淺議象思維在糖尿病醫證型中的運用
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本文作者：劉嬌萍 曹繼剛 鄒小娟 左新河 陳如泉 單位：湖北中醫藥大學 湖北省中醫院甲狀腺病專科
1糖尿病的中、西醫認識
糖尿病是一種與遺傳因素和多種環境因素相關聯的以慢性血葡萄糖(簡稱血糖)水平增高為特征的代謝紊亂綜合征。是由于體內胰島素分泌缺陷或胰島素作用的缺陷，或兩者同時存在而引起。中醫沒有該病名的記載，而將其歸于消渴病的范疇。消渴是以多飲、多食、多尿、乏力、消瘦或者尿中有甜味為主要臨床表現的一種疾病［1］。
2象思維的含義
象思維是中醫學的原創性思維，是中醫藥文化的靈魂。象思維首要在“察象”，此“象”可有象有形，也可無象無形。有象有形者，取自然之形;無象無形者，取自然之理。前者取自然之“圖像”，后者取自然之“法象”［2］。如腎位于腰部脊柱兩側，左右各一［3］，此為有形之象，即圖像、物象。再如在中醫藏象中，脾主運化，將水谷化為精微以營養人體，促進人體的生長。自然界中土壤可以化生萬物，種子在土壤中可以生根發芽，長成參天大樹，因此脾在五行中屬“土”。此為無形之象，即法象、意象。
3.12型糖尿病的中醫病機糖尿病的發生主要是由于體內胰島素分泌缺陷或和胰島素作用的缺陷而引起。胰島素抵抗是2型糖尿病患者主要的發病機制，此類患者可有糖尿病家族史，多數體態肥胖，特別是中心性肥胖。胰島素是全面促進物質合成代謝的關鍵激素，能促進全身組織，特別是肝、肌肉和脂肪組織攝取和氧化葡萄糖，同時促進肝糖原和肌糖原的合成與儲存。當機體內胰島素缺乏或胰島素作用缺陷時，經消化吸收的血糖不能被機體利用而產生能量，血中葡萄糖水平就會升高，若超過腎糖閾，即可出現糖尿［4］。而在中醫學中，胃主受納，腐熟水谷，將水谷化為精微物質。脾主升清，是指脾氣的升動轉輸作用，將胃腸道吸收的水谷精微和水液上輸與心、肺等臟，通過心、肺的作用化生氣血，以營養濡潤全身。腎藏精，精可分為先天之精和后天之精，先天之精來源于父母的生殖之精，與生俱來，后天之精來源于脾胃化生的水谷之精。而在西醫學中血糖為人體主要的能源物質，中醫學中水谷精微營養全身，化生氣血，為人體生命活動提供動力。由此可見，血糖與水谷精微對人體有相似的功能象，即法象、意象。因此，可將血糖歸于中醫學水谷精微的范疇。同樣，胰島素的作用一方面是促進全身各組織利用葡萄糖，脾主升清是指脾將水谷精微輸至全身以營養全身，兩者具有相似的功能象。胰島素的另一作用是將多余的血糖合成糖原以儲備能源物質，而腎藏后天之精是指各臟腑之精支持其生理功能后的剩余部分則輸送至腎中，兩者具有相似的功能象。2型糖尿病患者多有家族遺傳傾向，多體態肥胖，其發病機制主要是胰島素抵抗。此與中醫學中腎藏先天之精、痰濕困脾之理不謀而合。因肥人多痰，痰濕困脾導致脾氣不升，此與西醫學中研究胰島素抵抗多與肥胖相關機制一致。腎藏先天之精，即父母的生殖之精，此與西醫學的遺傳機理相一致。因此可以認為，中醫學中糖尿病的發生多與脾主升清及腎藏精的功能失調有關。
3.22型糖尿病高血糖前期的中醫證候分型在糖尿病高血糖前期，患者多有肥胖癥、高血脂或高脂蛋白血癥、高血壓及心血管病，部分患者有家族遺傳傾向。此期患者多無明顯癥狀，有的可出現輕度的乏力、口干等癥。此時雖達不到診斷糖尿病的標準，但有胰島素抵抗或分泌不足的現象。中醫認為肥人多痰，痰濕之邪困阻脾氣，脾主升清功能受阻，津液不能上承于口故有口干，精微物質不能完全化生氣血營養全身故有乏力。部分患者由于具有遺傳傾向，屬于中醫學先天不足、腎虛范疇。因此，此期中醫證候分型為痰濕困脾證、脾腎兩虛證。
3.32型糖尿病高血糖期的中醫證候分型在糖尿病高血糖期，患者可出現口渴、多飲、多尿、多食、消瘦、乏力、皮膚瘙癢等癥。隨著病情的發展，脾主升清的功能進一步減退，水谷精微和水液不能正常輸布至全身反而下陷，大量從尿中排除，因此出現多尿、尿糖等癥狀。多尿導致津虧，津虧而生內燥，所以患者有口干、多飲等癥。脾主肌肉，脾氣虧虛，精微物質不能化生氣血，患者可見消瘦、乏力等癥。血虛津虧化燥生風，可見皮膚瘙癢。津虧日久導致陰虛，患者可有內熱癥狀。因此類患者多嗜食肥甘厚味，痰濕蘊結于胃，日久化火，胃火熾盛，患者可有多食善饑的癥狀。此期中醫證候分型為津虧燥熱證、氣陰兩虛證。
3.42型糖尿病慢性并發癥期中醫證候分型在糖尿病慢性并發癥期，患者可出現大、中動脈粥樣硬化，表現為下肢疼痛，嚴重者可致肢體壞疽。同時還可出現微血管病變，主要是糖尿病腎病和視網膜病。另外還可出現神經病變，患者可有肢體麻木感覺異常，還可因感染而形成皮膚深潰瘍、糖尿病足等并發癥。中醫認為，在疾病的發展過程中，人體長期不能將精微物質化生氣血，反而陳留于脈中，形成痰濁瘀血等病理產物而導致血瘀脈絡，阻于心脈則形成胸痹，阻于眼絡則形成目盲，阻于足部則形成脫疽，阻于腦絡則形成中風偏癱。又由于人體氣血不足，抵抗外邪能力減弱，外來濕穢之邪侵犯肺臟，可形成肺癆，侵犯皮膚可形成癰疽。脾虛日久，土虛水侮，最終形成脾腎陽虛證，患者可出現水腫等癥。此期中醫證候分型為脾腎陽虛證、痰瘀互結證。
4典型驗案
孫某某，男，69歲，體態素豐，精力充沛，近2個月來消瘦甚速，疲乏無力，煩渴多飲，半夜干渴致醒，飲后才能再睡，稍一行動即覺出汗。納少無食欲，苔白而糙，脈象虛數。證屬氣陰兩傷，法當補中生津兼助消化。其年近古稀，行動不便，本方可作常服。處方:生黃芪30g，西黨參10g，黑元參10g，生薏仁10g，生石膏10g，知母10g，佩蘭葉10g，天花粉10g，生白果12枚，黃柏6g，大生地10g，鮮石斛6g，炒蒼術6g，綠豆衣12g，選自《施今墨醫案解讀》［5］。按:施今墨認為［6］，血糖者飲食所化之精微也;若脾運失健，血中之糖就不能輸布臟腑營養四肢，積蓄過多則隨小便漏泄至體外矣。糖尿病者氣虛之證的出現，系因脾失健運、精氣不升、生化無源故耳。脾者喜燥惡濕，一味應用甘寒、苦寒滋陰降火，常使脾功受損，中焦不運，造成病人氣虛更趨嚴重，病情遷延不愈。因此，治療糖尿病除滋陰清熱外，健脾補氣實為關鍵一環。腎為先天之本，脾為后天之本，滋腎陰以降妄炎之火，補脾氣以助運化之功，水升火降，中焦健旺，氣復陰回，糖代謝即可隨之恢復正常。據余多年實踐，黃芪配山藥、蒼術配元參，一陰一陽、一脾一腎，應用于治療糖尿病可有降低血糖除尿糖之功。5小結由上分析可知，2型糖尿病的病變關鍵為脾腎兩臟，在疾病的全程發展中，亦可以引起氣血津液運行的失常，其中醫證候分型為:痰濕困脾證、脾腎兩虛證、津虧燥熱證、氣陰兩虛證、脾腎陽虛證和痰瘀互結證。在2型糖尿病的治療上，應始終顧護人的先后天之本，即脾腎兩臟。與此同時，要根據糖尿病高血糖前期、高血糖期、慢性并發癥期的不同證候特點予以辨證論治，并時刻兼顧痰瘀的治療。