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第1篇：藥店醫保基金管理制度范文

關鍵詞：醫療保險；檔案；標準化管理；建議

眾所周知，醫療保險作為我國五大社會保障險種之一，具有覆蓋范圍廣、涉及人員多的特點，面對眾多的人群，要想加大保障的方便快捷，必須通過建立檔案進行管理。然而在具體的實施過程中，由于醫療保險檔案涉及的內容繁多等因素，一直很難在管理上得到人們的滿意，因此推進醫療保險檔案的標準化管理迫在眉睫。

一、醫療保險檔案管理的內容

醫療保險檔案是在醫保的征集繳納、基金管理以及相關業務運行的過程中逐步發展而來的，主要反映醫療保險的工作活動情況，具有重要的利用和參考價值。醫療保險檔案內容繁雜，主要包括三個方面：參保人、零售藥店與定點醫療機構以及醫保的經辦機構。其中參保人方面涉及人員基本信息資料、醫保關系結轉和個人賬戶金額明細等內容。零售藥店與定點醫療機構方面涉及資格認證資料、費用清單以及服務協議、結算憑證等內容。而醫保的經辦機構方面則涉及參保單位的基本信息、基金支付檔案以及基金繳納等內容。

二、當前醫療保險檔案管理的發展現狀

隨著醫保管理內容的逐步增多，醫保檔案管理逐步出現了一些弊端，這些內容的長期不解決，將會直接制約管理的標準化。文章通過總結研究，主要將問題概括為以下幾個方面。1.傳統的管理方式難以滿足現實發展的需要隨著科學技術的不斷發展，各個領域的檔案管理已經逐漸進入信息化時代，只要通過電腦將信息輸入到網上，就可以實現全網共享，自動管理。而在過去傳統的紙質檔案管理中，管理人員要想查找某個人員的信息，就必須大量的進行翻閱，兩者相比，傳統的檔案管理方法顯然不再適應當前快節奏社會發展的需要。2.醫療保險檔案管理制度不健全，標準不統一由于醫療保險涉及內容廣，并且存在內容上的交集，加之并沒有健全的管理制度作為引導，所以經常出現同一檔案分屬于不同部門的現象。另外面對復雜多樣的管理類別，醫保檔案信息在分類編碼上還存在標準不統一的問題，并沒有做到標準化的統一，因此使得檔案管理一直停滯不前。3.管理人員素質有待提高在當前的醫療保險檔案管理中，管理人員素質低下，缺乏積極性也是制約標準化管理的重要因素。由于醫保檔案管理工作本身繁瑣復雜，枯燥無味，所以很容易使管理人員出現厭煩心理，加之很多管理人員認為檔案管理只是簡單的記錄查找，并沒有技術含量，所以在管理中重視程度并不高，這種認識的不足是素質的集中體現，難以勝任本職工作。

三、醫療保險檔案標準化管理的措施

結合上文論述的當前醫保檔案管理中存在的不足，文章主要給出以下建議。1.加快信息化建設，推進醫保檔案管理的標準化要想實現醫療保險檔案的標準化管理，首先要加快信息化建設的步伐。相關部門要加大資金投入，逐步建立網絡化的檔案管理平臺，實現檔案信息的共建共享，同時建立統一的網絡管理標準，進行實時的網絡維護，保證信息化建設的安全、方便與快捷。2.逐步健全醫保檔案管理制度為保證醫保檔案管理的標準化，各地區要加快制定相關規章制度，做好醫保檔案管理的職責分工，統一科室，逐步規范人員的管理。同時逐步完善醫保檔案管理的統一標準，制定標準化流程，健全管理體系。3.提高管理人員的素質水平和業務能力醫療保險檔案的標準化管理與優秀的人才是分不開的，所以相關部門要加大管理人員的培訓，使其掌握一定的檔案管理學、文書學等相關專業知識，培養熱愛工作，對工作認真負責的態度，提高責任感。同時面對管理的信息化，管理人員還要加快普及計算機網絡知識，以便更好的進行檔案管理，實現管理的標準化。綜上所述，醫療保險檔案管理在醫保制度中至關重要，因此相關部門要加大研究力度，從加快信息化建設、健全管理制度、提高人員素質等多方面著手，保證醫療保險檔案的標準化管理，為醫保制度的發展貢獻力量，進而推進社會保障的不斷發展。

參考文獻

[1]劉敏華．如何提高醫療保險檔案的管理水平和服務能力[J].黑龍江檔案,2013

第2篇：藥店醫保基金管理制度范文

1庫表設計-規范

信息系統的開發，首先要設計庫表，他直接關系到系統的應用與開發，也影響到以后的擴展。按在信息系統中的影響，庫表可以分為：基本表，臨時表，分析表三類，三類中重點在基本表。庫表設計除了考慮技術因素之外，要以社保基金管理為主線，結合業務開展，將社會保障的民生政策轉化為實用便于操作的應用系統。社會保險管理信息系統核心平臺（三版），標準化規范化了社會保險管理信息系統核心的庫表，規范參保人員、參保單位基本信息庫，便于在保障系統或更大范圍內共享人員基本信息；統一了二定點、三個目錄、個人費用明細、個人就醫信息，為實現異地結算提供方便，提高統籌層次做了準備。統一的基礎信息庫，可以數據向上集中，服務向下延伸，也便于對數據進行加工分析，提高數據的利用價值，有利于實現多險種數據共享。同時，充分考慮到醫保信息系統是社會保障系統的一個子系統，考慮到“金保工程”和“五險合一”，在共享基本信息的前提下，可以增加不同的社會保障功能，實現城鎮職工基本醫療保險、城鎮居民醫療保險、大病救助以及將來的農村合作醫療等的整合。對征繳基數、結算方式、費率等進行參數設計，便于操作，也便于查詢調用。但在醫療保險單病種結算、總額預算等多種結算方式，對部分特殊病種藥品目錄、項目目錄及用量方面有所欠缺。總的來講，系統設計以為參保人記錄一生服務一生為目標，以基金流為業務流程，最終實現業務財務緊密銜接，財務接口自動生成憑證。

以個人檔案信息為業務起點，個人信息關聯到個人繳費、個人帳戶、個人結算，以此為基礎，展開系統基金流，系統開發。基金征收、入帳是基金收入，個人零星報銷、醫院（藥店）結算是基金支出。個人費用明細是基金支出的原始憑證，也是參保人員的健康數據。這樣，規范了業務加強了基金管理，也可以對參保人員構成、對就診人群、發病病種、藥品費用及構成進行分析，為醫保決策提供重要依據。

在表設計中，考慮到退休人員社會化管理，城鎮職工個人綜合指標中，要有所在社區、社會保障卡、開戶銀行及銀行帳號。建立參保人員健康檔案表，用于管理參保人員的健康信息和參保人員違規情況等。建立特殊病種人員選擇定點醫療機構表，用于參保人員在定點醫療機構就醫實時結算。構建特殊病種人員特殊用藥表，由病種信息表KA06疾病編碼、藥品目錄信息表KA02藥品編碼、診療項目信息表KA03診療項目編碼。

為提高參保人員待遇，往往費用分段計算報銷，如區分為基本醫療保險和大病醫療救助，對個人負擔較重的實行二次補償，設立門診特殊病種、門診慢性病并進行相應的統籌報銷，以及正在探索的總額預算、單病種結算等費用結算方式，都要體現在費用結算的庫表中，所以對(基本醫療保險結算費用信息表KC24)表進行適當調整，便于系統開發和應用以及費用分析。以基本醫療保險個人應繳實繳明細信息表(KC03)基本醫療保險結算費用信息表KC24為基數，按財務要求建立財務收支明細表，基金、摘要、金額的財務模式。

2應用系統-效率

計算機信息管理是對傳統業務中那些基于手工方式的規范和科學處理，是一個人機合一的系統，管理人員既是系統的使用者，又是系統的重要組成部分，系統開發必然要重視信息系統的實用性和可操作性。在管理信息系統開發過程中，正確設定工作人員和計算機在系統中的地位和作用，充分發揮人和計算機各自的長處，使系統操作方便性能最優。開發中要融進現代管理思想和方法，將計算機科學與技術、應用數學、管理學、決策論、運籌學等相關學科的思想有機結合。針對業務，按《社會保險服務總則》、《社會保險經辦機構內部控制暫行辦法》和《社會保險經辦機構內部控制暫行辦法》要求，以基金流為主線，以數學模型為藍圖，將手工操作交由系統運算，有針對性的開發出適應業務流程的應用系統。系統組成三大模塊：一是醫療保險中心管理信息系統、二是定點醫療機構(藥店)收費管理系統社區信息管理系統，三是醫保中心局域網與定點醫療機構(藥店)社區進行數據交換系統(接口)及網絡管理。

2.1醫療保險中心管理信息系統

1）基本檔案管理

基本檔案在整個系統中處于基礎地位，主要是對參保單位檔案和參保個人檔案進行記錄。本模塊要有系統錄入和從外部獲取數據兩種數據獲取方式，有效地提高工作效率，對上報的各種數據要進行加工、檢查，形成標準、規范、安全、一致的數據源，保證數據的質量。本模塊對數據錄入要求高，關健指標對數據質量影響大，要求規范準確。在個人基本信息表AC01中個人編號、公民身份號碼要唯一，個人身份、用工形式、特殊工種標識、基本養老保險視同繳費月數要準確，聯系電話、地址便于社會化管理。單位基本信息表AB01中單位編號、社會保險登記證編碼、組織機構代碼、單位名稱、單位電話、地址是對參保單位管理的需要，單位類型、經濟類型、隸屬關系、行業代碼、主管部門或總機構繳費是費用分析所用，開戶銀行代碼、繳費開戶戶名、繳費開戶基本帳號、稅號、繳費方式是基金征收所需要的信息。基本檔案管理的信息是五險共同的信息，信息一定要全面規范，多數字段要采用國家標準的代碼。系統要實現與公安、工商、藥監等部門信息共享。參保人員信息有批量變更功能，信息變更同時實現基金征繳變動。對變更的有歷史記錄，便于歷史追溯。對靈活就業人員操作要講效率，充分利用讀卡設備采集個人銀行帳號信息，用指紋識別來進行參保人員身份認證。為提高工作效率，方便參保人員，本模塊采用柜員制。主要有單位信息及變更，個人信息及變更，數據導出及導入(單位人員信息變更)，單位人員調動。

2）醫保基金管理

本模塊主要針對單位和個人基金征收表，是整個基金收入部分，所有計算交系統后成，同時生成個人帳戶和待遇(基本醫療保險個人應繳實繳明細信息表KC03，基本醫療保險個人帳戶信息表KC04)。對人員及單位變更產生的基金征繳變化要進行有效的處理，對基金征繳情況要實時掌握并有預警功能，對單位個人欠繳情況進行實時分析，有效地提高基金的征繳費率。對以靈活就業人員參保的，通過銀行代收費，簡化業務程序，提高經辦效率。本模塊產生征收數據，讓參保人員待遇享受。主要有單位申報，單位到帳及待遇享受，個人申報，個人銀行代收申報，個人申報入帳及待遇，個人票據打印，銀行數據接收及待遇享受。

3）審核結算管理

本模塊是對定點醫療機構按實上傳的參保人員就診醫療數據進行真實性可行性審核，以確定定點醫療機構及參保人員的醫療費用是否合理，醫保基金是否可以支付。主要功能有基金對帳，費用分類功能，基金結算，費用統計。

4）零星結算管理

本模塊是參保人員長居外地及轉外就醫、門診特殊病種、特殊情況零星報銷，是內控點。在參保人員正常享受待遇的前提下，根據參保人員提交的就醫材料，生成報銷數據。要求按參保人員就診明細錄入費用，按“三目錄”自動生成個人自費、個人自付部分，再按“二定點”生成最終結算數據。主要有：費用錄入功能，費用審核功能，費用結算功能。

5）醫療管理

本模塊所涉及到的都是基礎庫表，是整個醫療保險費用支出的結算依據。是對“二定點”“三目錄”等基本表的管理。主要有定點醫療機構(藥店)管理，藥品目錄管理，特殊病種人員管理及特殊病種用藥管理，病種管理，醫保醫生管理，項目(服務設施)目錄管理，定點醫療機構(藥店)三個目錄對照管理，是內控的重點。

6）IC卡(社會保障卡)管理

本模塊是對IC卡管理，以保證參保人員個人待遇享受，是實現“一卡通”的重要工作。IC卡要求防磁、防靜電、抗破壞力強，數據存儲安全性能高，為每個參保人員制作一張IC卡用于存放參保人員基本信息，在使用時進行身份確認。功能有制卡、掛失、解掛和補辦，個人IC卡加密。

7）決策報表系統

本模塊所涉及的表都是從基礎表中所生成的決策分析數據。主要分析參保人員構成，基金征收，基金支付，藥品構成等。

8）財務管理

本模塊是基金流。首先從基金征收表生成財務收入，從個人帳戶支出、定點醫療機構(藥店)支出-個人明細、個人報銷支出、個人帳戶利息等生成基金支出。

9）系統維護

本模塊在整個系統中有著重要的地位。負責政策法規的調整及及相關政策參數的維護，系統管理權限的分配。系統的安全性部分，設置操作員的權限級別，以及各級別所具有的具體權限，可以根據需要增刪更改操作員；對系統的運行進行隨時監控，防止用戶的不當操作，而導致系統數據丟失。另外，系統用戶的口令可以實時修改，以防非法用戶盜用密令，而破壞系統數據的安全。系統日志可對每位登入系統的操作員進行工作監督。主要有操作員權限，參數管理(征繳基數，比例參數，利率)。

10）公共服務

公眾查詢子系統是對外開放的查詢系統，可以有多種查詢方式，營業廳查詢：可以查詢辦事流程，醫保政策文件查詢，組織機構查詢，定點醫療機構、定點零售藥店查詢，單位查詢（已繳費、欠費、滯納金等），個人查詢（個人賬戶），三個目錄查詢。

2.2定點醫療機構(藥店)收費管理系統社區信息管理系統

定點醫院收費管理子系統在定點醫療機構、藥店、社區與醫保中心機房之間建立通信，對在此定點醫療機構就診的參保病人醫療費用、個人帳戶、統籌基金進行管理，實時將醫保人員就診信息上傳中心，保證參保人員及時享受到醫保待遇。該子系統包括門診管理、住院管理、醫院信息查詢、系統數據維護、系統管理、與醫保中心進行數據通信等幾個模塊。定點藥店收費管理子系統對在定點(刷卡)藥店購藥的參保病人提供醫保待遇享受，以及在藥店與醫保中心之間建立通信，使參保人員可以實時使用個人帳戶。分為醫保藥品收費管理、統計查詢、藥品信息管理、系統設置管理、系統通信管理等幾個功能模塊。本模塊生成參保人員費用支出明細及定點醫療機構(藥店)結算費用明細，并及時上傳至醫保中心機房。社區系統有居民參保檔案登記，居民參保審核，居民繳費，居民繳費審核，居民住院。

2.3醫保中心局域網與定點醫療機構(藥店)社區進行數據交換系統(接口)及網絡管理

C/S/S三層結構，TCP/IP通訊協議；小型機雙機集群和大容量磁盤陣列作為醫保中心的資源數據庫服務器；遠程磁帶備份庫實現災難備份；應用服務器連接各定點醫療機構、藥店、社區和銀行、稅務；防火墻隔離內部和外部網絡。所有重要設備均建議采用雙備份，以確保系統24小時不間斷運行；配置網絡管理軟件加強網絡管理；接口軟件必須達到醫療消費數據真實性唯一性、醫保系統的安全性、高效快捷的性能。

3加強管理-內控

計算機信息管理對業務中那些手工方式進行大膽的規范和科學化處理，對工作人員來講，就是一次思想解放。系統開發設計要規范業務流程，強化內控建設。社會保險信息系統開發，要體現對社會保險基金管理與監督，防范和化解社會保險基金風險，規范社會保險管理服務工作，全面提升社會保險經辦管理服務水平，促進社會保險事業健康發展，確保社會保險基金安全的思想。利用信息系統的流程，合理的權限設置，結合業務、財務、安全和風險管理規章制度，最終實現醫療保險參保登記、繳費申報、基金征繳、個人待遇、基金結算支付、檔案和財務管理等工作程序和服務標準化。加強內控，一是從規范業務辦理流程，合理分配人員崗位及職責，二是對關健崗位，關健數據進行控制，確立審核復核制度，如參保人員零星報銷部分、三個目錄管理。在部分崗位，采用柜員制，將業務流程公式化，數據計算后臺化，如基礎檔案、基金征收、費用結算。強化醫療保險數據的分析利用。系統中設置藥品分析模塊，一是分析定點醫療機構藥品費用，二是分析參保人員費用，三是對整個醫保基金支出中藥品分析。要加強人員待遇控制，保證基金征繳率，提供的數據要準確及時，便于醫療保險基金預算和監督，所有的信息要實時準確，各定點醫療機構(藥店)、社區同中心聯網。強化特殊病種人員管理，通過特殊病種人員定點，特殊用藥使用量的計算，有效管理醫保基金支出。基金征繳環節，一是復核繳費基數，二復核人員變動，三復核繳費到帳率。醫療費用審核是內控點，強調規范，專人將費用按實進入系統，再有另一人復核審核質量。人員崗位設置遵循合法性、完整性、制衡性、有效性、適應性、持續性的原則。各項業務管理行為都有相應的制度規定和監督制約，確保各崗位權責分明、相互制約，通過相互制衡措施消除內部控制中的盲點和弱點。重點的基金財務、稽核內審、信息技術系統維護等工作責權應分設在不同崗位。著重規范參保登記、繳費申報與核定、賬戶管理、醫療費用結算、基金財務、稽核監督等環節的操作流程。建立業務審核制度，嚴格審核相關報表、憑證等資料的真實性、完整性和有效性。建立合理的責任分離制度，資金收支審批與具體業務辦理相分離，信息數據處理與業務辦理及會計處理相分離。完善醫療保險基金賬務核對制度，按醫療保險會計電算化制度的規定進行會計核算，建立賬務處理程序控制，保證業務活動記錄的及時、完整、準確。醫療保險機構應充分利用計算機技術手段規范業務操作程序，減少操作過程的人為因素，最大限度地實現內部控制自動化。建立數據錄入、修改、訪問、使用、保密、維護的權限管理制度，業務系統應設置業務操作、系統維護的記錄可檢查功能。定期或不定期地對內部控制體系的運行情況進行檢查。

第3篇：藥店醫保基金管理制度范文

關鍵詞：醫保檔案 民生檔案

中圖分類號：G270 文獻標識碼：A

文章編號：1005-5312（2012）20-0279-02

生老病死是人生無法逃避的成本，如何讓自己對未來的身體和未來的生活更安心？醫療保險走進了我們的生活。山海關區基本醫療保險制度改革起于1997年初，迄今已有15個年頭，經歷了職工醫保、特殊人群醫保、居民醫保三個階段的政策完善，服務對象已突破16000人，年基金收支1800萬元以上。因為它記載著醫療保險基金的主要流向，是記錄參保職工就醫、購藥、結算的第一手資科，同時還直接涉及到廣大參保人員的福利和健康保障。所以建立原始性、真實性、全面性、可查詢性兼具的醫保檔案工作體系,是保證醫保工作有效推進的客觀要求,對醫療保險事業的發展具有不可低估的重要作用。

一、立足實際，做好檔案管理基礎工作

（一）研究醫保特點，增強檔案意識

1、醫保檔案涉及單位和人員多

醫療保險的覆蓋范圍為城鎮所有用人單位，包括各類企業、機關、事業單位、社會團體、民辦非企業單位，在社會保險五大險種中覆蓋范圍最廣，涉及的人員類別也最多，既有在職和退休人員，又有靈活就業人員、國有企業下崗職工等特殊人群。

2、醫保檔案內容復雜

醫療保險主要涉及“醫、保、患、藥”四個大的方面，“醫”是指定點醫療機構，主要包括資格認證資料、醫療保險服務協議，各種醫療費用清單和結算憑證，門診慢性病認定資料，轉診、轉院審批備案表等。“保”即醫療保險經辦機構，除了一般的綜合檔案外，業務方面主要包括參保單位基本情況、基金征繳及基金支付檔案等。“患”是指參保病人，主要包括個人基本信息，個人帳戶每月劃入金額明細單、醫療保險關系接續與基金轉移等。“藥”指定點零售藥店，檔案主要包括資格認證資料、服務協議、藥費清單及結算憑證等。可看出醫保檔案涉及內容多且專業性強。

3、醫保檔案實用價值大

醫療保險檔案是參保職工享受醫療保險待遇的唯一憑證，一個參保人從辦理參保手續到繳納基本醫療保險費，到定點醫療機構就醫購藥以及費用報銷結果要經過諸多環節，有時還要調整繳費比例，繳費基數及報銷范圍和標準等。所有這些都需根據每個人來完整、詳細的信息資料，依照醫保政策規定才能完成待遇支付，檔案的準確完整與否，直接關系到參保職工的切身利益。

（二）加大宣傳力度，保證監督機制。

基本醫療保險制度，是一項重要的社會保障制度，也是政府為民辦的實事之一。其本意是為了讓更多的人享受醫療保障，滿足就醫看病的基本需求。但有人在認識上存在偏差，所以我們要做好積極的宣傳工作，讓全體市民成為積極的社會保障參與者，使“基本保障人人有責、量入為出逐步積累、效益優先維護公平、社會服務公眾監督”等醫保理念深入人心。同時還建立監督機制，要嚴把檔案審定關，對參保人員的審核，通過保障中心初審和醫保辦復審兩道關，對其參保資料進行逐一審查核實，保證真實，把虛假，騙保等杜絕于最初階段。

（三）完善建檔制度， 規范檔案管理

結合醫保工作特點,加強醫保檔案的形成、收集、保管、利用等各工作環節的研究,制定操作性強的醫保檔案管理制度體系,切實做到收集齊全、分類科學、保管安全、利用方便。

醫保檔案是指醫保經辦機構在擴面、征繳、基金管理業務運行過程中形成的文字、數據、報表等資料的總和。其構成主要為醫保經辦部門收集保管的檔案為一級醫保檔案；由醫保定點醫療服務機構負責保管的醫保患者診療憑證為二級醫保檔案；由社區保存的居民參保相關資料為三級醫保檔案；由參保人員個人保存的參保和就診記錄為四級醫保檔案。

醫保檔案的歸檔范圍,主要應包括以下幾個方面:1、文件標準類。文件和標準是醫療保險啟動運行的依據和綱領。主要是國家和省、市下發的有關醫療保險、工傷保險、生育保險以及城鎮居民保險的政策文件,如市醫療保險管理部門和經辦部門研究制定的相關實施方案、細則及操作程序等等。這些資料,醫保中心必須妥善保存,為以后研究分析醫保改革和發展提供歷史素材。2、基礎信息類。由于醫療保險業務的特殊性,醫保檔案的內容主要由參保擴面、基金征繳和基金管理等三大要素構成。這樣,就決定了它的基礎信息容量大、項目多,既對繳費單位又對參保個人,這是醫保檔案的中心部分。

醫保檔案的整理規范：按不同人員類別清理歸檔，包括①重度殘疾人 ②低保家庭成員 ③60歲及以上低收入老人 ④在校學生 ⑤其他18周歲以下居民 ⑥18周歲以上居民等六大類，打印居民醫保檔案資料目錄，內容包括序號、姓名、身份證號、醫保號、備注。兩種身份以上人員歸類，取序號在前的類別，例如一名18周歲以下的居民，為低保家庭成員，又是重殘，則歸在“重度殘疾人”類別。對檔案內容不清楚，不完善的要進行調查，增補完善，同時，為便于管理和聯系，應增加參保人員住址變更；健康狀況、聯系方式等有關內容。

（四）建立網絡體系，實現資源共享

全民醫保檔案覆蓋全民，數量大，內容廣，立卷歸檔范圍寬，給檔案收集整理工作帶來相當大的繁瑣復雜的工作量，這就要求我們建立醫保檔案的網絡體系，以檔案網絡建設為基礎，以檔案信息資源建設為核心，以開發利用檔案信息資源、促進公共服務為目的，建成醫保檔案數據庫，形成互動網絡，這樣既可節省時間、便捷工作、提高效率，又能實現信息資源共享，在更大范圍、更大程度上發揮醫保檔案的服務功能，實現資源共享，為參保單位和個人的醫保活動提供參謀意見。

二、建立一支有專業水準的檔案管理隊伍

醫療保險是一個新生事物，它涉及面廣，政策性、專業性強，工作環節多，業務管理繁雜，而且醫療保險檔案是參保職工享受醫療保險待遇的唯一憑證，一個參保人從辦理參保手續到繳納基本醫療保險費、到定點醫療機構就醫購藥以及費用報銷結算要經過諸多環節，有時還要調整繳費比例、繳費基數以及報銷范圍和標準等，所有這些都需要根據每個人完整、詳細的信息資料，依照醫保政策規定才能完成待遇支付。這就要求我們建立一支有專業知識、有文化素質、政治強、業務精、紀律嚴、作風好的檔案干部隊伍可靠、高效的檔案管理隊伍，即要了解和掌握有關檔案工作的方針政策、法律、法規，還要結合醫保工作的實際，保證產生于不同部門、不同門類、不同載體的歸檔材料齊全完整，保證各類歸檔信息能被有效利用。做好醫保檔案管理工作。

第4篇：藥店醫保基金管理制度范文

    第一條  為保障城鎮職工的基本醫療，建立和完善職工基本醫療保險制度，根據國家、省有關規定，結合本市實際，制定本規定。

    第二條  本規定適用于本市行政區域內的城鎮所有用人單位及其職工，包括企業（指國有企業、城鎮集體企業、外商投資企業、城鎮私營企業和其他城鎮企業）、國家機關、事業單位、社會團體、民辦非企業單位及其職工。

    在甬的省部屬、軍隊屬單位和外地駐甬機構及其職工，應當按照本規定參加基本醫療保險。

    城鎮個體經濟組織業主及其從業人員、自由職業者應當按照市有關規定參加基本醫療保險。

    第三條  建立職工基本醫療保險制度必須堅持下列原則：

    （一）基本醫療保險的籌資和保障水平應當與當地經濟和社會發展水平相適應；

    （二）城鎮所有用人單位及其職工都應當參加基本醫療保險，并實行屬地管理；

    （三）基本醫療保險費由用人單位和在職職工雙方共同負擔；

    （四）基本醫療保險基金實行社會統籌和個人帳戶相結合。

    第四條  市和縣（市）、區勞動行政部門主管基本醫療保險工作。勞動行政部門下屬的醫療保險經辦機構（以下簡稱醫保機構）具體負責基本醫療保險管理工作。

    衛生、財政、稅務、物價、藥品監督等部門應當按照各自職責協同做好本規定的實施工作。

    第五條  基本醫療保險逐步實行市級統籌，分步實施。

    市本級（含寧波經濟技術開發區、寧波保稅區、市科技園區、大榭開發區）和各區合為同一基本醫療保險統籌單位，對住院醫療保險統籌基金和重大疾病醫療救助金實行統一管理。

    各縣（市）的基本醫療保險由各縣（市）人民政府在規范和完善大病醫療費用社會統籌的基礎上，各自實行統籌。

    第二章  基本醫療保險費征繳和管理

    第六條  基本醫療保險費由用人單位和在職職工共同按月繳納。退休人員個人不繳納基本醫療保險費。用人單位以在職職工上年月平均工資作為基數（以下簡稱繳費基數）繳納基本醫療保險費：

    （一）企業按在職職工繳費基數之和的5．5％繳納住院醫療保險費，納入住院醫療保險統籌基金（以下簡稱統籌基金）；企業在職職工個人繳費按市有關規定執行。企業應按有關規定建立基本醫療保險職工個人帳戶（以下簡稱個人帳戶）。

    （二）國家機關和依照或參照國家公務員制度管理的機關及事業單位（以下統稱國家機關）按在職職工繳費基數之和的9％繳納基本醫療保險費，其中在職職工繳費基數之和的5．5％由市醫保機構納入統籌基金，其余部分按規定納入個人帳戶。國家機關在職職工個人按本人上年月平均工資的2％繳納基本醫療保險費，由國家機關按月在其工資收入中代扣代繳。

    （三）其他事業單位、社會團體、民辦非企業單位（以下統稱其他用人單位）及其在職職工，由勞動行政部門會同有關部門根據各用人單位的實際情況審核確定繳費辦法：對應當參照企業繳費的，適用本條第（一）項；對應當參照國家機關繳費的，適用本條第（二）項。

    職工上年月平均工資高于全市上年職工社會月平均工資300％的，按全市上年職工社會月平均工資的300％確定其繳費基數；職工上年月平均工資低于全市上年職工社會月平均工資60％的，按全市上年職工社會月平均工資的60％確定其繳費基數。

    第七條  轉業（復員）軍人、外省市調入本市、新參加工作和重新就業等各類新增人員當年繳費基數符合第六條規定的，由用人單位按實申報；無當年繳費基數的，由用人單位根據職工本人工資情況按規定確定。

    在再就業服務中心的企業下崗職工的住院醫療保險費，由再就業服務中心按全市上年職工社會月平均工資的60％作為基數繳納，所需經費由企業、財政、失業保險機構各出資三分之一；由再就業服務中心實行全托管的企業下崗職工，按醫保機構核定的繳費基數繳納住院醫療保險費，所需經費由企業、財政、養老保險機構各出資三分之一；其他下崗職工的醫療保險繳費按市有關規定執行。

    職工與用人單位解除勞動合同后自謀職業的，在繼續參加養老保險的基礎上可由個人繳費參加住院醫療保險；失業職工允許按規定參加住院醫療保險。

    第八條  基本醫療保險費采用預繳辦法，當月繳費，次月享受。

    用人單位必須連續并足額繳納基本醫療保險費。未按規定繳納的，從未繳納月份的次月起，其職工不再享受基本醫療保險待遇。中斷繳費后重新繳費的，必須連續足額繳納基本醫療保險費滿6個月后，方可重新享受基本醫療保險待遇。

    第九條  用人單位應當在本規定施行之日起30日內，到醫保機構辦理基本醫療保險申報手續。新建單位應當在辦理社會保險登記之日起30日內到醫保機構辦理基本醫療保險申報手續。

    用人單位招用人員，應當在招用后的30日內，到醫保機構為所招用的人員辦理基本醫療保險手續。

    第十條  用人單位應按本單位參加基本醫療保險的職工（以下簡稱參保人員）人數每人每月5元繳納重大疾病醫療救助金。重大疾病醫療救助金由市醫保機構統一管理。

    第十一條  企業繳納的基本醫療保險費和重大疾病醫療救助金在應付福利費和勞動保險費中列支；國家機關和其他用人單位繳納的基本醫療保險費和重大疾病醫療救助金在社會保障費中列支。

    第十二條  基本醫療保險費和重大疾病醫療救助金由各級地方稅務部門按月征收，具體征繳辦法由市地方稅務部門另行制定。用人單位應及時足額繳納基本醫療保險費和重大疾病醫療救助金。逾期不繳或少繳的，從次月1日起，按日加收應繳納金額2‰的滯納金，滯納金并入統籌基金。

    基本醫療保險費不得減免，不計征稅費。

    第十三條  職工基本醫療保險基金和重大疾病醫療救助金按市有關社會保障基金管理辦法進行管理。

    第十四條  建立基本醫療保險基金監督委員會，依法對基本醫療保險基金的收支管理進行監督。

    基本醫療保險基金監督委員會由政府有關部門、用人單位、醫療機構、工會代表和有關專家組成，其辦事機構設在勞動行政部門。

    第十五條  基本醫療保險基金按下列辦法計算利息：當年籌集的部分，按活期存款利率計息；上年結轉的基金本息，按3個月期整存整取銀行存款利率計息；存入社會保障財政專戶的沉淀資金，比照3年期零存整取存款利率計息，并不低于該檔次利率水平。

    第十六條  參保人員在本規定施行后辦理退休手續，其基本醫療保險繳費年限（含經醫保機構審核的視同繳費年限）不足15年的，用人單位和參保人員應一次性補繳基本醫療保險費滿15年后，參保人員方可享受退休人員的基本醫療保險待遇。

    第十七條  企業改制、破產、歇業，其主體不再存在的，應按全市上年職工社會月平均工資的一定比例一次性提取退休人員醫療費。

    第三章  統籌基金和個人帳戶

    第十八條  參保人員個人繳納的基本醫療保險費全部計入個人帳戶，用人單位按繳費基數的一定比例繳納的基本醫療保險費分為兩部分，分別用于劃入個人帳戶和建立統籌基金。

    個人帳戶主要用于支付門診醫療費和住院醫療費中應由個人承擔的部分，統籌基金主要用于支付住院、特殊病種門診和家庭病床醫療費。個人帳戶和統籌基金分別運行，單獨核算，不得相互擠占。

    第十九條  企業參保人員個人帳戶由各用人單位建立和管理，逐步過渡到由醫保機構統一管理。

    國家機關參保人員個人帳戶由市、區兩級醫保機構分級建立和管理，具體管理辦法另行制定。

    其他用人單位，參照企業繳費的，其參保人員個人帳戶管理適用本條第一款；參照國家機關繳費的，其參保人員個人帳戶管理適用本條第二款。

    第二十條  個人帳戶的本金和利息歸個人所有，用于規定范圍內的醫療消費，可以結轉使用和繼承。

    第四章  基本醫療保險待遇

    第二十一條  基本醫療保險待遇按照以收定支、收支平衡的原則確定。

    用人單位和職工按規定繳納基本醫療保險費后，參保人員從次月起開始享受基本醫療保險待遇，可以在醫保機構確定的定點醫療機構就醫、購藥，也可以憑定點醫療機構開具的處方到定點零售藥店購藥。

    第二十二條  基本醫療保險用藥范圍、診療項目、醫療服務設施范圍和支付標準等，由勞動行政部門會同有關部門另行制定。

    第二十三條  參保人員在定點醫療機構門診發生的醫療費，由個人帳戶支付或個人自行承擔。

    參保人員每次在定點醫療機構住院或急診留院觀察所發生的醫療費，在統籌基金起付標準以內的，由個人自行承擔；統籌基金起付標準以上部分的醫療費用，由統籌基金與個人按一定比例分擔。

    統籌基金起付標準按醫療機構的不同等級設立：一級醫院，800元；二級醫院，1200元；三級醫院，1600元。

    第二十四條  統籌基金起付標準以上部分的醫療費用，按下列辦法支付：年度內住院醫療費（含統籌基金起付標準費用）累計在全市上年職工社會平均工資2倍以下（含2倍）的部分，由參保人員承擔20％（退休人員承擔15％），其余由統籌基金支付；在全市上年職工社會平均工資2倍以上至4倍以下（含4倍）的部分，由參保人員承擔15％（退休人員承擔10％），其余由統籌基金支付。

    惡性腫瘤、重癥尿毒癥、組織器官移植等特殊病種的部分門診項目醫療費用可列入統籌基金支付范圍。統籌基金起付標準為年度內醫療費用累計1600元，起付標準以上部分由統籌基金支付80％，參保人員承擔20％。特殊病種門診就醫的具體管理辦法由勞動行政部門會同有關部門另行制定。

    參保人員因癱瘓、惡性腫瘤等病種設立家庭病床的，其醫療費按住院醫療費相同辦法列入統籌基金支付范圍，每半年作為一次住院費用計算。具體管理辦法由勞動行政部門會同有關部門另行制定。

    統籌基金支付范圍內年度累計醫療費在上年職工社會平均工資4倍以上至15萬元以下（含15萬元）部分，由重大疾病醫療救助金支付90％，參保人員承擔10％。

    統籌基金支付范圍內年度累計醫療費超過15萬元的，超過部分通過社會醫療救助辦法解決。

    第二十五條  參保人員因病轉外地就醫而發生的統籌基金支付范圍內的醫療費，在個人自行承擔10％后，再按第二十三條、第二十四條辦理。

    第二十六條  參保人員因病需要進行列入基本醫療保險支付部分費用的診療項目范圍內的檢查、治療以及使用基本醫療保險乙類目錄藥品的，先由個人按規定自行承擔部分醫療費后，再按第二十三條、第二十四條辦理。

    第二十七條  企業在參加住院醫療保險并建立個人帳戶的基礎上，可以建立職工補充醫療保險。補充醫療保險費在工資總額4％以內部分，從應付福利費中列支；應付福利費不足列支的，經同級財政部門核準后可列入成本。

    第二十八條  國家公務員參加基本醫療保險后，可按國家有關規定享受醫療補助。

    第二十九條  參保人員因醫療費用個人承擔過多而影響基本生活的，所在單位應給予適當補助。

    省、部級以上勞動模范個人承擔醫療費確有困難的，由用人單位和當地人民政府幫助解決。

    第三十條  離休人員、老的醫療待遇不變，經費按原渠道解決，支付確有困難的，由當地人民政府幫助解決。

    第三十一條  二等乙級及以上革命傷殘軍人的醫療待遇不變，經費按原渠道解決，不足支付時由當地人民政府幫助解決。

    第五章  醫療服務和費用結算

    第三十二條  基本醫療保險的醫療服務由定點醫療機構和定點零售藥店承擔。

    經各級衛生行政部門批準并取得《醫療機構執業許可證》的醫療機構；經軍隊主管部門批準有資格開展對外服務并經地方衛生行政部門變更注冊取得執業許可證的軍隊醫療機構；經有關部門批準，持有《藥品經營企業許可證》、《藥品經營企業合格證》和《營業執照》的藥品零售藥店，均可向勞動行政部門申請定點醫療機構和定點零售藥店資格。

    定點醫療機構和定點零售藥店由勞動行政部門審查確定后，頒發定點醫療機構和定點零售藥店資格證書，并向社會公布。

    定點醫療機構和定點零售藥店應當與醫保機構簽定協議，明確各自的權利和義務。

    定點醫療機構和定點零售藥店管理辦法由勞動行政部門會同有關部門另行制定。

    第三十三條  對醫療機構實行分類管理，逐步推行醫藥分開核算、分別管理制度，理順醫療服務價格，規范醫療服務行為。

    第三十四條  企業（包括參照企業進行基本醫療保險管理的其他用人單位，下同）參保人員患病需要住院的，應憑《醫療保險證》向定點醫療機構交納一定額度的預付金，用于需由個人承擔的醫療費用。

    國家機關（包括參照國家機關進行基本醫療保險管理的其他用人單位，下同）參保人員在定點醫療機構門診就醫時，必須持有《醫療保險證》和IC卡；在定點零售藥店購藥，必須持有《醫療保險證》、IC卡和定點醫療機構的處方；需要住院的，應憑《醫療保險證》和IC卡向定點醫療機構交納一定額度的預付金，用于需由個人承擔的醫療費用。

    第三十五條  參保人員轉院就醫一般應按逐級轉院的原則辦理。轉外地醫院限于本省省級或上海市市級公立三級醫院。

    參保人員因病情嚴重需要轉外地就醫的，應由市級定點醫療機構的副主任醫師以上職稱醫師提出轉外地就醫意見，經該定點醫療機構出具同意轉院證明后，憑轉院證明到醫保機構辦理轉院審批手續。

    第三十六條  參保人員定居外地或長駐外地工作，在住地附近的公立醫院就醫的醫療費，符合統籌基金支付范圍的，經醫保機構審核，可列入統籌基金支付范圍。

    第三十七條  參保人員在定點醫療機構發生的基本醫療保險支付范圍內的醫療費，由醫保機構與定點醫療機構直接結算。定點醫療機構應當將醫療費用結算單、門診處方及住院醫療費明細表等，定期報送醫保機構。

    醫保機構依據規定的支付范圍和支付標準對醫療費進行審核，扣除不符合規定的醫療費用后，定期撥付醫療機構。

    第三十八條  企業參保人員在統籌地區以外的醫療機構住院發生的醫療費先由個人墊付，由用人單位在規定的時間內憑《醫療保險證》、病歷、處方、出院小結、醫療費有效票據及費用清單等到醫保機構審核結算；國家機關參保人員在統籌地區以外的醫療機構就醫發生的醫療費先由個人墊付，由用人單位在規定的時間內憑《醫療保險證》、IC卡、病歷、處方、出院小結、醫療費有效票據及費用清單等到醫保機構審核結算。

    第三十九條  參保人員參保前所住醫院不是定點醫療機構的，參保后應當轉入定點醫療機構。確因病情危重不能轉院的，用人單位應在參保后2日內到醫保機構辦理登記備案手續，出院后按有關規定結算參保后的醫療費用。

    第六章  法律責任

    第四十條  未按規定辦理基本醫療保險參保手續，或者未按規定申報應繳納的基本醫療保險費數額的，由勞動行政部門責令限期改正；情節嚴重的，依法對直接負責的主管人員和其他直接責任人員處以1000元以上5000元以下罰款；情節特別嚴重的，對直接負責的主管人員和其他直接責任人員可以處5000元以上10000元以下的罰款。

    第四十一條  參加基本醫療保險的單位違反財務、會計、統計的有關規定，偽造、變造、故意銷毀有關帳冊、材料，或者不設帳冊，致使基本醫療保險繳費基數無法確定的，依照有關法律、行政法規的規定給予行政處罰、紀律處分或追究刑事責任，并依法征繳基本醫療保險費；延遲繳納的，除加收滯納金外，還可依法對直接負責的主管人員和其他直接責任人員處5000元以上20000元以下的罰款。

    第四十二條  不符合享受基本醫療保險待遇條件，以弄虛作假、冒名頂替等手段騙取醫療費和其他醫療保險待遇的個人，由勞動行政部門責令退還；情節嚴重的，由勞動行政部門處以500元以上2000元以下的罰款；構成犯罪的，依法追究刑事責任。

    第四十三條  定點醫療機構、定點零售藥店及其工作人員違反規定造成基本醫療保險基金損失的，醫保機構應向定點醫療機構、定點零售藥店追回損失費用，由勞動行政部門視情節給予警告、責令限期整改、暫停或取消其定點資格。

    第四十四條  勞動行政部門、醫保機構工作人員濫用職權、徇私舞弊、玩忽職守，致使醫療保險費流失的，由勞動行政部門追回流失的保險費；構成犯罪的，依法追究刑事責任；尚不構成犯罪的，依法給予行政處分。

    第四十五條  任何單位、個人挪用基本醫療保險基金的，追回被挪用的基本醫療保險基金；有違法所得的，予以沒收，并入基本醫療保險基金；構成犯罪的，依法追究刑事責任；尚不構成犯罪的，對直接責任人員依法給予行政處分。

    第七章  附則

    第四十六條  基本醫療保險繳費率和待遇標準，根據經濟社會事業發展和基本醫療保險基金收支平衡情況需要調整的，由市人民政府決定。

第5篇：藥店醫保基金管理制度范文

一、進展

更加注重制度建設，形成了一套較為完善的行之有效的醫療費用結算體系。費用結算辦法是基金管理的“牛鼻子”。當前，各地形成了一套充分體現當地特點和醫療服務水平的結算方式，建立了“以預 算管理、總額控制，彈性結算為主體，以“定額、病種、服務單元、人次人頭付費、床日付費”為支撐的結算管理體系。完善了“按月預付、季度結算、年度決算”的費用撥付制度，形成了“完善結算 辦法，強化內控管理，規范結算流程”的新機制。更加注重轉型發展，復合式結算實現了由外延式發展向內涵式深化的轉變。復合式結算是醫療費用結算轉型發展的必由之路，對不同等級、不同性質醫 療機構的服務范圍、服務數量、結算標準制定了不同的指標控制體系，實現了由原來簡單意義“一刀切”的“定額、病種、按人頭人次”付費結算，到目前“科學制定定額標準、科學確定病種及其付費 標準、科學測算人頭人次標準”轉變。在門規病種上，制定了“單病種定額、多病種綜合定額、全年限額”的結算辦法；在住院費用結算上，實行“定額結算與大病定額彈性結算、危重病大額醫療費單 獨結算，腫瘤專科實行項目、定額加人次系數”的結算等辦法，收到很好效果。更加注重改革創新，結算管理工作向科學化規范化制度化轉變。當前，結算方式科學化，結算標準確定制度化特點明顯。

普通門診，普遍實行了按人包干付費、總量控制與質量考核相結合的結算方式。門診大病，普遍實行了“病種預算、總量控制，分類管理、彈性結算”的方式。住院費用，實行總額控制下“統一預算、 分級管理、權責明確、流程規范、操作透明”的預算管理體系。同時，建立了全省統一的異地就醫結算平臺，聯網結算定點醫院達到151家，三年來累計服務轉診轉院就醫人數達20.08萬人；創新了基本 醫保與大病醫保經辦模式，實現了基本醫療保險與大病保險間的“一站式、一條龍，即時結算”。更加注重完善體制機制，實現了結算辦法與多項配套措施協同推進的新局面。一是建立了談判制度。將 醫療保險政策規定、管理措施、結算辦法、監控指標等內容，通過談判，細化到醫療機構醫療服務協議中，協議實現了分級分類管理。二是建立了保證金制度。確定合理的保證金預留比例，住院醫療費 用普遍為10%，門診大病普遍為5%，實行國家基本制度的基層醫療機構為2%。三是建立了日常管理及年終管理考核制度。考核內容包括結算管理、信息管理、藥品管理等方面，并將人次人頭比、次均費用 、藥占比、耗占比、檢查檢驗占比等作為考核指標，進行年度考核。四是建立了定期分析制度。對定點醫療機構費用支出實行動態管理，每月通報總額控制執行情況；部分市對大型檢查和特殊治療制定 單獨的結算辦法，建立了“四級總額預算指標”體系。

二、問題

一是對開展總額控制的理解還有差距。醫療保險第三方付費，涉及醫療機構、藥店、參保單位、參保人員等各群體、各環節，參保患者病情差異性大，醫療衛生資源分布不均衡，這些特殊性，也導致了 醫療保險費用結算過程中，呈現“百花齊放，百家爭鳴”的狀態，在思想和意識中，對國家和省里的要求理解不夠，落實得還不夠嚴格。二是醫療費用結算談判機制有待進一步完善。有的地方的協商談 判流于形式，沒有把談判機制建起來；有的地方過于行政化，一定了之，缺少溝通，推進難度大；也有的地方談判協商后，落實難；有的談判尚未覆蓋所有定點醫療機構，不同程度地存在談判方式單一 ，談判程序不夠規范，談判效果不夠明顯的問題。三是對費用支出運行規律缺乏掌握，重點領域監控分析不夠。居民醫保整合后，醫保經辦機構服務的群體，從城市擴展到農村；面對的醫療機構，從相 對少數的三級、二級醫院，轉向數量較大的基層醫療衛生機構；信息系統建設，從城鎮醫療機構延伸到了村衛生室、衛生服務站。這些挑戰，與經辦人員不足的矛盾疊加，總額控制的質量、科學性不高 。

三、建議

統一認識，進一步明確結算管理工作思路。人社部發〔2012〕70號和魯人社發〔2014〕22號文件，對醫療保險費用總額控制的目的、原則、內容等方面提出了明確要求，在具體結算過程中，要以提高適 應性和可操作性為核心，進一步加強基金預算管理，科學合理確定總額控制目標，細化總額控制指標體系，完善談判機制，加強定點醫療機構監管，推進總額控制下復合式付費方式縱深發展，形成有效 的激勵約束機制，確保基金的平穩運行。科學合理確定總額控制指標。一是要規范完善總額控制辦法的操作規程。對總額控制的工作程序、預算管理與總額控制目標、總額控制指標確定和調整醫醫療服 務監管和考核、醫療費用結算和清算、與醫療機構溝通與協商、綜合管理等方面提出具體的操作辦法和操作程序。二是要規范總額控制標準的設置。原則上要以定點醫療機構3年以上歷史費用數據和醫療 保險基金預算為基礎，充分考慮醫療成本上漲以及基金和醫療服務變動等情況，完善總控指標確定、分配和調整機制。三是要做好定點醫療機構的分析。對近年的費用支出總額、支出結構、服務能力、 就醫流向、基金補償變化等指標搞好調查分析和測算，探索定點醫療機構費用支出的規律和重點，完善總額控制總量，優化總額控制結構，建立動態調整機制。繼續強化與定點醫療機構的協商談判。一 是要制定出臺協商談判辦法。將協商談判的時間安排、談判形式、談判內容等方面進行規范；二是要堅持談判工作的公開透明。以公開促進公平，以透明促進共識，要將年度基金收支預算、醫院預算安 排總體計劃、醫院預算指標核定及實際執行情況、醫院預算分配全過程，醫院協商確定醫院醫保預算指標、年終清算全過程，清算原則、清算方案、清算結果，全部予以公開。三是要把握協商談判的重 點。首先，要將協議內容作為談判重點，在原有“就診人數，醫療總費用，藥品、醫用耗材和檢查總費用”等控制指標基礎上，重點要將“住院率、復診率、手術和擇期手術率”，充實到協議內容中； 其次，要把醫保醫師、信用管理制度作為談判重點，將醫保管理向醫保醫師延伸。通過建立定點醫療機構及醫保醫師信用檔案數據庫，充分發揮信用信息的激勵約束作用，促進定點醫療機構及醫保醫師 不斷提高服務質量。積極探索完善更加適合居民醫療保險特點的結算方式。基層定點機構數量大、區域分散、醫療水平參差不齊，特別是基層醫療衛生機構，在新一輪的醫改中，實施了綜合改革，建立了基本藥物制度，實行了零差率銷售，規范了功能定位，建立了“一般診療費”制度。在這種情況下，如何建立完善費用結算，是一個新的課題，要把居民醫療保險結算作為主攻方向，在結算方式、結算流程、就醫引導等方面，減化程序，提供方便，提高滿意率。以建機制為重點，推進結算方式的改革完善。

第6篇：藥店醫保基金管理制度范文

一、2009年主要指標任務完成情況

——就業崗位開發。開發就業崗位2174個，占全年計劃數1500個的145%。

——技校招生。組織生源763人，完成指標任務數450人的169.6%。

——勞動力市場及鄉鎮勞動保障所建設。勞動力市場已建成并投入使用，市場數據采集、錄入已基本完成。鄉鎮勞動保障所全部按照2113116建設標準，由局里面統一制作，統一安裝，目前，整個軟硬件建設已結束。

——生育保險。截止9月底，全縣共參保人員7996人，保險費收入49.7萬元，支出22.7萬元。

——社會保險基金監督。對各項社會保險基金的運行實施有效監督，建立健全各項內控制度，按上級要求全面完成各項專項監督檢查活動，開展基金現場監督和非現場監督檢查，積極推進金保工程建設，充分保證社會保險基金的安全完整，實現基金保值增值，確保發放。

——企業退休人員社會化管理、機關事業單位養老保險工作基本臺帳逐步建立，各項規章制度逐步健全，各項服務工作正朝優質高效方面推進。

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——窗口建設。定期更新便民網站內容；在辦公樓前開設宣傳櫥窗；建立一站式服務大廳，設置17個便民服務臺，建立健全便民措施；開展為期 1個月的優質服務月活動。

二、取得突破性的工作

（一）嚴格四項制度的貫徹落實，切實提升服務質量

為嚴格四項制度的貫徹落實，我局成立了由局長任組長，總支書記、副局長、紀檢組長任副組長，各科室中心負責人為成員的貫徹落實工作領導小組，制定下發了《關于貫徹落實機關問責四項制度的工作實施方案》（瀘勞社[2009]15號），對整個工作進行了安排。3月10日，召開全局干部職工學習動員會，隨后，各科室中心分別組織干部職工進行學習，全體干部職工均寫出心得體會。重點做好“一柜三屏六牌”建設。“一柜”即服務柜臺，在柜臺內設立17個便民窗口，在每個窗口的前柜臺上擺放內裝筆、膠水、涂改液、老花鏡等便民工具的便民盒。“三屏”即一塊電子顯示屏，二塊電子觸摸屏，將政策法規、規章制度、辦事指南、政務信息、離退休人員養老金查詢、養老保險個人帳戶查詢、醫療保險個人帳戶查詢等內容設置成模塊，把業務程序、服務承諾、違法違紀的投訴追究辦法等通過電子顯示屏滾動播出。“六牌”即事項標識牌、崗位牌（黨員還有座式的黨員先鋒崗牌）、固定的效能監督牌、黨員干部職工形象公開欄、制度牌。還有一塊特殊的牌子，就是將工作警示教育標語制成牌子，懸掛于顯眼處，從環境上進行潛移默化的教育。同時，根據勞動保障工作的實際,制定了相配套的《機關管理》、《一站式服務大廳工作紀律》、《勞保障內控制度》等30余項管理制度，成立以紀檢組長為首的督查小組，嚴格督查；局黨政領導又成立監察組，不定時抽查，查出問題，不僅對當事人進行處罰，而且對督查組人員進行相同的處罰。

通過抓四項制度的貫徹落實，全局服務質量有了大幅提高，四項制度考試，全體干部職工成績85分以上，省、州、縣機關效能督查組多次督查、州人民政府副州長聶明工作調研，對我局的報務質量均給予了充分肯定。

（二）扎實開展“書記大接訪”活動，為和諧構建助力

為推進和諧構建進程，今年，舉國上下開展“縣委書記大接訪”活動，自活動開展以來，我局采取以下措施：一是加強領導。成立以局長為組長的活動工作領導小組，下設辦公室在法規監察與科，由總支書記兼任辦公室主任。同時，領導小組還下設檢查指導組、應急勸返組、宣傳信息組，以文件的形式明確各職能組職責。二是加強學習教育。組織全體干部職工學習《條例》、《關于開展縣委書記大接訪活動的實施方案》等規定、文件，把大接訪活動的直接工作人員集中起來，將規章制度、文件精神、接訪要求作為學習重點。三是實行領導帶班制。局長作為主要責任人，全天候帶班，其余領導，每人帶班一星期，當場解決問題，力求做到當日案件當日清。四是落實包案活動。召開領導小組會議，對案件進行認真梳理，明確解決重點和突破口，明確結案時間，逐一落實包案領導、 包案責任人，簽訂《**縣勞動和社會保障局大接訪活動案件包案責任書》。五是開展集中下訪活動。工作重點由被動受理群眾來信來訪，向預測防范并及時協調化解上轉移，深入全縣各用工單位，專門針對農民工權益維護、非法用工等情況進行排查，重點進行超前防范。六是確保信息暢通。每天下午3時前將接訪活動開展情況、上訪隱患人員動向等，及時上報縣大接訪活動領導小組辦公室。

（三）堅持城鄉統籌就業，充分就業工作取得新進展

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搭建服務平臺，做實服務工作。勞動力市場建設全面完成并投入使用，大廳人員統一佩帶上崗證，并建立健全各項管理制度；深入企業收集用工需求信息，完成勞動力市場各類失業人員的登記工作，積極為城鄉勞動者開展免費求職登記、職業指導等服務，全年共計開發就業崗位xx余個，促成近40家用工單位和xx余求職人員達成意向性用工協議；從9月開始，積極做好“高校畢業生就業服務月”活動，舉辦專場高校畢業生專場招聘會，活動期間，共計提供就業崗位523個，有658人與用人單位達成意向性協議；與多家單位協調,開發公益性崗位158個，用于安置下崗失業人員及“零就業家庭”成員,審批的154個“零就業家庭”已至少安排1人就業，實現了“零就業家庭”成員全年動態清零；將城區內閑散居民較為集中的“長安社區”作為創建“充分就業社區”的重點進行就業援助，幫助社區內有就業愿望的人實現充分就業，到目前為止，該社區實現就業人數占社區總人口的80%以上。

（四）擴大社會保險覆蓋面，進一步健全社會保障體系。

1、社保擴面。通過培訓，印發宣傳資料等形式，大力宣傳社會保險政策。今年，結合下崗失業人員的社會保險補貼政策宣傳，推進下崗失業人員繳納養老保險費的進度；通過與安監、煤炭等職能部門采取強硬措施，對工傷人員，及時上報州局認定、及時結算費用，促使高風險企業農民工參加工傷保險；與醫保聯手，對要進入醫保定點的醫院、藥店經醫保考察后，必須先參加養老、失業保險；針對我縣企業用工的特點，遵循低基數、低門檻、邊進入、邊引導、邊規范的原則，以非公企業為重點開展擴面攻堅。

2、養老金發放。與商業銀行、農村信用聯社、郵局等社會服務機構密切配合，不斷完善養老金社會化發放的管理，年內，共發放養老金1530萬元，足額發放率和社會化發放率均保持在100%。按上級有關政策，即時調整了養老金，規范了津補貼。

3、信息平臺建設。設立一站式服務窗口，各險種業務經辦人員統一進入大廳經辦業務，全部實行微機管理，突出服務人性化；建立局域網，利用社會保險經辦軟件，經辦養老保險業務工作，實現了信息資源的共享。

4、社會保險稽核。7—8月，社保、醫保、監察、基金監督科組成社會保險稽核工作組，分組對全縣參保單位繳費基數申報進行稽核；5月、10月，分別對全縣領取養老金人員進行生存認證。

5、企業社會化管理。采取企業與社區管理相結合的模式，召開離退休人員座談、學習，組織離退休人員活動。

6、基金管理。嚴格執行收支兩條線管理制度，保證每筆基金及時入帳，專戶存儲及時支付。配合審計部門，對社會保險基金進行專向審計。

（五）抓城鎮居民基本醫療保險工作，目標任務超額完成。

一是加強宣傳，營造氛圍。在總結上年工作的基礎上，在做好常規宣傳同時，進一步采取進村入戶宣傳，至目前，召開各類會議5次，上街開展咨詢宣傳活動2次，在**電視臺宣傳15天，發放宣傳資料6000份。

二是加強培訓，提高素質。8月25日，全縣各鄉（鎮）、社區的勞保所人員進行了第一期培訓，9月2日，城區中小學、幼兒園（所）負責人及領導小組成員單位工作人員進行了第二期培訓。

三是強化措施，確保效果。采取“鄉鎮和責任單位為主、相關部門配合、政府督導”等措施，以確保工作能夠取得實效，順利實現預期參保目標。即按轄區和責任單位應參保的城鎮居民人員數量，將參保任務下達到各鄉（鎮）、責任單位，并追加到年度責任目標進行考核；政府各部門除了在職權范圍內為城鎮居民醫保工作提供支持外，還負有做好本單位職工家屬政策宣傳和參保工作的責任，依靠內部管理之便與鄉（鎮）、社區形成互動之勢，共同開展工作；為了避免出現敷衍塞責現象，要求各部門每周五必須向縣城鎮居民領導小組辦公室報送一次本單位參保情況。向各鄉（鎮）、責任單位派駐工作督導組，協助搞好工作，跟蹤督促指導，落實工作進度，發現和解決問題。對在督導中發現存在工作不力、效果不好等問題的單位，在全縣進行通報批評，并對主要領導啟動行政問責，對主抓領導做出相應處理。

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（六）堅持依法維權，勞動關系保持總體和諧

積極推進企業內部分配制度改革，認真執行最低工資標準，加強對企業工資收入分配的指導，建立企業工資正常增長機制。建立健全建筑領域農民工工資支付保證金和防范工資拖欠預警機制。健全協調勞動關系三方會議制度，深入開展創建和諧勞動關系企業和工業園區活動，做到勞資雙方良性互動；繼續推進勞動合同“三年行動”，建立責任考核體系，定期組織開展自查和督查，全縣各類企業勞動合同覆蓋率達到90%以上，職工勞動合同簽訂率平均達到80%。

加強勞動保障監察機構和隊伍建設，加強對鄉鎮、社區勞動保障事務所工作人員培訓，建立健全執法監察網絡；開展勞動用工、農民工工資支付專項大檢查，依法保障女職工和未成年工的勞動權利，嚴禁用人單位使用童工，制止企業損害勞動者權益的行為，遏制勞動領域違規現象，切實維護職工合法權益。推進勞動爭議仲裁工作，辦案效率和辦案質量明顯提高。先后在全縣范圍內組織開展了查處拖欠農民工工資、非法使用童工、勞動合同簽訂、參加社會保險和工資支付等專項檢查和整治。進一步完善企業調解和仲裁調解相結合的調解工作體系，改進辦案方式，規范仲裁程序，提高仲裁質量，堅持依法公開、公平、公正處理勞動爭議。同時，建立與企業聯系制度，及時指導幫助企業預防和處理勞動爭議，勞動爭議仲裁水平明顯提升。

三、工作中存在問題

（一）就業和再就業形勢嚴峻。目前全縣尚有大部分大中專畢業生沒有安排就業，企業隱性下崗失業人員大有存在。今后幾年我縣企事業改革轉制中仍會有大量人員分流，農村將有更多剩余勞動力需要轉移就業，加上下崗職工技能單一、就業觀念陳舊，需要提供更多就業崗位壓力較大，就業和再就業形勢相當嚴峻。

（二）農村勞動力素質培訓質量普遍不高，培訓、輸出、服務長效機制有待建立。農民技能培訓大多還停留在短期的適應性培訓層面，還需要從適應性轉到戰略性的高度上來，充分作好長期培訓規劃，“轉業”農民和“務工”農民的勞動技能培訓與勞動力輸出轉移沒有有效銜接。

（三）勞動保障案件日益增多。在新形勢下愈發繁重，投訴和件增多，主動出擊的力度不夠，工作難以及時開展，加以工作設備落后的情況與當前加強勞動保障的形勢相矛盾。

（四）社會保險擴面工作難度大。由于企業生產不景氣，私營企業和個體工商戶參保意識比較淡薄，社會保險費收繳困難，拖欠保險費現象突出。社會保障支出逐年增加，財政資金缺口大，縣財政難以承受。

四、2009年工作計劃

2009年，我局將繼續按照中央關于發展要有新思路，改革要有新突破，開放要有新局面，各項工作要有新舉措的要求，爭取在新的一年里取得較大突破。

（一）進一步抓好就業再就業工作。加大再就業政策的宣傳落實力度，從嚴審批發放《再就業優惠證》，研究落實公益性崗位開發工作，繼續爭取勞動力市場建設，開展充分就業社區試點和零就業家庭的就業幫扶工作，抓好各項基礎資料的整理歸檔工作，抓好再就業等各類培訓任務的落實，保證省、州確定的創建“充分就業社區”和解決“零就業家庭”的生活保障問題等實事的具體落實。

（二）促進勞務輸出，發展打工經濟。重點圍繞組織技能輸出、培育勞務品牌、建立輸出網絡平臺、發展中介組織、加強與輸出地聯系、建立輸出地勞務管理機構、抓好新生勞動力的技能培訓來開展工作。

（三）下大力抓好社會保險的擴覆征收和關系接續工作。逐步完善社會保障體系，重點抓好工傷保險、個體、招商引資企業以及部分私營企業的參保到位工作。將社會保險的擴覆、關系接續作為各項工作的重中之重，采取一切非常措施，形成強大的宣傳攻勢，力爭在短期內取得大的突破。

（四）進一步加大勞動保障監察執法力度，推進各項業務發展。著手研究重點單位的社會保險政策業務培訓和重點行業持證上崗的專項監察，組織好勞動保障年檢工作；要進一步加大政策、業務的宣傳力度，加強與新聞單位的聯系，充實網絡信息內容，為各項工作的深入推進提供良好的宣傳輿論氛圍。

（五）認真抓好維穩工作。認真對待每一位人，認真答復處理每一件件，做到熱情接待，嚴格政策，答復及時。盡量化解矛盾，把問題消滅在萌芽狀態。

第7篇：藥店醫保基金管理制度范文

這是一個中國醫藥工業轉型的時代，這是一個中國醫藥企業必須進行抉擇的時代，回歸我們的主業，看清我們生存的根本，才能在未來的征途中形成我們自己的市場競爭優勢，形成我們自己的營銷特色，才能在未來的發展中漸行漸遠。

一、 醫藥市場發展回顧

波瀾壯闊三十年－醫藥營銷發展歷程

改革開放30年，我國的醫藥產業也經歷了從計劃經濟向市場經濟的轉變，經歷了從僵化的、缺乏競爭的國家計劃統購統銷，到市場開放初期的無序競爭，再到從競爭中逐漸走向規范有序的發展過程，我國醫藥產業的整體水平有了大幅提高，成為國民經濟中發展最快的行業之一。

自從20世紀80年代初期醫藥行業從計劃經逐步過渡到市場經濟以來，其發展歷程大概可以分為四個階段：

初始階段

從1980年到1990年，稱之為中國醫藥行業發展的初始階段，在這個階段醫藥行業從計劃經濟逐漸轉為市場經濟，由于社會經濟形態的變革和發展，我國對外資企業采取請進來的政策，許多合資企業開始進入中國的醫藥市場，以天津為開端，史克、史瑰寶、楊森、輝瑞等紛紛進入中國市場。

發展階段

從1991年到1996年，隨著市場經濟的不斷發展，更多的外國醫藥企業涌入中國市場，專業化的營銷隊伍在不斷擴大，這時國內的一些大中型國有企業和民營企業也在改變經營思路，學習合資企業新的營銷理念和管理體系，引進人才，發展和擴大經營規模。

無序階段

1996年OTC概念正式出現，從1996年底開始，零售與醫藥代表的分工逐漸產生并日趨明確，隨著醫藥代表在藥品銷售中作用日益凸現，為行業高額利潤所驅動國內外投資不斷涌入醫藥市場，各種形式的合資藥廠層出不窮，國內藥廠也重新包裝上市，行業精英大規模流動，市場競爭非常激烈，促銷的手段五花八門，比如帶金銷售，禮品捐贈等，醫藥行業的風氣發生變化，醫藥市場比較混亂。

調整過渡階段

從2000年開始，國家花大力氣整頓醫藥市場，前后出臺了國家藥品管理法、醫療社會保險、大病統籌、醫療保險、政府采購等政策和措施，從源頭（藥廠）、通路（商業）、終端（醫院、門診和零售藥店）三個方面分別整頓，并且對醫療保險、社保、醫院藥品的收入百分比等進行控制。中國加入WTO后，隨著部分原有投資的退出和新投資的進入，醫藥行業進入理性發展階段，行業內部掀起整頓浪潮，資本的力量開始發揮作用。

和君咨詢醫藥事業部認為：在整個行業發展歷程中，國民經濟的發展、人民生活水平的提高所形成的市場需求，構成了醫藥產業發展的驅動要素；國家在不同時期出臺的產業政策、監管法規和技術標準，構成了醫藥產業發展的規范要素；一次次的技術創新構成了醫藥產業發展的支撐要素；而各種資本力量構成了改變產業格局的變革要素。

醫院強勢引發渠道變革

由于我國醫療資源配置明顯失衡，優質醫療資源集中在大中城市的綜合性醫院和教學醫院，因此這些醫院的自然壟斷地位得到了極大的強化；再加上醫療服務及醫藥需求嚴重缺乏價格彈性，醫療機構便具有了更大的能力將醫療服務價格抬高到邊際成本之上，并擴大患者需求，以謀取盡可能大的經濟收益。在中國，盡管市場化改革已經二十多年，迄今為止國內93% 以上的醫院和衛生院卻仍然是公立的，這種公立醫院一統天下的局面完全是行政管制導致的“高進入壁壘”所致。這些行政管制使得公立醫院在自然壟斷之外又獲得了很強的行政壟斷地位。

另外，醫保定點醫院幾乎全部是公立醫院，定點醫院的確定既有“一次定終身”的特征，又有市場分割的特征（即一定地域內的患者只能到所在區域內確定的幾家醫院就診），這一制度顯然再次為公立醫院創造了行政壟斷地位。

雙重壟斷使得公立醫院在醫療服務市場上的壟斷地位相當強大，除此之外，由于行政管制開設的綠色通道，公立醫院在醫療服務供給上的這種壟斷地位又延伸到了藥品零售業務上。在這種情況下，國家為打破醫院的強勢壟斷，進行了多次的藥品流通體制改革，意圖通過渠道結構扁平化和嚴控醫院價格來降低強勢醫院帶來的醫藥高價。醫療衛生體制改革和藥品流通體制改革的初衷是為了切斷醫療機構和醫務人員與藥品購銷之間關系、擠掉藥品價格虛高部分水平、砍殺一批管理不規范質量低劣的醫藥和經營企業，最終目的是讓人民群眾看得起病，吃得上安全藥。

每一次變革，都是醫藥產業價值鏈的打破與重組。我國多次藥品流通體制改革的關鍵詞無疑就是“招標采購” 、“快批、快配”、“平價藥房”與“連鎖”。

招標采購作為一種理想的競爭手段而引入到醫藥行業，是藥品流通體制的一項重大改革，其目的是通過公開、公平、公正、透明的操作來解決虛高定價，制止藥品購銷活動中的不正之風，以向患者提供質優價廉的藥品.目前，國家對藥品的招標采購正加速集中到省一級，未來的藥品招標采購會逐步規范。

醫藥“快批”和傳統的商業流通模式相比具有很強的區域適應性，節省了采購各個環節，并且實現了現金交易，是一大進步。隨著時間的推移，這種商業業態獲得了長足發展，全國各地的“快批”遍地開花，呈現出蓬勃發展之勢。代表性企業九州通公司甚至在2005年完成了110億元的銷售額。但由于“快批”是坐商，無法走出去對各類終端進行全方位服務，這種商業業態逐漸也凸顯了其弊端，這種情況下出現了“快配”。“快配”則是“行商”，它能夠按照下游客戶的需求，在規定時間內把藥品快速配送到指定地點，這讓下游客戶減少了風險，提高了獎金周轉速度，從而實現利潤增加。目前很多快批公司在向快配轉型，以適應市場的需求。

“平價藥房”被視為最有實力對抗醫院高藥價的一大利器。平價藥房的“平價”秘密在于砍掉了二級批發商，直接找一級批發商談，變“兩票”為“一票”。在批發商這個環節上，一個公開的規則就是“量越大越便宜”，“現金支付相對便宜”，攜銷量優勢和現金優勢的平價藥房可以直接要求減少加價率，同一個品種，一般的批發要加10個點，但平價藥房可能能夠拿到只加2個點的價錢，給自己騰出讓利的空間。在這個環節上，平價藥房可以比別人多10~20個點的讓利空間。但情況不僅僅限于此，讓平價藥房有底氣比別人便宜20%甚至45%的籌碼就是——有時可以將批發商這個環節完全砍掉，直接從總商甚至是廠家進貨。直接從總或者廠家拿貨，一是損耗和退貨方便，二是利潤空間高，而且比在批發商那里多5％~8%的進貨差價，另外，年底廠家還會根據銷售業績進行利潤返點，一般是銷售金額的5個點，甚至更高，這就是為什么以出廠價銷售，平價藥房還有利潤的原因。平價藥房正式成為一種主流的醫藥零售業態，對藥品流通鏈條發起一波又一波沖擊。

藥店依靠政府的連鎖扶持政策和原來國企的資金實力和背后醫藥公司的背景，藥店大規模跑馬圈地，并迅速開始連鎖化經營。形成較大的門店數量和銷售規模從而贏利。其主要特點是依靠連鎖藥店的大規模購進壓低采購價格，以及門店數量眾多而收取包括廣告位陳列位及住店促銷管理費等各種營業外收入贏利。這一時期，進銷差價在贏利中比例減小。以藥品超市形式低價吸引大量客流，以平價為競爭利器、以大賣場多品種大幅度提升單位顧客的購買量，以及多元化銷售其他非藥類產品，收取住店促銷費用等各種非營業利潤等手段。這一階段開始了連鎖藥店民營化進程和真正的洗牌以及集中度的進一步提升。目前大多數藥店在經歷了平價洗牌后，價格基本見底，盈利能力劇減，尤其是價格競爭導致吸客的品牌產品和普藥基本沒有利潤，或者毛利低到不夠經營費用。于是不約而同，連鎖藥店開始了各種各樣的高毛利主推贏利模式。這一贏利模式的特點自營高毛利品種、自有品牌產品、貼牌品種出現為主要標志。

市場競爭帶來模式創新

隨著中國醫藥事業發展漸趨成熟，相關法律日益健全，醫藥市場不斷規范，體制改革逐步深入，再加上入世后，外國醫藥企業對國內市場的沖擊，醫藥啊市場競爭日益激烈，我國醫藥企業開始在運營模式上進行創新，以期在市場上站穩腳跟并與同行一較高低。

醫藥企業的模式創新主要體現在技術創新，市場開拓創新和管理創新。

技術創新

醫藥企業的技術創新主要體現在新產品、新劑型、新工藝及新的給藥方法等。一個不爭的事實是，我國醫藥企業技術創新能力相對薄弱，處于國內市場的無序競爭及國際市場無法立足的尷尬境地，如何盡快完成由模仿到創新的轉變已成為決定我國醫藥企業未來命運的關鍵問題。選擇符合企業自身特色的自主創新道路，也就是從增強企業創新能力出發，加強原始創新、集成創新和引進消化吸收再創新。比如產品創新上，企業一定要選擇與自己的能力相匹配的創新模式。恒瑞、天士力等一批本土企業，在技術創新方面走在了前列。

市場開拓創新

藥企的營銷從本質上說是一種模式營銷，很難說哪種營銷模式是最好的，只是哪種營銷模式適合你，別人成功的模式你照搬過來卻未必有效。因此，變革創新是市場營銷的永恒主體，沒有固定的模式和永遠適用的營銷策略，有的只是差異化的一地一策、甚至是一店一策地去深耕細作營銷市場。

管理創新

醫藥工業的技術創新相當重要，相比較而言，醫藥企業的管理創新往往被忽視。管理創新的目標很寬泛，包括生產要素創新、管理制度創新。前者是指進行社會生產經營活動時所需要的各種社會資源，主要包括原材料、勞動力、資本、土地、技術等，后者涉及體制、機制、經營管理等層面的問題。

創新企業給我們的啟示

中國醫藥產業正面臨產業結構調整、產業升級的歷史時刻，按照適者生存的基本法則，企業必須創新。創新從本質上講就是一種變化，而企業變化的目的是為了適應變化的環境。但是這種變化是一種漸變，而非突變。它是倚重于企業原有的基礎資源和能力進行的，而不是完全憑空嫁接的。恒瑞醫藥走的是仿創結合的道路，天士力把傳統中藥復方制劑變成了現代人易于接受的服用方便的滴丸劑型，葵花藥業則持續的營銷創新獲得十年的穩步發展，九州通選擇了市場的空隙卻把它做成了一片藍海，先聲藥業以資本利器為自己獲取優質的產品資源，蜀中通過全面的管理創新獲得了進軍第三終端的勝利。總而言之，企業如果要創新成功，就不要盲目復制別人的成功模式，而必須根植于自身的特點來進行變革。

醫藥企業面臨的營銷困惑

近年來，隨著各種行業政策的出臺、醫藥行業同質化競爭的加劇、合資及外資藥企的進入和新醫改的推行，整個醫藥行業進入了一個非常時期，業界人士都在感嘆市場難做。事實上，我國的醫藥市場正處于一個繁榮過后的政策調整期。在中國醫藥企業眾多、產品同質化嚴重的市場環境下，營銷創新變得異常艱難，領先市場的時間正在縮短，成功經驗往往成為明日黃花。在此形勢下，如何面對藥品營銷中的市場困局，尋求有效的破困之策，成了眾多醫藥企業的當務之急。

綜合來看，醫藥企業面臨的主要營銷困惑主要是以下幾個方面：

藥企營銷思路困擾

根據GMP認證對生產、倉儲和管理進行了改造后，一大部分企業仍處于臨產品結構不合理、產品附加值低、運營資金緊張和市場拓展無力等境地，在市場的激烈競爭中苦苦支撐著內憂外患的雙重考驗。怎樣度過資金難關？如何提升銷售業績？是在一級市場堅守到底，還是到二三級市場另辟天地？是繼續大量申報仿醫藥品低價競爭，還是研發新藥通過差異化發展擴大市場范圍，抑或是通過委托加工方式解決產能閑置？很多藥企業苦尋無策。

進軍終端的困惑

終端為王的提法和國家相關政策對社區和新農合的支撐促使很多醫藥企業進軍終端，以圖通過自建網絡掌控終端的方式來反控市場和渠道。自建營銷網絡這種模式也曾經造就了很多醫藥企業的成功和輝煌，但是大多數醫藥企業所面臨的問題是管理成本居高不下，管理隊伍難以維系，成本的泥沼導致很多醫藥企業都茫然和彷徨。

渠道環節無力掌控

由于國家對流通體制進行多次改革，我國醫藥經銷渠道的格局發生了巨大的變化，隨著個省招標配送的指定，醫藥商業集中度正在進一步提高，全國性物流企業、跨區域物流企業和區域強勢物流企業業正在蓬勃發展，醫藥流通業的區域寡頭壟斷格局將逐步形成。既往的傳統物流體系被打散：經銷商低價銷售、折價出貨、價格倒掛和沖竄貨成為一種常態，渠道客戶和終端客戶忠誠度不斷下降，市場人員怨聲載道。醫藥企業是繼續用“堵”的方法去治標，還是用“疏” 的策略去治本？如何與跨區域的分銷商密切合作實現銷售的有序增長？

藥企面對市場倍感乏力

因為受到降價、招標和新醫改等因素的影響，整個醫藥市場顯得動蕩不安，市場運作難度越來越大，隨著國家對社區和新農合的投入，第三終端市場似乎成為了藥企的新的藍海，但是很多藥企在第三終端試水后紛然鎩羽而歸。一些生產OTC產品的企業企圖通過擴大對藥店的投入來拉動OTC的銷售，但是促銷費用的上漲也讓otc企業叫苦不堪。從醫療市場的份額分解來看，醫院市場占據了大部分市場份額，但是由于國內醫藥企業對產品的研發和質量控制乏力，導致大部分醫院高端市場配置醫藥企業少的可憐的營銷資源？這些都成為醫藥企業心中的痛。

既往的銷售模式失去昔日的作用

以前很多醫藥企業為了減少市場投入，采取了總總經銷的商業合作模式，簡單的模式雖然管理起來很是經濟，但是現在隨著市場的變化和政策的變化簡單的總經銷或總模式已經失去了昔日的輝煌，企業單一的依靠總經銷或總模式無法完成對市場的有效覆蓋：總經銷商或總商只對自有網絡內的銷量大、利潤高、貨款安全的網內客戶進行覆蓋，對網絡以外的客戶無法企及，導致產品在當地市場上的成長遭受了無情的扼制；渠道過長，市場信息反應緩慢，層層加價，導致最終零售商的利潤空間不大，沒有分銷興趣甚至拒銷該產品。醫藥企業將所有的希望和寄托全都放在總經銷商或總的網絡里，總經銷商或總會借此提出很多不合理的要求，醫藥企業被轄制的沒有辦法，只好殫精竭慮的滿足其要求，哪怕銷售利潤已經捉襟見肘。這樣做法是醫藥企業在對市場進行豪賭，賭的是企業的未來和希望。

既往的銷售模式還有就是招商。現在，招商再也不是企業資金回籠的有效銷售模式。從現在的招商情況來看，招商類廣告的急劇減少、招商會和藥交會成交額急劇下降。2005年《藥品差比價格規則（試行）》辦法實施，“規則”中所稱的藥品差比價，是指同種藥品因劑型、規格或包裝材料不同而形成的價格之間的差額或比值。如果這一制度真正實行起來，這些藥廠就很難再鉆空子了。改換了不同包裝、規格或劑型的同種藥也能測算出最高價。在新的價格管理政策下，以改劑型、規格和包裝材料的招商方式要想成功幾乎不可能。傳統的招商模式已經跟不上新的醫藥時代的要求，其缺乏競爭力的形式已越來越不能承載現代醫藥企業的招商需要，中國的醫藥招商已經進入市場細分招商為主要特征的招商時代，因此，藥企期盼有新的更為有效的招商模式出現。

醫藥企業的營銷困惑總結：

現在醫藥企業是有較好的產品，但是缺乏被市場和消費群體認可的商業賣點和醫學賣點；雖然有銷售隊伍在市場上奮力拼殺，但是由于缺乏管理和缺乏品牌支撐，市場份額獲得極少；雖然已經洽談了和簽訂了很多協議客戶，但是疏于對客戶的分級管理；市場上海量的信息傳遞到公司，都被擱淺或埋沒，沒有有效的利用和分析。

二、醫改催生市場變局

我國新醫改進程

2009年：開始在全國統一建立居民健康檔案

從2009年開始，逐步在全國統一建立居民健康檔案，并實施規范管理。定期為65歲以上老年人做健康檢查、為3歲以下嬰幼兒做生長發育檢查、為孕產婦做產前檢查和產后訪視，為高血壓、糖尿病、精神疾病、艾滋病、結核病等人群提供防治指導服務。

2009年：公立基層醫療全部配備和使用基本藥物

2009年初公布國家基本藥物目錄。不同層級醫療衛生機構基本藥物使用率由衛生行政部門規定。從2009年起，政府舉辦的基層醫療衛生機構全部配備和使用基本藥物，其他各類醫療機構也都必須按規定使用基本藥物。

2009年：在校大學生全部納入城鎮居民醫保范圍

2009年全面推開城鎮居民醫保制度，將在校大學生全部納入城鎮居民醫保范圍。三年內，城鎮職工基本醫療保險、城鎮居民基本醫療保險和新型農村合作醫療覆蓋城鄉全體居民，參保率均提高到90%以上。用兩年左右時間，將關閉破產企業退休人員和困難企業職工納入城鎮職工醫保，確有困難的，經省級人民政府批準后，參加城鎮居民醫保。

2010年：城鎮醫保和新農合補助標準每人每年120元

2010年，各級財政對城鎮居民醫保和新農合的補助標準提高到每人每年120元，并適當提高個人繳費標準，具體繳費標準由省級人民政府制定。將城鎮職工醫保、城鎮居民醫保最高支付限額分別提高到當地職工年平均工資和居民可支配收入的6倍左右，新農合最高支付限額提高到當地農民人均純收入的6倍以上。

2011年：城鎮醫保基本實現市(地)級統籌

國家將規范基本醫療保障基金管理。新農合統籌基金當年結余率原則上控制在15%以內，累計結余不超過當年統籌基金的25%。提高基金統籌層次，2011年城鎮職工醫保、城鎮居民醫保基本實現市(地)級統籌。

2011年：基本醫療保障全面覆蓋城鄉居民

到2011年，基本醫療保障制度全面覆蓋城鄉居民，基本藥物制度初步建立，城鄉基層醫療衛生服務體系進一步健全，基本公共衛生服務得到普及，公立醫院改革試點取得突破，明顯提高基本醫療衛生服務可及性，有效減輕居民就醫費用負擔，切實緩解“看病難、看病貴”問題。

國家新醫改政策

新醫改方案可以基本概括為一個目標，四大體系、五項改革和八項支柱。

一個目標：建立覆蓋城鄉居民的基本醫療衛生制度，為群眾提供安全、有效、方便、價廉的醫療衛生服務。四大體系：建立覆蓋城鄉居民的公共衛生服務體系、醫療服務體系、醫療保障體系、藥品供應保障體系四位一體的基本醫療衛生制度，四大體系相輔相成，配套建設，協調發展。八項支柱：完善醫藥衛生的管理、運行、投入、價格、監管體制機制，加強科技與人才、信息、法制建設，保障醫藥衛生體系有效規范運轉。在新醫改的實施過程中，從2009年到2011年，首要工作是重點抓好五項改革。一是加快推進基本醫療保障制度建設。二是初步建立國家基本藥物制度。三是健全基層醫療衛生服務體系。四是促進基本公共衛生服務逐步均等化。五是推進公立醫院改革。為保障上述五項改革，3年內各級政府預計投入8500億元，政府的醫改財政投入兼顧供方和需方，各占一半左右。具體流向見下表：

新醫改對醫藥市場的影響

新醫改是一個關系到國計民生的復雜而系統的工程，涉及到醫療服務、公共衛生、藥品采購、流通管制、和醫療保障等多個協同領域的架構建設和系統協調，需要政府各部門和國家保險體系協同作戰、穩步推進。新醫改正快速向我們走來，醫藥工業企業和醫藥商業企業都要必須高度重視，仔細研讀政策，積極參與到其中來，根據新醫改的實質性推進對行企業戰略進行調整和營銷模式轉型，只有這樣才能抓機遇，獲得生存和發展的可能，否則將有可能在新醫改進程中被邊緣化，最終逐漸失去生存的基礎。新醫改到底會對醫藥行業的發展和市場環境的變化帶來哪些影響？我們站在醫藥工業和醫藥商業的角度進行分析和預測。

第一是藥品需求總量上升。隨著覆蓋城鄉居民基本醫療保障體系，以及農村醫療服務體系和城市社區醫療服務體系的建立和完善，老百姓“看病難、看病貴”的問題將會得到基本解決，被壓抑的醫療服務和藥品需求逐步釋放出來。據初步測算，到2010年，醫改帶來的藥品增量至少在1000億以上，加上行業自然增長部分，預計未來3－5年醫藥行業的年增長率不會低于20%。需要說明的是，醫改增量并非全行業平均受益，大部分會消化在醫療服務市場，受益最多的還是面向醫院以處方藥銷售見長的外資企業和部分國內企業。

第二是產業結構發生變化。建立健全藥品供應保障體系以建立國家基本藥物制度為基礎，以培育具有國際競爭力的醫藥產業、提高藥品生產流通企業集中度、規范藥品生產流通秩序、完善藥品價格形成機制、加強政府監管為主要內容，建設規范化、集約化的藥品供應保障體系，不斷完善執業藥師制度，保障人民群眾安全用藥。顯然醫改會對醫藥工業和醫藥商業構筑更多更高的政策門檻，企業如同鯉魚跳龍門，生死兩重天，加之政府監管、市場競爭和資本并購等因素將會加速優勝劣汰，推動產業集中和競爭升級。

第三是規范藥品市場秩序。深化公立醫院改革，解決“以藥補醫”是關鍵，其中補醫的概念應當更深刻地理解為補醫院和補醫生。雖然目前還沒有提出詳細的解決辦法，但就其結果來看，它會有效遏醫藥品價格上升，打擊賄賂營銷行為，促進醫藥行業在陽光下健康發展，各個企業在公平競爭的環境中提高質量、降低價格，規范營銷行為，凈化市場環境，藥品生產流通秩序得以好轉。

第五是市場結構發生變化。通過深化公立醫院改革，大力發展農村三級醫療衛生服務網絡和城市社區衛生服務體系，醫療市場的結構效率和資源配置效率得到明顯提升，最終形成結構合理、分工明確、防治結合、政策適宜、運轉有序，包括覆蓋城鄉的基層醫療衛生服務網絡和各類醫院在內的醫療服務體系。通過改善醫療服務能力、降低收費標準、提高報銷比例等綜合措施，引導一般診療下沉到基層，逐步實現社區首診、分級醫療和雙向轉診。可以預測醫改將會推動醫療市場（包括城市醫院、社區和農村醫療）和零售市場（藥店）逐步走向規范，社區和農村基層醫療市場快速發展，而城市醫院的市場壟斷地位將會逐步下降，零售藥店可能會以社區為中心進行結構調整與資源優化，市場總量短期內變化不大，連鎖、平價和服務代表其未來發展方向。

第六是產品結構發生變化。通過對建立國家基本藥物制度、改革藥品價格形成機制和推進醫藥科技進步三部分內容的研讀，可以預測進入國家基本藥物目錄的藥品、原研新藥和專利藥品將會獲得更大的市場空間，而仿醫藥品將會受到價格因素的極大限制，難有作為。未來醫藥市場將會形成普藥、新藥（專利藥品）和OTC品牌藥共掌天下的基本格局，其中進入國家基本藥物目錄的產品進入綠色通道，得以快速成長。

綜上所述，醫改帶給醫藥行業的影響是重大而深遠的，即有機遇，也有挑戰，醫藥企業只有高度關注、積極應對，及時作出戰略調整和營銷模式轉型，才有可能在醫改進程中抓住機遇，規避風險，推動企業健康穩定的發展。

新醫改帶來的機遇和挑戰

面對新醫改的逐步實施，醫藥行業面臨著一次空前的大變革，并購重組、行業洗牌，企業改革、技術更新和政府管控成為未來醫藥行業的主旋律，新醫改后未知的預期和新資本加盟醫藥行業等因素，很多醫藥企業紛紛啟動了組織變革，資本并購、規模化生產與成本領先、發展戰略調整、產品結構調整、營銷模式創新等成為行業內屢見不鮮的競爭手段。這是充滿機遇的時代也是充滿挑戰的時代，外部環境不僅帶來巨大政策風險，同時也蘊含著巨大的市場機遇。

從新醫改方案來看，要先解決“看病難、看病貴”問題，推行基層醫療單位首診制，大病患者在醫生指導下轉診，這樣高端醫院和基層醫院都會在國家醫療保障體系內發揮各自的作用。藥品供應領域，在政府加強投入的前提下將建立基本藥物目錄，以達到廣覆蓋的目標，重點加強縣級醫院、鄉鎮衛生院、村衛生室三級衛生服務網絡和城市社區衛生服務網絡建設。在這種情況下，未來的醫藥終端市場將呈現兩極分化現象：以三甲醫院為代表的高端市場和由城市社區、農村醫療機構組成的基層市場。高端市場中創新藥所占比例將逐步提高，而基層市場將是基礎用藥和常見病用藥的主要市場。

醫藥行業將重新洗牌

在新醫改方案中，涉及藥品供應的有三方面：一是制定國家基本藥物目錄;二是建立基本藥物的生產供應體系，實行定點生產、定點配送;三是城市社區醫療和鄉鎮以下醫療機構全部使用基本用藥目錄品種，其他醫療機構也要將基本藥物作為首選藥品明確使用比例。基本藥物實行定點生產和定點配送將利于國有的醫藥企業和以前國有的流通企業，雖然很多流通企業已經民營化，但是，這些蛻變的民營企業依然把控著中國醫藥流通行業的主流渠道，未來也將成為中國指定配送的主流。

醫藥市場擴容

新醫改的主旨在于加大財政投入，完善我國醫療保險體制，建全我國醫療服務體制，以及規范和促進我國醫藥產業健康快速發展。新醫改帶來市場擴容 預計藥品市場將增近2000億。這對于我國的醫藥行業將帶來長期深遠的利好。我國參加城鎮醫療保險人數一直在逐漸增加，2007年急速增長了40%，目前城鎮醫保的覆蓋人數已經達到2.2億。可見，在政府加大財政投入力度后，醫保擴容趨勢已明顯加快。

直接的醫療保險增量，將以杠桿效應拉動醫藥消費需求的增加。醫療保險只占醫藥消費的一定比例，其間接帶來的醫藥市場增量將更加可觀。更為重要的是，這種醫保投入的增加將刺激壓抑許久的消費需求，改變人們的醫療消費習慣。從以往“小病不看，大病去醫院”的觀念，轉變為生病就去就診，先去社區醫院或新農合定點醫院，大病轉向大醫院，從而帶動醫藥消費的全面升級。

新醫改也將帶來醫療硬件設施的增加，尤其是改善鄉鎮和農村的醫療設施。預計國家和地方政府直接給二級市場增加的設備投資就達到67.71億元，惠及的醫療機構數達到2.47萬。這將更加有利于鄉鎮和農村醫藥市場的發展，從而間接帶動鄉鎮二級市場的擴容。

普藥市場迎來春天

普藥生產企業一直在成本和覆蓋上煞費腦筋，現在，根據新醫改對基本用藥目錄的強化，普藥企業將迎來希望的春天。對于普藥生產企業來說，最為關心也就是基本藥物目錄。基本藥物目錄中的產品一般是仿醫藥，而仿醫藥往往就是一個品種多家企業甚至幾百家企業在生產。所以基本藥物目錄的眾多品種也成了各普藥企業競爭的目標。近2000億的藥品市場擴將會直接利于以第三終端為主要市場的醫藥企業。但新醫改給企業帶來機遇的同時，也帶來了挑戰。在機遇和挑戰面前，如何發展也成為普藥企業最迫切需要思考的問題。由于定點生產藥品不實行集中招標采購，直接入圍候選品種供醫療機構采購，這將帶來市場格局改變，對于醫藥企業來說，其產品能否進入國家基本藥物目錄并成為定點生產企業事關重大。進入目錄的產品，如果是獨家或者壟斷產品，就會有一定的溢價能力和發展空間，而未中標企業將面臨較大的生存壓力，甚至被淘汰出局。有分析人士表示，基本藥物制度將提升普藥的市場集中度，擁有較多基本用藥品種的大中型醫藥企業將面臨較好的發展機會，而大多數小型普藥企業的生存空間將被進一步壓縮，由于基本用藥用量較大而產品價格相對合理，產品銷量有可能出現一次爆發式增長的機會。

強者愈強 重塑市場格局

在新醫改的推動下，我國醫藥企業的市場集中度將會進一步提升。 新醫改將給醫藥行業各個環節帶來新格局。在研發領域，國家的新醫改財政投入會加大對于新藥創制的扶持力度，尤其是對于一些研發實力強的行業龍頭企業加大財政補貼。此外，SFDA對新藥上市的注冊審批開始從嚴。鼓勵專利藥、創新藥，對制劑的審查進一步嚴格把關。這對于研發實力強大、產品質量優秀的企業卻是利好。因為從嚴審批新藥減少了市場上的很多同類產品的競爭，使優質產品的市場地位不會受到低價劣質產品的威脅，優秀公司擁有了更大的市場份額。

在生產領域，國家對于GMP認證給出了新的更加嚴格的標準。這使得很多醫藥企業不得不重新整治自己的生產質量管理體系以適應新的標準，一些原本生產工藝和質量控制達不到標準的企業被迫停產甚至關閉。這些都給行業領先的優質公司帶來利好，強者益強。

第8篇：藥店醫保基金管理制度范文

保險半年工作總結

上半年，我縣的社會保險工作在縣委、縣政府的正確領導下，在局領導及上級業務部門的具體指導下，以貫徹落實省、市、縣勞動保障工作會議精神和年初制定的一二五工作目標（一個確保、兩個重點、五個建立即確保離退休人員養老金按時足額發放；抓住社會保險基金管理和擴面工作這兩個重點；建立社會保險業務運行、資金支撐、信息服務、監督檢查和內部管理等

（一）社保擴面情況：

1、養老保險：1-5月份，全縣企業新增參保人員650人，其中首次參保523人；減少196人，其中退休88人；外地轉入6人。凈增454人，完成市下達任務的90.8%，到5月底，全縣企業共參保人數12875人，其中在職10343人，離退休2532人。全縣機關事業單位新增67人，其中首次參保12人；減少64人，其中退休33人。到5月底，共參保人員8541人，其中在職6917人，離退休1624人。

2、醫療保險：1-5月份，全縣新參保人數281人，完成市下達任務的40%，到5月底全縣共參加醫療保險人員14448人，其中在職參保11112人，退休人員參保3336人。

3、工傷保險：至5月底全縣工傷參保人數9572人。

（二）基金收支情況（1－5月份）：

1、基本養老保險收支情況

（1）城鎮企業職工基本養老保險

共收取城鎮企業職工基本養老保險費1621萬元（其中基本養老保險費收入1616萬元），完成年度任務2770萬元的58.5%；支出基金1211萬元（其中基本養老金支出1122萬元），當年結余410萬元，累計結余2200萬元。基金支付能力達到10.43個月。

（2）機關事業單位工作人員基本養老保險

共收取機關事業單位工作人員基本養老保險費1219萬元（其中基本養老保險費收入1214萬元），完成年度任務3016萬元的40.4%；支出基金1261萬元（其中基本養老金支出1218萬元），當年結余-42萬元，累計結余1029萬元。

2、農村社會養老保險

共發生利息收入0萬元，支出12萬元（其中基本養老金0萬元，退保金12萬元），當年結余-12萬元，累計結余28萬元。

3、后備基金（地方養老保險金）

發生利息收入0萬元，支出7萬元,當年結余-7萬元，累計結余1206萬元。

4、基本醫療保險

共收取基本醫療保險基金551萬元（其中統籌保險費收入356萬元），支出基金529萬元（其中統籌基金支出239萬元），當年結余22萬元(其中統籌基金結余117萬元，個人帳戶結余－95萬元（主要支付05年度的醫療費用）)，累計結余2300萬元。其中統籌基金2113萬元)，個人帳戶結余187萬元。

5、工傷保險

共收取工傷保險費20萬元，支出基金1萬元，當年結余19萬元，累計結余161萬元。

6、特殊人員醫療保險

該險種包括離休人員醫療保障基金、副縣以上退休人員醫療保障基金、特殊照顧人員醫療保障基金、傷殘人員醫療保障基金等。

1－5月份共收取特殊人員醫療保障基金100萬元，支出基金56萬元，當年結余44萬元，累計結余71萬元。

7、大病救助醫療保險

共收取大病救助醫療保險19萬元，支出基金29萬元，當年結余-10萬元，累計結余220萬元。

8、公務員醫療補助

共收取公務員醫療補助86萬元，支出基金90萬元，當年結余-4萬元，累計結余68萬元。

9、新型農村合作醫療

共收取新型農村合作醫療保險費282萬元，支出97萬元，當年結余185萬元，累計結余477萬元。

到目前為止，總累計結余資金7760萬元。

二、主要采取工作措施：

（一）、加大確保力度，鞏固了離退休人員養老金社會化發放成果

全面推進養老保險費全收全支，是推進養老金社會化發放進程，是社會保障體系的重要環節。2006年在全面實現養老金社會化發放的基礎上，把著力點放在規范發放上來。做到四個規范，即：規范數據庫資料，規范業務流程，規范稽核辦法，規范發放職責。進一步夯實了社會化發放基礎，上半年，全縣繼續鞏固社保機構直接發放、銀行和郵寄等多種社會化發放方式，極大地方便了離退休人員就近領取養老金。上半年還及時落實增資政策，按照泰人勞社〔2006〕2號文件精神，周密安排，精心準備，認真細致做好這次增資工作。在時間緊、任務重的情況下，專職人員加班加點，多方籌措資金，及時為離退休人員辦理正常增資，僅一個星期時間，己為全縣4640名符合條件增資的離退休人員人平月增資50元，增資額達28萬多元，做到了不漏一人、不錯一分，確保了離退休人員養老金的提標、增資工作按時發放到位，保證了國家政策落實到每個離退休職工身上。

（二）、維護職工權益，狠抓擴面續保不放松

社保經辦機構積極主動參與、支持和配合企業改革順利進行。對那些己參保的企業，主動介入做工作，確認參保職工個人帳戶的記錄和個人繳費年限。首先做好離退休人員測算剝離工作，全部實行社會化發放，從根本上解決離退休人員的老有所養問題。同時，做好內退、下崗、買斷職工的續保工作，解決好因企業改制而導致參保職工中斷養老保險繳費、養老保險關系接續不上的問題。上半年還完成了企業社會保險費的登記、申報工作，完善了社會保險數據庫。通過全體干部的全面宣傳和動員，到5月底，全縣續保人數40人。

（三）、開展專項稽核，防止虛報冒領

一是做好2006年度繳費工資申報和人員的核對工作，向所有參保企業下發了通知，對企業自查提出了具體要求；二是嚴格實行“三對照”，即將企業職工工資花名冊與參保職工個人繳費核定表進行核對，查企業所有職工是否參加養老保險，有無漏保或隱瞞職工人數的現象；查看企業職工工資發放表和工資年報表，將企業工資總額及職工個人實際收入與申報繳費工資進行核對，查是否有少、漏報和隱瞞上報繳費工資總額的行為；將企業離退休人數與社保機構離退休人員花名冊進行核對，查有無虛報冒領養老金的行為。三是加強對定點醫療機構的管理工作，協同醫療科到各定點機構檢查53次。查處5起違規醫療案件，追回醫保基金2萬元，審核扣除各定點醫療機構違規127627.50元。四是完成社會保險登記證的發、換證工作和供養人員健康申報稽核工作，共稽核供養人員260人，已做認證172人，死亡5人，從2006.4起暫停發放供養人員95人(7人在2006年之前已暫停)，月暫停發放金額20675元。配合養老保險科做好退休人員因死亡未報多領養老金16人次，共計23165元。

（四）、醫療保險順利開展。一是重抓醫療費用審核。認真審核參保人員的醫藥費用報銷，組織人員到相關醫療單位去進行查實醫藥費用，避免了不合理的報銷，保證了醫療保險基金的公平、合理使用，維護廣大參保職工的醫療保障權益，確保參保患者住院費用能夠及時報銷。1－5月份，共結算報銷住院費用400人次。二是加強對三家醫院、三家中心衛生院和六家定點藥店進行的用藥審核和拔付業務審核，審核人次63734。三是全面啟動新型農村合作醫療結報工作。到5月底，全縣共參加新型農村合作醫療197390人，共結算報銷住院費用605人次，送報494.425萬元，實報25萬元，核減金額397萬元。

（五）、加強基礎管理，規范業務工作

按照省下發的《湖北省社會保險基礎管理系統建設規劃》，全縣下大氣力建立健全社會保險的業務運行、資金支撐、信息服務、監督檢查、社會化服務、內部管理等六大體系。一是進一步完善基金財務管理制度，完善基金收支兩條線的管理辦法，主動加強與財政、審計部門的聯系，達到基金收支存運轉通暢的目標。二是加強了各種臺帳的管理，做好基金財務對帳日清月結。三是做好了與地稅的核定，對帳銜接工作，實現了企業主動到勞動保險經辦機構登記、申報、核定社會保險費，由企業主動到地稅部門繳費的良性運轉。四是嚴格執行財經紀律規章制度，杜絕了新的擠占挪用基金問題。五是進一步理順社保機構與財政、監察、審計、銀行、稅務部門的業務關系，搞好協調配合，確保六個環節的銜接和資金的暢通運轉。六是積極爭取政府和財政部門理解和支持，合理合法地解決了本機構的經費，保證了各項工作的正常進行。在基礎管理方面，進一步規范了對參保單位的帳、表、卡、冊的管理，上半年個人帳戶分配率、記入率、對帳率均達到100%。

（六）、開展文明創建，提高整體素質

抓住社保辦理服務大廳建成投入使用這一契機，按照三優文明窗口標準，積極開展優質服務窗動，不斷完善服務大廳前臺窗口建設，努力提高工作效率，不斷提高服務質量，樹立社會保險經辦機構的良好形象。全體工作人員以江總書記三個代表重要思想為指導，按照黨員先進性教育和“八榮八恥”的具體要求，緊密聯系社會保險工作實際，認真查擺改善發展環境、改進機關作風方面存在的突出問題，采取切實有效措施加強整改，樹立社會保險部門誠實守信、依法行政、廉潔勤政、務實高效、服務優良的良好形象，干部職工的理論水平，政治業務素質明顯提高，機關組織建設、思想建設、作風建設、廉政建設和制度建設得到全面加強。

半年來，通過全體人員的共同努力，社會保險各項工作基本實現了時間過半，任務過半，為完成全年工作任務打下了良好的基礎。但是，也存在一些問題。如：擴面工作進展不快；全縣社區管理工作有待進一步開展；網絡建設尚待開拓等等。這些問題都有待我們在今后的工作中拿出切實可行的措施和辦法，盡快加以解決。下半年，各要根據年度工作目標內容加大工作落實力度，為完成全年工作任務繼續努力，按照一二三的工作思路，著重應抓好以下幾個方面的工作：

一個重點即抓住擴面工作的重點。按照《條例》要求繼續做好養擴面工作。重點抓好改制企業、非公有制經濟組織員工的養老保險登記、申報工作。做好失業人員斷保職工的續保工作，以擴面促征繳；充分發揮《泰順縣個體勞動者基本醫療保險辦法》出臺的優勢，不斷加大基本醫療保險的擴面工作，大力開拓新的穩定的社會保障資金來源渠道，增強社會保障的支撐能力。