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1PSDPSD的流行病學

PSD是腦血管病的常見并發癥，國內PSD的發病率一般在20%~79%之間[8]，而國外報道PSD總發生率一般在60%左右[9]。其中，腦卒中急性期PSD發病率約為33%[3]，發病高峰期在腦卒中后6個月內[10]，其發病率隨腦卒中發病率的增高而增高，特別是反復發生卒中的病人PSD發病率更高。

2PSDPSD的病因與發病機制

中風后抑郁癥屬中醫學“中風”與“郁證”的合病，“郁證”為“中風”之變癥，出現喜怒無常、健忘失眠、心神不寧、焦慮煩躁、悲哀恐懼等癥狀[11]。中醫認為人的情志與心、腦密切相關，PSD的病變部位為腦，同時波及心，病程時間久容易肝腎不足，致瘀致虛，且元神受擾或失養，氣滯血瘀而不能上充于腦，最終導致精神抑郁、神明失用，即“郁證”的發生[12]。

3PSDPSD的臨床表現

PSD的主要癥狀為：精神運動遲緩；意志消沉、對康復不主動配合；興趣喪失，缺乏對生活的熱愛；焦慮、心煩、易激怒；睡眠障礙、失眠多夢或入睡困難；言語少，不愿與他人進行交流等。

4中醫治療中醫治療PSD的方法

4.1推拿療法

推拿療法又稱按摩療法，可起到舒筋活絡、寬胸理氣、醒腦開竅、放松身心的作用。臨床上多用推拿手法結合放松療法及情志干預來緩解PSD。肖碧云等[13]將穴位推拿配合放松療法治療郁病，推拿手法以揉法、按法為主。放松療法是在調節呼吸、情緒的基礎上，讓身體各層肌肉逐級放松，降低交感神經的興奮性，持久緩解抑郁。鄧芳平[14]等將92例腦卒中患者隨機分為對照組（常規護理）和觀察組（在對照組基礎上加上穴位按摩配合情志干預）來觀察兩組患者在生活能力、心理狀況等方面的改善情況，其中觀察組患者的穴位按摩，主要手法包括揉法、㨰法、捻法、按法及拿法；情志干預主要是在安靜舒適的環境下，治療者與患者多溝通交流，鼓勵安撫，可播放舒緩音樂，達到安神靜志作用，同時可以進行反復腹式呼吸，放松肌肉等。經過一段時間治療后，患者日常生活功能及患者情緒狀況均優于對照組。

4.2針灸

針灸是中醫的重要治療手段，針刺四神聰、百會、內關、合谷等穴對改善大腦血組織供應，調神開郁、開竅醒神有一定的作用[15]。在腦卒中早期艾灸四花穴與情志調護相結合的方法對患者心理狀態有改善作用，能夠預防PSD的發生，起到“未病先防”、“既病防變”的作用[16]。而百笑灸聯合針刺百會、內關、四神聰、合谷等穴相比單純針刺療法，百笑灸聯合治療對PSD效果更顯著[17]。腦電圖是一種簡便易行、無創且重復性好的檢查手段，是反映大腦神經細胞功能狀態較好的指標。腦卒中形成抑郁時，腦電圖相應出現改變，而隨著抑郁癥好轉，腦電圖恢復正常。董建萍等[18]將80例PSD患者進行頭部電針配合體針治療來觀察患者在治療前后EEG的變化，其中頭部選穴：懸顱透懸厘、腦戶透強間、頭臨泣透陽白、率谷透曲鬢、神庭透印堂。體針選穴：內關、神門、三陰交、合谷、太沖。治療30天后，臨床有效率為86.25%。

4.3中藥治療

中醫藥安心神，開心竅，安全有效，患者易于接受。朱晨[19]將120例腦卒中患者隨機分為常規康復組和自擬百合寧心湯方組，常規組接受康復訓練和西藥氟西汀膠囊，觀察組在此基礎上加上湯方，包括：酸棗仁30g、夜交藤30g、合歡皮30g、川芎18g、當歸15g、雞血藤12g、知母15g、茯苓15g、磁石20g、梔子10g、遠志15g、生龍牡各30g、柏子仁15g、百合15g，1劑/d，以水煎服，按早、晚分兩次服用。在配合西藥及康復治療后神明得養，脈絡通利，肝郁得舒。胡金龍[20]用對照組給予帕羅西汀口服，治療組給予活血化瘀中藥（桃仁10g、石菖蒲10g、當歸10g、川芎10g、赤芍10g、柴胡10g、熟地黃20g、遠志5g）水煎200mL，早晚頓服口服來觀察活血化瘀法治療抑郁的效果，結論是相較于西藥治療，活血化瘀法可顯著改善抑郁癥狀，恢復日常生活能力。

4.4太極

太極拳作為中國的傳統健身功法，具有健康養身、調身調心的作用，在腦卒中患者中通過改善患者運動能力、肢體功能從而調整心理狀態，同時太極拳對自主神經系統具有調節作用，從而緩解PSD患者焦慮、抑郁等癥狀。中老年人經常參加太極拳運動可以調節不良情緒，促進身心健康，改善思維與情感，強化自我觀念和自尊，尤其對中老年人心肺功能、心理、精神狀態的調節都有一定的作用[21]。趙彬等[22]將60例腦卒中患者隨機分成太極拳組和對照組，太極拳組在專業老師保護下集中進行采取的六式簡單太極拳動作，包括起落式、開合式、云手、野馬分鬃、倒卷肱、攬雀尾。結果發現太極拳組相比對照組對改善PSD患者抑郁狀態、運動平衡功能有一定的作用。但太極拳對患者的運動、平衡能力要求過高，患者需要達到一定的功能狀態才能進行太極拳運動，因而有一定的局限性。

4.5放松功

放松功是在繼承古人靜坐意守的基礎上發展起來的一組操作相似、功效接近的放松類功法總稱。其功理來源于中醫理論，以“松”“靜”為原則，用于養生保健、疾病等的康復[25]。放松功是通過有意識的放松，配合呼吸，把身心調整到自然、輕松的狀態，解除緊張，協調臟腑，有助于增強體質，達到身心皆放松的狀態[23]。放松功法安全有效，不受環境的限制，易學易練易見成效，對于人體的心率、呼吸、血壓等生理指標有一定的調節作用，同時它也是一種很好的心理調節手段，因而在PSD患者的調心，緩解抑郁方面有療效。

4.6中醫心理干預

中醫學十分重視心理干預與調適，著重患者情緒的疏導和調節，通過暗示轉移、說理開導、情感相勝、定志安神等方法治療心理疾病。對PSD患者越早進行中醫心理干預，其抑郁程度改善就越好[24]。王琪[25]通過一典型案例：患者既往有1年腦梗史，近期新發腦梗3天入院，患者精神可，時有強哭強笑癥狀，進院后在常規康復治療基礎上采用心理護理，關注患者的情緒變化，密切與患者保持交流，患者出現情緒波動時及時進行語言疏導，每天上午和下午定時播放舒緩的音樂。心理干預一段時間后，患者心情舒暢，住院30天，患者各方面癥狀較住院前改善明顯。中醫心身放松療法是放松患者的心理和身體放松的結合，是通過語言及視覺想象來誘導患者的放松。

5討論及展望

PSD已成為阻礙腦卒中患者神經功能及生活活動能力恢復的重大因素[26]。抑郁越早發生對患者神經功能恢復的影響就越大，致殘程度就越嚴重。發生PSD后，患者對康復缺乏信心，對生活悲觀失望，無法參與社會，鑒于腦卒中后抑郁的危害性、長期性和反復性，對腦卒中后抑郁患者應及時治療、密切隨訪，PSD不單單進行藥物治療，提倡采取“綜合手段”進行干預。抗抑郁治療可緩解患者的抑郁癥狀并促進其神經功能和ADL能力的恢復[27]，ADL能力提高后，患者自信心以及對生活的滿意度相應也會好轉進而抑郁改善。中醫治療PSD相比較西醫有其獨到之處：醫療費用較低、毒副作用小、療效理想、整體防治、改善抑郁程度的同時能促進神經功能的康復等。但是中醫治療PSD仍有一些問題值得我們思考，比如：①PSD中醫發生的機制及辯證分型尚未明了，還需進一步研究；②目前對于PSD的治療方法的探索還停留在小樣本試驗上，我們仍需要大樣本數據的支持；③中醫有“治未病”的理念，也希望能有一些治療方法能夠干預PSD的發生。因此如何使卒中后抑郁中醫證型及治則的標準化、規范化,是亟須解決的問題。但是，中醫治療是腦卒中后抑郁患者不可替代的治療方法，應早期、個體化應用于臨床，改善抑郁狀態，提高日常生活能力，改善生存質量，早日回歸家庭、社會。

作者：杜仁仁 喬鈞 汪伍 蔡珍珍 張宏 單位：上海中醫藥大學 上海市第二康復醫院