循證醫學精選(九篇)
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第1篇：循證醫學范文
探討一種基于醫院循證醫學小組信息服務的循證醫學實踐模式，以滿足醫務工作者對循證醫學信息服務日益增長的需要，對于醫院醫療質量的提高和醫師診療水平的提升有促進作用。
［關鍵詞］
循證醫學小組;信息服務;實踐模式
循證醫學是20世紀新興醫學的分支學科，對促進臨床醫學科學發展有著重要的價值，被認為是為每位患者做出最佳診療決策的一種醫療模式［1］，其實質是利用循證醫學方法對臨床研究后發表的大量論文和數據進行歸納總結，為疾病的治療找出最佳證據，從而幫助醫師進行臨床決策［2－3］。循證醫學價值的實現過程是運用臨床流行病學和統計學的原理和方法，檢索、閱讀和評價相關的醫學文獻，科學地尋找能有效解決臨床問題的最新科學研究成果，并將成果用于作為臨床診斷和治療決策，從而科學地指導臨床實踐。將循證醫學應用于臨床不僅使患者獲得最科學、合理和有效的治療，也會有助于提高醫師自學效果和診療水平，培養出更加優秀的醫師［4－5］。
1傳統循證醫學實踐存在的問題
循證醫學必須通過醫學工作者的循證實踐才能實現，這就意味著醫師需要敏感地發現問題并根據問題檢索資料和評估文獻，得到現有最好的證據并應用于臨床實踐，這也是早期循證醫學的重點任務。經過20多年的實踐證明，依靠醫學實踐者自己檢索文獻、獲取證據的方式在循證醫學實踐中存在諸多問題，并不是實現循證醫學最有效的方法［6］。①隨著網絡化、數字化技術的不斷發展，循證醫學信息資源越來越豐富，同時新的診療方法和藥物制劑研究文獻也層出不窮，醫學文獻出版量每天達到8000篇［7］，但文獻質量存在良莠不齊、駁雜分散的問題［8－9］，由于檢索平臺和模式也不盡相同，這就使得在浩如煙海的文獻信息中篩選出最恰當和最優質的證據成為循證醫學實踐要解決的核心問題之一。②作為主要循證醫學實踐者的醫院醫務人員，其首要任務是將有限的時間和精力放在醫學實踐，而不是放在收集、整理和評估文獻。有調查顯示，大部分醫療實踐者更希望由專業的循證醫學評價人員或者高職業素質的圖書館情報人員進行證據檢索和評價工作［10］。③循證醫學實踐者大多沒有足夠的時間檢索文獻［11］，并且缺乏各種平臺和檢索方法技巧，無法收集和選擇循證醫學信息資源［12］，甚至無法找到循證醫學資源的出處。這種矛盾必然導致現行醫學模式仍然停留在經驗醫學的狀態，嚴重阻礙臨床實踐向循證醫學模式過渡的進程。
2循證醫學教育及實踐在國內外差異
歐美醫學生培養體系是精英式教育［13］，需要經過11年甚至更長的學制，經過嚴格的實習和資格考試才能夠成為具有處方權主治醫師［14］。在長學制的精英式教育中，醫學生需要規范地學習流行病學、統計學、文獻檢索和循證醫學方面的知識［15］，以便掌握搜索、評價醫學文獻的技能，為未來的臨床循證決策打下良好的知識和技能儲備。由于歐美就醫大多實行預約制［16］，臨床醫師每周就診量相對較少，所以除了診療工作，醫師有相對充裕的時間針對臨床問題進行循證醫學研究，以發現解決臨床診療問題的方法。在我國，醫學生在經過5年的本科學制、3年的碩士學制和3年的博士學制學習后，工作一年后，如通過臨床醫師資格考試，就可以進行臨床診療。我國醫學教育中的大多數的情況是，文獻檢索是選修課，流行病學和統計學雖然是必修課，但是學時都比較短［17］，循證醫學課程也是在21世紀后才逐漸開設［18］。這些情況使得本科學歷的醫師很難具備循證技巧用于臨床決策診療，所以當面對臨床問題時，常常向專家咨詢后做出決策。碩士和博士學歷的醫師雖然因更深入的學習和研究，掌握更多的科研思維和技巧，由于我國高級別醫院的門診量大和工作量繁重的原因，高學歷醫師沒有時間查閱文獻，常常根據經驗或者向上級醫師、專家或者導師咨詢后進行決策［19］(表1)。
3基于醫學圖書館循證醫學信息服務模式的局限性
醫學院校的圖書館有著豐富的數據庫資源和網絡資源，是獲取現代醫學信息的主要場所［20］。同時，循證醫學證據收集與傳統的醫學檢索相比，不僅需要較高的檢索方法和技巧，并涉及圖書情報方面的技術，而醫學圖書館員具有圖書情報專業的優勢和長期工作積累豐富的檢索經驗，所以圖書館為循證醫學服務的模式得到很多專家學者的支持［21－23］。循證醫學實踐服務過程需要具有臨床醫學、流行病學、統計學和檢索方面的知識的人員共同參與完成。而圖書館情報人員在知識背景、檢索和評價專業技能、外語水平和循證醫學資源等方面還存在局限性，特別是缺乏臨床醫學、流行病學和統計學的背景［21］。循證醫學實踐要求圖書館員積極參與到醫療活動中，提供切實可行服務。要成為合格的服務醫學實踐的臨床醫學圖書館員，不僅要為臨床醫師提供高質量的證據信息，還要參與查房、病歷討論，幫助臨床醫師妥善解決問題，更要針對醫師的信息服務要求，主動提供咨詢服務，以滿足臨床醫師應用最新證據進行治療決策和管理決策的需要。顯然，圖書館循證醫學信息服務模式尚不夠完善，難以滿足廣大醫務人員日益增長的循證醫學信息服務需求。
4基于醫院循證醫學小組醫學信息服務的模式的探討
4．1醫院循證醫學小組的素質要求基于臨床循證過程所涉及的專業領域，建議建立專業化的循證醫學小組為臨床提供信息服務，這個小組應具備以下要求。①有一定的臨床醫學背景，對循證醫學理解更透徹;②扎實的流行病學、統計學知識，能對證據等級有充分的認識，能按照證據評價標準對醫學證據進行科學的評價;③具有良好的文獻檢索基礎，能對檢索要求進行針對性的搜索。同時，循證醫學小組要建立在醫院，這樣小組人員可以定期參加臨床查房工作，依據臨床實際診療情況進行科學的證據的評價，也便于小組人員及時與臨床醫師對循證過程進行商討和調整。臨床查房工作不僅有利于提高小組人員的臨床知識水平，也有利于培養和提高醫護人員的循證醫學意識和思維。
4．2醫院循證小組信息服務流程建立在醫院的循證醫學小組醫學信息服務模式國內尚未見報道。將以往的循證醫學信息服務模式流程與實際醫院的臨床工作相結合，提出基于醫院循證醫學小組的信息服務流程。①循證小組成員參加臨床醫師的定期查房工作，了解臨床方面的知識，并主動提供最新的臨床診療信息;②臨床醫師進行查房討論，發現診療問題，循證小組人員參與查房討論，便于后續提供高質量的證據提供服務，臨床醫師制定PICOS(PatientInterventionCon-trolOutcomeStudydesign)并提交給小組成員;③小組根據PICOS制定檢索策略，依據“5s”證據等級金字塔［3］(系統、總結、摘要、綜述、研究)，從上至下尋找最佳證據;④對檢索證據結果進行篩選和評價;⑤如果沒有公認的最佳證據，如臨床指南、《臨床證據》等，對原始研究證據進行定性或者定量分析，并形成初步總結;⑥與臨床醫師對總結進行商討，形成最終書面報告;⑦臨床醫師依據循證報告，做出最終臨床決策(圖1)。
5循證醫學服務的改進方面
5．1循證醫學的全方位檢索需要豐富的數據庫資源［24］現在，只有醫學院校圖書館擁有大量的醫學信息資源［20］，而大多數醫院圖書館經費有限，資源不是很充足［25］，限制循證醫學證據的獲取。此外現有的被動的服務模式已經難以滿足循證醫療實踐的需要。
5．2強化醫務人員循證醫學知識的普及醫務人員需要有循證醫學思維，以便有利于循證醫學小組與臨床醫師對決策報告進行探討，所以應采取多種多樣的形式增加醫務人員的循證意識，做到廣泛宣傳、全員培訓、積極引導。建議可以通過系統規范的醫院培訓班向醫師傳授循證醫學知識。
6總結
第2篇：循證醫學范文
【關鍵詞】 循證醫學; 臨床醫療模式; 個體化醫學; 辨證論治
Abstract: In 21st century， clinical medicine moves toward a model of inpidualized health care. The development of the inpidualized model is based on the research findings of human genomics project including genotype and single nucleotide polymorphisms (SNPs)， as well as the new health care model， that is， biologicalpsychologicalsocialenvironmentalspiritual. It reflects the idea of patientcentered care， and corresponds to the traditional practice of Chinese medicine， which addressed the inpidualized therapy on the basis of symptom pattern differentiation. However， the era of evidencebased medicine affords new meanings of inpidualized health care and promotes the research on the practice. The practice based on evidence would happen upon the integration of external research evidence， the expertise and experience of practitioners， and the value and preference of patients， so the decision of health care will be conscientious， explicit and judicious. This assay describes the meanings of inpidualized health care in different medical contexts， the characteristics of inpidualized practice in Chinese medicine， and proposals for further research in practice.
Keywords: evidencebased medicine; clinical practice patterns; inpidualized medicine; syndrome differentiation treatment
世界衛生組織（WHO）指出21世紀的醫學將從疾病醫學向健康醫學發展，從群體治療向個體治療發展。個體化醫療的模式，反映了醫療衛生領域學科發展的前沿，在未來醫學發展中具有舉足輕重的作用。個體化醫療也是傳統中醫診療實踐的基本方法。
1 中西醫兩種醫療體系下個體化醫療的含義
中西醫兩種不同的醫療體系對個體化醫療的理解不同。西方醫學中，個體化醫療的概念最早于20世紀70年代提出，相繼出現了個體化醫學（inpidualized medicine）、個體化治療（inpidualized treatment）、個體化醫療（inpidualized care）、個體化醫療保健（inpidualized health care）和客戶訂制治療（tailormade medicine）。20世紀90年代末期，西方醫學領域再次提出了個性化醫療（personalized medicine）的概念，首先是針對腫瘤的靶向治療。其始動因素是由美、英、日、法、德和中國參與的人類基因組計劃，個體基因遺傳特征與臨床疾病表型緊密相聯，尤其是單核苷酸多態性（single nucleotide polymorphisms， SNPs）的發現對預測個體對藥物的反應發揮重要作用［1， 2］；為疾病個體化診療提供了科學基礎，由此也產生了所謂的轉化醫學（translational medicine），即從實驗室（試管）過渡到床旁實踐。目前個體化醫療在臨床的實際應用領域主要有腫瘤、糖尿病和高血壓管理［35］。
許多發達國家相繼啟動了國家級的個體化醫療項目，如日本在2003年啟動了個體化醫療計劃（personalized medicine project），啟動相關計劃的國家還有美國、英國、瑞典等。西方的個體化醫療計劃的主要研究內容包括建立高質量的生物資源（如疾病易感基因）數據庫（Biological Bank）和臨床信息數據庫。在重大疾病個體化診療中的目標旨在發現疾病易感基因和各種藥物敏感基因；鑒定特定的分子靶，研發新藥或老藥新用，提出新的診療方案；鑒定可用于預測個體化醫療的重要遺傳信息；研究基因環境相互作用，并將之用于疾病的預防；提高藥物療效，減低藥物副作用［2］。應當充分認識到這些努力仍然處于探索階段，距離廣泛的臨床運用尚有相當的距離，因為對人類基因序列的研究尚處于結構的解讀，而從結構到功能的表達是一個更為復雜的問題，現代諸多疾病是多基因疾病（如2型糖尿病），單靠基因分型是難以預測其發生和發展的。
另一個始動因素為醫療模式的轉變，從生物醫學模式向生物心理社會環境模式轉變，強調人的個性屬性、社會屬性和人與環境的相互作用。個體的差異決定了診療的個體化和個性化。個體差異體現在生物學（基因遺傳特征、代謝、生理）差異和個性、心理、價值觀差異。根據人體基因分型，人們可以進行更具有針對性的靶向治療（如腫瘤的個體化治療）。而根據人的心理和氣質特征，自古以來就有分類，如古希臘著名醫生希波克拉底就提出了4種體液的氣質學說，把氣質分為多血質、膽汁質、黏液質和抑郁質。中醫把人的體質分為9種類型：平和質、氣虛質、陽虛質、陰虛質、瘀血質、痰濕質、濕熱質、氣郁質、特稟質［6］。
中醫臨床實踐是最典型的個體化醫療，已有上千年的歷史。整體觀和辨證論治是中醫的精髓。個體化診療是基于規范基礎上的個體化實踐，如《內經》因時、因地、因人制宜的個體化診療特點，《傷寒論》每個方證中都有其反映個體化診療特點的主證［7］，這些主證反映了適合某一方劑治療的證候中最具有特征性的癥狀，具有重要的辨證價值。中醫天人相應整體觀，重視人的稟賦、體質、七情以及社會環境、自然環境對人體健康與疾病的影響。
然而，近些年來，綜合性中醫醫療機構中的個體化診療實踐存在一定不足。首先是廢醫存藥現象，比如按照《中藥新藥臨床研究指導原則》開發的中藥新藥難以反映中醫臨床實踐的特點；其次，中醫與針灸治療分離，如大型綜合醫院將中醫與針灸分設為兩個不同的科室；再次，在中西醫結合醫療過程中逐漸喪失了中醫的自身特點，辨證論治的實踐已不再受重視。因此，如何在現代醫療體系中實現傳統中醫的個體化診療，是當前中醫面臨的一個不可忽視的問題。
2 循證醫學與個體化診療的關系
循證醫學與個體化醫療的關系是宏觀與微觀，群體證據與個體應用的關系，兩者實際上是相一致的。循證醫學強調臨床實踐應基于科學證據，促進證據使用的全球化，促進經驗實踐向循證實踐轉化，并將有效治療推廣運用，使更多患者受益；同時也強調，醫療決策應當本土化，即應用證據時應結合患者的具體情況做出明智、合理的個體化診療決策。從經典的循證醫學定義可見，人們在做出決策時，需要慎重、準確和明智地應用當前所能獲得的最好的研究證據，同時結合臨床醫生個人專業技能和臨床經驗，考慮病人的價值和愿望，將三者完美地結合，制定出病人的治療措施［8］?？梢?，證據本身并不是決策的唯一依據，而且，在使用證據時并不是死板教條、生搬硬套，而是要謹慎、準確而明智地使用，這就充分表明需要考慮患者的特征和實際情況。
臨床流行病學用于臨床研究證據的產生，包括設計、測量與評價，而循證醫學則是介于證據與實踐之間的橋梁，力求將證據應用于臨床實踐，影響個體的診療決策和政府的醫療衛生決策。循證醫學與個體化醫療理念相通，目標相同，相輔相成，互為補充。例如，基于群體大樣本證據的高血壓治療藥物，在具體應用時需要進行調適以找到最佳的治療藥物和劑量［4］，糖尿病的降糖治療和腫瘤的化療也一樣，是基于證據基礎之上的個體化治療。缺乏證據的個體化治療又回到了傳統的經驗醫學模式，而只強調證據不考慮患者具體情況的醫學則不是循證醫學。
應當指出，循證醫學的證據并不僅僅限于臨床研究證據，還包括基礎研究，如基因分型和SNPs分析能夠發現個體對藥物治療的敏感性，進而決定藥物治療的效果和毒副反應［9］，目前在腫瘤靶向藥物治療中已經得到初步應用［10］。
3 中醫辨證論治的內涵與外延
中醫學診療最具特色、最能體現個體化治療的就是辨證論治，其中辨證的過程就是審證、查因、明性、定位的過程，而論治則是權衡利弊、選擇標本、遣方用藥的過程［11］。循證醫學應用于中醫個體化辨證論治研究，可以使證的內涵與外延得到新的解釋，包括表象的、疾病的、心理的、精神的、環境的、社會的、經濟的因素，而辨證的過程需要體現中醫理論并綜合上述因素，論治的過程需要考慮臨床科研證據，體現干預的動態時空和人文關懷。當然，中醫并非完全是個體化的，中醫也重視群體診療，例如《傷寒論》中的方證對應即是在長期醫療實踐中總結出來的規律的基礎上提出，比如具有解表散寒功能的小青龍湯主治哮喘中的寒哮證。
拓展中醫證的內涵和外延，就不會造成無證可辨的情況。根據人體病因、病機和功能狀態的不同，將辨病、辨證、辨體相結合使用。在亞健康狀態，可以通過辨體調理進行未病先防。此外，證的研究也可以與現代生物醫學研究相結合，尋找某證的生物特征標記物，為證的客觀化研究提供科學證據。
4 循證醫學在中醫個體化診療實踐中的作用
循證醫學在個體化診療實踐中可以發揮以下幾方面的作用：（1）促使經驗實踐向循證實踐轉化；（2）提升中醫辨證論治的科學內涵；（3）創建體現中醫特色的實踐模式——整體醫療聯合人文關懷；（4）促進中醫臨床療效評價客觀化；（5）制定中醫優勢病種臨床診療指南；（6）采用整合醫療的模式，以病人為中心，針對患病的人，從心理、行為、飲食、鍛煉、藥物、針灸等方面進行綜合調理，結合研究的證據，制定綜合醫療保健方案，做出合理、有效的知情決策［12］。
從當代人體健康管理的角度，中醫可以在治未病領域充分發揮其作用。這其中有兩層含義。一是未病先防：大多數疾病是可以預防的，如70%的腫瘤是可預防的。從國家醫療衛生資源的有效利用來說，投入疾病預防所獲得的投入產出比最高。因此，近年出現了健康風險評估和健康管理的概念，就是從個體水平對健康風險進行判斷和干預。中醫藥可以通過體質辨識，干預亞健康，達到促進健康、預防疾病的目的。二是已病防變：通過辨證論治，提高患者的生活質量，治療疾病，促進疾病康復。
個體化醫療將改變醫生和患者的角色，要求醫療服務從疾病治療向醫療健康管理轉變，包括篩查、早期治療和預防。醫生需要學會使用電子醫療記錄信息和決策支持系統；醫療體系要求政府部門、制藥業、生物技術、診斷技術、信息技術、醫療服務行業、患者組織、企業、學術機構等進行整合，建立創新的個體化醫療體系［13］。
5 循證醫學在中醫個體化診療研究中的作用
促進個體化診療的研究，可以從以下幾方面著手：（1）建立結構化的電子病例系統，實現個體化診療信息獲??；（2）研究患病人群的證候分類系統、亞健康人群的體質辨識系統及分類診斷標準；（3）選擇中醫具有優勢的病種開展辨證論治療效評價研究；（4）制定循證的臨床實踐指南。
對于中醫的療效評價應當從不同的角度分別進行。首先應當加強中醫醫療衛生服務研究，對療法的評價優先于對一方一藥的評價。中醫個體化診療的療效評價離不開循證醫學的方法，其研究的思路應當從日常醫療的個案開始，通過對個案信息的收集、觀察，通過回顧性病例對照研究、前瞻性隊列研究和非隨機的臨床試驗，直到實用型隨機對照臨床試驗，在實施隨機對照試驗之前，觀察性研究的結局評價十分重要。個體化診療效果的評價是基于個體基礎上的評價，但要形成可推廣的證據，基于群體的評價方法必不可少。單純采用生物醫學模式，從假說開始，或進行從Ⅰ期臨床試驗到Ⅲ期甚至Ⅳ期臨床試驗的模式似乎不適用于中醫的個體化診療療效評價，應當從實踐的診療活動開始，然后采用前瞻性隊列研究或實用型隨機對照試驗進行基于療法的評價，最終才是基于復雜干預各構成要素的組分評價，即安慰劑對照的雙盲隨機對照試驗。此外，可以在群體水平上從醫療衛生服務層次對健康進行監測、干預和隨訪評價。評價干預療效的層次應當在個體水平之上，形成群體水平的證據。
引入社會學領域的定性研究方法也十分重要。通過定性研究中的參與觀察法已經發現，中醫辨證論治的過程是動態的，集中于功能狀態評估和復雜性干預，其構成要素包括把握疾病的衍生和發展（辨證），是心理、飲食、鍛煉、生活方式、藥物、非藥物的綜合干預（論治）。中醫歷來重視養生調護，因此應當把疾病預防作為優先研究的領域。
個體化療效評價要有創新的研究思路，采用多學科交叉的方法，比如臨床流行病學、循證醫學、醫學統計學、社會學、心理學的方法；此外，系統生物學方法（基因組學、代謝組學、藥理學、蛋白質組學的方法）可能也有助于中醫體質類型和證候類型的分類，解釋個體對于治療效果應答的差異，以及對藥物不良反應的差異。
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第3篇：循證醫學范文
在國家加強支持中醫中藥的新形勢下，中藥飲片的使用大幅增加，保證中藥飲片質量的壓力也隨之增大，如何培養合格的驗收入庫中藥師是當今的難題，一方面中藥驗收入庫面臨新知識新技術的挑戰，中藥入庫迫切需要經驗豐富的中藥師，一方面中藥師培養較慢，中藥師的知識和經驗傳授方式滯后，學生自主學習的積極性不足。如何在新形勢下引入新的思維方式進行藥庫帶教是目前迫切需要解決的問題。循證醫學(evidence-basedmedicine，EBM)意為“遵循證據的醫學”，循證醫學是指遵循科學依據的醫學，它將最佳醫學研究成果(證據)用于臨床，對患者進行科學診療決策的一門學科［1］。筆者在傳統的中藥帶教方面引入循證醫學思維進行帶教，取得了一定的效果。
1傳統中藥帶教方式
目前，藥庫的高資歷藥師經長期積累，充分利用眼觀、鼻聞、口嘗、手感和耳聽以鑒別藥材，在實踐中不斷豐富起來，并以傳統的帶教方式傳授給學生:
1．1自由跟帶方式
自由跟帶方式是目前普遍的帶教方式，主要是在保證藥庫日常工作正常進行的前提下，采取讓學生自行到中藥格斗中認藥，引導學生在認藥過程中熟悉中藥飲片的性狀鑒別。這種方式學習不夠系統，內容不夠全面。
1．2集中講解式
集中講解式主要由帶教老師按實習安排事先準備好實習內容，再將所有實習的學生集中起來以授課的形式講解。這種帶教方式由于需要組織較多的人員和占用一定的時間，安排講解的次數和時間有限，學生對知識接受有限。傳統的帶教主要為師承方式，能夠有效地繼承經驗，但也有效率較低、學生積極性不高、信息更新慢等不足，在信息爆炸式增長的新形勢下必須改革，如何發揮學生的積極性，在有限的帶教時間內取得更好的效果，是現階段藥庫帶教所面臨的問題。
2循證醫學帶教方式
2．1循證醫學的思維方式
循證醫學的核心思想是:以客觀研究結果為依據，即在個人臨床經驗的基礎上，從日新月異的醫學科學的發展中獲取最新、論據強度最高的證據，以不斷提高臨床診療水平［2］。循證醫學實踐的過程，主要包括5個步驟:①把所需要的信息轉化為一個可回答的問題;②查找可以回答這一問題的最佳證據;③嚴格評估證據真實性和推廣應用性;④把嚴格評價的結果與臨床經驗、病人的生物學特點、價值觀和個體情況相結合，應用于解決實際問題;⑤評價執行①到④過程的效果和效率，并盡力去改善它們以便今后更好地應用。在現階段，借助循證醫學的思維方式帶教可以克服傳統帶教中信息更新慢、學生積極性不高等不足。
2．2在傳統帶教方式引入循證醫學思維方式探索
在充分應用傳統的帶教方式基礎上，嘗試運用循證醫學思維方法進行實習帶教。在傳統帶教中運用循證醫學的觀念進行教學，需要做到以下幾方面:①樹立循證醫學觀念:循證醫學的教育模式與傳統醫學教育不同，它的核心內容是大量查找文獻，這必須依托于網絡信息化工具，也是現代學生所擅長和樂于接受的手段。②訓練循證醫學思維方式:實習學生通過傳統的自由分散式學習后，教師根據學生的專業和興趣提出一個問題，讓學生學會充分利用圖書館的藥學圖書資源和互聯網上的藥學文獻資源，根據所提的問題，制定可行的檢索策略，搜索眾多的數據庫，收集大量的研究證據，再評價這些證據的作用，并解決實際問題。③循證醫學思維方式要與傳統的帶教方式相結合:傳統帶教方式在培養中藥師方面有較好的經驗，引入循證醫學思維方式是對傳統的有效補充，其目的重在能力培養，即教會實習學生如何學習，有助于激發實習學生的內在興趣，培養他們科學的醫學觀及提出問題、分析問題、解決問題的能力，避免填鴨式的被動接受知識的舊模式，避免在脫離帶教老師的監管后不知道如何繼續學習，使他們由知識的被動接受者轉變為學習的設計者和主動者，從死學轉變為巧學，從被動接受轉變為主動求索，由獲取知識轉變為探究知識，從終結性教育轉變為終身教育。
3討論
第4篇：循證醫學范文
關鍵詞 循證醫學 臨床醫生 醫學信息
循證醫學實踐過程的一般步驟
循證醫學的基本實踐過程為[1]：針對具體病人提出需要解決的臨床實踐問題；根據具體問題檢索文獻搜集研究證據；嚴格評價證據，循證的核心思想是指臨床醫療決策應建立在當前最佳科學研究成果的基礎之上；將研究結果指導具體的臨床實踐，即應用證據為病人服務；自我評估，依據最佳證據制定的臨床決策應用于臨床后是否達到了預期效果應進行評估，并據此提出改進建議，重新提出問題，進入新一輪循證過程，最終達到提高臨床學術水平和醫療質量的效果。實踐循證醫學各個步驟，都需要獲得大量信息資料，需要不斷了解EBM的發展動態，終身學習，作為合格醫生的基本素質，如今已為廣大醫務工作者所認同。那么循征醫學如何應用于臨床呢？
實踐循證醫學的基本條件及資源來源
首先，要從親自參與試驗研究做起，這將有助于循證醫學的開展及應用，而通過系統評價及薈萃分析對臨床問題給出最佳決策方案，才是循證醫學對于臨床工作最有利的指導。國外把臨床醫生分為兩個層次[2]，一個層次是直接參與臨床試驗研究的醫生，他們或是獨立或是作為研究團隊成員開展臨床試驗研究，為進行那些涉及成千甚至上百萬的大規模、多中心病例調查提供了方便和可能；另一層次是那些不愿親自參加研究的臨床醫生，他們則可以通過操作電腦而與容納大量臨床研究證據的數據庫相聯系，上網查找有關問題的最新資料，從而更新他們的技術，所以EBM同樣會影響到他們的工作狀況。由此可見，未來的臨床醫生應當將循證思想滲透到臨床工作的每個環節。
其次，臨床醫生一定要掌握循證醫學證據的來源。①Cochrane協作網，網址為省略，旨在通過系統評價，提高醫療保健干預措施的效率,幫助人們制定遵循證據的醫療決策，目前已在全世界13個國家發展成立了14個中心[3]，通過協作網可以免費查詢和瀏覽Cochrane Library的系統評價摘要。Cochrane圖書館被認為是目前最全面的系統評價資料庫[4],是循證醫學最好的證據來源。②互聯網上的Medline資源是醫學界公認的最權威性生物醫學資源數據庫，也是從事EBM證據收集工作的重要途徑。而它的免費網絡版PubMed還提供了近百種醫學期刊的全文檢索。③DARE是由倫敦YORK大學的國立衛生服務系統的評價與傳播中心(NHS-CRD)的醫學專家和信息人員共同開發建立的。DARE中的記錄覆蓋了診斷、預防、康復、普查以及治療等方面的內容。④臨床證據(CE)是由英國醫學雜志出版社主辦，更新及時。CE包括了常見的重要的臨床專題內容，其作者統計了本國內的會診率、發病率和死亡率，并聽取了全科醫生和患者的意見。這些證據均經過嚴格的處理，保證其可靠性并與臨床實踐有關。
第三，臨床醫生要具有能夠自如閱讀和綜合分析、評價外文文獻的能力，只有這樣才能有效地利用所找到的證據，為臨床決策服務。
循證醫學的最終目的在于系統地收集與當前臨床題目切實相關的研究，系統地綜合這些資料，通過解釋論證以得出有意義的臨床信息，從而幫助臨床醫生做出最佳決策。如果實現了循證醫學的臨床應用，臨床治療將會更高效，賠償保險也將更合理，臨床決策將有據可依。
參考文獻
1 詹思延，主編.循證醫學和循證保健.北京：北京醫科大學出版社，2002:2-3
2 Schonfeld SE.J Calif Dent Assoc,2000,28(2):94-95
第5篇：循證醫學范文
關鍵詞：PBL；生物化學；循證醫學
中圖分類號：G642.4 文獻標志碼：A 文章編號：1674-9324（2013）31-0087-02
循證醫學（Evidenced-based Medicine，EBM）是20世紀90年代初發展起來的一門新型交叉科學，是指慎重、準確和明智地應用當前所獲得的最好的研究證據，便于指導臨床實踐[1]。以問題為中心的教學模式（Problem-based Learning，PBL），是指在學習過程中以設置問題為中心，最終圍繞這一中心問題展開學習的過程，這一教學模式可以激發學生主動學習的興趣，培養學生的創新性思維[2]。近年來，隨著教育理念的更新，教育的主題思想是：老師要幫助學生學會學習，提高學生解決問題的能力。在這一新的形勢下，循證醫學思維方法和PBL教學法作為一種新的教學模式，終極目標是培養學生如何發現問題、分析問題、解決問題。在生物化學教學中，將這兩種教學法聯合應用，不僅可以培養學生獨立思考問題的能力，還能夠充分調動個體的求新和創新意識，進而提高生物化學的教學質量。因此，本人從提高生物化學的教學質量方面，近年來有意識地將EBM和PBL引入生物化學教學，結果提示這一方法可以有效地提高教學質量。
一、具體實施過程
1.研究對象。甘肅中醫學院2012級預防醫學本科生52人，隨機分為5個討論小組。
2.方法。采用PBL教學法的提問-討論-總結三段式教學法，運用循證醫學的手段和證據來研究和解決問題。（1）提出問題。選擇合適的病例，對此提出有針對性的問題是循證醫學應用的第一步，也是最關鍵的一步。在生物化學教學章節《物質代謝的調節與聯系》中開篇之前，首先提出一系列與代謝相關的病例，并設置一系列問題，如，病例1：李××，男，61歲，家住天津市塘沽區。主訴：口渴多飲伴腰酸疲乏無力3年。患者既往體健，食欲好，工作能力強，身居要職，近3來出現口渴喜飲，食欲旺盛，腰膝酸軟無力，周身疲乏，大便偏干。輔助化驗檢查：空腹血糖199mg/dl，餐后血糖232mg/dl，糖化血血紅蛋白8.3%。針對病例1，設置下列問題：病人應該診斷為何種疾病？該病的病因、病機、治療及預防措施各是什么？病例2：夏某，55歲，干部?；颊邿o誘因于5年前出現手指、足趾關節腫痛，以夜間痛為甚，右手指關節僵硬破潰已2年?；颊哂?年前經常出差。頻頻飲酒，屢進膏粱厚味，兼之旅途勞頓，感受風寒，時感手指、足趾腫痛，因工作較忙，未曾介意。以后每于飲酒或勞累、受寒之后，即疼痛增劇，右手指關節及左足拇指內側腫痛尤甚，以夜間痛為劇，即去醫院就診，以類風濕關節炎處理，曾服炎痛喜康、布洛芬等，疼痛有所緩解，時輕時重，未根治。2年前右手指近端破潰，流出白色脂膏，化驗血尿酸高達918umol/L。針對病例2，設置下列問題：根據上述病例描述，該病人患有什么病？用生化的知識揭示其發病機理是什么？藥物治療的機理是什么？預防的措施是什么？病例3：郝某，男，48歲，干部。飲酒20余年，主訴：口苦、乏力、頭昏、腹脹、胸悶、氣短。血生化指標顯示：ALT 29 U/L，ALT 29 U/L，r-GT 66 u/L，TC 4.67mmol/L，TG3.49 mmol/L；B超提示中度脂肪肝，脾大。針對上述病例設置下列問題：脂肪肝的發病機理是什么？如何治療？如何預防？脂肪肝的危害是什么？病例4：患者女性，17歲，主訴惡心、發熱2天，嘔吐伴心悸1天。既往身體健康，近5年無任何醫療機構就診史，無明確的心血管系統及消化道疾病史，最近2年患者出現多飲、多尿、多食等癥狀。其家族無遺傳代謝疾病病史，生活環境及日常生活條件優良。尿常規檢測結果：PH 5.0，GLu：56 mmol/L，KET 15 mmol/L，SG 1.02；動脈血氣分析結果：PH
表1結果表明：（1）大多數學生課前對EBM的內涵、實施流程、教學模式、評估、教學優點、考核等方面認識度不夠，了解很少，更別提在基礎醫學學習中的重要性的認識了；通過在PBL教學中巧妙應用循證醫學思維模式，幾乎每位同學對EBM有了全新而深刻的認識，有顯著性差異（經卡方檢驗，P
二、討論
循證醫學教育是隨著EBM的普及，以解決臨床問題為出發點，逐漸向醫學教育領域發展而形成的一種思維方法，其核心是利用最佳的外部證據與教師個人的專業技能和學者的選擇相結合，應用于醫學教育[4]?？梢?，循證思維是形成臨床思維的必要前提，鍛煉個體在思維過程中不斷產生問題，不斷解決問題。而在解決問題的同時又產生新的證據，不斷推動醫學向更深層次發展。PBL（Problem Based Learning，PBL）的教學模式為“由教師指導，每小組6~7人為單位組成”，以學生為中心教師為輔進行自學與討論的一種新的授課方式[5-7]。該教學模式教學的基本要點是以學生為中心，設置問題，通過交互式學習，可以提高學生學習興趣和自主性。有助于培養和提高學生在自學、團隊合作、分析問題和解決問題等方面的能力。
總之，EBM和PBL兩者的共同特點都是以設置問題為中心展開。在基礎醫學教育中融入EBM和PBL，改變了傳統的“填鴨式”教學模式，極大地提高了學生的學習興趣，使其變被動接受為主動攝取，大大提升了學習效果；更有利于學生及早建立良好的臨床思維模式，提高解決實際問題的能力；同時還有助于教師不斷提高教學水平，有助于學生成為能自覺更新知識的終生自我教育者。
參考文獻：
[1]謝瑜，李幼平.循證醫學：從范式到文化[J].醫學與哲學（人文社會醫學版），2010，31（6）：4-6.
[2]徐紅，李柳銘.循證醫學對醫學教育的影響及其對策[J].廣西醫科大學學報，2003，（20）（增刊）：39-40.
[3]王錦帆，季曉輝.循證醫學教育的實踐探討[J].中國高等醫學教育，2003，（3）：48-49.
課題編號為：甘中教研2011-ZBQN03
第6篇：循證醫學范文
心梗治療，存在棘手問題
臨床中，對于心梗的第一線治療大都采用介入或者溶栓的方法，但是有些患者治療以后，心肌缺血的癥狀仍然得不到明顯改善，心臟功能不能很好的得到恢復。之所以會出現這樣的情況，是因為無論是介入還是溶栓治療僅僅開通了心臟的大血管，而在大血管和心肌細胞之間，還存在著許多微小血管，它們是將血液運送到心肌細胞的最后通道，而這些微小血管由于缺血、缺氧，很多已經壞死，無法再向梗死區的心肌細胞運送營養，所以心梗的癥狀還是得不到很好的改善，這一現象被醫學界稱為“再灌注后心肌無復流”，是心梗治療中的棘手問題。另外，由于人體全身的血管是一個大系統，粥樣硬化斑塊的形成不會只在一處，發生心梗以后，在狹窄嚴重的地方放上支架，可能其他地方的斑塊，又會逐漸堵塞住血管，導致心梗再發，而且在放支架的部位也會出現再狹窄。因此，要想讓更多的心?；颊哌h離心梗甚至是猝死帶來的生命危險，提高他們的生存質量，就必須解決這些醫學難題。
通絡中藥，發揮巨大優勢
針對這一棘手問題，我國傳統的中醫中藥表現出了巨大的優勢，中藥通絡藥物能讓血液真正、徹底地到達梗死區域的心肌細胞，能有效治療心梗，改善患者的心臟功能。比如通心絡膠囊可以保護微血管，延長心臟微血管內皮細胞在缺血、缺氧環境中的存活時間，保證微血管的結構完整，維持心臟正常的血流通路，繼續為心肌細胞輸送營養，而且可以促進心肌缺血壞死區域的血管新生，為心肌細胞建立新的血液通路，恢復缺血區域的血液供應，縮小心梗面積，從而恢復心臟功能，改善心梗后遺留的心絞痛等癥狀。
中國醫學科學院阜外心血管病醫院等研究表明：通心絡能保護心臟微血管內皮結構，明顯縮小再灌注后心肌無復流面積，并促進微血管新生，這樣冠脈大血管再通后，實現了真正的心肌再灌注，促進了心功能迅速恢復。因此，目前臨床中治療心梗常在采用介入或溶栓治療的同時配以通絡中藥通心絡膠囊，往往會取得更加令人滿意的療效。
通心絡膠囊的另一大特點就是可有效防止血管再狹窄。遼寧省人民醫院暨遼寧省心血管病醫院研究證實，通心絡膠囊能有效降低支架術后心絞痛的復發率、血管再狹窄的發生率，從而有效防止心梗再發。因此，該藥被廣泛應用于心梗防復發的治療。
循證醫學，證據客觀公正
曾經聽醫學界的一位前輩這樣評價醫學“醫學是一種不確定的科學和可能性的藝術，醫生與病人應共同承擔不確定性”，而循證醫學的發展無疑是為這種不確定性帶來了確鑿可靠的醫學證據，讓醫學這門可能性的藝術更加成為一種確定的科學。
第7篇：循證醫學范文
關鍵詞:經方;循證醫學;方劑譜;痛經
《傷寒雜病論》為醫圣張仲景所撰，是一部理法方藥完備的方書，書中所蘊含的辨證論治思想開創了中醫臨床論治疾病的先河，因此被后世醫家視為中醫四大經典之一。書中所載方劑，組方嚴謹，選藥簡煉精當，療效卓著，被稱為經方，具有極高的臨床實用性，為后世醫家所推崇。自古至今，擅用經方者無一不是臨床大家，由此便可略窺一二。然而由于經方組方藥味多十分簡煉，少則一二味，多則七八味，故而臨證運用時對于方證病機的掌握就有較高的要求，難以圓機活法運用自如，因此推崇者大有其人，而真正善用者卻不多。且隨著后世方劑的增多，醫家在臨證時可選擇的范圍變的更加寬泛，以致時方后來居上而經方的運用則逐漸沒落。經方立意明了，方證病機前后呼應，故而療效卓著而經久不衰。正如徐大椿所言:“至張仲景先生，復申明用法，設為問難，注明主治之證，其《傷寒論》《金匱要略》，集千圣之大成，以承先而啟后，萬世不能出其范圍，此之謂古方，與《內經》并垂不朽者?！保?］徐氏此論，確為肯綮之言。中醫學對于婦科痛經一證認識較早，對于本病的治療也較成熟?！秱s病論》中即有對于婦科疾病的專篇討論。通過現代循證醫學的回顧性研究發現，有很多經方對于本病有較好的療效。由于現行中醫婦科學教材在治療痛經時未采納任何經方，故希望通過本次研究充分挖掘經方治療本病的加減運用規律，以廣其用，以期開拓臨床思路和提高臨床療效，并補教材未備之處。
1資料與方法
1.1資料來源
基于課題組前期的研究結果《傷寒論》方循證醫學疾病譜［2］和《傷寒論》方臨床防治優勢病證譜［3］，及《金匱要略》方循證醫學疾病譜和《金匱要略》方臨床防治優勢病證譜四個數據庫為資料來源，歸納出《傷寒雜病論》方高頻病證譜。
1.2研究方法
以計算機檢索為主，檢索的數據庫包括中國知網(CNKI)、中國生物醫學文獻數據庫(CBM)、維普中文科技期刊全文數據庫(VIP)和萬方醫藥期刊數據庫(WF)，并輔以手工檢索，尤其是未找到電子版全文的文獻。檢索關鍵詞或主題詞為《傷寒論》與《金匱要略》方的方名，如“桂枝湯”“百合知母湯”等，時間截止到2015年12月31日。納入國內所有涉及《傷寒雜病論》方的臨床研究文獻和個案經驗文獻，并排除重復檢出或發表的文獻，理論探討、實驗研究、綜述等文獻。再對各方劑的臨床研究文獻和個案經驗文獻進行信息采集，建立臨床研究文獻和個案經驗文獻的信息采集表，內容有標題、作者、期刊、時間、病癥/證規范病名、國際疾病編碼、所屬系統等一般情況，最后進行數據統計，形成各方劑的臨床研究文獻病證譜和個案經驗文獻病證譜。再在此病證譜的基礎上，進行逆向研究，以各系統疾病為出發點，如本文痛經所屬的泌尿生殖系統疾病，總結各病證譜中治療同一疾病的《傷寒雜病論》方，做出各系統疾病的方劑譜。在方劑譜的基礎上進行進一步的深度挖掘，充分探討在現代臨床環境下經方治療痛經的證治規律。
1.3納入標準
納入上述《傷寒雜病論》方高頻病證譜中，屬于《中醫婦科學》(新世紀第2版)［4］、《婦產科學》(第8版)［5］兩書范疇內的泌尿生殖系統疾病，選取其中的痛經(非繼發)一病進行研究。
1.4數據提取
采用Excel2010建立《痛經臨床信息采集表》《痛經個案信息采集表》《經方治療痛經主要加味藥物信息表》，內容有標題、作者、期刊、時間、病癥/證、規范病名、國際疾病編碼、所屬系統、藥物頻次、性味歸類等一般情況。
2結果
本研究納入疾病包括:痛經(未特指)、痛經(原發性)、痛經(膜樣痛經)、痛經(頑固性)、痛經(青春期)。
3文獻分析
根據辨證論治的原則，痛經可歸屬到不同的中醫病證中，因此在臨床實踐中，經方的運用也較為廣泛。此次研究發現用于治療痛經的經方達49首，其中主要的高頻經方依次為溫經湯147次、當歸芍藥散77次、當歸四逆湯70次、桂枝茯苓丸66次、四逆散57次、吳茱萸湯30次、芍藥甘草湯26次、烏梅丸15次、桂枝湯15次、小柴胡湯13次。主要加味藥物屬性類別依次為理氣藥、活血化瘀藥、補虛藥、溫里藥、止血藥等。
3.1高頻經方解析
本次研究發現臨床上用于治療痛經的10個高頻經方主要包含《金匱要略》中溫經湯，當歸芍藥散，桂枝茯苓丸等3個;《傷寒論》中當歸四逆湯，四逆散，吳茱萸湯，芍藥甘草湯，烏梅丸，桂枝湯，小柴胡湯等7個。
3．1．1散寒逐瘀主以溫經湯與桂枝茯苓丸
中醫婦科學將痛經分為五個基本證型，其中以血瘀為主的有兩個，分別為氣滯血瘀證，治以膈下逐瘀湯加減;寒凝血瘀證，治以少腹逐瘀湯加減(或溫經散寒湯)。經方的循證醫學研究發現，溫經湯［6］與桂枝茯苓丸［7］對于血瘀型痛經有較好的臨床療效。且痛經為溫經湯病證譜內的主要高頻病癥。此二方俱主血瘀之證，一偏重于溫經散寒，一偏重于行氣逐瘀。溫經湯是治療沖任虛寒夾有瘀血而致崩漏的主方。以婦人年已五十，沖任皆虛，天癸當竭，地道不通。因舊有半產，瘀血停聚未散，加之風寒之邪客于胞宮，以致新血不生，陰血虧虛，沖任不榮，故有唇口干燥、五心煩熱、少腹急滿等證。其方經寒者溫之以吳茱萸、生姜、桂枝;血瘀者行之以桂枝、丹皮;血虛者益以當歸、芍藥、川芎、阿膠;且多用人參、麥冬、甘草、生姜、半夏以助脾胃之氣，蓋因瘀久者榮必衰，且新血之生亦賴乎中焦之氣。本方散寒逐瘀兼以補正，醫家多認為本方為崩漏所設，然對于寒凝血瘀證之痛經實有良效。桂枝茯苓丸治宿有癥病而致妊娠下血證。蓋以宿癥瘀血阻礙，血不歸經以養胎，而溢于脈外，則漏下不止。方取桂枝、茯苓益心脾而調氣，丹皮、桃仁、芍藥活血而消癥，以丸劑常服，自無攻伐太過傷胎之虞。本方雖為安胎所設，實為活血化瘀，緩消癥積之劑。研究顯示，本方可主治多種婦科疾病，尤以實質性病變為主，如子宮肌瘤、卵巢囊腫等。然而對于瘀血阻滯之痛經應用本方亦有較好的療效，蓋因病癥表現雖然不一，但病機相同，異病同治，正顯中醫之妙。
3．1．2血水同調需予當歸芍藥散
“婦人腹中諸疾痛，當歸芍藥散主之?！北痉绞菑堉倬皩榀煁D人多種腹痛癥所設，是一張血水同調的方子。仲景有“血不利則為水”之論，又明言“婦人則經水不通，經為血”。蓋血不利輕者則為血滯，重者則為血瘀，血分水分?；ハ嘤绊??！督饏T要略》云:“問曰:病有血分水分，何也?師曰:經水前斷，后病水，名曰血分，此病難治;先病水，后經水斷，名曰水分，此病易治。何以故?去水，其經自下”。本條舉婦人病為例，論述了血分與水分之間的差異以及相互影響關系。蓋氣血水濕運行不暢，乃停阻下焦而延及腹部，此即腹中痛所由來。故本方證之腹痛多兼有眩悸、小便不利、泄瀉等水分證候。方以川芎、當歸、芍藥以和血，白術、茯苓、澤瀉泄水而去濕，水濕去而血分調，則痛自止。日本漢方派將本方視作“婦人圣藥”而廣泛運用于婦科諸病。中醫婦科學所載證型未包含本方所涵蓋內容，不能引而申之以廣其用實為憾事。
3．1．3調理樞機厥陰少陽并重
對于濕熱瘀阻型痛經，中醫婦科學治以清熱調血湯。濕熱瘀阻之生，多由氣機之不暢，水濕代謝失常，郁而發熱，久則成瘀。樞轉一身之氣血津液者，樞機之用，人身之樞機有二，厥陰為陰樞，少陽為陽樞，二者互為表里。厥陰肝為藏血之臟而主疏泄，少陽三焦主諸氣而調水道。經水為血所化，血隨氣行，氣充則血足，氣順則血和，氣暢則經血通暢，自無疼痛之理。今寒邪客于厥陰，血為之凝而氣為之滯，則經水不調而痛經之癥作。當歸四逆湯［8］、吳茱萸湯［9］辛通溫熱之方，俱為厥陰寒證所設，溫經散寒兼以補虛，則疼痛自止。女子多郁，治之必兼開郁，必用微辛微潤諸品，得春和之氣，寓生發之機，乃能暢達氣機。四逆散［10］、小柴胡湯［11］善調陽樞，條暢氣機開解郁滯，正可療氣滯熱郁之痛經。《傷寒論》144條亦明言小柴胡湯主婦人熱入血室之證。厥陰為兩陰交盡，宜無熱證，然厥陰為風木之臟，肝膽相照，相火郁于內，則厥陰從熱化者亦多。所謂厥陰之上，風氣治之，中見少陽。此即陽明、厥陰不從標本從乎中也之謂。烏梅丸［12］為厥陰證之總方，所謂寒熱錯雜之方，正所以治寒熱錯雜之癥。厥陰之臟本虛，疏泄失常而致水濕運行失序，與內郁之火相結合，造成濕熱瘀阻胞宮而為痛經，故本方可以治之。
3．1．4陰陽虛損當從營衛入手
氣血虛弱證或腎氣虧損證，總不外乎一虛字，中醫婦科學分別處方以治之。研究顯示，對于此等虛證痛經，桂枝湯［13］亦有應用的機會，執簡馭繁，一方而能統顧之。先賢有云:桂枝湯，外證得之解肌和營衛，內證得之化氣調陰陽。極贊其功。柯韻伯謂本方為仲景群方之魁，乃滋陰和陽，調和營衛，解肌發汗之總方。實非過譽語。方以桂枝、生姜辛甘以化陽，芍藥、大棗酸甘以化陰，取甘草大甘主入中焦而能主五臟六腑寒熱邪氣，調和諸藥。本方醇柔平和而無壅滯之弊，可恃之以調周身之陰陽氣血。腎主收藏，納五臟六腑之精而藏之。所謂損其腎者益其精，精不足者，補之以味。營出于中焦，衛出于下焦，桂枝湯和營衛調陰陽，正可治之。且《金匱要略》血痹虛勞篇仲景即以本方加龍骨牡蠣治療亡血失精之證，大有深意。芍藥甘草湯［14］已蘊含于桂枝湯內，然本方甘草量重，與芍藥相等且均用至四兩，取甘以緩之，以緩解胞宮攣急狀態，從而可以減輕疼痛。
3．1．5低頻經方運用或有深意
需要指出的是在治療本病時一些低頻經方的運用或許蘊含有深刻的道理，由于頻次較低，在證據支持上或許不足，但由于中醫辨證論治的特殊性，更注重個體化的治療，因此任何一個案均有其臨床意義。這里僅以麻黃湯、葛根湯二方為例。本次研究中發現，臨床上有醫師在治療痛經時臨時起意而使用二方，最終效果滿意。因無相關文獻可參考，且前人亦無相關論述，作者本人亦不能說明其中機理。故此類情況尚待有識之士發掘。蓋經方權變不可思議，可探可尋者實無涯畔。
3.2高頻加味藥物簡析
治病不離乎藥，今在總體上略談醫家運用高頻經方治療痛經時常見的主要加味藥物。蓋證型已定，主病之方即明，然經方藥味簡煉，故于主證之外尚需加減方能與病情絲絲入扣。臨床所見，痛經的基本證型在中醫婦科學里均有論述，故在治療本病時加味藥物的使用亦未脫離此范圍。其中理氣藥、活血化瘀藥、補虛藥、溫里藥、止血藥等是加味藥物的主要類型。氣滯明顯者當以理氣藥梳理氣機，加味藥中運用最多的為香附、烏藥。二味皆為氣分要藥，香附為血中之氣藥，乃氣病之總司，女科之主帥?！度杖A子本草》載烏藥可治一切氣，除一切冷。此二味于婦人諸疾之兼氣滯者取效尤倍于它藥。瘀血較重者當以活血化瘀藥化其瘀滯，使舊血去新血生，自無疼痛之虞。此類藥加味運用最多的為延胡索、益母草、川芎?！侗静菥V目》載延胡索能行血中氣滯，氣中血滯，故專治一身上下諸痛。丹溪謂茺蔚子活血行氣，有補陰之功，故名益母。此即顧其名而思其義可知者。川芎，血中氣藥，行血之中而兼具補益之能。虛則補之，凡痛經伴見虛證者即可隨證加相應補虛之品，此類藥中運用最多的為當歸，蓋以婦人以血為本，而經帶之疾與此關系尤為密切，當歸乃血家要藥，故此品最為常用。寒者溫之，痛經一證與寒邪關系最為緊密。蓋以沖、任、督一源三岐，皆起于胞宮，同出于會陰。督脈之陽氣不足則胞宮失于溫煦，或受寒邪侵襲，因寒性收引則經脈為之凝滯。且沖脈為血海，任脈為諸陰之會，血又為陰類，一遇寒邪則兩相感召而痛經之癥遂作。治之當以溫經散寒之品，小茴香、吳茱萸皆辛熱溫散之品，尤善入下焦與厥陰，故此二味應用多于它藥。止血藥中運用最多的為艾葉，本品辛苦而溫，善于溫經止血，散寒調經。然證之臨床，其止血之功亦得益于其溫經之力，故《本草綱目》謂艾葉服之則走三陰而逐一切寒濕。
4結語
對于痛經一癥，現代醫學將其分為原發性與繼發性兩種，有較為詳細的認識。本病在中醫學范圍內屬“月水來腹痛”“吊陰痛”“經行腹痛”“痛經”“經來腹痛”“經后腹痛”等范疇。中醫對本病的認識較早，古今醫家對此亦多有論述，并有很成熟的理法方藥體系?！端貑?#8226;上古天真論》曰:“女子七歲，腎氣盛，齒更發長;二七而天癸至，任脈通，太沖脈盛，月事以時下，故有子。”［6］首論女子月經生理。其后張仲景在《金匱要略•婦人雜病脈證并治》云:“帶下，經水不利。少腹滿痛，經一月再見者，土瓜根散主之?！保?］第一次對痛經的證候特點進行了論述。其后歷代醫家在此基礎上結合病因病機多有闡發。自隋代《諸病源候論》以至宋代《婦人大全良方》，金元時期《丹溪醫集》到明清《景岳全書》《醫宗金鑒》等均對此證有深刻的認識。治療上，中醫婦科學將其分為五個基本證型。分別為氣滯血瘀證，治以膈下逐瘀湯加減;寒凝血瘀證，治以少腹逐瘀湯加減(或溫經散寒湯);濕熱瘀阻證，治以清熱調血湯加減;氣血虛弱證，治以圣愈湯加減;腎氣虧損證，治以益腎調經湯加減或傅青主調肝湯加減。能基本涵蓋臨床上所見到的痛經證型，而所用方藥無一經方及其加減方。張仲景《金匱要略》將婦科疾病列為專題討論，其婦人三篇提綱挈領，論述了婦人常見的妊娠病、產后病、雜病證治等內容，創制了眾多高效經方。然時間既久，經方反無用武之地，以至于臨床鮮有運用實為可惜!本文對經方治療痛經的應用規律進行了初步探討和挖掘，以期加強醫師對經方的理解，同時希望能于臨床療效的提高有所裨益。
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第8篇：循證醫學范文
1 增強臨床藥師的證據意識證據,乃循證醫學和循證藥學理論內涵的核心。20世紀 80年代以前,臨床藥物治療方案選擇和治療效果的評價大多以臨床醫師的經驗和推論為基礎,即根據某一藥物對疾病的臨床指標,如血壓、血流動力學、血液生化指標(血糖、血脂等)、室性早搏或持續性室性心動過速等變化來推論其對疾病的治療作用。臨床藥師也是以散在的藥物臨床研究資料、藥物動力學研究資料為依據,憑經驗并借助TDM結果參與臨床藥物治療。這種傳統的藥物治療對預后、診斷結果、治療有效性的評價是建立在非系統觀察的臨床經驗基礎上,即對發病機理和病理、生理知識的理解基礎上,在對專家和經驗的依賴基礎上。1993年,McMaster大學科研組開始撰寫一系列有關循證醫學原理的文獻,并提出循證醫學就是利用醫學文獻解決患者的疾病問題,由大量文獻中測定、總結出的信息解決所遇到的臨床個體問題。循證醫學與循證藥學是臨床藥物治療實踐的新范例,它并不調根據直覺所得的非系統的臨床經驗,而是強調臨床證據,要求臨床醫師與臨床藥師用新的技巧廣泛搜集有效的文獻,運用正確的評價指南,篩選最有效的應用文獻(即證據)指導臨床實踐。在臨床藥學實踐中,臨床藥師面臨新藥和老藥新適應證的不斷提出,面對蜂擁而來的大量資訊,如何正確地搜集和利用有效的文獻,判斷研究報告中可能的偏倚,如何去偽存真,掌握和使用正確的文獻評價方法成為關鍵。循證藥學就是臨床藥師搜集、評價科研證據 (文獻),評估其在制訂治療方案中的作用,并以此做出臨床藥物治療決策的臨床實踐方法。
2 增強臨床藥師的效價意識 20世紀80年代以前,藥物療效及安全性評價多以經驗和推論為基礎,即根據某一藥物對某些臨床指標的作用(通常不包括預后指標),如血壓、血液流變學指標、血液生化指標或某些臨床癥狀、體征的改善來推斷其對某些疾病的療效。如治療高血壓的短效鈣拮抗劑硝苯地平,臨床觀察能有效降低血壓,又無明顯的腎毒性,大多數患者也能耐受,因而被認為是一種安全有效的降壓藥。但自1995年以來,隨著循證醫學的發展,有學者從大規模、多中心、隨機對照試驗中,發現硝苯地平雖能有效降壓,但也可能促使心臟缺血事件發生,心肌梗死危險性和冠心病的死亡率增加,且劑量越大,這種危險性越大。至于藥物的經濟學與有效性評價就少有人顧及了。循證理論的問世,為臨床藥師進行藥品效價評估提供了有力的理論支持。循證模式在對藥物進行科學評價時,多采用以預后指標為終點的多中心、大規模、前瞻性的隨機對照試驗,且盡可能對臨床研究資料進行系統評價,增強了用藥的可信度和準確度。
2.1 安全性與有效性評價 循證藥學對藥物的療效及安全性研究證據有一套嚴格的分級和評價體系,療效評價注重終點指標和生存質量,其原理和方法已得到現代醫學的廣泛接受和認可。臨床藥師可選擇性或綜合性利用循證分析手段從臨床有效性、安全性、衛生經濟學、倫理學等方面綜合評價醫療干預措施的臨床療效和安全性。
2.1.1 回顧性調查研究 采用集群抽樣(cluster sampling)與分層隨機抽樣(stratified random sampling)相結合的方式,選擇公開發行的醫藥期刊、書籍、會議論文、報刊文摘、實驗報告中相關的藥物毒性、不良反應、配伍禁忌、飲食宜忌、中毒解救等文獻進行系統全面收集整理,按劑量過大、違反配伍禁忌、誤用偽品、質量不過關、分類方法進行分類,建立數據庫,進一步進行系統Meta分析提供依據。
2.1.2 薈萃分析(meta-analysis) 根據循證藥學的原則,對回顧性調查研究收集到的數據資料進行篩選、甄別與認定,通過進行系統Meta分析,總結分析藥物不良反應的發生原因、解救的方法、臨床救治的合理性、有效性,并把分析得出的結果進行多因素統計學處理,根據分析的結果與因素之間的依存關系,建立回歸方程,根據實際情況進行多元線性回歸、多元逐步回歸、Logistic回歸分析,通過數理分析,研究不良反應和藥品之間的因果關系,探討各個因素對結果作用的大小和方向,分析不良反應的發生原因及作用機制。此外,客觀分析評價目前常用藥品的安全性及有效性評價方法,總結分析其優點和不足,提出改進方案。
2.1.3 實驗驗證 對于不良反應出現頻率高的藥物進行實驗驗證,找出不良反應發生的原因,重新評價其療效與安全性。從體外相互作用、理化反應、指紋圖譜、主要藥效學、毒理學、藥物代謝動力學等方面分析,再進行實驗研究。經循證藥學嚴格評價確證其臨床療效后,充分運用基因組、蛋白質組、生物信息學等現代先進科技手段,探討藥物的整合作用,同時可以進一步優化配方,研發更安全、更有效的新型藥物。
2.1.4 前瞻性臨床試驗 藥物臨床試驗是指為了評價藥物的療效和安全性,在人體(患者或健康志愿者)進行的藥物的系統性研究,以證實和揭示試驗用藥物的作用及不良反應等。臨床流行病學認為,大樣本、多中心、隨機對照的前瞻性臨床試驗(randomized conrolled tria,l RCT)是評價一種治療措施的最佳方法,也是該療法有效性和安全性最可靠的依據。臨床試驗是新藥研究開發的必經階段,對評價新藥的療效和安全性起著無可替代的作用,其研究資料和結果是藥品監督管理部門進行新藥審批的重要內容和關鍵依據。
2.2 經濟學與有效性評價 藥物經濟學不僅關注藥物治療的效果,同時也關注藥物治療的成本,其核心思想是為患者提供成本-效果好的治療藥物。常用的研究方法有最小成本分析法、成本-效果分析法、成本-效益分析法和成本-效用分析法。藥物經濟學在國外已有20多年的發展歷史,但在我國尚處于起步階段。鑒于藥物經濟學在藥品費用控制中的獨特作用,眾多學者在衛生政策制定者已對其產生了濃厚的興趣, 部分研究人員也已在從事這方面的研究工作。目前,民生問題是社會關注熱點問題之一,尤重醫療成本問題。循證醫藥學理論不僅重視藥品安全性與有效性的權衡,也重視藥品經濟學與有效性的權衡。
臨床藥師應具備高度的責任心從事臨床合理用藥工作。藥品是一種特殊的商品,對任何一個機體來說,除非病情需要,并非多多益善,也非越貴越好,無論病人經濟狀況如何, 也不論是門診還是住院病人,都不能利用技術的優勢和職業崇拜強加于人,從而獲得非法利益,違背自己的經濟責任和職業道德。一般說來,按照臨床藥師的職責范圍,病人要求臨床藥師的責任,僅僅在于治療藥物的安全性、有效性和經濟性以及治療方案的準確性和時效性,但實踐中由于病情的變化及復雜程度、個體差異等因素,并非所有結果都在預料之中,由此產生的如住院日延長、不良反應及后遺癥狀等都可能導致超出正常經濟責任的范圍,需要臨床藥師結合每一病例的具體情況,從健康需要和科學經濟的角度為病人著想,以最少的投入獲得最佳的預后和最短的治療周期,以科學的預見性向病人提供盡可能全面的信息和結果,防止理想化、盲目性和片面性。與經濟醫學相比,這是一種高科技、高效益和高風險的職業業務活動。是醫院以病人為中心方針的具體表現。
第9篇：循證醫學范文
1.1研究對象
2013年10月在該地區選取A藥房和B藥房兩家藥房作為研究對象，對這兩個藥房的硝苯地平緩釋片、左氧氟沙星片和格列苯脲每月的銷售量進行統計，三種藥物平均每月銷量如下：A藥房硝苯地平緩釋片3712.2盒，左氧氟沙星片301.4盒，格列苯脲1629.7盒；B藥房硝苯地平緩釋片3979.3盒，左氧氟沙星片299.9盒，格列苯脲1503.2盒。在進行研究前1年，A藥房的月平均客流量為2412.3人，B藥房的月平均客流量為2387.5人。
1.2研究方法
在本次研究中，A藥房給予常規管理辦法，B藥房應用循證醫學原理進行經營，兩個藥房采用同樣的方式對藥物進行儲藏。1年后，對兩家藥房的硝苯地平緩釋片、左氧氟沙星片、格列苯脲的銷量以及客流量進行統計，計算兩家藥房3種藥物的月平均銷量、月平均客流量以及客流量的增長率，并對兩家藥房的平均月客流量、藥物的銷量以及客戶的滿意程度進行統計學比較?？蛻舻臐M意程度通過問卷調查的方式進行統計。
1.3管理方法
常規管理辦法：工作人員直接根據顧客的要求銷售藥物。循證醫學原理下的管理方法：首先，藥房需建立藥劑科，在此基礎上做好管理的原始記錄，詳細內容如下：①詳細記錄常用的處方，并進行分析；②詳細記錄顧客對藥物進行咨詢的情況，并做出獨立的表格；③對顧客進行滿意程度調查；④相似藥物區別的分析，并做詳細的記錄；⑤對退藥的患者病情進行分析，并做出記錄；⑥對顧客進行合理用藥的調查；⑦若出現不規范的處方，須進行分析和記錄。此外，工作人員需要有相應的醫學和藥學知識，根據最有效的醫學證據，向顧客推薦藥物。
1.4評定標準
對兩家藥房的藥物銷售量與客流量進行統計時，若增加，用“＋”表示，說明該項為正增長；若減少，則用“－”表示，說明該項為負增長?，F場發放自行設計的滿意度調查表200份，每個藥房100份，回收率100%。
1.5統計學方法
應用SPSS13.0統計分析軟件對資料進行統計分析，計數資料以率表示，行卡方檢驗，計量資料以（均數±標準差）表示，行t檢驗。P＜0.05表示差異具有統計學意義。
2結果
1年后兩家藥房3種藥物的月平均銷售量的情況：A藥房硝苯地平緩釋片3309.5盒，左氧氟沙星片270.3盒，格列苯脲1289.6盒；B藥房硝苯地平緩釋片5433.8盒，左氧氟沙星片375.2盒，格列苯脲2316.7盒。兩家藥房客流量的情況：1年前，A藥房的月平均客流量為2412.3人，B藥房的月平均客流量為2387.5人；1年后，A藥房的月平均客流量為2142.7人，B藥房的月平均客流量為2877.9人。兩家藥房顧客滿意程度情況：A藥房100分調查問卷中非常滿意48例（48%），基本滿意30例（30%），不滿意22例（22%），總滿意率為78%；B藥房100分調查問卷中非常滿意84例（84%），基本滿意12例（12%），不滿意4例（4%），總滿意率為96%。
3討論
