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第1篇：腹部外科手術技巧范文

關鍵詞：膽囊結石手術治療技術應用

【中圖分類號】R4【文獻標識碼】B【文章編號】1671-8801（2013）04-0171-02

膽囊結石，是一種發生在膽囊內的常見結石病。在膽囊結石的臨床治療中，采用外科手術治療的方式取出結石是比較常見的選擇。隨著腹腔鏡技術的發展，目前臨床治療膽囊結石的外科手術治療已經有了多種手術治療方案可供選擇。但是，在膽囊結石的外科手術治療中，在手術技術的選擇和應用方面仍存在一定的爭議，有深入探討的必要和價值。

1膽囊結石手術方式的選擇

1.1常見的膽囊結石手術方式。膽囊結石的外科手術，目前有三種主要的手術方式，其一是外科開腹手術，其二是外科腹腔鏡手術，其三是NOTES技術外科膽囊結石手術。所謂外科開腹手術，就是在患者的腹部做切口，然后實施膽囊切除術取出膽囊結石的外科手術。所謂外科腹腔鏡手術，就是在腹部做2微創切口，然后在腹腔鏡技術的幫助下實施膽囊切除術取出膽囊結石的外科手術。所謂NOTES技術外科膽囊結石手術，就是利用人體的生理孔道，包括口腔、、陰道、尿道等，使用NOTES技術外科手術設備進行膽囊切除術取出膽囊結石的外科手術。由于NOTES技術的研究和應用尚未進入成熟階段，因此，筆者不建議醫生選擇NOTES技術實施膽囊結石手術。

1.2手術方式的選定原則。由于外科腹腔鏡手術帶給患者的創傷顯然要小于開腹手術，所以如果兩種手術的治療效果相當，患者比較傾向于采用腹腔鏡手術的方式進行手術。但是，手術方式的選擇并不能完全以手術帶給患者的創傷大小作為依據，手術方式選擇不當，患者將會遭受巨大的病痛折磨，因此，以實現最佳治療效果為依據選擇手術的方式才是最恰當的選擇。在臨床實踐中，醫生應從膽囊結石的疾病發展狀態出發對膽囊結石的手術方式加以選擇，如果是單發性膽囊結石，首選外科腹腔鏡手術，但如果是膽囊結石并發急性膽囊炎、出血性疾病，或者患者有上腹手術史的情況下，應當盡量選擇外科開腹手術。

2外科開腹手術中手術切口的選擇

2.1常見切口位置。在外科開腹手術中，醫生既可以選擇在肋緣下斜處作手術切口，也可以在腹直肌上直接做切口。所謂肋緣下斜處切口，就是身體軀干兩側的肋骨下沿處，選擇在此處做切口，需要專業的支撐設備在術中保持肋骨的張開狀態。所謂腹直肌切口，就是在人體軀干正面腹直肌的區域做橫向切口。雖然選擇此處做切口不用使用專業支撐器材，但為保證手術視野需要在術中長時間拉扯腹直肌以保持腹部的敞開狀態。

2.2手術切口位置的確定原則。在腹直肌上做切口，手術中的出血情況會比較嚴重，通常一臺手術的血量要在1000毫升左右，而且由于受到肌肉牽引力的影響，傷口的張力較大，患者術后的疤痕較為明顯。反而是在肋緣下斜處做切口的情況下，不僅術中肝門顯露狀態好、術后出現粘連的程度較輕，且傷口留痕較小，頗合女性患者的心意。所以有些醫生在面對女性患者時也比較傾向于建議其接受在肋緣下斜處做切口進行手術的方案。但事實上，除了在手術中需要用專業器材協助給手術帶來不便之外，肋緣下斜處的手術切口容易感染，恢復起來比較慢，對腹壁神經的損傷較大，也容易造成對血管的損傷，反而不利于女性患者的術后恢復。從臨床實踐出發，只有在純膽囊切除術或膽囊切除外加肝葉切除的手術病例時，醫生才應該主張在肋緣下斜處作微創切口進行手術，在其他情況下，醫生都應當從盡量減少手術痕跡的角度出發，努力提升表皮縫合技術，提高手術質量。

3外科開腹手術膽囊管切除方案的選擇

3.1常見的膽囊管切除方案。常見的膽囊管切除方案有兩種。第一是順行切除。采取順行切除膽囊管的方案，醫生需要首先游離膽囊三角，然后結扎膽囊管，最后進行膽囊動脈的處理。術中前期準備工作難度較大，造成手術意外的風險較高。第二是逆行切除。采取逆行切除膽囊管的方案，醫生需要首先處理膽囊動脈，然后再進行膽囊管結扎，最后游離膽囊三角。術中容易發生因為未及時進行膽囊管結扎導致的膽囊管結石誤入膽總管的手術風險，且由于術中出血和手術牽拉改變了膽囊三角的解剖關系，還容易誘發新的手術風險。

3.2膽囊管切除方案的確定。從某種程度上講，不管是順行切除方案還是逆行切除方案，兩種方案中都存在由于患者膽囊病變引起的不確定性導致的手術風險。因此，膽囊管切除方案的確定應當建立在對患部全面檢查的基礎上進行。此外，如果患者的膽囊病變比較嚴重，實施兩種手術方案都存在風險，筆者建議醫生選擇第三種手術方案，即從膽囊上緣的游離處理開始實施膽囊管切除術。具體說，就是首先游離膽總管，再處理肝動脈，然后才進行膽囊管的結扎。這樣的處理既可以避免膽囊結石流入膽總管的情況出現，還能有效減少術中出血，減輕對膽囊三角的牽扯，從而確保手術的順利完成。

膽囊結石的外科手術，是一個看上去并不復雜但是術中風險非常大的手術。確定適當的手術方式，選擇合適的手術切口，制定合理的手術方案，能夠有效降低手術中發生意外風險的幾率，減輕患者的病痛，縮短手術的恢復期，提高手術的效果。

參考文獻

[1]李棟.周旭坤.膽囊結石外科手術治療的爭議[J].醫學綜述.2012（06）

第2篇：腹部外科手術技巧范文

【關鍵詞】

老年患者；術后認知功能障礙

作者單位：458000河南鶴壁鶴煤集團總醫院普外科

隨著老齡化社會的到來，腹部外科老年患者的手術亦不斷增加，術后出現認知功能障礙(POCD)越來越多，其導致的康復延遲、相關并發癥及死亡率增加，以及住院天數延長和費用增加，正逐漸引起醫學界的重視。我科自2009年7月至2010年11月收治了年齡在60歲以上的消化道腫瘤患者54例，行根治術后發生認知功能障礙11例，對臨床資料進行回顧分析，總結其臨床特點和治療，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2009年7月至2010年11月手術治療消化道腫瘤老年患者(≥60歲)54例，胃癌23例(全胃切除加淋巴結清掃9例，遠端胃加淋巴結清掃14例)，結腸癌19例(乙狀結腸癌11例，右半結腸癌8例)，直腸癌11例(9例保留，2例未保肛)，小腸腫瘤1例。術后出現POCD11例,男7例，女4例，年齡64～83歲，平均73.5歲。均采用全麻插管，手術時間75～240 min，術中均未輸血。

1.2 合并癥 發生POCD的11例患者中9例貧血，7例高血壓病，4例糖尿病，3例低蛋白血癥。所有病例術前均使血紅蛋白升至100 g/L以上、血漿白蛋白升至30 g/L以上，同時請相關科室會診控制血壓及血糖，使患者能夠耐受手術。

1.3 臨床表現 患者分別于術后1～5 d突然出現意識模糊、譫妄、焦慮、語言凌亂無邏輯以及認知功能障礙、錯覺、嗜睡等，多在晚上出現并加重，晨起及白天減輕。術后11例患者均出現低蛋白血癥，低于30 g/L，8例出現低鉀血癥，5例出現貧血，5例肺感染。所有患者均無精神病史及家族史，無神經系統病理反射征，頭顱CT檢查全部正常。

1.4 治療方法 在治療原發病的基礎上，應行綜合治療：①一旦患者出現認知障礙，可立即給予地西泮10 mg肌內注射。對于譫妄、躁狂等興奮狀態的患者，必要時給予催眠鎮靜藥物定時人工干預制造睡眠-清醒節律或應用褪黑素處理［1］。對于抑郁型患者，親人安慰及交流效果較好［2］。②地塞米松10~20 mg靜脈滴注，1～2次/d。③糾正水電解質紊亂、貧血及低蛋白血癥。④給予吸氧，以改善缺氧狀態。⑤行抗炎治療，對于肺感染者，加強翻身叩背，協助咳痰，改善肺通氣。

2 結果

11例患者均在1～3 d內癥狀消失，隨訪6～9個月，除1例患者出現記憶力明顯下降外，其余均無后遺癥。

3 討論

POCD是指術后出現中樞神經系統的并發癥，表現為精神錯亂、焦慮、人格的改變、記憶受損。這種手術后人格、社交能力及認知能力和技巧的變化稱為術后認知功能障礙［3］。隨著老年患者手術的增多，POCD的發生亦逐年增加，但其確切的病因目前仍不清楚。國內外相關資料顯示,POCD常常是多因素協同作用的結果，易發因素包括高齡、心腦精神疾患、長期服用某些藥物、酗酒、營養不良、心理因素等，而誘發因素包括應激反應、手術創傷、術中出血或輸血、腦血流降低、腦血管微栓子形成、低血壓、術后低氧血癥、電解質紊亂以及術后疼痛等［4］。有資料表明，老年患者非心臟、非神經外科手術術后1周內POCD的發病率為29.6%，其中腹部手術為38.0%［5］,本組患者發病率為20.37%,較文獻報道低,可能與對POCD的認識不夠及記錄不全有關。任艷萍等［6］研究表明，血漿白蛋白降低是老年患者POCD的危險因素。本組患者術后均出現低蛋白血癥，支持上述觀點。術后5例患者發生肺感染，引起通氣功能障礙，導致術后低氧血癥，亦可能是POCD的高危因素。8例患者發生了低鉀血癥給予補鉀后癥狀緩解，提示低鉀與POCD發生相關，所以老年患者術后應注意糾正電解質紊亂。

由于病因不明確，對老年患者POCD的預防較為困難。①圍術期心理干預。尹建軍等［7］研究顯示，在圍術期實施心理干預能有效地降低腹部外科手術后POCD的發生率。②術前積極糾正電解質紊亂、貧血及低蛋白血癥，使患者機體各器官功能狀態達到最佳，能更好的耐受手術的打擊。③選擇最佳手術方式及最適宜的麻醉方式，以期減輕手術打擊及麻醉的影響。④術后尋求家屬配合，對患者進行心理疏導，減少不良情緒的刺激。⑤嚴密觀察病情變化，對POCD的癥狀做到早發現早處理。

參 考 文 獻

［1］ 馬宇,朱科明,鄧小明.老年患者術后發生急性譫妄的臨床分析.臨床麻醉學雜志,2004,20:481-482.

［2］ 邱冰,章放香,趙筑川,等.骨科高齡患者術后認知功能障礙的臨床分析及其對策.江蘇醫藥,2006,32:484-485.

［3］ Dodds C, Allison J. Postoperative congnitive deficit in the elderly surgical patient. Br J Anaesth,1998,81(3):49-462.

［4］ Ganllinat J, Moller H. Postoperative delirium:risk factors,prophylaxis and treatment. Anaesthetist,1999,48:507-518.

［5］ 曹建國,洪濤,聞大翔.老年患者術后精神和認知障礙的發病率及相關因素分析.上海醫學,2005,28(11):939-942.

第3篇：腹部外科手術技巧范文

【關鍵詞】個性化護理；胃腸外科；應用

【中圖分類號】R72 【文獻標識碼】B【文章編號】1005-0515(2011)08-0299-02

個性化護理是相較于傳統護理而言的一種新型護理方式，該種護理方式更為注重人的個性化需求，尊重每一個患者的人格和隱私，提倡根據不同的患者采用不同的護理，從而提高不同患者接收護理的感受。目前，個性化護理在我國已經得到了初步的推廣。本文以我院自2008年1月到2011年1月接診的100例接收胃腸外科手術的患者為研究對象，對其進行個性化護理，現將護理情況匯報如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料：

本次研究選取我院自2008年1月到2011年1月接診的100例接收胃腸外科手術的患者為研究對象，對其進行個性化護理。100例患者中，男性患者為56例，女性患者44例；年齡跨度為27-81歲，平均56.2±5.13歲；患者體重平均為50.2±4.92Kg；100例患者中，胃癌患者為11例，各種結腸手術和直腸手術89例，其中腸穿孔的患者65例，外傷性破裂患者為18例。

1.2 方法

1.3 研究方法：

所有接受手術的患者均對癥進行治療，同時根據個性化護理的原則，對患者進行護理，觀察護理的結果，并且與采用個性化護理之前的數據進行對比，研究個性化護理的效果。

1.4 護理方法：

具體的個性化護理方法為：（1）從“以我為中心”向“以患者為中心”轉變護理觀念；（2）保證患者的就醫環境；（3）注重溝通技巧，以患者的個性為溝通的出發點，言語溫和，盡可能在術前做好患者的思想工作；（4）加強舒適護理，根據患者的不同情況，使患者保持舒適，并且注意操作過程的舒適性，強化人文關懷；（5）加強康復護理，根據患者的情況，加強情感交流，耐心詢問并且及時處理患者的病痛問題；（6）根據患者的經濟情況，適當體諒患者。

1.3 觀察使用指標：

本次觀察使用的指標包括：（1）焦慮抑郁情緒指標，采用的是焦慮自評量表，即SAS量表；（2）抑郁自評量表，即SDS；（3）患者恢復時間；（4）患者滿意度。

1.4 統計學方法：

采用SPSS13.0統計軟件，計量數據用均數±標準差表示，組間分析采用方差分析，計數資料比較用x2檢驗，以P

2 結果

經過對本文上述指標的收集，對采用個性化護理的前后進行數據比較，得出結果如表2-1所示：

由上表可知，進行個性化護理前后，SAS量表以及SDS量表的數值有較大的變動，其中，SAS量表的平均數值由52.13±3.44降低到了41.32±3.42，而SDS數值也由56.31±3.51降低到了45.57±3.75；患者恢復時間也有所變化，具體表現在進行個性化護理之后，有71名患者的恢復時間小于20d，而在此之前，根據統計數據，這一數字為65d；患者滿意度在實施個性化護理之后，由92%上升到了98%。P=0.021＜0.05，差異有統計學意義。

3 討論

在傳統的腹部外科理念中，施行腹部外科手術都不同程度地進行術前準備，包括腸道準備、禁食禁飲、胃管尿管、術中留置腹腔引流管，術后直至病人腸道功能完全恢復才拔胃管進食和下床活動。病人必須承受對疾病的診斷及手術產生的焦慮和恐懼、留置胃管尿管的不適、腸道準備導致的機體脫水狀態、長時間禁食導致病人焦慮和饑渴感，加重病人機體術后的胰島素抵抗、各種引流管增加腹腔內感染和切口感染的機率、影響術后活動，延長住院時間，隨著現代醫學的不斷發展，護理的相關理念也要隨之發生改變，醫療作為一種服務，必須要將患者作為服務的中心，從患者出發，尊重患者的個性，提倡以人為本，為患者提供包括精神、心理以及情感在內的各項個性化護理服務。而從上述研究的結果，我們也發現，采用個性化護理，有助于胃腸外科手術患者的恢復，比如，患者的SAS量表指標以及SDS量表指標具有較大程度的下降，這說明患者接受個性化護理服務之后的抑郁情況以及焦慮情緒有所緩解，而從患者恢復的時間來看，我們也可以看出接受個性化護理服務的患者恢復速度相對較快，因此患者對個性化護理服務的滿意度也相對較高（98%）。

4 結語

本文以我院自2008年1月到2011年1月接診的100例接收胃腸外科手術的患者為研究對象，對其進行個性化護理，觀察患者包括情緒、回復時間以及滿意度在內的各項指標，并與實施個性化護理之前的各項指標統計結果相對比，發現采用個性化護理之后，患者無論是SAS量表指數還是SDS量表指數，都有下降，同時恢復速度相對于以前的統計情況有較大的提高，并且患者對于護理情況的滿意度也高于以前的統計情況。由此，我們認為，在胃腸外科手術中推廣個性化護理服務是非常有必要的。

參考文獻

［1］ 梁美權, 蔡曉雯. 人性化護理在胃腸道手術患者中的應用［J］. 臨床醫學工程, 2009,(08)

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［3］丁凱, 竇化平. 重視胃腸道手術病人術前、術后人性化的治療［J］. 當代醫學, 2010,(28)

［4］閆茹杰, 嚴璐璐. 轉變護理觀念 實行人性化服務［J］. 吉林醫學, 2008,(22)

［5］胡仁健, 何鵬飛, 張林剛, 鄭志剛, 陳建川. 胃腸道手術圍手術期腸道二重感染診治體會(附9例報告)［J］. 西南國防醫藥, 2000,(01).

第4篇：腹部外科手術技巧范文

近20年來，潰瘍性結腸炎（UC）在我國的發病率逐漸增高。2004年全國20家醫院調查推測的UC患病率為11.6/105，香港報告的發病率為1.2/105。全國IBD協作組調查的3100例住院病例中，重癥病例為21.7%。我院近10年住院病例中，重癥UC超過30%。由此帶來紛繁復雜的臨床問題，引起專業醫生的高度重視。借鑒國外對疾病發病機制的研究直接用于治療的經驗和不斷更新的IBD處理指南，國內同行也在UC診治方面進行了不懈的探索，并取得了一定的進展。

1UC的分級標準

截至目前為止，有11種分級標準供臨床使用，以Truelove和Witts標準（表1）應用最為廣泛且簡單實用。2004年蒙特利爾世界胃腸病學大會上倡導的UC嚴重度分級與此差別不大，其缺點是不能量化評分。Mayo標準（表2）結合了內鏡的表現和臨床分期（活動期與緩解期），進行量化評分，臨床實用性較大。其評分標準為：總分之和<2分，癥狀緩解；3～5分，輕度活動；6～10分，中度活動；11～12分，重度活動。其他分級標準中，有增加腹部體征、影像指標、實驗室檢查指標者，但其使用不及以上兩者普遍和方便。晚近推薦臨床結合內鏡黏膜病變的評估指標，以便全面評估病情。重度UC中，大部分病例屬慢性活動性或頑固性UC（指誘導或維持緩解治療失敗），通常為糖皮質激素抵抗或依賴的患者，應予一并考慮。表1Truelove和WittsUC分度

2UC的臨床評估

2.1病情評估首先根據診斷標準（臨床表現、內鏡及病理改變）確定UC診斷，排除有因可查的結腸炎，特別是感染性結腸炎，包括院內感染、HIV等。確診后應全面估計病情，確定UC的嚴重度、活動度、疾病類型、病變范圍及有否并發癥（五定），尤以確定疾病的嚴重度、活動度和病變范圍最為重要。按以上所提Truelove標準和Mayo分級確定是否重度。Mayo疾病活動指數見表2。表2Mayo疾病活動指數

2.2評估依據主要包括臨床表現、實驗室及影象檢查資料。重癥UC意味著嚴重和廣泛的黏膜和黏膜下炎癥，因此臨床觀察患者的癥狀和體征是最基本和最重要的，血性大便、發熱、心動過速與貧血等最具提示意義，腹部疼痛、壓痛與腸充氣情況具有預測預后的意義；實驗室檢查著重于排除感染性結腸炎、HIV感染和藥物性腸病等。血象和血生化檢查，以及炎癥指標（SR、CRP和AAG等）對病情嚴重度、并發癥和疾病轉歸均有重要的價值；結腸鏡檢查及活檢不僅具有確診意義，而且可以作為隨訪觀察的重要指標，但從安全考慮，一般主張只做直乙結腸鏡；影象學檢查中以腹部平片最為簡單實用，可以動態觀察腸充氣和黏膜情況，以早期發現中毒性巨結腸；腹部CT、MRI以及三維影象重建，均可細致觀察結腸黏膜的病變及疾病轉歸。

2.3重度、極重度、暴發型UC的界定如在Truelove重度指標基礎上，血便每日10次以上，血漿白蛋白在30g/L以下，嚴重貧血，痙攣性腹痛，伴全身嚴重消耗表現者即為極重度，或稱危重型；由于各家對此重度、極重度的定義小有差異，我們曾于2001年在復習文獻基礎上，分析病案，精選了6項指標：①血便≥9次/d，②體溫≥38℃，③脈搏≥90次/分，④Hb<90g/L，⑤血漿白蛋白<30g/L，⑥明顯營養不良或中毒癥狀，符合3/6者即為危重型。暴發性潰瘍性結腸炎，指突然起病的血性腹瀉>10次/d，伴腹痛、失水、貧血的UC患者，按Truelove意見至少還包括以下4項條件中的2項：①心動過速，②體溫>38.6℃，③白細胞>10.5×106/L，④低蛋白血癥。實際上，暴發型UC即是突然發作的重度或極重度UC。

3UC的處理

在我國IBD處理共識意見中，我們強調以下處理原則，這對重癥UC的處理仍然是適用的。

1）確定UC的診斷。從國情出發，強調認真排除各種“有因可查”的結腸炎；對疑診病例可按本病治療，進一步隨診。

2）掌握分級、分期、分段治療的原則。活動期的治療目標是盡快控制炎癥，緩解癥狀；緩解期應維持治療，預防復發。

3）根據病程和過去治療情況確定治療藥物、方法及療程，盡早控制發作，防止復發。多數重癥UC病史中存在不正規用藥、對激素抵抗或依賴，故應特別注意搜尋。

4）注意疾病并發癥，以便估計預后，確定治療終點及選擇內、外科治療方法。注意藥物治療過程中的不良反應，隨時調整治療。

5）判斷全身情況，以便評估預后及生活質量。

6）綜合性、個體化處理原則。它包括營養、支持、心理及對癥處理；內、外科醫師共同會診，以確定內科治療的限度和進一步處理方法。

4重癥UC的處理策略

4.1重癥UC的治療措施

4.1.1英美IBD處理指南簡介英國2004年處理指南規定了重度UC的主要治療并含有推薦級別：①對美沙拉秦和/或激素無反應者，可靜脈滴注激素，如氫化可的松400mg/d或甲基潑尼松龍60mg/d，其給藥時間超過7～10d者并無益處（B級），更大劑量激素不增加療效（A級）；②皮下注射肝素，以降低血栓栓塞的危險性（B級）；③如有中毒性巨結腸證據應立即外科治療，病情惡化應立即手術；④強化治療3d，若糞便8次/d以上，C反應蛋白>45mg/L，85%的患者需要手術［1］（B級）；⑤最初3d治療無改善，可考慮結腸切除或靜脈應用環孢素（CsA）2mg/kg/d，誘導緩解（B級）。

美國2004年修訂的UC實踐指南與以上處理要旨一致。強調約40%重癥UC內科治療無效，應考慮外科治療。靜脈CsA2mg/d與4mg/d作用相仿，口服CsA聯合硫唑嘌呤與6MP能增強藥效。推崇回腸吻合術（IPAA）［2］，但術后約50%患者發生貯袋炎。

4.1.2我國IBD的治療我國IBD診治共識意見中對重度UC的處理描述最為詳盡，因其病變范圍較廣，病情發展變化較快，故特別強調處理要及時，用藥要足量，治療方法如下:①如患者尚未用過口服糖皮質激素（GCS），可口服潑尼松或潑尼松龍40～60mg/d，觀察7～10d，亦可直接靜脈給藥，已使用糖皮質激素者，應靜脈滴注氫化考的松300～400mg/d或甲基潑尼松龍48～60mg/d。②腸外應用廣譜抗生素控制腸道繼發感染。③臥床休息，適當輸液、補充電解質，以防水鹽平衡紊亂。④便血量大、Hb<90g/L和持續出血不止者應考慮輸血。⑤營養不良、病情較重者可用要素飲食，病情嚴重者應予腸外營養。⑥靜脈糖皮質激素使用7～10d無效者可考慮環孢素(cyclosporine,CsA)2～4mg/（kg.d）靜脈滴注7～10d；由于藥物的免疫抑制作用、腎臟毒性作用及其他不良反應，應嚴格監測血藥濃度，主張僅在少數醫學中心使用；頑固性UC亦可考慮其他免疫抑制劑，如硫唑嘌呤（Aza）、6巰基嘌呤（6MP）等。⑦上述治療無效者在條件允許單位可采用白細胞洗脫療法。⑧如上述藥物療效不佳，應及時內、外科會診，確定結腸切除手術的時機和方式。⑨慎用解痙劑及止瀉劑，以避免誘發中毒性巨結腸。⑩密切監測患者生命體征和腹部體征變化，盡早發現和處理并發癥。

4.1.3緩解期治療，控制發作后無論哪種類型的UC糖皮質激素均無維持治療效果，在癥狀緩解后應逐漸減量，過渡到用氨基水楊酸（5ASA）維持治療。對重癥UC患者，特別是頑固性病例，5ASA多難維持，而需用Aza或6MP維持治療。治療方案可在表3中選擇。表3UC治療方案

共識意見還介紹了5ASA與免疫抑制劑均無效者，應考慮新型生物治療劑，如抗腫瘤壞死因子α（TNFα）單克隆抗體。亦可用益生菌維持治療。中藥方劑中不乏抗炎、止瀉、黏膜保護、抑制免疫反應等多種藥物，可以辨證施治，適當選用，作為替換治療（alternativetherapy）的重要組成部分。

4.1.4外科手術治療

4.1.4.1絕對指征大出血、穿孔、明確或高度懷疑癌腫及組織學檢查發現重度異型增生或腫塊性損害輕、中度異型增生。

4.1.4.2相對指征重度UC伴中毒性巨結腸、靜脈用藥無效者；內科治療癥狀頑固、體能下降、對糖皮質激素抵抗或依賴的頑固性病例，替換治療無效者；UC合并壞疽性膿皮病、硬化性膽管炎、溶血性貧血等腸外并發癥者。

4.1.4.3歐美國家重癥UC結腸切除的參考指標①入院第2d，血便>12次/d，55%將要切除；②入院第3d，血便>8次/d，85%將要切除；③入院第3d，血便>4次/d，CRP>25mg/l，75%將要切除；④入院時T>38℃，ESR>75mm/h，第5d便次下降<40%，提示激素反應差，結腸切除可能性提高5～9倍；⑤放射學檢查示結腸袢擴張>5.5cm，75%將要切除，3個以上腸

袢擴張，73%將要切除；⑥結腸鏡見深潰瘍，86%的患者將要結腸切除。以上說明對重癥患者密切觀察、積極治療、早期確定手術指征的重要性。英國Oxford經驗提示：在1974～2006年期間，重癥病例數1991例中，對GCS反應率69%，CsA應用數100例（5%），手術率29%［3］。

4.2重癥UC的拯救治療

近年來歐洲克羅恩病與結腸炎組織（ECCO）的UC處理共識意見明確提出重癥UC常規治療無效者可使用以下拯救治療措施。

1）CsA為強效免疫抑制劑，可競爭性結合并抑制神經鈣蛋白（calcineurin），抑制T細胞及免疫活性細胞，減少相關的細胞因子產生。上世紀80年代始用于治療重癥難治性UC，收到良好效果，靜脈注射4mg/(kg·d)的臨床有效率為80%左右，有報告誘導緩解率為71.4%～91.4%。此后臨床試驗顯示，靜脈給藥2～4mg/(kg·d)療效無明顯差異，低劑量不良反應較小。一般靜脈用藥7～10d，根據臨床反應酌情改為口服，病情加重則考慮外科手術。口服CsA微乳劑生物利用度高，臨床緩解率可達68%，且約半數患者停藥后可維持緩解。目前英美處理指南均推薦：①對于激素難治性UC，CsA治療有效，可以降低UC患者的手術風險；②使用CsA時糖皮質激素用量不變；③靜脈滴注CsA治療有效或緩解的UC患者，需繼續口服CsA數月或開始AZA或6MP維持治療；④口服CsA對于糖皮質激素難治性UC有效，但需使用AZA或6MP維持［4］。由于CsA的不良反應（如高血壓、腎毒性、癲癇、感覺異常、齒齦增生、電解質紊亂、繼發感染等）較大，使用時應監測血藥濃度，并注意血象、血生化指標等，因此主張在有條件的大醫院使用，推薦使用的血藥濃度為200～400ng/ml。他克莫司（Tacrolimus）為一種具有免疫抑制作用的大環內酯類抗生素，作用機理與CsA相同且藥效強100倍，現有報告提示其用于難治性UC的誘導緩解率為53%，部分有效率為20.5%，一般推薦劑量為0.01～0.02mg/(kg·d)靜脈滴注或0.1～0.2mg/(kg·d)口服。靜脈用藥推薦適宜的血清濃度為10～15g/L，藥物不良反應（包括頭痛、身痛、惡心、失眠、癲癇、感覺異常等）較CsA低，，因此仍建議監測血藥濃度，以調整劑量。

5）英夫利昔（infliximab,IFX）為TNFα單抗，1998年被美國FDA批準用于中重度IBD，通過與淋巴細胞表面的TNF結合誘導抗體依賴性細胞毒作用和促進淋巴細胞凋亡，發揮抗炎作用。首先用于難治性CD取得良效后，用于誘導頑固性UC的臨床緩解和維持，全球2項多中心臨床試驗（ACT1和ACT2）研究顯示，對傳統治療失敗的中重度UC療效較對照組高出約30%左右，并可減少激素用量、降低結腸切除和病死率。瑞典研究報告示，用藥3個月后手術率較對照組降低50%。因此該藥用于UC是一種有效的拯救治療措施。由于使用5mg/kg與10mg/kg效果相當，現多主張先用5mg/kg。在重癥病例激素治療無效者與第0、2、6周分別給藥1次，以后每8周使用維持有效者逐步減少激素直至撤除。與CD使用該藥一樣，由于其潛在的不良反應，需特別注意排除活動性結核、病毒性肝炎等感染性疾病、腫瘤。用藥中密切觀察有無遲發的過敏反應及其他不良反應。該藥在我國注冊未提及重癥UC的治療，因此國內在使用時需慎重，同時考慮其合法性。目前其他新型生物治療劑的研制如火如荼，可以預見不久它將用于臨床，進一步改善重癥UC的預后。

4）白細胞吸附血漿分離置換術（absorptiveleukocytapheresis）臨床使用粒細胞、單核細胞吸附置換術，去除患者外周血和單核細胞，以抑制過強的免疫反應，不良反應較少，病人耐受性良好，為一安全有效的治療措施，可降低手術風險和減少激素用量，但長期療效尚需隨訪觀察。目前多主張每周1次，連續5周。其主要缺點是設備昂貴，治療費用較高。

4.3重癥UC的處理技巧

4.3.1處理流程各國診治指南中都有各種推薦處理流程可供參考。傳統的處理方法和技巧采用逐步升級（Stepup）方式，晚近對重癥UC強調逐步降級（Topdown）方法，以便迅速控制發作，減少手術率和病死率，維持緩解，以保證生活質量。有學者甚至提出序貫的、限時的處理模式，以便確定每種治療方法的目標，及時地評估療效和采用強有力的治療措施，必要時外科手術。RobertC等于2007年提出UC治療應首先明確UC的診斷，然后按照UC病變累及的部位、活動性和嚴重度，以及有無并發癥進行治療，治療流程在圖1中列出。圖1重癥UC的治療流程ECCO最近的共識意見對重癥UC著重強調入院監護、密切觀察、內外科會診、早期確定外科手術指征、激素無效病例及時拯救治療，但藥物治療不應耽誤外科手術的決策。對激素無效的病例及時使用拯救治療和/或外科手術。

4.3.2處理技巧重癥UC屬消化急難重癥，需要早期識別、密切觀察，盡早進行全面臨床評估，及時誘導緩解，然后長期控制發作。處理上常需多科協作，特別是內外科的共同會診，及時處理，使患者轉危為安。治療中需注意以下技巧：

1）避免皮質類固醇應用不當或過度。過去使用過口服制劑者，應及時足量靜脈滴注，但用量過大并無“沖擊”效果，24h勻速給藥療效更為可靠，控制發作后由靜脈改口服時，應有適當的重疊，以免炎癥控制不力。該藥并無維持效果，且頻繁發作導致重復使用或長期用藥，經驗表明，如短期內使用激素已2個療程者，繼續使用多無效果，徒增不良反應。

2）避免CsA使用不當。過高估計其不良反應，會妨礙及時使用發揮橋梁作用，而在重度UC激素無效時應用，緩解率可達80%左右，使用時應密切監測血藥濃度和不良反應。

3）防止英夫利昔濫用，通常僅作為二線治療或拯救治療，用于重度UC激素治療無效者。該藥與CsA的優缺點尚在臨床觀察之中［5］。

第5篇：腹部外科手術技巧范文

【關鍵詞】腹腔鏡;闌尾切除術

文章編號：1009-5519（2008）09-1317-02 中圖分類號：R6 文獻標識碼：A

腹腔鏡闌尾切除術(laparoscopicappendectomy，LA)是近年來應用較多的微創手術方法。隨著人民生活水平的提高和對手術治療上的更高需求，以及腹腔鏡外科手術技巧的不斷提高和經驗的積累，LA手術會愈來愈普及。我們自2003年5月~2007年9月，對30例既往有剖宮產史患者施行LA，取得了滿意的效果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料:30例患者均為女性，年齡25~45歲，平均年齡38歲；手術時間30~60分鐘不等，平均40分鐘；既往剖宮產史1~18年不等，下腹縱形切口18例，橫形切口12例；其中12例縱形切口患者術前偶發腹脹腹部竄氣樣疼痛多年，多次以“腸粘連及不全性腸梗阻”住院治療，本次術后未再復發，6例已術后隨訪3年多，另6例已術后隨訪4年多；其中慢性闌尾炎12例，急性單純性闌尾炎6例，急性化膿性闌尾炎12例，無急性壞疽性、穿孔性闌尾炎；無中轉開腹闌尾切除術者；均術后經病理檢查證實。

1.2手術方法：采用連續硬膜外麻醉，術前排空小便，三孔法，氣腹壓力設定在12～14壓力單位。先作臍部10 mm切口戳孔窺察，再作左下腹10 mm切口戳孔，分離粘連，以致能順利行右下腹（恥骨聯合外上3 cm，盡量遠離原手術瘢痕）5 mm切口戳孔；各戳孔部位最好遠離原手術瘢痕6 cm。首先探查腹腔，了解粘連及闌尾情況，經左下腹戳孔用美國超晰迅TM超聲切割止血刀（10 mm），或電凝勾緊貼腹壁小心分離與腹壁之粘連，以致能順利行右下腹（恥骨聯合外上3 cm）5 mm切口戳孔，利用該輔助孔便于進一步分離粘連；其中12例縱形切口術前偶發腹脹腹部竄氣樣疼痛患者，除有縱型屏幕狀粘連外，還有多條索狀粘連帶將小腸與腹壁粘連，此外腸袢間尚有一些小索狀粘連帶，但腸管無明顯因索狀粘連帶而受壓致狹窄或水腫情況，均用電凝勾盡量分離，該12例患者術畢腹腔內灌注術爾泰液預防再次粘連。游離闌尾系膜用美國超晰迅TM超聲切割止血刀（10 mm）游離并切斷止血， 闌尾動脈及闌尾根部用美國WECK合成夾（或生物夾）夾閉，殘端用超聲刀切斷并加熱燒灼處理。闌尾從左下腹10 mm的Trocar套管內取出。用紗布條沾凈炎性（或血性）積液，根據炎癥及術中具體情況決定不置管引流，緩慢解除氣腹，皮下縫合腹壁各切口，外貼創可帖，結束手術。

2結果

所有病例均順利完成手術，手術均獲得成功，恢復順利，術后患者無并發癥，患者及家屬均滿意手術；尤其12例術前多次發作腹脹腹部竄氣樣疼痛，并反復住院患者本次術后未再復發，6例已術后隨訪3年多，另6例已術后隨訪4年多，成功行LA手術一并松解粘連。

3 討論

LA的適應證范圍與開腹手術基本相同。但部分外科醫生認為有下腹部手術史患者，禁忌或慎作LA手術，但對類似病例，LA手術具有獨特的優勢。

3.1 增加了對腹腔進行更廣泛探查機會：能滿意行腹腔探查，了解粘連及闌尾情況。如發現合并其他疾病也可同時處理，處理上腹部病變也很方便，這在常規開腹手術中，不延長切口的情況下幾乎是不可能的。

3.2 減少了粘連發生的機率及再次發生粘連的機率：LA可在鏡下徹底地分離粘連，了解有無腸管因索狀粘連帶而受壓致狹窄或水腫情況，尤其2例術前多次發作腹脹腹部竄氣樣疼痛，并反復住院患者，再次行開腹手術可能發生更嚴重粘連，造成手術-粘連-再次手術-粘連加重，如此這樣的惡性循環；另外18例術前未發生腸粘連腸梗阻患者，此次腹腔鏡手術分離了以前粘連，并行LA手術，也減少了以后粘連發生的幾率。化膿性闌尾炎往往腹腔內有較多膿性分泌物，這是術后形成炎性粘連的原因之一。LA術中可以輕松分開膿苔形成的粘連索帶，從而避免演變成真正的粘連索帶。LA手術能有效清潔腹腔、減小創面（包括切口）及可早期下床活動，是減少了粘連發生的最主要因素。

3.3 滿足了患者對手術治療愈來愈高的要求，提高了患者的生活質量：LA具有手術切口小，恢復快，住院時間短，術后并發癥少等優點[1]，有臨床推廣的價值。初期LA手術時間稍長，但隨著術者手術技巧的提高，手術時間相對明顯縮短。

3.4 手術成功的關鍵在于對原手術粘連的松解，以及一些技巧的應用。需要指出的是，類似有下腹部手術史病例行LA手術，需注意：（1）手術方式經患者家屬理解并自行選擇，最好患者及家屬強烈要求。（2）術前反復講明可能中轉開腹。（3）術后可能出現并發癥（如腸粘連或腸粘連及不全性腸梗阻癥狀不能改善），以及腸管損傷等，必須當面講明。（4）施行手術者具備豐富的腹腔鏡手術經驗，以及應對可能出現各種情況的能力。

微創手術近年來發展迅速，并且隨著人民生活水平的提高和對手術治療上的更高需求，以及醫療水平的進一步發展，微創手術（包括LA手術）愈來愈成為一種趨勢，LA對有剖腹產史患者，同樣是一種理想術式及安全術式。隨著微創手術的不斷開展及經驗積累，腹腔鏡手術的適應證范圍正被逐漸拓展[2]。我們完全有理由相信，腹腔鏡手術的適應證范圍會愈來愈寬廣。

參考文獻：

[1] 亓玉忠，胡三元，張建良，等.腹腔鏡闌尾切除術的應用價值[J].中國內鏡雜志，1999，5(3):59.

第6篇：腹部外科手術技巧范文

[關鍵詞]高滲葡萄糖; 胰島素; 微波; 脂肪液化

[中圖分類號] R458+.5[文獻標識碼] A[文章編號] 1005-0515（2011）-02-106-01

脂肪液化是腹部手術常見并發癥之一，不同程度威脅了患者身心健康。隨著生活水平的提高，肥胖患者增多，婦產科手術切口脂肪液化發生率逐漸增多，所以早期發現早期、恰當治療是外科醫生的職責。我科采用高滲糖配伍胰島素局部治療輔以微波局部照射切口的方法處理腹部切口脂肪液化取得了較好的效果，現總結報道如下。

1 一般資料

自2006年1月至2010年4月我科腹部手術切口脂肪液化病例共48例，年齡23～52歲，平均年齡31歲。隨機分為兩組，實驗組25例，以高滲糖配伍胰島素局部治療同時采用微波照射；對照組23例，開放切口常規換藥同時采用紅外線燈局部照射。兩組年齡、手術類別、患者健康狀況等無明顯差異，均排除急慢性合并癥。

2 術后切口脂肪液化的診斷

對于切口脂肪液化的診斷，目前尚無統一標準，一般認為有以下表現者可診斷為切口脂肪液化[1]：①術后3～7 d或拆線后切口出現黃色或粉紅色滲液，擠壓切口有較多滲液。②切口愈合不良，滲液中混有大量脂滴。③局部無紅、腫、熱、痛等炎癥反應，體溫、血常規正常。④滲液涂片鏡檢見紅細胞和大量脂肪滴，標本培養無細菌生長。兩組病例基本符合上述標準。

3 治療方法

對照組：發現切口有上述表現，常規消毒切口周圍皮膚，探針探查液化范圍，如范圍較大則拆除縫線，暴露液化切口，每日換藥2次，換藥時采用雙氧水、生理鹽水沖洗，清除局部壞死組織，輔以紅外線照射切口30 分鐘，再次沖洗后，碘伏沙條引流，無菌紗布包扎。當創面肉芽組織新鮮時二次縫合或大蝶形膠布固定，直至切口愈合。

實驗組： 常規消毒切口周圍皮膚，探針查明液化范圍，無需拆除縫線，先擠凈積存滲液，再用20 ml注射器以胰島素∶葡萄糖（1u∶4g）抽取50%葡萄糖注射液20 ml和胰島素2.5 u，換5號針頭，向切口及空腔周圍皮下點狀注射， 余液沖洗殘腔，停留20 分鐘，輔以微波照射切口20分鐘，之后再次消毒并擠出余液，蝶形膠布固定，關閉死腔，如此每日換藥一次，直至切口愈合。

4 統計學處理 計量資料的比較采用 spss 13.0 統計軟件包，作t檢驗，以p＜0.05為有顯著性差異。

5 結果 48例患者全部治愈，兩組的治愈率均為100.0%，兩組患者均未發生院內感染。實驗組平均治愈時間為5.10±0.72 d，對照組平均治愈時間12.82±0.63 d，兩組平均治愈時間比較差異有統計學意義(p＜0.01)。實驗組切口愈合時間明顯短于對照組。

6 討論

6.1 脂肪液化的發生原因:脂肪液化原因復雜，研究發現主要與以下幾點有關:①術中應用電刀，部分脂肪細胞因熱損傷發生變性，毛細血管由于熱凝固作用而栓塞，脂肪組織血液供應進一步障礙[2]；②切口暴露時間較長，脂肪組織表面干燥壞死，引起無菌性炎癥反應；③病人體形肥胖，妊娠水腫，脂肪不易吸收[3]；④手術技巧：止血不徹底、大束結扎血供阻斷、縫合留有死腔、[4]皮內縫合引流不暢等；⑤病人營養情況：不同程度的貧血、低蛋白血癥、免疫力低等；⑥術后咳嗽，機械刺激。

6.2 治療原理： 胰島素是促脂肪生成激素，通過抑制 camp-敏感性脂酶活性，表現很強的抗脂解作用。50%葡萄糖為高滲性液體，可抑制細菌生長，防止及消除組織水腫，促進肉芽生長，同時胰島素與周圍組織細胞膜受體結合后， 能增進脂肪組織細胞膜對葡萄糖的通透性，還可以促進蛋白質的合成，增加局部抗炎能力，二者合用能促進切口愈合，減少皮下瘢痕形成[5]。微波對生物組織有一定的透入深度，配上相應的照射探頭，可改善局部血液循環，加快代謝過程，加強局部組織營養，提高白細胞吞噬作用，促進有害物質排出體外，增加組織再生能力[6]；照射時間短，縮短了切口暴露時間，降低了感染機會。綜上所述，嚴格手術指征、術中注意切開縫合技巧，避免皮內縫合，必要時留置引流管或引流條（術后24-48小時拔除），積極治療原發病，可疑液化者及時探查，確診后及時予以高滲糖配伍胰島素局部應用，可以起到良好的防治作用。但低血糖、急性肝炎、胰腺炎、腎炎等患者應禁用或慎用。

參考文獻

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[3] 王宏珍 婦產科腹部手術切口脂肪液化53例分析[J]. 醫學理論與實踐 2009 22（11）：1344-1345.

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第7篇：腹部外科手術技巧范文

關鍵詞：肝硬化，膽結石，外科手術治療，臨床效果分析

Abstract：Objective： To analyze the surgical treatment of 78 cirrhosis complicated with gallstones patients in department of general surgery in our hospital. Methods： 78 cases of liver cirrhosis combined with characteristics of disease in patients with gallstones， and record the surgical operation and prognosis. Results： The Child grade B patients， the average amount of bleeding （336.3 ± 67.2） ml class A patients， average amount of bleeding （298.4 ± 53.6） ml （P<0.01）. The average operation time was （0.82 ± 0.33） h， hospitalization time （10.22 ± 1.43） d. All patients received and with no death， the complication rate was 7.69%. Conclusion： Laparoscopic cholecystectomy operation on liver cirrhosis complicated with gallstones patients is a more thorough and effective treatment.

Keyword： liver cirrhosis， gallstone， surgical operation treatment， clinical effect analysis

膽結石在臨床發病率高，由多種因素引發[1]。肝硬化合并膽囊結石近些年發病率逐漸上升，據統計約占肝硬化患者數量的23%-59%，與非肝硬化患者比較，肝硬化發生膽囊結石的危險性高出1-2倍[2]。肝硬化合并膽囊結石的發病可能與失代償期膽汁成分改變有關，易引發急性膽管炎等多種并發癥，危急患者生命健康，需外科手術處理。現對我院普外科2011年7月至2013年7月間肝硬化合并膽結石患者78例行外科治療，并對手術、預后及相關情況進行分析。

1 資料與方法

1.1臨床資料

78例患者包括男性48例，女性30例，年齡32-72歲，平均（48.2±5.6）歲。肝硬化均經手術病理取證確診，膽囊結石均經超聲檢測確診，表現為不同程度的膽囊壁厚、結石和轉位，乙型肝炎表面抗原檢測均表現出陽性。排除合并有肝膽腫瘤等重大疾病患者。

1.2臨床表現

患者臨床均表現為右側上腹部疼痛，合并黃疸者6例（7.695），合并發熱者76例（97.44%），合并休克者2例（2.56%），血常規見白細胞升高者70例（89.745），肝功檢查發現ALT超出40 U/L者62例（79.49%）。因消化道出血并門靜脈高壓癥就診者28例（35.90%），因膽結石就診者50例（64.10%）。患者中有凝血酶原和肝功能異常者42例（53.85%），術前采用Child肝功能分級法評分，A級16例（20.51%），B級62例（79.49%）。單純性膽囊結石患者61例（78.21%），合并膽囊結石及肝內外膽管結石患者17例（21.79%）。結石直徑1.2-3.8 cm，平均（2.52±0.43）cm。

1.3手術方法

患者均于氣管插管全麻下行膽囊切除手術治療。取仰臥位，腹腔鏡于右上腹切口入體探查病變情況，對膽囊三角區視野清晰者直接進行膽囊切除，對出現積液患者先行減壓處理后行膽囊切除，對多發性結石患者先取結石后行膽囊切除。本組中單純行膽囊切除者62例，其中5例并行賁門離斷和脾臟切除術，行部分膽囊切除合并粘膜燒灼手術者8例，行膽總管切開取石后膽囊切除者8例，行膽囊造瘺術者2例。

1.4觀察指標

比較患者疾病特點，記錄治療情況及預后。

1.5統計學方法

數據間比較采用SPSS19.0軟件，計數資料為卡方檢驗，計量資料為t檢驗，當P<0.05時數據間比較差異具有統計學意義。

2 結果

2.1疾病特點

如表1所示為本組研究中78例肝硬化合并膽結石患者的疾病特點，Child分級A級患者比例明顯高于B組，血漿內毒素水平高于25 pg/ml、膽囊壁厚度超出4 mm、門靜脈直徑大于13 mm的患者比例較高，數據間比較差異具有統計學意義（P<0.05）。

表1 78例肝硬化合并膽結石患者疾病特點分析

2.2治療情況

78例患者術中平均出血量（318.2±56.8）ml，其中Child分級B級患者的平均出血量（336.3±67.2）ml，A級患者平均出血量（298.4±53.6）ml，不同分級患者術中出血量比較差異具有統計學意義（t=3.894，P<0.01）。患者手術時間0.55-2 h，平均（0.82±0.33）h。住院時間5-25 d，平均（10.22±1.43）d。

2.3預后

78例肝硬化合并膽結石患者均獲得救治，無死亡病例，其中治愈52例（66.67%），好轉26例（33.33%）。術后出現并發癥患者6例（7.69%），包括切口感染2例，腹腔積液3例和上消化系統出血1例，均經對癥治療后痊愈。

3 討論

膽結石屬于肝硬化患者好發疾病，尤其多見的為色素結石[3]。本組研究發現，肝硬化合并膽結石患者多表現出內毒素血癥、膽囊壁厚及門靜脈內徑較寬，與聞穎等的報道結論相似[4]。

3.1肝硬化合并膽囊結石發病機制

肝硬化合并膽結石的形成有多種機制參與，一般包括[5-7]：（1）肝硬化失代償期易出現膽汁成分改變，促使肝內膽汁酸溶解膽固醇的能力下降，促使結石的形成;（2）肝硬化肝臟損傷促使機體內血脂和載脂蛋白水平改變，影響膽汁酸的分泌與合成，使膽固醇在膽汁內逐漸達到飽和狀態，結為晶體沉淀;（3）肝硬化繼發脾臟功能亢進，促使膽紅素分泌進入膽汁，其酯化水平降低形成結石樣沉淀;（4）肝硬化門脈高壓促使消化道出現水腫，嚴重影響粘膜的屏障功能，易使病原菌侵入腸道產生葡萄糖苷酸，并與膽紅素結合，形成的非結合膽紅素形成結石。

3.2腹腔鏡下膽囊切除術的治療效果

腹腔鏡下行膽囊切除手術對肝硬化合并膽結石患者是一種較為徹底和有效的治療方法，它具有微創性、感染少、操作簡單、并發癥少等優點，已經逐漸替代開腹手術治療，也給更多的患者提供了治療機會。本組研究中所有受試患者均完成手術治療，未出現死亡病例。根據Child分級，A、B級患者行手術治療的出血量存在統計學差異，B級患者出血量較大，提示B級患者治療難度較大、危險性高，這可能與肝硬化加重造成蛋白質合成能力下降，門脈高壓的出現易致靜脈曲張，從而對外科手術造成影響。腹腔積液、切口感染、消化系統感染等是手術治療后的常見并發癥，本組中并發癥發生率7.69%，一般對癥治療可治愈，但仍建議臨床密切監視患者術后體征和癥狀變化，早期發現并發癥早期施治，以減少患者痛苦。

3.3肝硬化合并膽囊結石的手術適應征

由于存在門脈高壓，膽囊周圍血管易出現增生曲張，加重了肝硬化合并膽結石的手術危險性，因而對患者應全面進行評估，掌握一定的手術適應征并擇期手術[8-10]：（1）Child分級為B級且臨床有明顯不良癥狀表現的患者，需行總膽紅素、PTA和ALT檢測，如該幾項指標均表現正常，方適合于手術治療，如指標異常，應先進行對癥治療待恢復正常后再進行手術;（2）臨床無明顯不良癥狀表現的患者，最好行定期隨訪，如膽囊壁檢測結果無明顯增厚，可考慮保守治療;（3）如患者經Child分級評價為C級者，一般不宜實施手術治療。

3.4肝硬化合并膽囊結石手術的注意事項

筆者認為肝硬化合并膽結石膽道外科手術治療應注意以下幾點：（1）術前須全面進行適應征評估，嚴格進行Child分級，對A、B級患者可實施擇期手術，C級最好先行護肝保肝治療;（2）一定要積極給予肝臟功能的支持，促進門脈高壓的降低，以降低手術危險性;（3）應積極總結腹腔鏡手術經驗，切實掌握手術技巧，降低手術風險;（4）應積極治療肝炎和改善肝功能，合理調節患者的膽汁代謝與脂質代謝，減少肝硬化與膽結石的聯合發病，降低外科治療的風險。

參考文獻：

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第8篇：腹部外科手術技巧范文

【關鍵詞】 腹腔鏡膽囊切除術;萎縮性膽囊炎

【Abstract】 Objective To explore the skills of laparoscopic cholecystectomy(LC)in the treatment of atrophic cholecystitis.Methods The clinical data of 40 patients with atrophic cholecystitis who underwent LC from 2006 to 2008 were retrospectively analyzed.Results LC succeeded in 37 cases of patients.3 cases were converted to open surgery，including two of them with the unclear anatomy of calot’s triangle，while one case with injured biliary tract.After the surgery，two patients got biliary leakage，but they were cured by intraperitoneal drainage.Conclusion With the experiences of surgery accumulation and improvements in technology，laparoscopic cholecystectomy is feasible to treat atrophic cholecystitis.

【Key words】 laparoscopic cholecystectomy;atrophic cholecystolithiasis

隨著醫學微創技術的不斷進步，腹腔鏡膽囊切除術(laparoscopic cholecystectomy，LC)已經日趨成熟，成為良性膽囊疾患的主要手術方式，它較傳統內科保守治療和外科開腹治療有著不可替代的優勢，如手術時間短，創傷少，恢復快等[12]。然而萎縮性膽囊炎由于膽囊三角解剖關系模糊，是LC中轉開腹或發生出血、肝外膽道損傷等并發癥的最主要原因[3]。隨著腹腔鏡手術技術的進步和術者經驗的不斷積累，LC治療萎縮性膽囊炎已成為可能。本研究回顧性分析我院2006～2008年LC治療萎縮性膽囊炎40例，探討LC治療萎縮性膽囊炎的技巧，現總結如下。

1 萎縮性膽囊炎的診斷

①反復發作的上腹部鈍痛、悶脹痛等癥狀;②病史長達數年乃至10余年;③右上腹有輕壓痛或不適，Murphy征陰性;④B超檢查是診斷萎縮性膽囊炎的主要手段，典型表現為膽囊縮小，膽囊壁增厚，膽囊腔變窄或消失，同時伴有典型的增強光團和聲影，個別患者僅在相當于膽囊區的位置處探得伴有聲影的變形光帶;⑤為彌補B超對膽管疾患檢出率的不足，也可以適當的選擇靜脈膽道造影，經皮肝穿膽道造影及CT等檢查方法[4]。

2 LC治療萎縮性膽囊炎的技巧

萎縮性膽囊炎由于膽囊壁增厚，膽囊床正常間隙消失，膽囊粘連致密，膽囊三角顯示不清，如處理不當，很容易引起副損傷。因此LC在一定時期內視為禁忌。但隨著LC的廣泛開展和醫療技術水平的不斷提高，萎縮性膽囊炎已逐漸成為LC的適應證。在一定的技術基礎上開展腹腔鏡下萎縮性膽囊炎切除術是可行的。

2.1 分離粘連

萎縮性膽囊炎一般都存在不同程度的粘連，大多為大網膜、十二指腸、橫結腸、胃等，分離粘連時應以膽囊為中心，仔細辨認間隙，貼近膽囊分離，分離方法以鉗夾、電凝撕脫為主，少量多次，避免大塊組織分離。急性期容易出血，可用吸引器邊推邊吸的方法分離，一方面可以保證視野清晰，另一方面可以避免副損傷。分離粘連所致的出血多不嚴重且可自行停止或用紗布壓迫止血[5]，當粘連致密，無分離間隙時，要警惕內漏的發生。

2.2 分離膽囊三角

解剖膽囊三角時，一定要盡量靠近膽囊壺腹部切開漿膜。膽囊后三角相對比較安全，不易損傷。如膽囊前三角解剖不清，可先從膽囊后三角開始，前后結合進行分離，反復調整視野和位置，了解三角關系。對于三角區內不明條索狀組織，要仔細辨認清楚后再切斷，避免損傷右肝管。如膽囊管已呈明顯纖維化增厚或近于閉鎖，不過分強調太大的游離間隙，與膽囊管粘連的瘢痕組織無須完全剝離，強行分離同樣易致肝外膽管損傷。對于膽囊動脈的處理不要“骨骼化”，結扎或夾閉緊靠膽囊，能與膽囊管一并處理的不要強行分離，以免出血[6]。

2.3 膽囊切除

對于萎縮性膽囊炎，一般膽囊三角均有不同程度的粘連，如膽囊三角冰凍狀粘連無法分離，勉強分離有可能造成肝門血管、膽管損傷，或膽囊萎縮成團塊狀并深陷入肝臟時，若完整切除膽囊有可能損傷位于膽囊床后方的肝中靜脈分支[7]，應選擇膽囊大部分切除術，從膽囊腔內尋找膽囊管開口的位置，并用絲線鏡下8字縫扎膽囊管開口處的黏膜組織，若無法準確判斷膽囊管開口位置，可用絲線貫穿縫扎膽囊壺腹部，縫合時須掌握進針深度防止縫到膽總管。若縫合困難則可將明膠海綿填塞入膽囊管開口，將生物蛋白膠1 ml噴涂于明膠海綿上以封閉膽囊管開口，凝固后再加量將三角處完全封閉，以防止它流入膽總管。此法經臨床應用證明簡單有效，術后無膽漏等并發癥發生[8]。膽囊大部分切除術，若處理得當，可以獲得膽囊切除術相似的療效[9]。如果術中發現膽管變異畸形，膽囊動脈異常出血以及萎縮性膽囊炎合并Mirizzi綜合征，腹腔鏡下處理非常困難，為了手術的安全，應及時中轉開腹切除。

2.4 膽囊頸部結石的處理

萎縮性膽囊炎大多有膽囊頸部結石嵌頓，可在腹腔鏡下先確定結石所在部位、大小，結石是否可移動。如結石可推動，可先將結石推入膽囊內，然后分離膽囊周圍粘連，顯露膽囊頸部，辨認膽總管。壺腹部結石嵌頓時，壺腹部無法抓持，結石嵌頓的壺腹部阻擋電鉤或分離鉗進入后三角進行分離解剖，同時，三角區結構、膽囊床的層次不清，此時我們先切開膽囊，取凈結石。而取出結石后，解剖結構更易辨認，層次更清楚，處理更容易。

2.5 掌握好中轉開腹的時機

中轉開腹不代表手術失敗，它受病變的原因、技術、器械等綜合因素的影響[10]。萎縮性膽囊炎多因病程長、反復發作所致，可引起周圍不同程度的粘連及解剖變異。我們認為中轉開腹指征為:①膽囊周圍廣泛致密粘連，甚至有內漏形成;②Calot三角粘連致密不可分離，呈冰凍三角;③膽囊管不能確切處理;④可疑膽囊惡變;⑤術中損傷等。本組3例中轉開腹，1例為肝總管損傷，2例為冰凍膽囊三角鏡下無法解剖分離，中轉開腹避免了損傷及并發癥的發生。

2.6 腹腔引流的放置

術后放置腹腔引流，也是防治并發癥的主要手段。我們認為萎縮性膽囊炎LC術后應常規放置腹腔引流管，一方面有助于觀察有無出血及膽漏，另一方面即使發生膽漏，只要腹腔引流通暢，也多可通過腹腔引流治愈。本組2例術后發生膽漏，因為有暢通的腹腔引流，均在短時間內治愈。

參考文獻

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[2] 黃知果，孫維佳，張陽德.急診腹腔鏡膽囊切除術中復雜情況處理的探討[J].中國內鏡雜志，2007，13(4):353355.

[3] 李平，柯重偉，許桂城.萎縮性膽囊炎的腹腔鏡切除技術探討[J].腹腔鏡外科雜志，2006，11(1):5960.

[4] 白山，殷響，張奇兵.萎縮性膽囊炎的臨床探討[J].中國實用醫藥，2009，4(2):96.

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[6] Zhang Y，Wei SD，Li YD，et al.Experience in removing the complicated gallbladder through laparoscopic cholecystectomy[J].Journal of Laparoscopic Surgery，2003，8(3):140141.

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[8] 劉洪濤，鄭成竹，李際輝，等.腹腔鏡膽囊切除術中纖維蛋白封閉劑的臨床應用[J].中國實用外科雜志，2004，24(2):116.

第9篇：腹部外科手術技巧范文

上消化道異物內鏡取出要掌握適應癥，凡自然排出有困難者均可試行內鏡下取出。可分為急診內鏡取異物：盡管許多上消化道異物可以自然排出體外，但對銳利異物、不規則的堅硬異物及有毒性異物應積極試取。擇期內鏡取異物：對于小而光滑的異物，估計能順利通過腸道排出者，可先等待其自然排出；不能自然排出可擇期行內鏡取異物，對于內源性異物均應擇期取出。

做好術前準備非常重要，患者應根據需要攝頸部、胸部x線片或腹部平片，確定異物所在部位、性質、形狀、大小，有無消化管內嵌頓及穿透管壁的征象，一般不行吞鋇檢查。至少禁食8h以上。成人及能密切配合的大齡兒童可按常規內鏡檢查做準備，術前最好給予鎮靜劑及解痙劑。嬰幼兒、精神失常及操作不合作者，或異物較大，估計取出有困難時，可請麻醉師協助行全麻下取異物，近年來大多采用無痛苦胃鏡下取異物，由于患者無惡心等反應，食管較為松弛，便于胃鏡醫師操作，提高了取出成功率。內鏡一般選用前視鏡，如果異物取出較困難時可選擇雙孔內鏡，嬰幼兒可選擇較細徑的內鏡。取出器械選擇取決于異物種類及異物停留部位，常用器械有活檢鉗、圈套器、三爪鉗、鼠齒鉗、終魚鉗、"v"字鉗、扁嘴鉗、籃形取石器、網兜形取物器、內鏡專用手術剪、拆線器、吻合釘取出器、磁棒、機械取石器、橡皮保護套、外套管。鉗取器械使用前應在體外行模擬試驗。

上消化道異物取出應注意操作技巧，先進行常規內鏡檢查，確定異物的位置，位于胃底粘液湖內較小的異物可被遮蓋，應先吸凈胃內液體，或變換再尋找，檢查消化管有無損傷。根據異物性質與形狀，選擇不同的器械取異物。長條形棒狀異物可用圈套器套住較大一端（不要超過1cm）取出。球形異物用網籃取出較方便。長形銳利異物應設法使異物較鈍的一端靠近鏡頭端，可在內鏡頭端套上一保護套管或用外套管，使異物進入套管內一并拔出，避免損傷消化管。食管內食物團塊應設法將其搗碎，或進入胃內，或者用網籃取出。胃內巨大結石可用碎石器將其擊碎，讓其自然排出體外。吻合口縫線可采用內鏡專用剪刀或拆線器將縫線逐一拆除。膽管內引流管、吻合口支架等，前者用圈套器或專用器械可順利取出，后者取出有困難，應酌情而定，不必勉強。

當取異物危險性較大時，不必勉強。估計取異物安全性、成功率較高時，應積極在內鏡下試取。取異物時，抓取力求牢靠，鉗取的位置多為特定的支撐點。如金屬扁平異物邊緣，義齒之鋼絲，長條異物的一端，并設法讓尖銳端向下。退出時，異物盡量靠近內鏡，不留間隙，通過咽喉部時，患者頭部后仰。注意保護呼吸道，防止誤吸及異物掉入氣管內。全麻下取異物時，應待患者完全蘇醒后再讓其離院。懷疑有消化管管損傷時，應留院觀察或收住院治療。尖銳異物刺穿入管壁，可使用異物鉗或圈套器將異物的口側端輕輕觸動易暴露其末端，固定該末端可將其取出，難以取出者不可勉強，可采取外科手術處理。食管上段異物，有時用硬式喉鏡處理更方便，必要時請耳鼻咽喉科醫師協助處理。內鏡取異物后，應禁食12h，無消化道穿孔征象即可漸進流食、軟食。術后注意有無腹痛、嘔血、黑便及皮下氣腫、腹部壓痛、肌衛等表現。術后常規給予胃粘膜保護劑及抑酸劑。必要時可應用廣譜抗生素2d。吞入含有毒物的異物者，處理后，密切觀察有無中毒表現。