摘要：轉化醫學教育是在轉化醫學中的進一步發展，是實習醫生走向臨床的教學路線，其興起和發展極大的推動著臨床事業的發展。所有實習醫生都是未來工作的中堅力量，目前單一的帶教理念，無法滿足實習醫生的帶教工作，轉化醫學教育模式在臨床中通過切身的臨床體驗，積極的管理患者，記錄完整的資料，可極大的調動實習的興趣。轉化教育加強了各方的溝通管理，有助于基礎理論向臨床的轉化，有助于臨床教學經驗及時的反饋校園，更好的理論和實踐相結合，更快的融入臨床。

關鍵詞：轉化醫學教育；實習醫生；臨床實踐

0引言

轉化醫學（translationalmedicine）是近年來醫學研究中出現的新概念，指快速有效地將基礎理論成果轉向臨床應用，同時把臨床應用的實際情況再反饋給醫學院校，以此完善相關的理論與實踐的雙向過程[1]。在此基礎上，我們予以創新將轉化醫學教育應用于實習醫生的培養當中。其核心是打破理論和臨床實踐之間的屏障，使校園理論成果能及時為臨床應用，而臨床實踐中急需解決的問題能及時反饋給基礎教育者，最終使患者受益[2]。轉化醫學教育的興起和發展加速了外科臨床的進程，在普外科領域，諸如無菌操作、簡單的病例分析及醫學影像技術等的應用，都極大地推動了普外科臨床教學的發展。在轉化醫學教育時代，如何更好地對實習醫生進行培養，使其更加適應未來的醫學模式，需要對校園教育和教學醫院進行改革和創新。本文對如何在普外科臨床教學中應用轉化醫學教育對臨床實習醫生培養進行了探討，現介紹如下。

1轉化醫學的認識

早在1996年《Lancet》雜志就有論文提出轉化醫學的概念[3]，又稱為轉化研究（translationalresearch），是指從校園文化教育到臨床和從臨床到校園的雙向研究體系，將理論學習的結果轉化為臨床實踐，實踐反饋與理論。而在隨后進一步明確了概念，美國及歐洲一些發達國家積極開展轉化醫學研究模式[4-6]。我們根據這個轉化醫學模式制定了自己的教學經驗，我院與徐州醫科大學聯合教學，建立實習醫生教學基地。加快了人才培養，努力打造符合新時代的臨床醫生，以促進臨床醫學的發展。

2轉化醫學教育與臨床實踐的關系

全科醫學強調以病人為中心、以家庭為單位、以社區為基礎、以預防為導向的健康照顧。通過集預防、醫療、保健、康復、健康教育、優生優育等“六位一體”的服務，在有效提高民眾健康水平的同時，能獲得最佳的衛生成本/健康效益比。全科醫學20世紀60年代誕生于美國，20世紀80年代后期才被引入中國內地。國外全科醫學有完整的教育與培訓體系［1-3］，主要有本科生教育、畢業后教育和繼續教育3種形式。世界衛生組織倡議，本世紀各國全科醫生應占醫生總數的1/2或更多。1966年，英聯邦啟動了第一個全科醫學住院醫師培訓項目，隨后加拿大、美國、澳大利亞等國家也啟動了全科醫生培訓項目。我國臺灣地區1987年開始辦理全科醫生的資格認定工作。我國香港特區1985年開始全科醫學專科醫師培訓。我國全科醫學培訓從1989年開始試點，2000年衛生部全科醫學培訓中心在首都醫科大學成立。目前國內全科醫學培訓形式主要包括本科生全科醫學教育、全科醫生崗位培訓、全科醫生轉崗培訓和全科醫生繼續教育培訓4類［4-5］。然而這些培訓項目均以實體機構培訓為主。盡管國外有一些全科醫學網站，但大多數是以學科網站形式出現，不能進行遠程網絡教育。為此，我們在軍隊網絡課程構建基礎上，建設了國內首家“全科醫生遠程教育培訓網”和相應的“全科醫生遠程教育培訓體系”軟件資源庫，目標是為我國全科醫生培訓提供信息化平臺［6］。通過網絡平臺結合實體基地的培訓模式，為社區醫院和基層部隊提供了跨時間、跨空間的全科醫生培訓機會，有效緩解了當前全科醫生崗位急需與培養周期較長的矛盾。

1全科醫生遠程培訓網的建設和應用

“全科醫生遠程教育培訓網”由硬件系統和軟件系統組成。其中硬件系統由3臺高性能服務器組成，服務器后臺使用2臺IP-SAN，存儲總量達到20TB以上，并實現數據網絡鏡像。該網絡建設的關鍵技術是運用OCR技術對資源進行深度加工，運用自主研發的詞庫進行知識點深度鏈接，在同一個知識內容上進行立體化展示。軟件系統是一個對外網站，即“全科醫生遠程繼續教育培訓網”。平臺下建設由自主學習模塊、疾病診治模塊、心理咨詢模塊、優生優育模塊、健康教育模塊［7］、預防保健模塊、在線考試模塊和在線交流模塊8個數據庫系統組成。以下重點介紹自主學習模塊、疾病診治模塊和在線考試模塊。

1.1自主學習模塊

自主學習模塊建有6個虛擬教室，分別為臨床醫學、優生優育、心理健康、預防保健、健康教育和康復醫學教室。根據國家衛計委頒布的“全科醫生培養標準”設立了全科醫學概論、內科學、外科學、康復醫學、臨床心理咨詢等20門網絡課程。每門課程由網絡教材、視頻教材、作業練習和考試以及互動交流等功能板塊組成。課程的資源豐富、配置齊全，為學員提供了很好的自學與自測平臺［8］。

1.2疾病診治模塊

目前全科醫生面臨的最大挑戰是有限時間和海量知識的矛盾，醫生每天的常規工作包括診斷和治療需要查詢大量相關信息。但由于紙質教科書過時，無專業化數據庫可供使用，無法及時獲得有效信息，導致很多臨床問題不能得到及時處理。為此，我們建設了“疾病診療系統”，該系統是國內第一套多媒體醫用數據庫系統，它收集海量醫學資源，并進行深度挖掘和加工，使之電子化﹑數據庫化，可按多種方式進行查詢。該系統由9個功能數據庫組成，即①疾病診斷數據庫:該數據庫收錄常見疾病14000多種，可以按該病的中英文名稱、發病機制、臨床表現、流行病學、診斷依據、實驗檢查、治療流程、并發癥及預后等途徑進行檢索。②臨床癥狀數據庫:該庫按照人體部位分類，收錄常見癥狀6000多種?？梢园凑瞻Y狀名稱、部位、病因、鑒別等途徑檢索。③中國醫學數據庫:該庫收錄中醫常見病癥1500多種。每種疾病都有詳盡闡述，包括病因病機、辨證施治，結語出處、轉歸預后等，可以按中醫內、外、婦、兒、針灸、方劑學進行分類檢索。④疾病研究數據庫:該庫收錄了2000多種疾病的最新診治方法和研究進展，每3個月更新1次。⑤實驗室檢查數據庫:該庫收錄1300多種實驗室常規檢查的方法和數據，為全科醫生工作中快速查詢提供方便。⑥藥品數據庫:該庫收錄常用藥品12000多種，含每一種藥品的藥理知識和治療原則。每種藥品包含一級分類、二級分類、藥品名稱、英文名、別名、藥理作用、藥代動力學、適應癥、禁忌癥、不良反應、注意事項、用法用量、藥物相互作用、專家點評及相關疾病等內容。該數據庫還提供了多種全文檢索模式，包括藥品名稱檢索﹑功能主治檢索﹑臨床應用及幾種模式的組合檢索和多次二次檢索，還可以按二級學科分類按臨床科室進行系統化學習。⑦疾病路徑數據庫:按臨床科室進行分類，收錄300多種臨床路徑，均為衛生部最新公布。除了衛生部頒發的每種疾病的詳細內容，還和其他幾個數據庫有深度鏈接。⑧操作規范數據庫:由3000余種臨床常見手術的視頻操作規范和治療方法組成。⑨臨床教學資源數據庫:收錄包括文本、視頻、音頻、課件等3000余種教學資源。使用者可按多種方式和途徑對9個數據庫進行查詢，如輸入疾病名或體征等均可獲得相應疾病的理論知識，包括診斷和鑒別診斷、實驗室檢查、用藥原則以及臨床操作規范等全套處理方法。該系統不僅實現了不同模塊之間的相互關聯，而且也運用了一定課件、音頻、視頻進行對照，讓全科醫師在參考的時候不僅能看到文字內容，也能通過課件學到相關內容，還能通過聲音聽到相應內容。如在進行各類心臟病診斷時，不僅能看到各類心臟病相應的理論知識，也能通過音頻聽到相應的心臟節律，方便全科醫師正確進行診斷。“疾病診療系統”對全科醫生的適時幫助，極大提高了工作效率。如果用于手機終端，將成為他們手邊查詢快捷攜帶方便的電子診治手冊。

1.鄉村醫生教育存在的問題

1.1缺乏有效的教育理念

醫學教育面臨很多問題，但主要是基礎教學和臨床應用的嚴重分離。基礎和臨床脫節主要的原因是基礎和臨床教師的分離，導致培養的學生也出現基礎和臨床的分離。這個問題不解決，醫學教育改革就無法真正實現，這種現象普遍存在而又無法解決的根本原因是教學理念的缺乏。沒有理念的教育是空洞的教育，沒有醫學理念的教師培養出來的學生也同樣是沒有醫學理念的學生。目前，鄉村醫生教育同樣缺乏有效的教育理念，這必將導致鄉村醫生基礎知識與臨床應用不能有效結合運用。

1.2沒有較好的教學體系

我國大部分鄉村醫生醫學教育采用以學科為中心的教育模式，由于學科之間缺乏橫向聯系，教學內容存在交叉重復，造成學生思維單一，知識不系統、不連貫，綜合能力差。比如在臨床實踐中，當患者出現的癥狀和體征發生變化時，鄉村醫生缺乏相關的理論知識體系，往往無法用整體觀分析、解決問題。

1.3偏重理論而忽視實踐

醫學是一門實踐性很強的學科，傳統的灌輸式、填鴨式教學決定了學生在學習過程中處于被動地位，系統辯證思維能力得不到鍛煉。另外，鄉村醫生培訓理論多于實踐，因此很難將理論和實踐有機結合，這在一定程度上迫使鄉村醫生花大量時間死記硬背，嚴重阻礙了鄉村醫生實踐能力的提高。

【摘要】循證醫學的理念目前被廣泛應用于臨床，深刻影響著現代臨床醫學的發展。臨床醫學的發展要求臨床醫生，尤其是?？漆t生，應該具備應用循證醫學的方法分析解決臨床問題的能力，因此循證醫學教育在?？漆t生培養中具有非常重要的意義。循證醫學教育強調培養學生主動學習，應用循證醫學的方法尋找最佳證據解決臨床問題的習慣和能力。循證醫學教育應有目的的分階段進行，從循證醫學基礎理論知識，到循證醫學過程的實踐。本文以心血管?？茷槔?，結合我科的教學實踐，介紹并探討?？漆t生培養中循證醫學的教育理念、實施步驟、方法和問題以及循證醫學教育的意義。

【關鍵詞】循證醫學；教育；專科醫生；心血管病學

現代醫學的標志之一是臨床醫學由經驗醫學向循證醫學的發展[1]。ArehieCochrane于上世紀70年代提出了現代循證醫學（evidence-basedmedicine，EBM）的概念，著名流行病學家DaviclSackett將其闡述為“自覺、公正、慎重、準確和明智的應用所能獲得的最好的研究證據來確定患者的診療方案”[2]。具體而言，循證醫學強調的是臨床決策要基于客觀的證據，而不是主觀的經驗和感覺，要求臨床醫生根據患者的一般情況和病情特點，從疾病的眾多診療措施中選擇最真實可靠的（證據級別最高），臨床療效最佳、不良反應最小的（推薦級別最高）個體化診療方案[3]。這一理念目前被廣泛應用并深刻影響著臨床醫學各個方面。與此同時，為了適應當前醫學的發展需求，循證醫學作為一門重要課程也逐漸進入醫學生和臨床醫生的培養課程目錄中，近年來國內外圍繞該課程進行了很多的探索和改革[4]。共識認為循證醫學理念對于現今的心血管疾病診療至關重要，心血管疾病作為臨床常見病，近年來心血管專業相關理論和診療技術的進展日新月異，心血管專科醫生只有具備循證醫學的理念，掌握循證醫學的方法，才能更好地應用最適合的診療技術個體化的處理患者，達到最佳臨床療效。自2000年起，南京醫科大學附屬南京醫院在心血管外科?？漆t師培養中引入了循證醫學教育，積累了一定的經驗，本文旨在結合心血管外科的臨床教學實踐對?？漆t師培養中的循證醫學的教學理念和方法進行介紹，為國內的循證醫學教學改革和發展提供有益參考或借鑒。

1循證醫學的教育理念

從醫學教育的角度，循證醫學不同于傳統的醫學教育模式。傳統的醫學教育模式是課堂灌輸式教育和課外學生對課本知識的復習掌握，有助于學生在短時間能增長知識，但常常和臨床實踐脫節。不僅如此，臨床帶教的結果常常是學生對帶教醫生臨床知識經驗的臨床再現、驗證和重復運用，這些知識經驗并不可靠，有些甚至是錯誤的。學生的素質高低很大程度上取決于上級帶教醫生的水平和所處的環境。循證醫學的教育模式，是在傳統醫學教育的基礎上，強調以解決問題為出發點，在指導老師的引導下，評價和綜合分析所得證據的真實性、可靠性和實用性，最后形成解決問題的策略和方案。整個過程既是解決醫學問題的過程，也是學習的過程。這一過程有助于培養學生的學習主動性，鼓勵他們的堅持嚴謹求實的工作作風和學術精神，突破老師觀念和水平的限制，而不是盲從學術權威，從而真正提高學生獨立開展臨床實踐和解決問題的能力[5]。

2循證醫學教育的實施

探討循證醫學教育的實施，需要我們首先了解循證醫學實踐的過程。循證醫學的應用主要包括4個步驟：提出患者需要解決的臨床問題；檢索相關臨床文獻資料，篩選出現有最好的臨床研究證據；評價證據的真實性、合理性和實用性；結合患者的具體情況和醫生的臨床專業知識，將現有最好的成果應用于患者的診斷和治療決策中[6]。除此以外，循證醫學的教學還需加入一個評價和改進步驟[7]。因此我們科根據以上循證醫學的特點，將?？漆t師的循證醫學教育分成以下4個階段：第1階段，主要講解循證醫學的基本概念、相關的臨床流行病學知識和文獻檢索方法、文獻閱讀方法等。?？漆t師在醫學院階段接受過循證醫學知識的教育，有一定的印象，但是大部分醫生沒有形成系統的概念，對具體的內容沒有清晰理解，因此有必要在開始階段由專業的循證醫學導師給予系統的講述。此外，循證醫學是一個綜合學科，不僅需要了解相應的臨床專業知識，還需要臨床流行病學、醫學統計學、文獻檢索等方面知識的積累，所以學生有必要在這一階段學習這些學科的相關知識和概念。第2階段，指導醫生如何在疾病的診治過程中提出臨床問題，如疾病的病因、診斷方法、治療方法選擇、疾病的預后等問題。例如：左主干、三支病變患者如何選擇再血管化方案？這個問題其實涉及到左主干、三支病變的SYNTAX評分、冠狀動脈搭橋和冠脈內介入治療的手術風險、影響患者再血管化治療預后的問題，需要我們對這些問題先進行細分，然后才能有針對性的進行文獻查詢和證據篩選。第3階段，主要是教授醫生如何結合臨床進行循證醫學實踐。給出一個具體問題，讓學生根據之前學習的循證醫學知識和技能，通過檢索和利用文獻資源來尋找合適的證據，嘗試解決這一問題。其中文獻檢索和證據篩選的能力尤為重要。第4階段，隨機分配給學生一個臨床問題，要求其在合理的一段時間內完成一篇系統評價論文。最后由指導老師根據學生的循證過程和結果給予指導和反饋。教學方式上，設置了講座、交互討論、基于問題的學習（PBL，problem-basedlearning）[8]和電子教學等環節。其中講座部分主要是指在第1階段由指導老師向受訓醫師講授基礎理論知識和典型案例的循證醫學實施流程。交互討論部分，我們會構建一個臨床問題，讓受訓醫師分析和分解問題，然后通過檢索文獻資源，分析整合相應證據，以討論組的形式，通過組內討論形成觀點和最終解決方案，最后由指導老師給予點評。我們在教學過程中始終堅持PBL的學習原則，緊密聯系臨床實際問題，一方面提高受訓醫師的興趣，另一方面能最大程度上促進學員將循證醫學理論和臨床實踐相結合，讓他們能將學到的知識消化，形成實用的臨床技能。在教學過程中，我們盡量利用網絡和電子設備進行在線講解，加深學員對問題的理解，讓學員可以隨時進行實踐操作，從而更好的掌握相關操作。

1感染病學的學科特點與深入學習和繼續接受理論教育的重要性

1.1感染性疾病的存在和疾病譜的改變

從20世紀初，英國的細菌學家弗萊明發明了青霉素，并通過臨床實驗證明它是有效的殺死和抑制炭疽桿菌、白喉桿菌、葡萄桿菌等革蘭氏陽性細菌的廣譜抗生藥物。隨著醫學醫藥科學的發展，各種抗生素被廣泛地應用于臨床治療感染病。一直到上世紀六、七十年代各種抗生素在對革蘭式陽性病菌治療的臨床應用取得了重要的主體作用。而到了八、九十年代初以革蘭氏陰性病菌感染為主，感染病發生了重大的變化，伴之而來的是真菌、厭氧菌感染率的上升。近幾年來，新生的病菌和病毒又急速襲來，如SARS、禽流感、埃博拉、登革熱等，更需要我們的醫務人員以新的思維、新的理念、新的技術、新的藥物及疫苗迅速的根除它。

1.2感染病藥物的合理使用和對新藥臨床應用方面的學習、應用

隨著現代醫藥科學的發展，各種新型和升級換代的抗生素飛速上市。當然這對于感染科醫生和患者應該是一件好的事情，但一些臨近學科的患者，(比如感冒、呼吸科疾病等)為了實現自身疾病的快速好轉，也在不同程度上使用抗生素甚至過量使用，從而造成了極為不良的后果，引起了國家醫務管理部門的高度重視，多次下發文件規范抗生素的使用。當然治療的過程就是初步診斷、檢驗、用藥、觀察、進一步實施有效的治療直至病愈。而對新型藥品的使用更是要通過大量的臨床使用，觀察其治療效果與有關該藥在使用過程中所產生的副作用與不良反應，從而使醫務人員在使用藥物上更加合理。尤其是對抗生素的使用，而這類藥物的使用集中在感染科醫生上。所以正確使用新型抗生素及同類藥物是感染科醫生要學習和領悟的重點。只有通過自身醫療水平的提高才能教育好新參加醫療工作的醫務人員，并擴展到整個社會。這在當前也是備受社會和國家醫療管理部門關注的重要問題。因此新的課題又擺在我們的面前，同時也說明了作為感染科醫生接受教育和再教育的必要性。更重要的是感染科醫生在新的知識理念指導下，對新接觸受外來感染患者確診和治療方案的實施，對被感染者病理認知和對感染源的認定。比如此次對肆虐非洲大陸的埃博拉疫情的治療和控制，我國毅然決然地派出了醫療隊并取得了相當的成績和寶貴經驗。從感染學上講，這次醫療救援行動是使我國醫護工作者對埃博拉這種新的病毒有了全面的了解，在治療以及發病原因有了深刻的認識，對感染學上的研究以及藥物的使用也取得了長足的進步。對于這些來之不易的知識也成為對感染科醫生在臨床理論研究上進行再學習和再教育的重要資料，也說明了從實踐中學習在實踐中接受再教育并在實踐中反復應用這種理論的重要性。作為這方面的管理人員更有義務在組織專業人員業務交流會上、學習資料的準備和充實等工作上把工作做細做好。

1.3多學科交叉

感染性疾病不是以單一的形式出現，它會呈現與多種疾病的交叉感染的綜合性疾病。這為治療的初期診斷帶來了困難，所以感染學不能是單一面對和解決患者病痛的學科。感染科醫生必須對大內科和其他內科疾病有一定的了解。在一定的情況下會同其他病科的醫生共同解決患者的病痛。醫療知識的廣泛性和全面性對感染科醫生提出了更高的要求。繼續學習與感染科相關的綜合性醫療知識是非常必要的。20世紀90年代通過各方面科技人員的努力終于成功研究破解了基因－這個支持生命的基本構造和性能的新學科，并將這一科研成果引入診斷技術，為最終確定病原微生物做了方法上的補充。這一技術上的研究成功使人類在生理學、病理學、遺傳學等領域里邁出了一大步，其實用價值涉及眾多領域。好多以前解決不了的問題現在迎刃而解，好多以前似是而非的問題得到了確定的答案。這說明深入研究的理論的存在意義。作為感染病的醫護人員應及時的學會和應用這一成果來探索微生物感染更深層的意義，找出救治感染病更新更快捷的方法。所以更好地利用外來的科研成果為己所用，這種轉換更需要刻苦學習和實踐。然而隨著人類經濟的發展，人員和物資的大量流動，自然和生態的負性改變，戰爭與自然災害對人類生存環境危害的存在。還有極大一部分地區的人對環境衛生和傳染病存在有著極大的認識誤差?？股乇粡V泛應用與污染致使耐藥菌株的出現，為可能新的傳染病暴發和快速傳播提供了客觀條件。