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第1篇：循證醫學的關鍵范文

河南省洛陽正骨醫院（河南省骨科醫院），河南洛陽 471002

[摘要] 目的 利用循證醫學構建該院抗菌藥物臨床合理應用管理體系。方法 利用循證醫學理論和方法，建立該院抗菌藥物的使用記錄、不良反應記錄及相關管理制度；通過數據分析發現關鍵所在，有針對性地加以解決。結果 利用循證醫學指導該院抗菌藥物合理使用以來，抗菌藥物使用的合理性有了顯著提高。結論 應用循證醫學研究方法可以促使抗菌藥物的管理走向數字化、程序化、制度化，提高管理效率，進一步構建完善我院抗菌藥物臨床合理應用管理體系。

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關鍵詞 ] 循證醫學；抗菌藥物；合理應用；管理體系

[中圖分類號] R96　[文獻標識碼] A　[文章編號] 1672-5654（2015）03（a）-0071-02

Discussing about the Application of Evidence-Based Medicine in Constructing the Reasonable Clinical Antimicrobial Agents Application Management System in the Hospital

ZHANG Hong MENG Lu

Luoyang Othopedic-Traumatological Hspital （Department of Othopedics， Hspital of Henan Province）， Luoyang， Henan Province，471002，China

[Abstract] Objective The use of evidence-based medicine to construct clinical reasonable application ofantibiotics in our hospital management system. Methods Using evidence-based medicine to establish thetheory and method， application of antibiotics in our hospital records， records of adverse reactions and the related management system； through the analysis of the data found that the key to solve them. Results Since the reasonable use of evidence-based medicine to guide antimicrobial drugs in our hospital， the rationality of antimicrobial usage has been significantly improved. Conclusion The application of evidence-based medical research method can make the management of antimicrobial agents to digital， program and system， improve management efficiency， further perfect the construction of clinical reasonable application of antibiotics in our hospital management system.

[Key words] Evidence based medicine reasonable application of antibacterial drugmanagement system

[基金項目] 河南省衛生計生委2014年度衛生政策研究課題（YWZY201444）：循證醫學在醫院藥學工作中的應用研究。2013年河南省中醫藥科學研究專項課題（2013ZY02050）：基于循證醫學理論建立抗菌藥物合理使用考評機制技術平臺的研究。

[作者簡介] 張虹（1972-），女，主任藥師，碩士生導師，河南省洛陽正骨醫院（河南省骨科醫院）學科建設辦公室主任，主要從事醫院學科建設及藥事管理工作。

目前，隨著醫藥科技的飛速發展，循證醫學憑借其獨特的理念及新穎的研究方法受到廣大醫藥工作者的青睞。但是，循證醫學在我國的應用還僅限于初步階段，特別是在抗菌藥物的應用研究中尚還少見。筆者利用循證醫學的方法，對抗菌藥物的合理應用進行指導，從進而建立該院抗菌藥物臨床合理應用管理體系。

1循證醫學

循證醫學（Evidence-Based Medicine，EBM）是指遵循科學進行的臨床醫學。循證醫學主張將臨床醫師的個人臨床實踐經驗結合客觀的科學研究證據，為患者提供最確切的診斷、最安全有效的治療以及最精確的預后估計。

傳統醫學處理病人的方式主要以經驗為主，醫師憑自己的經驗直覺或病理、生理以及向專家請教和閱讀雜志等其他方式。現代醫學模式結合了傳統經驗醫學和調循證醫學，通過對病史的認真采集和體格檢查，使臨床醫師采取有效的文獻檢索，借助臨床文獻評價的方法，得出聯系最緊密和準確的信息，使文獻（即證據）得到了最有效的應用，通過文獻將疾病的預防措施和治療措施制定出來，解決臨床問題。EBM強調醫師應認真結合目前所擁有的最佳證據，并將其融入到對每一個患者進行健康服務的決策，將現有的醫療服務以目前所能獲得的證據為基礎[1]。

2抗菌藥物應用現狀

多年來，抗菌藥物在治療疾病的過程中起著重要的作用。但“是藥三分毒”，抗菌藥物同樣是一把“雙刃劍”，合理、有效、安全的使用抗菌藥物可以治療或預防疾病；用藥疏忽、失當以及某些不可預料的因素，則容易導致不良反應甚至嚴重的后果。世界各國尤其是發展中國家的醫療機構普遍存在不適當、無效和不經濟的醫療抗菌藥物用藥問題。

隨著抗菌藥物在使用過程中的不合理問題日益突出，不僅將藥物不良反應和藥源性疾病的發生率增加，還導致了細菌耐藥性的不斷增長，致使部分有效抗菌藥物也在不斷減效或失效。使疾病的治療效果受到影響，并且患者的經濟負擔也加重。

怎樣合理使用抗菌藥物的各項指標來更有效地利用耐藥監測和已有對抗菌藥物使用情況的研究結果，將醫院抗菌藥物合理應用系統化，推動抗菌藥物使用合理化以及采用抗菌藥物管理政策，逐漸降低細菌耐藥情況十分必要。

3利用循證醫學方法建立抗菌藥物使用記錄及不良反應記錄

為了將循證醫學更好的應用到抗菌藥物合理使用中，醫院頒布了抗菌藥物管理及使用制度，并建立了抗菌藥物使用記錄及不良反應記錄，真正做到有“證”可尋。

3.1構建抗菌藥物管理及使用制度

嚴格執行衛生部頒布的《抗菌藥物臨床應用管理辦法》[2]，推動該院抗菌藥物管理及使用制度的建立，對抗菌藥物進行分類分級管理。醫師中有高級專業技術職務任職資格的可擁有特殊使用級抗菌藥物的處方權；具備中級以上專業技術職務任職資格的醫師，可擁有限制使用級抗菌藥物的處方權；具備初級專業技術職務任職資格的醫師，可擁有非限制使用級抗菌藥物處方權。所有藥師均經培訓考核合格后，才能擁有抗菌藥物調劑資格。

3.2建立抗菌藥物使用記錄及不良反應記錄

對全院的抗菌藥物的使用情況進行記錄，包括藥物名稱、用法用量、生產廠家、病人基本情況、醫師姓名等，并對抗菌藥物在使用過程中發生的不良反應進行記錄，對不良反應發生的原因進行分析總結，盡量降低不良反應的發生。

3.3階段性進展

利用循證醫學方法建立抗菌藥物使用管理制度和記錄之后，臨床抗菌藥物的合理應用得到了進一步的提升。不但用法、用量逐步規范，越級使用抗生素的現象也直線下降，在使用限制級、特殊限制級抗生素之前，醫師都很規范地做了藥敏試驗，根據藥敏試驗結果，選擇安全、療效好、價格適宜的抗菌藥物。規范化的醫囑與規范化的操作過程，使得該院的抗菌藥物不良反應率大大降低。當然，藥物不良反應是不可避免的，但當不良反應發生時，抗菌藥物的使用記錄，作為循證醫學里的“證據”，可以幫助我們快速查找、分析原因，從而盡快減輕病人痛苦，將不良反應的傷害性降到最低。

4結語

將循證醫學理論應用到構建抗菌藥物臨床合理應用管理體系中，是一種新的嘗試。循證醫學作為一種新的研究方法，相比過去傳統的模式，能提供更有力的證據，從而使結果更客觀，更有說服力，毫無疑問，循證醫學會有更廣闊的發展空間。但是，循證醫學著重于共性的方面，對于個別特殊的患者與情況，還要“因人而異，量體裁衣”。

實踐證明，將循證醫學理論與醫師臨床經驗相結合，共同指導抗菌藥物的臨床應用，真正滿足于共性的需求，又照顧到個體的特殊情況，達到共性與個性的有機統一，使得該院抗菌藥物的臨床合理應用的管理走向數字化、程序化、制度化，取得事半功倍的成效，從而建立一套科學、完整、切實可行的臨床抗菌藥物合理應用體系，以便對該院抗菌藥物的使用更好地指導。

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參考文獻]

[1] 韓進庭.循證醫學模式在規范用藥與降低細菌耐藥性中的應用[J].中國藥業，2012，21（5）：48-49.

第2篇：循證醫學的關鍵范文

【關鍵詞】循證醫學;循證檢驗醫學

近年來,越來越多的醫務工作者將循證醫學應用于醫學實踐。而根據循證醫學的理念,有學者提出循證檢驗醫學的概念[1]。循證檢驗醫學給檢驗人員帶來了新的挑戰,但怎樣才能把其科學應用到實踐,這需要我們從以下幾個方面認識循證醫學與循證檢驗醫學。

1循證醫學的內容

循證醫學是加拿大麥克馬斯特大學的David教授于1992年正式提出的概念。循證醫學意即“以證據為基礎的醫學”,是遵循科學證據的臨床醫學。其核心是任何醫療決策的確定都基于客觀的臨床科學研究依據。指導思想是以臨床醫學的科學研究為最可靠依據,結合臨床醫師的專業技能,從而針對不同的病人進行醫療決策。循證醫學在不斷發展,目前循證醫學協作網包括大約50個專業協作組,通過數據庫的系統評價結果可為整個臨床醫學領域服務。

2循證檢驗醫學的內容

循證醫學在檢驗醫學的應用,即為循證檢驗醫學,在1998年美國臨床化學協會和1999年國際臨床化學聯合會大會上都有專題討論。循證檢驗醫學就是遵循循證醫學的核心思想,通過大量文獻復習和臨床總結,不斷地對本專業的實驗項目進行方法評價、臨床價值評價及經濟學評價,最直接、最有效、最準確、最合理的結合實驗項目,最終獲得可靠的檢驗信息,為醫學決策提供循證。

3實踐循證檢驗醫學

3.1基本過程循證醫學的實施通常為以下步驟:(1)明確一個需要解決的臨床問題。(2)檢索一次問題相關的現有文獻,根據第1步提出的問題,確定“關鍵詞”,應用檢索系統檢索相關文獻,從中找出與問題關系密切的資料,作為分析評價之用。(3)對收集到的文獻進行有效分類和等級評估。(4)將研究結果運用于臨床實踐。(5)對結果在臨床上的應用進行評估和改進。在循證檢驗醫學的實施過程中,不僅要按照循證醫學實施策略進行,并且強調:善于發現和提出問題;客觀、大量的尋求實驗室或者文獻中有價值的證據;正確、嚴格地進行試驗方法學的評價;在評價基礎上將最佳方法應用于臨床檢驗實踐,客觀的評價實踐結果。

3.2系統評價系統評價是一種全新的文獻綜合評價方法,其過程是全面收集全世界所有有關研究,對所有研究按照標準逐項進行評價,聯合所有合格的研究,進行綜合分析,得出可靠的結論,該結論將隨著新的研究出現被不斷更新。循證醫學的資源,最主要來源于醫學期刊發表的學術論著,鑒于論著的水平不一致及可能存在的發表偏倚,需要有嚴格的質量評價,對符合標準者可取為最佳證據。

3.3衛生技術評估診斷技術評估通常包括以下內容:(1)技術性能,方法性能對臨床應用的有效性有很大的作用,如某抗體的特異性、某方法的穩定性、等都是嚴格評價的參數;(2)診斷性能,某方法具有好的診斷靈敏度和特異度是被采用的先決條件;(3)臨床效應,評價該技術是否提高診斷、治療和預防策略,得到最佳的健康服務結果。(4)經濟效益,雖然某實驗室檢驗項目技術和診斷性能很好,具有好的臨床效應,但所需費用使患者及政府都難以接受,也降低了其實用性。

4循證檢驗醫學的臨床檢驗應用

4.1規范標本處理程序 為保證臨床醫療決策的科學性,循證檢驗醫學要求檢驗醫生在實驗室處理病人標本的過程中必須將個人經驗與當前最佳科學依據結合起來,并遵循以下幾個基本程序:(1)在接受病人的標本前對病人信息進行認真核對,確定樣本的采取符合程度;(2)按照臨床檢驗的操作常規,做好室間、室內質控;(3)根據自己的臨床檢驗經驗和技能,同時結合臨床知識,對異常的結果要認真復查,查找原因,科學決策方可報告,必要時與臨床醫生溝通,提供臨床診療的意見。

5.2維護儀器及試劑穩態檢驗系統的維護和功能檢查需建立維護方案,保證儀器和系統處于良好運轉狀態。校準是一個測試和調整檢驗系統,以及提供檢驗反應和所測物質之間已知關系的過程。室間、室內質量控制,是實驗結果準確的有力保障,即所循的證據是可靠的,也是循證醫學的目的所在。

5.3指導如何臨床循證循證的具體實施步驟有:針對病人的臨床問題,檢索、查找有關醫學文獻;嚴格評價有關文章;選定最佳臨床成果,用于臨床決策;通過實踐提高學術水平。譬如,肌酸激酶(CK)是診斷急性心肌梗死的條件之一,但是,如果當你面對CK實驗的檢驗報告或臨床咨詢時,立即確定診斷,這很可能是一個錯誤的決定。因為CK是一個非特異性標志物,許多非疾病及疾病因素均可對其產生影響,如果不了解此,就可能誤導自己或貽誤病人。因此要注重討論出現某一結果的原因。上述例子就是在“循證”,但“循證”醫學不僅僅是這樣,它的內涵體現在其思維理念的更新和對病人及疾病更深層次上的認識。

第3篇：循證醫學的關鍵范文

【摘要】目的：通過比較不同檢驗方法對梅毒血清學檢驗的檢出效果，了解循證檢驗醫學的優勢。方法：隨機采集相關的梅毒標本71份，采用TRUST、TP―ELISA和PCR進行血清學鑒定。 結果：使用TRUST、 FP-ELISA和PCR 3種方法對梅毒檢測的靈敏度TRUST最低，PCR最高，特異性TRUST最低，TP-ELISA和TPPA均為100%。。結論：采用TP-ELISA和PCR法對于梅毒血清學檢驗有很高的敏感性與特異性，充分顯示了其循證價值高，驗證了循證檢驗醫學的優勢。

【關鍵詞】循證檢驗；梅毒；血清學；TP-ELISA；PCR

循證檢驗醫學(evidence-based medicine，EBM)就是按照循證醫學“以當前最好的證據為基礎”的原則，用臨床流行病學的方法學規范檢驗醫學的研究設計，用當前最好的檢測技術和質量控制體系對檢測結果進行嚴格的質量控制和評價。它強調試驗方法的淵源性及存在問題，在實際中發現后正確解決。它旨在推進臨床診斷的研究，運用臨床流行病學，統計學，社會科學和生化病理學的方法評估診斷試驗，重點觀察分析測量結果在臨床決策過程中所起的作用。眾所周知，目前用于梅毒血清學檢驗的方法有甲苯胺紅不加熱血清試驗(TRUST)、梅毒酶聯免疫吸附試驗(TP-ELISA)、梅毒膠體金法(SYP)、熒光密螺旋體抗體吸收試驗(FTA-ABS)、梅毒螺旋體血凝試驗(TPHA)、梅毒螺旋體抗體明膠顆粒凝集試驗(TPPA)、梅毒螺旋體制動試驗(TPI)、聚合酶反應法(PCR)等1O多種，但臨床檢驗室較常用的是TRUST和TP-ELISA，PCR多用于實驗室，臨床檢驗室較少使用。由于檢驗方法較多，各種方法又有其特殊的臨床應用價值，如何更合理地選用這些方法應用于臨床梅毒檢測是臨床實驗室需要解決的問題。為此，本研究就采用循證檢驗法進行了探討，現報告如下。

1 材料與方法

1.1 標本來源:根據梅毒診斷標準確定的早期潛伏梅毒12例，一期梅毒8例，二期梅毒16例，三期梅毒1例，臨床治愈后梅毒復查病例9例和健康體檢者25例。

1.2 試劑:TRUST試劑由上海榮盛提供，TP-ELISA試劑由廈門新創提供，PCR試劑盒由中山醫科大學達安基因診斷中心生產。

1.3 檢驗方法: 采用TRUST、TP―ELISA和PCR 3種方法分別對上述71份標本按照試劑盒的說明書操作方法進行平行檢測。3種方法陽性率、靈敏度和特異性的計算分別進行。

1.4 統計學處理:采用X2檢驗進行組間顯著性檢驗。

2 結果

91份血清標本分別采用TRUST、TP-ELISA和PCR法檢測，結果見表1。本次實驗結果可以看出，使用TRUST、 FP-ELISA和PCR 3種方法對梅毒檢測的靈敏度TRUST最低，PCR最高，特異性TRUST最低，TP-ELISA和TPPA均為100%。TRUST與本實驗所涉及的疾病有明顯的交義反應，產生了加例假陽性，提示特異性差，而對早期、一期梅毒和三期梅毒卻出現了幾例假陰性，提示靈敏度較差。

3 討論

檢驗醫學是現代科學實驗技術與生物醫學滲透結合的一門多學科交叉的醫學應用技術科學，國內外學者都對當今的實驗診斷給予非常高的評價，明確“檢驗醫學”而非“醫學檢驗”。現代臨床實驗檢測具有眾多特點：微量標本、多參數分析、自動化、智能化、高質量控制、床邊檢測、流水線檢測、簡便快速，等等，但現代臨床實驗診斷也面臨許多挑戰。循證醫學是近年來國際臨床醫學界關注的熱點之一 ，隨著循證醫學的興起，臨床醫學研究及臨床實踐的概念正在發生巨大轉變。臨床醫療模式也發生了根本改變。循證醫學已廣泛應用于醫療衛生各個方面 ，產生了諸如循證醫學、循證檢驗醫學、循證診斷、循證決策、循證內科、循證外科等。實施循證檢驗醫學的五個相關步驟：(1) 明確需要分析的臨床疑問；(2) 圍繞疑問進行系統查閱文獻、資料、尋求最近證據；(3) 批判性地評價有關證據。對可靠性、有用性等關鍵參數進行分析尋出最佳證據；(4) 將評價結論用于臨床實踐；⑤對自己的臨床實踐進行認真評價。

循證檢驗醫學將各種臨床檢測經驗上升到科學的高度，以解決現代檢驗診斷所面臨的各種困惑和挑戰。因此，臨床檢驗醫學的研究必須科學化，統計方法必須正確，才能為臨床疾病的診斷、治療和預后的科學決策提供“最佳證據”；同時，檢驗醫學和臨床醫學均要遵循客觀的事實和基于科學的證據，兩者結合，方能推動實驗診斷的發展。同時檢驗醫學發展迅速，新的檢測儀器、項目、指標不斷涌現。新的實驗檢查只有在充分評價其準確可靠，有助于醫療決策以及經濟效益后方可用于醫療實踐。

參考文獻

［1］ 李成輝，賈乃光．淺論循證醫學［J］．中日友好醫院學報，2004，2(18)：123-124 ．

［2］ 張世英，洪幫興，司徒潮滿，等．熒光定量PCR技術在霍亂弧菌檢測中的應用［J］．中國公共衛生，2004，19(3)：345-346．

［3］ 王蘭.如何解決臨床檢驗工作中的常見問題［J］．使用醫技雜志，2006，13(23)：4196-4197.

第4篇：循證醫學的關鍵范文

摘 要：目的：循證醫學是90年代在醫學領域內形成的一門新興學科。其定義是基于現有的最好證據，兼顧經濟效益和價值取向，進行醫學實踐的科學。也指慎重、準確、明智地應用臨床試驗證據、資料文獻等，作出最佳治療決策的方法。循證醫學是結合醫生的個人專業技能和臨床經驗，考慮患者的愿望，對患者作出醫療決策而發展起來的新興臨床學科。高質量的證據是指盡可能保證結果真實性的、以患者為中心的臨床研究數據。證據及其質量是循證醫學的關鍵。研究人員應該盡量提供高質量的證據，臨床醫生應盡可能使用現有的最佳證據。循證醫學在進行診斷和治療決策時，考慮患者的愿望，從而體現以患者為中心的醫療服務宗旨。高素質的臨床醫生、最佳的研究證據、臨床流行病學的基本方法和知識及患者的參與是循證醫學的基礎。循證醫學實踐包括提出問題，檢索證據，評價證據，結合臨床經驗與最好證據對患者進行處理和效果評價5個步驟。本文探討循證醫學的應用在院內感染控制上和建立醫院感染管理的意義。

關鍵詞：循證醫學；醫院感染；意義

循證醫學是一門遵循科學證據的醫學。任何治療方案和醫院預防感染的措施都應根據客觀的臨床科學研究。從而達到預防疾病、促進健康和提高生命質量的目的。循證醫學在臨床實踐上的應用是指臨床醫生對具體病人查證用癥的過程。循證醫學應用到醫院感染控制中，具體做一下幾點：

1循證醫學現狀

（1）提出問題：找出醫院感染控制工作中存在的問題。分析探討關于病房、手術室等在實踐中存在問題，觀察現行的工作狀況 ，找出醫院感染控制工作中急需解決的問題，要注重采集資料的真實性和可靠性。

（2）獲得最佳臨床證據：通過最新臨床科研成果及應用文獻檢索系統和網上電子圖書館檢索系統[2]，如世界公認的最具權威的生物醫學文獻數據庫醫學文獻分析檢索系統、國家級醫學信息研究中心及專門的循證醫學網站等。根據提出問題中包含的關鍵詞或類似的關鍵詞進行檢索，并找出與問題相關的資料。

（3）評價證據：現在最具說服力的臨床證據是大樣本的對照試驗(RCT)。將研究對象隨機分組，對各組實施不同的方法行干預，得出結果，進行系統的評價和薈萃分析。在研究對象的數量相當大的候，可以不用考慮已知和未知的混合因素對各組的影響，具有可比性。循證醫學的證據質量是分級的，而決策的制定與證據的級別有很大關聯。指導臨床決策的證據質量是由臨床數據的質量以及這些數據的臨床“導向性”綜合確定的。盡管證據分級系統之間有差異，但其目的相同都使臨床研究信息的應用者明確哪些研究更有可能是最有效的。

（4）應用證據：一般根據隨機試驗得出的結果與實踐結合對醫院工作的情況進行具體地分析與評價，并制定出符合衛生部消毒技術規范要求的操作流程，達到對醫院感染的控制。

（5）后效評估：　將實施具體操作流程后產生的效果進行評估，去其糟粕，避免資源浪費，使醫院感染管理水平得到進一步的提高。

2循證醫學應用于醫院感染的意義

（1）通過實施循證醫學，可以取得真實可靠的證據，可提前制定切實有效地預防決策，做好醫院感染發生的預防。

（2）提高醫護人員對醫院感染的認識，提高重視程度，指導醫院各部門醫院感染控制工作。同時降低醫護人員被感染的風險。醫院感染已嚴重危害患者、醫務人員的健康，同時還會帶來不穩定社會因素。引起醫院感染的因素很多，而手衛生則是控制醫院感染散發和暴發的非常重要的因素之一。醫護人員對患者的診治和護理離不開雙手。目前手衛生存在以下問題：①勤洗手可避免感染；②帶手套不能避免感染；③使用手巾等擦手，可導致再次感染。為改善手衛生存在的問題，防止因洗手原因而造成醫院感染。 因此，首先查找原因，改變醫護人員一些傳統的洗手方法，采用國際通用的六步手清洗的方法，達到降低醫院感染發生的目的。

（3） 通過獲得的最佳證據，制定可行性措施，以最低成本創造最大效益。

（4）推進醫院感染學的理論研究，發表更多高質量的醫院感染論著和成果，促進醫院感染學的快速發展。

3討論

循證醫學的概念是由加拿大麥克馬斯特大學DavidL .Sacktt 教授于1992 年正式提出[3]。循證醫學為醫院感染控制工作提供一種新的模式，對醫院感染控制工作進行系統的表述，并與實踐經驗結合起來，為醫院感染控制工作的決策提供真實有效的證據，并對改善效果進行論證。醫院感染控制工作就是以患者為中心，預防與控制醫院感染。注重實施過程， 以科學的方法建立醫院控制感染的操作流程，避免再次污染。禽流感和嚴重急性呼吸綜合征的暴發已給人們敲響警鐘。醫院感染越來越嚴重，管理難度加大，醫院感染給患者在身體和經濟上帶來極大的損害，浪費了有限的衛生資源。社會各界對醫院感染控制工作的重視程度和對醫院感染控制工作的期望和要求越來越高。醫院感染控制事業改革和發展外有壓力，內有動力力，壓力大于動力。各級醫院感染控制機構面臨著如何利用短缺的衛生資源向社會提供最佳服務的問題。而只有根據科學證據制定的決策才能實現這一目標。因此，無論從宏觀和微觀上講，實施循證疾病控制決策是十分必要和緊迫的。

參考文獻

[1]吳修榮，孫伯英，龔華東.醫院感染控制流程建立與循證醫學的應用[J].中華醫院感染學雜志，2008，18(6):805-808

[2]蔣景華，陳文光，陶映.醫院感染管理系統在醫院信息管理中的應用[J].中華醫院感染學雜志，2004，14(4):419-421

第5篇：循證醫學的關鍵范文

關鍵詞：急診醫學；臨床實踐；循證醫學；臨床應用

一、前言

隨著醫學理論以及醫療技術的不斷發展，當前臨床急診醫師認為在急診醫學臨床實踐中應用循證醫學可以有效的提高其工作效率，對病情具有重要的意義。循證醫學最核心的理念是在做臨床決策的過程中，應當依據真實的臨床科學研究證據做決定，這樣就可以確保決策的科學化[1]。一般來說急診醫師不僅要具有豐富的學科專業知識，而且還需要具有正確判斷處理病人的專業能力，這樣才能進一步提升醫院的急救工作質量，因此在急診醫學臨床實踐中，急診醫師應當了解如何運用循證醫學，從而采用最先進的理念指導急救工作[2]。

二、循證醫學的概念

循證醫學主要是根據真實的臨床科學研究證據，從而做出科學的醫療決策。在急診工作中急診醫師不能只是根據個人經驗以及病人的需求，就匆忙作出醫療決策，而是在此基礎上根據客觀科學的證據做出嚴謹科學的決策，在實際工作中每一個急診醫師需要充分利用最先進以及最有效的證據作出診斷結果以及治療方案[3]。

三、在急診醫學臨床實踐中應用循證醫學的必要性

3.1急救醫學經過不斷發展后的要求

當前我國社會不但的向前發展，同時環境污染程度越來越高，對人們的身體健康造成了很大的影響，同時人們在現實生活中也出現各種各樣的意外，由于種種原因人們的病情越來越復雜，這就意味著急診醫師將會面臨各種各樣的病情，所以急救醫學也需要不斷的發展，而在急診醫學臨床實踐中應用循證醫學可以制定出科學合理的醫療決策，這樣就可以對病人實施安全以及有效的診療措施[4]。

3.2急救醫學本身的要求

急救醫學臨床實踐中涉及的學科領域比較多，因此在臨床實踐中急診醫生需要具備多方面的學科知識，一般來說急診醫生除了要具有多學科相關的專業知識，同時還需要具備正確判斷處理患者的能力，除此之外急診醫生還需要依據確切、可信以及實用的臨床證據，以此對急救施治方法進行有效的指導。因此在急診醫學臨床實踐中應用循證醫學是必然趨勢[5]。

3.3急救醫學知識領域研究的要求

當前有一部分人對循證醫學的理解還不夠透徹，這部分人認為隨機對照試驗試驗即循證醫學的一個核心內容，還有小部分人認為系統評價即循證醫學的一個核心內容，這是一種不全面的理解。循證醫學要求急診醫生在對病人的病情進行診斷以及治療的過程中，不僅要根據自身的專業知識和經驗作出決策，同時還需要結合真實的最新證據作出決策。

四、循證醫學在急診醫學臨床實踐中的應用

急診醫師在臨床實踐中應用循證醫學主要分為以下三個步驟，第一個步驟是提出臨床實踐中的問題，急診醫師在對病人進行診治的過程中，需要詢問病人的相關臨床癥狀，同時檢查病人各方面的體征，進而在根據自身的實踐經驗以及病人的發病機制，對病人的病情進行診斷，這就是發現問題的一個過程；第二個步驟是解決問題，在提出臨床實踐中的問題以后，急診醫師還需要對如何解決該問題提出針對性的方案，在解決問題的過程中急診醫師不僅需要根據自身的實際經驗，同時還需要結合真實有效的相關問題文獻，從而提出一個科學合理的解決方案；第三個步驟是對文獻進行評價[6]。

五、循證醫學在急診臨床實踐中人才培養的作用

循證醫學在臨床實踐中可以有效的指導急診人才的培養，首先注重急診人才能力的全面發展，對急診醫師的學科專業知識以及學科專業能力進行全面的培訓，在實際的培訓過程中不僅需要培訓醫療急救知識，而且還需要培訓搶救技術等能力，除此之外還需要培訓急診醫師如何在臨床實踐中靈活的運用循證醫學思維，這樣就可以在很大程度上提高急診工作質量[7]；其次是先培養一支專業專業知識以及綜合能力強的急診隊伍，然后使其在急診臨床實踐中充分發揮其帶頭作用；再次組織急診醫師的討論會，在這過程中各個急診醫師互相分享各自遇到的難題，從而大家對該問題進行討論，彼此之間互相交流有關急診的工作經驗[8]；最后舉辦一個關于急診醫師的專業技能大賽，這樣可以使急診醫師了解到最新的急診專業技能，可以加強各個急診醫師之間的交流，并且還可以激發他們的好勝心，從而促使其不斷的學習新的急診知識，最終可以使急診醫師能夠熟練的掌握各種急診技能。

六、循證醫學理念在指導急診臨床實踐中存在的不足

在以往的急診臨床實踐中醫療決策方案主要是依賴于“專家決斷”，而循證醫學則不僅僅根據專家豐富的實踐經驗，同時還需要結合真實的臨床證據進行決策，它重點強調科學的證據，因此它的具有很大優勢，但是在遇到部分特殊類型的臨床表現時，在急診臨床實踐中應用循證醫學具有一定的局限性[9]。循證醫學在實際的應用過程中，主要是把已經發表的文獻作為醫療決策的一個重要依據，但是病人的病情相對比較復雜，在臨床實踐中經常碰到一些不典型的臨床表現，因此急診醫學應當進一步提高用作討論醫療基礎證據文獻的質量，同時急診醫師在臨床實踐中在獲取最佳臨床證據的同時，還要靈活的處理其他的問題。一般來說在急診臨床實踐中通常具有以下的特點，首先患者病情急，其次患者家屬的情緒也比較急，這就對急診醫師的診療速度提出了更好的要求，但是循證醫學除了需要根據急診醫師個人的實踐經驗，同時還要根據文獻等科學依據進行診療，如果急診醫師當場才翻閱參考文獻，速度就會大大的降低，因此急診醫師在臨床實踐工作其其他時間，大量的閱讀相關的資料，同時還要結合資料做好匯總工作，這樣才能提高診療的速度[10]。

第6篇：循證醫學的關鍵范文

【關鍵詞】循證醫學；全科醫學；教學

【文獻標識碼】B 【文章編號】1004-7484（2014）01-0021-01

循證醫學（Evidence-based Medicine，EBM）即遵循證據的醫學，起源于20世紀90年代初的美國，并迅速席卷整個醫學界乃至全世界。循證醫學的創始人之一David Sackett教授[1]認為循證醫學的核心思想是：任何醫療決策的確定都應基于客觀的臨床科學研究依據；任何臨床的診治決策，必須建立在當前最好的研究證據與臨床專業知識和患者的價值相結合的基礎上。這句話定義了一種新的醫療模式，強調最佳證據、專業知識和經驗、患者需求的結合，并指出三者缺一不可，相輔相成，共同構成循證思維的主體。全科醫學強調的以人為中心，力求使患者生理、心理和社會等方面達到良好狀態，與循證醫學醫療決策結合患者需求不謀而合，因此，在全科醫學教學中實施循證醫學教學是必然趨勢。

1 全科醫學教學中引入循證醫學的必要性

全科醫學是一個面向社區與家庭，整合臨床醫學、預防醫學、康復醫學以及人文社會學科相關內容于一體，是積累了傳統醫療的成功經驗，結合獨特的執業范圍與現代醫學進行有機整合的一門綜合性醫學專業學科，其主旨是強調以人為中心、以家庭為單位、以社區為范圍、以整體健康的維護與促進為方向的長期綜合性、負責式照顧。由于全科醫學自身的學科特點，全科醫生在醫療過程中往往需要面對比普通專科醫生更為復雜的情況，而這些情況很有可能是傳統醫學教育所無法涵蓋的，這就需要全科醫生運用批判性思維，通過循證和系統分析等手段，最后創造性地解決實際問題[2]。Shin等將以問題為基礎的、自我教育式的EBM課程與傳統醫學教學方式進行比較，發現前者的畢業生在掌握高血壓的最新診斷、處理知識上明顯優于后者的畢業生[3]。李迎春等[4]的研究也顯示在全科醫學案例教學中，學生更喜歡采用循證醫學進行全科醫學案例討論的教學方式。因此需要在全科醫學教育中滲透循證醫學的基本思想和方法。引入循證醫學促使學生不斷探求新的知識，樹立循證的思想。只有循證的全科醫學教學才能塑造眾多優秀的具有橫向整合知識的社區醫療工作者。

我國全科醫學起步于20世紀后期，與此同時，信息時代也帶來了醫學科研的迅猛發展，據統計，Medline每天有大約1500篇以上的新文獻，掌握正確評價醫學文獻真實性、科學性的基本原則和方法，在浩如煙海的醫學文獻中系統、全面而又快速、有效地獲取所需要的信息， 并將設計科學、結果真實的文獻用于醫療、科研實踐中，是全科醫生必須具備的能力。

哈佛大學醫學院院長Burwell教授曾經說過：“醫學生在校期間所接受的知識中，有一半在十年內將被證明是錯誤的。” 劉昌文在臨床教學中應注重實施循證醫學教學一文中提到，美國內科醫學掌握醫學知識的水平與其畢業年限呈顯著負相關[5]。尤其基于全科醫學基層醫療保健的特點，更注重常見病、多發病診治，而這些知識最容易被忽略而疏于更新。有專家認為目前高等教育的重點應該由教授新知識轉為教會學習，教會學生如何提出問題、并通過獨立思考找到解決問題方法，這將使他們終身受益。循證醫學不同于傳統的醫學教學模式，它以解決臨床問題為出發點，提出一整套在臨床實踐中發現問題、尋找目前有最佳證據、評價并綜合分析最佳證據，從而正確使用結果指導疾病的診斷、治療和預后的理論和方法。因而正是培養學生主動學習和解決問題的能力，掌握自我更新醫學知識和臨床技能的方法和技巧，實現高效終身學習最佳路徑。

2 全科醫學教學過程中如何實現循證醫學教學

循證醫學是臨床流行病學、現代信息學與臨床醫學的結晶。要想在全科醫學教學過程中成功實踐循證醫學教學： 第一，要求教師具備良好的包含醫學文獻檢索、醫學統計學、醫學英語、計算機等方面的背景知識， 同時還必須對臨床流行病學和循證醫學有一定的認識。第二，學校要創造必要的條件， 為學生提供查閱研究證據的方便。除具備常用的醫學文獻數據庫， 如Med line數據庫、中文生物醫學文獻數據庫（ CBM ）及提供二次研究證據的數據庫或雜志如循證醫學評價（evidence based medicine reviews， EBMR），循證醫學雜志（evidence based medicine， EBM）等， 還需要具備一些全文數據庫如中國期刊全文數據庫、springerlink全文數據庫、ScienceD irect全文數據庫等。第三，采用PBL教學法， 要求教師在教學過程運用啟發式、引導式等方法，改變學生被動學習、死記硬背的現狀，強化學生的主體意識，激發學生主動學習的熱情，真正達到“授之以漁”的教學目的[6]。

3 在全科醫學教學中引入循證醫學理念的機遇與挑戰

全科醫學跨越了各個臨床學科并與預防醫學、康復醫學緊密結合，又涉及與患者健康有關的心理和社會問題，在建立醫患關系，實施以患者為中心的服務和重點人群保健中，還涉及社會醫學、社區醫學、流行病學、醫學人類學、替代醫學等學科領域，因而作為全科醫生需要擁有多學科橫向整合的知識。作為一個復雜又新生的學科，目前我國全科醫學學科體系還不完善，傳統的教學模式灌輸式教育難以學生帶領完成知識整合的重任。循證醫學是一種新興的醫學模式，他強調最佳證據、專業知識和經驗、患者需求三者的結合，要做到這些，同樣需要知識的整合與橫向聯系。這些背景，使全科醫學與循證醫學的有機整合成為可能。

與此同時，學科間的有機融合仍需面臨一些挑戰。一方面，循證醫學是一個新興學科，許多全科醫學老師本身還缺乏必須的循證醫學訓練與實踐，對循證醫學模式的理解還不夠完善，很多時候在授課過程中不自覺的出現偏重推理和個人經驗，輕證據和客觀事實，對已有證據視而不見等現象。另一方面，全科醫學涵蓋的范圍很廣，而循證醫學在其各領域的發展卻存在嚴重的不平衡，在基層醫療版塊有大量相關證據；但有關生命質量評價、健康危險因素評估等的證據嚴重不足，不能滿足全科醫學的需要。因此，循證的全科醫學雖然已經有了一定的發展，但還面臨巨大挑戰。

參考文獻：

[1] 王家驥. 全科醫學概論. 2010. 科學出版社.

[2] 齊殿君， 王爽， 何旖旎， 于曉松. 全科醫學以問題為基礎的學習教學法對學生批判性思維能力的培養研究. 中國全科醫學. 2012. （07）： 784-786.

[3] Shin JH， Haynes RB， Johnston ME. Effect of problem-based， self-directed undergraduate education on life-long learning. CMAJ. 1993. 148（6）： 969-76.

[4] 李迎春， 陶興永， 胡傳來. 循證醫學在全科醫學案例討論教學中的應用. 中國高等醫學教育. 2008. （06）： 81-82+122.

第7篇：循證醫學的關鍵范文

摘 要：目的：研究探討循證醫學在腦出血偏癱早期護理干預帶教課程設計中的應用。方法：選擇在所在醫院實習的學生80名，隨機分為試驗組和對照組，試驗組40名，對照組40名，試驗組采用循證醫學的方法進行帶教，而對照組應用傳統的教學方法進行帶教。實習結束后對所有的學生進行出科考試。結果：試驗組出科考試的成績明顯高于對照組，兩組的出科考試成績對比有統計學意義（P

關鍵詞：循證醫學；腦出血偏癱早期；帶教課程

1 臨床資料

1.1一般資料選擇在2006年1月——2007年6月腦出血肢體偏癱患者80例，其中男性35例，女性45例，年齡在36～80歲之間，發病值住院時間最長3天，最短的約是2小時。在此科實習的學生80名，對照組40名，試驗組40名。

1.2循證方法試驗組采用循證醫學的模式帶教，對照組使用傳統帶教方式進行帶教。實習結束后所有學生均進行出科考試，并對出科考試成績進行統計。傳統的帶教方法：實習學生跟隨老師帶教進行日常診療工作，每周進行一次大查房，每周五進行一次集中講課。循證醫學帶教方法：在根據分管患者的疾病提出問題，要求研究生利用互聯網上的循證醫學資源，進行文獻檢索，用結論對腦出血的早期偏癱患者的疾病進行分析，并作出診療方案上交給帶教老師，帶教老師根據每名實習學生所做的診療方案進行講解分析，逐步要求實習生對新入院的腦出血偏癱肢體患者作出病因、臨床癥狀、體征、治療方案進行分析，并與帶教老師進行研究討論，執行診療方案。

2 結果

實習結束后所有學生均進行出科考試，對兩組出科考試成績進行統計。出科考試分為筆試和實踐操作兩個項目，總分為100分。結果表明，試驗組出科考試成績明顯高于對照組。

3結論

近年來，循證醫學在臨床醫學領域內迅速發展起來的一門新學科，是一門遵循科學證據的醫學，其核心思想是“任何醫療衛生方案、決策的確定都應遵循客觀的臨床科學研究產生的最佳證據”[2]，從而制定出科學的預防對策和措施，以達到預防疾病、促進健康和提高的生命質量的目的[3]。隨著循證醫學的發展及與腦出血偏癱早期護理帶教的相融合，必將對腦出血偏癱早期護理帶教的發展起到積極的促進作用。轉貼于 循證醫學模式是以提高人類生命質量為旨歸，同時，應用醫學技術解除病人的疾患和痛苦，另一方面，關注人的生命價值與尊嚴[4]。傳統的教學是去情景化的，它剝離了情境的特殊性、復雜性、變動性，虛設了一個靜止的、確定的教學場景，是教學遠離了師生的現實生活，忽略了情境的意義和價值，僵化了師生靈動的思維和豐富的情感。而通過本次的研究探討，循證醫學將教師和學生置于特定的問題情境中，通過實踐將師生的知識經驗和現實的專業生活聯系起來，在與情境的交互作用中解決問題并且獲得了發展。循證醫學的各環節因受多因素及具體情境的復雜性、不確定性、變動性的影響，其結果是不可預設的，正因為這種開放、復雜、生動使事物展現出其豐富性和更多的可能性，不斷地激活學生的知識經驗，激發靈感，培養學生在復雜情境中發現問題及解決問題的能力，及時地根據具體情況作出反應的敏感性和靈活性。由于“體驗是進入生命的唯一通道”，所以學生們只有通過循證實踐才能獲得實踐智慧，循證醫學可以通過師生間的互動、交流得到理解和體會，經過長期的實踐內化到個體的智能結構中。

循證醫學在腦出血偏癱早期護理帶教中的應用，將是未來發展的方向，教師在臨床帶教中，引入循證醫學的理念和基本方法，并能培養學生在以后的臨床實踐及科研中養成“臨床問題從循證中來，回到循證中解決問題”的良好的思維放肆，培養出與時俱進的臨床及研究人士[5]。綜上所述，循證醫學應用在腦出血偏癱早期護理干預帶教課程中，學生出科考試成績理想，應廣泛推廣應用于臨床帶教中。

參考文獻

[1]鄭漫艷.循證護理臨床帶教中的應用[J].護理研究，2004，18(11B):2059-2060.

[2] 李幼平，王莉，文進，等.注重證據，循證決策[J].中國循證醫學雜志，2008，8(1)：1-3.

[3]袁紅斌，李永華，朱秋峰，等.淺述在臨床醫學教育中引進循證醫學思想[J].醫學教育探索，2007，6(5)：468-473.

第8篇：循證醫學的關鍵范文

【關鍵詞】 循證醫學 腦梗死 卒中單元 溶栓療法 阿司匹林

腦血管病作為臨床常見病和多發病日益受到社會的廣泛關注，缺血性腦血管病又是近年來神經科學領域研究熱點。無論基礎研究還是臨床研究均取得了長足的進步，尤其是引入meta-分析方法后，對臨床和實驗研究結果進行新的合成分析，使得循證醫學(EBM)進入腦血管病的臨床實踐。

1 循證醫學的基本概念

循證醫學即遵循證據的臨床醫學，是指醫學工作者在進行試驗或做出臨床決策時，都必須有充分的科學依據，所有決定都需要建立在嚴謹的科學證據之上[1]。因此，尋找、評價和正確使用證據構成了循證醫學的三大基本要素。循證醫學把目前的文獻進行了證據強度分級，共分為Ⅴ級。證據的級別越低，使用的價值越大;級別越高，使用的價值越小。

2 循證醫學在急性腦梗死防治療效評價中的應用

2.1 卒中單元 卒中單元(卒中病房)是指改善住院卒中患者醫療管理模式、提高療效的系統，為卒中患者提供藥物治療、肢體康復、語言訓練、心理康復和健康教育。證據強度等級為Ⅰ級。已有20多個RCT 3864例患者研究證實卒中單元可提高其生存率、提高生命質量和減少住院日，1年隨訪發現相對危險度(RR)減少10%，沒有有害作用的報道。

2.2 溶栓治療 溶栓治療是目前急性缺血性腦卒中的惟一治療方法，證據強度等級為Ⅰ級。目前國內外常用的溶栓藥物主要有3種:鏈激酶(SK)、尿激酶(UK)和組織型纖維蛋白溶酶原激活劑(t-PA)或重組組織型纖維蛋白溶酶原激活劑(rt-PA)。相關研究表明用rt-PA治療的患者比應用安慰劑的患者可以獲得更好的療效，為最有效的減少病殘率和達到治愈水平的療法。國內“九五”攻關課題國產UK靜脈溶栓治療急性腦梗死1027例，結果顯示，6小時以內的患者應用UK 100～150萬U靜脈溶栓，治療效果滿意，相對安全。

2.3 降纖治療 蛇毒制劑——降纖酶，可增強纖溶系統活性，促進t-PA的釋放并增強其作用，增強纖維蛋白溶酶原及活化纖維蛋白溶酶，降低纖維蛋白原(FIB)，改善腦血流，減輕腦水腫。主要有東菱克栓酶、降纖酶等，用于治療急性缺血性腦卒中。我國第一個降纖酶多中心前瞻性隨機雙盲對照研究，結果也顯示降纖酶是降解血漿FIB安全有效的藥物，但未顯示出優于目前治療急性腦梗死常用藥物的臨床療效。

2.4 抗血小板聚集治療 抗血小板聚集藥物主要有阿司匹林、腺苷受體拮抗劑等。兩個較大的RCT提示，對于急性缺血性腦卒中，阿司匹林是惟一經過證實的抗血小板制劑，一旦腦梗死診斷明確，若不能進行rt-PA或肝素治療，應盡快給予(缺血性腦卒中發生48小時內)阿司匹林治療。 2.5 抗凝治療 急性缺血性腦卒中的常規抗凝治療臨床不推薦使用，但對心房纖顫患者常考慮抗凝治療，且需影像檢查除外腦出血，并常常僅在14天后使用(Ⅰ級證據)。在“金標準”證據證實為大血管狹窄時，也可考慮抗凝治療。

2.6 神經保護劑治療 神經保護劑包括谷氨酸拮抗劑等，其主要作用是緩和減輕自發性或溶栓后再灌注損傷，延長治療時間窗，增強神經細胞對缺血的耐受。目前神經保護劑均處于實驗階段。

3 正確理解循證醫學在治療急性腦梗死中的地位

3.1 循證醫學的局限性和證據的特定性 循證醫學要求臨床醫師在診斷病人時應以科學研究得出的證據為指導原則，而證據是從RCT中獲得的。每一項證據均在特定條件下獲得，如溶栓治療被推薦是急性腦梗死最好的治療手段，但其特定條件是時間窗。作為腦保護劑的鈣通道阻滯劑，循證醫學沒有證據推薦應用，但臨床實踐顯示除了分水嶺梗死不宜應用外，其他亞型腦梗死，只要正確合理應用，還是觀察到一定的臨床療效。所以認為循證醫學雖是決策的主線，但決非唯一的決策依據。

3.2 腦梗死病理機制的異質性 腦梗死的病理機制是多樣的，自由基產生、鈣超載、線立體損傷、興奮性氨基酸釋放均參與其病理過程。病因上也可分為動脈粥樣硬化性腦梗死、心源性腦梗死、分水嶺性腦梗死、腔隙性腦梗死、其他原因和原因不明性腦梗死。從責任血管分布上可分為全前循環腦梗死、部分前循環腦梗死、后循環腦梗死和腔隙性腦梗死。所以，當我們在運用循證醫學中證據決策診療方案時，要充分考慮個體患者的特異性，將證據、臨床經驗和患者的價值觀結合起來綜合考慮。

4 總結

循證醫學理論已逐步普及，腦血管病循證防治已在我國逐步形成，尤其在急性腦梗死的防治上應用更廣。臨床醫師需正確理解循證醫學的本意，系統地搜尋、評價最新研究成果的醫學方法，同時結合自身臨床經驗，綜合每個患者的具體情況，以此作為真正合乎國情的個體化臨床決策。

第9篇：循證醫學的關鍵范文

“循證醫學”從文字的表述上可以認為指的是“以證據為基礎的醫學”。圍繞著什么是“證據”?如何獲取“證據”?如何利用“證據”?“證據”的價值是什么?這是循證醫學討論的焦點。

(1)循證醫學強調臨床醫學的實踐和診療、醫護決策必須建立在醫生個人的優良臨床知識、經驗、技能與從系統研究中獲取的最佳的臨床證據的完善結合基礎上[3]。從系統研究中所獲取的證據,也稱之為“外部證據”(Externalevidence)。個體的診療知識、經驗與技能來源于醫學教育和醫學實踐,同時必須在不斷地學習和利用外部證據時得到充實與更新。從這一角度看,實施循證醫學是醫護人員終身自我學習的過程。為了改善對病人的診療結果,兩者缺一不可。不從系統研究中獲取最佳外部證據,診療水平無法提高,舊的、無用甚至有害的診療方法無以摒棄,新的、有益的診療方法無以應用;沒有以個人的診療知識、經驗為基礎,易為外部證據所左右,因為即使是最佳的外部證據,也不一定適合某一具體病人。循證醫學是“科學治病”(臨床決策科學化)的醫療模式。

(2)系統研究包括基礎醫學研究,但更主要指的是臨床上有關疾病診斷、治療、預后、康復、預防措施以及衛生資源利用等方面的研究。循證醫學強調應用臨床流行病學方法開展上述的研究,以使研究結論建立在具有充分說服力的證據基礎上,從而使研究成果具有可應用價值。對于防治措施的效果的評價,從隨機對照臨床試驗中所獲取的證據被認為其真實性和可靠性最強,而來自應用Meta分析對多個隨機對照試驗的綜合結論對比于單個的隨機對照試驗具有更強的說服力。下述關于證據的真實性級別的評定在國際普遍被采納*。證據級別的評定(其真實性依次減弱):Ⅰ級,證據來源于所有相關的隨機對照試驗的系統綜述。Ⅱ級,證據來源中至少有一個試驗應用了正確的隨機對照設計。Ⅲ_1級,證據來源于設計良好的對照試驗,但未用隨機方法。Ⅲ_2級,證據來源于設計良好的隊列研究或病例—對照研究,尤以多個中心或多研究組的為佳。Ⅲ_3級,證據來源于多個時間序列,或有干預或無干預措施;無對照組但效果顯著的試驗亦包括在此級中(如1940年青霉素治療的結果)。Ⅳ級,有威望的專家基于臨床經驗的描述性研究或專家委員會報告的意見。當然,并不是所有的臨床研究課題都必須是應用隨機對照試驗,應針對不同的研究目的選擇合適的、可應用的設計。例如,評價診斷方法的價值,通常應用的是橫斷面研究(Cross_sectionalstudy)。

(3)臨床流行病學強調臨床研究以人的整體作為對象,而不是人體的局部,更不是動物[1]。基于這一觀點,循證醫學認為從臨床試驗中獲取的證據必須具有重要的臨床意義。應將病死率、致殘率、生存期以及心腦血管系統的重要臨件如急性心肌梗塞、腦卒中、猝死、心衰加重等作為主要的結局指標(Primaryoutcome),并十分重視對病人主觀感受、功能狀態、生存質量(Qualityoflife)和衛生經濟分析(Economicanalysis)的評價,而單純的生物學指標包括實驗室理化檢測和體征發現諸如血脂、血糖、血壓升高等被視為次要指標(Secondaryoutcome)或替代指標(Surrogateoutcome)。次要指標只有在被證實與真正重要臨床結局具有相關性、并確定是由于治療所帶來的結果時才具有意義[1,5,6]。實踐循證醫學和臨床流行病學這一理論,對推動社會—心理—生物醫學模式的建立具有積極的意義。

(4)循證醫學強調診療效果(Effective-ness)和效益(Efficiency)的統一。循證醫學的創始人英國流行病學家ArchieCochrane正是因其1972年發表論著“療效與效益:健康服務中的隨機反映”[4]而聞名的。自該文首次提出關于在健康服務中如何才能達到既有效果、又有效益的命題以來,對臨床醫學的發展產生了持久的、廣泛的革命性影響[7~10]。Cochrane在該文及隨后的著作中,強調隨機對照試驗的重要性,提倡開展進行系統性綜述(Systematicreview),指出系統性綜述在臨床研究結論和衛生健康服務的結果這兩者間的連接中所占有的關鍵作用。1987年,也就是Cochrane去世的前1年,他提到有關孕婦和新生兒的醫療保健的隨機對照試驗系統性綜述是“在隨機試驗研究的歷史上和衛生健康服務評估中一個真正的里程碑”,并且建議其他專業也應遵照這樣的做法[1]。Cochrane主張,這些有用的資源應該合理地被應用于衛生健康的服務中,擔心這些資源不能為那些需要用它來進行決策的人們所利用,并猛烈抨擊質量低劣的研究和過時的研究對健康服務決策帶來的危害。20世紀80年代以后,Cochrane的主張得到了廣泛的認同,并推動著世界范圍內臨床醫學的許多重大變革,多中心的隨機對照臨床試驗得到普遍重視。國際性的醫學文獻系統性分析合作網絡已經形成[9,10,12];不少心腦血管疾病、腫瘤的防治方法得到重新評價,建立在循證醫學基礎之上的新的研究結論正在被應用于臨床實踐,改善了患病人群的預后[13~15]。獲取最佳的外部證據,并與個人診療經驗相結合,其最終目的在于合理地利用衛生資源,改善病人的診療結果,取得療效與效益的統一。

2循證醫學與臨床流行病學的關系

循證醫學與臨床流行病學是關系十分密切的姊妹學科。臨床流行病學一詞的提出始于20世紀30年代,至80年代初期,臨床流行病學發展為臨床醫學的基礎學科。臨床流行病學方法確立了以群體為研究對象的原則,以期全面、準確、系統地獲取臨床研究中的信息,并應用概率論和嚴格的邏輯推斷,以定量與定性相結合推導研究結論,使研究結論建立在嚴謹的科學基礎之上。臨床流行病學強調在回答臨床問題的科學研究中,應用嚴謹的科研設計、合理解釋研究結論,應用最佳證據指導臨床決策,同時也十分重視臨床醫師對醫學文獻的批評性鑒定(Criticalappraisal)能力的培養。這些原則與方法都為循證醫學的發展奠定了基礎。我們在談及循證醫學的時候,往往無法離開臨床流行病學。循證醫學與臨床流行病學的關系可用圖1表示。3中醫藥學臨床研究的基本特點眾所周知,中醫藥學具有悠久的歷史,其防病治病方法和理論在長期的臨床實踐和研究中得到了不斷的發展。筆者認為,中醫藥臨床研究的基本特點似可從下述幾方面加以概括:

(1)在臨床實踐中提出并檢驗假說是中醫藥學臨床研究的重要模式。對于假說的檢驗,以至于理論的產生、方法的形成都主要通過在人體身上的醫療實踐而完成。因此,臨床實踐在整個中醫藥學理論體系和治療方法的構建和發展中具有不可估量的價值。這一點與西醫學從動物實驗—臨床研究的過程有著顯著的差異。直接的臨床研究結論避免了結論外推過程中從動物到人的種屬差異,但同時由于研究因素不似實驗研究中易于控制而可能增加人為的誤差,也由于醫學倫理的原因,有些從臨床觀察中提出的假說無法通過臨床研究加以驗證。由于臨床研究的復雜性,科學的研究方法對中醫學的臨床研究和中醫的學術發展具有重要意義。

(2)中醫藥的臨床研究以疾病防治與養生保健的方法、理論為重要內容。“辨證論治”集中體現了中醫藥學對人體生理、病理規律的認識和臨床治療水平,是有別于現代醫學診療體系的一大特色和優勢。“辨證”是論治的前提。“證候”是疾病(泛指非健康,不是單指西醫學中的“疾病”單元)過程中某一階段(時點)機體對內外致病因素作出的綜合反映,在宏觀上表現為特定的癥狀、體征(舌象、脈象等)的有機組合,是從整體觀出發對疾病內在變化的概括。抓住“證候”這一關鍵環節開展臨床研究,有可能帶動臨床其他領域的進展,并推動中醫藥學術的發展。然而,由于證候的判斷(辨證)乃以癥狀、舌象、脈象等一系列軟指標或定性指標為依據,并很大程度上還有賴研究者的個人經驗。因此,證候研究的客觀性成了亟待解決的難題。這一難題的解決仍有待于科學方法學的應用。

(3)中醫藥臨床實踐,歷來重視人的稟賦、體質、心理活動(七情)以及社會環境、自然環境對健康與疾病的影響。中醫臨床不僅是以“病”為研究對象,更重要的是以患病的“人”作為對象,這就決定了“個體化治療”成為中醫學的重要醫療模式,同時也決定了中醫對人的健康與疾病的認識規律,臨床治療學(例如,多種治療方法的綜合,復方的應用)等具有多維的性質和豐富的內容。因而對于人體的健康與疾病的衡量、治療反應的評價上不應僅限定于生物學發病機理微觀指標的改變,更應重視其自身整體功能的調節及對于環境(自然、社會)的適應能力。這些方面,反映了中醫藥臨床研究的難度與復雜性;另一方面,也向現有的臨床科研方法學帶來了新的挑戰。

(4)中醫藥學的傳統研究方法對中醫藥理論體系和診療體系的形成和發展發揮了極其重要的作用。傳統的研究方法內容極其豐富,既有哲學方法,如歸納、演繹、推理判斷、概念化等,也有一般的科學方法,如觀察法、比較法、類比法、分類法、調查法、試錯法等,也有自身獨特方法。其中的許多方法也是現代科學方法論的雛形或者是其重要組成部分。可以說,中醫學的形成和發展正是中醫學獨具特色的思維模式和研究方法相結合的過程。然而我們也必須看到,由于長期的封建統治,束縛了生產力和科學技術,許多已經萌芽或初步形成的方法沒有得到進一步發展和完善。總的來說,中醫藥傳統科研方法著重于宏觀性、整體性和直觀性,因而形成了宏觀描述較多而精確量化較少、綜合推理較多而具體分析較少、直觀觀察較多而實驗研究較少的特點。“三多”是其優勢;而“三少”卻是劣勢,它在一定程度上阻礙了中醫藥學的發展。正確地應用現代科研方法學,合理地繼承中醫學傳統研究方法,促進兩者的有機結合,將對發揮中醫藥學的固有優勢有十分重要的價值。

4循證醫學與中醫藥學

循證醫學和中醫學分別形成、發展于不同年代,并且有各自不同的哲學基礎、思維方式和方法。它們之間是否互相沖突?抑或互有聯系,或可相互為用和結合?循證醫學的方法能否應用于中醫學臨床實踐和科學研究?這是值得思考和探索的問題。

4.1循證醫學與中醫藥學的若干共同特點

從上述關于循征醫學基本特點和中醫藥學臨床研究基本特點的討論,我們不難看出,這兩門學科有著許多共同點,可能也應該可以互用。有學者認為,從某種意義上說,循證醫學無任何新意可言。雖然這個術語在20世紀90年代已經成為熱門話題,但新東西僅僅是收集資料的標準、分析資料的工具以及資料得以使用的社會背景[7]。事實上,人類社會自從有醫療實踐以來,就一直在尋找有關證據以揭示疾病與健康的規律,尋找和發現防病、治病的有效方法。中醫藥學在其發展過程中也十分重視在獲取臨床證據的基礎上,運用中醫藥理論進行思辨。中醫學關于證候的理論和實踐就是明證。“證”是“證據”、“證明”,“候”是外觀、是表現。從四診獲取信息、證據,進而進行辨證、施治。中醫學還十分重視醫學文獻的收集與整理,并強調歷代醫著在理論、實踐上的指導意義。這和循證醫學強調從醫學研究文獻所獲取的系統信息指導臨床決策具有異曲同工之妙。循證醫學著重從人體對于干預措施的整體反應去選擇臨床試驗的結局指標,和中醫學關于人體生命活動的整體觀,其思辨方式則幾乎是一致的。中醫藥學的發展、循證醫學的興起,其目的同樣在于提高診療水平、改善人群的健康狀況。我們沒有理由認為兩門學科之間無法互相滲透。有學者認為,循征醫學和傳統醫學并不是相互對抗的術語[16]。事實上,國內外應用臨床流行病學、循征醫學的方法開展傳統醫學的研究已取得了初步的進展,在提示和證明包括中醫藥、針灸在內的傳統治療方法的有效性方面做了極有意義的工作[17~21]。

4.2循證醫學方法在中醫藥臨床研究中的應用

總的來說,循證醫學方法可廣泛地應用于中醫藥臨床研究的各個領域。從推動中醫藥學術發展的關鍵環節看,下述有關領域的研究,循證醫學方法的應用顯得特別重要。

4.2.1中醫藥治療性研究文獻系統性分析(Systematicreview)醫學文獻的系統性分析是醫學科研的基礎性工作,對指導臨床醫學的治療決策也具有重大的意義。自1992年英國Cochrane合作研究中心成立以來,國際上對臨床醫學文獻的系統性分析進入了一個新的階段,形成了國際性的合作研究網絡。在我國國家自然科學基金委及衛生部的支持下,華西醫科大學已加入該合作網絡。我國中醫藥臨床醫學研究文獻的系統性分析工作可以說還處于初始狀態。醫學文獻的系統性分析不同于傳統的描述性綜述(Traditionalnarrativereview)。它是應用臨床流行病學和循證醫學方法對某一課題或項目所有的研究論文進行全面、系統的質量評估的定性分析,同時對符合條件的研究論文加以綜合,進行定量的Meta分析(Meta_Analysis),以較全面準確地掌握該項研究的現狀,研究結論的真實性程度及其可應用性,為臨床決策或者為未來的研究決策提供依據。傳統的文獻綜述是一種敘述性綜述(Narrativereview)。其最基本的弱點在于沒有規定系統的方法以獲取原始數據或綜合其發現,而是憑綜述者的主觀判斷。這樣,綜述文章的質量和結論就無法得到恰切的評價;另一方面綜述者沒有通過定量方法來綜合數據,當發現相同幾個研究具有不同的結果時,綜述者往往主觀加以選擇或摒棄、或無所適從[22]。應用臨床流行病學、循證醫學方法進行中醫藥治療性研究文獻的系統性分析是一件十分有意義的工作,至少將在下述幾方面發揮其重要作用:①全面了解中醫藥臨床科研方法學的應用狀況、存在問題,對研究質量的總體水平作出評估;②對中醫藥或中西醫結合治療疾病的有效性作出較客觀的評估以指導臨床治療決策,也可為患者、衛生管理部門、醫療保險部門及藥品研制者提供有用的信息;③對未來的臨床研究決策提供建設性意見;④為進一步開展中醫藥臨床研究在方法學上提出指導性意見;⑤由于合理的治療決策及研究決策的推行,將極大地提高對衛生資源利用的合理性,提高衛生經濟效益;⑥由于文獻系統分析法是國際醫學界公認的研究方法,本研究將有利于與國際學術界進行交流,促進中醫藥走向世界。有關系統性分析、Meta分析的具體方法與評價在此不作贅述。

4.2.2探討建立具有相對“黃金標準”的證候專家量表,推動證候的標準化和客觀化辨證論治是中醫治療學的核心,是中醫學有別于西醫學的特色和優勢。隨著歷史的發展,中醫學的辨證體系也在不斷發展和完善,對指導臨床實踐和治療發揮著極其重要的作用。辨證是在中醫理論指導下,應用一定標準對于疾病或亞健康狀態的思辨、分析、度量和歸類的過程。從真正的科學意義上說,作為度量客觀事物的標準,必需具備準確性和可靠性的特點。然而,由于學科的特點和歷史的原因,中醫學的證候標準在上述的兩個特性上仍有相當的距離。50年代以來,我國衛生管理部門、中醫藥界在證候的標準化、規范化方面做了大量的工作,并取得了很大的進展。但由于這一工作的難度和研究方法學上的不盡成熟,還有許多問題尚待解決,有必要在原有基礎上,選擇若干中醫學的“基礎證候”或“基本證候”,在廣泛分析文獻的基礎上,通過設立問卷,在全國范圍內開展專家咨詢(“老手法”)。并經過嚴格的數理統計分析,從效度(Validi-ty)、信度(Reliability)和反應度(Respon-siveness)加以評價[23~25],將有可能建立具有相對“黃金標準”的證候專家量表。證候的標準化和客觀化不僅對于指導臨床治療、提高臨床療效有重要意義,同時,有助于國際醫學界認識中醫學證候的客觀存在,對推動中醫藥走向世界也有重要的作用。

4.2.3中醫藥的隨機對照臨床試驗直至目前為止,隨機對照臨床試驗仍然為醫學界所公認是對干預措施有效性評價提供最有力支持強度的研究方法。應用隨機對照臨床試驗對中醫藥有效性進行評價,也具有同樣的價值。近年來,隨著臨床流行病學/DME方法在中醫系統的引入,國家《新藥審批辦法》的公布與實施,中醫藥的隨機對照臨床試驗逐步得到重視,試驗設計水平在不斷提高。然而其應用范圍仍相當有限,方法學上也存在諸多問題,加之中醫藥治療特點給研究帶來的難度,以至不少中醫藥療效評定未能得到廣泛的認可,阻礙了中醫藥走向世界。中醫藥的臨床試驗應遵循隨機、對照、重復、盲法的一般原則,同時必須結合中醫藥的理論與臨床特點,進行專業設計,尤其是對重大疾病的辨證論治綜合治療方案的有效性評價,對進一步揭示中醫藥的辨證論治規律將具有重要的價值。多中心隨機對照臨床試驗對研究結論的真實性具有無可置疑的價值,將使中醫藥有效性的評價建立在牢固的科學基礎上,并加速中醫藥走向世界的進程。