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第1篇：循證醫學的特點范文

循證醫學即“以證據為基礎的醫學”。1992年,作為“一種臨床實踐新范式(paradigm)”出現在世界醫學領域。國際著名臨床流行病學家達維德•薩克特(DavidL•Sackett)將其定義為“慎重、準確和明智地應用所能獲得的最好的研究證據來確定患者的治療措施”[1]。按照這一定義,臨床醫療決策應建立在科學證據的基礎上,而證據是已有的研究結果,臨床實踐要依據已有的、按嚴格科學設計的臨床試驗結果實施。

1.1循證醫學興起的背景

循證醫學的興起決非偶然,它有其重要的經濟社會背景。(1)健康問題的轉移:20世紀中葉以來,隨著經濟社會的發展和醫學的進步,傳染性疾病的發病率下降,與心理和社會因素有關的疾病顯著增加,健康問題已從傳染病和營養缺乏病轉變為腫瘤、心腦血管疾病和糖尿病等多因素疾病。健康問題的轉移使疾病控制行業和醫療保障制度面臨新的挑戰。(2)醫療費用迅速增長帶來了嚴重的衛生經濟問題。例如,1965~1975年間,英國衛生費用支出的增長速度是GDP的2倍,使英國的福利型衛生服務制度面臨挑戰。這個時期,世界其他國家也都面臨著控制醫療費增長的問題,后面將要提到的英國阿爾希•科克倫關于健康服務如何既有療效又有效益的研究,就是對這種背景的一個側面的反映。(3)制藥業的迅速發展,有的沒有經過臨床嚴格驗證的產品進入醫療市場,給醫生的醫療決策和用藥帶來了困難。(4)最具說服力的臨床證據的出現[2]。以前對藥物的評價和選擇,多半是依據對某些臨床指標的作用來推斷其治療作用的。大樣本的臨床隨機對照試驗(RCT)及Meta分析的結果,讓人們大吃一驚。很多從理論上認為有效的治療措施,被臨床試驗證明實際無效甚至有害,如恩卡尼和氟卡尼,以往的藥理實驗表明能降低急性心肌梗死病人室性心律失常的發生率,1988年歐美多中心合作進行的“心律失常抑制試驗”結果表明,服藥組病死率(4.5%)明顯高于安慰劑對照組(1.2%)。

1.2循證醫學興起的歷史條件

在上述背景下,循證醫學也具備了興起的歷史條件。(1)大規模的臨床隨機對照試驗(RCT)研究迅速發展,作為一種臨床科研方法和標準被廣泛接受。據統計,全世界1992年心血管病大規模臨床隨機對照試驗200余項,到1998年增加到2300多項。這些研究為循證醫學的興起提供了大量宏觀證據。(2)Meta分析被引入臨床隨機對照試驗及觀察性的流行病學研究[2]。20世紀80年代以后,Meta分析取得了一大批成果,這些成果作為可靠的證據使循證醫學有證可循,從而促進了循證醫學的興起。(3)計算機與網絡技術的發展及國際Cochrane協作網和世界各國Cochrane中心網的建立和發展,為臨床醫生快速地從光盤數據庫及網絡中獲取循證醫學證據提供了現代化技術手段,有力地推動了循證醫學的興起和發展。

1.3科克倫的創新性研究與循證醫學的興起

循證醫學的開創性研究是與英國著名流行病學家和內科醫生阿爾希•科克倫(ArchieCochrane,1909—1988)的名字相聯系的,1972年,他出版了《療效與效益:健康服務中的隨機對照試驗》專著,明確提出:“由于資源終將有限,因此應該使用已被恰當證明有明顯效果的醫療保健措施”,并強調“應用隨機對照試驗證據之所以重要,因為它比其他任何證據來源更為可靠[3]。”醫療保健有關人員應收集所有隨機對照試驗結果進行評價,為臨床治療提供當前最好的證據。科克倫的創新性研究,對健康服務領域存在的如何達到既有療效,又有效益的爭論產生了積極的影響。1979年,科克倫又提出:“應根據特定病種/療法將所有相關的隨機對照試驗聯合起來進行綜合分析,并隨著新臨床試驗的出現不斷更新,從而得到更為可靠的結論。”科克倫的這些觀點很快得到了醫學界的認同,科克倫也被公認為循證醫學的先驅,他的姓氏Cochrane成了循證醫學的同義詞。20世紀80年代初,在加拿大漢密爾頓的Mc-Master大學,以臨床流行病學創始人之一薩克特為首的一批臨床流行病學家,率先以住院醫師為對象舉辦了循證醫學培訓班,效果很好。1992年起,相繼在美國醫學會雜志(JAMA)上發表了系列的全面闡述“循證醫學”的文獻,隨后又出版了一批有關循證醫學的著作,受到臨床醫學界的廣泛關注,促進了循證醫學的興起[3]。1995年,美國醫學會和英國醫學雜志聯合創辦了《循證醫學》雜志。從1992年成立“英國Cochrane中心”以來,全世界的循證醫學中心包括中國Cochrane中心在內已發展到13個。“循證醫學協作網”和“Cochrane中心”的建立和發展,循證醫學研究成果的擴大和應用,有力地促進了臨床醫學從經驗醫學模式向循證醫學轉變,促進了循證醫學的發展。

2循證醫學的思維模式及其與傳統模式的區別

2.1循證醫學思維模式的基本特征

2•1•1循證醫學以患者的預后為終點指標來評價治療方式的有效性和安全性[4]。循證醫學評價各種治療措施對預后的影響,包括了有效壽命、總死亡率、疾病重要事件、生活質量及成本———效益比等多方面的指標。而傳統醫療模式評價治療對病人預后的影響,關注的主要指標為中間指標,如實驗室指標的改變或影像學結果。例如降壓藥心痛定,傳統醫學模式的研究證明它能有效降低血壓,對肝、腎臟器沒有不良作用。而循證醫學的證據表明,心痛定雖然能有效降低血壓,但可增加心肌梗死的危險,劑量越高,風險的增加越明顯。造成這種差別,是因為傳統醫學模式只評價了藥物降壓的效果及副作用,循證醫學模式評價的是患者使用該藥物后對生存與死亡及心臟病發作的影響,評價的終點指標不同。

2•1•2循證醫學對臨床藥物的評價研究是大規模隨機對照試驗[5]。大規模隨機對照試驗(RCT)需要對成千上萬的病人進行長達幾年的追蹤觀察,幾十甚至上百家醫院參與研究。通過RCT設計方案得到的研究結論更可靠、更具有說服力。使臨床醫生有證可循。而傳統醫學模式對藥物療效的研究,注重動物實驗的推論,而進入臨床療效觀察時,其病例樣本數往往有限。

2•1•3循證醫學實質上是臨床實踐的新思維模式,是一門方法學。從學科內容上看,主要包括判定臨床醫學決策的方法,獲取臨床醫學信息的方法和醫學可靠性評價的方法[6]。從循證醫學的實踐結構來看,主要由以循證醫學思想指導臨床實踐的醫生、最佳的研究證據及體現病人自身價值和愿望的治療方案構成。在循證醫學實踐中,醫生既是證據的提供者,又是證據的使用者。這兩個角色都要求醫生必須掌握臨床科研方法學。這樣才能既恰當地評價別人的研究成果,又能為別人提供可靠的證據。所以,循證醫學是以方法學為基礎的臨床實踐新思維模式。

2.2循證醫學模式與傳統醫學模式的區別

循證醫學的興起和發展固然是由它優于傳統醫學模式的特點決定的。但它的出現決不意味著取代傳統醫學模式,而是兩種模式互相依存、互相補充、共同發展。它們之間的區別是相對的,主要表現在:(1)臨床證據的來源不同:傳統模式用以動物實驗為主要研究手段的病理生理學成果解釋疾病的發病機制和生化指標等,并用這些指標評價臨床療效。循證醫學模式認為掌握疾病的發病機制和觀察各種臨床指標的變化是必要的,但更強調來自臨床隨機對照試驗及Meta分析的最佳證據。(2)評價結果的指標不同:即終點指標的不同。(3)對臨床醫生的要求不同:傳統模式主要是以醫生的知識、技能和臨床經驗積累為臨床實踐基礎。循證醫學除此以外,還強調掌握臨床科研方法,強調利用現代信息技術手段不斷學習和掌握醫學證據,利用科學方法正確評價和使用證據。(4)臨床決策依據不同:傳統模式重視專業知識和個人臨床經驗,循證醫學模式既重視臨床經驗,又特別強調利用最好的臨床研究證據。認為“有權威的醫學”是專業知識、臨床經驗和最佳證據的結合。(5)治療方案的選擇不同:傳統模式以疾病和醫生為中心,病人不參與治療方案的選擇。循證醫學模式強調以病人為中心,考慮病人自己的愿望和選擇。(6)衛生資源配置和利用不同:傳統模式很少考慮成本———效益問題,循證醫學則將“成本—效益分析”作為臨床決策的一個重要證據。

3循證醫學基本思想和方法

3.1循證醫學的基本思想

相對于傳統醫學模式,循證醫學是一種臨床實踐的新思維模式,其基本思想是:對患者的醫療保健措施的決策要誠實、盡責、明確、不含糊、明智、果斷地利用當前的最佳證據[2]。促使以經驗為基礎的傳統模式向以科學為依據的、有據可循的現代模式發展。這一思想體現在以下方面:(1)任何醫療決策的確定,都要基于臨床科研所取得的最佳證據,即臨床醫生確定治療方案和專家確定治療指南,都應依據現有的最佳證據進行;(2)證據是循證醫學的基石,其主要來源是醫學期刊的研究報告,特別是臨床隨機對照試驗(RCT)研究成果,以及對這些研究的Meta分析;(3)運用循證醫學思想指導臨床實踐,最關鍵的內容是根據臨床所面臨的問題進行系統的文獻檢索,了解相關問題研究的進展,對研究結果進行科學評價以獲得最佳證據。

3.2循證醫學的基本方法

3.2.1判定臨床醫學決策的方法

(1)發現臨床所面臨的問題和了解解決問題所需要的信息:按照循證醫學模式,臨床醫生既作為研究者去提供證據,又作為應用者去使用證據。無論是提供證據還是使用證據,首先都要提出需要回答的問題,這是實踐循證醫學的第一步,它關系到證據研究的質量和是否有重要的臨床意義。用可靠的方法回答問題,如系統評價,它可以解決諸如病因學和危險因素研究,治療手段的有效性研究、診斷方法評價、預后估計等問題。系統評價的結果就是循證醫學的所謂證據。

(2)臨床決策分析評價:是根據國內外研究的最新進展,將提出的新方案與傳統方案進行全面比較和系統評價,通過定量分析取其最優者進行實踐的過程。它是減少臨床不確定性的重要方法。臨床決策過程中有三個最重要的階段:一是循證階段,包括收集資料信息和選擇最佳證據;二是擬定決策方案的科研設計階段;三是對決策方案進行評價的決策階段。

(3)成本—效果分析:分析成本消耗后得到的效果。如延長患者生命的具體時間,避免發病或死亡的數字等,一般用成本效果比和增量比兩種方法表示。通過分析達到以盡可能少的投入來滿足患者對醫療保健的需求,使有限的衛生資源得到合理的配置和利用。

3.2.2獲取醫學信息的方法

20世紀80年代以來,光盤數據庫大量應用于帶有光盤驅動器的單機或網絡,使計算機信息檢索的形式迅速豐富和發展。檢索者只要較好地掌握了證據的計算機檢索方法,就可以較方便地從互聯網在線數據庫、公開發行的CD、Cochrane中心數據庫和Cochrane圖書館等獲得所需信息。當然,循證醫學的信息或研究證據的來源還包括雜志、指南和學術專著等。這些都是循證醫學獲取證據的基礎。

第2篇：循證醫學的特點范文

【關鍵詞】循證醫學；老年醫學；教學

我國已經進入老齡化社會，是世界上老齡化速度較快的國家之一。預測到2050年中國老年人口將達到4.37億，占全球老年人口的20%。將成為世界上老齡化最快、老齡人口最多的國家[1]。老年醫學是研究人類壽命、衰老，探尋延緩衰老與關注老年性疾病的防治與老年人群衛生保健，提高老年人身心健康的綜合性學科[2]。隨著時展，老年醫學教學不僅需要具備精湛的專業技術、出色的教學能力，同時也需要具備循證醫學教學思維。循證醫學是在上個世紀90年代，首先由加拿大DavidSackett教授等提出的，是在臨床實踐中發現問題，明智、準確、慎重的尋找現有的最好證據，結合臨床醫生專業技能與經驗，充分考慮患者意愿與價值，正確應用研究結果指導臨床，提供疾病的診療和預防方案[3]。

1循證醫學與老年醫學發展密切相關

循證醫學是有別于傳統臨床醫學的以臨床醫生對患者的個人診療意見為主的模式，循證醫學強調的是新的臨床診療決策模式，其更加注重對一個臨床問題的最佳研究證據總結，可以是臨床隨機對照試驗、雙盲\單盲試驗、交叉對照試驗、隊列研究等等，結合臨床試驗結果，審慎的制定臨床決策。傳統醫學是經驗教學，對疾病理論知識掌握理解來診治病患，通過教師課堂授課，學生課堂學習與考試，經典教材閱讀與掌握，來學習臨床醫學。而循證醫學更加強調醫療決策的主體應該建立在大量的臨床數據、科學的研究證據之上，可以是橫斷面調查研究數據，可以是隨機對照試驗數據，也可以是回顧性研究等等的數據，總之是有據可查，有據可循，以科學的視角評價臨床數據從而得出的臨床決策結論[4]。隨著時代的發展，科技的進步，信息時代的來臨，大數據、遠程醫療、云計算等等都為循證醫學儲備大量的數據基礎，為科學的闡明問題提供可能。老年醫學是研究人類壽命、衰老，探尋延緩衰老與關注老年性疾病的防治與老年人群衛生保健，提高老年人身心健康的綜合性學科。老年醫學強調把患者作為一個整體進行綜合評估，制定個體化治療方案，以患者為中心的全人管理模式，最大程度地維持和恢復老年患者的功能狀態，提高患者生活質量。近年來，老年醫學的發展得益于循證醫學的大力發展。為老年醫學的發展、提高、推廣提供科學保障[5-6]。

2循證醫學教學思維應用于老年醫學教學中的方式

2.1教師的循證醫學教學思維的建立

循證醫學教學思維應用于老年醫學，首先是要在教學環節中的教師群體中得到重視與推廣。通過循證醫學科研培訓、專業知識學習、授課經驗交流，讓廣大授課教師具有雄厚的循證醫學理論知識與實踐經驗，才能在教學中游刃有余的應用循證醫學教學思維授課，傳道授業解惑。為提高學生學習老年醫學教學效果提供可能。教師的循證醫學教學思維與專業水平及授課技巧是決定學生學習效果的主要因素。因此教師的循證醫學教學思維建立至關重要。教師的循證醫學教學思維的建立已經有研究及文獻報道，建議從確定臨床實踐問題，檢索文獻，評價文獻，應用最佳證據，檢驗臨床決策五步執行，并取得了一定的成果，這為探索提高教師循證醫學教學思維提供了有益的思路[7]。

2.2學生的循證醫學學習方式建立

對學生循證醫學學習方式進行培養建立是另一個重要的環節，學生是教學過程中的主體，直接決定教學效果的成敗，教學的好壞，以后的發展方向，都直接或間接與學生的循證醫學學習方式建立相關。教學相長，學生的循證醫學學習方式建立可以讓學生更多的參與，可考慮先采用試點工作，或討論式授課，讓學生先儲備掌握必備的循證醫學基本概念，了解循證醫學在臨床實踐中的基本步驟[8]，激發學生學習興趣，培養學生學習的積極主動性，深化培養科研興趣，建立敏銳的洞察力，觀察力，發現臨床問題，解決問題入手，加強循證醫學思維訓練，提高自學能力，具有一定的知識儲備，尋找研究熱點，學術前沿，能更好的、更快的發現問題，解決問題，盡快的進入臨床工作，更好的把握臨床思維，是與臨床工作相輔相成的進展[9]。

2.3循證醫學教學思維在教育管理體系中的建立

循證醫學的教學思維應用于老年醫學的教育教學中，還需要一個重要環節，就是教育管理體系的建立，教育管理體系是教學環節中的承載者，有著為教學活動助力的作用，需要教學教育工作者、管理者共同協同努力將整個教育體系規范完善，若想將循證醫學教學思維應用于老年醫學教學中，這一環節必不可少，需要大家為之努力，規范循證醫學教學思維應用于老年醫學的具體工作流程與規范，如授課教師需懂得文獻檢索，循證醫學基本理論，并將其與教學重點結合，啟發、引導學生，具體工作的時間、地點、教學效果評估方法等。學生的循證醫學學習方式建立，需要明確考核方式、方法，評價結果的用途等。這些有助于更好的將循證醫學教學思維應用于老年醫學教學體系中。

3小結

循證醫學教學思維在老年醫學教學中的應用，適合老年醫學的教學特點，符合當前醫療技術發展的現狀，能夠更有力的培養醫學生學習老年醫學，掌握老年醫學學科前沿，為培養優秀的老年醫學人才提供有力的保障。可通過教師循證醫學教學思維的建立、學生循證醫學學習方式的建立、循證醫學教學思維在教育管理體系中的建立3個方面努力，將循證醫學教學思維真正應用于老年醫學教學中，為培養思維敏捷、與時俱進的優秀醫學人才具有重要的現實意義。

作者:常晶 孫倩美 單位:首都醫科大學附屬北京朝陽醫院綜合科

參考文獻

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第3篇：循證醫學的特點范文

急診醫學的發展,其跨多學科專業的特點要求醫生具備較強的綜合能力,用更可信、確切的臨床證據指導急診醫療和教學應用作為發展急診醫學的指導思想。作者在臨床教學中引入循證醫學(Evidence-basedmedicine,EBM)的理念和方法[1],并與傳統的教學方法進行比較,探討在急診科臨床教學中運用循證醫學的教學模式提高教學質量。

一、對象和方法

(一)研究對象及方法。中國醫科大學臨床藥學院急診科臨床實習2005級臨床醫學專業本科生66人做為研究對象,采用隨機對照試驗研究的設計,隨機分為6組,每組11人,單數組33名學生設為實驗組(EBM組),采用循證帶教法帶教;雙數組33名學生設為對照組,則采用傳統帶教方法。兩組學生入學條件、教學環境、教學設備等無明顯差別,具有可比性(P>0.05)。

(二)統計學處理。應用SPSS17.0軟件包進行統計學處理,兩種帶教法的問卷調查結果、出科考試成績分別運用秩和檢驗及t檢驗進行統計分析。

二、教學方法

(一)帶教教師情況。帶教教師均具有豐富的急診科臨床教學經驗,帶教時間均為半年。兩組教師的年齡、性別、學歷及職稱等相關因素比較無統計學意義(P>0.05)。

(二)循證醫學臨床實習帶教的具體模式。

1.教學準備。學生進入臨床后,應盡快熟悉本專科常見疾病的病因、臨床表現、診治要點和防治措施;另外,教師必須向學生講授循證醫學的基本理論、方法和技巧,如何才能找到最新、最佳的證據,同時教師亦應查閱并提供相關的循證資料,指導學生科學可靠的診治方法。

2.教學過程。以臨床實習帶教老師指導學生用循證醫學的方法解決“急性呼吸窘迫綜合癥(ARDS)激素早期應用還是晚期應用”問題為例,透視循證醫學的臨床教學過程。(1)分析研究患者的病史、體征、各種實驗室檢查結果,提出問題:ARDS激素早期應用還是晚期應用,用多長時間,用多大量為宜。(2)師生共同檢索相關文獻42篇,發現激素的作用時機問題分水嶺是早期應用(<7天)抑或晚期應用(>7天)。近年,主張將激素的開始治療時間推遲到1周以后,中等量、長療程激素治療對晚期ARDS有益。(3)對檢索結果進行綜合分析:多項的臨床雙盲隨機對照研究提示,ARDS晚期激素治療降低患者病死率的機制可能不僅僅局限于肺組織纖維化的減輕,而可能是激素多方面、多環節的作用結果。(4)評價上述研究證據的真實性、可靠性,結合臨床專業知識與經驗、患者的實際情況與需求,制訂對本患者可行有效的治療方案,并歸納總結,在學習小組中討論。(5)師生一起實施此治療方案并動態監測效果。(6)與學生共同總結此次循證醫學的實踐活動所獲取的知識,肯定優點,發現不足,循序漸進。

(三)傳統帶教臨床實習帶教的方法。對照組采用傳統教學方法,以教師為中心,教師根據自己所掌握的醫學基礎理論知識和臨床實踐經驗指導學生對患者的診斷和治療,每周集中小講課1次。

三、教學效果

(一)出科成績對比。學生完成急診科實習任務時進行出科考試,分為理論考試和與實踐技能操作,分別獨立判卷,總分各100分。考卷從題庫隨機抽題,難度系數分布比例均等。

(二)問卷調查。學生完成急診科實習任務時接受問卷調查,問卷內容包括:對實習帶教老師的責任心的評價、對帶教老師教學方法認同度和對自身理論和臨床水平是否獲得提高的評價等,選項分為4個等級。

第4篇：循證醫學的特點范文

1．1循證醫學的基本概念20世紀90年代加拿大學者DavidSackett等提出了循證醫學（EvidenceBasedMedicine，簡稱“EBM”）的概念。循證醫學是指“慎重、準確、合理地應用當前所能獲得的最好的臨床研究依據，并結合醫生的個人專業技能和臨床經驗，與患者的價值和愿望三者相結合，進而對患者采取正確的醫療措施”。循證醫學的誕生，無疑給醫藥領域帶來了思想革命和實踐革命，它給臨床醫師提出了全新的命題，敦促他們重新審視以個人經驗為主的傳統醫學模式，轉而思考既重視個人臨床經驗又強調采用現有的、最好的研究證據的循證醫學。

1．2臨床中藥學實踐中存在的主要問題醫院開展臨床中藥學對于提高合理用藥水平與臨床療效、降低藥物主要毒副反應、避免藥源性疾病的發生、減少藥品資源浪費，以及服務臨床與科研都有極為重要的意義。但實踐中存在著一些問題。一是醫院臨床中藥學的發展相對緩慢。在具體醫療實踐中，醫師對患者的診療往往建立在非實驗性的臨床經驗上，不注重現代臨床研究方法的應用，因此獲得的臨床研究試驗數據較少。二是在中醫藥臨床實踐中，多以個人臨床經驗總結、臨床描述性研究等較低質量的研究報告為依據，難以獲得真實、準確的療效評價標準，從而影響研究結論的推廣應用。三是中藥及其制劑缺乏科學、系統的質量標準和不良反應評價體系，給臨床藥物的遴選、應用和進一步研發帶來困難。為此筆者設想，醫院臨床中藥學的發展是否可以應用循證醫學的理論和方法，以尋找新的解決問題的思路，為臨床中藥學實踐提供符合自身規律的臨床試驗方法，建立中藥及其制劑科學可行的質量標準和不良反應評價體系，以實現臨床用藥有據可依，醫師用藥合理化、規范化，進一步提升醫院診療水平和服務患者的能力。

2運用循證醫學的可行性

2．1循證醫學理論有利于指導臨床醫師用藥合理、規范合理、科學地運用中醫藥是臨床醫師和患者的共同愿望。由于缺乏系統、科學的理論支持，中藥大多只能起輔助治療作用。中醫藥的臨床使用主要憑經驗和主觀感覺，客觀、全面的依據相對缺乏。在傳統的醫學模式下，臨床診治很大程度上取決于醫師個人的經驗。而在現代的循證醫學下，臨床醫師的工作將有質的改變，呈現以下特點：一是臨床醫師從系統、可靠、無偏的研究中獲取信息來提高臨床診治水平。二是正確評價和利用臨床實踐提供的證據是指導臨床工作的重要基礎。然而，開展循證醫學，依靠最新證據進行臨床決策，在不完全依賴經驗的同時，并不排除利用經驗。循證醫學的核心思想是“制定任何臨床醫療決策，都需要基于科學研究的依據”，同時，循證醫學也是一門臨床實踐的方法學。EBM是近年來臨床醫學界倡導的醫學發展方向，它倡導改變傳統的經驗醫學行為模式，建立以患者為中心、以依據為基礎的醫療行為。循證醫學對醫師的診療技術和綜合素養提出了更高的要求，臨床醫師不僅要具有扎實的醫學理論和精湛的臨床技能，而且能夠運用現代信息技術，了解醫學科學進展，及時獲取最佳研究成果，提高臨床診治技能，所以高素質的醫生既是證據的使用者，又是證據的提供者。利用EBM建立科學、規范、可行性強的中藥療效評價體系，對中藥臨床使用的有效性、安全性、科學性和適用性進行評價，使醫療決策建立在現有最好的臨床研究依據上，這些有助于臨床醫師實施正確的醫療決策，對臨床醫師診療水平的提高和合理、規范使用中藥都將有積極推動作用。

2．2循證醫學理論有利于醫院開展科學研究，建立中藥療效評價體系運用循證醫學理論，開展醫院臨床中藥學科學研究是一項艱巨的系統性工程，其中涉及中醫藥理論、中藥療效、藥材資源以及中藥生產工藝等多方面研究內容。近年來，醫院開展臨床中藥學科學研究受到諸多因素限制，基于中醫藥理論體系的復雜性，中藥及其復方制劑質量標準體系的不完善，同時，中藥的辨證論治理論與現代醫學的“分病論治”有很大差別，為中藥的臨床試驗提出了許多難題，例如，如何處理辨證論治與辨病論治、證的規范化問題，以及如何更客觀地選擇評價中藥的療效指標。同時，缺乏高質量的臨床試驗、臨床試驗病例較少、臨床研究時間短、用藥條件控制較嚴等。運用循證醫學理論指導臨床中藥學科學研究工作，在從自身實際出發的同時，應注重建立和完善符合中藥特點并達到國際認可標準的中藥質量控制、安全性評價、藥理學實驗和臨床驗證等標準。目前，循證醫學理論及其系統分析方法日益得到國際醫學界和各國衛生決策部門的認可與重視。這些為醫院開展臨床中藥學科研工作提供了具體努力的方向，將EBM理論運用到醫院臨床中藥學的科研實踐，在科研工作中遵循國際上通用的雙盲法、安慰劑、陽性藥對照、指標客觀化等方法，可提高臨床中藥學科研的含金量，增加臨床科學研究的科學性和可信度。

第5篇：循證醫學的特點范文

循證醫學是遵循科學證據的臨床醫學模式，是研究如何合理、正確地利用最新的相關信息(證據)進行臨床決策的一門科學［1］。簡單地說就是“遵循證據的醫學”，也有學者稱之為“證據醫學”、“求證醫學”或“實證醫學”等，我國大多習慣稱之為“循證醫學”。著名臨床流行病學專家、EBM的創始人之一SackettDL教授將EBM定義為“謹慎、準確、明智地應用所能獲得的最好的研究證據來確定患者的治療措施”［2］。其核心思想是:任何醫療決策(如:醫生開處方，制定治療方案或醫療指南，政府機構制訂醫療衛生政策等)都應基于客觀的臨床科學證據，根據現有的、最可靠的研究結果(如:大樣本隨機對照試驗(RandomizedCon-trolledTrials，RCT)和對RCT進行的系統評價(SystematicReview，SR))進行，證據及其質量是循證醫學的核心。循證醫學強調臨床研究證據、醫師臨床經驗和患者選擇三者的有機結合，要求每個臨床醫師隨時追蹤最新的、可靠的、有效的證據，并用于實踐。EBM在不排斥基礎研究證據的同時，更強調以人為主的臨床研究證據，特別是以患者為中心的診斷、預后、治療、預防及康復等方面的高質量的臨床研究證據，并較好地提供了快速獲取所需科學證據的途徑。同時，注重醫師長期積累的、有效的臨床診療經驗。此外，循證醫學還注重大樣本隨機對照“金標準”對干預效果的評價以及終點判定、生活質量、重大事件評價，其采用薈萃分析處理臨床研究資料、通過系統評價方法得到客觀的數據，提供科學證據等［3］，為解決多因素的醫學問題進行積極地嘗試并提供有效的措施。

2中醫藥標準化

隨著知識經濟時代的到來，標準化越來越成為國家發展的重大戰略任務之一，所謂“得標準者得天下”，誰擁有了標準誰就掌握了行業發展的主導權和話語權。中醫藥是我國的傳統特色優勢領域，也是我國為數不多的幾個具有自主知識產權的民族產業之一。建立中醫藥技術標準體系，使技術標準成為提升我國核心競爭力的堅實技術基礎，是我們面臨的重要課題之一。

2．1中醫藥標準化研究的現狀

中醫藥標準化是提高中醫藥國際競爭力的重要手段，其在加速中醫藥現代化、國際化進程、提高中醫藥國際競爭力等方面發揮著越來越重要的作用。近年來，國內外紛紛開始了對中醫藥標準主導權的爭奪戰，都加強了對中醫藥標準的研究和制定力度，相繼制定了一批與中醫藥臨床、科研或管理相關的指南或標準。我國自上世紀80年代以來，中醫藥標準化工作不斷深入，并取得了一定成績。目前，我國已把中醫藥標準化、規范化工作列入了國家“十一五”發展規劃，并將此作為今后一個時期的重點戰略任務。設立研究專項對中醫技術方法進行創新性研究，如“十一五”國家科技支撐計劃“中醫藥標準規范技術體系研究”項目中“中醫標準制定方法與共性技術的示范研究”，為開發適宜中醫藥標準的共性技術做出創新性嘗試。在中醫藥標準制定方面，國家標準管理部門、國家行業管理部門、全國有關學術組織、地方有關部門頒布的中醫藥相關標準規范已達200余項，其內容涉及病證分類、診斷標準、診療指南、療效標準及針灸穴位等多個方面，如:《中醫臨床診療術語》、《中醫證候名稱與分類代碼》、《中醫病證診斷療效標準》、《中醫證候規范》、《中藥新藥臨床研究指導原則》等，這對我國掌握中醫藥以及傳統醫藥國際標準制定的主導權和話語權具有重要意義。

2．2中醫藥標準化研究面臨的問題

我國中醫藥標準化研究取得的成績固然令人欣慰，但形勢仍十分逼人。一方面，近年來一些經濟發達國家憑借其強大的經濟和科技優勢，在國際上大造輿論，大肆去“中國化”。如將針灸穴位命名采用簡單的“數字編號”，將其以中醫藥為母體的傳統醫學體系命名為“東方醫學”等，采取各種形式和途徑與我國爭奪針灸、中藥、中醫基礎術語等國際標準制訂的主導權。另一方面，我國中醫藥標準化研究起步較晚，尚存在組織管理不統一、標準制定不規范、多種標準并存、科研設計質量不高、缺乏符合中醫特點的方法學工具等問題。在中醫藥標準制定和評審的技術方法上，多是模仿借鑒國外經驗和國際成熟的技術方法，缺乏自主創新。因此，積極探索建立適合中醫藥特點的創新性方法學技術，開展中醫藥標準化的研究和制定工作，對促進病名證候標準化、診療規范標準化、療效評定標準化和中藥質控標準化，具有重要的實踐指導意義和價值。

3中醫藥標準化如何實踐循證醫學

循證醫學及其信息資源已成為醫學研究的重要依據，在中醫臨床和科研中運用循證醫學是中醫藥發展的必然選擇。為加快推進循證中醫藥學的發展，建立起既符合現代生命科學要求，又突出中醫藥特色，能夠被現代醫學接受和認同的中醫藥標準化體系，個人認為目前需要認真做好以下幾方面的工作。

3．1堅持病證結合，中西醫結合

辨證論治是中醫學認識、診斷和治療疾病的獨特途徑和方法，是中醫學的靈魂所在。在傳統中醫辨證論治的思想中有著循證醫學的雛形，如中醫的證候，其中“證”是“證據”，“候”是外觀表現，其診療過程就是從四診獲取信息、證據，并根據這些證據進行辨證施治，但終未能形成以證據為前提去處理臨床問題、指導臨床決策。辨證論治的核心環節是對“證”的認識和把握水平。傳統意義上，“證候”是疾病過程中某一階段病理本質的綜合反映，在宏觀上表現為特定的癥狀、體征(舌象、脈象等)的有機組合，是從整體觀出發對疾病內在變化的概括。同一“證”可以出現在多種疾病當中，而同一疾病也可表現多種“證”，如冠心病心絞痛，按中醫辨證屬氣虛血瘀，但“心力衰竭”、“胃食管反流病”、“骨質疏松癥”、“干燥綜合征”、“腦梗死”、“腦出血”等亦可辨證屬氣虛血瘀，這使得非諳于中醫之道者無所適從。因此，證候標準化的重要途徑是堅持病證結合、中西醫結合，選擇中醫治療相對有優勢的現代病種作為證候規范化、標準化的切入點，按照“以病轄證”原則，將中醫的“證”限定在西醫的“病”的范疇，以使疾病的中醫藥治療和研究在可控的條件下進行，這不僅為中醫藥科研和國際交流帶來諸多的便利，而且可為循證醫學客觀證據的獲取創造前提條件。

3．2堅持主、客觀指標相結合

中醫學與循證醫學都遵循證據，注重實踐，具有整體觀念。中醫學的辨證以癥狀、舌象、脈象等一系列主觀指標或軟指標為依據，注重證候療效和患者主觀感受，在很大程度上有賴于個人經驗。現代醫學強調的是生物學指標，即所謂客觀指標或硬指標，主要包括實驗室檢查結果和體征發現，諸如三大常規、肝腎功能指標、X線、轉氨酶、血糖、血壓等。循證醫學則強調主、客觀指標相結合，重視與患者密切相關的臨床指標，如病死率、致殘率、生存期、生活自理能力等以及心腦血管系統的重要臨件，如急性心肌梗死、腦卒中、猝死等作為主要的結局指標，并十分重視對患者主觀感受、功能狀態、生存質量和衛生經濟分析的評價，而不是單純的實驗室或影像學等中間指標的改變。中間指標只有在被證實與真正重要的臨床結局具有相關性、并確定是由于治療所帶來的結果時才具有意義。因此，主、客觀指標的結合，促使人們對疾病的認識從宏觀到微觀，從機能到形態更加廣泛、深入，同時對循證醫學證據的收集也更加全面、系統，有利于實現中醫診療的客觀化、標準化。

3．3建立臨床療效客觀評估體系

中醫藥的生命力就在于其療效，而療效的確切性是療效評估的關鍵。中醫藥專家寶貴的臨床經驗只有依靠RCT的嚴格驗證，才能轉化為最佳的客觀依據。目前，中醫臨床療效在一定程度上具有很大的隨機性，缺乏規范統一的、大家較認可的療效評定標準，證候或療效判斷指標難以規范化和測量，療效指標多為臨床癥狀描述，缺乏長期隨訪的客觀終點指標。如有些疾病可以自愈或自然緩解(如胃炎、潰瘍性結腸炎等)，有些是心理暗示作用的心理療效，更有一些所謂的“人情療效”、“面子療效”。因此，必須引入循證醫學方法，應用循證醫學的方法評估中醫藥療效，臨床觀察中必須嚴格遵循大樣本、多中心、隨機、對照、雙盲試驗，注意采用客觀療效觀察指標，實事求是，嚴格地進行觀察，以排除各種干擾和誤差，形成高質量的臨床研究證據，只有這樣才能使中醫臨床療效的評價建立在牢固的科學證據之上，以保證醫療技術標準的先進性和科學性。

3．4放棄偏見，注重聯合

循證醫學中大樣本、多中心的隨機對照實驗(RCT)方法，是評價一種治療措施的最佳方法，也是該療法有效性和安全性最可靠的依據。利用RCT方法，可以進行薈萃分析或作系統評估，即系統全面的收集全世界所有已發表的臨床研究文獻，篩選符合質量標準的RCT進行定量分析，從而得出最可靠的結論，大大縮短該領域的研究周期，促進學術進展。長期以來，中醫學的臨床研究論文大多為個案報道、經驗總結和病例總結，研究設計質量不高，隨機對照試驗較少，療程不規范，樣本數量少，可重復性低，檢測指標不明確，對不良反應觀察很少，發表偏倚等問題。這些問題嚴重影響了研究結果的可靠性、可信性，阻礙了中醫藥標準化和現代化進程。因此，我們應該克服學派之爭和門戶之見的傳統陋習，組織國內外多方力量，聯合攻關，對重大疾病的中醫藥綜合治療方案的有效性進行大樣本、多中心的RCT研究，只有這樣才能真正加速中醫藥走向世界的進程。

第6篇：循證醫學的特點范文

【關鍵字】問題學習法 循證醫學 結合 探討

中圖分類號:R192 文獻標識碼:B文章編號:1005-0515(2010)08-303-02

問題學習法(Problem―based learning, 簡稱PBL)指的是,由教師精心設計問題學習單元,要求學生充當復雜問題的解決者。學生通過調查和解決問題的過程,提高對某些主題、概念和知識的理解,養成理解問題、分析問題和解決問題的能力和技能,從而獲得解決現實問題的經驗⑴。循證醫學(Evidence Based Medicine,EBM)是遵循科學證據的臨床醫學。它提倡將臨床醫師個人的臨床實踐和經驗與客觀的科學研究證據結合起來,將最正確的診斷、最安全有效的治療和最精確的預后估計服務于每位具體患者⑵。問題學習法與循證醫學的共同點均是在于提高學生的自主學習能力。從而養成良好的臨床邏輯思維能力

問題學習法的特點

問題學習法源于醫學教學領域。90年代中期后,它被移植到美國幼兒園、小學和中學的各個年級,并取得成功⑶。問題學習法是以學生為核心的教育方法,旨在培養具備獨立思考能力、具備自我導向學習能力的學生,使學生們能夠在日后的生活及職業中乃至終生能夠繼續獨立學習。實施問題學習法通常包括四個階段:第一階段,呈現問題。在這個階段,向學生呈現需要解決的問題。第二階段,調查研究。在調查研究過程中,學生分成若干小組,在教師或圖書館工作人員的指點下查閱資料,就自己負責調查研究的問題向全班同學作出匯報。根據討論結果,進一步補充資料,直到全班同學取得共識。第三階段,提出方案。每一位學生要根據調查研究獲得的資料,提出解決這個問題的方案,并說明方案的理由。第四階段,評價總結。即在每一位學生提出解決問題的方案以后,教師召集全班學生進行問題進行評價總結⑷。

循證醫學的特點

循證醫學并非要取代臨床技能、臨床經驗、臨床資料和醫學專業知識,它只是強調任何醫療決策應建立在最佳科學研究證據基礎上;近年來隨著循證醫學的迅速發展,網絡資源越來越豐富;這些為醫學專業人員在網上直接獲取資料提供了機會⑸。循證醫學要求我們做出的診斷治療措施和方案一定要有確實的理論基礎和充分的優選條件,要做到事事有依據。

中等職業學校學生的特點

中等職業學校學生中的多數做了學點技術后就業的打算,少數也想考入高等職業學校或各種繼續教育學校。學生的特點是,升學壓力相對較小,學生學習的自覺性較差,動力被大大削弱;中小學的文化基礎知識掌握不牢,有的甚至失去了學習興趣;學習方法缺乏;少數學生道德、文明禮貌修養較差,不良習慣較多;活潑好動;動手能力相對較強;社會接觸面相對較寬。

加之,傳統教育中“重教輕學”“重知識、輕能力”的單向傳授式教學,違背了教育的終極追求,束縛了課堂教學的生機與活力。

因此,建立一種師生互動、教師指導下的學生自主學習的教學形式就成為教學改革的迫切需要。由于現代科技的迅猛發展和社會的急速變遷,尤其是21世紀知識經濟社會的到來,使終身教育理念應運而生。作為終身學習的實踐環節,自主學習即可以解決職業學校學生被動學習的切入點問題,又是培養終身學習能力的有效方式,是個體保持自身可持續發展的基礎和前提。加之信息現代化建設的突飛猛進又為學生的自主學習提供了極好的平臺,使自主學習成為了學生學習的一種重要途徑;作為自主學習的重要手段的問題學習法已經得到一定程度上的應用,而作為同一起源的循證醫學這一新興的醫學教育模式與問題學習法緊密結合在其中的應用也有進一步深入探討的必要。

4問題學習法與循證醫學相結合在教學中的應用

4.1提出問題即呈現問題。在這個階段,向學生呈現需要解決的問題。由于中等職業學校學生基礎知識、自主學習和臨床思維能力基本為建立,加之教學內容豐、知識點較多且有一定的難度;由學生自己提出有價值的問題比較困難,而只有在教師的不斷訓練中逐步得到鍛煉。按照問題學習法和循證醫學的要求,提出需要學生自行思考和求證的問題,訓練他們學會提出問題是我們的目的。我們教師的問題提出從兩方面進行,一方面在課堂要結束時不僅僅提出重點內容的相關理解知識,還指出學生需要尋找的教學參考資料;另一方面還對臨床相關知識點要求學生進行求證。比如:在外科學“急性闌尾炎”的教學中,一是要求學生結合所學的解剖生理學知識理解病人為什么出現“轉移性右下腹疼痛”?二是要求學生通過教材和網絡用循證醫學的觀點查出“慢性闌尾炎的手術治療原則?”和“特殊類型的闌尾炎為什么多采取手術治療?”。

4.2調查研究是在調查研究過程中,學生分成若干小組,在教師或圖書館工作人員的指點下查閱資料,就自己負責調查研究的問題向全班同學作出匯報。根據討論結果,進一步補充資料,直到全班同學取得共識。在提出問題后,如何按照循證醫學的思維方式進行調查研究是培養學生自主學習能力的重要環節。鑒于中等職業學校學生學習時間相對較短,主要以臨床能力培養為主,我們的調查研究階段主要放在學生課余時間進行,但討論時間放在課堂上進行,主要提高學生科學、嚴謹的醫學態度,善于發現和完善問題的能力。比如:同樣在外科學“急性闌尾炎”的教學中,學生結合所學的解剖生理學知識理解了病人為什么出現“轉移性右下腹疼痛”?又針對已經掌握的內容讓學生進一步理解“急性闌尾炎病人的病理分期與臨床表現的聯系?”、“急性闌尾炎非典型病例的診斷要點?”、“闌尾周圍膿腫與闌尾炎的區別”等等內容,從而樹立學生的自主學習能力。

4.3提出方案即每一位學生要根據調查研究獲得的資料,提出解決這個問題的方案,并說明方案的理由。經過學生小組的反復論證和集體智慧的提煉,對所需要的知識已經形成了一個整體印象,形成一個良好的實行方案就比較容易了。關鍵在于學生小組應充分說明理由。做到事實清楚,言而有據;養成他們的科學的學習觀。

4.4評價總結即在每一位學生提出解決問題的方案以后,教師召集全班學生進行問題進行評價總結。在總結過程中,老師的作用是話畫龍點睛的作用,除了肯定同學們的學習熱情和客觀評價他們的方案之外,老師應同時重點突出指點學生的自主學習能力的各種方式方法,并就自己查閱的相關資料和理解這些資料的方法進行傳道從而實現真正意義上的評價總結,而不是表面的、膚淺的、失真的評價總結;評價范圍涉及到對高級思維、推理技能等諸多方面的評價;由教師和學生共同制定評價標準和評價程序;同時鼓勵學生采用評價、自我評價等手段。

5總結

以問題學習法為主導,把循證醫學融入醫學職業教育中,在學生的自主學習能力的提高方面有較大的作用。以學生為本,培養學生的學習態度和終身學習的能力以及在教學過程中倡導以生物―心理―社會醫學模式培養適合社會發展需要的人才(6)正是現代醫學教育中的重點,問題學習法與循證醫學相結合的探索在其中可謂一條新的途徑;雖然,結合過程中還有一些尚需要解決的問題,但對醫學院校的學生已經具有較明顯的作用。

參考文獻

[1]問題學習法王斌華文《上海教育》2001年第2期

第7篇：循證醫學的特點范文

但是根據現在的情況看來，這項工作還有待加強。中國循證醫學中心李廷謙對中醫、中西醫結合類13種核心雜志進行調查發現，從1980年回顧性查閱至1998年為止，手檢13種期刊的臨床試驗32939篇論文中，屬RCT（隨機對照實驗）者3312篇，占10.06%，為數較少，其中以《中國中西醫結合雜志》最多，占24.24%，最低者僅占4.03%。在32939篇論文中符合臨床對照試驗（Cliniccon-trolledtrial，CCT）者有2522篇，占7.66%，仍以《中國中西醫結合雜志》最高，占13.62%，最低者占3.10%。由此表明部分雜志論文質量較低，真正符合RCT者數量有限。除此以外，循證人才的缺乏和循證理念的薄弱也是我國中醫學循證的現狀，雖然曾有大批人才被派往國外學習循證理念，但是他們大多以臨床西醫學為主，中醫學人才并不多，這直接導致了中醫領域循證人才缺乏或質量不高，進一步影響了中醫的創新發展。

2將循證醫學應用于中醫教學實踐的思考與途徑

2.1對中醫學循證的思考

中醫學與西方醫學大不一樣，雖然同屬為病人解除病痛的學科，但是有著完全不同的理論體系。中醫學建立于臨床經驗之上，而后有理論；西方醫學建立于自然科學，理論先于實踐。而循證醫學興起于西方，是西方醫學對其基礎———自然科學的尊敬；中醫學里雖有循證元素，卻并未提出類似理論，是出于中醫學本身存在著一定的先驗性。所以從循證醫學被引入國內以來，中醫學界對中醫學能否循證就一直存在著爭議。很多中醫專家認為，循證醫學就是要完全摒棄醫生的個人經驗而遵循所謂的經過多中心、大樣本的隨機、對照、雙盲試驗所獲得的證據循證，因而不適合中醫。相對于西醫來說，中醫師更加重視經驗在治療中的作用，原因是中醫強調辨證論治而輕視現代檢查技術，這就要求醫者具備豐富的臨床經驗。另一方面，循證醫學的核心是證據，但是中醫領域的研究成果、文獻數量有限、質量也并不高，故而容易出現無證可循的尷尬場面。這些原因讓很多人認為中醫根本無法循證。但是循證醫學更多地是一種理念，它不僅僅是一門由知識堆積起來的學科，也不僅僅是一些技巧性的內容，而是要求醫生在醫療過程中具備這樣一種思維：根據醫生的經驗和醫學文獻，尋找最佳的證據，為患者提供最合適的治療。它并沒有否定經驗醫學，而是提高了證據的可信性。中醫作為經驗醫學的代表，從來都是重視證據的，也就是一直都有著循證的“基因”。只是中醫學所循的證，部分來自經典古籍，部分來自古時的醫家醫案，甚至有些屬于“祖傳秘方”。這些治療方法對一些疾病也許真的存在療效，但是并沒有經過系統的多中心、大樣本的隨機、對照、雙盲試驗檢驗，所以這樣的“證據”在現代社會并不具有太大的可信性。在這種狀況下，中醫想要適應時代生存發展，只有通過提升自己證據的“可信度”。這就要求我們在前人留下的豐富素材的基礎上，繼往開來，不斷創新，在中醫的教育實踐領域提出適應時代的新的循證觀念和循證方案。

2.2如何將循證醫學應用于中醫的教育實踐

2.2.1培養中醫學生的循證思維

以前的中醫教育傳承，大多是學徒制，經驗教學遠遠超過了理論教學，更不用提科學研究，近幾十年來，隨著各省成立中醫學院，中醫教育進入了正規教育的時代。但是由于這種教育并沒有考慮到中醫的特殊性，導致我國這些年來培養的中醫藥人才專業水平普遍不高，中醫行業也青黃不接。循證醫學實踐的基礎是高素質的臨床醫生、最佳的研究證據、臨床流行病學的基本方法和知識、患者的參與這四大要素構成。如果培養不出一批具有循證思維的高素質中醫師，那么我們將永遠在中醫學循證之路上原地踏步。我國循證醫學的教育現狀并不樂觀，很多醫學院校的循證教育還僅僅停留在課堂教學與學期末考試的階段，這導致很多醫學生的循證觀念還只是簡單的文字概念，而并沒有形成一種思維模式，更不用說與臨床相結合。循證醫學并非一門知識性的學科，它的教學必須和臨床實踐緊密結合起來，才能真正培養出具有循證思維的中醫生。教學不必局限在課堂，而應該拓展到臨床上，并鼓勵學生積極參與。具體的說，可以在學生完成基本的教材學習后，通過見習的方式學習臨床醫生如何在治療過程中融入循證思維，也可以要求學生自己對某些文獻做出“循證價值”的評價，這樣更能訓練學生的循證思維。

2.2.2循證觀念與辨證施治相結合

第8篇：循證醫學的特點范文

循證醫學(Evidence-based Medicine，EBM)是近年來國際上臨床醫學領域迅速發展起來的新學科，已成為當前國際上醫學研究的熱點之一。EBM的核心思想是：在個人臨床經驗的基礎上，任何醫療決策的確定都應以客觀的臨床科學研究為依據，強調的是證據的獲取與評價。而中醫藥學在幾千年的臨床實踐中，在注重個人臨床經驗積累的同時，也十分重視古典醫著的理論和實踐的指導意義，這和EBM所強調的從醫學研究文獻所獲取的系統信息指導臨床決策有著異曲同工之妙。因此，近年來EBM逐漸在中醫藥領域得到應用。

1 概述

1.1 循證醫學的定義

EBM是遵循科學證據的臨床醫學。它將醫生的臨床實踐經驗與客觀的臨床醫學研究證據以及患者的個人愿望相結合，旨在把最正確的診斷、最安全有效的治療和最精確的預后估計應用于每位具體患者。EBM實踐分為5個步驟：提出問題、檢索證據、評價證據、臨床應用和效果評價。高素質的臨床醫生、最佳的研究證據、臨床流行病學的基本方法，以及患者的參與是循證醫學的基礎，其關鍵是臨床證據及其醫療質量。其目的是使醫生對患者提供的醫療服務是建立在目前所能獲得的證據基礎上的[1]。

1.2 循證醫學的發展

EBM的概念是1992年首次見于JAMA雜志上發表的論文中;首部EBM專著于1994年由加拿大著名的臨床流行病學和循證醫學家David Sackett撰寫，題名為《EVIDENCE-BASED MEDICINE， How to Practice and Teach Evidence-Based Medicine》，該書系統地介紹了EBM的意義及其實踐和應用過程。

EBM的組織機構于1992年在英國成立，取名為Cochrane中心。隨后EBM的組織機構速度發展，截至1999年3月，全球有13個國家共計14個中心，擁有5 000多名協作者，進行著廣泛的國際交流與合作。隨著國際Cochrane協作網的發展，EBM更是憑借其優秀的系統評價證據和高效率、高透明度的組織機構及出色的管理制度贏得人們的肯定。EBM作為一門新興學科與臨床流行病學等學科相互交叉，深度融合，發揮著前所未有的作用，對醫療衛生問題、方針政策、發展方向及資源配置的決策產生了一定的影響。

1.3 循證醫學的應用

EBM在醫學實踐中已被廣泛應用，其主要體現在政府的決策、臨床實踐和醫學教育等方面。各國政府的衛生決策機構是EBM中重要證據系統評價(Cochrane systematic review，CSR)的重要用戶，如英國的國家醫學研究會、美國的國立衛生研究所和衛生決策研究所、澳大利亞的國立衛生研究會等。廣大臨床醫師、高年級醫學生、基層衛生保健工作者是CSR最大的用戶群。

在政府決策方面，澳大利亞利用CSR結果制定了晚期乳癌的治療指南;英國有關中風病房的CSR影響了蘇格蘭地區的衛生政策。

臨床實踐方面，丹麥根據CSR結果取消了對孕婦進行常規超聲波檢查的規定;印度利用CSR建立了防治失明的國家項目評價標準;加拿大根據CSR結果修訂了原定降低中風治療費用、裁減醫護人員的計劃。

在醫學教育方面，美國20%以上的大學開設EBM課程。美國Stanford大學用CSR進行直觀信息研究，用于網上為社區醫師提供治療咨詢;意大利、英國、荷蘭利用Cochrane圖書館對全科醫師進行EBM教育;英國皇家醫學院招收檢索和評價科研證據的學生全部由英國Cochrane中心推薦;澳大利亞已將EBM作為臨床醫學的基礎學科之一納入醫學生必修課程。此外，全科醫生及臨床各科醫生必須接受EBM的繼續教育，通過深入研究其基本理論和方法，使EBM在日常醫療實踐中得以應用，如在查房、會診、病例討論、學術活動、科學研究等過程中實踐循證醫學。

1.4 循證醫學在中國

1996年，當年華西醫科大學附屬第一醫院神經內科劉鳴副教授在英國接受了EBM的系統培訓后提出籌建中國Cochrane中心的建議，華西醫科大學向衛生部提出由華西醫科大學籌建中國Cochrane中心的設想。1996年7月27日衛生部批準在華西醫科大學成立中國Cochrane中心，1999年3月經國際Cochrane協作網指導委員會正式批準注冊。自此，中國Cochrane中心成為國際Cochrane協作網第14個中心。1999年7月，中國Cochrane中心主任李幼平教授被新選為世界Cochrane協作網指導委員會成員，成為亞洲地區的唯一代表。

中國Cochrane中心注冊成功后，逐步建立和完善了各工作小組的工作規范，全面開展EBM的研究和普及工作。主要的工作為：在中西醫領域中大力倡導并全面推廣EBM;培訓EBM師資和專門人才;建立中、英文的臨床研究數據庫并與國際聯網;編譯出版EBM教材、專著和普及讀物;組織研究者參與國際協作網中相關專題的研究和開展適合中國國情的EBM方法學研究[2]。

2 循證醫學在中醫藥領域中的應用

隨著EBM在世界范圍和國內西醫領域的迅速發展，國內外學者圍繞中醫藥學是否需要用EBM的標準來評價?如何評價?能否評價?各自從各個角度展開了廣泛而深入的討論和實踐。

中醫藥的優勢和特色是整體觀和辨證論治。在生理上中醫強調人體是內、外環境等多因素相互作用下相對平衡和統一，這是在多部位、多環節調節下維持的相對動態平衡，所以人體能保持著正常生命活動。在病理上，中醫認為疾病的發生其外因是人與自然和人體內部的失衡，當這種動態平衡遭遇某種原因破壞，而又不能立即調節恢復時，人體就會發生疾病。而內因則是在致病因素的作用下，人體陰陽兩方面失去相對的協調與平衡，形成陰陽偏盛、偏衰的病理狀態，從而導致疾病的發生。疾病發展變化的過程是“正邪相爭”的過程。“正”是指機體各臟腑組織器官的機能活動及抗病能力;“邪”是指一切致病因素。故有“正氣內存，邪不可干”和“邪之所湊，其氣必虛”之說。在治療上，中醫強調辨證論治，從患者的整體出發，多部位、多環節的整體治療，其關注的是治療后的最終整體療效，而不過分強調藥物作用機理等復雜的中間環節。中醫藥的辨證論治所體現的個體化診療方式，因其獨特的理論體系，不同的表達方式，個性化的治療手段和難以完全客觀量化的療效體現，使得在處處強調以量化指標為療效標準的今天，還難以完全被醫學工作者及患者所接受。因此，選取什么樣的國際公認的方法和標準去衡量和解析中醫藥的科學性，評價中醫藥的有效性，是中醫藥行業一直所關注和探索的課題。EBM是遵循證據，中醫藥是辨證論治，兩者對疾病治療策略制定的出發點是一致的，從方法學上都忽略中間環節、中間指標，療效上都關注整體療效，因此，EBM和臨床流行病學可能是目前以科學手段解釋和研究中醫藥較為現實可行的方法之一。

國家中醫藥管理局高度重視EBM對中醫藥現代化的推動，并竭力推進EBM在中醫藥領域的研究探索，以及在中醫藥行業的應用推廣。EBM在中醫藥領域的應用主要體現在以下幾個方面。

2.1 臨床試驗流程的完善

首先是在管理導向和制度上著手。2005年10月，中國臨床試驗注冊中心正式運行，其與全國48家醫藥學期刊、中國循證醫學中心等組織共同發表的聯合宣言決定，從2007年起優先發表已注冊的臨床試驗，并根據各期刊情況，逐步過渡到只發表已注冊試驗報告。在制度上是建立正式臨床試驗的倫理學批準和試驗登記制度，實行預試驗制。規定無論是從臨床研究的原則與方法方面，還是從倫理方面，進行臨床研究的程序是先進行探索性研究，在此基礎上再進行小規模的前瞻性預試驗，小樣本的隨機對照試驗是預試驗的一種重要形式。

2.2 臨床研究報告的規范

這方面的工作主要是推廣臨床試驗報告標準。具體的做法是：在全圍范圍內向中醫藥臨床醫生進行宣傳，讓臨床醫生認識到規范地進行臨床試驗報告的重要性，并設立研究基金和最佳證據獎勵制度，鼓勵臨床醫生進行高質量的臨床研究;對中醫藥學術期刊編輯人員和參加論文評審的同行評議專家進行CONSORT、STRICTA的培訓，鼓勵雜志社采用這些標準;完成臨床試驗報告標準使用方法(手冊)中文版的翻譯及中醫藥診療特色的修訂工作。

2.3 中醫藥臨床研究的系統評價

在對中醫藥臨床研究的系統評價中注重質量評價工具和技術的運用和學習。如加強對國外知名臨床試驗評價量表和技術的系統學習，以及針對中醫藥臨床研究的現狀和特點進行深入的研究。在系統評價和Meta分析方法上重視對不同分析對象的技術和方法的掌握，如非隨機化臨床研究的Meta分析方法，不同質量層次的臨床試驗結果在Meta分析中的科學體現，單病例Meta分析方法，多個對照組臨床試驗的Meta分析方法等。加強非隨機研究方法的學習與應用。針對中醫藥的實際情況，研究合理使用各種非隨機試驗的評價方法，以提高臨床非隨機對照試驗的質量[3]。

3 存在的問題

EBM這一新模式對醫療實踐、新藥研制、政府醫療衛生主管部門法規制定等有重要指導和參考價值。在對中醫藥臨床療效進行系統性評價方面，近年來研究數量迅速增加，但EBM的應用，特別是在中國的實踐，尚受多種因素限制，從研究的質量和可靠性來說也存在諸多問題。

3.1 循證醫學概念模糊

EBM自1992年正式提出以來，各學術期刊紛紛開辟專欄和刊登專題報告，介紹各種疾病的循證指南、系統評價證據和EBM知識，在一段時間內似乎所有的研究都冠以“循證醫學”的理念，所有課題標書的開頭都是“以多中心、大樣本、隨即對照”開始。這主要是人們對EBM的概念、內涵和意義的理解的不盡相同或認識模糊所致。

EBM是一種關于臨床決策(診治方案的選擇)思維及行為的原則和方式，提倡對患者的診治決策應根據當前可得到的最好臨床研究證據、醫生的經驗和患者的意愿。同其他決策過程一樣，臨床決策受多種因素影響，證據只是影響因素之一。臨床隨機對照試驗(RCT)和系統評價是多種證據中的兩種重要類型。由此可見，循證醫學的使用是有一定范圍和限制的，更何況中醫藥研究的范圍寬廣和其本身所具有的特殊性。

3.2 文獻檢索和評價能力有限

實踐EBM需要臨床醫生全面準確地檢索已有文獻，嚴格分析文獻中的研究結果，最終作出正確的評價，從而獲得最好的證據。但由于EBM進入中國的時間還不長，為中醫藥行業了解和使用更是短暫，其相關的培訓教育也十分有限，加上早期醫學教學中的文獻檢索內容的缺失和目前還有不少醫學院校未把文獻檢索列為必修課程，不少臨床醫生缺乏準確檢索和嚴格評價文獻這一技能。大多數臨床醫生還難以勝任證據查找和評價工作。

3.3 證據及證據質量

EBM需要的就是盡可能多、盡可能新的證據。然而，最新、最好、最全面的證據制作和形成技術難度很大，需要時日和技能，盡管國際Cochrane協作網的49個系統評價小組已制作出1 000余個系統評價，并借助于Cochrane圖書館和INTERNET網絡版不斷更新并向全世界傳播各臨床領域所需的系統評價，但就臨床醫學實踐中每日、每時所面臨的大量特定問題而言，這些證據資源仍顯得杯水車薪，中醫藥臨床的系統評價甚少，其中高質量的系統評價更是少之又少。許多醫生認識到不從源頭上提高中醫藥臨床研究的質量，方法學再完善的系統評價也會成為“無源之水”，甚至將一些虛假的信息進行“精確”的綜合還會造成誤導和危害[4]。

4 前景展望

在中醫藥領域進行EBM的研究工作是一項艱巨但意義重大的系統工程。近期可望實現的目標是提高中醫藥臨床研究的證據質量，而遠期目標則是建立與發展循證的中醫藥學，提高中醫藥理論和臨床實踐經驗更新的能力。由于歷史的原因和條件的局限性，中醫藥由實踐上升到理論的過程中會出現一些偏差和錯誤，同時中醫藥學的理論體系與臨床診療有許多不同于現代醫學的特點，這就需要針對這些特點進行方法學的創新性研究。只有認真地開展各種臨床研究、分析臨床診療實踐積累的數據，那么，隨著研究的深入和高質量證據的不斷積累，才能促進中醫藥學理論的自我更新，才能使中醫藥真正意義上的快速發展得以實現。

參考文獻

[1] 張鳴明，李幼平.循證醫學的起源和基本概念[J].遼寧醫學雜志，2001， 15(5)：225-227.

[2] 李幼平，劉 鳴.循證醫學與中醫藥現代化[J].中國中醫藥信息雜志，1999，6(12)：14-16.

第9篇：循證醫學的特點范文

關鍵詞：針灸 療效評價 循證醫學 目標成就評量

【中圖分類號】R4 【文獻標識碼】A 【文章編號】1008-1879(2012)02-0002-01

針灸學是中醫學的重要組成部分,其存在與發展的基礎在于臨床療效。數千年的臨床實踐證明:針灸對數百種疾病有治療作用,尤其在痛證、神經系統疾病和功能性疾病等治療方面具有明顯優勢。然而,針灸學到目前為止仍未完全建立起符合自身規律的臨床療效評價體系。因此,探索新的療效評價體系、發現新的評價方法,是使針灸學既能保持自身特色,又能加速融入國際主流醫學的關鍵所在,是目前針灸界亟待解決的重大問題。

1 針灸臨床療效評價研究的現狀

臨床療效的評價包括評價什么和怎么評價兩大方面的內容,也即評價體系和評價方法的問題。針灸學在長期的臨床實踐中,一套系統完整的理論體系和獨特的診療方法雖已建立,但傳統的臨床療效評價體系主要側重于從癥狀的改善、消失方面進行有效性的評價,評價方法則主要停留在個案報道及病例的臨床治療總結上。

近年來,隨著臨床研究的不斷深入,人們已經認識到傳統針灸療效評價方法的局限性,已開始引入臨床流行病學、循證醫學等現代方法對針灸臨床療效進行評價,主要包括以系統評價方法為主的、針對臨床報道進行的回顧性系統評價和以隨機對照試驗方法為主的、前瞻性的臨床療效評價。目前,在系統評價方面,已完成了針灸治療中風、抑郁癥、癲癇、精神分裂癥、原發性頭痛、偏頭痛、肩痛、術后惡心、嘔吐、放化療后嘔吐、經前綜合征、失眠、哮喘、類風濕關節炎、骨關節炎、慢性便秘、腸易激綜合征、小兒遺尿、下腰背痛、可卡因依賴、阿片依賴、嗜煙、網球肘、血管性癡呆、貝爾氏面癱、腕管綜合征、頸部疾患等的循證醫學系統評價。在針灸臨床RCT方面,涉及病種主要包括貝爾麻痹、失眠、中風、偏頭痛、原發性痛經、帶狀皰疹、小兒腦癱等針灸治療的常見病。在臨床療效評價體系方面,除了從癥狀、體征等方面進行有效性評價外,已經開始借鑒以量表工具為主的生活質量、日常生活能力等評價方法,以豐富針灸臨床有效性評價體系的內容。但是,現階段針灸臨床療效評價存在諸多問題。

2 針灸臨床療效評價研究的思路與方法

2.1 把握針灸理論與治療特點是構建針灸療效評價體系的前提。

中醫針灸理論的價值,對疾病的診斷、分類思維和模式已日益受到國際醫學界的認同和重視。上述論述認同并強調了中醫的診斷思維和方法對指導治療和評價傳統醫學干預措施有效性的重要作用。針灸臨床必須以中醫理論為指導,針灸治療學同樣是建立在“整體觀念”和“辨證施治”的理論體系基礎上。辨證施針體現了針灸對疾病病理規律的認識及臨床治療的水平,是有別于現代醫學診療體系的一大特色和優勢。與針灸這些特點相對應,針灸辨證診斷應有其自身的規律,簡單套用中醫現行的辨證診斷方法是不合適的,更何況目前中醫病證診斷標準也很不規范。因此,當務之急就是本著繼承的原則,應用多學科交叉的方法建立一套符合針灸學自身特色的臨床病證辨治標準。

2.2 借鑒循證醫學及量表評價等方法建立針灸臨床療效評價體系。

循證醫學是講求證據的醫學。應用循證醫學方法開展針灸臨床研究評價的目的,主要是停止使用無效的治療方案,尋找有效的針灸臨床治療穴位、方法、技術、措施等,使有限的針灸研究資源更合理、更有效地被利用。所以針灸臨床療效的評價,其總體思路是在中醫針灸基本理論的指導下,從針灸學的臨床優勢和特點出發,應用包括臨床流行病學、循證醫學及信息技術在內的方法和技術,借鑒現代醫學臨床結局研究評價的方法學和成果,建立系統評價所依托的協作網絡組織,開展能夠充分反映針灸臨床療效優勢的綜合的針灸臨床研究評價方法、指標體系和標準等關鍵技術的研究。同時開展針灸臨床評價中心和數據庫的建設以及專業人員的培訓,選擇有代表性的重大疾病、疑難疾病及其相關證候作為樣板,系統、科學地開展針灸臨床評價體系的研究。

2.3 個體與群體評價相結合評價針灸臨床療效。傳統針灸臨床療效評價以個體評價為主,重復性差,甚至不可重復。已經逐步開展的前瞻性RCT評價和循證醫學的系統評價主要都是側重于標準化的群體評價,與針灸學個體化診療特點不相一致。GAS是20世紀中后期形成于服務和精神衛生領域的一種評價方法,基本思路是根據服務對象(患者)的具體情況確定相應的服務目標,制定有針對性的干預措施,然后按照同樣的目標定量評價每個人的結果。在病人個體評價指標不同的前提下,保持個體間的可比性。GAS與針灸個體評價相通之處是均注重醫生經驗和患者感受;不同之處是GAS在方法學上更加科學客觀,令人信服。該法既融入了循證醫學評價理念,又能較好地體現個體化評價的特色和優勢,應用于針灸臨床療效評價,可能將更容易為人們所接受,從而加快針灸走向國際的步伐。

總之,要建立比較完備的針灸臨床療效評價體系,需要借助很多現代科技的手段和成果。現在,我們比任何時候都相信,針灸療效評價體系的建立已經具備了條件。當然,這項工作前輩沒有留下太多的經驗,我們需要不斷地摸索。

參考文獻

［1］ 劉保延.關于建立針灸臨床診斷及療效評價體系的思考.中國針灸,2004,24(4):223-225