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摘要：目的探討三級質控法在病歷書寫質量控制中的應用效果。方法收集2019年1月1日-2019年6月30日560份病案，按隨機數字表法分為對照組和觀察組各280例。對照組采用常規管理，觀察組采用三級質控法。比較2組病案合格率、病案缺陷發生率和病案質量評分。結果觀察組病案合格率98.57%(276/280)高于對照組90.71%(254/280)(P＜0.05)。觀察組病案評分為(93.12±1.56)分，對照組為(88.50±1.14)分；觀察組病案質量評分高于對照組(P＜0.05)。觀察組病案缺陷發生率6.07%(17/280)低于對照組10.71%(30/280)(P＜0.05)。結論三級質控法在病歷書寫質量控制中的應用效果較好，能提高病案質量。

關鍵詞：病歷書寫；病案質量；三級質控法；病案質量評分；病案缺陷

病案是醫護人員記錄疾病發生、發展和轉歸的文件，也是處理醫療糾紛或醫療事故重要的證據[1]。病案統計管理在醫院管理作用較大[2]，醫護人員工作繁忙，病歷書寫容易出現缺陷[3]。為了減少缺陷的發生，尋找有效的病案質量管理方案十分必要[4]。本研究擬探討三級質控法在病歷書寫質量控制的應用效果。

1資料與方法

1.1資料來源

收集2019年1月1日-2019年6月30日的560份病案，按隨機數字表法分為對照組和觀察組各280例。對照組外科病案、內科病案、婦產科病案、兒科病案分別為101份、90份、49份、40份。觀察組外科病案、內科病案、婦產科病案、兒科病案分別為98份，89份、53份、40份。2組一般情況比較差異無統計學意義(P＞0.05)。

1.2方法

對照組采用常規病案管理，由病案室專人承擔病案回收、質控等工作。質控工作只在病案室內完成。觀察組采用三級質控法，具體措施包括:⑴臨床科室所有醫師和護士組成科室病案管理小組：住院醫師按照《病歷書寫規范》書寫病歷，上級醫師審查后修正；科室質控醫師對病歷進行查漏補缺，發現問題及時更正；科室主任審核病歷。⑵病案室回收病案：工作人員檢查患者基本信息、診斷是否正確，各級醫師是否簽字，記錄是否完整，裝訂是否規范。⑶醫務科運用電子病歷系統檢測病歷的運行情況：抽取病歷進行審查，尤其是住院期間死亡病歷和發生并發癥的病歷，及時向臨床科室反饋檢查情況并督促整改。質控工作由醫院多部門協同完成。

1.3觀察指標

⑴比較2組病案合格率，依據醫院質量檢查評分表進行評價，滿分100分，90分及以上為優秀，80分及以上至90分以下為及格，80分以下為不及格。合格率=合格份數/總份數。⑵比較2組病案評分。⑶比較2組病案缺陷發生率。

1.4統計學方法

全部數據用SPSS20.0軟件進行分析，計量數據用均數±s表示，比較用t檢驗；計數資料采用百分比表示，比較用卡方檢驗，以P＜0.05為具有統計學意義。

2結果

2.12組病案合格率的比較

觀察組病案合格率為98.57%，對照組合格率為90.71%，觀察組高于對照組，差異有統計學意義(P＜0.05)，見表1。

2.22組病案評分和缺陷率的比較

觀察組病案評分為(93.12±1.56)分，對照組病案評分為(88.50±1.14)分，觀察組高于對照組，差異有統計學意義(P＜0.05)。觀察組病案缺陷發生率為6.07%，對照組病案缺陷發生率為10.71%，觀察組低于對照組，差異有統計學意義(P＜0.05)，見表2。

3討論

3.1運行病歷書寫質量的控制

電子病歷是醫院信息化建設的核心部分，但在使用電子病歷過程中可能存在問題[5]：不注重書寫病歷，未描述體格檢查和診斷，或者內容過于簡單；住院病案中一般項目填寫不全；上級醫師不及時為下級醫師審核病歷；簽名不及時；描述病情存在相互矛盾；資料丟失[6]。造成缺陷的原因是醫護人員意識淡薄、缺乏責任心、未掌握病歷書寫的質量標準、溝通不足、書寫不及時、質控不到位等。因此做好運行病歷書寫質量監控工作，是減少病案缺陷的發生、提高病歷書寫質量的關鍵。

3.2三級質控在病歷書寫質量控制中的應用

病案質量的提高需要醫院所有人員共同配合，應建立三級質控制度、確保各級人員對病案質量履行各自的職責，促進病案質量持續性提高[7]。首先是落實科室自我監控，臨床醫師是提高病案質量的關鍵，科主任對病案質量管理的重視情況直接影響病案質量。其次發揮病案室終末質控作用，審查出院的終末病案，注重對手術、危重和死亡患者的病案審查，發現問題后及時反饋，杜絕不合格病案。還有是醫務科抽查監控，通過檢查、總結經驗確保病案質量[8]。

3.3三級質控在病歷書寫質量控中的效果

本研究中觀察組病案合格率為98.57%，對照組合格率為90.71%，觀察組高于對照組(P＜0.05)。觀察組病案評分為(93.12±1.56)分，對照組病案評分為(88.50±1.14)分，觀察組病案評分高于對照組(P＜0.05)。觀察組病案缺陷發生率低于對照組。說明三級質控法在病歷書寫質量監控的應用效果優于常規管理。三級質控法可以提高病案合格率，提高病案質量評分，降低病案缺陷率。病案質量是衡量醫療質量的重要指標，也是醫院管理關注的重要內容。隨著社會的不斷發展，公民法制意識不斷增強，尤其是醫療糾紛不斷增加，病案作為責任舉證的法律依據，保證病案質量尤為重要[9]。長期以來，病案質控模式中一般僅僅重視終末病案質控，傳統的模式不能適應現代化的要求，需要改變傳統的病案管理模式[10]。醫院重視病歷書寫質量的質控工作，一級質控是保證病案質量的基礎，科室選擇1名責任心強的醫師擔任質控員，在病歷歸檔前發現問題及時糾正，指導醫師認真書寫病歷，注重病案的真實性和完整性；臨床檢查合理，鑒別診斷理由充分，查房及時完整，三級醫師按照要求及時簽名[11]。二級質控是病案室醫師質控，根據質量管理的要求，對危重癥、手術和死亡病案進行仔細查看，保證病案質量，避免出現較大的問題，避免出現丙級病案。作為病案管理人員應協助臨床醫師共同保證病案質量，如果發現漏寫、錯寫等情況應該及時通知醫師，每月將檢查結果匯總上報給臨床科室[12]。三級質控是全院性質控，交叉檢查臨床科室病案和所有死亡病案，根據質量標準進行打分并及時講評，以保證病案質量[13]。綜上所述，三級質控法在病歷書寫質量控制的應用效果較好，病案質量顯著提高。全院樹立病案質量第一的觀念，醫師充分認識到病案是臨床診斷和治療的客觀記載和重要法律依據，也是業務能力和文化水平的反映。實行病案三級質控法對于提高病歷書寫質量十分重要，使病案的終末質控走向過程質控。

參考文獻

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[11]金曄萍,倪慧萍,周軍,等.數字化病案管理系統在病案質控中的應用分析[J].江蘇衛生事業管理,2016,27(2):111-112.

作者：卜大宇 李冰 李娜 張濟洲 李晨磊 單位：首都醫科大學附屬北京佑安醫院