東省大部分企業(yè)經(jīng)過結(jié)構(gòu)調(diào)整已步入良性循環(huán)，職工總體收入穩(wěn)步提高，企業(yè)和個人實力增強為職工互助保險工作發(fā)展提供了物質(zhì)保證；隨著改革深入，廣大職工自我保障意識日益提高，對自身利益的保障需求增加。目前，廣東職工參保職工互助保險總量跟全省的職工總數(shù)，乃至工會會員數(shù)相比，占比都還比較小，覆蓋面還不夠廣，廣東省職工互助保險工作還有非常大的發(fā)展空間。

（3）省政府、省總工會支持。廣東省政府辦公廳2015年7月下發(fā)的《關(guān)于印發(fā)廣東省深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革近期工作要點的通知》（粵府辦?z2015?{45號）中提到，“鼓勵職工參加工會組織舉辦的職工醫(yī)療互助保障活動，減輕職工大病醫(yī)療負擔(dān)”。這為進一步做好職工互助保險工作提供了新的政策支持。廣東省總工會將職工互助保險工作作為職工服務(wù)的一項重要工作，自2014年起，每年籌措3000萬元資金在全省開展“住院二次醫(yī)保”活動，贈送在職勞動模范、在職困難職工和補貼會員職工參加住院醫(yī)療互助保險。

32管理體系

321組織架構(gòu)及職責(zé)分工

廣東省職工互助保險的組織機構(gòu)分為四級，第一級為廣東省職工互助互濟保障事業(yè)管理委員會（以下簡稱：管委會），管委會為最高決策、監(jiān)管機構(gòu)，成員實行自然替補制。第二級為省級互助會，負責(zé)全省職工互助保險的組織管理工作，以及受理省直單位業(yè)務(wù)，設(shè)綜合部、承保部、理賠部、財務(wù)部等四個部門；第三級為設(shè)立在各地市總工會的代辦處，共23個；第四級是各代辦處設(shè)立在各縣（區(qū)）的代辦點，共99個。

322管理模式

（1）管理方式。廣東省職工互助保險實行“五統(tǒng)一”，資金收支兩條線的運行方式。“五統(tǒng)一”即：統(tǒng)一組織領(lǐng)導(dǎo)、?y一保障計劃、統(tǒng)一收費標(biāo)準(zhǔn)、統(tǒng)一賠付標(biāo)準(zhǔn)、統(tǒng)一管理辦法，在此原則下分級實施。資金收支兩條線是指保費全部上交省級互助會，費用開支按各保障計劃核算辦法撥給各代辦機構(gòu)。

（2）風(fēng)險控制。根據(jù)各項保障計劃的周期特點，形成了定期測算制度，大病互助保障計劃做到每年一測，住院互助保障計劃做到每月一測。同時，聘請了廣東金融學(xué)院精算師對住院互助保障計劃進行精算研究，把測算分析和精算研究的結(jié)果作為業(yè)務(wù)風(fēng)險防控的重要依據(jù)。

（3）法律保障。近年來，廣東省職工互助保險發(fā)展迅速，擴展了新的保障計劃，增加了保障類型，還對原條款進行了調(diào)整，參保量增長較快，理賠案件驟升，理賠爭議案件隨之增加。省級互助會聘請了律師顧問，對于爭議案件，均通過專業(yè)的法律意見和方式來妥善處理，確保理賠工作依法依規(guī)。

323機構(gòu)監(jiān)管情況

省級互助會除受管委會的監(jiān)管外，每年接受廣東省總工會和中國職工保險互助會的財務(wù)審計，以及隨時接受廣東省委巡視組、省委紀(jì)檢組、省審計廳的審查。通過審計、審查，均符合各項管理制度的要求，職工互助保險工作開展合法合規(guī)。

324信息化建設(shè)情況

省級互助會開發(fā)了全省聯(lián)網(wǎng)的業(yè)務(wù)操作系統(tǒng)，搭建了服務(wù)器虛擬化，并構(gòu)建起一個高效、可信、全面的立體防護“云”安全系統(tǒng)。同時，自主建設(shè)機房，為“大數(shù)據(jù)”管理和日常運營提供保障。職工參保理賠查詢系統(tǒng)、短信通知系統(tǒng)、微信公眾號、VPN安全登錄系統(tǒng)也陸續(xù)上線，為參保單位和職工帶來更貼心、更直接的服務(wù)。

4職工互助保險的社會影響

職工互助保險工作不僅是對社會保險的有益補充，更是貫徹和落實科學(xué)發(fā)展觀的具體措施。由于互助保險職工覆蓋面廣、受益面大，不但可以解決職工因疾病帶來的經(jīng)濟困難，而且可以讓職工群眾深切感受到黨、政府和工會實實在在的關(guān)心，對維護社會穩(wěn)定發(fā)揮了積極的作用。

職工互助保險工作不僅有效增強職工抵御風(fēng)險的能力，更是廣東工會提高職工對改革的承受能力的一種有效辦法。作為社會保障體系的補充機制，職工互助保險不但強化了職工自我保障的能力，增加了企業(yè)的凝聚力，同時運用大數(shù)法則，通過保障計劃的形式引導(dǎo)職工自愿參加互助互濟活動，聚小錢、辦大事，切實幫助職工在法定社會保障制度的基礎(chǔ)上，進一步提高保障水平。

職工互助保險工作不僅開拓了廣東工會工作的領(lǐng)域，更強化了工會維護職工權(quán)益的保障職能，樹立工會組織的良好形象。可以說，工會開展互助保險工作弘揚了工人階級團結(jié)友愛、互助互濟的優(yōu)良傳統(tǒng)，在推動精神文明建設(shè)的同時，更進一步發(fā)揮了工會作為黨聯(lián)系職工群眾的橋梁紐帶作用。

5可持續(xù)發(fā)展的建議

51組織力量

廣東省職工互助保險代辦機構(gòu)眾多，但除省級互助會外，各代辦機構(gòu)尚未形成統(tǒng)一獨立法人的組織形式，大多與工會其他部門合署辦公，工作人員大多為兼職，人少事多，這與職工互助保險政策性強、涉及面廣、工作量大的情況相違背。同時，職工互助保險本質(zhì)上作為一種非營利性的保險，在長期的運營中需要有專門的人才進行費率的測算、設(shè)計和調(diào)整，以及風(fēng)險的防控，但由于工會是一個群團組織，自身的工作人員并非金融相關(guān)人才，因而在互助保險整個組織體系中缺乏費率調(diào)整機制和相應(yīng)的風(fēng)險管理能力，組織力量較為薄弱。因此，增加各組織機構(gòu)專職工作人員、引進專業(yè)人才，是廣東省職工互助保險可持續(xù)發(fā)展的有效手段。

52宣傳推廣

目前，廣東省職工互助保險實施統(tǒng)一的保障條款，在便于管理的同時也帶來了一些問題。由于全省各地市醫(yī)保政策各異，保障條款并不能達到平衡各方需求的要求，因而各地市職工參保積極性存在一定差異。在進行充分的科學(xué)測算的前提下，對部分地市進行保障條款的“量身定制”，是提高職工參保積極性的必由之路。另外，在社會輿論的引導(dǎo)上，通過宣傳“平時注入一滴水，難時互助保平安”的理念，讓廣大職工深刻理解互助互濟的含義，也是宣傳工作的重點內(nèi)容。

第9篇：醫(yī)保組織機構(gòu)管理制度范文

社會保險是社會保障重要組成部分之一，是社會穩(wěn)定發(fā)展的助推器。搞個開發(fā)以來在社會主義市場經(jīng)濟發(fā)展下我國社會逐漸完善各種保險制度，積極完善社會保障體系，加強社會管理，改善民生，促進社會經(jīng)濟穩(wěn)定、健康發(fā)展。而社會保險經(jīng)辦管理服務(wù)體系是提供社會保險公共服務(wù)的主要載體，不斷完善和優(yōu)化社會保險經(jīng)辦服務(wù)體系是推進社會保障體系建設(shè)的關(guān)鍵。本文主要分析社會保險經(jīng)辦服務(wù)體系的創(chuàng)新與優(yōu)化措施。

【關(guān)鍵詞】

社會保險；經(jīng)辦服務(wù)體系；創(chuàng)新；優(yōu)化

我國社會保險經(jīng)辦服務(wù)體系的建立比較晚，而且體系建設(shè)不健全，雖然也在社會保險制度中發(fā)揮著重要的作用，但是其作用與發(fā)達國家的社會保險經(jīng)辦服務(wù)體系的作用相比有很大的差距。隨著我國經(jīng)濟的發(fā)展，人們對社會保障制度的要求越來越高，必須不斷完善和優(yōu)化社會保險經(jīng)辦服務(wù)體系，提高社會保險執(zhí)行低度，積極打造社會保險經(jīng)辦服務(wù)的多元化體系發(fā)展，促進我國社會保障制度的發(fā)展和實施。

1社會保險經(jīng)辦服務(wù)體系構(gòu)建的重要性

社會保險經(jīng)辦服務(wù)體系的構(gòu)建，實現(xiàn)了全國范圍內(nèi)養(yǎng)老金社會化發(fā)放，同時使企業(yè)保險很快的升級為社會寶安縣，提高了我國社會養(yǎng)老保險制度構(gòu)建效率。近幾年，隨著我國社會保險制度的不斷發(fā)展，社會保險制度的覆蓋面不斷擴大，險種不斷增加，這種情況下要求經(jīng)辦系統(tǒng)不斷發(fā)展規(guī)模，為各級編制管理部門和社會保險行政管理部分在社會保險實施過程中給予大力支持。據(jù)有關(guān)數(shù)據(jù)統(tǒng)計從2000年-2012年我國社會保險經(jīng)辦機構(gòu)增加8411個，2012年底全國共有1364個縣設(shè)立了居民保障機構(gòu)，占縣級行政區(qū)劃的47.7％，在機構(gòu)數(shù)量和人員比例方面，參公辦理人員總數(shù)為65.2％，其余幾類機構(gòu)一般為“醫(yī)保”“、工傷”“、居保”等，在全國范圍內(nèi)參公管理機構(gòu)比較多，占總機構(gòu)的52.6％，其中養(yǎng)老機構(gòu)占53.4％，其余4類占參公管理的機構(gòu)總計的45.5％。這些數(shù)字表示社會保險經(jīng)辦服務(wù)體系規(guī)模的不斷擴大，我國政府越來越重視社會保險制度，促進我國社會保險制度的完善和落實。

2我國社會保險經(jīng)辦服務(wù)體系中存在的問題

2.1經(jīng)辦服務(wù)體系中基礎(chǔ)設(shè)施供給不足經(jīng)辦機構(gòu)在經(jīng)營的過程中可能會存在很多問題，比如經(jīng)辦機構(gòu)和工作人員數(shù)量不足，有些機構(gòu)在長期的經(jīng)營過程中仍然沒有落實社會保險服務(wù)場所。在以往的分析中由于人力資源和社會保障相關(guān)數(shù)據(jù)分析，我國的社會保障制度中仍然沒有專門的服務(wù)場所能夠占經(jīng)辦機構(gòu)比重的1/4,有很多現(xiàn)有的經(jīng)辦機構(gòu)服務(wù)場所面臨著較多問題，其一就是對已有的服務(wù)場所的經(jīng)辦機構(gòu)存在的主要問題是機構(gòu)面積比較小，而且其基礎(chǔ)性設(shè)施、設(shè)備不健全，經(jīng)辦工作很難形成統(tǒng)一的規(guī)范的管理制度，所以說這種情況不利于社會保險經(jīng)辦服務(wù)體系的長期穩(wěn)定發(fā)展。

2.2社會保險經(jīng)辦服務(wù)體系中職能不夠完善從整體方面來看，社會保險體系就好像是人體的一個“毛細血管”，它的涉及領(lǐng)域比較多，而且關(guān)系到社會各個階層中，所以這個制度的實施關(guān)系著整個政府管理體制中明晰的權(quán)責(zé)劃分和科學(xué)的機構(gòu)設(shè)置問題。目前，我國社會保險經(jīng)辦服務(wù)管理體制出現(xiàn)的問題比較多，比如多頭管理、多部門服務(wù)以及協(xié)調(diào)不到位等問題比較突出。出現(xiàn)這類問題的原因有很多，其一可能是各級政府對社會保險的權(quán)責(zé)劃分有很多不明確的細節(jié)問題，這種問題經(jīng)過多年的運作并沒有得到有效的解決，雖然有些事情已經(jīng)得到明晰的解決，但是由于我國社會保障體系中有些中央和地方在色會保險中的積極參與和存在，仍然有一些沒有做到位的信息和爭議的事存在。經(jīng)辦服務(wù)一般是對現(xiàn)有的權(quán)責(zé)的一種落實，如果在事情處理的過程中權(quán)責(zé)問題做的不好，或者是有爭議的都會影響制度的實施。

2.3信息建設(shè)發(fā)展比較滯后近幾年，隨著我國社會保障制度的建立，在全國范圍內(nèi)開展社會保障業(yè)務(wù)的工程項目越來越多，但是就目前而言我國很多地區(qū)的信息化建設(shè)比較滯后，特別是幾層以下的經(jīng)辦機構(gòu)和一些基層網(wǎng)點建設(shè)還不夠完善，我國社會保障基本公共服務(wù)平臺建設(shè)發(fā)展存在不規(guī)范、缺乏完整性等問題，這些問題仍然需要進一步解決。

3創(chuàng)新社會保險經(jīng)辦服務(wù)體系的措施

3.1不斷完善現(xiàn)行社會保險經(jīng)辦服務(wù)體系目前我國社會保險經(jīng)辦服務(wù)體系存在多方面的問題，必須積極構(gòu)建機制創(chuàng)新思路，并不斷完善現(xiàn)行機制措施，針對這種問題首先我們應(yīng)該進一步劃分好中央、地方政府在社會保險方面的支出責(zé)任劃分，并在此基礎(chǔ)上盡快形成能夠?qū)佑诓僮鲗用娴拿骷殕巍Ｒ话闱闆r下中央政府比較看重的是體系的規(guī)劃、法律法規(guī)的出臺以及在宏觀層面的總體規(guī)劃，而地方政府相對比較重視的是基金的投資和管理、社會保險的支出責(zé)任等；其次在推行政府購買服務(wù)的過程中管理部門應(yīng)該充分考慮政府的監(jiān)督、引導(dǎo)作用，并積極強化問責(zé)機制。再次，應(yīng)該不斷提高社會保險經(jīng)辦服務(wù)體系的信息化建設(shè)，并完善服務(wù)體系的公共服務(wù)平臺，以便能夠適應(yīng)整個社會的發(fā)展需求。

3.2積極進行機制創(chuàng)新，并建立核心社會化制度隨著經(jīng)濟的而發(fā)展，我國社會保險覆蓋面積不斷擴大，目前現(xiàn)有的經(jīng)辦機構(gòu)和工作人呢元數(shù)量遠遠不能滿足社會發(fā)展需求，在加上基礎(chǔ)設(shè)施功能嚴(yán)重滯后，社會保險經(jīng)辦服務(wù)體系工作帶來較大的挑戰(zhàn)。面對這種情況我們必須積極建立規(guī)范的管理機制，并不斷擴充經(jīng)辦機構(gòu)數(shù)量，并從財政支出的角度從發(fā)分析行政管理成本問題，提高財政分配的有效性，從而為我國社會保障體系建立提供充足的資金支持。另外，我國必須積極推行政府服務(wù)社會化的服務(wù)機制，提高社會保險經(jīng)辦服務(wù)工作的靈活性發(fā)展，同時能夠調(diào)動一企業(yè)為主的民間組織機構(gòu)的積極性，促進社會保險機制的完善和發(fā)展。

4結(jié)語

目前，我國社會保險經(jīng)辦服務(wù)體系發(fā)展不斷完善，在建設(shè)服務(wù)型政府的要求下必須積極不斷構(gòu)建社會保險制度，并實施經(jīng)辦人員編制實際動態(tài)配比，確保社會保險服務(wù)質(zhì)量的提高。并針對我國社會保險制度體系中存在的問題，找到解決這些問題的措施，并積極完善我國社會保險經(jīng)辦服務(wù)體系的創(chuàng)新發(fā)展，促進社會保險經(jīng)辦服務(wù)體系的進一步完善。

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