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摘要:中醫診病之難，難在證之萬辨。方隨證轉，首先辨證準確是進一步運用合適方藥來提高療效的重要前提。醫用紅外熱成像技術因其與中醫證素辨證同樣具有辨病位和病性的特點，曾被寄望為“中醫的CT”，其已逐漸被證實與中醫經絡腧穴及某些疾病的證候演變規律存在相關性。本文認為中醫證素辨證原理與紅外熱成像技術相結合得以在臨床中廣泛應用的主要原因在于，兩者在中醫思維、診斷要點、療效評價三方面存在共通點。在此基礎上，兩者的優缺互補將輔助中醫關鍵病位直觀化、抽象病性可視化、隱匿病證顯現化，促進中醫臨床診療更趨于客觀、精準。

關鍵詞:證素辨證原理;紅外熱成像技術;客觀;精準

1中醫證素辨證原理

病位、病性是辨證的基本要素。《內經》中有大量關于以病位、病性辨別證候的論述，如《靈樞•邪氣臟腑病形》篇確定了證候由五臟六腑病位所主，《素問•通評虛實論》更是提出了“邪氣盛則實，精氣奪則虛”的病性分類原則。由朱文鋒教授創立的中醫證素辨證法，其原理便是通過采集患者四診信息收集臨床證候，應用“雙層頻權剪叉算法”和“加權求和浮動閾值運算”等方法提取、分析證候中所出現的病位、病性證素［1］。臨床癥狀變化多端，證素辨證原理執簡馭繁，以靈活組合的證素推理疾病的根本病機，克服了傳統辨證無法確定證候輕重的缺陷，用客觀化的數據糾正醫者的主觀偏差，是中醫診斷走向數據化、規范化的重要樞紐。

2紅外熱成像技術

正常人體是一個代謝基本平衡的熱輻射體，若某一區域的新陳代謝出現異常活躍或減低，則提示該部位組織細胞出現了病理性改變［2］。也就說，疾病在發生表象變化之前已經有了內在基礎功能代謝的改變，某一部位的代謝改變將顯示出異常的熱源信號。利用這一原理，紅外熱成像技術通過紅外線傳感裝置對身體或器官的區域性溫度進行測量，接收人體代謝過程中的熱輻射信號，根據熱斷層計算出熱源的深度、強度和形狀。其所形成的紅外熱像圖對應人體各部位的細胞新陳代謝相對強度，對個體當前生理代謝狀況及病理變化有更直觀化的評估［3］。

3中醫證素辨證原理與紅外熱成像技術的共通之處

3．1診斷要點的契合

證素是具體癥狀和體征信息的客觀表達［4］。證素辨證通過病位、病性證素的拆分累加，能夠靈活準確地表達不同的兼雜證候。結合熱運動規律，當某一區域發生代謝異常，紅外熱像圖顯示該區域溫度出現異常偏離，提示該部位可能存在某種病理改變，同時其所映射出的不同熱源強度還與病理性質有關，這與張景岳所言“人之疾病……必有所本”的觀點不謀而合。紅外熱成像技術對病變位置、性質的直觀反映，恰與證素辨證中病位、病性兩大基本要素相契合，為其能夠輔助證素辨證運用于臨床療效評價提供了重要前提。

3．2中醫思維的反映

中醫臨床診療思維模式是五行學說、臟象學說、經絡學說等理論的集中體現，“有諸內必行諸外”，五臟與五體、五色之間有特定的對應關系。《素問•陰陽應象大論篇》中寫道:“善診者，察色按脈，先別陰陽。”診察疾病的外部證候表現，可了解疾病的病因、性質和它的內在聯系，從而為進一步的辨證論治提供依據。證素提取既概括了內在病機演變規律，亦反映了證候的階段性特征。反觀紅外熱成像技術，通過機體局部病變所放射出的異常熱輻射，形成不同程度的熱源信號動態傳導，均能夠體現病位的病理演變趨勢［5］。兩者都具有動態性演變與階段性概括的特點，其與中醫辨證“司外揣內”“見微知著”的思想不謀而合。

3．3療效評價的體現

紅外熱像圖詮釋了人體各區域的基礎能量代謝情況，實際上是對臟腑當下功能狀態的反映。中醫診療終以陰平陽秘為效，《內經》中所言“謹察陰陽所在而調之，以平為期”體現在紅外熱成像上則是各臟腑生理代謝功能及其相應熱數值恢復正常水平。熱源的強度與數值的高低變化是局部病理動態演變的體現，亦是預后發展的參考指標［6］。因此，將紅外熱成像技術與證素辨證結合，從“宏觀”“微觀”的角度聯合觀察中醫藥干預前后患者狀態對比，對于評價中醫辨證論治的臨床療效，都將具有一定的參考意義。

4證素辨證原理與紅外熱成像技術的優缺互補

4．1關鍵病位直觀化

中醫所言之病位，是器質性與功能性的結合。臟腑的病理變化體現于外在征象，中醫證素辨證體現了“以象察臟”的診法特色，通過采集四診信息提取病位證素積分來判斷關鍵病位。如《內經》曰:“脾開竅于口，其華在唇。”若唇色淡白則多見于脾陽虛證。肖微［7］利用紅外熱成像技術“以溫度察臟”，通過研究發現，脾陽虛者其中焦與口唇的紅外熱溫度整體處于低溫水平。這說明紅外熱成像一定程度上可反映臟腑的功能狀態。同時，基于紅外熱數值對組織細胞代謝活動的敏感反映，可將紅外技術用于觀察實質病變部位不同階段的病理變化。以乳腺增生為例，研究發現隨著乳腺區域紅外熱數值升高，乳腺增生癌變的風險越高［8］。盡管實質病變在乳腺，但中醫認為乳巖多責之肝脾兩傷。肝郁氣滯，脾虛失運，則乳絡不通，痰飲聚生，凝為痰核。可見，中醫辨證往往更關注病位功能異常所導致的病機變化，且疾病多為復合病位。因此，紅外技術與中醫證素辨證相輔診察，有助于關鍵病位功能性與器質性病變的直觀化。此既可為中醫精準治療提供病位靶點參考，也可為中醫臨床療效評價提供更多佐證。

4．2抽象病性可視化

病性證素作為證素辨證的另一主要構成部分，是對證候根本病因的進一步挖掘與跟蹤。病性證素精要囊括了陰陽、寒熱、虛實等抽象、復雜的病性特征，相較于病位證素所反映出的較為穩定的病位癥狀，病性證素能動地反映了證候的整體變化與發展［9］。多項研究表明，紅外熱像圖的溫度變化與寒熱病性存在著密切聯系。陽虛則實寒，陰虛則虛熱。以胃痛患者為例，病性為寒、陽虛者，其腧穴、面部、手部對應的脾胃區域溫度較低。反之，病性為熱、陰虛者，其對應的脾胃區域溫度升高［10］。此外，《素問•舉痛論篇》曰:“五臟六腑，固盡有部，視其五色，黃赤為熱，白為寒，青黑為痛。”不僅限于利用紅外溫度指代“寒性特征”或“熱性特征”［11］，運用中醫望診中“五色主病”理論觀察紅外熱成像圖中各區域的顏色變化，將使更多病性特征得以顯現。張文征［12］運用紅外熱像圖觀察疼痛性質，發現當疼痛區的紅外熱像圖呈大片藍色冷區時，多見于寒濕阻絡者;邪郁化熱者多見深紅色高熱區;氣滯血瘀者疼痛區多呈散在星狀紅色次熱。紅外熱成像技術通過熱像觀察體內微小變化，能夠輔助辨析中醫宏觀、抽象的氣血陰陽的病理狀態。其對抽象病性的可視化，將可成為進一步探索中醫證候現代化機制的新助力。

4．3隱匿病證顯現化

癥狀的臨床特征是證候要素的診斷依據。證素辨證根據患者癥狀輕重閾值，將傳統意象思維中的臟腑病變輕重緩急以較準確的辨證系數區分，其有條件實現典型癥狀的正確診斷。然而證候模糊而關鍵要素被隱匿，將導致證素辨證無法充分提取有效信息［13－14］，進而降低病證判斷的準確度。如胸痹者，《類證治裁•胸痹》曰:“其癥胸滿喘息，短氣不利，痛引心背，由胸中陽氣不舒，濁陰得以上逆，而阻其升降，甚則氣結咳唾，胸痛徹背。”但有部分患者或有胸痛癥狀間歇出現而不重視者;或有初期癥狀不顯著者僅出現胸悶等，醫者在四診中往往容易忽視重癥或造成誤診。紅外熱成像技術的加入，或將完善證素辨證在識別不典型癥狀、某些疾病早期等方面敏感度不足的問題。潘躍紅［15］等人使用紅外熱成像技術觀察到心供血不足、冠心病患者的嚴重程度與左側胸部熱值下降有關，且小指末端手少陰心經循行部位出現明顯的寒涼指征。王超［16］等人也以亞健康組與疾病組胸痹的紅外溫度均低于健康對照組的調查結果說明紅外熱成像技術對胸痹具有早期診斷價值。借紅外熱成像初步篩查異常病變，可做到重癥的提前預警，對證素辨證進行“查缺補漏”。

5結論

綜上，紅外熱成像技術與證素辨證的優缺互補是辨體診查與辨證思維的結合。《望診遵經》中提出“治病必先知診。”同作為無創、綠色、方便、經濟的臨床診查手段，紅外熱成像技術可輔助中醫對關鍵病位以及抽象病性、細微病變的準確判斷，“宏觀”“微觀”診查的雙重輔助可進一步提高了中醫對病位、病性、病證診斷的精準性，對于發展中醫現代化臨床診療模式具有一定的參考價值。然而，縱觀兩者結合應用，前景廣闊，但在實際運用中仍存在諸多阻礙。譬如，醫用紅外熱成像技術在實際采集、辨識中均未有一致的規范標準。各部位熱像數值高低的衡量評定標準不一，在此基礎上產生的研究數據之間很難具有對比性。同時，外在診查環境與內在心理作用、不同證素辨證系統與紅外熱成像設備的版本差異等等都將對紅外熱像數值產生影響。缺乏同一標準是紅外熱成像技術難以大范圍投入醫用的主要原因。因此，建立紅外熱成像技術的使用規范與評價標準是目前亟待解決的關鍵問題。

作者：黃亮亮 陳淑嬌 單位：福建中醫藥大學中醫證研究基地 福建省中醫健康狀態辨識重點實驗室 福建中醫藥大學附屬第三人民醫院