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第1篇：醫保信息管理制度范文

定點醫療機構自查報告(一)

為貫徹落實**市人社局《關于對**市基本醫療保險定點醫療機構和定點零售藥店檢查考核的通知》文件精神，根據市醫保處關于對基本醫療保險定點醫療機構進行年度檢查考核的要求，我院高度重視，認真布置，落實到位。由分管業務院長牽頭，醫務科具體負責，在全院范圍內開展了一次專項檢查，現將自查情況匯報如下：

一、高度重視，完善醫保管理責任體系

接到通知后，我院立即成立以分管院長為組長的自查領導小組，對照評價指標，認真查找不足，積極整改。我院歷來高度重視醫療保險工作，在日常工作中，嚴格遵守國家、省、市的有關醫保法律、法規，認真執行醫保相關政策，成立了由業務院長分管負責，由醫務科和護理部兼職的醫保領導小組，健全管理制度，多次召開專題會議進行研究部署，定期對醫師進行醫保培訓。醫保工作年初有計劃，并定期總結醫保工作，分析參保患者的醫療及費用情況。

二、嚴格管理，實現就醫管理規范標準

近年來，在市人社局及醫保處的正確領導及指導下，我院建立健全各項規章制度，設置“基本醫療保險政策宣傳欄”和“投訴箱”，及時下發基本醫療保險宣傳資料，公布咨詢與投訴電話，熱心為參保人員提供咨詢服務，妥善處理參保患者的投訴。簡化流程，提供便捷、優質的醫療服務。

參保職工就診住院時嚴格進行身份識別，杜絕冒名就診和冒名住院現象，制止掛床住院。嚴格掌握病人入、出院指征，嚴禁出現“小病大養、掛床”等違規行為。對門診處方嚴格執行醫保

藥量規定，門診用藥一次處方量為7日量，慢性病最多為15日量。住院患者出院帶藥最多不超過7 日量。貫徹因病施治原則，做到合理檢查、合理治療、合理用藥;無偽造、更改病歷現象。積極配合醫保處對診療過程及醫療費用進行監督、審核并及時提供需要查閱的病歷及有關資料。嚴格執行有關部門制定的收費標準，無自立項目收費或抬高收費標準。

加強醫療保險政策宣傳，以科室為單位經常性組織學習市醫保處印發的《醫療保險政策法規選編》、《**市基本醫療保險和工傷保險藥品目錄》等文件，使每位醫護人員更加熟悉目錄，成為醫保政策的宣傳者、講解者、執行者。

三、加強監管，保障醫療服務質量安全

一是抓好制度落實，嚴格操作規程。我們繼續強化落實醫療核心制度和診療護理操作規程的落實，重點抓了首診負責制、三級醫師查房制、手術安全核對制度、病歷書寫及處方評審制度，保證醫療安全。繼續深入開展“優質服務示范病房”創建活動，抓好基礎和分級護理，提高綜合護理服務水平。

二是在強化核心制度落實的基礎上，注重醫療質量的提高和持續改進。逐步建立健全了院、科兩級醫療質量管理體系，實行全院、全程質量控制，實施檢查、抽查考評制度，結果公開，獎優罰劣，使我院醫療工作做到了正規、有序到位。

三是醫務人員熟記核心醫療制度，并在實際的臨床工作中嚴格執行。積極學習先進的醫學知識，提高自身的專業技術水平，提高醫療質量，為患者服好務，同時加強人文知識和禮儀知識的學習和培養，增強自身的溝通技巧。

四是把醫療文書當作控制醫療質量和防范醫療糾紛的一個重要環節來抓。對住院病歷進行評分，科主任審核初評，醫院質控再次審核。同時積極開展病歷質量檢查和評比活動，病歷質量和運行得到了有效監控，醫療質量有了顯著提高。

五是強化安全意識，醫患關系日趨和諧。我院不斷加強醫療安全教育，提高質量責任意識，規范醫療操作規程，建立健全醫患溝通制度，采取多種方式加強與病人的交流，耐心細致地向病人交待或解釋病情。慎于術前，精于術中，嚴于術后。

六是進一步優化服務流程，方便病人就醫。通過調整科室布局，簡化就醫環節，縮短病人等候時間。門診大廳設立導醫咨詢臺，配備輪椅等服務設施，為病人提供信息指導和就醫服務，及時解決病人就診時遇到的各種困難。規范服務用語，加強護理禮儀的培訓，對患者護理服務熱心，護理細心，操作精心，解答耐心，杜絕生、冷、硬、頂、推現象，得到患者的好評。

四、加強住院管理，規范住院程序及收費管理

為了加強醫療保險工作規范化管理，使醫療保險各項政策規定得到全面落實，根據市醫保處的要求，我院在醫保病人住院48小時內上報住院申報表并做到入院收證、出院發證登記。同時，按規定的時間、種類、數量報送結算報表，參保人員各項醫療費用真實、準確，費用明細與病歷、醫囑相符。

經治醫師均做到因病施治，合理檢查，合理用藥。強化病歷質量管理，嚴格執行首診醫師負責制，規范臨床用藥，經治醫師要根據臨床需要和醫保政策規定，自覺使用安全有效，價格合理的《藥品目錄》內的藥品，目錄內藥品備藥率在60%以上。因病情確需使用《藥品目錄》外的自費藥品以及需自負部分費用的醫用材料和有關自費項目，經治醫師要向參保人講明理由，并填寫了“知情同意書”，經患者或其家屬同意簽字后附在住院病歷上，目錄外服務項目費用占總費用的比例控制在5%以下。

我院嚴格執行省、市物價部門制定的收費標準，公開藥品價格、檢查收費標準，及時向患者提供費用清單，嚴格執行協議相關規定，讓參保人明明白白消費。

五、加強系統維護，保障系統運行安全

我院加強醫療保險信息管理系統的維護與管理，及時排除醫院信息管理系統障礙，保證系統正常運行，根據市醫保處的要求，由熟悉計算機技術的專門管理人員負責，要求醫保專用計算機嚴格按規定專機專用，遇有問題及時與醫療保險處聯系，不能因程序發生問題而導致醫療費用不能結算問題的發生，保證參保人及時、快速的結算。 同時，保證信息數據和資料真實、完整、準確、及時，杜絕隨意撤銷參保人員住院登記信息。

總之，我院通過嚴格對照市人社局《基本醫療保險定點醫院評價參考指標》等要求認真自查，進一步強化質量管理，提高服務意識和服務水平，加強醫德醫風建設，圓滿完成了對參保人員的醫療服務工作，符合基本醫療保險定點醫院的設置和要求，爭取這次考核達到A級的等級。

我們始終堅持以病人為中心，以質量為核心，以全心全意為病人服務為出發點，努力做到建章立制規范化，服務理念人性化，醫療質量標準化，糾正行風自覺化，積極為參保人提供優質、高效、價廉的醫療服務和溫馨的就醫環境，受到了廣大參保人員的好評，收到了良好的社會效益和經濟效益。這些成績的取得，離不開人社局及醫保處領導的大力支持，在今后工作中，我們將進一步落實各項規章制度，完善各項服務設施，使醫保工作真正成為參保人員可靠保障。

定點醫療機構自查報告(二)

在上級部門的正確領導下，我門診嚴格遵守國家、省、市的有關醫保法律、法規，認真執行醫保政策：

一、高度重視，加強領導，完善醫保管理責任體系 我單位歷來高度重視醫療保險工作，多次召開專題會議進行研究部署，定期對醫師進行醫保培訓。醫保工作年初有計劃，定期總結醫保工作，分析參保患者的醫療及費用情況。 成立了以主要領導為組長，以分管領導為副組長的醫保工作領導小組，建立健全了《醫保管理工作制度》、《處方管理制度》、《醫療保險病歷、處方審核制度》、《醫療保險有獎舉報》等制度并嚴格遵守執行。我們知道基本醫療是社會保障體系的一個重要組成部分，深化基本醫療保險制度政策，是社會主義市場經濟發展的必然要求，是保障職工基本醫療，提高職工健康水平的重要措施。

二、規范管理，實現醫保服務標準化、制度化、規范化 在縣醫保處的正確領導及指導下，建立健全各項規章制度，如基本醫療保險轉診管理制度、醫療保險工作制度、收費票據管理制度、門診管理制度。設置“基本醫療保險政策宣傳欄”和“投訴箱”;公布咨詢與投訴電話6961572;熱心為參保人員提供咨詢服務，妥善處理參保患者的投訴。簡化流程，提供便捷、優質的醫療服務。參保人員就診時嚴格進行身份識別，杜絕冒名就診現象。做到合理檢查、合理治療、合理用藥;無偽造、更改病歷現象。積極配合醫保經辦機構對診療過程及醫療費用進行監督、審核并及時提供需要查閱的醫療檔案及有關資料。嚴格執行有關部門制定的收費標準，禁止自立項目收費或抬高收費標準。

加強醫療保險政策宣傳，使每位就診人員更加熟悉目錄。醫院設專人對門診和住院病人實行電話回訪，回訪率81.4%，對服務質量滿意率98%，受到了廣大參保人的好評。

三、強化管理，為參保人員就醫提供質量保證

一是嚴格執行診療護理常規和技術操作規程。認真落實首診醫師負責制度、交接班制度、病歷書寫制度、技術準入制度等醫療核心制度。二是在強化核心制度落實的基礎上，

注重醫療質量的提高和持續改進。普遍健全完善了醫療質量管理控制體系、考核評價體系及激勵約束機制，把醫療質量管理目標層層分解，責任到人，將檢查、監督關口前移，深入到臨床一線及時發現、解決醫療工作中存在的問題和隱患。三是員工熟記核心醫療制度，并在實際的臨床工作中嚴格執行。積極學習先進的醫學知識，提高自身的專業技術水平，提高醫療質量，為患者服好務，同時加強人文知識和禮儀知識的學習和培養，增強自身的溝通技巧。四是把醫療文書當作控制醫療質量和防范醫療糾紛的一個重要環節來抓。五是強化安全意識，醫患關系日趨和諧。我院不斷加強醫療安全教育，提高質量責任意識，規范醫療操作規程，建立健全醫患溝通制度，采取多種方式加強與病人的交流，耐心細致地向病人交待或解釋病情。規范服務用語，加強護理禮儀的培訓，杜絕生、冷、硬、頂、推現象，對患者護理服務熱心，護理細心，操作精心，解答耐心。通過一系列的用心服務，客服部在定期進行病人滿意度調查中，病人滿意度一直在98%以上。

四、系統的維護及管理

我們重視保險信息管理系統的維護與管理，及時排除信息管理系統障礙，保證系統正常運行，根據縣醫保處的要求由計算機技術專門管理人員負責，要求醫保專用計算機嚴格按規定專機專用，遇有問題及時與天風軟件公司和醫療保險處聯系，不能因程序發生問題而導致醫療費用不能結算問題的發生，保證參保人及時、快速的結算。

第2篇：醫保信息管理制度范文

醫療自檢自查報告【一】我院于xx年3月8日接到昌州勞社發【xx】42號關于對我州定點醫院進行年度考核的通知后，我院進行了自查工作，醫院醫保領導小組召開了會議，結合一年來我院基本醫療保險工作情況，認真進行了工作自查，對存在的不足和薄弱地方，逐一進行了自查，進一步完善和做好醫保工作，現將我院自查情況匯報如下：

一、 醫保組織管理工作:

我院被指定為城鎮職工定點醫療保險單位后，醫院即成立了醫療 保險管理領導小組，由院長具體負責基本醫療保險管理工作。下設有醫保辦公室，成員有醫教科主任、醫療服務部主任、總護士長、財務科長、各科主任及護士長等組成。專門負責對醫保患者診斷、治療、宣教、結算等各方面情況進行監督審查，及時向各科室反饋結果，與獎懲掛鉤。對社保局、醫改辦下發的文件能及時傳達執行，有健全的醫療質量管理制度和崗位職責，有健全的醫保財務管理制度，有明確的醫保往來賬目。

二、醫療保險政策宣傳教育工作

醫院采取了各種形式的宣傳：如義診咨詢、出醫保宣傳版面、各種黑板報、門診大廳設有醫保患者診治流程圖、發放宣傳單、健康知識講座、召開病員工休會、醫保病人床頭宣教等。組織全院職工學習醫保政策，熟知醫保知識。只有員工熟知醫保政策法規，才能為參保

病員講解清楚、提供方便，使參保人員明白消費。在門診門口設有醫保意見投訴箱、投訴電話，同時在每層住院病房設有醫保咨詢與投訴電話。

三、 醫療質量管理

我院按照《新疆維吾爾自治區醫院管理評價指標體系》的要求逐步落實和完善醫院醫療質量及安全管理工作。首先成立了醫療質量管理機構，其次成立了醫療質量管理委員會、病案管理委員會、藥事管理委員會、專家委員會等各大委員會，嚴把醫院醫療質量及醫療安全。

1、對醫院所有藥品的進購有臨床科室根據病情需要提出，通過藥事委員會討論后，按需購進。嚴格按醫院藥品管理制度執行。

2、病案的審核有科室、病案室把關，醫教科抽查等相結合監督。

3、嚴格按首診負責制，對門診首診病人的接診，處方的開具均按照醫療規范化要求執行。

4、嚴格掌握住院指針，對住院患者核對醫保卡和本人身份證，嚴禁冒名就診及住院和嚴禁掛名住院，同時在院患者也不得以人為因素延長住院日及搭車開藥。

5、醫院認真落實了各項關于醫保規章制度，無無故拒收和推諉病人，嚴格要求合理檢查、合理用藥、合理治療，診斷與治療相符，治療與住院天數相對應，能用甲類藥的不用乙類藥，能用乙類藥的不用自費藥，出院帶藥嚴格按醫保協議的規定執行，做到層層把關，落實三級醫師查房制度。

6、醫教科與醫保督察專職人員定期或不定期到科室督察，醫教

科對處方及病歷中存在的問題與獎懲制度掛鉤。出現診斷與治療用藥有出入的、輔助檢查超出范圍的，金額扣除由主管醫師負責，實行責任到人。

7、經層層把關無醫療事故差錯發生，因嚴格管理，無滯留醫保手冊現象。

四、醫療服務質量

為了提高醫療服務質量，醫院優化了就醫流程，簡化了就醫環節，在門診、西藥房均設醫保專人結算，醫保患者報出院后，該窗口將醫保患者的費用總清單、出院證，出院發票，等資料一并與當日下午下班前交財務科。

醫院大廳設有導醫進行導診服務，墻上掛有醫保患者就醫流程、醫保藥品目錄及收費標準。

病房自醫保開通至今，每日發放一日清單，進行床頭知情談話，如“病人或家屬知情談話記錄單”、“病人入院及術前檢查項目知情同意書”、“診療項目意向書”等，讓病人明白自己的疾病、診斷、檢查、用藥及收費等。

另因我院有社區衛生服務工作，為了減輕居民經濟負擔，專家掛號費用均按普通號收取，同時為居民減免檢查、住院、手術費用，為社區居民免費體檢，查b超、化驗共支出近5萬元（包括城鎮居民基本醫療保險人員及職工醫療保險人員）。上門免費查心電圖、b超及發放免費藥品xx余元，發放優惠卡1500張。

五、醫保管理情況

我院自成立以來，就使用州社保局安裝的軟件系統，實現醫保醫療、財務記賬、結算等微機網絡化管理，嚴格按照《新疆維吾爾自治區醫療單位服務收費項目及標準》收費，無擅自立項收費、無擅自提高收費標準現象，門診使用微機明細發票，參保職工門診一次處方量控制在3-7日，慢性病控制在15日之內。 住院實行一日清單制，由護士每天送到病人床頭，予以耐心解釋工作。出院帶藥嚴格按照急性病3日量，慢性病7日量，最長不超過2周的帶藥原則，超過標準予以處罰，此項工作由藥房、科室把關。

xx年，全院醫保門診就診人次34809人次，收住院醫保患者1577人次，人均住院天數7天，人均住院費用2204元，人均住院檢查費用中檢查費占46%，住院費用中藥品費用占51%，百門診人次住院率占5%,大型設備陽性檢查率占75%。

對于門診慢性病的診冶項目做到與疾病治療相對應，收費不弄虛作假，使用由財政監制的發票。

六、信息管理

我院重視信息管理，投入大量資金，建立計算機網絡化管理，覆蓋門診、病房、藥房、等各個環節，設有信息科，歸財務科管理，有嚴格的管理工作規程及措施，能及時排除醫療信息管理系統出現的故障，保證系統正常運行。

存在的問題：

1、個別醫生病歷書粘貼出現錯字現象，檢查單粘貼不及時。

2、個別病人做完治療后，未經醫生同意，私自離院的現象，還

有部分病人請假未按時返院，對這樣的病人管理力度不夠。

七、整改措施

針對存在的問題我院已加大監管力度，相關部門反復督察，同時加強疾病健康知識宣傳，讓患者知道住院期間離開醫院，如疾病發作不能及時救治怎么辦？如病人在院外出現意外科室應負的責任等，通過學習強化雙方的自我保護意識。

以上是我們自查的結果，還存在有許多不足，希望各位領導提出意見和建議，我們將虛心接受檢查和監督，虛心學習，不斷改進，把醫保工作做好。

醫療自檢自查報告【二】在區醫保中心的指導下，在各級領導、各有關部門的高度重視支持下，嚴格按照國家、市、區有關城鎮職工醫療保險的政策規定和要求，認真履行《內江市城鎮職工基本醫療保險定點醫療機構醫療服務協議書》。經以院長為領導班子的正確領導和本院醫務人員的共同努力，xx年的醫保工作總體運行正常，未出現費用超標、借卡看病、超范圍檢查等情況，在一定程度上配合了區醫保中心的工作，維護了基金的安全運行。現我院對xx年度醫保工作進行了自查，對照評定辦法認真排查，積極整改，現將自查情況報告如下：

一、提高對醫療保險工作重要性的認識

為加強對醫療保險工作的領導，我院成立了有關人員組成的醫保工作領導小組，明確分工責任到人，從制度上確保醫保工作目標任務的落實。多次組織全體人員認真學習有關文件，，針對本院工作實際，查找差距，積極整改。著眼未來與時俱進，共商下步醫保工作大計，開創和諧醫保新局面。我院把醫療保險當作醫院大事來抓，積極配合醫保部門對不符合規定的治療項目及不該使用的藥品嚴格把關，不越雷池一步，堅決杜絕弄虛作假惡意套取醫保基金違規現象的發生。加強自律管理、推動我院加強自我規范、自我管理、自我約束。進一步樹立醫保定點醫院良好形象。

二、從制度入手加強醫療保險工作管理

為確保各項制度落實到位，醫院健全各項醫保管理制度，結合本院工作實際，突出重點集中精力抓好上級安排的各項醫療保險工作目標任務。制定了關于進一步加強醫療保險工作管理的規定和獎懲措施，同時規定了各崗位人員的職責。各項基本醫療保險制度健全，相關醫保管理資料具全，并按規范管理存檔。認真及時完成各類文書、書寫病歷、護理病歷及病程記錄，及時將真實醫保信息上傳醫保部門。

三、從實踐出發做實醫療保險工作管理

醫院結合本院工作實際，嚴格執行基本醫療保險用藥管理規定。所有藥品、診療項目和醫療服務設施收費實行明碼標價，并提供費用明細清單。并反復向醫務人員強調、落實對就診人員進行身份驗證，杜絕冒名就診等現象，

四 通過自查發現我院醫保工作雖然取得了顯著成績，但距醫保中心要求還有一定的差距，如基礎工作還有待進一步夯實等。剖析以上不足，主要有以下幾方面的原因：

1、個別醫務人員思想上對醫保工作不重視，業務上對醫保的學習不透徹，認識不夠充分，不知道哪些該做、哪些不該做、哪些要及時做。

2、在病人就診的過程中，有對醫保的流程未完全掌握的現象。

3、病歷書寫不夠及時全面

4、未能準確上傳參保人員入、出院疾病診斷 以及藥品、診療項目等醫保數據

五 下一步工作要點

今后我院要更加嚴格執行醫療保險的各項政策規定，自覺接受醫療保險部門的監督和指導，根據以上不足，下一步主要采取措施：

1、加強醫務人員的有關醫保文件、知識的學習，從思想上提高認識，杜絕麻痹思想。

第3篇：醫保信息管理制度范文

一、業務收入管理制度的內部審計

首先，內部審計應從內部控制制度入手，審查內部控制、監督制度的健全性、完整性和有效性。按照內部審計工作質量要求，醫院應在建立健全《醫療收費管理制度》、《票據管理制度》、《現金銀行存款管理辦法》、《現金清查制度》、《退費管理制度》的基礎上，認真貫徹執行國家衛生部印發的《醫療機構財務會計內部控制規定的通知》精神，完善業務收入管理制度，環環相扣，不留漏洞。其次，內部審計應從業務收入的管理工作制度入手，進行深入、細致的了解，使制度與實際相結合，從而測評管理工作各環節有無存在風險的可能性。測評重點包括：1、授權批準制度。未經授權不得接觸收入。同時明確被授權人的權限、責任和相關控制措施，被授權人應在管理權限范圍內收費，不得超越權限。2、不相容崗位分離制度。第一，應確定哪些崗位是不相容崗位，例如：收費崗位與各科室內部收費管理崗位、出納與會計崗位、收費崗位與收入核算會計崗位，收費崗位與票據管理崗位等等。第二，要明確規定各個崗位的職責權限，使不相容崗位之間能夠相互監督、相互制約，形成有效的制衡機制。醫院收費部門可以設置收費崗位，票據管理崗位，業務收入核算會計崗位，出納崗位，明確各崗位職責，保證各崗位職責相互分離、相互監督、相互制約。3、輪崗制度。科學合理的輪崗制度不但有助于人才培養，促進工作創新，更可以發現漏洞，規避風險。

二、業務收入管理內容的內部審計

醫院業務收入包括門診收入、住院收入，具體分為床位收入、診察收入、檢查收入、藥品收入、手術收入等。同時又反映為現金、銀行轉賬、醫保轉賬等形式，因此加強對業務收入管理內容的審計是十分必要的。

首先，醫院要嚴格執行國家醫療服務價格管理規定，按照醫院相應等級合理合法的組織收入，嚴禁分解收費，重復收費，變相收費。同時也應兼顧醫院利益，應收則收，不少收，不漏收。內部審計人員要熟悉醫療服務價格，通過向臨床醫技人員了解醫療服務項目及過程，透徹理解醫療服務項目規范內容。通過與臨床醫技科室相互配合，落實醫院的收費審計監督制度，對科室的合法、合理收費進行監督指導。內部審計要發揮監督檢查長效機制。在患者住院期間對發生的醫療費用進行復查審核，發揮“事前監督”作用；對患者出院前進行費用審核，發揮“事中監督”作用；對出院病歷進行抽查審核，發揮“事后監督”作用，切實保證患者利益。其次，收入關鍵控制點的審計監督。第一，收入結算起止時間的審計。醫院應明確規定所有門診、住院收入（包括醫保收入和銀行刷卡收入）每天結算的起止時間，要求每位收費員嚴格遵守。審計進行不定期抽查，并做為收費員月底責任考核的依據。第二、收費員備用金的審計。應確定門診、住院收費崗位零鈔備用金額度，并且進行不定期抽查審計，根據醫院實際收入情況，隨時提出調整備用金額度的審計建議。第三，門診收入的審計。審計人員要熟悉醫院HIS系統與業務收入核算辦法。按結算起止時間，將各收費員當日的收入發票的數量、金額進行分類匯總，根據會計匯總的“門診收費交款表”對“全部”收入―“醫保”收入―“轉賬收入”科目的金額，進行不定期的審核。并且核查與相關醫保經辦中心、銀行等的核對結賬情況，對于發生額較大的收入，可直接與醫保、銀行等相關部門取證、查實。第四，住院收入的審計。對住院收入的審計應側重于對住院患者預交款的審計。按照結算起止時間，對“預交款匯總表”及預交款收據存根進行審查。

三、票據及印鑒管理的內部審計

醫院必須統一使用當地財政部門監制的門診收費收據、醫保門診收費收據及住院醫療費用結算收據；醫院印制的住院預交款收據等，也是內部審計中的重要內容。

在票據審計中，一是抓好申購環節的審計監督。審核票據管理人員，是否根據前期票據使用情況，按品種編制發票購置計劃；是否認真驗收，并填制“發票申領登記表”；是否詳細登記申領的票據種類、數量、起訖號碼、申領時間。二是抓好票據領用、核銷環節的審計監督。審核收費部門是否按票據品種分別設置“票據領用、核銷登記薄”；登記薄內容設置是否科學、合理、完整；收費人員是否規范使用票據，按號碼順序填寫；收費項目內容是否真實、完整；票據管理人員是否認真核對領用核銷情況；作廢票據是否有收費員寫明的作廢原因，一式幾聯是否齊全。

印鑒管理審計中，強調收費專用章按編號刻制，并在收費部門備案。每位收費員固定使用編號收費章，專人專管，啟用及作廢手續完備，并有文字記載及當事人簽字。

四、退費管理的內部審計

增收是提高醫院經濟效益的主要環節，但對退費進行審計監督，堵塞漏洞，防止醫院收入流失，也是醫院業務收入審計的重要一環。醫院應從退費管理制度、退費授權批準制度等方面加強審計監督。各項目退費必須嚴格執行相關制度，按規定程序退費。辦理退費時必須提供交費發票及相關證明，核對原始憑證和原始記錄。未經授權，無權辦理退費；明確授權范圍，金額較大超過科主任權限的退費，必須經主管院長審批。

門診的藥品、檢查及治療退費，相關科室必須寫明退費原因，藥品處方或檢查治療單，必須經藥房主任或檢查治療科室主任出具同意退費證明和原始發票等資料，并確保收費項目、金額相符。住院退費，由審計人員按結算起止時間，在HIS系統下，抽查科室退費明細單，審核簽字、退費原因。

第4篇：醫保信息管理制度范文

【關鍵詞】醫院；收費管理；價格

醫療收費管理是醫院根據《醫療衛生事業單位收費標準》中項目及價格標準來進行醫療服務收費的，是醫院貨幣收入的主要源頭，是實現醫院的經濟效益和社會效益的重要途徑。醫院根據自身的醫療配置特點，上報衛生業務主管部門審批，在行政許可的范圍下，開展診療服務項目。物價管理人員要通過臨床一線調研，進行成本價格的測定，確定申報各科室醫療收費項目價格，上報物價管理部門批準，醫院才可以按照批準的項目及價格進行醫療服務收費。醫院收費管理屬于醫院財務管理體系一個重要組成部分，它貫穿醫院整個就醫環境，從病人走入醫院，掛號開始收費到檢查收費、住院收費、進行治療收費等等，即牽涉醫患關系的好壞，又牽涉到就醫病人、醫院的切身利益，同時又體現國家醫保管理執行的好壞。醫院收費是在國家價格允許的條件下，對每項藥品、治療項目、服務項目，明碼標示醫療收費標準，進行醫療服務的，國家禁止亂收費，私下抬高藥價，擾亂醫療市場，損害就醫患者的利益，破壞國家醫療價格體系。因此，隨著市場經濟的進一步深入，衛生體制改革的不斷推進，作為醫療服務工作之一的醫療收費工作逐步顯示出它的重要性。加強醫院收費管理，在醫院財務管理過程中非常重要。筆者從事醫院財務管理多年，就自己的管理經驗從以下幾點淺談自己的心得體會，方便大家交流。

一、加強醫院的管理

1．加強醫院收費制度建設管理。醫院應建立完善的收費管理制度及崗位職責，規范醫院收費行為，強化約束機制。收費管理制度應遵守醫院財務管理統一制度，不違背醫院行業財務法規和價格政策。主要有收費人員崗位職責、預收款管理制度、門診收費管理制度、住院收費管理制度、退款管理制度、收費流程管理制度、交款管理制度、掛號費管理制度、藥品劃價制度等等管理制度，來規范醫院收費行為，為醫療發展服務。

2．加強醫院收費監督管理，堵塞管理漏洞。醫院收費是醫院的窗口部門，收費質量好壞直接影響醫院的聲譽，醫院90%的收入歸集通過收費窗口實現，加強收費管理非常重要。（1）建立完整的收費賬目和臺賬，做到日清月結，減少呆賬發生。（2）做好一日清單的核對復查工作，既保證醫院收入正確性也保證患者的利益，降低差錯率。（3）做好收費處方的核對工作，按照收費價格標準，復合處方劃價收費，防止多收漏收。（4）及時做好收入上繳，經常核對收入日報表，盤點月報表和日報表的正確性。從各個方面堵塞漏洞，保障醫療收費“顆粒歸倉”，防止醫院資金源頭流失，確保醫院良性發展。

3．加強醫院退款管理，嚴防惡意退款行為發生。現在有些醫院出現惡意退款現象，給醫院和患者總成損失。因此，強化醫院收費退款手續，規避減少風險發生。（1）如遇門診收費退款時，結賬前退款時必須原票據各聯齊全，并由經辦處方醫生和輔助檢查科室的醫生簽字，確認病人醫治行為沒有發生，由收費室直接做退款處理。結帳后需退款時，需做紅字沖減報表出并有原票據各聯齊全和領導簽字，并打印出退款數據由相關科室簽字后由財務室直接退款。（2）住院病人需退款時必須設專人管理，在住院收費管理系統中有明確收費員的退款權限，退治療費和藥費時，需經過醫療科室和藥房簽字的處方住院處可為病人辦理退款手續。

4．加強醫院收費信息化管理，提高醫療服務質量。采用先進的醫院收費軟件開展收費工作，提高收費工作質量及及工作效率。（1）加強收費軟件維護升級，防止軟件漏洞，及時更新收費補丁，保證收費軟件正常工作。（2）建立收費軟件檔案管理，及時雙份拷貝各項收費數據信息，嚴防數據丟失，影響正常的工作秩序。（3）及時更新新的收費項目，錄入最基礎的收費信息，隨時調整價格差。（4）禁止收費電腦裝入游戲設置，裝入安全防火墻，嚴防病毒浸入，破壞醫院收費系統，影響醫院正常收費工作。（5）醫院應設置專人管理收費系統，設置各級管理口令，互相監督牽制。信息輸入員必須保證信息及時、準確。需要經常學習專業技術，提高業務水平，提高解決問題的能力，保證收費信息既可以動態觀察，又可以提供綜合數據，為醫院各級管理者提供人均醫療費用真實情況，掌握醫院的運行“脈搏”，為有針對性地進行醫院調控提供了強有力的依據，從宏觀與微觀角度提高了管理層次，促進了醫院全面管理質量的提高。

二、提高醫院工作人員的水平

1．加強收費人員職業道德教育及業務培訓。醫院收費人員具備良好的職業道德，對提高醫院窗口單位服務非常重要。有些收費人員對收費崗位的重要性認識不足，收費工作做得不夠嚴謹，不注重國家法律、法規學習，政策法規觀念淡薄，管理制度的落實執行不給力。（1）加強會計法職業道德培訓，愛崗敬業、不貪不占。經常組織收費人員學習國家法律、法規，學習醫院財務管理制度和財經紀律，開展警示教育，提高收費人員自覺性。(2)強化收費人員的自身素質培養，收費人員應胸懷寬廣、腳踏實地、工作作風嚴謹，有較好的服務行為和禮貌用語，經常舉辦收費人員創優服務技能比賽，調動他們的熱情和創造性。（3)通過參加自學、單位集中培訓等方式，外請其他醫院收費管理者來院推廣其先進的收費管理經驗，提高本單位收費水平。

2．加強醫保收費管理，及時收回墊付醫療資金。在市場經濟條件下，隨著城鎮醫療保險、新型農村合作醫療、少兒互助金、城鎮居民醫療保險和各種商業保險的發展，會出現很多新的醫療服務措施。全民醫保是國家對國民的醫療保障服務體現，醫院作為具體服務實施單位，必須做好醫保人員就醫指導及服務。抓好醫保收費工作，確保醫院經濟利益不受損害。患者來源做治療，首先是醫院墊資醫療費用，然后再去醫保管理部門結賬，才能及時回收醫院墊付的醫藥費。加強醫療保險系統和醫院數據接口結算系統正常運行，數據接口結算要求準確，避免過于頻繁的操作常造成數據流出，數據接口結算系統常發生故障，影響了收費處的工作質量。

3．強化醫療收費票據的管理。醫院收費票據由財政部門統一印刷，醫院購買后按編號登記驗收入庫并有專人保管，收費票據領取時按票據編號登記并簽名;已使用并作廢票據聯另登記在冊，正常收費票據按編號交到財務納入財務檔案統一管理。

4．加強一日清單管理規范。近年來，醫院醫療糾紛很大一部分是醫療收費不規范、不透明造成的。加強醫院監督管理，增加收費透明度，保障患者知情權和監督權，全面規范和推進一日清單制度，實現診療費用一日清單名稱、內容、格式、紙張、軟件“五統一”，并重點公開醫療服務價格項目、收費標準、藥品和醫用耗材價格等信息，嚴格實行費用清單制和費用查詢制，不僅較好地規范了醫院的收費行為，還取得了醫院管理和社會效益雙贏的效果。

綜上所述，在市場經濟條件下，醫院管理水平與服務質量也在不斷提高，加強醫院收費管理非常重要，不僅有利于醫院的生存和發展，也利于患者利益的保護，更有利于建設和諧醫患關系，加強與患者的溝通，無形中給醫院帶來了社會效益和經濟效益。其次，收費管理是財務管理的重要環節，醫院貨幣資金及收入的主要源頭通過收費窗口實現，是醫院經濟活動的重要部門，加強收費崗位人員的法紀教育，加強收費處的稽核監督管理，以防資金流失、為確保醫院健康、穩定、持續發展服務。

參考文獻

[1]楊霜英，徐旭東．《醫院信息管理系統安全運行的保障方法》．《中國醫藥導刊》．2009（11）

第5篇：醫保信息管理制度范文

為了更好地貫徹國家深化醫療體制改革的精神，滿足人民群眾對健康的需求，使社會的基本醫療保障與經濟社會協調發展，現建議如下：

一、在我省不同經濟狀況行政區域，進行城鄉基本醫療保險體系并軌運行試點，促進醫保統籌資金的統一管理和合理利用。將新型農村合作醫療與城鎮居民醫療保險統一納入衛生部門或社會保障部門，或者設立獨立部門統籌管理。嘗試對新型農村合作醫療制度和城鎮居民醫保制度進行統一管理，為建立城鄉一體化的基本醫療保障管理制度先行邁出一步，為在更大范圍內的決策提供依據。

二、借鑒養老保險的轉移接續做法，建立統一的信息管理系統。在全省范圍內將身份證號碼作為各類人員參加醫療保險的唯一識別碼，及時記錄更新流動人員參保繳費的信息，保證參保記錄的完整性和連續性。根據政策規定，保證各地參保期限的連續，給予最后繳費地的醫療保障待遇，逐步減少繳費無保障或重復繳費的情況。

第6篇：醫保信息管理制度范文

關鍵詞：醫療保險；基金；管理

醫療保險制度從建立到不斷完善至今已走過了十多年歷程，我國已經基本建立起與現階段經濟發展水平相適應的基本醫療保險體系，隨著醫療保險制度改革的不斷深入，醫療保險基金管理中的問題日益顯現，如何保證醫保基金安全有效地運行，已成為醫療保險改革與發展所面臨的一個亟待解決的重要課題。

一、現狀分析

（一）資金籌集不到位

1、參保率偏低，不繳保費、拖欠保費現象嚴重

很多人對于醫療保險繳費的重要性存在認識不足，用人單位基于自身利益，不對職工投保醫療保險，按照最低工資標準或者少報職工實際工資的方式，壓低繳費基數，少繳醫療保險費用；而有些職工也希望通過工資形式增加收入，不要求企業為自己繳納醫療保險。

2、社會老齡化趨勢比較突出

自實行醫療保險制度改革以來，參保人員已基本覆蓋至廣大企業職工和靈活從業人員，但從實際來看，參保人員老齡化的速度明顯比社會保險覆蓋面的擴大和基金總量增長的速度快，基金運行風險凸現；二是贍養比例失衡。蘇北某縣調查表明，2007年贍養系數為4.47比1；2009年已達2.97比1，已超出了4比1的贍養系數理論警戒線，基金結余率僅為4%。

（二）醫保費用運作不合理

1、老年人群體醫保費用支出系數嚴重倒掛現象嚴重。有資料表明，60歲以上老年群體的醫療費通常是30歲以下年輕人的2.8倍以上，而且部分老年人還存在多種疾病纏身的情況。

2、就醫觀念的轉變使醫療費用支出增長。隨著現代醫療水平、醫療技術的不斷提高，老年人對自身的保健也從原來單純治療型向消費型轉變，有的病情用國產藥治療就完全滿足需要，卻要醫生為其使用進口藥，使醫療費用數十倍的增長。

（三）監管系統欠缺，騙取醫保現象嚴重

部分定點醫療機構片面追求自身的經濟利益，采取不正當手段騙取醫保基金，造成基金大量流失；更有醫生與患者合謀，套取醫保基金。個別醫務人員為幫助患者套取藥品，將“目錄外”藥品改為“目錄內”藥品套取藥品；以藥易物，騙取基金套現；有的參保職工受物質利益等影響，弄虛作假，采取掛床住院形式，惡意透支費用；也有的患者故意延長住院時間，重復檢查治療，造成醫療基金流失。諸多現象不一而足，已經到了亟待解決的時候。

二、原因分析

（一）體制構建不完善。制度設計不完善降低了醫療保險基金的支付能力。就目前來說，我國醫療保險還沒國家層面的立法，導致管理部門在監管等環節缺少一些必要的強制措施。在參保制度設計上，我國部分地區未規定強制參保，參保人有選擇的權利，導致身體健康狀況好的人不參保，身體健康狀況不好的人積極參保。這樣，一方面造成醫療保險覆蓋面小，基金收入減少；另一方面，又造成患者多，基金支出多，醫保基金收支差額逐年加大。

（二）醫療服務方面。一方面醫生與患者雙方作為醫療保險的參與主體，是理性的經濟利益追逐者，在醫治和就醫過程中，會追求自身利益的最大化。二是為了達到效用最大化的目的，醫、患雙方會達成默契，形成利益共同體，公費藥品、項目占總醫療費比例過高，甚至以藥易藥，導致與醫療保險管理部門進行博弈，提高了醫療保險基金監管難度，增加了醫療保險基金支付壓力。

（三）信息管理方面。一些偏遠地區還沒有做到業務處理完全信息化，資源數據庫未能有效建立，醫療保險費用支出的監控水平不夠高，完善的防監用、反欺詐的預警系統還沒有建立，對合理控制基本醫療費用增長、減少基金浪費難以提供技術支持。

三、對策探究

我國醫療保險制度運行到現在，通過城鎮職工醫保多年的實踐，基礎好，有利因素很多，積累了豐富的經驗，運行、駕馭能力進一步增強，新醫改摒棄過度市場化，回歸公益本性，使群眾看到了新希望。

（一）建立完善的醫療保險基金管理制度

在面對醫療保險管理制度不健全，法律體系缺失的難題上，必須要在在堅持整體醫療保障制度體系建設統一性、規范性的基礎上，建立保障水平多層次、管理辦法靈活的多種保障方式。一是以法律的形式規定醫保機構的職責與義務等配套政策，做到與基本醫療保險政策同步實施。二是通過政策的完善與措施的調整來增加基金的有效供應，擴大總量，平抑基金運行風險。三是改革醫療保險基金支付模式，確保醫療保險基金按照良性軌道運行。

（二）擴大醫療保險征繳面

要解決醫療保險待遇低、基金風險問題，必須提高統籌層次，實行市級統籌。若實行市級統籌，由若干個統籌地區變為1個，勢必擴大覆蓋范圍，以“低水平，廣覆蓋”的原則，增加基金可用總量，充分體現大數法則的特點，保障能力進一步增強，基金抗風險能力隨之增加，保證統籌基金正常有效運行。

（三）完善和健全醫療監督管理機制

首先，醫療保險基金的核算要執行社會保險財務、會計制度，并要加強日常的財務管理和會計核算，尤其要建立健全與財務部門的對賬制度，通過對賬，發生問題及時糾正，形成完善的“雙向”監督機制，防止發生醫療保險基金的擠占挪用現象。其次，嚴格基金支出管理，規范基金支出行為。最后，加強審計監督，實行動態的強化管理，定期不定期對基金收入、支出情況進行監督檢查。

（四）加強醫療服務管理

1、加強協議管理，通過細化協議內容，將管理項目細化、具體化，操作性強。

2、逐步建立信用等級制度，對協議執行情況好、管理工作不到位的、信用等級差的，要從嚴進行審核監督，問題特別嚴重的取消其定點資格。

第7篇：醫保信息管理制度范文

關鍵詞：“醫聯體”；財務管理模式；廣西

引言

醫療聯合體是指在同一區域內將不同級別、不同類別的醫療機構通過縱向或者橫向的方式連接，使得相關的醫療資源進行整合所形成的醫療聯合組織。醫療聯合體對于促進優質醫療資源下沉，改善醫療資源分布不均，加快推進分級診療制度，形成高效、協同、連續的醫療體系有著重大的意義。在當下的醫療改革和“醫聯體”建設的背景下，廣西將如何保障“醫聯體”這一新的醫療共享機制有效落地并發揮作用，改善醫療資源分布不均，形成高效、協同、連續的醫療體系是當下醫療系統所面臨的主要問題。

一、廣西“醫聯體”現狀調查及問題分析

（一）現狀調查

本文從參與形式、財務管理、激勵機制、業務開展和遇到的問題5個指標，對廣西區內14個地級市的44家“醫聯體”建設核心公立醫院進行了問卷調查，發現廣西區內“醫聯體”建設主要以對口支援和“三二醫聯體”為主，其中在財務管理制度的統一與整合上有較大的不足，沒有形成統一的財務管理制度；在激勵機制上，不同形式“醫聯體”的做法存在差異，績效分配等問題沒有厘清，使得“醫聯體”的發展受到一定的影響。

（二）廣西“醫聯體”當下面臨的問題

1.廣西基層醫院財務人員業務水平不高，執行力不強。從廣西開展“醫聯體”的實際情況來看，會計主體過多，財務管理制度和工作流程不完善或欠缺，財務人員參與業務工作的觀念不強，學習能力有待提高。2.缺乏“三醫聯動”政策。目前各個“醫聯體”建設單位的協議僅為醫院雙方協議，各地市的“醫療、醫保、醫藥”三醫聯動機制不暢，新增或調整的醫療收費項目政策執行滯后。新的價格調整后，醫保機構未及時將其納入社保報銷范疇，往往需要患者自費承擔，這無疑增加了患者的經濟負擔，一定程度上阻礙了廣西“醫聯體”的建設。3.缺乏地方資金配套支持。廣西各個地市財政由于自身發展等客觀原因，對公立醫院的投入遠低于全國平均水平，且對參與“醫聯體”建設的基層醫療機構亦無資金支持，導致“醫聯體”的上下聯動功能受阻。4.基層醫院運營成本較高，活力不足。一是基層醫院運營機制結構不合理，運營成本相對較高，造成結余資金較少或負結余，導致了醫護人員總體績效較低，活力不足，科室引進人才的愿望不強，一線醫護人員嚴重缺乏；二是上級醫院派駐人員的績效差額不能得到補償，派駐人員前往基層醫院的積極性較低。5.基層文化和制度的“同質化建設”進展相對緩慢。基層醫院管理人員和財務人員不足，在重大發展問題的聯動決策機制方面有待強化，現代醫院管理制度改革和臨床經營模式復制改革等工作推動較為緩慢。

二、廣西“醫聯體”財務管理模式優化分析

（一）廣西“醫聯體”財務管理現狀統計分析

在我們調查的44家“醫聯體”建設醫院中，只有4家醫院建立了統一的財務管理制度，占調查樣本的9%；在財務管理上下級醫院的相互聯動上，也只有少數的醫院會派出財務人員幫助進行業務指導，在財務人員統一培訓與定期檢查監督方面做得不到位。

（二）運用SWOT分析方法尋找加強廣西醫療聯合體財務管理的路徑

1.優勢（strengths）分析。廣西區位優勢明顯，自治區黨委和政府高度重視醫療衛生工作，將衛生健康發展擺在社會發展全局的重要位置。加快和引進高級衛生人才在廣西落戶，大力推進“醫聯體”建設，不斷推動區域中醫藥保健、養老產業、健康服務業的發展；用較短時間組織并完善了全民基本醫保網絡，基本實現區域全覆蓋，為全區人民實現“病有所醫”提供制度保障。公立醫院改革和分級診療制度建設也在同時穩步推進，為“醫聯體”在廣西區的落地及發展建設奠定了良好的基礎。2.劣勢（weaknesses）分析。一是廣西公立醫院缺乏運營發展戰略的管理人才。醫院對管理人才重視不夠，財務管理人員業務水平較低，無法適應現代醫院管理的需要。二是醫院的骨干專業技術人員對“醫聯體”工作重視程度不夠。對醫院下達的工作任務不重視，管理工作分工不明，職責不清。三是廣西區內醫院整體信息化建設滯后。醫院財務部門與業務部門之間信息不能共享，獲取信息時間長，準確率低，制約了“醫聯體”各單位之間的信息交流。3.機遇（opportunities）分析。一是政策支持。報告提出“實施建設健康中國戰略”，將人民的健康問題提到了一個前所未有的高度；自治區黨委、政府提出推進健康廣西建設的目標，不僅為廣西醫藥衛生體制改革指明了方向，也為“醫聯體”建設提供了基礎。二是資金支持。廣西醫保、財政等部門加快推進付費方式改革，加大醫療成本控制力度，規范診療行為，通過購買服務對醫療機構給予合理補償。三是制度保障。自治區衛健委緊緊圍繞醫改，制定了一系列醫改資金補償、項目管理等制度，建立健全了醫保資金補償機制和管理機制，為“醫聯體”工作提供了制度保障。4.威脅（threats）分析。一是醫療服務價格政策調整的變化。隨著公立醫院制度改革的不斷推進，取消藥品耗材加成、降低大型設備檢查價格，公立醫院購置成本、人力成本不斷增加等等。二是醫療衛生需求日益增加。人民群眾日益富足的生活條件激發了多層次、多樣化的健康需求，而自治區衛生資源總量不足、優質資源短缺、結構分配不合理、城鄉居民日益增長的多層次多樣化醫療衛生服務需求遠未得到滿足。三是自治區的“三名工程”建設有待加強。各專科、學科領軍人物不凸顯，在國內外有影響力的專家數量不多，醫療專業人才隊伍建設工作亟待加強。

（三）廣西“醫聯體”財務管理模式設計

1.構建廣西“醫聯體”財務管理模式的目的。財務管理作為現代醫院管理的重要組成部分，依據《廣西壯族自治區人民政府辦公廳關于印發廣西進一步加強醫療聯合體建設工作若干措施的通知》（桂政辦發[2019]84號）精神，通過設計研究來探究一套適合廣西區“醫聯體”發展的財務管理模式，努力提高“醫聯體”建設帶來的社會效益及經濟效益，更好地為自治區衛生健康事業服務。2.廣西“醫聯體”財務管理模式設計原則。充分發揮財務管理的集中管控作用，依照集中管理，分級分層負責的原則，按照“醫聯體”框架協議，以核心單位為龍頭，各單位密切合作，努力做好財務管理工作，提高資金使用率，保證資產的完好率，為廣西“醫聯體”事業添磚加瓦。

三、廣西“醫聯體”財務管理模式的實施

（一）提供政策制度保證

政策制度的制定是推進醫療聯合體工作的根本保障。為了全面開展和推進醫療聯合體工作，國家及自治區先后出臺了一系列政策，初步形成了較為完善的醫療聯合體政策體系，如《國務院辦公廳關于推進醫療聯合體建設和發展的指導意見》《廣西壯族自治區辦公廳關于印發廣西加快推進醫療聯合體建設和發展實施方案的通知》《廣西常見疾病分級診療雙向轉診指南（試行）》，旨在推動分級診療和醫療聯合體工作的開展。

（二）廣西醫療聯合體財務管理框架的建立

1.財務管理制度集中。統一“醫聯體”的財務管理制度，規范管理流程。按照國家和上級主管部門的要求，“醫聯體”單位之間簽訂發展戰略協議，共同發展。各“醫聯體”單位根據自身發展戰略并結合協議要求，建立健全財務管理制度，統一遵照執行，實行分級分類管理和考核，協同發展。2.全面預算統一。由“醫聯體”核心醫院牽頭，編制短期和中長期預算，實行“垂直式”預算管理，預算指標的下達采取“自上而下”方式，便于“醫聯體”建設單位有序推進各項工作。3.物資管理統一，逐步實現經濟運行精細化。各“醫聯體”共建單位在戰略協議的框架下，結合各個醫院的發展需求，統一物資管理制度和流程，將基層醫院的物資管理納入整個“醫聯體”的管理中來，從而保證了財務核算的完整、準確，提高其管理水平，達到數據、利益共享。4.財務分析集中。由“醫聯體”核心單位財務部門對框架協議內醫療機構財務運行情況進行綜合分析，編寫分析報告，對“醫聯體”單位相關運營指標進行梳理，實行動態管控，各級醫院相互溝通，提出改進業務與運營工作的合理化建議，進一步推動廣西“醫聯體”工作的有效運行。5.信息系統集中。整合完善“醫聯體”財務管理信息系統，“醫聯體”內部實施動態監管。建立“三級醫院—基層醫院—專科”三級信息管理平臺，按照建立現代醫院管理制度指導意見的要求，讓財務管理工作做到實時、動態、精確控制，運用大數據，實現各“醫聯體”相關單位財務管理過程的動態監管。6.激勵政策統一。突出績效指標可操作性，一是運用財務指標對“醫聯體”各單位分層管理，依據緊密程度建立分級次的財務管理責任制；二是按照政府會計制度要求，對財務管理基礎工作和制度執行情況進行考核，以進一步推進醫院財務核算的精細化，促進“醫聯體”管理工作制度化、規范化和信息化，提高廣西的整體醫療水平。

（三）優化的財務管理模式

“醫聯體”按照戰略協議內容，相互溝通和協調，加強醫療聯合體的財務管控。一是利用預算管理手段，將“醫聯體”單位的財務管理、成本管理等緊密結合起來，把“醫聯體”的日常活動都納入進來，進而提高自治區各級醫院的財務管理水平。二是由上級醫院下派具有高級職稱的財務管理人員到基層醫療單位出任總會計師，全面指導下級醫院的財務管理工作，提高其財務管理水平。三是從廣西“三二醫聯體”形式的財務管理進行探索，以點帶面、穩步推進，在已有的基礎上逐步實現科學化、精細化的財務管理的優化模式。運用戰略執行理論———平衡計分卡，從全方位多角度地對優化過程進行評價管控。

（四）廣西“醫聯體”的綜合績效評價

為了讓廣西“醫聯體”財務管理模式平穩落地，建立健全“醫聯體”單位的績效綜合評價是“醫聯體”工作的重要抓手。以參與度、工作崗位性質、工作技術難度、風險程度、工作量與質量等工作業績為主要依據，按照各單位貢獻程度，在“醫聯體”內部建立起按量取酬、按業績取酬和按影響力取酬的綜合績效評價機制。利用綜合評價機制對參與到“醫聯體”工作的人員進行公正、合理的評價，既是三級公立醫院能否被上級主管部門及職工認可的主要形式，又是激勵和引導“醫聯體”工作有效推進，不斷健全和完善管理制度的有效手段。建立參與“醫聯體”工作人員的綜合績效具體評價指標將從服務效率、服務質量和經濟效率等幾個方面來設置。一是服務效率指標，按參與人員在其服務期內，門診、住院等業務量的增長比、上下轉診人次等指標；二是服務質量指標，根據開展新技術、新項目次數、基層醫院投資收益率、專科影響率、治療有效率等指標；三是經濟效益指標，首先按預算和實際發生費用來評價，設置百元固定資產醫療收入、收支結余率等指標來評價；四是醫德醫風考核指標，通過對基層醫院、臨床專科醫院的患者進行不定期的反饋調查，結合醫生服務質量的評價保證醫生的醫風醫德建設順利開展。

結語

第8篇：醫保信息管理制度范文

【關鍵詞】醫療保險 內控制度 體系建設

2010年10月28日頒布的《社會保險法》規定，社會保險經辦機構應當健全業務、財務、安全和風險管理制度，對經辦機構內控建設提出了明確要求。2012年，我國全民醫保體系基本實現了城鎮職工和城鄉居民醫療保險的全覆蓋。隨著醫療保險事業快速發展，醫療保險經辦管理難度也在加大。我國醫療保險事業處于發展的初級階段，醫療保險經辦管理水平特別是內部控制建設仍需不斷地加強和提高，以適應切實（醫保）保險基金完整與安全運行的需要。

一、醫療保險經辦工作特點及其風險挑戰

內部控制是防范風險的有效機制，是以風險的存在的為前提，以待構建機構的具體情況為基礎。對于醫療保險機構而言，最主要的工作內容是醫療保險經辦工作，推動構建完善醫療保險機構內部控制機制必須先認清醫療保險經辦管理的具體特點，及其滋生的各種風險挑戰。

與其他社會事業及醫療結構的相關業務相比，醫療保險經辦工作有其多方面的特殊之處，具體而言主要表現在如下幾點；

一是周期超長。就單體業務而言，醫療保險經辦周期幾乎與自然人的生死壽命相始終，一般是幾十年至上百年不等；就單位業務而言，醫療經辦事宜與特定單位存在時間相始終，其周期近似無限長，畢竟按照法律規定任何單位不得取消員工的醫療保險。這個特點決定了醫療保險經辦管理的長期性和持久性，任何時候都不能松懈，嚴禁因麻木而出現各種風險事件。

二是服務對象范圍廣泛。在理論上說其服務對象應該包括除了被剝奪人身自由的部分服刑人員外的所有自然人，其全覆蓋的實現實際上就是將服務對象最大化的關鍵表現。這個特點要求醫療保險經辦人員對任何參加醫療保險的自然人都要一視同仁，醫療保險機構對城鄉醫療保險工作提供的資源應該相對均衡，嚴謹對農民和農村的歧視和疏忽，絕對避免厚此薄彼造成的管理風險及道德風險事件。

三是社會影響大。醫療保險涉及到每一個自然人的健康問題，相關信息記錄缺失及泄露風險容易引起社會的廣泛關注和震動，可能導致嚴重的社會問題，消極影響超大，甚至可能影響到地方社會的穩定。這方面的特點要求醫療保險經辦人員必須形成醫療保險無小事的意識，要強化工作審慎，避免因個人失誤導致環境風險及聲譽風險事件。

四是保密度及安全級別等方面比較高。如上前兩個特點基本上決定了這項工作的復雜性和繁瑣性，即在工作實務層面的工作量超大，第三個特點又決定了其對保密度及安全級別等方面要求比較高。這方面的特點要求醫療保險機構及人員有充分的勝任能力和職業道德，避免因素質缺乏或蓄意舞弊導致操作風險及信息管理風險事件。

二、醫療保險機構內部控制的主要內容

基于醫療保險經辦工作的如上特點及其可能引發的風險挑戰，再結合機關單位運行的一般規律，應該主要從業務、財務、素質、信息系統等四個方面著手構建醫療保險機構的內控機制。

首先，強化流程控制規避各種操作風險。在這方面，應該重點做到流程暢通、關鍵點嚴格把關及授權得當三方面。在流程暢通方面，要根據具體經辦實務的要求形成復雜但有序的業務管理規程，為具體流程推進提供制度依據；在關鍵點把關方面，要設置關鍵崗位嚴格審查相關憑證報表等資料的真實性和可信度，避免出現原始信息殘缺或失誤風險；在授權方面，要明確厘定各崗位的權限，并在具體實務中嚴格推行，避免授權失當或超越授權行為的風險事件。

其次，強化基金財務管理機制規避各種財務風險。在這方面，一要形成科學的財務管理理念，在嚴密會計控制強化會計核算確保會計信息真實可靠的基礎上，擴大財務管理的廣度和深度，掌握醫療保險活動的管理技巧，不斷提高財務管理質量；二要注意借信息化建設之東風強化實施積極有效的財務監督管理，借力信息化建設構建高效完善的財務管理內部控制機制，為財務監督管理工作水平的持續提升提供前提條件，避免因過多的個人主觀參與產生的系列財務風險事件的發生。

再次，強化機構建制及團隊建設規避不作為風險。每財年年底，應該對下一個財年的具體工作進行充分調研，對預期的工作量進行初步估量，考量轄區各區域需要的資源總量，據此適當調整機構建制，優惠資源分配；同時，根據具體工作的需要，注意開展后續教育工作，引進高素質及勝任能力的人才，提升團隊整體的戰斗力。另外，還要注意定期開展職業道德及思想政治教育，確保機構內部人員有能力而且能切實推進醫療保險經辦工作，避免因不作為而產生的系列風險事件。

第四，強化信息系統控制規避信息安全風險。在構建強化信息系統內控機制方面，一要盡量拓寬信息系統建設的范圍，最好能在省內或國內保持統一；二要充分發揮信息系統自動化的優勢，盡量減少操作過程的人為因素；三要強化對數據錄入、訪問、使用、修改等信息流動關鍵環節的控制，避免出現信息變異或泄露風險；四要利用信息系統業務監控及相關權限分離等手段，厘定并貫

網絡安全制度體系，絕對確保投保人員的信息安全；五要為各崗位人員及相關部門設置充分權限，確保所涉及人員能開展有效的信息交流及信息。

如上是醫療保險機構內部控制的主要內容，但并非內容的全部，更不是各地醫療保險機構僵化遵從的模板。各地醫療機構應該在借鑒醫療保險機構內部控制主要內容的基礎上，結合地方的具體情況，探索獨具地方特色的新思路。

三、漳州市醫療保險管理中心推進內部控制制度體系的新思路

漳州市城鎮職工基本醫療保險建立于2000年4月，制度建立時實行縣（市）級統籌， 2010年7月1日起提高基金統籌層次，實行市級統籌，初步探索推進了醫療保險經辦工作的發展。在這個過程中，第一部分所言的系列風險因素陸續出現。在這種情況下，漳州市醫療保險管理中心在借鑒醫療保險機構內部控制主要內容的同時，根據地方的具體情況，探索提出了 “統一參保范圍、統一繳費標準、統一待遇水平、統一經辦流程、統一基金管理、統一信息管理”六個統一的新思路。

首先，統一參保范圍、統一繳費標準、統一經辦流程，促進醫療保險經辦業務標準化建設。漳州市醫療保險管理中心為改變市級統籌前各縣（市、區）醫保政策不一致、業務操作不規范的狀況，市級統籌后，梳理分析各項經辦職責，照權責一致、權力制約的原則對崗位設置崗位分工進行優化，建立較完備的崗位責任體系。首先，按照有關文件規定，厘清經辦機構的職責職權，明確經辦范圍；其次，明確崗位職責，優化崗位分工；第三，明確操作規范，嚴格經辦標準；第四，明確歸檔材料，強化檔案管理，通過以上措施力爭實現權力、崗位、責任、程序的有機結合。

其次，統一待遇水平，加強醫療監管控，積極推進醫療保險付費方式改革。市級統籌后，各縣（市、區）參保人員的個人賬戶從以前視基金平衡情況確定劃入數額的管理方式，改為由市級經辦機構按統一規定標準劃撥，做實個人賬戶；參保人員門診、住院等醫療費用在全市范圍內實行IC卡聯網結算，方便參保人員，提升服務水平；針對醫保定點機構增長過快帶來無序競爭、導致醫保基金支出過快上揚的現象，研究制定全市醫保定點單位審批規劃和管理方案；完善稽核軟件系統，稽核巡查雙措并舉，開展醫療專項檢查，加強醫療稽核管控；積極探索建立以總額控制付費為主體，輔以按病種付費、按人頭付費、按項目付費等復合型醫保付費結算方式。

再次，統一基金管理，防范基金風險。醫療保險基金全部納入市級統籌統一管理，實行“核定收入任務、收支全額繳撥、基金短收自負、超收適當獎勵”的財務管理體制。全市醫保費實行稅務統一代征，嚴格實行收支兩條線管理辦法。嚴格按照國家法律、法規、政策和社會保險基金財務、會計制度，建立全市統一的會計操作規程，對賬務處理的全過程實施監督。以市級為單位建立醫保風險基金，防范和化解基金風險，提高醫保基金抗風險能力，建立醫療保險基金長效平穩機制。

最后，統一信息管理，提升信息化水平。醫保經辦工作是一項業務要求高，程序性強的工作。市級統籌后，漳州市依托信息系統平臺，充分運用信息化資源，統一規范業務流程，建立完善醫保監控軟件系統，強化內部制約和監督，大大提高醫保經辦業務工作效率，減少差錯率，加強對醫療服務行為的管理，著力提升經辦管理水平。

目前，對于醫療保險經辦機構而言，內部控制建設還處于不斷摸索和逐步完善的階段，內控制度建設是一個長期的過程，持續重視和加大內控制度的建設將有助于提高經辦管理效率，提升服務質量，確保國家醫療保險政策的貫徹執行，推動醫療保險制度安全、平穩發展。

（作者單位：漳州市醫療保險管理中心）

參考文獻：

[1] 社會保險經辦機構內部控制暫行辦法.

第9篇：醫保信息管理制度范文

關鍵詞：醫療費用；不合理增長；辦公自動化

一、加強信息化管理，提高收費工作效率

吉林市中心醫院自2009年12月份以來，引進了現代化信息化管理系統，使各個工作流程和工作效率大大提高，減少以往手工收費操作勞動力，收費方便快捷，準確率高，容易整理，有利于提高醫療收費效率。

辦公自動化是醫院發展建設的基礎，它標志著醫院發展建設的現代化水平。提高運營效率、加強信息建設、建立完善的內部管理機制，不僅可以降低成本，還可以得到更高的安全性和可靠性。基于院內OA網絡系統，經過幾年的實際應用、修改、升級和維護，加強信息管理，能夠較好地解決機關的公文及文檔的一體化管理、各科室收費管理工作流程及辦案的綜合管理、醫療糾紛的處理、信息綜合利用、信息資源的保密以及用戶管理機制等問題。

二、加強思想教育，加大對控制費用的管理力度

加強職工思想教育，提高收費管理意識，結合大討論活動和讓病人花最少的錢看好病的活動，人人爭做理財能手。醫院大力倡導“清廉、敬業、務實、和諧、創新、學習”六種風氣，重點強調了以創建人民滿意醫院活動為載體，扎實開展“醫療服務中突出問題”專項整治工作和“提質升效，減少患者醫療費用大討論活動”。通過控制醫療費用不合理增長，強化醫院內涵建設，醫院提取出了14項便民惠民措施，期目的是“為患者減少醫療費用”，全力打造吉林省北部區域醫療中心，爭創人民滿意好醫院。14項便民惠民措施即完善一卡通服務，醫院投入八百萬，減少了患者診療時就診時間；建立專病門診，明確掛號方向，定向培養專科醫生，使讓患者明白看病；加強住院病人管理，完善隨訪機制，提升服務理念；啟用自動取片機，方便患者，提高工作效率；實現藥品調配自動化，減少診斷的誤差和時間，提高了診療效率；實行陽性率評價，切實降低了費用，減少亂檢查、亂開單現象；調整檢驗套餐，年降低費用達六、七百萬元；開展日間手術，減少患者住院費用50%以上，平均減少住院日1～2天；藥品排序公式，減低了費用，減少亂用抗生素現象；實行醫保定額管理，平均降費8%；堅持下基層義診；做好對口支援；加強隨訪工作，創新服務理念；開展慢病篩查等。醫院努力為人民群眾提供安全、有效、方便、價廉、優質的醫療服務，讓病人少花錢看好病。

三、加強制度建設，提高電子手冊在收費管理流程的監管力度

醫院控制醫療費用不合理增長的管理辦法電子手冊容納了《吉林市中心醫院關于治理醫療服務中若干違紀行為的獎罰規定》、《院內轉科審批制度》、《輔助科室的費用監督制度》、《單病種管理的費用考核制度》、《大型設備檢查科主任審批制度》、《醫院醫療服務收費管理辦法》、《醫院醫療服務收費投訴受理制度》、《醫院糾治私收費、漏收費不正之風暫行辦法》、《醫院醫藥服務價公示查詢制度》、《嚴控醫保費用超支績效考核管理辦法》、《醫療耗材使用的評價制度》、《合理用藥監管制度》等20條管理制度，以方便全院職工查詢閱讀使用。利用網絡科技將各種醫療收費信息、管理制度通過網絡與客戶端直接連接，創造更有利的控制費用增長的經營優勢，充分體現了現代化的電子商務優勢。《控制不合理費用增長的管理辦法》電子手冊在臨床應用有如下好處。

1.方便性。通過計算機網絡進行交易，信息傳播速度快，控制費用方便，患者能夠根據自己的需求選擇信息并將控制費用信息及時反饋給對方。

2.成本低。微機網絡距離越遠，操作速度越快，這樣就減少了數據錄入時間，降低了信息的成本，實現了無紙化辦公。電子手冊的平臺是無紙化辦公，方便查詢與統計，防止私收、漏收現象，加強了對收費的管理。

3.效率高。網絡辦公是在辦公室利用網絡完成信息傳遞與計算機的處理，收費控制無需人員操作和干預，而傳統手工收費方式必須有人參與才能完成。

加強制度建設，認真開展專項整治，加強對控制醫療費用的管理，營造良好的氛圍。建立健全各種規章制度是醫院發展建設的重要保障。發展是硬道理，制度建設更重要，用制度管人管事，約束醫務人員的言行。加強控費管理和專項整治工作，結合“提質升效，為患者減少費用大討論”活動在全院范圍內營造氛圍。充分利用OA網紅頭文件及“醫療服務中突出問題專項治理”獎罰規定，通過外網向支部布部署專項整治工作具體內容，通過內網數據分析、電子監控、拍攝錄像、到病區巡查、重點部位蹲點查等多種方式扎實開展專項整治工作，起到了引導警示和營造氛圍的作用，較好地把控制醫療費用的不合理增長的管理辦法電子手冊應用于臨床工作。