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護理質量管理應從傳統的經驗管理模式向科學管理模式轉變，護理質量問題的產生需要分析其構成因素各因素之間的影響機制，從中析出影響質量的貢獻因子，為質量改進提供科學決策，從而提高護理質量管理活動的效率。護理質量結局的評價需要應用科學的護理質量檢驗工具，將繁雜的信息經過系統化整理和程序化的處理，客觀而準確地監測其質量水平。質量管理學者在長期的實踐中的提煉總結成功的質量管理方法和通用的質量工具。

1根本原因分析(RootCauseAnalysis，RCA)

1．1工具簡介

又稱為“根源性分析”，是一種回溯性失誤分析方法，最早應用于航空、核電等高風險領域。1997年美國JCAHO將其引入醫院管理界。RCA是以系統和流程改善為目的，通過一定的程序化的問題處理方法，經過廣泛地收集主客觀證據和系統規范化的分析，突破事件的表象特征，透視失誤發生的過程，逐步挖掘最源頭原因，進而實施有針對性的預防行動，防止同類失誤的再次發生。RCA的核心概念是:分析整個系統或流程的缺陷，而非追究人為的過錯與責任，找出潛存于組織系統內部的造成行為偏差的根本原因，進而改善系統及流程，減少同類事件的發生，營造一種重視管理、持續改進的安全文化。主要應用兩大方面:①單一重大不良事件;②后果不嚴重但高頻的事件。主要概念包括:

1．1．1直接原因又稱近端原因，導致事件發生比較明顯或比較容易想到的原因。

1．1．2間接原因導致直接原因發生的原因，通常可分為多個層次。

1．1．3根本原因存在于導致事件發生的眾多間接原因之中，通常位于較深的層次，需通過一定的邏輯關系分析才能確定。確定是否根本原因的原則是:通過糾正或改進該原因，可以有效防止同類事件的重復發生。

1．2應用實例

化療藥絲裂霉素推注劑量增加10倍，造成患者急性骨髓抑制。

1．2．1準備階段①成立RCA小組:包括一線專業人員、相關專業負責人、RCA主要負責人以及院外人員，以3～4名為宜，最多不超過10名。本案例RCA小組成員涉及化療藥從開具醫囑、藥房發藥到患者給藥的相關流程的臨床一線工作人員(包括醫師、護士、藥師)、具備腫瘤化療專業知識并能夠主導團隊運作的管理者(護士長、腫瘤科主任、護理部及醫務科主任)，醫院RCA專家，由護理部主任擔任組長。②事件情景簡述，聚焦2個內容:①發生了什么事;②造成了什么后果;本案例即靜脈推注10倍標準劑量的化療藥絲裂霉素，造成患者急性骨髓抑制。③事件資料收集:作為后續分析的重要佐證，應盡快收集，避免時間因素導致淡忘重要細節。包括:臨床資料、與事件相關的文件規范、回顧相關的專業文獻與研究、事故發生的背景資料(如時間、地點、談話記錄等)。本事件采集內容包括病歷記錄、檢驗報告、護理記錄單、醫囑單、絲裂霉素、護理操作流程、事件發生的背景、有關絲裂霉素的文獻資料，訪談對象包括責任醫師、責任護士、后臺護士、責任藥師。

1．2．2找出近端原因

1．2．2．1事件還原與流程梳理更加具體詳實的描述事件發生的始末(包括何人、何時、何地，如何發生)，確認各個環節的先后順序，按照時間順序對事件涉及的流程進行梳理，列出事件相關的護理程序，對比其執行過程是否符合護理規范，醫院是否已制定并執行與此事件相關的工作流程。評估:①事件中執行的步驟與醫院規定的相符嗎?②事件中執行的步驟與平常做的一樣嗎?還原事件原貌的方法包括敘事時間表、時序法、因果圖等。一般采用時間軸及流程圖來表示，注意聚焦事件的事實，切記直接跳至結論。接下來，從事件涉及的每個工作環節出發，對照已有的工作制度或標準查找違規行為，初步獲得直接原因。

1．2．2．2辨識近端原因方法包括魚骨圖、原因樹、推移法等。本案例中醫院制訂的操作規程是完善的，按照醫療不良事件的近端原因8個分類(患者因素、個人因素、工作因素、溝通因素、團隊與社交因素、教育訓練因素、設備資源因素、機構政策因素)［2］。運用魚骨圖分析，歸納出主要導致事件發生的近端原因為:①醫師涂改醫囑影響辨識度;②護士對有疑問的醫囑未查清即盲目執行;③轉抄“臨時醫囑”，未執行雙人核對;④護士一貫的操作方法，即臨時醫囑提前到藥房借藥;⑤新進科室人員藥物知識培訓不足;⑥存在疑問時未認真詢問糾察;⑦護理人員緊缺。

1．2．2．3實地調查以佐證近端原因實地調查掌握上述近端原因的現況及趨勢，遴選具有穩定性、可測量性及可靠性的指標進行數據統計。回答3個問題，如果答案為“不會”，即為根本原因，如果答案為“會”，則為近端原因或稱為促成原因。見表2。本案例最終確定3個根本原因:①護士對有疑問的醫囑未查清即盲目執行;②護士一貫的操作方法:即臨時醫囑提前到藥房借藥;③新進科室人員藥物知識培訓不足。

1．2．4制定和執行改進計劃

1．2．4．1制定降低風險的策略方法包括文獻查閱、頭腦風暴、實施工作內容和流程標準化、加強專業素質培訓與考核、成立安全監控組織等。本案例中針對上述根本原因和近端原因，擬定風險預控策略為:①全院每個護理單元成立醫囑核心制度落實的實時監控小組，提升核心制度的執行力與落實率;②加快醫囑信息化系統建設，逐步取消手工醫囑，并將全院高危藥物的劑量閾值納入信息預警系統;③編寫各專科高危藥物指導手冊，設計課程，列為新入科人員的必修課程，成績合格方可獨立處理此類醫囑;④醫囑的雙人核對，其中1人必須具備在本專科工作≥5年。

1．2．4．2制訂改善行動計劃一般需要RCA小組成員、醫院行政管理者、相關專業專家以及事件涉及的部門、學科的通力合作，管理者必須重視，整改策略的教育培訓要做廣做實，特別是流程改進，必須保證工作人員的知曉度與依從性。

1．2．4．3改善計劃的執行采用PDCA管理循環，即Plan(計劃):擬訂改善計劃，進行數據收集;Do(實施):落實改善計劃，進一步數據收集及分析;C(檢查):檢查每項工作內容是否落實到位，并從實踐中繼續學習;Action(處置):制定標準作業流程以保持優良的部分，繼續實施流程的改進。需要強調的是，對于嚴重差錯事件，必須在進行RCA同時采取補救措施。本案例中，醫務處和護理部接到報告后，立即采取血液透析、保護性隔離、院外專家會診等一系列的緊急補救措施，力求將傷害減到最低。

2五常法(5S)

2．1工具簡介

五常法源自5個以“S”為首的日本字，又稱5S，即常組織(Seiri)、常整頓(Seiton)、常清潔(Seiso)、常規范(Seiketsu)和常自律(Shitsuke)。是用于現場環境質量管理的一種有效工具，其特點是簡單、易行、效果迅速、明顯，但需持之以恒。營造整潔、安全、有條不紊的工作環境，提高工作效率和員工素質，塑造卓越的環境品質和組織形象。

2．1．1常組織篩選工作中必需與非必需的物品，使兩者區分開，并將必需物品的數量降到最低，置于方便取用的區域，清理非必需的物品或歸入倉庫。主要目的是騰出“空間”，活用“空間”，規避誤用。主要步驟:①實施工作場所的全面查檢;②確立該區域物品必需與非必需的評判標準;③移除非必需物品;④調查必需物品的使用頻率，確定常用量;⑤根據物品的使用頻率實施分層管理。

2．1．2常整頓在常組織后，對現場所需物品實施標準化放置，做到定點放置、定量供應，明確標識，擺放整齊，可采用目視管理、顏色管理、增加透明度等原理進行設計，主要目的是提高物品取用、放回的效率，30s內就能找到所需物品。主要步驟:①分析現狀:例如不知曉物品名稱與地點，存放點太遠、存放點分散，雜亂堆放尋找費時，無標簽導致盲目尋找等。②物品分類:評估必須物品的性質、用途和使用頻率，統籌分析區域場地和收納架，遴選合適的定點位置和清晰標簽。③放置方法:常用物品放在容易取到的地方;物品存放在膝關節到肩膀高度范圍;笨重物品放在底層;針對效期物品遵循先進先出原則，按照有效期先后順序排放;制定物品管理標準與使用登記本;規定每類物品定量基數，根據病區常規用量設置存量最低閾值，避免存量不足延誤使用。

2．1．3常清潔保持環境、設備、儀器、物品處于清潔狀態，杜絕污染臟亂。主要步驟:①劃分清潔責任區，制定查檢表;②注意清潔范圍要全面、隱蔽位置要關注、儀器設備的清潔保養;③定時實施清潔活動;④全員履行清潔任務。

2．1．4常規范連續、反復地堅持常組織、常整頓、常清潔工作，實施環境教育和行為養成，實現優良的工作方法及理念的標準化和規范化，維持環境管理的常態長效。主要步驟:①認真落實常組織、常整頓、常清潔工作;②規劃責任區，落實責任人;③充分吸納創意，全面推行透明度、視覺管理和看板管理法;④建立經常性的激勵制度;⑤制定督查標準和督查方法;⑥強化5S管理意識。

2．1．5常自律要求人人依規定行事，養成好習慣。主要步驟:①持續推行上述4S至常態化;②制定共同遵循的行為規范標準;③持之以恒;④定期實施五常法質量督查。

2．2應用實例

五常法管理在病房藥品管理中的應用。

2．2．1成立藥品管理的五常法推行小組成立由護理部、病房管理質控管理委員會、病房護士長為主活動小組，負責制定病房藥品5S管理規范和評價標準、培訓5S基本知識及藥品5S管理規范標準、定期組織實施藥品5S管理的督查與整改。

2．2．2具體實施步驟:

2．2．2．1常組織①對普通病房藥品按照取用的地點進行全面查檢和分類，劃分為:搶救車藥品、冰箱藥品、毒麻藥品、出院帶藥、高危備用藥、常規備用藥、大輸液、外用藥、口服藥等。②確立每一區域的必需藥品，移除非必需藥品;③調查每類藥品的每日常用量，同一區域的不同藥品根據使用頻率實施分層管理。

2．2．2．2常整頓①將同一區域的所有藥物進行分類，如對于冰箱藥品，全院病房統一劃分為:備用藥(如消炎痛栓)、長期醫囑用藥(主要是靜配中心不能配制的長期醫囑藥物，如需避光的彌可保)、病人暫放藥(如白蛋白等自費藥)、使用中的藥(如胰島素)和醫生實驗類藥等，在各類藥品的容器外貼上標識，胰島素的容器外加貼高危藥標識。對每一類藥物進行標識設計，如內服藥為藍色邊，外用藥為紅色邊，劇毒藥為黑色邊;②對于用量較大的藥物如大輸液，按照效期進行排放，落實先進先出;③建立全院統一的各類藥品登記本，每班次每天清點，登記效期、數量、外觀質量，如《冰箱藥品記錄登記本》、《備用藥品使用登記本》、《麻方使用登記本》等，各專科根據臨床需要對不同藥物的存量設置最低閾值，如護理部統一規定備用藥品不得少于基數的2/3。④根據目視管理原則，另外制定了各類藥品的警示牌，如音似藥品、貌似藥品、近有效期藥品、高危藥品等。

2．2．2．3常清潔①根據不同藥品區域劃分清潔責任區，制定清潔標準;②由專人負責定期清潔;③護士長不定期抽查，考核結果納入績效考核。

2．2．2．4常規范和常自律①病房護士長每季度安排“物品管理班”，對全科護理單元的物品、藥品進行全面整頓，實施效期統籌管理;②護理部每半年舉行全院范圍的五常法管理評比活動，對于各類亮點創意進行全院推廣，并納入標準規范;③對優勝病區和個人進行獎勵;④每年設立五常法管理月，以五常法管理為主題舉辦知識競賽、小品情景表演、創意展示等活動，寓教于樂，促進習慣養成。

3品管圈(QualityControlCircle，QCC)

3．1工具簡介

QCC是指在自愿的原則下，由同一工作場所的人員，自發地以小組的形式組織起來，由成員主動提出，全體人員通力合作，活用品管手法，討論及嘗試解決工作現場存在或潛在品質問題的活動的團體。具有普遍性、自愿性、目的性和科學性的特點。它實現了管理核心由“物”轉向“人”，管理重心從“結果”轉向“因素”，管理方法從“監督管理”轉向“自主管理”，管理心態從“被動接受”轉向“自主參與”，有利于提升工作人員發現與解決問題的能力，強化質量與成本意識，有利于形成學習型組織。QCC一般步驟分為“4段10步”，即①Plan(計劃):選擇課題、計劃擬定、現狀把握、目標設定、要因解析、制定對策;②Do(實施):實施對策;③Check(檢查):效果確認;④Action(處理):鞏固措施、總結及下一步計劃。

3．2應用實例

縮短全膝關節置換術后患者首次下床活動時間。

3．2．1選擇課題一般遵循5M選題法，即可行性(Manageable)、可量化(Measurable)、持續時間適中，小于半年(Moderateduration)、醫院重視(Managementappreciation)、員工共識(Members'pride)。發現問題的3個方向:①日常工作常見問題;②從工作結果或反省中發現問題:如受患者抱怨最多的是什么?經常困擾我們的問題?領導、醫師、患者的要求(期待)是什么?;③與循證證據存在差距的問題:如最新的循證證據或指南是什么?為什么沒有實施?如何實施?可采用頭腦風暴法選擇主題，主題遴選方法見表3。本案例確定主題為:縮短全膝關節置換術后患者首次下床活動時間。

3．2．2擬定計劃應用甘特圖擬定計劃書，時間從2014年4月—7月，每項工作均有專人負責。

3．2．3現狀把握制作擇期行全膝關節置換術患者圍手術期工作流程圖，利用查檢表收集了2014年1—3月期間入組的30例患者，調查導致患者術后首次下床活動時間的延遲原因，制作了改善前的柏拉圖。依據2/8原理篩選出3大主因:即疼痛，VAS評分≥4分;導管未拔除;缺乏醫護人員支持教育。

3．2．4目標設定按照QCC程序的計算公式:目標值=現況值－改善值=現況值－(現況值×改善重點×圈能力)=95%－(95%×83%×96%)=19．3%。在2014年7月31日之前，實現目標:①患者術后首次下床活動時間縮短至術后20h內，定為合格標準;②患者術后首次下床活動時間(術后20h內)的不合格率小于20%。

3．3．5要因解析首先針對問題進行原因分析，方法有魚骨圖、樹圖、關聯圖，其次進行真因驗證:①收集因果圖、系統圖或關聯圖分析的末端因素，這是問題的根源;②查看末端因素是否有不可抗拒的因素(即現實無法采取對策的因素);③對末端因素逐條確認，以找出真正影響問題的主要原因，可采用現場測試、測量以及調查分析等方法。本案例根據現況調查結果，應用魚骨圖法分別解析影響患者疼痛、早期拔管及支持教育缺乏的原因，再次經過臨床調研佐證確立真因。

3．3．6對策擬定包括:①針對真因來擬定改善對策;②評價對策的可行性、經濟性及效益性;③對策內容應為永久有效對策，而非應急臨時對策;④考慮對策之間的依存關系，擬訂實施順序及時間，并進行工作分配;⑤對策擬訂后，需獲得上級批準方可執行。

3．3．7效果確認包括有形效果和無形效果。①有形成果:本案例中，全膝關節置換術后患者首次下床活動時間平均由原來的102h縮短到平均14h。術后首次下床活動時間(術后20h內)的不合格率由原來的95%降低到16．7%。目標達標率=(改善后－改善前)/(目標值－改善前)×100%=(16．7%-95%)/(19．3-95%)×100%=103%。②無形成果:實施品管圈后，圈員們的團隊精神、責任感與榮譽感、活動參與度、質控工具運用能力、解決問題能力均顯著提升。

3．3．8鞏固措施、總結及下一步計劃關于問題得到了解決的內容，為了防止再發，需要以下鞏固措施:①制定標準;②確定管理方法;③落實管理措施，實施效果追蹤。接下來需要對品管圈的實施進行檢討與整改分析，并擬定下一個品管圈計劃。

作者：施雁 單位：同濟大學附屬第十人民醫院