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第1篇：醫保定點服務協議范文

福建省醫保中心深入基層務實開展兩節慰問活動

新春將至，為幫助共建社區困難群眾解決一些生活上的實際困難，給他們送去黨和政府的溫暖，2014年1月6日下午，福建省醫保中心副主任、工會主席黃艷東，副調研員林鈺三以及中心工會、辦公室的同志一行多人來到長期共建的開元社區開展送溫暖、送物資、送政策活動。

黃秀斌、潘梅英和李幼榮三人是省醫保中心今年結對幫扶的社區低保困難戶。潘梅英和李幼榮兩位老人均膝下無子女，現在都是孤身一人，主要靠政府低保金維持生活；黃秀斌離異，獨自撫養女兒上學； 6日下午，中心的同志們一起來到開元社區居委會給他們送來了大米、食用油及慰問金。在開元社區主任鄭巧汀陪同下來到幫扶對象家里，大家親切地拉家常，噓寒問暖，詳細詢問身體及生活情況，祝愿他們健康快樂，希冀通過這樣的行動讓他們更多感受到黨和政府及社會大家庭的溫暖。林鈺三還專門為老人講解了城鎮居民醫保門診特殊病種政策，建議李幼榮老人根據自己的情況可以申請辦理糖尿病門診特殊病種。

（福建省醫保中心）

福建省市醫保中心參加“鄰里守望，情暖八閩”

志愿服務活動

2014年1月19日上午，在福州市屏西社區文化廣場，在福建省醫保中心陳成武主任的帶領下，來自省、市醫保中心的志愿服務者參加了由省委文明辦主辦的“鄰里守望，情暖八閩”省市區志愿服務活動。活動現場開展了包括醫保政策宣傳、環保知識講解、寫春聯、義診、理發等各類學雷鋒志愿服務活動，讓市民們感受到鄰里之間的關愛和溫暖。

（福建省醫保中心）

福建省醫保中心領導蒞臨寧德市醫保中心

開展醫保總額控制工作調研

2014年2月18日，福建省省醫保中心主任陳成武率財務科、醫保科等相關科室負責人到寧德市醫保中心調研醫保總額控制工作情況，市人社局黃麗玉副局長、醫保科卓怡建科長陪同調研，市直部分定點醫療機構代表參加了此次調研會。

會上，寧德市人社局、醫保中心分別匯報了2013年醫保費用總額控制的情況及目前總額控制工作面臨的問題和采取的措施，各醫療機構代表分別介紹了醫院的總體情況和實施醫保總額控制管理后出現的新情況，并對2014年醫保總額付費提出了相關意見和建議。調研組在對全市實施醫保付費總額控制過程中具體工作如何開展、指標如何分配、群眾是否受益等情況進行了詳細了解后，對寧德市在付費方式改革工作中所做的努力表示高度的贊賞，同時也希望寧德市在醫保管理方面進行更多有益的探索，為政府科學決策提供更多的建設性意見和客觀依據。

（寧德市醫保中心）

福州市推出新舉措 方便居民醫保繳費

近年來，福州市醫保中心立足醫保經辦工作，積極探索優化服務的有效措施，在保障經辦工作整體水平的同時，較好地體現了科學化、人性化服務的要求。在城鎮居民醫保工作中，福州市醫保中心開辟多樣化繳費途徑，極大方便了參保居民。

2008年福州市啟動城鎮居民基本醫療保險參保工作以來，城鎮居民醫保續保人員可通過中國農業銀行的網點繳納醫保費，家庭成員為城鎮職工醫保參保人員的，還可由其家庭成員在簽訂《個賬代繳協議書》后，使用醫保個人賬戶資金代為繳納城鎮居民醫療保險費。近期，福州市醫保中心又推出了新舉措，從2013年12月5日起，每年7月1日至12月31日福州市城鎮職工基本醫療保險參保人員可持社會保障卡（本人及家屬的社會保障卡）在定點零售藥店使用本人個人賬戶資金，為一名需要續保城鎮居民基本醫療保險的家庭成員繳納次年的基本醫療保險費。同時，福州市醫保中心加強與海峽銀行的合作，從2013年12月5日起，福州市城鎮居民基本醫療保險續保人員，在繳費期限內可持本人社會保障卡到海峽銀行網點辦理續保繳費業務，為參保人員續保繳費提供便利。

(福州市醫保中心）

泉州市醫保中心建立醫保定點零售藥店常態化管理工作機制

近階段，泉州市醫保中心通過檢查發現轄區定點零售藥店存在的超范圍刷卡、套藥和串換藥品銷售等違規行為呈現上升趨勢。針對這一苗頭，泉州市醫保中心加大了治理工作力度，將管理模式由原來對醫保定點零售藥店實行全年兩次（半年、全年）集中檢查為主、不定期抽查為輔的模式，調整為日常常態化檢查與12分制考核相結合的管理模式。

重新修訂定點零售藥店協議。今年泉州市醫保中心在原有《城鎮職工基本醫療保險定點零售藥店協議》（2008版）的基礎上對協議文本進行重新修訂。為了做好協議修訂工作，泉州市醫保中心多次召開各級醫保經辦機構、定點零售藥店座談會，將協議條款由原來的24條增加至31條，協議條款更為細化，對應違規行為制定了相應處罰措施，為經辦機構加強對定點零售藥店的管理提供了依據。

強化和完善定點零售藥店常態化管理的基礎工作。一是對醫保定點零售藥店公開常態化管理的具體工作內容，將相關管理措施直觀體現在違規扣分、處罰拒付兩張表格中；二是加強對本市三大醫藥批發企業及一些醫藥連鎖企業的醫保目錄藥品流通情況的調查，摸清本市流通的醫保目錄內藥品底數，加強醫保備藥率檢查，檢查工作每周不少于兩次，檢查人員和被檢查定點零售藥店的名單通過計算機隨機抽取產生，檢查期間檢查人員須關閉通訊設備并交由市醫保中心人秘科集中管理。檢查過程中，檢查人員互相監督，檢查結果次日錄入管理系統，泉州市醫保中心人秘科負責整個檢查工作過程的監督，并協調處理被檢查對象相關投訴。

充分利用信息化手段加強管理。開發定點零售藥店常態化管理信息系統，將定點零售藥店收費終端的IP地址、社保PSAM卡、收費員三者進行捆綁，防止定點零售藥店因違規被暫停定點服務后，通過其他連鎖藥店或電腦終端進行刷卡結算；同時，建立12分制考核制的動態管控機制，對每一分值的處罰措施（暫停或注銷醫保定點服務）均可即時實施、期滿即時解除處罰（啟用恢復醫保定點服務）。

泉州市醫保中心在市直及鯉城、豐澤、洛江三個區，試點實施定點零售常態化管理一個月來，已取得初步成效，定點零售藥店擺放生活用品、日用品和化妝品現象較原來大為減少；非醫保定點藥店收集社保卡后通過定點藥店刷卡、定點零售藥店套藥和串換藥品等現象都得到了有效遏制；定點零售藥店藥師在崗情況有較好改觀，藥店從業人員參加基本醫療保險的參保率有所提升。 （泉州市醫保中心）

莆田市醫保中心認真落實醫保信息系統安全

責任制

為認真貫徹落實網絡信息安全管理工作，2013年12月3日莆田市醫保中心組織召開醫保信息系統安全工作會議，就加強信息安全管理，提高網絡安全防范意識，切實做好醫保信息系統安全管理工作進行部署：

一是加強領導，落實責任。莆田市各級醫保經辦機構與定點醫院、定點藥店簽訂醫保信息系統安全責任書，強化信息安全管理工作責任制，確保莆田市醫保信息系統安全運行。二是加強醫保信息系統日常管理。為確保專用計算機運行醫保信息系統，做到以下“三嚴”：嚴格落實物理隔離等措施，堅決杜絕“一機兩用”現象；嚴格賬號密碼設置工作；嚴禁多人共用一個醫保信息系統賬戶。三是強化專業培訓，建立健全考核機制。莆田市醫保中心采取集中培訓、個別輔導和現場指導等多種形式,開展對醫保操作員的專業培訓與教育工作。同時，將信息安全管理工作列入日常業務考核與“兩定點”年度結算考核的指標內容。四是增強責任意識，切實提高信息技術處置能力。推動各縣區醫保經辦機構、定點醫療機構及零售藥店提高認識，強化醫保信息系統的日常管理，進一步增強網管員的責任感和服務意識，不斷鉆研業務技能,切實提高應對醫保信息系統突發問題的處置能力,為本單位醫保信息系統安全運行提供有力保障。

截至12月10日，莆田市80家定點醫院，65家定點零售藥店全部與其相應的醫保經辦機構簽訂了醫保信息系統安全責任書，為切實做好醫保信息系統的安全工作，遏制重特大網絡安全事故的發生，帶動醫保信息安全防范工作的深入開展，維護醫保工作安全有序進行打下堅實基礎。

（莆田市醫保中心）

漳平“兩險”職能順利整合

首例生育保險在醫保中心成功報銷

2014年1月22日，漳平市醫保中心收到了首例企業職工生育保險申請材料，經審核該職工可享受生育保險待遇。她是漳平市工傷、生育保險業務經辦管理職能整合后受益的第一人，結算的完成標志著該中心生育保險業務職能順利整合。

第2篇：醫保定點服務協議范文

據北京醫保中心定點醫療機構管理部負責人張夏介紹，此次處理是基于醫療保險審核結算信息系統數據監控，發現異常并進行專項檢查而做出的。2013年底，北京醫保中心對全市醫保審核結算信息系統數據進行比對分析，綜合定點醫療機構診療項目和藥品使用頻率全市排名情況、7日內重復住院率等各項指標，篩查出部分定點醫療機構存在的數據異常。

隨后，通過現場檢查，北京醫保中心發現，北京市豐臺區老年人協會蓮花池康復醫院等3家醫療機構，存在分解住院費用和服務次數、不合理檢查治療、藥品管理混亂、違反物價規定收費等問題。張夏表示，這些問題嚴重違反了《北京市基本醫療保險定點醫療機構服務協議書》的相關條款及基本醫療保險有關規定。對此，自2014年3月24日起，北京醫保中心解除與這3家違規定點醫院的醫保服務協議。

此外，北京市健邦醫院投資有限責任公司友愛醫院等醫療機構存在嚴重違反衛生、物價管理規定、不合理檢查治療等問題，被北京醫保中心給予中斷執行醫保協議6個月的處理。

“近幾年，我們在處理違規定點醫療機構的力度上越來越大。”張夏告訴《中國醫院院長》記者，這是為了保證參保人員的基本醫療需求，進一步規范定點醫療機構的管理行為，杜絕醫療費用的不合理支出，使定點醫療機構認真履行醫保服務協議，明晰違規的嚴重后果，用好參保人員的保命錢，切實提供優質適合的醫療服務。

事實上，針對醫保定點醫療機構的管理，北京醫保中心醫保服務協議在規范醫療服務和就醫行為、強化管理、確保制度穩健運行和基金使用效率等方面，都發揮了不可替代的重要作用。張夏表示，北京醫保中心每年10月開始制定下一年度的“定點醫療機構服務協議”征求意見，年初匯總，構成協議初稿后再次征求意見，次年2月中旬形成新協議。

第3篇：醫保定點服務協議范文

一、申請基本醫療保險定點零售藥店的對象

在本縣行政區域內取得《藥品經營許可證》、《營業執照》和GSP認證證書，開業一年以上，愿意為參保人員提供基本醫療保險購藥服務的零售藥店。

二、申請基本醫療保險定點零售藥店的條件

1.遵守《中華人民共和國藥品管理法》，有健全和完善的藥品質量保證制度，能夠確保供藥安全、有效和服務質量。嚴格執行國家規定的藥品價格政策，經物價部門監督檢查合格，一年內未發生藥品質量和藥品價格違法、違規行為；

2.根據《藥品零售企業GSP認證檢查評定標準》的大型企業規定，營業場所面積不低于50平方米，倉庫面積不低于20平方米；

3.能夠滿足參保人員購買基本醫療保險常用藥品需求；營業人員經過藥品監督管理部門培訓合格；營業時間內，至少有2名藥師在崗指導參保人員購藥；具有24小時提供售藥服務能力；

4.營業場所附近縣醫保參保人員至少有300人以上；

5.不屬于勞醫保〔〕221號文件規定不得列入定點范圍對象。凡申請基本醫療保險定點資格的零售藥店應建立與基本醫療保險管理相適應的內部管理制度，有完善的基本醫療保險服務管理措施；主要負責人熟悉基本醫療保險相關政策和管理規定；配備必要的管理人員和設備，具備計算機管理基礎，有專職操作人員，能夠向參保人員提供結算清單和有效收費發票。

三、申請基本醫療保險定點零售藥店資格應提供的材料

1.定點零售藥店申請書；

2.藥品經營許可證和營業執照副本（原件及復印件）；

3.藥學技術人員名冊和職稱證明、藥店營業員名冊和崗位培訓證書；

4.藥品經營品種和藥品進銷清冊；

5.藥品監督管理和物價部門監督檢查合格的證明材料；

6.房產證或房屋租賃合同（原件及復印件）；

7.考核前一年度業務收支情況。

四、審定基本醫療保險定點零售藥店資格的辦法及程序

根據統一規劃，合理布局，優化資源配置，方便參保者購藥的原則。以提高醫保服務質量和合理控制醫療費用增長為需求，規范定點零售藥店的管理。審定工作每年一次，由縣勞動保障部門組織衛生、藥監、財政、物價等部門以及人大代表、政協委員共同組成醫保定點零售藥店考核組進行考核。考核遵循公平、公正、公開的原則，縣紀委派駐縣勞動保障部門的紀檢機構對審定工作進行全過程監督。

審定程序：

（一）縣醫保中心初審：愿意承擔基本醫療保險定點零售藥店的機構在規定時間內（由縣勞動保障部門向社會公告）向縣勞動保障部門醫保經辦機構提出書面申請，并按規定要求報送相關材料。縣勞動保障部門醫保經辦機構根據零售藥店的申請及報送的材料進行審查，對具備申請基本醫療保險定點條件的，提交考評、考核。

（二）鄉鎮（街道）考評推薦：縣勞動保障部門醫保經辦機構將經審查具備申請基本醫療定點藥店條件的零售藥店名單提交藥店所在鄉鎮（街道）勞動保障事務所，由所在鄉鎮勞動保障事務所組織市縣鄉人大代表、政協委員7—9人進行考評推薦，并將考評推薦結果上報所在鄉鎮（街道）政府研究審定推薦增設醫保定點零售藥店名單（不能超過侯縣醫療保險定點藥店布局方案的增設點數）。

（三）縣考核：縣醫保定點零售藥店考核組根據鄉鎮（街道）政府推薦的零售藥店名單進行現場考核檢查，并采用投票制。三分之二（含三分之二）以上的成員投票贊成通過，即獲得基本醫療保險定點預備資格。

第4篇：醫保定點服務協議范文

在縣委、政府的正確領導下，在上級業務部門的具體指導下，我縣醫療保險工作緊緊圍繞構建和諧社會和服務邵東經濟發展這個大局，通過縣醫保站全體干部職工高效務實的工作，保險覆蓋范圍不斷擴大，制度運行基本平穩，基金收支平衡，參保人員基本醫療需求得到保障，得到了上級主管部門的充分認可和社會各界的高度評價。下面我從三個方面向各位領導作個匯報，不妥之處，請大家批評指正。

一、擴面工作。基本醫療保險擴面工作，是我縣“八件實事”內容之一，今年上級下達我縣醫保擴面任務是xx人。至10月底止，全縣新增參保單位60個，新增參保人數達xx人，完成任務數100．01％，提前2個月超額完成擴面任務。為了落實這項“民心工程”，我站從以下幾個方面著手該項工作。

a、我站于年初制定了醫保擴面工作計劃，成立了由站長為組長的醫保擴面工作小組，把任務落實到有關股室和個人，并實行工作實績與年終考評掛鉤，極大地調動了干部職工的工作積極性和主動性，為完成任務打下了良好的基礎。

b、進一步加大基本醫療保險宣傳力度。一是在電視、廣播播出醫療保險宣傳標語和專題宣傳；二是建立醫保網站（xx），利用網絡媒體對醫保政策廣泛宣傳；三是在縣百富廣場設立醫保知識咨詢點，派發宣傳資料，解答群眾問題；四是結合醫保稽核，深入各單位進行宣傳。通過廣泛深入的宣傳發動，不斷提高廣大用人單位和職工的參保意識，積極參加基本醫療保險。

c、主動與有關部門協商聯系，千方百計為困難人群排憂解難。我站主動與各鄉鎮財政所聯系，召開專題會議，共同研究對策，使存在“看病難”問題的全縣各鄉鎮“七所八站”的xx名職工全部參加了基本醫療保險。另外醫保站站長和征繳股的同志主動到水利局，林業局等單位聯系協調，將歸口這些單位管理的11個水庫管理所和4個林場共計431名職工納入醫保。還有xx站長親自多次上門，到邵東縣農村信用社宣傳解釋醫保政策，做相關負責人工作，終于將該單位的402名職工納入醫保。既為他們職工解決了“看病難”問題，又擴大了醫療保險覆蓋面。

二、加強定點醫療機構服務協議管理，合理使用醫保基金。醫療管理在整個醫療保險工作中起著十分重要的作用，如果這項工作做得好，醫保基金就能有效地用在參保職工就醫購藥上，最大限度地減輕患者負擔。否則直接導致衛生資源的浪費，加重患者的負擔，甚至出現基金收不抵支的現象。為此，我們采取了如下措施不斷加大醫療管理力度。

a、不斷完善并加強協議管理。我站在去年協議管理的基礎上，結合政策的調整和工作中的實際情況及統籌基金的結余情況，對協議內容進行完善，把醫保政策的具體落實、基金支付的控制指標、醫療服務的具體要求、服務質量的監控等項內容細化到協議的條款之中，同時制定相應的考核辦法來強化協議管理，切實加強協議執行的力度。

b、是加強醫療管理監督檢查力度。依照協議采取平時檢查與年終檢查、網絡監控與現場檢查相結合的方式對定點醫療機構和患者進行嚴格檢查和考核，做到入院時核對身份、住院中監控費用、出院后審核病歷。

c、是嚴格審核醫療費用的結算單據。對住院、外地就醫和特殊疾病門診等所發生的各種醫療費用，按程序操作嚴格審核，凡不符合統籌金支付范圍內的費用一律剔除，確保醫療保險基金支出的合理性。

三、加強定點醫療機構醫保目錄內藥品備藥率管理，從源頭上規范定點醫療機構用藥行為。藥品目錄收錄了臨床必需、安全有效、價格合理、使用方便、市場能夠保證供應的藥品，能夠滿足參保人員的基本用藥需求。所以加強備藥率管理，對于加強基本醫療保險用藥管理，規范醫療服務行為，確保參保人員的基本用藥需求，合理控制費用支出，提高基金利用效益具有重要意義。我站從以下幾個方面加強該項工作。

a、明確責任。在協議中明確規定定點醫療機構藥品儲備中醫保藥品目錄內藥品品種所占比率要滿足如下要求：1、西藥xx以上，2、中成藥xx以上。違者暫停醫保定點資格。

b、堅持月報制。定點醫療機構每月向醫保站報送當月藥品采購情況，包括所購藥品清單、生產廠家、購入渠道、進銷價格。

c、隨時抽查，核實。我站由醫學類專業人士到各定點醫療機構的藥房查詢其藥品庫存情況，實時掌據備藥率情況，發現問題責令及時改正。

第5篇：醫保定點服務協議范文

一視同仁

日前，經福建省政府同意，福建省人社廳、省衛計委、省財政廳出臺《推進福建省公立醫院改革醫保聯動十條措施》，充分發揮醫保在醫改中的基礎性作用，進一步支持和促進公立醫院改革。

一般診療費

個人只要付1.5元

《措施》明確，對實行藥品零差率改革的醫療機構給予綜合補償，適當提高醫療技術服務價格，將調整后的醫療技術服務收費按規定納入醫保支付范圍。《措施》指出，落實一般診療費政策。對實施基本藥物零差率銷售的基層醫療衛生機構，將原有的掛號費、診查費、注射費（含靜脈輸液費，不含藥品費）以及藥事服務成本合并為一般診療費，除個人支付1.5元外，其余全部列入醫保基金支付。

基層醫療機構就診報銷可達90%

有關醫保報銷比例，《措施》給予明確，加大差別支付政策向基層傾斜。進一步拉大基層醫療衛生機構與高等級醫院在報銷比例上的差距，職工住院醫保政策范圍內報銷比例三級醫院75%左右、二級醫院80%左右、一級醫院90%左右；城鎮居民住院醫保政策范圍內報銷比例三級醫院50%左右、二級醫院65%左右、一級醫院80%左右；新農合住院政策范圍內報銷比例縣外醫院50%左右、縣級醫院80%左右、基層醫療衛生機構90%以上。

慢性病處方用量

可增加至4周

《措施》完善了慢性病門診管理和擇日住院前門診費用納入醫保支付政策。

延長慢性病門診處方時限。對于診斷明確、病情穩定、需長期服藥的慢性病患者，可適當延長門診處方用量至2～4周，減少就診頻次，方便慢性病患者就醫治療。對高血壓、糖尿病、精神病等三類慢性病患者的門診治療費用，不納入各級醫療保險經辦機構“醫療保險門診次均定額”管理。

將擇日住院前門診費用納入醫保住院費用結算。

民營醫院與同級公立醫院報銷政策相同

《措施》放寬了醫保定點準入條件，促進基層醫療衛生機構和社會資本辦醫的發展。

對經批準的承擔國家醫改任務的社區衛生服務中心、鄉（鎮）衛生院等基層醫療衛生機構，取消經營面積的準入要求，符合條件的及時納入醫保定點范圍。

對經批準的民營醫院在內的醫療機構，取消批準時限和空間距離的準入要求，符合條件的均可納入定點范圍，民營醫院執行與同級公立醫院相同的報銷政策。

支持養老機構內設的醫療機構納入醫保定點。凡符合城鎮基本醫療保險和新農合定點條件的，可申請納入定點范圍。

（福州晚報記者 李 暉）

福建首開通服務平臺辦醫保 用支付寶繳納大學生醫保

從2014～2015學年開始，福州、泉州等地的大學生可通過“福建省學生服務平臺”辦理參加大學生醫保手續。其中，繳費環節可使用支付寶進行網上繳費，十分方便快捷。這也是我省首個開通支付寶繳納大學生醫保經辦機構。

此前，福州醫保中心不斷對便民措施進行優化和創新，聯合“福建省學生服務平臺”開發機構進行“大學生醫保平臺”的研發工作，至今已在榕數十家高校運行了三年。該醫保平臺主要包含參保登記、參保審核、醫保繳納、報銷管理、醫保宣傳等功能。

本次開通的支付寶繳費業務，參保大學生可以通過網銀、支付寶、余額寶付款等方式，輕點鼠標即可完成繳費，還實現了24小時不間斷繳費，延長了繳費時間。

（海峽都市報）

福州醫保規范大額醫療費用手工報銷審核管理

8月5日，福州市醫療保險管理中心印發了《大額醫療費用手工報銷審核管理辦法》，加強對大額醫療費用發票真實性的核查，防范不法人員通過醫療費用手工報銷渠道弄虛作假騙取醫保基金。該《辦法》從2014年8月10日起正式實行。

為切實推進大額醫療費用手工報銷審核工作，福州市醫保中心成立了專門的工作小組，由工作小組對參保人員手工報銷大額醫療費用真實性進行審核和調查。《辦法》中所指的大額醫療費用是參保人員單次醫療費用在5萬元（含）以上的費用；同時，如對其他手工報銷醫療費用所涉及發票的真實性存有疑義的，也要進行審核和調查。

《辦法》對審核程序做出了明確規定，參保人員備齊手工報銷所需材料至福州市醫保中心費用審核科辦理報銷手續，參保人員單次醫療費用在5萬元（含）以上案例，由費用審核科收件人員填寫好《醫療費用手工結算核查表》后，將相關材料提交工作小組進入審核程序。工作小組對費用審核科提交的參保人員報銷材料的真實性和完整性進行審核和調查，一般需在10個工作日內完成。調查結束后，工作小組集體研究作出案例審核和調查的初步結論，報中心主任批準后，將核查結果通報費用審核科。符合條件的，費用審核科按正常報銷流程進入報銷程序；對不符條件的，存在弄虛作假的，由費用審核科予以退回參保人員不予以報銷，并告知保留追究法律責任的權利。參保人員醫療費用在5萬元以下的，費用審核科按正常報銷流程，進行初審、審核，將其中存有疑義的案例提交工作小組進行審核。

在核查過程中，工作小組本著實事求是、弄清事實的原則，可通過發函協查、電話核實、實地核查等方式，要求參保人員就醫地醫療機構、就醫地醫療保險經辦機構或就醫地城鎮基本醫療保險大額醫療費用補充保險承辦單位等部門協助核查。

同時，工作小組在對每一案例進行核查時，應認真做好各種文字記錄和影像記錄，做好一案一檔，形成完備的檔案。并定期不定期召開專題會議，對相關案例進行分析，及時總結核查工作的經驗和做法，不斷改進方式方法，建立長效機制。

（福州市醫保中心）

福州市民可在620多家藥店 為兩名家人

代繳醫保

獲悉，福州市城鎮職工醫保參保人員可持社保卡，在全市620多家醫保定點藥店為2名家庭成員續繳下一年度的城鎮居民醫保費，這是一項涉及140多萬參保人員的便民舉措。職工醫保參保人可為兩名家人代繳費

福州市醫保中心表示，在繳費期限內（每年7月1日至12月31日），參保人員可持本人社保卡到農行網點，用現金辦理續保繳費業務（銀行現金解款單要注明本人身份證號碼），也可通過網上銀行繳費。城鎮職工醫保參保人員可到市醫保中心簽訂個人代繳協議，使用個人賬戶基金，為家庭成員繳納城鎮居民醫保費。

2013年12月起，市醫保中心推出便民措施：城鎮職工醫保參保人員可在全市620多家醫保定點藥店為1名家人續繳下一年度的醫保費用。“這項舉措受到參保人員的普遍歡迎。”市醫保中心負責人表示，但不少市民也反映，家庭成員較多，希望能增加代繳的人數。市醫保中心響應市民呼聲，決定從今年8月起，城鎮職工醫保參保人員可在全市醫保定點藥店為2名家人續繳下一年度的城鎮居民醫保費。

首次參保的城鎮居民需持本地居民戶口簿、身份證原件和復印件，港、澳、臺居民需提供居住一年以上的證明，以及本人近期免冠一寸彩照一張，到所屬社區居委會辦理參保登記。在繳納費用方面，市城鎮居民基本醫保實行個人繳納和政府補助相結合的方式：政府補助340元/人，成年人個人繳納150元，未成年人個人繳納40元；重度殘疾人、低保人員、三無人員、重點優撫對象、低收入家庭60周歲以上的老年人和未成年人，個人繳納部分由政府全額補助。

福州市醫保開展醫保相關法律法規宣傳活動

以《中華人民共和國社會保險法》實施三周年和《福州市基本醫療保險違法行為查處辦法》實施一周年為契機，福州市醫療保險管理中心于近期組織開展了醫療保險相關法律法規宣傳活動，進一步提高參保人員和定點服務單位的法律意識。

一是舉辦法律法規培訓班。7月16日上午，福州市醫保中心召集定點零售藥店負責人和經辦人員舉辦專門的法律法規培訓班，組織學習《社會保險法》和《福州市基本醫療保險違法行為查處辦法》，引導定點服務單位依法依規為參保人員購藥提供良好服務。

二是發放宣傳材料。組織印制相關法律法規宣傳材料，分發給參保人員、參保單位和“兩定”單位，累計發放宣傳材料1000多份，提高法律法規意識。

三是電子屏幕滾動宣傳。利用電子顯示屏，滾動播放有關醫療保險的各項法律法規和政策，方便參保人員更好地了解醫保政策。

四是政策宣傳進參保單位。組織工作人員深入參保單位，積極向參保單位負責人和工作人員解讀醫療保險法律法規和政策，引導用人單位自覺主動為員工辦理參保手續，維護員工的合法權益。

（福州市醫保中心）

“新窗口”展現新形象

――泉州市醫保完成服務大廳改造

為轉變醫保窗口服務形象，進一步提升服務水平，泉州市醫保中心結合黨的群眾路線教育實踐活動，按照邊學邊改具體要求，于近期完成了醫保服務大廳改造工作，同時啟用窗口叫號系統，設立“引導臺”，營造醫保溫馨服務。

泉州市醫保中心按照《社會保險服務總則》和《社會保障服務中心設施設備要求》要求，對醫保服務大廳進行重新裝修，改進窗口服務環境。一是降低服務大廳窗口柜臺高度，方便了參保群眾和工作人員面對面交流；二是啟用自動排隊叫號系統，避免出現參保群眾排隊等候無序狀態；三是設立“引導臺”，由工作人員專職引導參保群眾辦事；四是設置雙液晶屏帶觸摸功能的液晶顯示屏，宣傳政策及辦事流程；五是設置觸摸屏式自助查詢機，提供個人參保賬戶基本情況、繳費明細和消費明細等查詢；六是在辦理等候區安放休息座椅和飲水機等；七是配置電子宣傳牌，實現不間斷的告示或通知。下一步，泉州市醫保中心還計劃建設電話總機呼叫系統，方便參保群眾電話咨詢。通過醫保服務大廳的改造，進一步塑造服務窗口新形象，帶動醫保服務質量、服務水平和辦事效率的全面提升。

（泉州市醫保中心）

漳州醫保試行外傷住院醫院審批、結算

7月1日起，因外傷在漳州市醫院、一七五醫院、市中醫院住院治療的漳州市本級參保人員，可直接向所在醫院醫保辦申請外傷審批并可辦理刷卡結算，不需要再到漳州市醫保中心審批。

為進一步方便參保人員住院就醫，落實群眾路線教育活動為民辦實事具體措施，近日，漳州市醫保中心與漳州市醫院、一七五醫院、市中醫院簽署協議，自7月1起漳州市本級試行外傷住院刷卡結算由醫院醫保辦審批，不再由市醫保中心審批。這次試點，是由漳州市醫保中心向三家醫院委托授權，把審核權限前移，進一步方便參保人員。因處于試點階段，目前僅限于漳州市直、薌城區、龍文區的參保人員，不含其他各分中心參保人員。

協議同時規定，因外傷住院的參保人員住院，經治醫師在接診時應如實、及時、完整記錄致傷原因和意外受傷的情形。醫院醫保辦應按照《漳州市醫改方案實施細則》（試行）的規定，不得將參保人員應當由工傷保險基金支付的、應當由第三人負擔的、應當由公共衛生負擔的相關醫療費納入醫保刷卡結算范圍。對于外傷原因不詳、無法確定責任方或其他醫院醫保辦認為需要市醫保中心審批的，醫院要提醒參保人員攜帶入院記錄、門診病歷和社保卡、代辦人身份證到漳州市醫保中心辦理審批手續，醫院憑市醫保中心出具的《漳州市基本醫療保險外傷住院刷卡證明》刷卡結算外傷住院費用。直接在醫院刷卡結算的外傷申報材料，醫院醫保辦負責嚴格把關并存檔備查。

（漳州市醫保中心）

南平市建設網上辦事大廳取得實效

在企業單位申報醫療保險繳費基數的工作現場，服務窗口辦理申報業務井然有序，與過去熙熙攘攘排長隊的場景形成了強烈反差，這是南平依托“E點通-醫療保險網上申報系統”開展網上申報便民舉措以來取得的明顯成效。目前，南平醫保網上辦事大廳已開展繳費基數申報、增員、減員、單位和個人基本信息變更等五項醫療保險業務，占基金征繳科業務50%，今后將結合實際情況逐步增加網上辦理項目。過去，由于醫療保險繳費基數申報的時間緊、任務重，常出現排長隊、來回“折騰”現象，單位經辦人員對此反映強烈，南平市本級去年開始啟用“網上辦事大廳”，有效提高繳費基數申報工作效率，今年已有608家企業單位通過網上申報醫療保險繳費基數，占總申報數的51%。今年在E點通服務器擴容升級改造的基礎上，南平市將加大E點通宣傳力度，在各縣（市、區）全面推廣啟用，著力打造高效便捷的網上辦事大廳。

（南平市醫保中心）

明明白白繳費 清清楚楚對賬

今年7月初，寧德市醫保中心已完成市直機關事業單位45065名參保職工的醫療保險數據采集及核對工作，并將相關數據提交至寧德市郵政局以信函形式發放。目前，2014年上半年醫療保險個人賬戶對賬單已陸續發放至參保人員手中，對賬單內容包括姓名、身份證號碼、個人賬戶余額、個人賬戶劃入明細表等信息，是反映參保人員及其用人單位履行醫療保險義務、享受醫療保險權益狀況信息的一項證明。參保人員可以從對賬單中了解半年內個人醫療保險賬戶內資金的增減變動情況，并有效行使監督權利，真正實現了“明明白白繳費，清清楚楚對賬”。發放對賬單不僅為群眾提供了便捷的服務渠道，也是寧德市醫保中心踐行黨的群眾路線和開展民主評議政風行風活動的一項重要舉措。

（寧德市醫療保險管理中心）

平和縣職工醫保實現廈漳泉同城化

漳州市平和縣通過參保信息共享機制和醫療費用同城結算機制，依托全省聯網信息平臺，實現職工醫保在廈門泉州兩市的全省聯網醫保定點機構的同城化刷卡結算。目前，廈漳泉三地全省聯網醫療機構和藥店共有360家，一年來，已實現該縣參保人員在廈門和泉州異地住院實時結算296人次，直接報銷醫療費用463萬元，個賬刷卡支付20萬元；異地門診（含特殊門診）刷卡571人次，直接報銷醫療費用21萬元，個賬刷卡支付29萬元。廈門和泉州參保人員到該縣住院實時結算15人次，直接報銷醫療費用17萬元，個賬刷卡支付1萬元；門診刷卡406人次，個賬刷卡支付2萬元。

（平和縣人社局）

尤溪縣各醫療定點機構8月起可即時結算商業補充醫療保險

今年7月底，尤溪縣各定點醫療機構已按最新《福建省新農合醫院信息系統接口技術規范》對醫院接口進行了升級，更新后的城鄉居民醫療保險信息管理系統實現了商業補充醫療保險賠付的即時結算。

從8月1日起，辦理住院和門診特殊病種結算費用達到商業補充醫療保險賠付標準的參保患者，將可在領取醫療補償金時一并領取商業補充醫療保險賠付金。該項措施的實施進一步減輕城鄉參保患者的醫療負擔。

（尤溪縣人社局）

明溪縣人社局四措施提升農民工維權

第6篇：醫保定點服務協議范文

本刊訊(記者胡睿)日前從國家衛生部農村衛生司獲悉，“大病統籌與門診統籌相結合”的試點研究課題已委托開展。這是今年3月吳儀副總理給推進新農合布置的三大課題之一，相關工作今年5月份已正式啟動。

該課題牽頭人、復旦大學公共衛生學院教授胡善聯表示，有關國內門診統籌開展情況的書面調研表已經下發到各省，課題組正分頭在全國8個省的25縣(市)進行實地調研。整個課題預計今年12月完成。屆時，課題組將拿出新農合門診統籌規范管理的指導意見。中國新型農村合作醫療的統籌補償方案將據此出臺更為規范的管理辦法。

北京不給未脫鉤的社區醫院開小灶

法制晚報訊8月19日，北京市勞動保障局下發“關于進一步明確在職職工社區門(急)診醫療費用報銷優惠政策有關問題的通知”。

按照年初下發的《關于調整基本醫療保險參保人員待遇標準有關問題的通知》的規定，2008年7月1日起，北京市在職職工在定點社區衛生服務機構就醫，門診醫療費用報銷比例由原的60％調至70％。

新下發的通知進一步明確，執行上述報銷優惠政策的定點社區衛生服務機構范圍是指納入基本醫保定點的社區衛生服務中心和社區衛生服務站，而社區衛生服務中心未與掛靠醫療機構分離前，不執行在職職工社區門(急)診醫療費用報銷優惠政策，即報銷比例仍為50％。

廣州將個體戶外來工納入醫保范圍

中新社訊廣州醫保制度迎來首次重大改革，外來工、個體戶全部納入醫保范圍，從“職工醫保”試水邁向“全民醫保”。

作為市長簽發的廣州市政府今年第十一號令頒發，《廣州市城鎮職工基本醫療保險試行辦法》將自九月一日起實施。“新醫保辦法”作出了一系列重大改革：外來工、個體戶將全部納入醫保范圍；住院起付標準降低；門診慢性病納入支付范圍；取消個人醫療賬戶“基礎金”等。

已執行五年的廣州原有醫保政策只適用于本市城鎮戶籍、與用人單位建立勞動關系的在職及退休人員。新出臺的《廣州市城鎮職工基本醫療保險試行辦法》在現行醫保政策的基礎上，對城鎮靈活就業人員、無業人員、未成年人、不能享受養老待遇的老人、農轉居人員等尚未納入醫保范圍的群體，均作出基本醫療保險制度安排。

黑龍江為赤腳醫生上崗掃清障礙

新晚報訊近日，從黑龍江省衛生廳了解到，《黑龍江省發展中醫藥條例(草案)》已遞交省人大進行審議，并很快出臺實施，這將是全國第一部重新制定的發展中醫藥的地方性法規。

該《條例(草案)》最大亮點是把發展中醫藥事業納入政府工作目標考核體系中。根據《條例(草案)》規定，“赤腳醫生”將有望合法上崗，中醫在藥店坐堂行醫也將有限解禁。同時，《條例(草案)》還取消了對中醫執業人員年齡的限制規定。

據介紹，《條例(草案)》還在全國首次將“治未病”寫入地方性法規，“鼓勵中醫醫療機構，發揮中醫藥在養生保健和亞健康保健方面的優勢，開展‘治未病’服務，適應多層次的中醫藥保健需求。”

滬杭兩地醫保卡互通邁出第一步

新聞晨報訊近日，杭州市醫療保險管理服務局與上海市醫保中心正式簽訂《關于滬杭兩地委托結報對方參保人員醫療費的協議》。

第7篇：醫保定點服務協議范文

[關鍵詞]醫療保險 定點醫療機構 監督管理

定點醫療機構是醫療保險政策執行和費用控制的中心。對定點醫療機構事前、事中、事后管理以及費用控制各環節中，存在的諸多困難，應努力探索加強管理的措施。

一、我國定點醫療機構管理的歷史與現狀

醫療保險工作中的對定點醫療機構的管理是指醫療保險管理部門對定點醫療機構的醫療服務、醫療管理、醫療消費行為實行政策監督、協議監督和法律監督，以保證醫療保險費用合理支出，保障參保人員合法權益。

目前，各省市一般由醫療保險辦公室和醫療保險事務中心負責醫療保險業務，對定點醫療機構的管理工作主要涉及對所在范圍內定點醫療機構醫保費用的調控、審核、上報結算和醫療服務行為的監督管理工作。在醫療費用監督審核方面，采取常規檢查和專項檢查相結合；平時檢查和重點檢查相結合；實地檢查和利用計算機網絡數據檢查相結合的方法，由專職人員與聘請的醫療專家組成監督檢查小組，每月抽查，常規進行檢查。對檢查中發現的不合理醫療費用予以全額追回，對情節嚴重者予以行政罰款，甚至停止醫療保險結算。在醫保費用支付方式上采用的是總量控制、按月預付、季度考核、風險分擔的辦法。

二、定點醫療機構管理中面臨的問題

如何完善和加強對定點醫療機構的監督管理，提高醫療保險管理服務水平，是醫療保險管理機構必須認真分析思考、及時研究解決的問題。下面從醫療制度涉及的定點醫療機構、醫療保險管理機構和參保人員三者之間來進行分析：

（一）定點醫療機構方面

定點醫療機構因經濟利益的驅使，采取鼓勵或默認醫療費收入與科室、醫務人員的經濟利益直接掛鉤。主要形成原因和表現在于：

1、定點醫療機構傳統機制未能根本扭轉。由于追求利潤最大化.定點醫療結構普遍養成了“以藥養醫”，“以檢查養醫”的習慣，靠藥品收入來補貼經費不足的運行機制依然沒有從根本上得到解決。財政對公立非營利醫療機構的補償機制還不完善，一些醫療機構為了增加收人，采取分解處方，分解住院；增加不必要的醫療服務項目等辦法，避開了醫療保險的管理，成為對定點醫療機構管理的難題。在醫療消費中，醫療服務的提供者處于相對壟斷地位，在參保人員就診時，核驗人、證、卡時不嚴格、濫開藥、大處方、過度檢查、不合理收費等現象比較普遍。這些問題，不僅增加了不合理的醫療費用支出及個人負擔，而且容易加劇醫、患、保之間的矛盾。

2、醫患利益不同，致使醫藥價格虛高。醫院的收益多少是與病人和醫保經辦機構費用支出的多少成正比，用得越多醫院的收益越大。主要表現在：一是醫生為了多得獎金和藥品回扣，則積極濫開藥、濫檢查甚至濫住院；二是醫院管理人員為了醫院自身的利益則對上述行為放任甚至縱容。這是導致住院以及藥品虛高定價的主要原因。

3、區域資源配置不合理。基本醫療保險實行定點醫療機構管理，是加強基金支出管理，強化醫療服務管理，控制醫療費用增長的重要手段。目前，由于缺乏統一的宏觀區域衛生管理，我國醫療衛生資源的配置很不合理，許多地方尤其是在大城市的本地醫療機構供大于求，醫療資源浪費和醫療機構效率低下等現象嚴重；而在另外一些偏遠地區則醫療資源極其匱乏。

（二）醫療保險管理機構方面

醫療保障體系在實際工作中遇到的問題和矛盾較多，特別是醫療保險定點機構的選擇、審定、監管都是當前制度運行中的薄弱環節，醫療保險管理機構人員來自不同的工作崗位，部分工作人員的素質與監督管理存在不相適應的現象。具體表現在：

1、對定點醫療機構的審定不統一。由于在定點醫療機構管理上缺乏全國統一的規定，各地在實行定點醫療機構管理的實際中對定點資格審定的標準掌握不一，在選定定點醫療機構上，不能真正引入競爭機制，使定點管理措施難以落實。

2、定點醫療機構選擇不合理。基本醫療保險實行定點醫療機構管理，根本目的是為了引入競爭機制。目前部分地區在定點醫療機構選擇上不盡合理，從而易造成醫療機構的區域性行業壟斷，不利于醫療機構的長期良性發展。

3、定點醫療機構醫療保險管理不完善。管理人員也還存在經辦業務不熟的狀況，因此較容易造成執行政策的偏差和管理上的漏洞。

（三）參保人員方面

在市場經濟體制下，參保人員能夠引導定點醫療機構調整服務性質及方式，滿足參保人員的需求能夠獲得較好的經濟效益。但部分參保人員不合理醫療需求，對定點醫療機構醫療服務行為的取向有著不可忽視的影響，主要表現在：

1、醫患利益趨同，導致了醫患共同侵蝕醫保基金。在許多情況下，病人和醫院利益是一致的：如當病人在住院時，病人和醫方都希望多開藥、開好藥。這樣醫院可多創收，醫生可多拿獎金，最終導致了醫保基金流失。

2、小病大治，造成資源浪費。由于各地適用的報銷辦法中，門診費用由個人醫療賬戶負擔，住院費用按比例由統籌賬負擔，使部分參保人員不應住院治療的千方百計住院治療，增加了費用支出。

三、加強醫保定點醫療機構管理的對策

通過以上分析可以看出，加強對定點醫療機構的管理是醫療保險監督管理的重點和難點。醫療保險經辦機構必須根據醫療保險運行的實際情況，適時地采取多種監督管理形式并用，形成醫療保險定點醫療機構管理的立體監督網絡。要通過有效的監督管理促使定點醫療機構加強醫療保險工作的自我管理，增強定點醫療機構做到合理收治病人、合理檢查、合理用藥、合理收費的自覺性。

（一）規范醫療行為，嚴格協議內容

醫療保險經辦機構與定點醫療機構簽訂的醫保服務協議是規范醫療機構醫保服務行為，落實“321”管理措施（即基本醫療保險藥品、診療項目、醫療服務設施標準3個目錄，定點醫療機構、定點零售藥店2個定點和醫療費用結算1個辦法），開展醫療保險管理工作的依據，必須嚴把協議關。

首先要細化管理項目。協議應明確定點醫療機構對醫保患者就醫的每一個環節要求，如門診就醫時，要有人證核對和資料管理的要求；對慢性病特殊門診的治療和用藥的管理應與普通門診相區別；住院醫療管理除明確不合理費用拒付外，對分解住院、延長住院時間及掛床等違規行為都應有明確的界線規定和處罰措施。其次要量化管理指標。對可以量化的管理項目，應在協議中明確具體指標，如基本醫療保險藥品目錄內藥品的備藥率、用藥率、個人自付藥品負擔率、人均住院費、床日費和人均住院天數、轉院率及費用的具體指標都應列入協議，這有利于醫保辦的考核。最后要增加監督內容，群眾監督和社會監督是促使醫保政策落到實處的必要手段之一，在協議中應增加定點醫療機構自覺、主動接受監督，積極配合督查的條款。

（二）健全監管機制，嚴格考核制度

對定點醫療機構醫療服務的監管，既要靠醫療保險經辦機構和社會的監督管理，也要靠定點醫療機構建立自身的約束機制，使之自覺地進行自我管理。醫保監管包括日常檢查、特殊項目審批、醫療費審核和就醫實時監控。實施醫保監管要做到制度化、規范化，如門診方面可以確定處方抽查率、人證核對抽查率和費用審核抽查率；慢性病特殊門診可以將檢點放在病種與治療、用藥的相符率以及檢查、治療的合理性和用藥劑量的大小；住院醫療管理應做到“兩核對、一跟蹤”，兩核對是指病人入院時的人證核對和出院時的費用核對，一跟蹤是指病人治療過程的跟蹤監督，對醫生治療和用藥合理性進行全過程分析。社會監督機制可采取行政監督機制和社會監督機制相結合的措施。要將醫保政策、管理規程、處罰措施、醫保病人的醫療開支和監督渠道等管理事務公開，發揮群眾監管的作用，也可聘請參保人作義務監督員。

同時，健全考核獎勵制度，建立進出機制。在細化協議的基礎上，醫保經辦機構要將考核結果與定點醫療機構準入和退出機制掛鉤；建立定點醫療機構醫保工作信譽等級。

（三）完善結算辦法，嚴格費用支出

醫療費結算辦法是醫療保險管理的重要手段之一。合理的結算辦法可以調動醫療機構的積極性，使醫保基金發揮最大的效益。合理有效的結算辦法，應由醫保管理的實踐來檢驗，應滿足以下基本的評價標準：有利于定點醫療機構形成自我約束機制，促進醫院合理利用衛生資源，健全成本核算體系，防止小病大治、濫用藥、濫檢查，提高診治療效，縮短住院周期，降低醫院成本支出和個人費用負擔；有利于提高醫療服務質量水平，維護醫患雙方的利益，促進定點醫療機構因病施治，維護參保患者的醫療權益；有利于促進定點醫療機構和醫保經辦機構的標準化、規范化管理；有利于處理好控制社會統籌費用與醫療資源發展的關系。

第8篇：醫保定點服務協議范文

覆蓋城鄉 農民工可參加職工醫保

城鄉居民醫保制度覆蓋范圍包括現有城鎮居民醫保和新農合所有應參保（合）人員，即覆蓋除職工基本醫療保險應參保人員以外的其他所有城鄉居民。農民工和靈活就業人員依法參加職工基本醫療保險，有困難的可按照當地規定參加城鄉居民醫保。各地要完善參保方式，促進應保盡保，避免重復參保。

待遇相同 報銷不分農村人城里人

為整合城鄉居民基本醫保，意見提出“六統一”的要求：統一覆蓋范圍、統一籌資政策、統一保障待遇、統一醫保目錄、統一定點管理、統一基金管理。

“這意味著城鄉居民醫保制度整合后，城鄉居民不再受城鄉身份的限制，參加統一的城鄉居民醫保制度，按照統一的政策參保繳費和享受待遇，城鄉居民能夠更加公平地享有基本醫療保障權益。”國家衛計委衛生發展研究中心醫療保障研究室副主任顧雪非說，整合城鄉居民基本醫保只是一方面，還需發揮大病保險、城鄉醫療救助、疾病應急救助等多項制度的合力，切實提高保障水平，進一步降低居民就醫負擔。

統一范圍 報銷比例保持75%左右

統一城鄉居民醫保藥品目錄和醫療服務項目目錄，明確藥品和醫療服務支付范圍。各省（區、市）要按照國家基本醫保用藥管理和基本藥物制度有關規定，遵循臨床必需、安全有效、價格合理、技術適宜、基金可承受的原則，在現有城鎮居民醫保和新農合目錄的基礎上，適當考慮參保人員需求變化進行調整，有增有減、有控有擴，做到種類基本齊全、結構總體合理。完善醫保目錄管理辦法，實行分級管理、動態調整。城鄉居民醫保基金主要用于支付參保人員發生的住院和門診醫藥費用。穩定住院保障水平，政策范圍內住院費用支付比例保持在75%左右。進一步完善門診統籌，逐步提高門診保障水平。逐步縮小政策范圍內支付比例與實際支付比例間的差距。

住院治療 在醫院可以直接報銷

山東，是全國首批實行城鄉居民醫保并軌的省份之一，自2013年底開始逐步建立并實施全省統一、城鄉一體的居民基本醫療保險制度。

實施“兩保合一”后，家住山東濰坊臨朐縣上林鎮東洼子村的王慶海少跑了不少“冤枉路”。

“以前，我們住院醫療費全部白己付，出院后再回去報銷。現在，我的住院費在醫院可以直接報掉了。”實施城鄉醫保一體化后，不僅意味著醫保報銷更便捷，還意味著他們醫保用藥范圍南原新農合的1127種擴大到2500種，增加了l倍多。

支付多樣 按人頭按病種復合支付

系統推進按人頭付費、按病種付費、按床日付費、總額預付等多種付費方式相結合的復合支付方式改革，建立健全醫保經辦機構與醫療機構及藥品供應商的談判協商機制和風險分擔機制，推動形成合理的醫保支付標準，引導定點醫療機構規范服務行為，控制醫療費用不合理增長。

通過支持參保居民與基層醫療機構及全科醫師開展簽約服務、制定差別化的支付政策等措施，推進分級診療制度建設，逐步形成基層首診、雙向轉診、急慢分治、上下聯動的就醫新秩序。

城鄉共濟群眾看病更有“底氣” 統一定點管理和統一基金管理，是整合城鄉居民基本醫保的重要內容。

意見提出，統一城鄉居民醫保定點機構管理辦法，強化定點服務協議管理，建立健全考核評價機制和動態的準人退出機制。對非公立醫療機構與公立醫療機構實行同等的定點管理政策。城鄉居民醫保執行國家統一的基金財務制度、會計制度和基金預決算管理制度。

第9篇：醫保定點服務協議范文

結合當前工作需要，的會員“jinmingkj”為你整理了這篇2020年醫保局打擊欺詐騙取醫療保障基金專項行動開展情況工作總結范文，希望能給你的學習、工作帶來參考借鑒作用。

【正文】

2020年醫保局打擊欺詐騙取醫療保障基金專項行動開展情況總結

為進一步加強醫療保障基金監管，規范醫療保障運行秩序，嚴厲打擊醫療保障領域欺詐騙保行為，促進醫療機構健康發展，切實維護廣大人民群眾切身利益，根據上級文件及會議精神，阜南縣醫療保障局積極開展打擊欺詐騙取醫療保障基金專項行動，現將相關開展情況總結如下：

一、工作落實情況

（一）成立行動小組，強化組織領導。為確保專項行動扎實開展，取得實效，縣醫保局成立了縣醫保局黨組書記、局長于偉同志為組長，縣醫保局黨組成員、副局長李艷、楊曉波為副組長，局機關各股室及二級機構負責人為成員的專項政治行動小組，統籌負責專項行動工作。

（二）制定工作方案，明確行動要求。根據上級相關文件精神，縣醫保局于2020年4月27日印發了《2020年阜南縣打擊欺詐騙取醫療保障基金專項整治工作實施方案》，細化了工作目標、工作重點、工作步驟、工作要求，明確了工作任務、完成時限、檢查細則，確保行動開展有規范可循。

（三）開展打擊欺詐騙保宣傳月活動，營造行動氛圍。一是縣醫保局召開全縣醫保系統打擊欺詐騙保宣傳月啟動儀式，局機關各股室及二級機構、全縣定點醫藥機構共200多人參會，縣醫保局黨組書記、局長于偉強調了打擊欺詐騙取醫療保障基金專項整治行動的重大意義，對當前醫保監管形式進行了分析，對打擊欺詐騙取醫療保障基金專項行動進行了安排部署。縣醫保局將把打擊欺詐騙保專項治理作為首要整治任務，切實履行基金監管主體責任，從維護廣大人民群眾利益出發，對在打擊欺詐騙保中發現的違規行為嚴格依法辦事，按規定從嚴、從重、從速處理。二是要求全縣所有定點醫藥機構開展打擊欺詐騙保政策培訓，認真學習《2020年阜南縣打擊欺詐騙取醫療保障基金專項整治工作實施方案》及《安徽省基本醫療保險監督管理暫行辦法》；三是加強打擊欺詐騙保政策宣傳，利用電視臺、縣醫保局微信公眾號、政府網站等新聞媒體進行政策宣傳，通過進社區、鄉村、政策展板、條幅、公布投訴舉報電話等方式多渠道、多角度、全方位進行政策宣傳，提高社會對醫保基金監管參與度，提升行動效果；四是要求全縣定點醫藥機構開展為期一個月的打擊欺詐騙保宣傳月活動，通過全縣定點醫藥機構張掛條幅、張貼政策公示、發放宣傳資料開展打擊欺詐騙保宣傳月活動，營造遵紀守法氛圍。

（四）嚴格督導檢查，嚴肅處理問題。一是要求醫保經辦機構、定點醫療機構和醫共體牽頭單位基金專用賬戶開展自查自糾和整改落實。自查單位要向縣醫保局書面報送自查自糾報告，列明查出的問題和整改落實情況，并將自查自糾的違規問題涉及的醫保基金主動申請退回縣財政局社會保障基金醫保專戶；二是縣醫保局對“兩機構一賬戶”進行抽查，對抽查時發現自查自糾不到位、仍然存在違規違紀違法使用醫保基金的行為，依規依法從嚴頂格處理，并公開曝光，涉嫌犯罪的，及時移送司法機關處理。

二、打擊欺詐騙保專項行動檢查處理情況

截至目前，阜南縣醫保局2020年共查處87家協議醫藥機構，其中，定點醫療機構48家，定點藥店39家，覆蓋率達到100%，涉及違規醫保資金?14953583.72 元，協議處理6390975.55 元，合計追回金額 21344559.27 元。其中，通報批評 43 家，約談 6 家，暫停 5 家定點醫藥機構，移交縣衛健委3起，移交市場監督管理局1起，上報縣紀委監委2起。行政處罰1人，涉及醫保資金4113元，罰款8223元。

（一）自查自糾。2020打擊欺詐騙保定點醫療機構自查自糾全縣共有48家定點醫療機構上報自查自糾報告，共追回金額1659580.66元。

（二）對協議醫藥機構打擊欺詐騙保專項整治。2020年打擊欺詐騙保縣醫保局結合調研情況及日常監管經驗，進一步改進監督方式。對實地檢查分醫院類型開展進駐式檢查和常規檢查，同時，定時開展數據分析，進行指標性扣款，年中開展半年度綜合檢查和專項病歷評審，實現監督檢查實時化、常態化、制度化。

（1）進駐式打擊欺詐騙保檢查。2020年共對四家醫院進行進駐式檢查，通過查看住院患者在院情況、查閱病歷、核對費用清單、查看報補單等方式對四家醫療機構進行打擊欺詐騙保檢查。共追回金額947068.28元。

（2）日常性打擊欺詐騙保檢查。2020年共對全縣定點醫藥機構開展2輪次不定時檢查，共發現?36 家次定點醫療機構存在違規行為，共追回金額 4284762.65 元。

（3）病歷評審專項檢查。2020年?1-3 月份，縣醫保局發現全縣定點醫療機構康復理療病歷存在較為混亂的現象，縣城鄉居民醫保中心于4月份組織康復理療領域專家對全縣定點醫療機構康復科理療病歷進行了病歷評審。共追回金額 428520.28 元。

（4）上半年度綜合檢查。縣醫保局于2020年7月3日下發了關于開展2020年上半年城鄉居民醫保基金專項檢查的通知，并成立了專項檢查工作領導小組和兩個檢查組。針對定點醫藥機構醫保管理制度建設、欺詐騙保、日常管理、指標控制、整改落實等相關工作開展情況進行了綜合檢查。

（5）數據分析及指標性扣款。2020年1月，縣醫保局對全縣定點醫療機構2019年第四季度醫保監管數據進行結果運用。其中，扣款性指標包括選擇性執行按病種付費、選擇性執行同病同價、次均三費超5%三項指標，全縣共追回金額10399241.31元。

（6）對2019年查處案件進行處理。2020年1月14日下發了2019年12月16日至2019年12月20日對阜南縣中醫院進駐式檢查的處理文件。共追回金額2917120.56元。

2020年3月24日下發了2019年11月19日對阜南縣龍王鄉衛生院打擊欺詐騙保檢查的處理文件。共追回金額32872.25元。

2020年4月10日下發了縣委第二巡察組對阜南縣醫保局開展巡察期間發現洪河橋鎮和柴集鎮衛生院存在違規掛床住院的處理文件。共追回金額568002元。

（7）日常審核性扣款。2020年阜南縣城鄉居民醫保中心藥審科日常審核追回基金：郜臺鄉衛生院17530.47元，安徽醫科大學附屬阜陽醫院43152元，阜陽民生醫院35520元，阜陽市婦女兒童醫院11188.8元。累計追回金額107391.27。

（三）對參保居民打擊欺詐騙保整治

2020年，發現1例參保患者借用就診證套取醫保基金現象。涉及醫保資金4113元已追繳回基金專戶，同時給予行政罰款8226元。

三、下一步工作計劃

（一）加強政策法規宣傳，提高醫務人員認識。加強對《安徽省基本醫療保險監督管理暫行辦法》和《阜南縣基本醫療保險定點醫藥機構服務協議》的宣傳，要求各協議醫療機構定期組織醫務人員學習醫保相關法律法規和各種政策，充分認識到醫保政策可持續發展的重要性，認真貫徹落實相關政策，引導全縣定點醫藥機構規范診療行為，主動建立健全醫藥機構內部的醫保基金監管制度。

（二）持續加大打擊力度，深入推進專項行動。打擊欺詐騙保是一項長期性的艱巨工作，縣醫保局將繼續加大打擊欺詐騙保力度。下一步將以《安徽省基本醫療保險醫療服務項目目錄》和《安徽省基本醫療保險藥品目錄》兩個目錄中的項目內涵為抓手，以大數據篩查為基礎，采取實地抽查、現場走訪等方式對次均費用高、住院人次多、診療行為亂的定點醫藥機構的診療價格和藥品使用規范進行重點核查，持續規范醫藥機構的診療、用藥和收費行為。

（三）嚴格跟蹤整改落實，規范診療服務行為。縣醫保局將嚴格跟進整改督查，督促定點醫藥機構對專項行動中發現的問題認真梳理，仔細分析，舉一反三，深入查找本單位在醫保政策執行過程中存在的其它問題，認真研究拿出整改措施，提出切實可行的管理辦法，將整改措施和管理辦法落到實處，以避免和杜絕重復問題的發生。

（四）鞏固專項行動成果，加強監督管理工作。縣醫保局將以本次專項行動為契機，不斷完善監督管理制度，持續強化監督管理工作，嚴懲違規行為，堅決遏制醫保領域違法違規現象普發多發勢頭，當好醫保基金的“守門人”，護牢保障人民健康的“救命錢”，確保醫保政策得到有效落實，醫保基金安全平穩健康運行。